Caso Clínico: CalazarCaso Clínico: Calazar

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS-DFEscola Superior de Ciências da Saúde - ESCS-DFHospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa Sul

Curso: MedicinaCurso: MedicinaInternos: Dyego Barbosa e Thúlio BosiInternos: Dyego Barbosa e Thúlio Bosi

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 01 de março de 2012Brasília, 01 de março de 2012

Identificação:Identificação:

RSS, 03 anos e 11 meses, parda, RSS, 03 anos e 11 meses, parda, sexo feminino, natural do Maranhão, sexo feminino, natural do Maranhão, hospedado em São Sebastião/DF.hospedado em São Sebastião/DF.

Anamnese:Anamnese:

QP:QP: Febre há 03 meses.Febre há 03 meses.

HDA:HDA: Criança com início do quadro há 02 meses com Criança com início do quadro há 02 meses com febre diária vespertina de 38,5ºC, falta de apetite febre diária vespertina de 38,5ºC, falta de apetite com emagrecimento, palidez intensa, aumento com emagrecimento, palidez intensa, aumento de volume abdominal e apatia acentuada. Após de volume abdominal e apatia acentuada. Após intensa investigação no Maranhão veio ao Distrito intensa investigação no Maranhão veio ao Distrito Federal para esclarecimento diagnóstico.Federal para esclarecimento diagnóstico.

Anamnese:Anamnese:

APP:APP: Sarampo com dois anos. Nega internações e transfusões Sarampo com dois anos. Nega internações e transfusões sanguíneas. sanguíneas. Diarréia Aguda há oito meses, tratada com Diarréia Aguda há oito meses, tratada com sintomáticos.sintomáticos.

APFis: APFis: Condições de nascimento:Condições de nascimento: nasceu de parto normal a nasceu de parto normal a

termo, termo, em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Peso ao em ambiente hospitalar, sem intercorrências. Peso ao nascer de nascer de 3400g e estatura de 49 cm.3400g e estatura de 49 cm.

Antecedentes maternos:Antecedentes maternos: A mãe era G VI, PIV, AII e não A mãe era G VI, PIV, AII e não fez fez pré-natal a época.pré-natal a época.

Desenvolvimento neuropsicomotor:Desenvolvimento neuropsicomotor: já anda, senta, já anda, senta, fala, fala, corre e corre e sobe escadas.sobe escadas.

Alimentação:Alimentação: Leite materno até 03 meses. Atualmente, a Leite materno até 03 meses. Atualmente, a alimentação alimentação é caseira e em pouca quantidade.é caseira e em pouca quantidade.

Vacinação:Vacinação: em dia, mas não mostrou cartão. em dia, mas não mostrou cartão.

Anamnese:Anamnese:

APFam:APFam: Nega doenças comuns na família.Nega doenças comuns na família.

HV e CSE:HV e CSE: Mora em casa de alvenaria em sítio Mora em casa de alvenaria em sítio no interior do Maranhão. Tem água no interior do Maranhão. Tem água de poço e fossa. Água de beber é de poço e fossa. Água de beber é fervida. Tem gato, cachorro, cavalo.fervida. Tem gato, cachorro, cavalo.

Exame Físico:Exame Físico:

Sinais Vitais:Sinais Vitais:Peso: 10.800g; Estatura: 92,5 cm; PC: 48 cm; Tax: 37,2ºC; FR: 28 Peso: 10.800g; Estatura: 92,5 cm; PC: 48 cm; Tax: 37,2ºC; FR: 28 irpm; FC: 98 bpm.irpm; FC: 98 bpm.

Ectoscopia:Ectoscopia: REG, distrófica, prostrada, hipocorada ++/4+, REG, distrófica, prostrada, hipocorada ++/4+, hidratada, acianótica, anictérica.hidratada, acianótica, anictérica.

Linfonodos:Linfonodos: Apresenta pequenos gânglios axilares e inguinais Apresenta pequenos gânglios axilares e inguinais bilaterais e indolores.bilaterais e indolores.

ACV:ACV: RCR em 2 tps, BNF, SS ++/6+ mais audível próximo ao RCR em 2 tps, BNF, SS ++/6+ mais audível próximo ao Ictus Ictus cordiscordis sem irradiação. sem irradiação.

AR:AR: MV rude presente difusamente sem ruídos adventícios. MV rude presente difusamente sem ruídos adventícios. ABM:ABM: Fígado palpável a 5 cm do RCD na LHCD, borda romba, Fígado palpável a 5 cm do RCD na LHCD, borda romba,

superfície lisa e consistência normal. Baço a 8 cm do RCE de superfície lisa e consistência normal. Baço a 8 cm do RCE de superfície lisa e consistência normal.superfície lisa e consistência normal.

SNC:SNC: Reflexos profundos presentes sem sinais de irritação Reflexos profundos presentes sem sinais de irritação meníngea.meníngea.

Exames Complementares:Exames Complementares:

Hemograma:Hemograma:-Hm 2,8/mm3; -Hb 7,5g/ 100ml; -Ht 25%; --PLt: -Hm 2,8/mm3; -Hb 7,5g/ 100ml; -Ht 25%; --PLt: 80.000/mm3; -Leuc. Tot: 3.300 bas:0 – eos:0 – 80.000/mm3; -Leuc. Tot: 3.300 bas:0 – eos:0 – 0 – 0 – bast:4 – seg:17 – linf:70 – mono:9; linf. 0 – 0 – bast:4 – seg:17 – linf:70 – mono:9; linf. atípicos: 04.atípicos: 04.

VHS:VHS: 89 mm primeira hora (N: até 20mm/h) . 89 mm primeira hora (N: até 20mm/h) . Hepatograma:Hepatograma: normal. normal. Coagulograma:Coagulograma: TTPa diminuído; retração do TTPa diminuído; retração do

coágulo incompleta; tempo de sangramento de coágulo incompleta; tempo de sangramento de 8 min (N: < 7,1mim). 8 min (N: < 7,1mim).

Questões:Questões:1.1. Qual a principal hipótese diagnóstica?Qual a principal hipótese diagnóstica?

2.2. Cite quatro dados clínicos que fazem Cite quatro dados clínicos que fazem pensar nessa hipótese:pensar nessa hipótese:

3.3. Cite um parâmetro laboratorial Cite um parâmetro laboratorial importante para o diagnóstico que não importante para o diagnóstico que não foi pedido:foi pedido:

4.4. Cite quatro outras hipóteses para o Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico diferencial:diagnóstico diferencial:

5.5. Qual a conduta terapêutica?Qual a conduta terapêutica?

Respostas:Respostas:

Qual a principal hipótese diagnóstica?Qual a principal hipótese diagnóstica? - Leishmaniose Visceral.- Leishmaniose Visceral.

Cite quatro dados clínicos que fazem pensar Cite quatro dados clínicos que fazem pensar neta hipótese:neta hipótese:- Esplenomegalia volumosa desproporcional a - Esplenomegalia volumosa desproporcional a hepatomegalia;hepatomegalia;- Anemia importante;- Anemia importante;- Febre prolongada;- Febre prolongada;- Desnutrição e apatia acentuadas e pancitopenia.- Desnutrição e apatia acentuadas e pancitopenia.

Cite um parâmetro laboratorial importante para Cite um parâmetro laboratorial importante para o diagnóstico que não foi pedido:o diagnóstico que não foi pedido: - Relação Alb/Glb - Relação Alb/Glb

Respostas:Respostas:

Cite quatro outras hipóteses para o Cite quatro outras hipóteses para o diagnóstico diferencial:diagnóstico diferencial:- Enterobacteriose septicêmica prolongada;- Enterobacteriose septicêmica prolongada;- Febre tifoide;- Febre tifoide;- Neoplasias hematológicas;- Neoplasias hematológicas;- Malária.- Malária.

Qual a conduta terapêutica?Qual a conduta terapêutica?- Antimonias pentavalentes (Glucantime);- Antimonias pentavalentes (Glucantime);- Anfotericina B (desoxicolato e lipossomal)- Anfotericina B (desoxicolato e lipossomal)- Suporte Hemoterápico ( caso necessário);- Suporte Hemoterápico ( caso necessário);- Medidas gerais.- Medidas gerais.

CalazarCalazar

CalazarCalazar Prozoose sistêmica febril Agente etiológico: Leishimania chagasi (Brasil), L.

donovani (indiano, africano, chines) e L. infantum (países do Mediterrâneo)

Transmissão: mosquito flebotomíneo (Lutzomyia longipalpis “mosquito-palha”, “birigui”, “tatuquira”)

Ciclo evolutivoCiclo evolutivo Principais reservatórios: cão e raposa (que podem Principais reservatórios: cão e raposa (que podem

permanecer assintomáticos ou desenvolver permanecer assintomáticos ou desenvolver doença debilintante)doença debilintante)

Resposta imunológicaResposta imunológica

Resposta Th1 eficiente (imunidade Resposta Th1 eficiente (imunidade celular): determina forma celular): determina forma assintomática ou oligossintomática.assintomática ou oligossintomática.

Resposta Th1 frustrada: forma Resposta Th1 frustrada: forma sintomáticasintomática

Linfócitos Th2: resposta humoral Linfócitos Th2: resposta humoral exagerada com plasmocitose medular exagerada com plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal.e hipergamaglobulinemia policlonal.

Quadro clínicoQuadro clínico

Período de incubação variável (2 a 8 meses)Período de incubação variável (2 a 8 meses) Evolução: insidiosa/crônica (geralmente) Evolução: insidiosa/crônica (geralmente)

“virose prolongada” – oligossintomático (febre “virose prolongada” – oligossintomático (febre intermitente, mal-estar, anorexia, intermitente, mal-estar, anorexia, hepatoesplenomegalia discreta, perda hepatoesplenomegalia discreta, perda ponderal)ponderal)

Pouco diagnosticada, pode evoluir para Pouco diagnosticada, pode evoluir para resolução espontânea (3-6 meses) ou para o resolução espontânea (3-6 meses) ou para o calazar clássico;calazar clássico;

Súbito/agudoSúbito/agudo

Calazar clássicoCalazar clássico

Exame físicoExame físico- Palidez cutâneomucosa (anemia)- Palidez cutâneomucosa (anemia)- Desnutrição- Desnutrição- Abdome volumoso (baço > 5 cm)- Abdome volumoso (baço > 5 cm)- Desconforto abdominal- Desconforto abdominal

LaboratórioLaboratório- Anemia (astenia, dispnéia, ICC)- Anemia (astenia, dispnéia, ICC)- Neutropenia (infecções – principal causa de óbito)- Neutropenia (infecções – principal causa de óbito)- Plaquetopenia (epistaxe/gengivorragia)- Plaquetopenia (epistaxe/gengivorragia)- Hipoalbuminemia + Hipergamaglobulinemia - Hipoalbuminemia + Hipergamaglobulinemia (inversão da relação Alb/Glb)(inversão da relação Alb/Glb)- VHS elevado- VHS elevado

DiagnósticoDiagnóstico

QC + EpidemiologiaQC + Epidemiologia Teste rápidoTeste rápido Detecção do parasita ou cultura do aspirado de Detecção do parasita ou cultura do aspirado de

medula óssea ou aspirado esplênico.medula óssea ou aspirado esplênico. Exames sorológicos (triagem diagnóstica Exames sorológicos (triagem diagnóstica

(pouca especificidade pelas reatividades (pouca especificidade pelas reatividades cruzadas com D. Chagas, tuberculose, cruzadas com D. Chagas, tuberculose, hanseníase, leishmaniose tegumentar e hanseníase, leishmaniose tegumentar e histoplasmose – deve ser confirmado pela histoplasmose – deve ser confirmado pela detecção do parasita)detecção do parasita)

Teste intradérmico de Teste intradérmico de MontenegroMontenegro

Injeção intradérmica do extrato de antígenos Injeção intradérmica do extrato de antígenos de Leishmania (semelhante ao PPD):de Leishmania (semelhante ao PPD):- Sempre negativo na fase ativa da doença - Sempre negativo na fase ativa da doença (baixa imunidade Th1 específica);(baixa imunidade Th1 específica);- Após resolução do quadro torna-se positivo e - Após resolução do quadro torna-se positivo e assim permanece por longos anos, portanto assim permanece por longos anos, portanto não deve ser utilizado como teste diagnóstico;não deve ser utilizado como teste diagnóstico;- Vigilância epidemiológica: história prévia de - Vigilância epidemiológica: história prévia de calazar calazar

TratamentoTratamento

Antimoniais pentavalentesAntimoniais pentavalentes- Glucantime- Glucantime- Pentostan- Pentostan

Anfotericina BAnfotericina B- Desoxicolato- Desoxicolato- Lipossomal- Lipossomal* primeira escolha: gestantes, HIV+ e * primeira escolha: gestantes, HIV+ e pacientes gravespacientes graves

Critérios de curaCritérios de cura ClínicosClínicos

- melhora do estado geral- melhora do estado geral-desaparecimento da febre-desaparecimento da febre- redução hepatoesplenomegalia- redução hepatoesplenomegalia- melhora hematológica- melhora hematológica- ganho ponderal- ganho ponderal

Acompanhamento do paciente (3, 6, Acompanhamento do paciente (3, 6, 12 após o tratamento) se permanecer 12 após o tratamento) se permanecer estável é considerado curado.estável é considerado curado.

ProfilaxiaProfilaxia

Detecção de casos suspeitos de Detecção de casos suspeitos de calazar para diagnóstico e calazar para diagnóstico e tratamento diminuindo as fontes tratamento diminuindo as fontes humanas do parasita;humanas do parasita;

Detecção e eliminação do Detecção e eliminação do reservatório;reservatório;

Controle do veto (flebotomíneo)Controle do veto (flebotomíneo)

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

NEUTROPENIA LEVE ENTRE 1500-1000/MM³

NEUTROPENIA MODERADA ENTRE 1000-500/MM³

NEUTROPENIA GRAVE < 500/MM³

NEUTROPENIA GRAVISSIVA < 100/MM3

• Neutropenia febril:- Neutrófilos < 500/mm³ ou < 1000/mm³ com tendência à queda nos pró-ximos 2 dias.- Febre, com medida única de Tax ≥ 38,3°C, ou ≥ 38°C por 1 hora contínuaou dois episódios febris com intervalo de, pelo menos, 12 horas.

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

Pacientes altamente susceptíveis às Pacientes altamente susceptíveis às infecções bacterianas e fúngicas com infecções bacterianas e fúngicas com maior chance de invasão da corrente maior chance de invasão da corrente sanguínea.sanguínea.

Quadro clínico pobre! O único sinal Quadro clínico pobre! O único sinal pode ser a febre.pode ser a febre.

Pode cursar sem sinais flogísticos e Pode cursar sem sinais flogísticos e sem formação de exsudato purulento.sem formação de exsudato purulento.

FloraFlora

Mucosa gastrointestinal (principal fonte)Mucosa gastrointestinal (principal fonte) Orofaringe (mucosite)Orofaringe (mucosite) PelePele Região perianalRegião perianal Predomino dos Gram-negativos entéricos e Predomino dos Gram-negativos entéricos e

Pseudomonas seguidos dos cocos Gram-positivos Pseudomonas seguidos dos cocos Gram-positivos (MRSA, stafilococo coagulase-negativo, (MRSA, stafilococo coagulase-negativo, estreptococo).estreptococo).

Candida albicansCandida albicans

AbordagemAbordagem Exame físico minuciosoExame físico minucioso Exames complementares (Rx tórax, urinocultura, cultura do Exames complementares (Rx tórax, urinocultura, cultura do

aspirado ou biópsia de qualquer lesão cutânea)aspirado ou biópsia de qualquer lesão cutânea) Contagem neutrofílica diária e curva térmicaContagem neutrofílica diária e curva térmica Hemocultura (2 amostras)Hemocultura (2 amostras) Antibiótico terapia empírica de amplo espectro e cobertura Antibiótico terapia empírica de amplo espectro e cobertura

antipseudomonas (Cefepime/Meropenem) e depois de 3 dias:antipseudomonas (Cefepime/Meropenem) e depois de 3 dias:- pcte afebril + cultura = direcionar atbo e mante-lo por 14 - pcte afebril + cultura = direcionar atbo e mante-lo por 14 diasdias- pcte afebril sem cultura = manter atbo enquanto neutrofilos - pcte afebril sem cultura = manter atbo enquanto neutrofilos < 500/mm³< 500/mm³- pcte febril: reavaliar antibióticoterapia- pcte febril: reavaliar antibióticoterapia

Se a febre persistir > 5 dias considerar a infecção fungica = Se a febre persistir > 5 dias considerar a infecção fungica = acrescentar ao esquema anfotericina B.acrescentar ao esquema anfotericina B.

AbordagemAbordagem

Na neutropenia do Calazar o Na neutropenia do Calazar o ministério da saúde recomenda ministério da saúde recomenda antibióticoterapia prófilática:antibióticoterapia prófilática:- Ceftriaxona + oxacilina mantidos - Ceftriaxona + oxacilina mantidos até 3-5 dias após neutrofilos > até 3-5 dias após neutrofilos > 500/mm³.500/mm³.

Obrigado!Obrigado!

Bibliografia:Bibliografia:

SCHETTINOSCHETTINO. Diagnósticos em . Diagnósticos em Pediatria. Editora Atheneu.Pediatria. Editora Atheneu.

Cecil. Medicina Interna. Editora . Medicina Interna. Editora Elsevier Saunders.Elsevier Saunders.