Caso clínico: Púrpura Caso clínico: Púrpura Trombocitopênica Trombocitopênica

IdiopaticaIdiopaticaESCS – Pediatria - HRASESCS – Pediatria - HRASFrederico Naves GodoiFrederico Naves Godoi

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br - 5/8/2009

Identificação:Identificação: LGC, 3 anos e 4 meses, natural de LGC, 3 anos e 4 meses, natural de Brasília/DF, procedente do Guara/DF.Brasília/DF, procedente do Guara/DF.

QP:QP: manchas no corpo há 6 dias.manchas no corpo há 6 dias.

HDA:HDA: paciente iniciou ,subitamente, há cerca de 6 dias paciente iniciou ,subitamente, há cerca de 6 dias com manchas “arroxeadas” (equimoses) em membros com manchas “arroxeadas” (equimoses) em membros inferiores que evoluíram para tronco e membro superiores. inferiores que evoluíram para tronco e membro superiores. Variavam de tamanho e não estavam associadas a dor ou a Variavam de tamanho e não estavam associadas a dor ou a trauma local. Observado também petéquias em face. Nega trauma local. Observado também petéquias em face. Nega febre, vômito e alteração do hábito intestinal. Nega febre, vômito e alteração do hábito intestinal. Nega sangramentos. Aceitava dieta e se mantinha ativosangramentos. Aceitava dieta e se mantinha ativo..

Antecedente:Antecedente:

Há 2 meses criança teve otite média aguda, tratada com Há 2 meses criança teve otite média aguda, tratada com amoxacilina. Há cerca de 25 dias iniciou febre e amoxacilina. Há cerca de 25 dias iniciou febre e amigdalite, tratada com cefalexina, inicialmente, e amigdalite, tratada com cefalexina, inicialmente, e substituída por amoxacilina + clavulanato com remissão substituída por amoxacilina + clavulanato com remissão do quadro.do quadro.

Nega internações prévias e hemo-transfusão. Nega Nega internações prévias e hemo-transfusão. Nega alergia. Nega cirurgiaalergia. Nega cirurgia

Nascida de parto cesária, a termo e sem complicações. Nascida de parto cesária, a termo e sem complicações. Gestação normal com 7 consultas de pré-natal. Gestação normal com 7 consultas de pré-natal. Vacinação completa.Vacinação completa.

Pais hígidos. Nega co-sanguinidade.Pais hígidos. Nega co-sanguinidade. Mora em casa de alvenaria com rede de esgoto, água Mora em casa de alvenaria com rede de esgoto, água

encanada, energia elétrica e coleta de lixo. Nega encanada, energia elétrica e coleta de lixo. Nega animais. animais.

Exame físico:Exame físico: Tax: 36,4°C; FC: 98bpm; FR: 33ipm.Tax: 36,4°C; FC: 98bpm; FR: 33ipm.

Ectoscopia: BEG, afebril, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, Ectoscopia: BEG, afebril, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, hipocorado(+/4+), ativo.hipocorado(+/4+), ativo.

Não evidenciado cadeia ganglionar aumentada ou dolorosa.Não evidenciado cadeia ganglionar aumentada ou dolorosa.

Orofaringe sem alteração.Orofaringe sem alteração.

AR: tórax simétrico, MVF sem ruídosAR: tórax simétrico, MVF sem ruídos

ACV: ictus visível em linha hemiclavicular esquerda no 5° espaço ACV: ictus visível em linha hemiclavicular esquerda no 5° espaço intercostas, sem frêmitos à palpação; BNF, RCR em 2T sem soprointercostas, sem frêmitos à palpação; BNF, RCR em 2T sem sopro..

ABD: simétrico, normotense, RHA+, timpânico, indolor, sem ABD: simétrico, normotense, RHA+, timpânico, indolor, sem massas ou VMGmassas ou VMG

Ext: perfundida e sem edema.Ext: perfundida e sem edema.

SNC: sem sinais meníngeos; sensibilidade e movimentação SNC: sem sinais meníngeos; sensibilidade e movimentação preservada; orientado e ativo; reflexos sem alteração.preservada; orientado e ativo; reflexos sem alteração.

Pele: mancha purpúrica (equimose) em membro e tronco Pele: mancha purpúrica (equimose) em membro e tronco anterior e posterior de tamanho variável, planas e indolores; anterior e posterior de tamanho variável, planas e indolores; petéquias em face.petéquias em face.

Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:Hc: Hb: 11.2 Ht: 34.1Hc: Hb: 11.2 Ht: 34.1Leuc: 11.4 (55 0 20 0 0)Leuc: 11.4 (55 0 20 0 0)Plaquetas: 18.000Plaquetas: 18.000VHS: 3VHS: 3TGP: 18 TGP: 12TGP: 18 TGP: 12Albumina: 4.6Albumina: 4.6TS: TAP:TS: TAP:

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

??

Hipótese diagnósticaHipótese diagnóstica

Púrpura trobocitopência idiopática (PTI)Púrpura trobocitopência idiopática (PTI)

Hemostasia:Hemostasia:

Hemostasia primária: estacar o sangramento pela Hemostasia primária: estacar o sangramento pela formação do trombo plaquetárioformação do trombo plaquetário

Hemostasia secundária: evita o ressangramento pela Hemostasia secundária: evita o ressangramento pela formação de uma rede de fibrina que consolida o trombo formação de uma rede de fibrina que consolida o trombo (coágulo).(coágulo).

hemostasiahemostasiaPrimária:Primária: Adesão/ativação/agregação Adesão/ativação/agregação

plaquetariaplaquetaria Predomina pele/mucosaPredomina pele/mucosa Gengivorragia, epistaxe, Gengivorragia, epistaxe,

menorragia, petéquias e menorragia, petéquias e equimosesequimoses

Persistência do Persistência do sangramento, de pq qti, sangramento, de pq qti, após cortes superficiaisapós cortes superficiais

Contagem de plaquetas, Contagem de plaquetas, índices plaquetários e TS.índices plaquetários e TS.

Secundária:Secundária: Proteínas(fatores de Proteínas(fatores de

coagulação) que serão coagulação) que serão ativadas formando a rede ativadas formando a rede de fibrinade fibrina

Predomina órgãos/tecidos Predomina órgãos/tecidos internosinternos

Hemartrose, hematoma Hemartrose, hematoma dissecante profundo ou dissecante profundo ou muscularmuscular

Sangramento recidivante, Sangramento recidivante, em grande monta e difícil em grande monta e difícil controlecontrole

TC, PTTa, TAP e INRTC, PTTa, TAP e INR

Distúrbios plaquetários:Distúrbios plaquetários: Pseudotrombocitopenia: falsa baixa concentração pelo Pseudotrombocitopenia: falsa baixa concentração pelo

aparelho de automaçãoaparelho de automação→fazer contagem manual→fazer contagem manual

Destruição acelerada: causa mais comum. Aumento do Destruição acelerada: causa mais comum. Aumento do consumo ou destruição de plaquetas estimula a consumo ou destruição de plaquetas estimula a trombopoiese, aumento do número, tamanho e taxa de trombopoiese, aumento do número, tamanho e taxa de maturação dos precursores megacariocíticosmaturação dos precursores megacariocíticos

Mecanismos imunes: Mecanismos imunes: PTI idiopáticaPTI idiopática, relacionada ao LES ou ao , relacionada ao LES ou ao HIV, induzida por drogas e por algumas infecções.HIV, induzida por drogas e por algumas infecções.

Mecanismos não-imunes: PTT, SHU e a CIVDMecanismos não-imunes: PTT, SHU e a CIVD

Diminuição da produção pela medula óssea: mielodisplasias, Diminuição da produção pela medula óssea: mielodisplasias, anemia aplásica e leucemia. A biópsia e o aspirado nos anemia aplásica e leucemia. A biópsia e o aspirado nos fornecem o diagnóstico correto na maioria dos casos.fornecem o diagnóstico correto na maioria dos casos.

Trombopoiese ineficaz: carência de vitamina B12 ou ácido Trombopoiese ineficaz: carência de vitamina B12 ou ácido fólico (análogo à eritropoiese ineficaz).fólico (análogo à eritropoiese ineficaz).

Distribuição anormal: hiperesplenismo (hipertensão portal ou Distribuição anormal: hiperesplenismo (hipertensão portal ou doenças infiltrativas).doenças infiltrativas).

Trombocitopenia dilucional: observada durante a transfusão Trombocitopenia dilucional: observada durante a transfusão maciça de concentrado de hemácias (+ de 8 unidades de maciça de concentrado de hemácias (+ de 8 unidades de sangue em 24horas). Não é necessária a reposição rotineira sangue em 24horas). Não é necessária a reposição rotineira de plaquetas nesses casos.de plaquetas nesses casos.

PTIPTI

PTIPTI Destruição de plaquetas de forma prematura na circulaçãoDestruição de plaquetas de forma prematura na circulação

Auto-anticorpos ou imunocomplexos na superfície da Auto-anticorpos ou imunocomplexos na superfície da membrana (opsonizadas por IgG)membrana (opsonizadas por IgG)

Anticorpos direcionados para sítios da glicoproteína IIb/IIIaAnticorpos direcionados para sítios da glicoproteína IIb/IIIa

Sistema reticuloendotelial do baço e fígado.Sistema reticuloendotelial do baço e fígado.

Vida-média de algumas horas (normal de 7 a 10 dias)Vida-média de algumas horas (normal de 7 a 10 dias)

Nenhuma doença ou condição subjacente é identificadaNenhuma doença ou condição subjacente é identificada

Formas de apresentaçãoFormas de apresentação Forma infantil (aguda):Forma infantil (aguda):

Trombocitopenia <6 mesesTrombocitopenia <6 meses Crianças e adultos jovens (pico 2-6 anos)Crianças e adultos jovens (pico 2-6 anos) Em 75% dos casosEm 75% dos casos→após infecção viral respiratória ou →após infecção viral respiratória ou

exantemática ou à vacinação (menos comum)exantemática ou à vacinação (menos comum) Plaquetopenia importante (< 20.000)Plaquetopenia importante (< 20.000) Pouca frequência de sangramento gravePouca frequência de sangramento grave Resolução espontânea em 90% dos casos (4 a 6 sem.); Resolução espontânea em 90% dos casos (4 a 6 sem.);

10% se cronifica10% se cronifica Diagnóstico diferencial: púrpura de Henoch-Schonlein, Diagnóstico diferencial: púrpura de Henoch-Schonlein,

leucemias agudas, meningococcemia e estafilococcemia, leucemias agudas, meningococcemia e estafilococcemia, SHUSHU

Formas de apresentaçãoFormas de apresentação Forma do adulto (crônica):Forma do adulto (crônica):

Relação mulher/homem de 3:1 na faixa de 20-40anosRelação mulher/homem de 3:1 na faixa de 20-40anos

Início insidioso; história de sintomas hemorrágicos de Início insidioso; história de sintomas hemorrágicos de gravidade variávelgravidade variável

Geralmente sem antecedentes de infecçãoGeralmente sem antecedentes de infecção

Marca: curso flutuante de sangramento, por alguns dias a Marca: curso flutuante de sangramento, por alguns dias a semanas, de caráter intermitente ou cíclicosemanas, de caráter intermitente ou cíclico

Remissão espontânea rara (10%)Remissão espontânea rara (10%)

Manifestações clínicas:Manifestações clínicas: Gravidade da hemorragia variável, de acordo com a Gravidade da hemorragia variável, de acordo com a

contagem de plaquetascontagem de plaquetas < 10.000 – ameaça à vida (hemorragia cerebral)< 10.000 – ameaça à vida (hemorragia cerebral) Petéquias e equimoses em região dorsal e coxa e em áreas Petéquias e equimoses em região dorsal e coxa e em áreas

de estase vascularde estase vascular Sangramentos intensos são rarosSangramentos intensos são raros Gengivorragia, bolhas hemorrágicas e epistaxe responsivo a Gengivorragia, bolhas hemorrágicas e epistaxe responsivo a

tamponamentotamponamento Sangramento menstrual excessivo Sangramento menstrual excessivo Sangramento geniturinário e intestinal (melena)Sangramento geniturinário e intestinal (melena) Sangramento em SNC (1% dos casos): hemorragia Sangramento em SNC (1% dos casos): hemorragia

subaraquinóide e peq. sangramento na retina e subconjutivalsubaraquinóide e peq. sangramento na retina e subconjutival

diagnósticodiagnóstico Exclusão em paciente com trombocitopenia (geralmente Exclusão em paciente com trombocitopenia (geralmente

inferior a 50.000) e:inferior a 50.000) e: Ausência de esquizócitos, blastos ou outra etiologia Ausência de esquizócitos, blastos ou outra etiologia

trombocitopênicatrombocitopênica Ausência de causas secundárias (HIV, LES, drogas, LLC)Ausência de causas secundárias (HIV, LES, drogas, LLC)

Aspirado de medula óssea: afastar outras doenças Aspirado de medula óssea: afastar outras doenças hematológicas como leucemia e mielodisplasiashematológicas como leucemia e mielodisplasias

Anticorpo antiplaquetário - Anticorpo antiplaquetário - ↓ acurácia↓ acurácia Laboratório: -Laboratório: -MPV>12 fL MPV>12 fL -PDW elevado-PDW elevado -leucocitos e hemoglobina normais, embora -leucocitos e hemoglobina normais, embora possa revelar anemia e leucocitose como possa revelar anemia e leucocitose como resposta ao sangramento agudoresposta ao sangramento agudo

tratamentotratamento Plaq.> que 30.000Plaq.> que 30.000→orientar evitar traumas e drogas →orientar evitar traumas e drogas

antiplaquetária (AAS)antiplaquetária (AAS)

Plaq.< que 30.000 com sangramento→prednisona 2mg/kg/dia, Plaq.< que 30.000 com sangramento→prednisona 2mg/kg/dia, por 2-4 sem., seguida de redução também em 4-6 sem.por 2-4 sem., seguida de redução também em 4-6 sem.

Alguns autores recomendam tratar criança assintomática com Alguns autores recomendam tratar criança assintomática com plaq.< 20.000plaq.< 20.000

Casos crônico: tratar se <20.000 ou se <50.000 com Casos crônico: tratar se <20.000 ou se <50.000 com sangramento. O restante pode ser acompanhadosangramento. O restante pode ser acompanhado

Remissão completa: plaquetas > ou igual a 100.000 mantida Remissão completa: plaquetas > ou igual a 100.000 mantida por 6 meses (10-30% dos casos)por 6 meses (10-30% dos casos)

tratamentotratamento Corticóide:Corticóide:

Reduz a fenestração endotelialReduz a fenestração endotelial Reduz os receptores FcReduz os receptores Fcγγ dos macrófagos esplênicos dos macrófagos esplênicos Inibi a produção de anticorpos pelo baço e medula ósseaInibi a produção de anticorpos pelo baço e medula óssea

Resposta objetiva em 70% dos caso, ou seja, plaquetometria > Resposta objetiva em 70% dos caso, ou seja, plaquetometria > 50.000 após 2-4 sem. de uso50.000 após 2-4 sem. de uso

90% voltam a fazer plaquetopenia após a redução da dose. Se > 90% voltam a fazer plaquetopenia após a redução da dose. Se > que 20.000-30.000 e sem sangramento, podem ser apenas que 20.000-30.000 e sem sangramento, podem ser apenas observados. observados.

É aceitável à longo prazo: 10mg em dias alternadosÉ aceitável à longo prazo: 10mg em dias alternados

tratamentotratamento Imunoglobulina:Imunoglobulina:

ocupa os receptores Fcocupa os receptores Fcγγ dos macrófagos dos macrófagos Apesar de onerosa, é a de maior eficácia a curto prazoApesar de onerosa, é a de maior eficácia a curto prazo Alternativa à PTI refratáriaAlternativa à PTI refratária Resposta em 85%, mas mantida apenas por um mêsResposta em 85%, mas mantida apenas por um mês

Droga de escolha em caso de dúvida do diagnóstico, sem Droga de escolha em caso de dúvida do diagnóstico, sem a possibilidade de fazer o aspirado de medula ósseaa possibilidade de fazer o aspirado de medula óssea

tratamentotratamento Esplenectomia eletiva:Esplenectomia eletiva:

Pacientes que recaem com a diminuição da prednisona Pacientes que recaem com a diminuição da prednisona <20.000-30.000 por mais de 3 meses<20.000-30.000 por mais de 3 meses

Esplenectomia de urgência:Esplenectomia de urgência: Trombocitopenia grave (<10.000) que não respondem à Trombocitopenia grave (<10.000) que não respondem à

terapia esteróide em 6 semanasterapia esteróide em 6 semanas

Não resposta em 20-50% dos casos – tecido esplênico Não resposta em 20-50% dos casos – tecido esplênico acessórioacessório

tratamentotratamento Transfusão de plaquetas na PTI:Transfusão de plaquetas na PTI:

A princípio não está indicadaA princípio não está indicada

Estudos recentes mostram resposta satisfatória na Estudos recentes mostram resposta satisfatória na abordagem da plaquetopenia grave sintomática na abordagem da plaquetopenia grave sintomática na PTIPTI

tratamentotratamentoPTI secundária:PTI secundária:

Tratar causa básicaTratar causa básicaSuspender droga, se for o casoSuspender droga, se for o casoNo HIV-SIDA tratar com zidovudinha (AZT), No HIV-SIDA tratar com zidovudinha (AZT),

evitando os corticóidesevitando os corticóides

Púrpura de Henoch-SchonleinPúrpura de Henoch-Schonlein Vasculite sistêmica de pequenos vasos, sendo a mais Vasculite sistêmica de pequenos vasos, sendo a mais

comum na infânciacomum na infância

Predomina no sexo masculino e idade média de início aos Predomina no sexo masculino e idade média de início aos 5 anos (3-20)5 anos (3-20)

Etiologia desconhecidaEtiologia desconhecida 50% precedida por infecção do trato respiratório superior.50% precedida por infecção do trato respiratório superior. Drogas desencadeantes (penicilina, eritromicina, quinidina)Drogas desencadeantes (penicilina, eritromicina, quinidina)

Mecanismos imunológico: hiperprodução de IgA e Mecanismos imunológico: hiperprodução de IgA e deposição tecidual de imunocomplexosdeposição tecidual de imunocomplexos

Manifestações clínicasManifestações clínicas Púrpura palpávelPúrpura palpável→principalmente em nádegas e membros →principalmente em nádegas e membros

inferiores (100% dos casos)inferiores (100% dos casos) Poliartralgia e artrite: mais comum em joelho e tornozeloPoliartralgia e artrite: mais comum em joelho e tornozelo Dor abdominal, náuses, vômitos e diarréia com muco e Dor abdominal, náuses, vômitos e diarréia com muco e

sangue decorrente da vasculite mucosasangue decorrente da vasculite mucosa Lesão renal (40-50%)Lesão renal (40-50%)

Geralmente branda (hematúria) e assintomáticaGeralmente branda (hematúria) e assintomática Alterações nefríticas discretas até GNRPAlterações nefríticas discretas até GNRP Deposição de IgA no mesângio→Doença de BergerDeposição de IgA no mesângio→Doença de Berger

Autolimitada, normalmente de 4-6 semanas, sendo comum Autolimitada, normalmente de 4-6 semanas, sendo comum haver 2 ou mais recidivas, especialmente no primeiro ano haver 2 ou mais recidivas, especialmente no primeiro ano após o surto inicialapós o surto inicial

diagnósticodiagnóstico Essencialmente clínicoEssencialmente clínico

Tétrade de púrpura, artralgia/artrite, dor abdominal e hamatúriaTétrade de púrpura, artralgia/artrite, dor abdominal e hamatúria

Anemia e leucocitose levesAnemia e leucocitose leves

PlaquetaPlaqueta e testes de coagulação normais e testes de coagulação normais

Complemento normalComplemento normal

Biópsia das lesões cutâneas: típicas vasculite Biópsia das lesões cutâneas: típicas vasculite leucocitoclásticas (debris de núcleos de neutrófilos)leucocitoclásticas (debris de núcleos de neutrófilos)

Tratamento Tratamento Maioria dos caso necessitam apenas de repouso e Maioria dos caso necessitam apenas de repouso e

analgésicosanalgésicos

Se dor abdominal intensa, sangramento digestivo ou Se dor abdominal intensa, sangramento digestivo ou nefrite gravenefrite grave→prednisona 1-2mg/kg/dia por 2 semanas, →prednisona 1-2mg/kg/dia por 2 semanas, reduzindo-se gradualmente a dose em curto período de reduzindo-se gradualmente a dose em curto período de tempotempo

Já forem descritos usos de azatioprina, ciclofosfamida, Já forem descritos usos de azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, gamaglobulina e plasmaferese com ciclosporina, gamaglobulina e plasmaferese com resultados variados.resultados variados.

Síndrome hemolítico-urêmica Síndrome hemolítico-urêmica (SHU)(SHU)

Causa mais comum de IRA intrínseca em menores de 4 Causa mais comum de IRA intrínseca em menores de 4 anosanos

Maioria das vezes, 7-10 dias após gastroenterite com Maioria das vezes, 7-10 dias após gastroenterite com diarréia sanguinolenta, causada pelo E. colidiarréia sanguinolenta, causada pelo E. coli

Incidência maior em países subdesenv. de clima quenteIncidência maior em países subdesenv. de clima quente Etiologia desconhecida Etiologia desconhecida

lesão endotelial glomerularlesão endotelial glomerular→resposta com hiperatividade →resposta com hiperatividade plaquetária e do sist. de coagulação localplaquetária e do sist. de coagulação local

FvWB aumentado com efeito ativador de plaquetasFvWB aumentado com efeito ativador de plaquetas Acúmulo nas alças capilares glomerulares levando a obstrução Acúmulo nas alças capilares glomerulares levando a obstrução

glomerularglomerular

Diagnóstico/manifestação clínicaDiagnóstico/manifestação clínica Tríade clínicaTríade clínica

Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática PlaquetopeniaPlaquetopenia Insuficiência renal aguda oligúricaInsuficiência renal aguda oligúrica

Histopatológico renal: depósito subendotelial e mesangialHistopatológico renal: depósito subendotelial e mesangial

Esfregaço sangue periférico: esquizócitos (fagmentos de Esfregaço sangue periférico: esquizócitos (fagmentos de hemácias)hemácias)

Leucocitose (em torno de 20.000)Leucocitose (em torno de 20.000)

Aumento das escórias nitrogenadasAumento das escórias nitrogenadas

EAS: hematúria microscópia, proteinúria e cilindros EAS: hematúria microscópia, proteinúria e cilindros granularesgranulares

Tratamento Tratamento Não tem tratamento específicoNão tem tratamento específico Diálise peritoneal é suficiente para tratar uremia e distúrbios Diálise peritoneal é suficiente para tratar uremia e distúrbios

hidroeletrolíticoshidroeletrolíticos Auto-limitada na maioria das vezesAuto-limitada na maioria das vezes Alguns autores indicam heparina em baixa dose para evitar Alguns autores indicam heparina em baixa dose para evitar

a formação de fibrina no glomérulo e também a a formação de fibrina no glomérulo e também a plasmaferese, porém sem benefícios documentadosplasmaferese, porém sem benefícios documentados

10% evoluem para necrose tubular aguda e alguns para 10% evoluem para necrose tubular aguda e alguns para rins em fase terminal, necessitando de diálise para o resto rins em fase terminal, necessitando de diálise para o resto da vida.da vida.

obrigadoobrigado