CASO CLÍNICO21/06

PET MEDICINA – UFC

DIEGO ORTEGA DOS SANTOS

ID:

S.V.L, 19 anos, branca, feminina, estudante, natural e procedente de Fortaleza

QP:

“diarreia e vômito” desde 14/03/2012

HDA:

A paciente foi atendida na Uniclinic, onde referiu ter iniciado um quadro de diarreia, cólicas abdominais intensas e vômitos há poucos dias. Associa o fato a ingestão de “dindim”.

As evacuações eram liquefeitas, sem muco ou sangue, e em grande número por dia.

Informou febre e dor de caráter generalizado no abdome

HPP:

Nega viroses próprias da infância, acidentes, internações prévias, cirurgias, transfusões, doenças relevantes ou quaisquer condições dignas de notaColocou dois “piercings” dois dias antes da doença

HPS:

Não bebe, não fuma, vive em boas condições de moradia, higiene, acesso a água e convivência familiar. Adotou uma dieta rigorosa há alguns meses

HF:

Parente com Doença de Wilson

Leucograma evidenciou desvio à esquerda e elevado número de bastões

Dr. Rolim suspeitou de infecção e iniciou tratamento com tazocin e vancomicina

Exame solicitado

Em 4 dias a paciente evoluiu com a mesma diarreia e com uma leve distensão abdominal

Não apresentou, todavia, febre

O hemograma seguiu da mesma forma, e demais exames não revelaram nada de anormal

Realizada transferência para o Hospital São Raimundo(dia 18/03)

Exame físico:

Aparência compatível com a idade, fácies com “cemetery roses”,bem-hidratada, adinâmica

Sem alterações cardio-respiratórias

Taquisfigmia, taquicardia

Abdome distendido, sem defesa à palpação, ainda que doloroso

Sinais de Blumberg, Torres-Homem, Giordano, Joubert, Cullen e Grey-Turner e Fox, Murphy, Gersuny, piparote, macicez móvel e dos semicírculos de Skoda NEGATIVOS

Demais órgãos e sistemas sem alterações

Diante da hipótese de SEPSE VIA TGI, sugeriu-se um novo esquema antibiótico: Meronem + Teicoplanina

Evolução:

No dia 22/03, a paciente teve insuficiência renal aguda(exames não disponíveis)

Foram solicitados os seguintes exames:

Raio-X de tórax TC de abdome (realizada pouco antes)Hemograma(com exceção do hemograma, que segue o mesmo, todos estavam normais)

Possibilidades para a IRA:

- Nefrotoxicidade da Vancomicina-Toxicidade pelo contraste iodado

-Desidratação associada à diarreia e vômitos-Lesão renal por infecção

No dia 28/03, após estabilização clínica e uso de NPT, uma bateria de exames foi realizada

ECOCARDIOGRAMA

ULTRASOM E TOMOGRAFIA DE ABDOME

TOMOGRAFIA DO TÓRAX

HEMOGRAMA

O tratamento e o diagnóstico foram então questionados, sugerindo-se outro tipo de enfermidade. Mais exames foram solicitados.

MARCADORES DE LES E VASCULITES

MARCADORES PARA LINFOMA

EXAME PARA TUBERCULOSE

Evolução:

No dia 30/03, a paciente sofreu pico febril atribuído a infecção via NPT, e edema de MMII. Os sinais de derrame pleural foram apontados pela clínica (dispnéia e ausculta alterada)

Com grave sofrimento respiratório, é transferida para a UTI, onde os exames indicam presença de exsudato linfocíticona pleura, e uma hipocinesia ventricular no ECO

Entram no caso os doutores George Magalhães, George Linard e Anastácio Queiroz

Evolução:

No dia 02/04, após o uso intenso de corticóides e ivermectina, a paciente apresentou uma grande melhora do estado geral

Na noite do dia 03/04, entretanto, ela sofre pelo menos 15 episódios convulsivos

TC DE CRÂNIO SOLICITADA

Diagnósticos propostos

-Dr. Paulo Lins sugeriu Doença de Still ou de Wilson- Dr. Sérgio Gomes de Matos apontou ADEM- Dr. George Linard falou em Pelagra Cerebral

-Dr. Anastácio Queiroz sugeriu sepse por estrongilóides

Evolução:

Após administração de B1 e B6 e do uso de anticonvulsivantes, a paciente melhorou e pôde ser colocada em um quarto

Houve alguns episódios de febre não muito intensa e de alucinações

Evolução:

Com menos de 20 dias de estadia no quarto, todos os exames evidenciaram involução do quadro. Assim, hemograma, TC de crânio, tórax e abdome, e ecocardiograma mostravam-se normais.

A paciente recebeu alta no dia 28/04

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DIAGNÓSTICO PROVÁVEL

Infecção generalizada por coxsackie vírus + ADEM

O coxsackie faz parte dos Enterovírus, que incluem:- Poliovírus- Ecovírus- Coxsackie vírus A- Coxsakie vírus B- dentre outros

Os não-poliovírus são assintomáticos em 50% dos casos, e muitas vezes expressam doenças simples e auto-limitadas

O período de incubação é de 2-14 dias

Os coxsackie e e os polivírus são responsáveis por

- doença febril inespecífica (febre, mialgia, astenia, e ocasionalmente dispnéia e vômitos), com auto-resolução em 3-4 dias- 90% dos casos de meningite asséptica diagnosticada- 10-35% dos casos de encefalite, com letargia, adinamia e convulsões

- Várias outras doenças, como doença mão-pé-boca, conjuntivite hemorrágica aguda, pericardites etc...

Ainda que na maioria das vezes a cultura seja positiva (o que tem valor diagnóstico apenas via detecção na garganta), pode-se obter um resultado falso negativo na presença de anticorpos, no manejo inadequado das amostras ou, caso sejam coxsackie tipo A, na ausência do procedimento correto, que envolve inoculação em camundongos especiais

De qualquer forma, o diagnóstico tem pouca valia clínica