Caso ClínicoDoenças Exantemáticas

Apresentação: Marcela Fukushima e Yume Lais Arashiro Assis.

Coordenação: Luciana SugaiInternato ESCS 2012

www.paulomarfgotto.com.brBrasáilia, 17/4/2012

História clínica• Identificação – A.C.B, feminino, 4 anos de idade, residente

em Sobradinho DF, procedente da Bahia (há 20 dias).• QP: “febre na cabeça, há dois dias”.• HDA: Paciente com história de febre não aferida,

vespertina há 2 dias, associado a irritabilidade, hiporexia, hipoatividade e tosse seca esporádica. Informa uso de 2 doses amoxacilina por conta própria e xarope caseiro. A mãe observou hoje manchas vermelhas pruriginosas pelo corpo da criança. Nega vômito, alterações urinárias, diarréia ou dispnéia. Informa que irmão de 8 anos apresentou quadro de IVAS há 5 dias com presença de exantema, está em uso de polaramine, sem melhora.

• Antecedentes fisiológicos: Refere ter iniciado pré-natal no 1º trimestre, com 6 consultas, refere uma ITU tratada, sem urocultura pós tratamento. G4P4A0, parto normal a termo, AIG, chorou ao nascer, alta hospitalar no 2º dia de vida. Aleitamento exclusivo até 4 meses, introdução de dieta adequada e variada. DNPM normal.

• Antecedentes patológicos: História de sibilância (4 episódios, último há um mês), uma internação por bronquiolite há um ano, sem complicações. Nega cirurgias, alergias, trauma. Imunizações desatualizadas.

• Antecedentes familiares: dois irmãos de 5 e 2 anos com história de um episódio de pneumonia cada, irmão de 8 anos têm rinite alérgica. Mãe e pai aparentemente hígidos.

• Hábitos de vida: reside em casa de alvenaria, com 4 cômodos, com fossa, pai tabagista, tem cão em casa. Tem relato de banhos de rio na Bahia. Mãe refere casos de dengue na vizinhança da casa da avó (interior da Bahia).

Exame físico• Ectoscopia: REG, algo hipoativa, reativa, desidratada +/4+, acianótica,

eupnéica, anictérica, febril (Tax= 38,6°C). • Pele: exantema mais evidente em face e tronco. • Boca: lábios ressecados e hipocorados +/4+, Cavidade oral:

enantema discreto, Orofaringe: tonsilas hiperemiadas e hipertrofiadas, sem placas.

• Olhos: hiperemia conjuntival leve bilateral, sem secreção.• Otoscopia: sem alterações. • Ausculta pulmonar: MVF bilateral, sem RA.• Ausculta cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros. • Abdome: semi-globoso, RHA +, normotenso, indolor, fígado

palpável a 2 cm do RCD, borda romba, superfície lisa, sem turgência jugular, baço impalpável.

• Ext: tempo de enchimento capilar preservado, sem edemas• Neurológico: ausência de sinais de irritação meníngea, sem alterações.

Exames complementares

• Exames complementares:• VHS: 23.

Hemograma Completo

Hemácias 4,6

Hemoglobina (g/dL) 12,4

Hematócrito (%) 34,0

VCM 81

HCM 27

CHCM 34

Leucócitos 6.000

Segmentados 45%

Bastões 1%

Linfócitos 46%

Eosinófilos 2%

Basófilos 4%

Plaquetas 132.000

Evolução

• Dra. Sugai estava de plantão naquela noite e atendeu o retorno do paciente, logo chamou irmão que estava aguardando fora do consultório, bem como residentes e internos para todos juntos discutirem sobre o caso.

Avaliação da criança com exantema

• Identificação: idade, etnia, sexo.• HDA: - detalhamento da febre e relação com a

erupção. - exantema: tipo, local, início, disseminação,

comportamento.• Epidemiologia: contatos, viagens, drogas,

imunizações.

Escarlatina = amigdalite+exantema

• S. pyogenes (SBHGA)• Associação também com piodermite e ferida

cirúrgica infectada (raras)• 3-12 anos• Ação de toxinas eritrogênicas• Amígdalas hipertrofiadas, hiperemiadas e

com exsudato (50-90%)• Adenomegalia dolorosa (30-60%)

Escarlatina• Pródromos: 12 a 24 horas (febre e mal estar), início

abrupto.• Sintomas gerais: vômitos, hiporexia, cefaléia,

calafrios, dor abdominal (até com abdome agudo)• Exantema é maculopapular, puntiforme, àspero e

principalmente em áreas de pressão.• Aparece com 12h e generaliza com 24h e dura cerca

de 1 semana.• Clareia à vitropressão.• Ocorre descamação centrífuga, mais intensa nas

extremidades (“em dedo de luva”).

Escarlatina

Sinal de Filatov

Sinal de Pastia

Escarlatina

• Diagnóstico clínico.• Tratamento:-Penicilina benzatina 600.000 (<25kg) ou

1.200.000. U dose única.-Amoxacilina, PenV oral 10 dias-Macrolídeo, azitromicina 5 dias

Doenças exantemáticas

Erupção cutânea• 1. Invasão e multiplicação direta na própria

pele – herpes simples• 2. Ação de toxinas – escarlatina• 3. Ação imunoalérgica com expressão na pele• 4. Lesão vascular – meningococcemia.

Em geral eles coexistem

Doenças exantemáticas

• Clássicas – São 6: 1- Sarampo 2- Escarlatina 3- Rubéola 4- D. de Filatow-Dukes* 5- Eritema infeccioso 6- Exantema súbitoOutras: varicela e a extinta varíola

Classificação dos exantemas

• • Máculo-papular• • Pápulo-vesicular• • Petequial ou purpúrico• • Nodular• • Ulcerativo

Exantemas

Etiologia diversa: Bactérias, vírus, fungos, alimentar, processo alérgico, inflamatório.

Quadro clínico + epidemiologia: sarampo, varicela, mão-pé-boca

Laboratório é importante: enterovírus, adenovírus, rubéola.

Critérios: D. de Kawasaki.

Diagnóstico Diferencial• Dengue• Meningococemia• Dermatite atópica• Tineas• Eritema multiforme• Sífilis• Esquistossomose• Eritema solar• Farmacodermias• Ptiríase rósea• Miliárea rubra

Sarampo

• Atualmente acomete fundamentalmente adultos jovens, lactentes não imunizados, desnutridos.

• Tropismo pelas Vias Aéreas Superiores e Sistema Retículo - Endotelial

• Casos importados• Notificação de caso suspeito• Importância: complicações (*PNM)

Sarampo

facies sarampenta

Manchas de Koplik

Sarampo

• Diagnóstico: HC: leucopenia + linfocitose• PCR e VHS normais• Sorologia: IgM após 4 dias do rash, IgG

pareado• TTO: sintomáticos• Isolamento respiratório (4 dias do rash)

Rubéola

• Febre• Exantema• Adenomegalia

Rubéola

• Benigna e autolimitada no pós-natal• Preocupação com a forma congênita

(transplacentária)• Transmissão por gotículas:epitélio respiratório → linfonodos regionais.• Exantema róseo dura 3 dias e não descama.

Rubéola

• Manifestações gerais• Adenomegalias – cervical posterior, occipital,

retroauricular• Rash róseo com tendência à coalescência• Lesões rosadas e petéquias em palato mole e

amígdalas (Manchas de Forcheimer)• 25-40% forma subclínica.• Acometimento articular em adolescentes

Rubéola

• Diagnóstico: HC – leuco ↓, neutro ↓, paquetas ↓.

• Sorologias IgM e IgG.• TTO: sintomáticos

Vacinas

• Tríplice viral (MMR)• 12 meses + Reforço de 4-6 anos.• Vírus vivo atenuado • Via SC

Exantema Súbito

• Sexta doença ou Roséola infantil

• Lactentes e pré-escolares

• Etiologia: Herpes-vírus Humano tipo 6 e 7.

• Período de incubação: 10 dias.

• Transmissão: Gotículas de saliva.

• Fisiopatologia: vírus penetra no organismo através da mucosa oral, nasal ou conjuntival. Partículas tornam-se latentes após a viremia.

• Quadro Clínico:- Pródomos: Infecção de vias aéreas superiores; Linfoadenomegalia cervical; Edema palpebral; Febre alta 3-4 dias.- Rash: róseo, macular, não pruriginoso, inicialmente

em tronco. - Pode haver convulsão febril.

• Diagnóstico:- Clínico.- Sorologia com aumento de anticorpos. - Isolamento viral.

• Tratamento: - Sintomáticos.

ERITEMA INFECCIOSO• Quinta doença.

• Escolares ( 5-15 anos).

• Etiologia: Parvovírus B19.

• Transmissão: - gotículas de saliva; - transplacentária; - sanguínea.

• Células-alvo: precurssores eritróides (risco de anemia aplástica).

• Quadro clínico:1)- Eritema infeccioso: Mais comum; Pródromos com sintomas de infecção de vias aéreas superiores; Exantema em 3 estágios: Em face ( aspecto em bofetada) com palidez perioral Disseminação como manchas vermelhas simétricas em tronco e

região proximal das extremidades superiores e inferiores. Aspecto rendilhado que pode durar dias ou semanas. Palmas e plantas poupadas.

Ressurgimento 1 a 3 semanas após melhora clínica devido a fatores desencadeantes.

2)- Artropatia: Poliartralgia ou poliartrite;Mãos, punhos, joelhos, tornozelos;Duração de 2-4 semanas.

3)- Crise aplástica transitória: Pacientes com anemia hemolítica crônica apresentam agravamento da anemia com reticulocitose e sinais clínicos graves.Exantema raro.

4)- Infecção fetal:Primoinfecção materna no 2º trimestre de gestação;Anemia fetal intensa, queda de hemoglobina, aumento do débito cardíaco (compensar o déficit de oferta de oxigênio) e instalação progressiva de hidropsia fetal.

5)- Síndrome de Luvas e Meias: Edema doloroso em mãos e pés com lesões petequiais em “luvas e meias”. Auto-limitada.

• Diagnóstico:- Hemograma: redução de hemoglobina e reticulócitos (90-95%);- Sorologia com IgM ( 6-8 semanas); - PCR com detecção do DNA viral.

• Tratamento:- Sintomáticos;- Imunoglobulina em imunodeprimidos.

• Profilaxia:- Evitar contato com infectados; Imunoglobulinas.

ENTEROVIROSES• Doenças cujo sítio primário é o intestino.

• Enterovírus: Família Picornaviridae, subgrupos Poliovírus (tipos 1, 2 e 3), Coxsackie (A e B) e Echovirus.

• Transmissão: - Fecal-oral;- Respiratória;- Vertical;- Objetos contaminados.

• Manifestações clínicas:1)- Doença Mão-pé-boca:- Coxsackievirus A16. - Febre baixa;- Vesículas em lábios, língua, gengiva, amigdalas;- Exantema maculopapular ou vesicular em mãos, pés

e nádegas. Desaparece em 1semana;- Acomete dorso das extremidades.

2)- Herpangina:-Vírus Coxsackie;-Febre alta;-Disfagia, dor de garganta, irritabilidade.-Pequenas úlceras e vesículas com halo eritematoso em região posterior da orofaringe.

3)- Doença Febril Inespecífica:-Mais comum em lactentes e pré-escolares. -Febre alta;-Hiporexia, náuseas, diarreia, conjuntivite, sintomas de VAS e rash.

• Diagnóstico:- Clínico

• Tratamento: - Sintomáticos.

MONONUCLEOSE• Etiologia: Epstein-Barr vírus (90%).

• Mononucleose-like: citomegalovírus, toxoplasmose, hepatite viral, rubéola.

• Síndrome clássica: adolescentes e adultos jovens.

• Transmissão: gotículas de saliva; secreções vaginais.

• Capacidade de latência nas células epiteliais da orofaringe e nos linfócitos B de memória.

• Quadro clínico: Tríade ( fadiga, faringite, linfadenopatia).- Febre aguda ou prolongada;- Cansaço, mialgia, cefaleia, náuseas;- Linfoadenomegalia generalizada (90%), principalmente cervical e

submandibular, móveis;- Dor de garganta com aumento de tonsilas com exsudato;- Esplenomegalia (50%) com 2-3cm;- Hepatomegalia (10%). Leve aumento de enzimas hepáticas (50%).- Exantema maculopapular (3-15%). Fez uso de ampicilina ou

amoxicilina (80%). - Síndrome de Gianotti-Crosti: exantema papular eritematoso em

bochechas, extremidades e nádegas. Semelhante a dermatite atópica.

• Diagnóstico:- Clínico;- Leucocitose com predomínio de linfócitos e presença

de linfócitos atípicos;- Isolamento do vírus; swab?- Sorologia (anti-VCA IgM).

• Tratamento:- Sintomáticos.

DOENÇA DE KAWASAKI

• Vasculite febril.• Crianças menores que 5anos, meninos,

asiáticos.• Etiologia desconhecida, provavelmente

infecciosa.• Inflamação dos vasos sanguíneos com

infiltração de células inflamatórias e depósito de imoglobulinas.

Manifestações clínicas Frequência Características

Febre 95 – 99 % Contínua, alta, 5 dias ou mais.

Congestão ocular 88% Hiperemia bilateral sem exsudato.

Alterações da cavidade oral

90% Hiperemia e ressecabilidade, com fissuras e descamação.

Exantema polimorfo 92% Inicialmente em tronco. Rash maculopapular, eritema multiforme ou escarlatiforme. Vesículas raras.

Alterações nas extremidades

88 – 94% Eritema palmar e plantar e/ou edema duro que evoluem para descamação

Linfadenopatia cervical aguda

50 – 75% Adenomegalia firme, dolorosa, não flutuante.

• SNC: Convulsões, paralisias;• Ap. Resp.: Coriza, tosse, pneumunite;• ACV: Inflamação de qualquer folheto, aneurismas;• Sist. Dig.: Anorexia, vômitos, língua em framboesa;• Pele: Queda de cabelos, descamação perineal;• Osteoarticular: Artrite.

• Diagnóstico:- Clínico: 5 dos 6 critérios , incluindo a febre;- Febre + 2 ou 3 dos critérios + proteína C reativa e/ou VHS.

• Tratamento:- Imunoglobulina IV (10 dias);- AAS em doses antiinflamatórias nos 14 primeiros dias e

em dose antitrombótica nas próximas 6-8 semanas.- Acompanhamento de possíveis lesões.

Bibliografia1. Pediatria Básica, Eduardo Marcondes, 9edição, 20032. Diagnóstico diferecial e vigilância das doenças exantemáticas, I

voneAndreatta Menegolla Consullttorra Esttaduall MS//SVS.3. Imagens de www.mdsaude.com4. www.paulomargotto.com.br em Pediatria ESCS.Acesso em 10/4/20125. Doenças exantemáticas, Marcio Nehab e colaboradores, Fiocruz.