Caso Clinico - Asma y TBC

7/23/2019 Caso Clinico - Asma y TBC

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Asma e Tuberculose

Casoclnico


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Asma e Tuberculose

Caso clnico 1GAF, 46 anos, sexo feminino, branca, casada.

Paciente asmtica em uso de formoterol 12 mcg /

budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia. Apresentouemagrecimento com tosse produtiva e febre diria

por trs meses. A radiografia apresentou opacidades

apicais bilaterais e PPD com 21 mm. Apesar de a

baciloscopia do escarro ter sido negativa, foi iniciado

tratamento para tuberculose pulmonar baseado nas

apresentaes clnica e radiolgica.

Aps um ms de utilizao de esquema trplice,

regrediram todos os sintomas relacionados tuber-

culose. A paciente completou o tratamento em seismeses e recebeu alta do Ambulatrio de Tuberculose.

Durante todo o perodo, manteve a asma controlada

com o uso da combinao formoterol / budesonida,

no sendo necessrio o uso de corticoide oral, antibi-

ticos ou associao de outros antiasmticos.

Caso clnico 2NS, 32 anos, sexo masculino, branco, solteiro.

Paciente asmtico em uso de formoterol 12 mcg /budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia. Apresentou

tosse produtiva e perda ponderal por dois meses. Ra-

diografia com infiltrado micronodular difuso bilateral.

A broncofibroscopia demonstrou leso ulcerada en-

dobrnquica; a bipsia revelou tratar-se de processo

inflamatrio crnico granulomatoso. Realizado diag-

nstico de tuberculose pulmonar e endobrnquica, e

iniciado esquema trplice.Aps dois meses de uso das drogas antitubercu-

lose, regrediram os sintomas da doena. O paciente

completou o tratamento em seis meses, com melhora

clnica e radiolgica, e recebeu alta ambulatorial. Du-

rante todo o perodo, manteve a asma controlada com

o uso da combinao formoterol / budesonida, no

sendo necessrio o uso de corticoide oral, antibiti-

cos ou associao de outros antiasmticos.

Caso clnico 3AC, 60 anos, sexo feminino, negra, viva.

A paciente apresentava histrico sugestivo de

asma na infncia, mas nunca investigou ou tratou.

Procurou o servio por tosse produtiva e dispneia

progressiva com seis meses de durao. A radiogra-

fia torcica apresentou infiltrado micronodular difuso

bilateral e a pesquisa de BAAR no escarro deu positi-

va, diagnstico confirmado por meio de cultura.Aps trs meses de medicao antituberculose, a

paciente apresentou melhora da dispneia, que agora

se manifestava aos grandes esforos; a tosse pas-

sou a ser seca, mas iniciou com sibilncia difusa. Foi

Mauro Gomes CRM-SP 59917

Mestre em Medicina e professor da disciplina de Pneumologia daFaculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.

Coordenador do Ambulatrio de Tuberculose e Bronquiectasiasda Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

Mdico colaborador da disciplina de Pneumologia da Unifesp Ambulatrio de DPOC.

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introduzida a combinao formoterol 12 mcg / bude-sonida 400 mcg, duas vezes ao dia, com regresso

total do quadro. Aps seis meses de tratamento, hou-

ve regresso clnica e radiolgica, recebendo alta do

Ambulatrio de Tuberculose.

DiscussoEstimativas da Organizao Mundial da Sade

apontam que cerca de cem milhes de pessoas no

mundo so infectadas a cada ano pelo bacilo da tu-berculose, com trs milhes de mortes anuais. No

Brasil, estima-se uma incidncia de cerca de 110 mil

casos novos anuais de tuberculose. Com relao

asma, segundo a Global Initiative for Asthma (GINA),

estima-se que mais de 300 milhes de pessoas te-

nham a doena ao redor do mundo, com evidncias

de aumento da prevalncia em vrios pases. No

Brasil, a estimativa que mais de 10% da populao

tenha asma, situao que pode ser ainda pior se en-tendermos que h subdiagnstico da doena.1

Com essa alta prevalncia das duas doenas, se-

ria de se esperar o achado frequente da associao

entre asma e tuberculose na prtica diria, mas no

isso que comumente se observa. No Ambulatrio deTuberculose da Santa Casa de Misericrdia de So

Paulo, entre 554 pacientes tratados por tuberculose,

oito (1,4%) se apresentaram com essa associao,

sendo que apenas um doente apresentou descontrole

da asma durante o tratamento da tuberculose.

Existem poucos estudos relacionando asma e

tuberculose. Em um deles, foram encontrados nveis

aumentados de TNF-alfa nas duas doenas, mas po-

limorfismo do gen G-308A foi relacionado asma, eno tuberculose.2

Uma possvel explicao para a pouca frequncia

da associao entre asma e tuberculose pode estar

relacionada ao fato de que as vias da resposta imune

so diferentes nas duas doenas. Os linfcitos T, cha-

mados auxiliares, podem produzir dois tipos de res-

posta inflamatria, as quais so chamadas de reao

do tipo Th1 (mediada principalmente pela interleuci-

na 2 e pelo interferon-gama) e do tipo Th2 (mediadapelas interleucinas 4, 5, 6, 10 e 13). Na tuberculose,

h predomnio de resposta do tipo Th1, o que favo-

rece a doena a limitar-se e a localizar-se, enquanto

na asma h predominncia do tipo de resposta Th2.

Figura 1a e 1b Radiografias em posio posteroanterior de caso detuberculose com apresentao radiolgica difusa bilateral antes e apstratamento

Figura 2a e 2b Cortes tomogrficos com ndulos centrolobularesdi-fusos bilaterais, bronquiectasias e opacidades irregulares, bilaterais, emcaso de tuberculose


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Embora isso seja fato, controverso para explicar abaixa associao entre asma e tuberculose. Essa ex-

plicao no esclarece todas as situaes, visto que,

nas formas disseminadas da tuberculose, h predo-

mnio de resposta do tipo Th2.3 Coincidncia ou no,

nos trs casos relatados, a apresentao radiolgica

da tuberculose no era localizada (figuras 1 e 2).

Baseado nesse aspecto imunolgico, elaborou-se a

hiptese, igualmente sujeita a questionamentos, de que

a infeco pelo Mycobacterium tuberculosispoderia pre-venir o aparecimento de doenas alrgicas, como a asma

brnquica,4 embora alguns autores refiram esse achado

como significativo apenas nas mulheres.5Outro conceito

que refora essa afirmao do possvel efeito protetor

da contaminao pelo bacilo de Koch o de que influ-

ncias externas ao sistema imune, no perodo neonatal,

podem apresentar consequncias tardias na infncia e

na expresso da asma. Estudo realizado em pas com

baixa prevalncia de tuberculose reforou essa viso aodemonstrar que a vacinao com BCG no recm-nato

poderia reduzir a prevalncia de doenas alrgicas na

adolescncia por afetar a resposta pelas clulas-T nos

indivduos com predisposio gentica alrgica.6

Dados do estudo ISAAC (International Study of As-thma and Allergies in Childhood) demonstraram relao

inversa entre as notificaes por tuberculose e a preva-

lncia de sintomas asmticos nas crianas e nos ado-

lescentes estudados, sendo isso mais forte no grupo de

crianas entre seis a sete anos de idade.7No entanto

estudo brasileiro que utilizou dados extrados do prprio

ISAAC no corroborou essa afirmao em nosso meio.

Os autores concluram que no se pode dizer que h

relao inversa entre a prevalncia de doenas atpi-cas, como rinoconjuntivite, eczema atpico e asma, e a

tuberculose entre os adolescentes brasileiros.8

Apesar de o chiado ser uma caracterstica da asma,

o diagnstico de sibilncia torcica, isoladamente, no

pode ser interpretado como sintoma, principalmente se

apresentar incio na idade adulta. Formas de tubercu-

lose endobrnquica podem cursar com sibilncia, e a

no investigao acarreta atraso no tratamento e gra-

ves consequncias. Na infncia, o diagnstico diferen-cial entre as duas situaes pode ser mais difcil, sendo

que, por vezes, crianas apresentando chiado no peito

podem ser diagnosticadas como asmticas quando, na

realidade, apresentam tuberculose.9

Figura 1a e 1b Radiografias em posio posteroanterior de caso detuberculose com apresentao radiolgica difusa bilateral antes e apstratamento

Figura 2a e 2b Cortes tomogrficos com ndulos centrolobularesdi-fusos bilaterais, bronquiectasias e opacidades irregulares, bilaterais, emcaso de tuberculose


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Caso clnico Asma e Tuberculose uma publicao peridica da Phoenix Comunicao Integrada patrocinada por Novartis. Jornalista Responsvel: Jos Antonio Mariano (MTb:22.273-SP). Tiragem: XX.X00 exemplares. Endereo: Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP 05075-010 So Paulo SP. Tel.: (11) 3645-2171 Fax: (11) 3831-8560 Home page:www.editoraphoenix.com.br E-mail: [email protected]. Nenhuma parte desta edio pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitidade forma alguma por qualquer meio. phx am xx/xx/10

O tratamento da asma baseia-se no uso do cor-

ticoide inalatrio, muitas vezes associado ao bron-

codilatador de longa ao. No h evidncias que

contraindiquem a teraputica habitual da asma br-

nquica durante o tratamento da tuberculose. O uso

de broncodilatadores, sejam de ao curta, sejamde longa, deve ser empregado de acordo com suas

indicaes baseadas no estudo da asma. Quanto ao

corticoide inalatrio, no h estudos que enfoquem a

especfica questo do seu uso na associao entre

asma e tuberculose. Apesar de faltarem evidncias

que indiquem sua utilizao, tambm no h evidn-

cias que contraindiquem seu uso. H um relato na

literatura de paciente que desenvolveu forma endo-

brnquica de tuberculose depois de nove anos doincio de tratamento com beclometasona inalatria.

Apesar da fraca evidncia entre causa e efeito dessa

medicao para o surgimento da tuberculose, durante

o tratamento da infeco, foi suspenso o uso do cor-

ticoide inalado, com posterior recrudescimento dos

sintomas asmticos. Aps a reintroduo do corticoi-

de, houve melhora da asma e a paciente no evoluiu

com estenose brnquica.10 Nos casos de associao

asma e tuberculose que tivemos a oportunidade deacompanhar, a associao formoterol / budesonida

manteve o controle da asma e no interferiu no resul-

tado do tratamento da tuberculose.

Como no h estudos sobre a utilizao de dro-

gas antiasmticas nessa situao em particular, de

associao de asma e tuberculose, entendemos que,

desde que esteja sendo aplicada a teraputica antitu-

berculose, devemos seguir o tratamento recomenda-

do para a asma, com a finalidade de no se perder o

controle dessa doena. Mesmo as maiores doses de

corticoide inalatrio utilizadas na asma so pequenas

quando comparadas s empregadas na corticote-

rapia oral das formas de tuberculose pericrdica oumenngea, e, mesmo assim, h resposta adequada

do tratamento da infeco tuberculosa.

Outro achado comum na observao clnica de

doentes tratados por tuberculose o surgimento de

sibilncia aps o tratamento da infeco. As informa-

es sobre o tema so escassas na literatura, e esses

pacientes acabam seguindo o tratamento preconiza-

do pelas diretrizes de asma ou DPOC. Os pacientes

tratados por tuberculose e que apresentam limitaoao fluxo areo tendem a apresentar maior reatividade

ao teste de broncoprovocao11 e a desenvolver mais

dispneia ao exerccio.12 O distrbio ventilatrio com-

binado parece ser o mais frequente nos portadores

de sequela de tuberculose, sendo mais acentuado

naqueles que apresentam envolvimento pulmonar

radiologicamente mais extensos.13A sibilncia aps

o tratamento da tuberculose tambm pode estar re-

lacionada ao desenvolvimento de bronquiectasias, eas evidncias para utilizao de broncodilatadores ou

de corticoides inalatrios tambm no existem para

essa situao especfica. Essas drogas podem ser

recomendadas nas condies em que as bronquiec-

tasias se associam asma ou DPOC, mas no h

evidncias alm daquelas j existentes para asma ou

para DPOC.14

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