Caso Clínico Trombólise no TEP agudo Marcelo Jacó Rocha Ambulatório Circulação Pulmonar e...
Transcript of Caso Clínico Trombólise no TEP agudo Marcelo Jacó Rocha Ambulatório Circulação Pulmonar e...
Caso ClínicoTrombólise no TEP agudo
Marcelo Jacó RochaAmbulatório Circulação Pulmonar e Doenças
Intersticiais - Hospital de Messejana-FortalezaProfessor UniChristus
Introdução
• Doença comum e fatal
• 98 casos/100.000 pessoas-ano
• Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA
• 3a doença cardiovascular mais comum
• 3a causa de morte em pacientes internados
NEJM 2008;358:1037Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
Introdução
• Mortalidade de 10% em 3 meses
• Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares
• 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto
• 100.000 mortes/anos EUA
• Diagnóstico em apenas 20% dos casos
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Internação por TEP
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
Pacie
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TEP
Ano
Incidência de TEP
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
TEP
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Idade (anos)
Mortalidade do TEP e idade
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
TEP
fata
l/TEP
tota
l (%
)
Idade (anos)
Fisiopatologia
• Principal determinante da mortalidade: função do VD
• O que determina a função do VD?
- Tamanho dos trombos
- Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga)
- Doença cardiovascular preexistente
- Outras comorbidades
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Fisiopatologia
NEJM 2008;358:1037
Disfunção do ventrículo direitoDistúrbio V/Q
Obstrução arterial pulmonar
Pressão arterial pulmonar
Fisiopatologia
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Demanda O2 do miocárdio
Isquemia/infarto do miocárdio
Desvio SIV para esquerda
Pré-carga do VE
Choque cardiogênico e óbito
Avaliação inicial
• Qual a probabilidade de TEP?
- Escore de Wells
- D-dímero
• Rx de tórax
• AngioTC de tórax ou cintilografia V/Q ou arteriografia
• Doppler de MMII
N Engl J Med 2008;358:1037
Grupo de risco
• Identificação do grupo de maior risco de morte
• Urgência na identificação: morte por TEP ocorre precocemente após a internação
• Iniciar tratamento precocemente
• Prioridade: choque e hipotensão sustentada
- Mortalidade de 30 - 70%
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Ecocardiograma:disfunção de VD
Sobieszczyk P. CIrculation 2012;126:1917-1922
VD
VE
Identificação do grupo de maior risco
TC de tórax:disfunção de VD
Van der Meer RW et al. Radiology 2005; 235: 798-803
VD normal VD aumentado
Relação do diâmetro VD/VE <1: VPN de 100% para complicações
Identificação do grupo de maior risco
• BNP e Pro-BNP- Elevado em 50% dos casos- Aumenta o risco de morte (OR: 7,6)- Baixos VPN e VPP
• Troponina- Elevada em 50% dos casos- Aumenta o risco de morte (OR: 5,2)- Baixos VPP e VPN
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Estratificação de risco
Sanchez O. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168-173
• Ecocardiograma• TC de tórax• Troponina• BNP• PESI
Maior mortalidade
TEP
Hemodinamicamente estável
• Disfunção de VD• Biomarcadores +
• VD nl (Eco e TC)• Biomarcadores -
Baixa morbi-mortalidade
Caso Clínico
• Paciente sexo feminino, 38 anos
• Dispnéia progressiva há 2 semanas
• Dor pleurítica direita há 2 dias
• Procurou emergência por perda do nível de consciência no banho
• Fatores de risco
- Uso de anticoncepcional oral (metrorragia disfuncional)- Cirurgia ginecológica há 5 semanas (incontinência
urinária)- Imobilidade há 3 semanas (fratura de fíbula-robofoot)
Caso Clínico
• Estado geral comprometido
• Má perfusão periférica, sudorese fria
• FC: 130 bpm; PA: 80x50 mmHg; SaO2: 88% (AA)
• ECG: taquicardia sinusal
• Ecocardiograma:- PSAP 48 mmHg com dilatação do
ventrículo direito
• Suspeita de TEP- Heparina 80 UI/Kg EV bolus- Heparina 18 UI/Kg/h EV- Expansão volêmica com cristalóide- Oxigênio
TC de tórax
TC de tórax
TC de tórax
TC de tórax
TC de tórax
Caso Clínico
• Troponina de 0,22 g/L (< 0,16 g/L )
• NT-ProBNP de 2.450 pg/mL (< 400 pg/mL)
• Qual a conduta?- TEP com choque- Disfunção VD- Aumento NT-ProBNP e troponina
• TEP maciço?
Definição
• TEP maciço
- TEP agudo com hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por 15 min ou necessidade de droga vasoativa)
- TEP agudo + ausência de pulso
- TEP agudo + bradicardia sintomática
• TEP submaciço
- TEP agudo + disfunção de VD ou necrose miocárdica
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
• Avaliação da disfunção do VD: TC de tórax, ECO, ECG, pro-BNP
• Avaliação da necrose miocárdica: troponina
Tratamento
• Guidelines e artigos de revisão sobre o tratamento e manejo do paciente com TEV
• Dúvidas na utilização de terapias avançadas
- Trombolítico
- Trombólise por cateter
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Tratamento do TEV
• Anticoagulação plena- Heparina de baixo peso molecular SC- Fondaparinux SC- Heparina não fracionada EV ou SC
• Trombolítico- Redução passiva vs hidrólise ativa da fibrina
(fibrinólise)
• Vantagens do trombolítico- Resolução rápida dos sintomas- Diminuição da lesão miocárdica do VD- Melhora da tolerância ao exercício
• Risco: sangramentoJaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Trombolítico no TEP:sangramento
• Sangramento maior: 13%
• Sangramento SNC: 1,8%
• Local de sangramento
- Desconhecido - 45%
- TGI – 30%
- Retroperitoneal – 15%
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Trombolítico no TEP:sangramento
• Fatores de risco
- Uso de droga vaso-ativa (OR 115)
- Câncer (OR 16)
- DM (OR 9,6)
- INR (OR 6)
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Trombolítico no TEP:evidências
• 13 ensaios clínicos randomizados (sem benefício)
• Análise do subgrupo com TEP maciço
- Redução TEP recorrente ou morte (19% vs 9% - OR 0,45)
- NNT: 10
- Aumento na incidência de sangramento não maior
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830Wan S. Circulation 2004;110:744-749
Trombolítico no TEP:evidências
• Ensaios clínicos pequenos
• Viés de seleção
• Melhora mais rápida na perfusão e função do VD
- Movimento da parede do VD (39% vs 17%)
- Diminuição da área diastólica final do VD
- Melhora absoluta na perfusão (14% vs 1,5%)
- Melhora hemodinâmica pulmonar
- Melhora na troca gasosa
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769Goldhaber SZ et al. Lancet 1993;341:507-511
Trombolítico no TEP:outras indicações?
• Hipoxemia grave
• TEP extenso pela TC ou V/Q
• Trombo móvel em câmaras direitas
• Forâmen oval patente
• Ressucitação cardiopulmonar
• Disfunção de VD sem choque (TEP submaciço)
Trombolítico no TEP:evidências
• Diminui a mortalidade e complicações no TEP maciço
• TEP submaciço?
Heparin Plus Alteplase Compared With Heparin Alone in Patients With Submassive Pulmonary Embolism
• Estudo randomizado com 256 pacientes
• Heparina/placebo vs heparina/alteplase
• Mortalidade: 2,2% vs 3,4% (p=ns)
• Escalonamento do tratamento: 24% vs 10% (p=0,004)
- Droga vasoativa: 5,8% vs 2,5% (p=ns)- Trombólise secundária: 23% vs 7,6% (p<0,05)
• Indicações de trombólise secundária
- Choque cardiogênico ou hipotensão (8)- Piora dos sintomas ou IRA (24)
Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150
Trombolítico no TEP submaciço
• Sangramento maior: 3,6% (placebo) vs 0,8% (alteplase)
Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150
Prob
ablid
ade
de s
obre
vida
sem
o d
esfe
cho
estu
dado
Dias após a randomização
Heparina + alteplase
Heparina + placebo
Trombolítico no TEP submaciço
• Sem benefício na mortalidade
• Benefício na morbidade
Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial
• 120 pacientes com TEP moderado
- Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda
- Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares
• Dose reduzida do trombolítico vs heparina
- rtPA 50 mg (> 50Kg)
- rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg)
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial
• 120 pacientes com TEP moderado
- Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda
- Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares
• Dose reduzida do trombolítico vs heparina
- rtPA 50 mg (> 50Kg)
- rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg)
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial
• HAP em 28 meses pelo ecocardiograma
- 16% vs 57%
• HAP + TEP recorrente em 28 meses
- 16% vs 63%
• Sem sangramento
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With ThrombolysisMOPETT Trial
PAP sistólica pelo ecocardiograma
TrombóliseHeparina
Admissão 50 mmHg51 mmHg
48h 34 mmHg *41 mmHg*
28 meses 28 mmHg *43 mmHg*
* p<0,05
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Trombolítico no TEP submaciço:qual desfecho avaliar?
• Mortalidade em 30 dias no TEP sem choque: 0,9% • Mortalidade em 30 dias no TEP submaciço: < 3%• Se a trombólise diminuir em 30% a mortalidade do TEP
submaciço:
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Mortalidade de 3%
Redução de 30%
Mortalidade de 2,1%
• Avaliar outros desfechos?
Trombolítico no TEP submaciço:PEITHO trial
• Tenecteplase vs placebo no TEP submaciço
- Disfunção VD pelo Eco ou angioTC de tórax + troponina
• Objetivo primário: morte ou colapso hemodinâmico com 7 dias
• Objetivos secundários:
- Segurança da tenecteplase- Desfechos clínicos em 180 dias- Incidência de hipertensão pulmonar em 180 dias
• N: 1.000 pacientes
Am Heart J 2012;163:33-38
Caso Clínico
• TEP maciço
• Decidido pela trombólise medicamentosa com rTPA (Actylise) 10 mg em bolus e 90 mg em 2h
• Melhora da taquicardia e da hipoxemia após infusão da medicação
Caso Clínico
• Novo choque com palidez cutâneo mucosa após 4 h da medicação
• Queda da hemoglobina e distensão abdominal
• US abdome: provável hematoma subcapsular hepático
• Laparotomia exploradora
- Sangramento subcapsular hepático volumoso
- Provável hemangioma
• Suspensão da heparina por 72h
Filtro de veia cava inferior
Caso Clínico
• Alta com warfarina após 8 dias de internação
• Normalização do ecocardiograma, troponina e NT-ProBNP
Trombolítico no TEP:Dosagem
• Estreptoquinase 250.000 dose de ataque por 30 min e
100.000 U/h por 12-24h
Regime acelerado: 1,5 milhão por 2h
• Alteplase 100 mg por 2h Regime
acelerado: 0,6 mg/Kg em 15 min
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Trombolítico no TEP:contraindicações absolutas
• História de hemorragia intracraniana
• Neoplasia, aneurisma ou MAV de SNC
• Trauma cerebral significativo
• Sangramento interno ativo
• Distúrbio de coagulação
• Cirurgia craniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses
• AVC nos últimos 2 meses
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Trombolítico no TEP:contraindicações relativas
• Sangramento interno recente
• Cirurgia ou biópsia recente
• Trauma recente, incluindo RCP
• Punção venosa de sítio não compressível
• Hipertensão não controlada
• Retinopatia diabética
• Gravidez
• Idade > 75 anos
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th edACCP
Chest 2012;141:419s
Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th edACCP
Chest 2012;141:419s
TEP maciço
TEP submaciço
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused
• Internamentos por TEP e hipotensão 1999-2008 (1.000 hospitais) EUA
• 2.110.320 internações
• 72.230 TEP com instabilidade (choque ou VM) – 3,4%
• 30% receberam trombolítico (21.390)- Jovens- Menos comorbidades
• 1,5% embolectomia
P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused
• Mortalidade- 15% vs 47% (RR 0,31; p<0,0001)- Trombolítico + filtro VCI: 2,7%
P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470
• Óbito- 22% D-1 internação- 25% D-2 internação- 14% D-3 internação
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused
Uso de trombolítico no TEP com instabilidade
P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470
Conclusão
• Identificação precoce do grupo de risco- Clínica- Ecocardiograma, TC de tórax e ECG- BNP e troponina- Combinação de fatores
• Selecionar os pacientes para trombólise
• Desfechos a serem avaliados pós trombólise- Mortalidade?- Função do VD?- Incidência de HAP?
• Aguardar o resultado do PEITHO trial
• Indicação dos procedimentos invasivos