CASO CLÍNICO: CalazarPEDIATRIA HRAS

Helen Mayumi Nakamura

Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

HISTÓRIA

IDENTIFICAÇÃO L.O.L.P., 9 meses, sexo masculino, natural e

procedente de Unaí-MG QP:

Febre há 8 dias

• HDA:– Mãe refere que há oito 8 dias da internação, criança

iniciou quadro de febre de cerca de 38,5°C, 3X/dia, que melhorava com dipirona e retornava em poucas horas. Há três dias, iniciou quadro de tosse seca. Nega dispnéia, cansaço, “chiado no peito”, cianose. Relata vômitos há um dia, de restos alimentares, pós prandias e hiporexia. Mãe queixa que criança está bastante irritada. Nega viagens. Nega familiares doentes neste período. Em uso de cefaclor devido à diagnóstico de otite.

• RS: – Refere pápulas em todo corpo, exceto em face, há 3

dias, com remissão espontânea. Refere perda de peso e edema de MMII. Eliminações preservadas. Nega sangramentos.

ANTECENTES

• FISIOLÓGICOS– Obstétricos: GV PV A0. Gestação sem intercorrências.

Nasceu de parto normal, chorou ao nascer. Peso ao nascer de 2750 Kg, não sabe IG, não trouxe cartão.

– Refere vacinação completa. SME até 6° mês. Nega alergias.

• PATOLÓGICOS– Nega viroses comuns da infância. Nega internações

prévias.

• FAMILIARESIrmãos: 19, 18, 11 e 8 anos, saudáveisPai : 32 anos, saudável, trabalhador ruralMãe: 34 anos, saudável, dona de casa

HÁBITOS DE VIDA

• SM + dieta da família, normoprotéica, normograxa, nomocalórica.

• Mora em zona urbana, casa com saneamento. Nega animais peridomiciliares.

EXAME FÍSICO P.S

• REG, hipocorado(+/4+), irritado, hidratado, eupneico, acianótico, acianótico, febril (38,5°C)

• AP CV: RCR2T, BNF, sem sopros• AP RESP: MV rude, sem RA• ABDOME: semi-globoso, RHA+, fígado a 4 cm

do RCD, baço a 8 cm do BCE, indolor a palpação.

• EXT: Bem perfundidas.Sem edema.• ORO:sem alterações• OTO:sem alterações• SN: sem alterações

HIPÓTESES PELOS SINAIS E SINTOMAS Febre:

Doenças infecciosas Neoplasias Doenças inflamatórias

Hepatoesplenomegalia Infecção colagenoses neoplasias

Pápulas: D. exantemáticas

Quais exames pedir?

CONDUTA NO PS

HC BQ EAS sorologias RX tórax ECG mielograma

EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma Unaí• HM 4.71• HG 8.4• HT 26• VCM 62,35• HCM 20.14• CHCM 32,30• RDW 16,5%• 2900 leuc /40% seg

(1160)/54%linf/0 bast/6%mono/0 eos/0 baso

• 185.000 plaquetas

Hemograma PS• HM 3.32• HG 7.8• HT 21• VCM 65,3• HCM 24,4• CHCM 37,4• 4600 leuc /18%

seg/78% linf/02% bast/02% mono/0 eos/0 baso

• 102.000 plaquetas• soro lipêmico +++

EAS Unaí d: 1.005 pH: 6 traços de proteínas cél. epiteliais: 2p/c leucócitos: 1p/c raros cilindros

granulosos

EAS PS d: 1.015 pH: 5 Prot: ausente CED: raros leucócitos: 3 p/c flora:escassa

RX TÓRAX: Infiltrado em bases Imagem tímica +

ECG ( ): a= 60°, PR = 0,16S, QTc = 0,26s, ritmo sinusal,

onda T – em V1, sem crescimento cavitário

BIOQUÍMICA PS

• VHS: 10 • glicose: 120mg/dL• uréia: 26• cr: 0,2• Na: 130• K: 5.3• Cl: 99• TGO: 177 (170 A 450 U/L) • TGP: 45• Prot totais: 4,4

• albumina: 2,6 /globulina: 1,8

TGO: citoplasma, mitocôndrias comprometimento celular profundo

Cilindros granulosos: Tamm – Horsfall, albumina estase do fluxo urinário, infecção do trato urinário,

estresse e exercício severo

LDH: neoplasias, infecções (mononucleose, hepatites),

inflamações, a. hemolítica, a. megaloblástica, hipotireoidismo, pneumopatias, etilismo, pancreatite, colagenoses, trauma,obstrução intestinal, hipóxia, cardiopatias..

Anemia microcítica e hipocrômica: doença crônica, a. ferropriva, a. sideroblástica,

hipertireoidismo. Pancitopenia:

leucemia, infecção, aplasia.

RESUMO

Febre + tosse + vômitos + edema + irritabilidade

Hipocorado + Hepatoespleno+ MV rude + pápulas

Anemia microcítica e hipocrômica:

Pancitopenia: LDH Cilindros granulosos TGO

PRINCIPAIS HIPÓTESES

INFECÇÕES

D MIELOPROLIFERATIVAS

COLAGENOSES ?

FEBRE TIFÓIDE

Febre há 1-2 semanas, alta 3°dia (39-40°), qquer hora, retorna sem o antitérmico.

Hepatoesplenomegalia Hiporexia Vômitos Tosse seca Exantema Cond. Precárias

Apatia,desorientação: estado tifoso

Desidratação Diarréia: sopa de

ervilha Língua saburrosa Astenia Cefaléia

FEBRE TIFÓIDE

Leucopenia EAS: leve

proteinúria, piúria, cilindros granulosos e hialinos

VHS normal ou pouco aum.

Desvio para esquerda, linfomonocitose

Anemia normo,normo

Transaminases entre 300-500U

ESQUISTOSSOMOSE

Febre Tosse,sibilos Hepatoesplenomega

lia Exantema Leucocitose,

eosinofilia ou anemia, leucopenia, plaquetopenia

Epidemiologia Linfadenopatia Diarréia Mielite transversa Encefalopatia Atraso no

desenvolvimento

MONONUCLEOSE

Febre baixa Esplenomegalia Alt. Transaminases Exantema Pode neutropenia e

trombocitopenia dor de garganta?

Linfadenopatia Astenia Dor abdominal Edema bipalpebral Hepatomegalia

menos frequente Linfocitose com

atipia

CMV

Febre > 10 dias Hepatoesplenomega

lia Aglomeração, bxo

nível sócio econômico

Linfocitose, linfócitos atípicos

TGO e TGP mod. elevados

Maioria assintomática

Linfonodomegalia Exsudato em

amígdalas Sudorese a. hemolítica Púrpura PNM intersticial cefaléia

TOXOPLASMOSE

Febre Hepatoesplenomega

lia Linfocitose com

atipias exantema

Geralmente afebril Adenomegalia Carne mal cozida

HISTOPLASMOSE

Febre com calafrios Hepatoesplenomega

lia Pancitopenia tosse

90% assintomáticos Pássaros, morcegos Adenomegalia RX anormal

LLA

Febre Hepatoesplenomega

lia Palidez Anemia,

trobocitopenia, neutropenia

leucocitose Parece atipias

linfocitárias

3-4 anos Hemorragia Dor óssea Linfadenopatia Alargamento do

mediastino SNC, testículos

LMA

Febre Anemia,

trombocitopenia, neutropenia

Hepatoesplenomegalia

palidez

Sangramento Dor óssea Linfadenopatia Hiperplasia gengival Leucometria

variável Hiperuricemia

LEISHMANIOSE

Febre 2-3X/dia Palidez Emagrecimento Hepatoesplenomegalia Tosse seca (pneumonite intersticial/PNM) Edema MMII Elevação das transaminases Pancitopenia

Aumento das bilirrubinas (?), da uréia e da creatinina.

Inversão albumina/globulina, com hipergamaglobulinemia.

VHS elevado

Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados ? Intradermorreação de Montenegro negativa ? Amastigotas em aspirado de medula óssea, de

baço, de linfonodos e fígado ?

DIAGNÓSTICO FINAL

MIELOGRAMA “Relação G/E (mielóide/eritróide) 2,5/1 Série granulocítica 53% Série eritrocítica 30% Série linf. 30% Presença de parasitas extra celulares (leishmaniários)

em pequena quantidade Ausência de células neoplásicas”

* diminui com aumento de reticulócitos (<=1:1)

• CMV: Ig G 16, IgM FR

TORCH Toxo: HAI -, IgG FR, IgM FR

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA

protozoário do gênero Leishmania principal vetor é o Lutzomya longipalpis cão doméstico é o reservatório mais

importante e o homem o hospedeiro final

CICLO EVOLUTIVO

RESPOSTA IMUNE

Linf.B

Ig (gama)

QUADRO CLÍNICO

OLIGOSSINTOMÁTICA +comum, sintomas inespecíficos

AGUDA S. febris

CRÔNICA (CLÁSSICO) Febre irregular Tosse Desnutrição Palidez Edema Descompensação pela pancitopenia Incubação 3-8meses

DIAGNÓSTICO testes sorológicos : fixação do complemento,

imunofluorescência indireta, teste de aglutinação direta, ELISA e Dot-ELISA

encontro do parasita: Sg periférico (30%), M.O (>70%), aspirado esplênico (>95%),

culturas técnicas de biologia molecular (PCR) Quando não há possibilidade de diagnóstico

laboratorial, o início do tratamento é baseado nos achados clínico-epidemiológicos.

Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004

TRATAMENTO

Antimoniais pentavalentes Glucantime Pentostan

Anfotericina B Pentamidina Miltefosina tem-se mostrado efetiva na Índia

Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004 www.ufsc.br

GLUCANTIME DOSE: 20mg/kg/dia,EV ou IM, uma vez ao dia, durante 20 a 40

dias. Limite máximo de três ampolas ao dia. Poderá ser diluída em SG 5%.

Artralgias e mialgias (85%), arritmia cardíaca grave, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre.

Alterações de repolarização, comachatamento ou inversão da onda T, aumento do espaço QT e de ritmo. Risco de morte súbita por arritmia.

Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas;

Eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento visando monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T;

Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, que foram submetidos a transplante renal e em gestantes.

ANFOTERICINA B

Para pacientes com sinais de gravidade: idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, infecções bacterianas icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema

generalizado, sinais de toxemia Na impossibilidade de administração desse fármaco,

recomenda-se o encaminhamento do paciente a um hospital de referência ou o uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela

Lipossomal: Resistência, toxicidade ao desoxicolato, transplantados renais ou pacientes com insuficiência renal

OSTROSKY-ZEICHMER et al., 2003

Cardio e nefrotoxicidade, febre em80%, dor, flebite, cefaléia, anorexia.

Monitorar creatinina (3X/semana), ECG (1X/semana)

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

< 2 meses (por sete dias) e pacientes que apresentam 500 neutrófilos/mm³ ou menos.

75 a 100mg/kg/dia de ceftriaxona, em uma ou duas aplicações endovenosa e de 100 a 200mg/kg/dia de oxacilina em quatro aplicações endovenosas.

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 2006

PRESCRIÇÃO

HV Glucantime Cefepime

FIM