Disciplina de Pneumologia HC-FMUSP

Caso clínico: disfunção diastólica de VE / cateterismo e esforço

Caio Júlio César dos Santos FernandesPneumologia

FMUSP

Caso Clínico

- Fem, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa

- Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP

- Encaminhada por dispnéia aos grandes esforços, há 6 meses, sem dor torácica ou sibilância. Algum edema de MMII vespertino. Sem síncope, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna

- Ecocardiograma (fora) – PSAP 45, FE normal- ECG (fora) - Normal

Caso Clínico

- Sem história de exposição à anorexígeno

- Sem história de doença hepática ou de tireóide

- Sem queixa de sonolência

- No momento em uso de pentoxifilina e AAS apenas

- Sem história familiar de hipertensão pulmonar ou cardiopatia, sem outra co-morbidade significativa

Exame Clínico

- P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por conta da esclerodactilia) FR 20

- Ausculta cardíaca normal- Ausculta pulmonar: normal

Exames Gerais

- Hemograma, funções renal, hepática e de tireóide normais- Sorologias de hepatites virais e HIV negativas- Ac Úrico normal- Anti centrômero positivo

Rx Tórax

Prova de função Pulmonar

CVF 2,09 (68%)

VEF 1 1,68 (66%)

Rel VEF 1 / CVF 0,80

CPT 3,73 (82%)

VR 1,64 (125%)

Difusão 62%

TC Tórax

Sem evidência de Tromboembolismo

Cintilografia

Ecocardiograma

- FE 0,59 - Câmaras cardíacas direita e esquerdas de dimensão normais- Velocidade do jato de regurgitação da tricúspide: 3 (PSAP 40)

Avaliação Funcional

- CF NYHA II- BNP – 120- TC6 min – 396 m

Cateterismo Cardíaco Direito

Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP

Cateterismo Cardíaco Direito - Repouso

AD 12

PAP (média) 22

POAP 13

DC 2,9

RVP 3,1

GTP 9

Definição de Hipertensão Pulmonar

0 2 4 6 8 10 time (s)

10

30

50

70 Pressure (mmHg)

0 2 4 6 8 10 time (s)

10

30

50

70 Pressure (mmHg)

Hachulla, 2009

Cateterismo Direito com Esforço

Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP

Avaliação Diagnóstica – CAT Esforço Fem, 58ª , CREST, Dispnéia CF2

p = 0,18

Avaliação Diagnóstica – CAT Esforço

68% FC Max

73% FC Max

65 patients with hepatosplenic schistosomiasis

Transthoracic echocardiogram

53 patientsSPAP < 40mmHg

12 patients (18.4%)SPAP ≥ 40mmHg

Right heart catheterization (11 patients*)

5 patients (7.7%)PAPm ≥ 25mmHg

6 patients PAPm < 25 mmHg

2 patients (3.0 %) PAOP ≥ 15mmHg

3 patients (4.6%) PAOP < 15mmHg

Lapa, Circulation, 2009

Hipertensão PulmonarEsquistossomose

Hipertensão PulmonarAnemia Hemolítica

80 patients

SCD

Transthoracic echocardiogram

48 patientsPRJV<2.5m/s

32 patientsPRJV≥2.5m/s

RHC

25 patients

Underwent RHC

7 patients*

No RHC

8 patientsPAPM≥25 mmHg

17 patientsPAPM<25 mmHg

5 patientsPAOP ≥15 mmHg

3 patientsPAOP <15 mmHg

Fonseca, ERJ 2012

Aumenta sensibilidade para diagnóstico de disfunção diastólica de VE

Valor normal da elevação da POAP? – até DC 20 L/min oscilação desprezível

PAOP confiável é difícil de obter no exercício máximo

Considerações

Cateterismo com exercício

Cateterismo com exercício

Cateterismo com exercício

Cateterismo com exercício

Relação pressão/volume normal: 0,5 a 3 mmHg de aumento de pressão por L/min de aumento de DC (até o limite de 10 L/min). Essa relação aumenta com a idade

Para cada 1 mmHg que sobe a pressão de átrio esquerdo, a PAP média também sobe 1 mHg

Cateterismo com exercício

Naeije, AJRCCM, 2013

Valores de PAP média normais ao esforço: até 34, se o DC < 10. DC entre 10 e 20, PAP média , 45. DC entre 20 e 30, PAP média < 52

Cateterismo com exercício

Argiento, Chest, 2012

n=113 n=24

Relação PAPm x DC HAP – Exercício

RVPt Pico / Basal

HAP (1) = 1,25 ± 0,07 (n = 4)

HAP (2) = 0,98 ± 0,04 (n = 9)

HAP (3) = 0,76 ± 0,10 (n = 17)

Controles = 0,89 ± 0,21 (n = 7)

Dias BA, Tese 2011

Hipertensão Pulmonar - Patologia

Pulmão Normal

ICC – Grupo 2HAP – Grupo I

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)

- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa

- Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção

- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática- 65% em Estenose Aórtica Sintomática

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

Bursi, J Am Col Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

Tratamento da HP em Grupo 2

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si

- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP

- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO

- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)

Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil – RELAX

- 216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais

12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas

- Sem diferença TC6min ou VO2 máx- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica

- Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF

Terapêutica Específica de HP

Redfield, JAMA, 2013

Tratamento da HP em Grupo 2

- Sildenafil – Riscos Potenciais

- Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa

- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)

- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)

Terapêutica Específica de HP

Packer, N Eng J Med, 2007

Cateterismo Cardíaco Direito com exercício pode ser uma

ferramenta para potencializar o diagnóstico de HP por disfunção

diastólica esquerda

A entidade HP ao exercício carece de maior definição da

literatura quanto à valores para diagnóstico (slope >3?,

PAPmédia > 30?), e a sua real relevância clínica

Não há evidência de benefício com o tratamento específico de

HP em casos de disfunção diastólica esquerda

Conclusões