Caso Clínico: Febre reumática Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R....
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Caso clínico: Paracococcidioidomicose
Fernanda Carvalho Oliveira
Coordenação: Dr. Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Colaboração: Dra. Marília Aires (R1 Pediatria/HRAS) Dra. Raíssa (Anatomia Patológica/HBDF)
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Identificação
• J.L.P.S. • Sexo feminino• 8 anos e 10 meses• Natural de Brazlândia-DF• Procedente de Santa Maria – DF, • Residiu em fazenda do Mato Grosso
por 2 anos.• Informante: a mãe
Data: 26/07/06
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Queixa Principal
Dor Abdominal
Há 7 dias.
Febre
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Resumo HDA
• Há 15 dias: – Dor no corpo, hiporexia, fraqueza,
cefaléia – Sem febre– Quadro intermitente, presente na
maior parte do dia – Alivio temporário com dipirona
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Resumo HDA
• Há 7 dias:– Melhora dos sintomas gerais – Dor abdominal, em região epigástrica,
com aumento progressivo da intensidade, de caráter intermitente durando de 15 min a horas, desencadeada ou agravada por alimentação e deambulação. Mais freqüente à noite. Alívio parcial com dipirona.
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Resumo HDA
• Ainda há 7 dias: – Tosse cheia + vômitos (15 ao dia),
aspecto mucóide com poucos restos alimentares.
– Febre de 38° / 38,5°C
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Resumo HDA
• Há 4 dias:– mãe palpou em abdome nódulos
dolorosos, móveis, endurecidos em região epigástrica.
• Há 2 dias: – Piora da dor abdominal, despertando a
criança no período noturno.
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Revisão de sistemas
• Perda de 4 kg nos últimos 15 dias.• Palidez há 1 semana.• Manchas hipocrômicas em braço D há 1
mês. • Hematúria macroscópica. • Nega diarréia ou obstipação intestinal,
evacuações a cada 2 dias.• Nega episódios de vômito ou dor
abdominal antes do início do quadro. • Nega dispnéia, dor torácica ou cianose.
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Antecedentes Perinatais
• 1° de G5 P5 C0 A0
• Pré-natal: – Alto Risco: esquistossomose
diagnosticada e tratada durante o primeiro trimestre de gestação.
– Mãe Rh negativo.– Sem outras intercorrências.
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Antecedentes Perinatais
• Parto: – Vaginal – Sem intercorrências– Chorou ao nascer
P: 3160g E: 50 cm Ts: A negativo
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Antecedentes Pessoais
Fisiológicos• Alimentação:
– SME até 6 meses– Aleitamento misto até 7 meses– Atual: dieta variada, sem restrições.
• DNPM:– Sentou com 6 meses– Andou com 9 meses– Falou com 9 meses– Cursa a 3ª série, com bom desempenho.
• Vacinação: em dia, segundo a mãe.
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Antecedentes Pessoais
Patológicos
• Com 1 mês e 18 dias:
– Internação por pneumonia.– Durante a internação foi feito diagnóstico de
distúrbio da coagulação devido a sangramento contínuo após punção venosa.
– Medicada com vitamina K (IM).– Mãe refere melhora do quadro, mas informa que
a criança, com freqüência, apresenta hematomas desproporcionais a gravidade da injúria.
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Antecedentes Pessoais
Patológicos
• Sibilância desde 1 ano; recebendo nebulizações durante as crises.
• Mãe relata várias internações com diagnóstico de pneumonia e “bronquite”.
• Última internação há 4 meses, por pneumonia.
• Nega fraturas, cirurgias ou hemotransfusões.
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Antecedentes Familiares
• Mãe:– 26 anos – Seqüela de poliomielite em MID, – Portadora de esquistossomose.
• Pai: – 42 anos– “Bronquite” (Asma?)
• Irmãos: – 3 saudáveis – 1 com nefropatia (não sabe especificar qual)
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Antecedentes Sociais
• Casa de alvenaria, 6 cômodos, onde vivem 7 pessoas, com rede de água e esgoto.
• Possui gato e um cão, segundo a mãe, vacinado.
• Banhos de rio em Padre Bernardo-GO e Mato Grosso do Sul.
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Exame Físico
• Ectoscopia: REG, irritada, chorosa, hipocorada (++/4+), anictérica, afebril, hidratada, eupneica.
• Cadeias Linfáticas: – linfonodos móveis, fibroelásticos, dolorosos,
sem sinais flogísticos.– Cadeia cervical posterior: maior linfonodo
medindo 1 cm;– Cadeia supra clavicular esquerda: 1
linfonodo palpável– Cadeias pré ou retro auriculares, occipitais,
axilares ou epitrocleares: sem linfonodos palpáveis.
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Exame Físico
• Oroscopia: Hiperemia em pilares anteriores, amigadas normotróficas, sem alterações.
• Otoscopia: sem alterações.
• ACV: RCR, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 100 bpm.
• AR: murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios, apresentando tosse ao exame.
FR: 28 irpm
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Exame Físico
• Abdome:
– semi-globoso, flácido, fígado a 2cm do RCD, sem sinais de ascite, RHA normais, Traube ocupado.
– Massa em região epigástrica, medindo aproximadamente 7cm, extendendo-se até cicatriz umbilical, sem limites precisos, dolorosa à palpação. Sobre essa região tensa, dois nódulos medindo 1,5cm .
– Sinal de Jordano ausente
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Exame Físico
• Extremidades: – boa perfusão– pulsos cheios – sem edema
• SNC: sem sinais de irritação meníngea.
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Exames Complementares
• Na Admissão (26.07.06)
Hem 3.85Hb 10.2Ht 31.3VCM 81.3Plaq533.000
Glic 52Ureia 26Creat 0.4TGO 21TGP20LDH506
Leu 24.8Seg 41%Bast 6%Linf 10%Mono 2%Eos 40%Lif Atip 0%Meta 0%Miel 0%
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Exames Complementares
Na Admissão (26.07.06)
• Ecografia Abdominal:
Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, medindo entre 2,5 e 5cm, localizados na região epigástrica e peri-aórtica.
Sugestivos de adenomegalias.
Demais vísceras e órgãos sem alterações.
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Evolução
• Persistência da febre, dor abdominal e vômitos
• Hemograma infeccioso com intensa eosinofilia
• Terapêutica empírica:– Sintomáticos– Albendazol (28.07 a 01.09) – 5 dias– Clindamicina (28.07 a 07.08) – 10 dias– Ampi+Sulbactam (08.08 a ?) - ?
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Exames Complementares
26/07/06 28/07/06 7/08/06 26/07/06 28/07/06 7/08/06
Hem 3.85 4.39 4.02 PCR - 4.77 -
Hb 10.2 11.1 10.3 Glic 52 - -
Ht 31.3 34.9 31.8 Ureia 26 23 -
VCM 81.3 79.7 79.1 Creat 0.4 0.6 -
HCM 26.5 25.3 25.6 Ca - 9.0 -
CHCM 32.6 31.7 32.4 Mg - - -
Leu 24.8 26.1 36.6 Na - 134 -
Seg 41% 40% 34% K - 4.7 -
Bast 6% 6% 10% Cl - 98 -
Linf 10% 21% 6% TGO 21 21 -
Mono 2% 0% 2% TGP 20 25 -
Eos 40% 33% 55% Bb T - 0.4 -
Lif Atip 0% 0% 0% Bb D - 0.1 -
Meta 0% 0% 0% LDH 506 510 713
Miel 0% 0% 0% Amil - 38 -
Plaq 533.0 607.0 - F. alc - 328 -
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• 28/07/06 Admissão na DIP
– Quadro clínico inalterado– Sorologia para HIV (negativa)– 2° Ecografia Abdominal (laudo idêntico à primeira)
• 29/07/06 – EAS (sem alterações)– Urocultura (negativa)– Hemocultura (negativa)
• 04/08/06 – Kato-Katz (negativo)– TC Abdominal
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• 08/08/06 – Transferência para HBDF para realização de
biópsia.
• 21/08/06 (HBDF)
Leuc 63.000Seg 9%Linf 10%Bast 3 %Eos 78%
• 22/08/06 (HBDF)– Biopsia de gânglio mesentérico– Mielograma.
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Lista de Problemas
• Comprometimento importante do estado geral (anemia, adinamia, perda de peso)
• Linfadenomegalia (superficial e profunda)• Hepatoesplenomegalia• Febre
• Leucocitose com desvio à E• Eosinofilia intensa• Hemocultura, Urocultura e Kato-Katz negativos• TC de Abdome sugestiva de Linfoma
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Diagnóstico Diferencial• Mononucleose• Sds. Mononucleose “like”• Tuberculose• Toxocaríase• Calazar• Paracococcidioidomicose
• Linfoma Hodgkin• Linfoma Não-Hodgkin
ETIOLOGIA INFECCIOSA
ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
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O DIAGNÓSTICO é HISTOLÓGICO!!
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Mielograma
Hipereosinofilia com maturação preservada
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Biópsia de Linfonodo Mesentérico
Blastomicose Sul-Americana
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Paracoccidioidomicose
• Descrita em 1908 por Adolfo Lutz, médico Brasileiro.
• Sinonímia– Blastomicose Sul-Americana– Doença de Lutz– Blastomicose Brasileira
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Paracoccidioidomicose
• Micose Sistêmica (Profunda)
• Agente etiológico:
Paracoccidioides brasiliensis = Blastomyces brasiliensis
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Micose Endêmica
na América Latina
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Epidemiologia• Não é doença de Notificação
Compulsória dados imprecisos!
• Incidência estimada para áreas endêmicas na América Latina:
1 a 3 : 100.000 hab
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Epidemiologia
• Brasil: – SP, RJ, MG, PR, RS, GO, MS.– Maior taxa de mortalidade dentre as
micoses sistêmicas.
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Epidemiologia
• Aumento da incidência em algumas Regiões:
– Urbanização ( do diagnóstico)
– Abertura de novas fronteiras agrícolas (derrubada de florestas) – sobretudo na Amazônia.
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Epidemiologia• Pequena proporção dos expostos desenvolve a doença• Faixa etária mais acometida• Distribuição por sexo (adultos):
30 a 40 anos
90%
10%
10 a 20 anos
Infecção
Manifestações Clínicas
Na infância ambos são acometidos
igualmente
Estrogênio?
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Fatores de Risco • Viver em zona endêmica• Contato com solo – atividades
agrícolas• Habito de palitar os dentes com capim• Sexo masculino• Associação com Tabagismo, Etilismo e
Desnutrição.• Esporadicamente se associa com
quadros de imunodeficiência.
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Paracoccidioides Brasiliensis
• Fundo termo-dimórfico assexuado
• Solo rico em detritos orgânicos e úmido ou superfície de vegetais.
Hifas/Micélios Leveduras
Temperatura
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Etiopatogenia
Forma FilamentosaForma Leveduriforme
(Parasitária)
Conídios (Forma Infectante)
Via Inalatória 37°C
25°C (Solo)
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Etiopatogenia
Pulmão
Disseminação
Linfática
Hematogênica
Canalicular
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Imunopatogenia
Infecção
Controle Doença Formas Graves
Th1
Th1Th2
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Imunopatogenia
Fonte: biocompare.com/imagens
![Page 45: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/45.jpg)
Imunopatogenia
• Resposta Imune Adequada (Th1)
– Imunidade mediada por células– Fagocitose por neutrófilos e células
do sistema fagocítico-mononuclear– Formação de granulomas compactos– Controle da infecção– Possibilidade de recidiva devido à
persistência de fungos viáveis no interior dos granulomas.
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Imunopatogenia
• Resposta Imune Inadequada ( Th1/ Th2)
– Deficiência na capacidade de fagocitose ou na degradação enzimática do fungo fagocitado
– Granulomas frouxos, ricos em fungos– Negatividade dos testes cutâneos com
paracoccidioidina– Altos títulos de anticorpos específicos (não
protetores)– Doença / Formas disseminadas
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Classificação Paracoccidioidomicose infecçãoParacoccidioidomicose doença
Forma aguda/subagudaForma crônica
UnifocalMultifocal
Forma residual/sequelar
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Classificação
I. Infecção paracoccidióidicaII. Paracoccidioidomicose (doença)
1. Forma regressiva2. Formas progressivas
2.1 - Forma aguda ou subaguda (Tipo Juvenil) A. Com adenomegalia de linfonodos superficiais (forma
moderada ou grave) B. Com comprometimento abdominal ou do aparelho
digestivo (forma grave) C. Com outras manifestações clínicas (forma moderada ou
grave)2.2 – Forma crônica (Tipo Adulto) A. Forma leve B. Forma moderada C. Forma grave
3. Forma seqüelar
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Forma Aguda /Subaguda• 3% a 5% do total de casos• Crianças e adultos jovens• Evolução mais rápida (4 a 12
semanas)• Não apresenta Formas leves • Sintomas gerais:
– Febre– Astenia– Perda de peso
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Forma Aguda /SubagudaComprometimento do Sistema
Monocítico-fagocitário
B- Linfadenomegalia abscedada
C – Linfadenomegalia Inguinal
D – Hepatoesplenomegalia + ascite
Acometimento ósteo-articular
A – Abcessos em região frontal e clavicular
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Forma Aguda /Subaguda
Acometimento de Pele, Mucosas e Pulmão:
Incomum na forma Juvenil
Acometimento do Trato Gastrintestinal
Freqüente
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Forma Crônica
• Mais de 90% dos casos• Adultos entre 30 e 60 anos• Predomínio no sexo masculino• Progressão lenta, silenciosa
• Manifestações gerais- astenia- perda de peso
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Forma Crônica
• Manifestações pulmonares (90%)- Tosse seca ou produtiva- Dispnéia- Pode ser a única manifestação clínica
em até 25% dos casos
• Manifestações cutâneo-mucosas
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Forma Crônica
Lesões Cutâneas
![Page 55: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/55.jpg)
Forma Crônica
Lesões Mucosas
![Page 56: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/56.jpg)
Forma Seqüelar
• Manifestações clínicas relacionadas à fibrose cicatricial
– Fibrose pulmonar / bronquiectasias– Estenose de traquéia– Síndrome de má absorção– Seqüelas neurológicas– Insuficiência adrenal
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Forma Seqüelar
Microstomia
Estenose de
Traquéia
Fibrose
Pulmonar
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Diagnóstico
• História Clínica• Exame Físico• Exames Laboratoriais Inespecíficos• Exames de Imagem• Exames Específicos
![Page 59: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/59.jpg)
Exames Laboratoriais
• Hemograma– Anemia normocítica e normocrômica– Leucocitose– Neutrofilia com desvio à E – Granulações tóxicas– Eosinofilia– Linfopenia ou linfocitose discreta– Monocitose
• Inversão da relação albumina/globulina
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IMAGEM EM ASA DE BORBOLETA
OPACIDADES NODULARES E
MICRONODULARES
CAVITAÇÕES PULMONARES
AUMENTO BILATERAL DE ADRENAIS
SNC –LESÃO HIPODENSA COM
ANEL HIPERDENSO
Exames de Imagem
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Diagnóstico Específico
• Exame a fresco• Biópsia• Cultura
• Sorologia
Demonstração microscópica
do Paracoccidioide
s brasiliensis
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Diagnóstico Específico
• Quadro Histopatológico
– Formação granulomatosa.– Células epitelióides e células
gigantes.– Fungo livre nos tecidos ou no interior
das células gigantes.
![Page 63: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/63.jpg)
Paracoccidioides brasiliensis
• Células arrendondadas• Isoladas ou agrupadas• Dupla parede refringente
• Brotamento (criptoesporulação)
–Simples–Duplo–Múltiplo
![Page 64: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/64.jpg)
Paracoccidioides brasiliensis
BROTAMENTO SIMPLES
BROTAMENTO DUPLO EM “CABEÇA DE MICKEY”
![Page 65: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/65.jpg)
Paracoccidioides brasiliensis
BROTAMENTO MÚLTIPLO EM “RODA DE LEME”
![Page 66: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/66.jpg)
Provas Sorológicas
• Sensibilidade entre 85% e 100%• Especificidade entre 85% e 100%
FALSO NEGATIVOS
Imunodeprimidos
FALSO POSITIVOS
Histoplasmose
Aspergilose
![Page 67: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/67.jpg)
Tratamento
Tratamento de Suporte
Terapêutica Específica
DROGAS ANTIFÚNGICAS
![Page 68: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/68.jpg)
Tratamento Ambulatorial
TRATAMENTO DE LONGA
DURAÇÃO!!
GRAVIDADE
DURAÇÃO
![Page 69: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/69.jpg)
Critérios para Internação
• Formas disseminadas (complicações neurológicas, insuficiência
respiratória, desnutrição importante, icterícia, ascite, alterações hemodinâmicas)
• Co-morbidades (AIDS, TB, neoplasias)
• Seqüelas com instabilidade clínica (DPOC, Insuficiência Adrenal, estenose de
laringe ou traquéia, cor pulmonale, etc)
![Page 70: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/70.jpg)
Tratamento Hospitalar
ANFOTERICINA B
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM
IV
1mg/Kg/dia
2 ampolas de 8/8h
ATÉ QUE A MELHORA CLÍNICA PERMITA A
INTRODUÇÃO DA MEDICAÇÃO ORAL
![Page 71: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/71.jpg)
Critérios de Cura
• Clínico - desaparecimento dos sinais e sintomas da doença:– Cicatrização das lesões tegumentares– Recuperação do peso– Involução das adenopatias
– Podem haver sintomas residuais devido às sequelas cicatriciais!
![Page 72: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/72.jpg)
Critérios de Cura
• Radiológico:– Estabilização das imagens cicatriciais
pulmonares em duas radiografias com intervalo de 3 meses.
• Imunológico:– Normalização ou estabilização dos títulos em
valores menores ou iguais 1:2 em duas amostras de soro com intervalo de 6 meses.
• Microbiológico:– Ausência do patógeno nos tecidos e secreções
![Page 73: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/73.jpg)
De volta ao Caso Clínico....
![Page 74: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/74.jpg)
Evolução• 28/08/06
– Depois das biópsias (HBDF), paciente retorna à DIP/HRAS
• 29/08/06 – Hemotransfusão (270 ml de
concentrado de hemácias)– Iniciada Anfotericina B (29.08)
![Page 75: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/75.jpg)
Evolução• 30/08/06
– D2 de Anfotericina B– Febre e Calor durante infusão
– Dor torácica precordial– Taquidispnéia– Irritabilidade
Substituição por Anfotericina Lipossomal
Rx de Tórax
![Page 76: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/76.jpg)
Evolução
• Rx de Tórax
– Infiltrado em base E com discreto derrame homolateral.
– Hipótese Diagnóstica: Pneumonia– D0 Ampi + Sulbactam.
![Page 77: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/77.jpg)
29/08/06 31/08/06 05/09/06
Hem 2.81 3.8 3.68
Hb 7.2 10.5 10.0
Ht 22.9 32.1 31.6
VCM 81.4 84.4 87.0
HCM 25.5 27.7 27.6
CHCM 31.4 32.8 31.7
Leu 26.6 46.6 53.8
Seg 74% 31% 28%
Bast 10% 0% 1%
Linf 13% 4% 4%
Mono 7% 1% 2%
Eos 5% 65% 65%
Lif Atip 0% 0% 0%
Meta 0% 0% 0%
Miel 0% 0% 0%
Plaq 357 413 708
29/08/06 31/08/06 05/09/06
PCR - - -
glic - - 82
ureia 16 29 22
creat 0.6 0.8 0.6
calc 10.1 9.4 -
magn - - -
sódio 134 151 138
potas 4.2 5.1 4.8
cloro 107 121 103
TGO 15 23 16
TGP 18 19 10
BbT - - 0.7
BbD - - 0.4
LDH - - -
amil - - 23
F. alc - - -
Exames durante Internação
T
Anfotericina B
![Page 78: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/78.jpg)
Evolução
• Paciente evolui bem, com melhora do quando respiratório, dor abdominal e febre.
• Suspensa Anfotericina Lipossomal.
• Iniciado Sulfametoxazol + Trimetoprim.
• Alta Hospitalar em 12/09/06.
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Acompanhamento Ambulatorial
• Criança retorna mensalmente, com boa adesão ao tratamento no domicílio.
• Sem queixas por várias consultas. • Ganhando peso.• Diminuição importante dos linfonodos.
• Em 17/01/07: iniciou uso Acido Fólico 5mg 3 vezes por semana.
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16/09/06 04/10/06 01/11/06
Hem 3.87 3.78 4.49
Hb 11.1 10.4 11.9
Ht 33.9 32.3 36.6
VCM 87.5 - 81.5
HCM 28.6 - 26.5
CHCM 32.7 - 32.5
Leu 37.7 13.9 18.7
Seg 31% 73% 63%
Bast 0% 1% 1%
Linf 15% 21% 28%
Mono 1% 2% 3%
Eos 53% 3% 5%
Lif Atip - - -
Meta - - -
Miel - - -
Plaq 858 488 608
Acompanhamento AmbulatorialEm uso Sulfametoxazol + Trimetoprim
![Page 81: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/81.jpg)
Evolução
• Consulta em 21/02/07
Dor Epigástrica
Febre
Hiporexia
VômitosMãe atribui início dos sintomas
ao uso do Ác. Fólico
Há 15 dias
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Exame Físico• BEG, corada, hidratada, afebril.
• Gânglios palpáveis em cadeias cervicais anteriores, bilaterais, móveis, pequenos e indolores.
• Abdome flácido, RHA audível, fígado a 3 cm do RCD e a 9 cm do apêndice xifóide, endurecido, dor a palpação profunda, principalmente em epigástrio. Traube maciço.
![Page 83: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/83.jpg)
Exames Laboratoriais• Leucocitose• Eosinofilia• TGO: 104 • TGP: 137
• Hipóteses Diagnósticas:– Reativação da doença?– Hepatite Viral?– Hepatite Medicamentosa?
Medicação Suspensa
Exames
Retorno em 2 dias
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Evolução• Criança retorna após dois dias:
– Persistência da Febre e Dor abdominal– Urina escurecida (colúria?)– Icterícia (2+/4+)– Massa dolorosa em epigástrio/mesogástrio– Hepatomegalia dolorosa (10 cm do AX)
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
![Page 85: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/85.jpg)
Evolução
• Hemograma e Bioquímica • Kato-Katz em 6 amostras (as 3
primeiras negativas)• Sorologias para Hepatite (negativas)
• Endoscopia Digestiva Alta• Ecografia Abdominal
![Page 86: Caso clínico: Paracococcidioidomicose Fernanda Carvalho Oliveira Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF.](https://reader035.fdocumentos.com/reader035/viewer/2022062522/570638401a28abb8238f12e7/html5/thumbnails/86.jpg)
Evolução
• Endoscopia Digestiva Alta (08/03)– varizes de esôfago;– gastrite com nodosidades em antro;– nodularidades com erosão em segunda
porção de duodeno – realizado biópsia
HIPERTENSÃO PORTAL!!
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Evolução
• Ecografia Abdominal (08/03)
Linfadenopatias difusas com fígado heterogêneo, fibrose peri- portal.
Impressão: Alterações sugestivas de linfoma.
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Evolução
• 09/03/07 – Re-iniciada Anfotericina B (0,25mg/kg/dia)
com aumento progressivo da dose.
– Caso discutido Gastroenterologista que solicitou biópsia hepática.
• 12/03/07 – Biópsia Hepática realizada no HBDF.
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Biópsia por EDA
• Resultado:
Gastrite crônica de grau moderado em atividade, não relacionada ao H. pylori.
Processo inflamatório crônico, de grau moderado por Paracoccidioides brasiliensis (presença de numerosos parasitos em mucosa e submucosa).
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Biópsia por EDA
J.L.P. Biópsia em 08.03.07
MUCOSA DUODENAL COM VILOSIDADES
HIPOTRÓFICAS
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Biópsia por EDA
J.L.P. Biópsia em 08.03.07
PARACOCO EM MUCOSA
DUODENAL
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Biópsia por EDA
J.L.P. Biópsia em 08.03.07
PARACOCO EM MUCOSA
DUODENAL
EOSINÓFILOS
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Biópsia Hepática
• Resultado
Granulomas com predomínio de histióciotos multinucleados permeado por eosinófilos, contendo Paracoccidioides brasilienses.
Extensa fibrose peri-portal
Discreto infiltrado inflamatório sinusoidal
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Biópsia Hepática
J.L.P. Biópsia em 12.03.07
EXTENSA FIBROSE PERIPORTAL
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Biópsia Hepática
J.L.P. Biópsia em 12.03.07
HISTIÓCITOS MULTINUCLADOS
PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS
FIBROSE PERIPORTAL
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Biópsia Hepática
Hepatopatia Crônica Fibrosante
Granulomatosa por Paracoccidioidomicose
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Evolução• Em uso da Anfotericina B
– Melhora do quadro de febre, dor abdominal e colestase
– Hipocalemia severa (K=1,7), resistente à reposição endovenosa, com arritmia cardíaca associada.
Substituição por
Anfotericina Lipossomal
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06/03/07 10/03/07 17/03/07 22/03/07
Hem 4.25 3.88 3.71 3.96
Hb 11.6 10.6 10.1 10.7
Ht 35.6 31.6 30.3 33.0
VCM - - - -
HCM - - - -
CHCM - - - -
Leu 16.3 13.9 13.2 10.6
Seg 55% 55% 63% 72%
Bast 2% 0% 0% 3%
Linf 11% 19% 26% 17%
Mono 1% 3% 2% 4%
Eos 11% 23% 9% 4%
Lif Atip - - - -
Mta - - - -
Miel - - - -
Plaq 440 390 610 500
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06/03/07 17/03/07 18/3/07 19/03/07 19/03/07 21/03/07 22/03/07 TAP 86% 81% - - - - -
Glic - 151 - - - - -
Ureia 23 37 - 36 - - 25
Creat 0.4 FR FR FR FR FR FR
Ca 9.5 9.1 - 9.4 - - -
Mg - - - 1.6 - 1.9 1.4
Na 138 142 142 143 141 142 141
K 4.2 1.7 1.6 1.7 2.0 1.7 1.8
Cl 97 104 101 103 102 103 103
TGO 63 50 - 40 - - 42
TGP 87 52 - 58 - - 58
Bb T 5.7 - - 1.8 - - -
Bb D 4.1 - - 1.4 - - -
Bb I 1.6 - - - - - -
Prot / Alb - - - 8.6 / 3.5 - - -
F. alc 3345 - - 2148 - - -
GGT 254 - - 320 - - -
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Evolução
• Com a troca da medicação, houve reversão da hipocalemia.
• 05/04/07
– Alta hospitalar – Sem queixas– Bom estado geral – Em uso de Itraconazol oral.– Seguimento ambulatorial.
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Pontos de Discussão• Colestase
– Pode haver obstrução das vias biliares pelo processo granulomatoso no fígado.
• Fibrose Periportal – Não é descrita na lesão hepática por
Paracococcidioides brasiliensis– Tipicamente encontrada na Esquistossomose
e Fibrose Hepática Congênita.
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Pontos de Discussão
• Anfotericina B– Efeitos adversos em 80% dos pacientes,– Principal: nefrotoxicidade– Outros efeitos colaterais: hipocalemia, hepato,
mielo e cardiotoxicidade, etc.
• Formulações Lipídicas da Anfotericina B– Menor toxicidade– Dispersão coloidal/ Lipossomal / Complexo
Lipídico
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Consultem:
Caso Clínico: Febre + dor abdominal há 20 dias
Autor(es): Fernando Bisinoto Maluf, Elisa de Carvalho
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Obrigada!!
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Bibliografia
• Consenso em Paracoccidioidomicose (2006)
• Veronesi, R. Tratado de Infectologia. 2° Ed.
• Boletim Epidemiológico da SES Paraná (Abril/2007)
• Anais Brasileiros de Dermatologia. Volume 79 n°6 RJ. (Nov/Dez de 2004)
• Site eletrônico da USP