Clube de RevistaClube de Revista

Internos:

Marcelo O. Prata

Nícolas Cayres

Coordenador:Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

Segurança e eficácia do uso Segurança e eficácia do uso precoce de aminoácidos em pré-precoce de aminoácidos em pré-

termos <28 semanas de termos <28 semanas de gestação: comparação gestação: comparação

prospectiva observacionalprospectiva observacional((Safety and efficacy of early amino acids in Safety and efficacy of early amino acids in

preterm <28 weekspreterm <28 weeksgestation: prospective observational gestation: prospective observational

comparison)comparison)J Perinatol 2006;749-754J Perinatol 2006;749-754

K Kotsopoulos1,2, A Benadiba-Torch2, A Cuddy2 and PS K Kotsopoulos1,2, A Benadiba-Torch2, A Cuddy2 and PS Shah1,3Shah1,3

1-Department of Paediatrics, Mount Sinai Hospital, University of 1-Department of Paediatrics, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada; Toronto, Toronto, Canada;

2-Department of Nutrition and Food Services, Mount Sinai Hospital, 2-Department of Nutrition and Food Services, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Canada and University of Toronto, Toronto, Canada and

3-Department of Paediatrics, University of Toronto,3-Department of Paediatrics, University of Toronto,Toronto, CanadaToronto, Canada

IntroduçãoIntrodução

• Restrição do crescimento neonatal é Restrição do crescimento neonatal é comum entre os recém nascidos pré-comum entre os recém nascidos pré-termo;termo;

Nutrição inadequada

Déficit protéico-calórico

Comorbidades

Medicamentos

Prejuízo Crescimento

A maioria dos deficiências protéico-calórico ocorrem nas 2 primeiras semanas pós-natal.

IntroduçãoIntrodução

• Retardo no início da NPT (especialmente Retardo no início da NPT (especialmente proteínas e lipídios) é uma das causas do proteínas e lipídios) é uma das causas do baixo crescimento no período neonatal;baixo crescimento no período neonatal;

• Administração de aminoácidos Administração de aminoácidos (1,4-1,6g/kg/dia) precocemente reduz a (1,4-1,6g/kg/dia) precocemente reduz a perda energética e consequentemente a perda energética e consequentemente a falência do crescimento;falência do crescimento;

• Aumento da amônia sérica e acidose Aumento da amônia sérica e acidose metabólicametabólica são preocupações nos neonatos são preocupações nos neonatos pré-termos que recebem AA.pré-termos que recebem AA.

• Mudanças nas formulações e uso de Mudanças nas formulações e uso de soluções de AA específicos diminuíram essas soluções de AA específicos diminuíram essas preocupações;preocupações;

IntroduçãoIntrodução

• Estudos controlados e randomizados Estudos controlados e randomizados usando soluções de AA usando soluções de AA imediatamente após o nascimento imediatamente após o nascimento não revelaram complicações, exceto não revelaram complicações, exceto um estudo envolvendo RN < 27 um estudo envolvendo RN < 27 semanas;semanas;

ObjetivoObjetivo

• Avaliar a segurança e eficácia da Avaliar a segurança e eficácia da administração precoce de AA em RN administração precoce de AA em RN pré-termo < 28 semanas.pré-termo < 28 semanas.

Segurança do iníco de AA tão breve como após o nascimento foi avaliado por comparação da incidência de acidose metabólica, uremia e acetato nos primeiros dias e fora do período neonatal em Rn pré-termo.

Eficácia : dias para recuperar o peso do nascimento, duração NPT e o crescimento entre 32 e 36 semanas de IGC entre os grupos comparados que iniciaram precocemente ou não o uso de AA.

Material e MétodosMaterial e Métodos

• Estudo prospectivo, comparativo e Estudo prospectivo, comparativo e observacional de RN admitidos na observacional de RN admitidos na Unidade de Cuidados Neonatais Unidade de Cuidados Neonatais Intensivos do Hospital Mount Sinai, Intensivos do Hospital Mount Sinai, Toronto, Canadá entre março de Toronto, Canadá entre março de 2003 até abril de 2005;2003 até abril de 2005;

• RN pré-termo < 28 semanas RN pré-termo < 28 semanas registrados após 2 semanas de idade.registrados após 2 semanas de idade.

Material e MétodosMaterial e Métodos

• RN com malformações congênitas, RN com malformações congênitas, erros inatos do metabolismo e erros inatos do metabolismo e anormalidades cromossômicas foram anormalidades cromossômicas foram excluídos;excluídos;

• Consentimento assinado pelos pais;Consentimento assinado pelos pais;

• Aprovado Conselho de Ética;Aprovado Conselho de Ética;

• IG utilizada foi da USG precoce ou IG utilizada foi da USG precoce ou DUM.DUM.

Material e MétodosMaterial e Métodos

• Procedimentos:Procedimentos:Baseado em estudos uma equipe multidisciplinar Baseado em estudos uma equipe multidisciplinar decidiu iniciar a administração de AA decidiu iniciar a administração de AA imediatamente após a ressuscitação (março de imediatamente após a ressuscitação (março de 2003);2003);Avaliou-se 2 grupos:Avaliou-se 2 grupos:

Um grupo tratados de forma Um grupo tratados de forma conservadora (AA administrados tardiamente de conservadora (AA administrados tardiamente de março de 2003 a março 2004)março de 2003 a março 2004)

Um grupo tratado com a nova prática Um grupo tratado com a nova prática (AA precocemente de abril de 2004 a abril de (AA precocemente de abril de 2004 a abril de 2005)2005)

Material e MétodosMaterial e Métodos

• Late AA Goup (Grupo Tardio): Late AA Goup (Grupo Tardio): NPT iniciada NPT iniciada após 12-30hapós 12-30h..

1g/Kg/dia de AA e 0,5-1g/kg/dia de lipídios. Aumentados 1g/kg/dia a cada 1g/Kg/dia de AA e 0,5-1g/kg/dia de lipídios. Aumentados 1g/kg/dia a cada 24hrs se tolerados até o máximo de 3-3.5g/kg/dia.24hrs se tolerados até o máximo de 3-3.5g/kg/dia.

Administração de glicose foi iniciada imediatamente após a ressuscitação e Administração de glicose foi iniciada imediatamente após a ressuscitação e considerados dextrose a 10% de acordo com a glicose plasmática;considerados dextrose a 10% de acordo com a glicose plasmática;

• Early AA Goup (Grupo Precoce) Early AA Goup (Grupo Precoce) Iniciado Iniciado soluções de AA e glicose na sala de reanimação com o objetivo de início soluções de AA e glicose na sala de reanimação com o objetivo de início antes de antes de 6hrs6hrs de idade.Soluções de AA a 2% contendo dextrose 10% com de idade.Soluções de AA a 2% contendo dextrose 10% com 80cc/kg/dia providenciando 1.4-1.6g/kg/dia. Lipídos foram administrados 80cc/kg/dia providenciando 1.4-1.6g/kg/dia. Lipídos foram administrados conforme o grupo Late AA group. Aumento foi de 1g/kg/dia ate 3.5 a conforme o grupo Late AA group. Aumento foi de 1g/kg/dia ate 3.5 a 4g/kg/dia AA e 3g/kg/dia lipídeos. A glicose foi ajustada de acordo com os 4g/kg/dia AA e 3g/kg/dia lipídeos. A glicose foi ajustada de acordo com os níveis séricos.níveis séricos.

Material e MétodosMaterial e Métodos

• Fluidos totais foram iguais entre os Fluidos totais foram iguais entre os grupos;grupos;

• Nutrição enteral foi iniciada similarmente Nutrição enteral foi iniciada similarmente quando possível em ambos os grupos 2-3 quando possível em ambos os grupos 2-3 dia e avançado 20cc/kg/dia.dia e avançado 20cc/kg/dia.

• Os RN foram alimentados através de leite Os RN foram alimentados através de leite materno ordenhado (LMO) ou fórmulas materno ordenhado (LMO) ou fórmulas pretermo. LMO foi suplementados com pretermo. LMO foi suplementados com leite humano fortificado.leite humano fortificado.

• Objetivo era um ganho de peso 15g/kg/diaObjetivo era um ganho de peso 15g/kg/dia

• Coleta de Dados:Coleta de Dados: Realização de exames de Realização de exames de sangue com 24 hrs de vida para análise de sangue com 24 hrs de vida para análise de gasometria,bases, uréia, creatinina; Peso, estatura e PC gasometria,bases, uréia, creatinina; Peso, estatura e PC avaliados 28, 32 e 36 semanas de IGC, uso de medicações, avaliados 28, 32 e 36 semanas de IGC, uso de medicações, número de dias para alcançar a nutrição enteral máxima, número de dias para alcançar a nutrição enteral máxima, necessidade de suporte ventilatório, presença de PCA, necessidade de suporte ventilatório, presença de PCA, sepse, doença pulmonar, enterocolite, osteopenia da sepse, doença pulmonar, enterocolite, osteopenia da prematuridade, hiperglicemia( >8mmol/l com glicosúria), prematuridade, hiperglicemia( >8mmol/l com glicosúria), acidose metabólica (bicarbonato <18 ou BE> 6. acidose metabólica (bicarbonato <18 ou BE> 6.

Material e MétodosMaterial e Métodos

Material e MétodosMaterial e Métodos

• Análise: Análise: SPSS (Version 12, Chicago, IL, USA);

• Grupos comparados usando teste X²;• Variáveis contínuas Student’s t-test and

Wilcoxon sum test;• Significativo um p<0.5;• Grupos similares;• Post hoc Análise de poder mostrou que para identificar uma

diferença de 2 dias no tempo para o ganho de peso do nascimento para o erro tipo 1 de 0.05, este estudo tem 73% de poder com 54 paciente e seria necessário 62 pacientes para o estudo ter um poder de 80%;

ResultadosResultados

• Período do estudoPeríodo do estudo→ março 2003 – → março 2003 – abril 2005;abril 2005;

• 252 neonatos 252 neonatos < 28 semanas;< 28 semanas;• 59 mortes antes de 2 semanas de 59 mortes antes de 2 semanas de

vida (31 – “late AA” X 28 “early AA”);vida (31 – “late AA” X 28 “early AA”);• 193 remanescentes;193 remanescentes;• 91 pais concordaram em participar 91 pais concordaram em participar

das pesquisa = 108 neonatos ( 2 das pesquisa = 108 neonatos ( 2 grupos de trigêmeos e 7 grupos de grupos de trigêmeos e 7 grupos de gêmeos);gêmeos);

ResultadosResultados

• 108 neonatos – 54 em cada grupo;108 neonatos – 54 em cada grupo;• 5 mortes – “late AA”5 mortes – “late AA”→ 2 / “early AA” →3;→ 2 / “early AA” →3;• Momento do início da administração de Momento do início da administração de

AA→ diferença estatística significante AA→ diferença estatística significante entre os grupos: diferença média =16 h / entre os grupos: diferença média =16 h / IC 95%;IC 95%;

• Dias necessários para atingir peso ao Dias necessários para atingir peso ao nascer→ significância borderline → nascer→ significância borderline → diferença média= 2 dias / IC 95%;diferença média= 2 dias / IC 95%;

• ↓↓TIG devido hiperglicemia/intelerância à TIG devido hiperglicemia/intelerância à glicose → “early AA” →3 X glicose → “early AA” →3 X “late AA”“late AA”→ 7 → 7 (P= 0,18)(P= 0,18)

ResultadosResultados

• ““early AA”early AA” → ↑ uréia plasmática, → ↑ uréia plasmática, défict de bases, necessidade de défict de bases, necessidade de acetato e ↓ valores de bicarbonato → acetato e ↓ valores de bicarbonato → sem diferenças estatísticas sem diferenças estatísticas significativas no nº de RNs c/ acidose significativas no nº de RNs c/ acidose metabólica clinicamente importante;metabólica clinicamente importante;

• ↓ ↓ estatística significativa → nº RN estatística significativa → nº RN com peso com peso < p10 e sepse confirmada < p10 e sepse confirmada cpm 32 semanas (IGPC).cpm 32 semanas (IGPC).

DiscussãoDiscussão

• Administração precoce AA Administração precoce AA → → ausência de efeitos clínicos adversos ausência de efeitos clínicos adversos e recuperação do peso de e recuperação do peso de nascimento 2 dias mais cedo → nascimento 2 dias mais cedo → amenização de déficits pós-natais de amenização de déficits pós-natais de crescimento;crescimento;

• ↑ ↑ uréia plamática = ↑ uréia plamática = ↑ turnoverturnover proteico e ↑ oxidação AA proteico e ↑ oxidação AA E NÃOE NÃO toxidade!toxidade!

DiscussãoDiscussão

• Nutrição pós-natal inadequada Nutrição pós-natal inadequada → → crescimento pós-natal, desenvolvimento crescimento pós-natal, desenvolvimento neurológico, morbidades na vida adulta: neurológico, morbidades na vida adulta: DM e HAS;DM e HAS;

• Prevenção de acidose metabólica e Prevenção de acidose metabólica e hiperamonemia → ainda um desafio em hiperamonemia → ainda um desafio em estudos de formulações de AA p/ RN;estudos de formulações de AA p/ RN;

• ↓ ↓ incidência de sepse “early AA”→ status incidência de sepse “early AA”→ status nutricional reforçado→ reforço nas defesas nutricional reforçado→ reforço nas defesas dos hospedeiro dos hospedeiro ou ou ↓ nº dias de acesso ↓ nº dias de acesso venoso;venoso;

DiscussãoDiscussão

• ↑ ↑ estatístico insignificante “early estatístico insignificante “early AA”→ doença pulmonar crônica e AA”→ doença pulmonar crônica e suporte respiratório → suporte respiratório → monitoramento em estudos futuros;monitoramento em estudos futuros;

• Desenvolvimento neuropsicomotor e Desenvolvimento neuropsicomotor e crescimento → estudos a longo crescimento → estudos a longo prazo→ segurança da administração prazo→ segurança da administração precoce AA.precoce AA.

Referências do artigo:Referências do artigo:

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Ddo Marcelo Ddo Nícolas