Caso clínico turno III (12/09/2013)
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Health & Medicine
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Caso clínicoEntrega de Turno 12-09-13
Jefe de turno: Dr. Palma
Becados: Dra. Beltrán – Dr. Sepúlveda
Internos: Lozano – San Martín - Pulgar
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Antecedentes
PSM Sexo: Femenino Edad: 62 años Antecedentes mórbidos:
Médicos: Hipotiroidismo, hace ± 30 años
HTA crónica, hace ± 4 años
Cirugías: (-)
Alergias: (-)
Fármacos: Eutirox 150 mcg/día
Losartán 50 mg/día – Atenolol 50 mg c/12 horas
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Cuadro clínico
Historia de 2 meses de evolución: Bradipsiquia progresiva Parestesias en pulpejos de dedos de las manos, de forma
simétrica, que progresan de distal a proximal hasta alcanzar los codos durante el primer mes. Asociándose después paresia y disminución de coordinación
A las ± 6 semanas de inicio del cuadro, presenta compromiso similar en dedos de los pies, que asciende hasta las rodillas en ± 2 semanas, con dificultad de la marcha
Consulta en extrasistema, siendo derivada a SUA.
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Al ingreso
FC: 58 lpm PA: 169/84 mm Hg Sat O2: 97% Fi O2 ambiental T°: 36,8°
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En SUA + Sala
Paciente en buenas condiciones. VOR, bradipsiquica, Glasgow 15.
Al examen físico destaca Cardíaco: RR2T, sin soplos.
Pulmonar: MP (+), SRA
Abdomen: BDI, RHA (+), masas (-)
Extremidades: Edema (-), Empastamiento (-), Pulsos (+)
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En SUA + Sala
Al examen neurológico: VOR
Pares craneales conservados
Tetraparesia normotónica M4 proximal, M5 distal, hiperrefléctica.
Plantares Flexores
Hipoestesia superficial en 4 extremidades
Disminución de sensibilidad postural
Marcha atáxica.
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Hto/Hb: 35%/Hb 11.1 Frotis VCM: 112,5 (80-96)
HCM: 36,8 (28-33)
RDW:16 (11-14)
GB 3,43, neutrófilos 50% Plaquetas: 296.000
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PCR: 0,98 Creatinina 0.69, BUN 10.4 ELP:
Na 137
K 3.7
Cl 110
Bilirrubina T/D. 1.1/0,4 GOT/GPT 23, 20 | FA: 98 PTT 24.4 s, PT 82%, INR 1.1
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RNM columna cervical
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RNM de médula cervical
Lesión medular hiperdensa de C4 – C7, con compromiso dominante C4-C5 que impresiona focalizada a cordones posteriores, considerar posibilidades de degeneración combinada subaguda o mielopatía infecciosa.
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VIH: (-) VDRL: (-)
Niveles de vitamina B12 <83.0 pg/ml (189-883)
Niveles de vitamina B9: 17,3 ng/ml (2,7 – 17)
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Diagnóstico de ingreso
1) Degeneración cordonal subaguda secundaria a déficit de vitamina B12
2) Hipotiroidismo en tratamiento
3) HTA crónica en tratamiento
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Hipovitaminosis B12
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Aspectos generales
La vitamina B12 o cobalamina es coenzima en la síntesis de ADN y la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales.
El organismo humano no es capaz de sintetizarla y debe obtenerla de la dieta, principalmente de alimentos de origen animal
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Absorción de vitamina B12
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Depósitos de vitamina B12
La utilización diaria de B12 es de 1 a 3 microgramos
Vitamina B12 en el hígado y otros tejidos corporales, es aproximadamente 1000 veces la cantidad requerida diariamente.
Se requieren de 3 a 4 años de absorción defectuosa para producir déficit
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Causas de hipovitaminosis B12
Bajo aporte exógeno
Vegetarianos estrictos
Malabsorción de la vitamina
Gastritis atrófica
Aclorhidria
Diphyllobothrium latum
Gastrectomía
Anemia perniciosa
Drogas: omeprazol, metformina
Componente mixto
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Sintomatología
Manifestaciones: Anémicos Neurológicos Gastroenterológicas
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Manifestaciones Anémicas
Anemia que puede o no presentar compromiso de otras series hematológicas
Eritrocitos:
Anemia macrocítica (VCM > 100 ft)
Aumento de HCM y RDW
Alteraciones nucleares (cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot)
Leucocitos:
Leucopenia
Neutrofilos hipersegmentados >5%
Trombocitopenia:
Variabilidad en forma y tamaño
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Cuerpos de Howell-Jolly Anillos de Cabot
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Manifestaciones Neurológicas
Pueden llegar a ser irreversibles.
La deficiencia de cobalaminas produce una desmielinización discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la médula espinal y la corteza cerebral: Degeneración combinada subaguda.
Los síntomas más tempranos son parestesias, debilidad, ataxia
El motivo de consulta principal suele ser:
Parestesias de EEII(30%)
Marcha atáxica (20%)
Paraparesia (20%)
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Hiperdensidad de cordones posteriores, laterales a nivel cervical
Hallazgos a la RNM
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Manifestaciones Gastroenterológicas
Diarrea
Anorexia
Glositis
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Sospechar déficit de vitamina B12 en:
Pacientes que presenten anemia macrocítica o síntomas neurológicos: Paraparestesias o paraparesias bilaterales simétricas asociadas o no a marcha atáxica :
Pacientes vegetarianos estrictos
Personas de 3ra edad con dieta baja en alimentos de origen vegetal
Pacientes con patologías autoinmunes (anemia perniciosa)
Antecedentes de infección por Diphyllobothrium latum (raro)
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Tratamiento de Hipovitaminosis B12
Vitamina B12 10.000 UI/día, durante 1 semana, luego 1 dosis semanal durante un mes
Luego 1 dosis mensual de por vida
![Page 26: Caso clínico turno III (12/09/2013)](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070322/55917f331a28ab38138b46f2/html5/thumbnails/26.jpg)
Muchos de nuestros sueños parecen al principio imposibles,
luego pueden parecer improbables, y luego, cuando
nos comprometemos firmemente, se vuelven
inevitables.
Christopher Reeve