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Secretaria de Estado da Saúde do Espírito SantoGerência de Vigilância a Saúde

Núcleo Especial de Vigilância SanitáriaCoordenação Estadual de Controle de Infecção

Hospitalar

Vitória, 2008Ângela Lourenço Lopes Rodrigues

Surto de Enterococos resistente a vancomicina no Espírito Santo

II Seminário Nacional de Prevenção e controle

de Infecção em serviços de saúde

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Parcerias:

ANVISA:

GIPEARENISS

ACAPCIH

CCIHs

SESAGVS

NEVSCECIHLACEN

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Núcleo de Vigilância Sanitária Estadual Grupo Executor

Cachoeiro do Itapemirim

Coordenações Regionais

Colatina São Mateus

Comissões Municipais de Controle de Infecção

Total: 03

Comissões de Controle de Infecção Hospitalar –CCIHs

Total: 129 em todo o ES

CECIH/ES – ESTRUTURA:

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CECIH/ES – PRINCIPAIS AÇÕES:

1. Estimular e monitorar a implantação das CCIHs2. Avaliar a situação e as ações do controle de

infecção em Municípios e em Serviços de Saúde3. Apurar denúncias de infecção hospitalar4. Propor e estabelecer normas e critérios para

procedimentos que possam causar IH5. Investigar surtos de infecção e eventos adversos

em serviços de saúde6. Capacitar profissionais de saúde em ações de

controle de infecção7. Divulgar a importância do controle de infecção a

população em geral8. Orientar e recomendar adoção de medidas de

proteção antiinfecciosa em Serviços de saúde.9. Identificar o comportamento das infecções

relacionadas a assistência à Saúde no ES

PopulaçãoTotal: 3.464.285 (estimativa para 2006) Com mais de 60 anos: 306.349 (2004) Taxa de fecundidade: 2,1% (2003) Esperança de vida: 71 anos (5 maior do pas) (2003) Taxa de Crescimento: 1,98% (Taxa de Crescimento médio anual da população residente) (2003) Estabelecimentos de saúde - 1.491Fonte: IBGE 2002 Leitos e Hospitais - 7.670Fonte: IBGE 2002Expectativa de vida - 66,2Fonte: PPA-ES

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Alguns Dados de CIH por Regionais

16% 65%7%Modelo

3% 44%3%Busca pós alta

Passivo Passivo 73% 58%

Passivo76%

Método

41% 58%41%VE/IH

86% 86%86%CCIH

2006 20072005Nº EAS74 (57%)

Regional Vitória

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Situações atualmente “epidêmicas”notificadas à CECIH ES

1. “Surto” de enterococos resistente àvancomicina em hospitais públicos e privados da região metropolitana de Vitória a partir de abril de 2007

2. Surto de infecção cirúrgica por micobacteria de crescimento rápido em procedimentos de videocirurgias em hospitais privados da região metropolitana de Vitória – a partir de julho de 2007.

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Objetivo principal da CECIH/ES:controlar para evitar que situações “epidêmicas”

se tornem “endêmicas”

Interromper o surto: identificar rapidamente agente, prováveis fontes e meios de transmissão, evitando a disseminação e a morbimortalidade associada

Prevenir novos casos: desencadear ações sanitárias efetivas para comunicaravaliar e gerenciar o risco.

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Situação 1: Enterococos resistente àvancomicina VRE

Enterococus spp são gram positivos representados por 9 especies sendo as principais responsáveis por infecções: E. faecalis e E. faecium.

Habitam o solo, os alimentos, trato gastrintestinal, trato geniturinário, crescem em soluções salinas e em detergentes, e , podem sobreviver ate 7 dias em superfícies.

Os pacientes de risco para infecção ou colonização são aqueles que fazem uso prévio de antimicrobiano de amplo espectro, tem longa permanência hospitalar, internação em UTI ou unidade de tratamento de queimados, apresentam processos infecciosos prévios como infecção de sitio cirúrgico, leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA, insuficiência renal, cateterismo vesical e cateterismo vascular.

O reservatório do Enterococus é em pacientes colonizados e infectados, artigos hospitalares contaminados como: ( estetoscópio, termômetro torniquetes e etc.).

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Situação 1: antecedentes...

A partir de 2002: instituída rotina para pesquisa com vigilância ativa de colonizados por swab retal baseada em fatores de risco, hospital universitário sem isolamento do agente ate 2007

A partir de julho de 2005: identificação de 05 infecções por VRE em hospital privado (situação não notificada àCECIH) e início da pesquisa de colonizados neste serviço

Em abril de 2007: isolamento de VRE em urina de paciente de UTI de hospital público estadual (imediatamente notificada a CECIH)

O Problema: Surto de enterococos resistente à vancomicina no ES

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CCIH

CECIHANVISACIEVS

Laboratório

Situação 1: Fluxo da notificação

Data 27/04/2007Notificação da ocorrência de

resultado de urocultura positiva para Enterococos faecium em um

paciente sexo masculino, 35 anos, internado por politraumatismo em unidade de terapia intensiva de um hospital da rede pública estadual.

O caso em questão foi definido pela CCIH local como Bacteriúria

assintomática, e o paciente recebeu alta hospitalar em 11/05/2007 sem

utilização de antimicrobianos.

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Na realidade ...e os colonizados ?

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Por que controlar “surto” de VRE

1. Importância epidemiológica do agente (repercussões para pacientes e sociedade pelo risco do desenvolvimento de infecções com significante morbidade e mortalidade, elevação de custos da assistencia e possibilidade de disseminação de mecanismos de resistencia)

2. Situação “nova” nos serviços de saúde no ES

3. Desenvolvimento social, econômico e tecnológico do estado e o papel dos serviços envolvidos

4. Utilização intensa de antimicrobianos e avanço de agentes resistentes (“MRSA endêmico”)

5. Necessidade de promover melhorias nas praticas assistenciais e laboratoriais

Preocupação mundial com qualidade e segurança aos pacientes

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“convencimento” de atores importantes: diretores e gestores e equipes assistenciais

Início do monitoramento por outros serviços de saude no ES

integração da CECIH com as CCIHs, com outros estados e GIPEA

integração do LACEN com os laboratorios dos hospitais

Ruins...Ruins... Boas...Boas...

Divulgação exagerada em mídia de “superinfecção e superbacteria

Alarde, “pavor” , desinformação e“preconceito” das equipes assistenciais

Conseqüências imediatas: “LUZ” sobre o CIH

Restrições a transferências e internação de pacientes

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• transtornos de ordem administrativa

• aumento de custos da assistência,

• impossibilidade de terapêutica medicamentosa,

• agravamento das condições de saúde de pacientes hospitalizados

• dificuldades para o acesso de outros pacientes às unidades hospitalares da rede pública estadual.

Conseqüências futuras

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Desdobramentos: ações prioritárias1. Medidas de comunicação ampliada do risco

2. Vigilância com notificação e pesquisa de casos

3. Definição de referência laboratorial

4. Adoção de precauções de contato com aquisição de materiais necessários e definição de local para o isolamento de pacientes positivos.

5. Aumento do número e melhoria da capacidade técnica das equipes assistenciais e das CCIHs (por meio de contratação e/ou remanejamento e políticas de educação permanente);

6. Controle do uso de antimicrobianos

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Envio de alerta a todos os hospitais no ES em 30 de maio de 2007 com divulgação do surto e de nota técnica estadual OF-CIRCULAR/ SESA/GEVS/NVS/CECIH Nº43

Comunicação oficial à ANVISA e participação em reunião da RENISS

Estabelecimento de fluxo de exames para confirmação da análise microbiológica – LACEN e IAL (SP)Reunião com a direção dos hospitais públicos estaduais

Recomendação de adoção de medidas de precaução de contato nos setores do hospitais . Divulgação da situação a todas as áreas estratégicas da SESA: GVS, NEVS, GERA, NUEDRHInspeção sanitária nos hospitais notificantesContratação e remanejamento de profissionais em hospitais públicos ( 1 infectologista e 16 técnicos de enfermagem)

Desdobramentos iniciais: Principais ações desenvolvidas pela SESA/GVS/NEVS/CECIH

1. Comunicação do risco

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Procedimentos laboratoriaisLACEN ES forneceu o meio de cultura seletivo para VRE aos hospitais faz identificação bioquímica e teste de sensibilidade (difusão em ágar e ETest )

Casos positivos foram reenviados para confirmação pelo LACEN ES e IAL identifica novamente e envia ao Adolpho Lutz para reconfirmar (controle de qualidade)

Principalmente amostras swab retal de pacientes com fatores de risco para VRE

Locais pesquisados: unidades de casos previos, UTIs, todo o hospital

Frequencia de pesquisa: semanal, quinzenal

Periodo: minimo seis meses

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Desdobramentos iniciais: Principais ações desenvolvidas pelas CCIHs

1. Comunicação do risco

Comunicação internaElaboração de mapa diário de pacientes colonizados ou infectados por VRESeparação de pacientes e enfermagem Reprodução e distribuição de material informativo (cartazes)Sinalização de enfermarias/leitos e prontuários de pacientes positivosOrientação a profissionais da higienização Auditoria e monitoramento do perfil do uso de antimicrobianos principalmente os relacionados com os fatores de risco para VREPromoção de atividades de educação para melhoria da prescrição de antimicrobianosCapacitação de profissionais de enfermagem e laboratório

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Desdobramentos sequenciais:

2. Monitoramento dos casos e avaliação do risco

Monitoramento do perfil epidemiológico das instituições com pesquisa de colonizados por um período de seis meses

Adoção de medidas de precaução de contato com a formação de coortes para pacientes críticos e não críticos colonizados por VRE ( preventivo de todos os pacientes que permaneceram no mesmo setor e período que o caso-índice até o resultado dos swabs de vigilância )

Aquisição de termômetros digitais, estetoscópios adultos, esfigmomanômetros aneróides em nylon e montagem de kits para precauções de contato

Aquisição de dispensadores de sabão líquido e de álcool-gel e papeleiras

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Serviço de Controle de Infecção Hospitalar / HDSComunicado de precaução de contato

O paciente _________________________________, Reg ____________, internado no setor ________________ leito _____________ , deverápermanecer em precaução de contato, durante todo o período da internação hospitalar, devido a identificação em ____________________________ (___/___/2008) de:

( ) Staphylococcus aureus resistente a oxacilina (MRSA)( ) Enterococcus spp (E. faecalis e E. faecium) resistente a vancomicina

(VRE)( ) Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem e meropenem( ) Acinetobacter spp resistente a imipenem e meropenem( ) E.coli produtor de beta-lactamases de espectro ampliado (ESBL)( ) Klebsiella spp. produtor de beta-lactamases de espectro ampliado

(ESBL)( ) Proteus mirabilis produtor de beta-lactamases de espectro ampliado

(ESBL)( ) Enterobacter spp. produtora de beta-lactamases indutoras AMPc

(AMPc)( ) Serratia spp. produtora de beta-lactamases indutoras AMPc (AMPc)( ) Citrobacter spp. produtora de beta-lactamases indutoras AMPc (AMPc)( ) Proteus spp. produtora de beta-lactamases indutoras AMPc (AMPc)( ) Outros ______________________________________________________Data: / / 2008 Responsável: __________________________

Ficha de notificação pela CCIH dos pacientes com bactérias multirresistentes

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Cartaz de identificação de precaução de contato

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Sinalização de enfermarias/leitos

Orientações e supervisão das

equipes assistenciais

Fonte: CCIH HDS :

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Separação de pacientes e enfermagem

Orientação a profissionais da higienização (cuidados nos quartos/boxes, com intensificação de limpeza e desinfecção concorrentes

em todas as superfícies horizontais.)

Fonte: CCIH HDS :

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Aquisição de materiais necessários para programar precauções de contato

Kit de atendimento de pacientes sob precaução de contato

Saboneteira e papeleira

Fonte: CCIH HDS :

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Aspectos epidemiológicos: dados descritivos

•Pesquisa de colonizados realizada pelas CCIHs de 05 hospitais (03 públicos e 02 privados) da região metropolitana de Vitória, em 1630 pacientes, até09/05/08, dos quais 118 (7,23%) apresentaram resultado positivo

• Entre o grupo “VRE positivo” 10 pacientes (8,47%) apresentaram diagnostico de infecção por Enterococcus faecium e 108 (91,52%) colonização pelo mesmo agente

•As CCIHs referem vigilância ativa para pacientes com características comuns: Longa permanência hospitalar, uso prévio de vancomicina ou cefalosporinas de 3ª geração, uso de procedimentos invasivos ( AVM, TQT, CVC, SVD ) internação em UTI ou unidade de queimados, insuficiência renal, cirurgiaabdominal, proximidade de leito

• as unidades de internação mais freqüentes do grupo de pacientes “VRE positivo” foram: UTIs (adultos), enfermarias cirúrgicas e unidades de queimados.

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Dados sobre VRE no ES: julho de 2005 a maio de 2008Hospitais notificantes

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 5

Municípios: Vitória Serra Serra Vitória Vitória

Vínculo: Público federal Privado Público estadual Público estadual Privado (filantrópico)

Início da Investigação

(2002 ) dados referentes

2007

Julho de 2005 Abril de 2007 Junho de 2007 Maio de 2007

Nº. de pacientes

pesquisados

185 361 411 605 68

Nº. de culturas positivas

6 (3,24%) 14 (3,87%) 38 (9,24%) 47 (7,76%) 13 (19,11%)

Nº. de infecções

1 (0,54%) 07 (1,93%) 01 (0,24%) 0 01 (1,47%)

Nº. de colonizações

5 (2,07%) 07 (1,93%) 37 (9%) 47 (7,76%) 12 (17,64%)

Laboratório de envio das amostras

Laboratório microbiologia HUCAM

Laboratório. Carlos ChagasLEMC/UNIFESP

LACEN e Adolfo Lutz

LACEN e Adolfo Lutz

LACEN e Adolfo Lutz

Agentes etiológicos

isolados

Enterococcus faecium

Enterococcus faecium

Enterococcus faecium

Enterococos faecium

Enterococos faecium

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CURVA EPIDEMIOLÓGICA CASOS VRE ES PERÍODO JULHO 2005 A MAIO 2008

0

20

40

60

80

100

120

2005 2006 2007 2008

CASOS VRE INFECÇÕES COLONIZAÇÕES

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Distribuição topografica de IH por VRE, ES julho de 2005 a maio de 2008

40%

40%

20%

ISC ICS ITU

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Frequência (%) de infecção e colonização por VRE segundo hospital, ES julho de 2005 a maio de 2008

0

20

40

60

80

100

120

hospi tal 1 hospi tal 2 hospi tal 3 hospi tal 4 hospi tal 5

% infecções % colonizações

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Tabela 1: Mediana de idade dos casos VRE, em dois hospitais públicos, Espírito Santo, 2007.

Idade Mediana Intervalo valor de pMasculino 41 (8 - 83) 0,9Feminino 41 (17 - 83)

Sexo n %Masculino 59 36Feminino 105 64

680336

6733

Tabela 2: Distribuição por sexo dos casos VRE, em dois hospitais públicos, Espírito Santo, 2007

Fonte: SESA/GVS/NEVS/CECIH :

Media

5567 40

22 76

n =1016

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Frequencia de diagnostico de admissão casos VRE, ES julho de 2005 a maio de 2008

32%

23%23%

12%6% 4%

neurolõgicas vasculares infecciosas ortopedicas politraumas queimaduras

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Caracterização das unidades:

Hospitais gerais, com características diferentes em relação ao perfil de atendimento e atividades de ensino,

Os 5 hospitais totalizam 939 leitos ativos sendo destes 66 leitos de unidades de terapia intensiva para adultos

referência para atendimentos de urgência e emergência e para a realização de procedimentos de alto custo, como cirurgias cardíacas, neurocirurgias e hemodiálise

CCIHs estruturadas; vigilância epidemiológica de IH por métodos ativos com critérios para diagnóstico padronizados (NNIS), indicadores epidemiológicos divulgados com regularidade (trimestrais), treinamento periódico aos funcionários para prevenção de infecções e elaboração de protocolos e/ ou rotinas de enfermagem

Os infectologistas das CCIHs acompanham diariamente a prescrição de antimicrobianos nas UTIs

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Caracterização das unidades:

Número mínimo recomendado de profissionais de saúde em atuação nas UTIs Substituição de equipe de enfermagem recém admitida nos hospitais públicos devido a processos de contratos de trabalho temporários.Superlotação de pacientes e carência de vagas de UTI para adultos, gerando problemas de assistência a pacientes graves e agudos em locais improvisados como salas de emergência entre outros. Descontinuidade do abastecimento ou suprimento inadequado de insumosimportantes para a prática de higienização das mãos da equipe de saúde como sabão liquido e papel toalha descartável, EPIs (luvas e aventais) e material informativo.Inadequação da estrutura física em várias unidades de trabalho para medidas de isolamento de contato com quartos privativos em número insuficienteDesconhecimento da comunidade hospitalar sobre a importância epidemiológica do VRE e falta de envolvimento de equipes assistenciais Interrupção freqüente do fornecimento e/ou reposição de insumos nos laboratórios para pesquisa do agente

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Situações relacionadas à emergência de cepas de Enteroccocus faecium resistentes a vancomicina, relatadas pelos hospitais notificantes e observados pela CECIH.

•Inadequação no processo de higienização das mãos pelos profissionais de saúde

•Falta de controle efetivo da prescrição de antimicrobianos

•Falta de adesão das equipes as indicações de precaução de contato

•Deficiência no processo de educação permanente dos profissionais atuantes nestas unidades.

•Substituição em curto espaço de tempo de um grande número de profissionais de saúde, muitos sem experiência necessária à manutenção da qualidade assistencial.

•Falta de índice de segurança técnica (IST) que corresponde a exigência Legal de um acréscimo de 20% de profissionais para a cobertura de folga, licença ou férias.

•Contínua admissão de pacientes de risco para colonização/infecção por VRE•Dificuldade em conseguir condições adequadas para evitar a disseminação

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Parecer sobre a situação atual:A situação do avanço crescente da resistência microbiana em hospitais públicos e privados no ES pode comprometer a qualidade e a segurança dos pacientes assistidos.

O controle da situação vigente requer esforços concentrados e atuação interdisciplinar como instrumento principal para transformar o modelo assistencial vigente, em outro que aborde as questões da saúde de uma forma integral.

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Medidas em implantação nos hospitais

Desenvolvimento de um programa de educação dinâmico com capacitação de profissionais de cada setor para atuarem como multiplicadores.

Definição e divulgação das condições em que deverão ser implantadas medidas de precaução e isolamentos

Medidas de melhorias da racionalização e controle de antimicrobianos, e perfil microbiológico das instituições

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Estratégias propostas pela CECIH a SESACriação de fórum estadual permanente para discussão da situação e apresentação de propostas que abordem; política de uso de antimicrobianos e de recursos humanos .Elaboração de um plano estadual para enfrentamento do avanço da resistência microbiana

Solicitação da revisão e manutenção do número e carga horária adequada de médicos infectologistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem e farmacêuticos lotados nos hospitais publicos e nas CCIHs

Implementação de políticas de educação permanente de profissionais de saúde: definição de responsáveis e de programas que contemplem cumprimento dos protocolos estabelecidox pelas CCIHs

Estimular e programar o monitoramento da adesão a precauções de contato e higienização das mãos Ex: Criação de instrumento de avaliação específico (checklist) para recomendações de precauções e isolamentos

Melhorar a capacidade laboratorial para identificação de agentes etiológicos

Manutenção de condições estruturais e de abastecimento para os cuidados de higienizaçao das mãos dos profissionais de saúde e acompanhantes: dispensadores para álcool em gel; para papel toalha, sabonete líquido.

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E-mail CECIH/EScecih@saude.es.gov.brFones: 31372432, 31372433