CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides...
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CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA R3 CARDIOLOGIA PEDRO HENRIQUE BARBOSA DANIEL13/06/2018
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Caso Clínico
K.F.C, feminino, 32 anos Nega comorbidades Nega medicações de uso contínuo Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de substâncias ilícitas Nega alergias
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Caso Clínico
K.F.C, feminino, 32 anos Nega comorbidades Nega medicações de uso contínuo Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de substâncias ilícitas Nega alergias
Gestante – 18 semanas (G2P1) Em tratamento para anemia com Noripurum
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Caso Clínico
Paciente procura o PS devido dispnéia progressiva, astenia, calafrios, náuseas e vômitos com 3 semanas de evolução. Refere dispnéia aos pequenos esforços
Nega febre, tosse, odinofagia, diarréia, queixas urinárias ou lesões dermatológicas
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Caso Clínico
Durante a internação, apresentou piora da dispnéia, febre e sinais de congestão pulmonar
Paciente encaminhada para a UTI – suspeita de sepse de foco pulmonar (pneumonia? H1N1?) / choque cardiogênico
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Caso Clínico
HEMOGRAMA Hemoglobina............... 8,9 g/dL Volume Globular........... 26,3
Leucócitos................. 14.200 /mm³ Bastonetes................ 4 % - 568 /mm³ Segmentados............... 90 % - 12.780 /mm³ Neutrófilos............... 94 %
Plaquetas................. 167.000 /mm³
Neutrofilia / Granulação Tóxica +
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Ecocardiograma TT - Admissão
OBSERVAÇÕES GERAIS, TÉCNICA, QUALIDADE DAS IMAGENS OBTIDAS:
Exame realizado com boa qualidade técnica, com "janela" acústica satisfatória. Exame realizado em leito de UTI com paciente sentada e em ventilação não invasiva.
DIMENSÕES CAVITÁRIAS E ESPESSURA DE PAREDES: Ventrículo esquerdo com dimensão interna aumentada e espessuras miocárdicas preservadas. Ventrículo direito com dimensão interna preservada. VD via de entrada: 31 mm (Ref. < 42 mm). Átrio esquerdo com dimensão interna aumentada. Átrio direito com dimensão interna preservada. Índice de volume AD: 16 ml/m² (Ref. < 27 ml/m²).
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Caso Clínico
FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO E DIREITO: Função sistólica global do VE preservada, com boa contratilidade de suas paredes. Função do VD preservada.
ANÁLISE SEGMENTAR DA CONTRAÇÃO DO VE: Função segmentar preservada.
FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO: Análise da função diastólica do VE prejudicada devido à valvopatia mitral.
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Caso Clínico
VALVAS CARDÍACAS-ASPECTOS MORFOLÓGICOS, ANATÔMICOS E ANÁLISE DOPPLER: Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada; imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que determina prolapso da cúspide anterior e regurgitação excêntrica posterior importante. Observam-se ecos móveis anormais na extremidade distal da cúspide anterior, medindo 8,8 mm X 2,6 mm, podendo corresponder à vegetação/cordoalha tendínea rota Valva aórtica aparentemente trivalvular com abertura adequada e competente. Valva tricúspide com abertura adequada e refluxo discreto a moderado que permitiu estimar a PSAP em 58 mmHg (PAD estimada em 15 mmHg - VCI medindo 22 mm e com colabamento inspiratório < 50%). Valva pulmonar com abertura e mobilidade adequadas.
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Caso Clínico
AORTA TORÁCICA: Calibre e aspecto normal na raiz e em sua porção ascendente. Aorta ascendente medindo 25 mm.
PERICÁRDIO: Presença de derrame pericárdico discreto.
SEPTO INTERATRIAL E INTERVENTRICULAR: Septos íntegros, sem shunt visível no presente exame.
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Caso Clínico
CONCLUSÃO: Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que determina prolapso da cúspide anterior e regurgitação excêntrica posterior importante. Observam-se ecos móveis anormais na extremidade distal da cúspide anterior, medindo 8,8 mm X 2,6 mm, podendo corresponder à vegetação/cordoalha tendínea rota (correlacionar com dados clínicos e exames laboratoriais). Ventrículo esquerdo com dimensão interna aumentada e função sistólica (global e segmentar) preservada. Átrio esquerdo com dimensão interna aumentada. Câmaras direitas preservadas. Refluxo discreto a moderado tricúspide. Hipertensão pulmonar. Presença de derrame pericárdico discreto.
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Caso Clínico
Submetida à cirurgia de emergência:
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Caso Clínico
Submetida à cirurgia de emergência:
! Esternotomia mediana
! CEC
! Atriotomia esquerda
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Caso Clínico
Submetida à cirurgia de emergência:
! Visualizada valva mitral degenerada, refluxo grave com vegetação em face atrial da cúspide anterior e cordoalhas rotas. Presença de vegetação em parede atrial.
! Ressecção de valva mitral e cordoalhas, além de curetagem e ressecção das vegetações da parede atrial.
! Implante de prótese valvar mitral (prótese biológica)
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Caso Clínico - Desfecho
Extubada 36 horas após a cirurgia
Necessidade de DVA por 48 após a cirurgia
Alta para a enfermaria
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Caso Clínico - Desfecho
Antibiograma de Hemocultura para Germes Comuns ! Microorganismo isolado: Streptococcus Viridans (mitis/
oralis) ! Sensível: Ceftriaxona, Penicilina, Vancomicina
Cultura para germes comuns – Válvula Mitral ! Sem crescimento bacteriano
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Caso Clínico - Antibioticoterapia
D8 Ampicilina 500mg – 4/4 hrs
D8 Oxacilina 2g – 4/4 hrs
D3 Gentamicina 60mg – 8/8 hrs
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Caso Clínico - Antibioticoterapia
D8 Ampicilina 500mg – 4/4 hrs
D8 Oxacilina 2g – 4/4 hrs
D3 Gentamicina 60mg – 8/8 hrs
Ceftriaxona 2g – 1x/dia – Completar 4 semanas
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Caso Clínico – Ecocardiograma
9 dias após a cirurgia:
Ventrículo esquerdo com dimensões, contratilidade global/segmentar e função sistólica normais. Átrio esquerdo e câmaras direitas normais. Prótese biológica em posição mitral com abertura adequada de seus folhetos e refluxo mínimo. Refluxo tricúspide leve.
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Desfecho
Vitalidade fetal – preservada
Alta hospitalar com home care para término do tempo de antibiótico (18 dias após a cirurgia)
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ENDOCARDITE INFECCIOSA
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Endocardite Infecciosa
Infecção bacteriana da superfície do endocárdio
Vegetação composta por plaquetas, fibrina, células inflamatórias e micro-organismos (bacteremia)
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Epidemiologia
2,6 a 7 para cada 100.000 habitantes
1 a cada 1000 admissões hospitalares
Idade média 47-69 anos
Homens (1,7/1)
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Patogênese
Lesão endocárdica
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Patogênese
Lesão endocárdica - Doença reumática - Degeneração senil
- Jato sanguíneo de alta velocidade
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Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina (endocardite trombótica não bacteriana)
EX: Malignidade, LES, desnutrição
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Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina
Bacteremia transitória
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Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina
Bacteremia transitória
Proliferação e invasão microbiana do endocárdio
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Patogênese
Lesão endocárdica
Agregação de plaquetas e fibrina
Bacteremia transitória
Proliferação e invasão microbiana do endocárdio
Endocardite infecciosa
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas ! 30x maior do que na população geral ! 4x maior que em portadores de doença reumática ! Tricúspide ! S. aureus (endocardite aguda, pneumonia bilateral) ! Pseudomonas aeruginosa ! 12% dos paciente com estafilococcia possuem
endocardite ! ECOCARDIOGRAMA TE
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar ! Maior risco durante os primeiros meses ! Taxas semelhantes após 5 anos
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca ! Prolapso de válvula mitral ! Doença reumática
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas
Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca
Endocardite infecciosa prévia
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas Prótese valvar
Doença estrutural cardíaca
Endocardite infecciosa prévia
Procedimentos intravasculares (cateter endovenoso)
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Fatores de Risco
Usuário de drogas endovenosas Prótese valvar Doença estrutural cardíaca
Endocardite infecciosa prévia
Procedimentos intravasculares (cateter endovenoso)
Doenças sistêmicas ! HIV, DM, Doença Renal Crônica
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Microbiologia – Válvula Nativa
Endocardite aguda ! S. aureus
Endocardite subaguda ! Streptococcus viridans ! Streptococcus gallolyticus (bovis) – Relação com lesões
colônicas pré-existentes ! Enterococos – Relação com bacteremia durante
manipulação do trato urinário
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Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
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Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce ! Estafilococos coagulase-negativos ! S. aureus
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Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Intermediária
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Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Intermediária ! Estafilococos coagulase-negativos ! Enterococos
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Microbiologia – Prótese Valvar
Precoce
Intermediária
Tardia ! Estreptococos ! S. aureus
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Quadro Clínico
Aguda ! Febre elevada, sopro cardíaco, prostração importante
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Quadro Clínico
Aguda ! Febre elevada, sopro cardíaco, prostração importante
Subaguda ! Febre baixa prolongada, sudorese noturna, fadiga,
astenia, perda de peso e sopro cardíaco
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Quadro Clínico
Fenômenos Embólicos ! Petéquias ! Hemorragias subungueais ! Lesões de Janeway (máculas hemorrágicas não
dolorosas nas palmas e plantas dos pés)
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Quadro Clínico
Fenômenos Imunológicos ! Manchas de Roth (hemorragias retinianas)
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Quadro Clínico
Fenômenos Imunológicos ! Manchas de Roth (hemorragias retinianas) ! Nódulos de Osler (nódulos pequenos e dolorosos –
superfícies palmares dos quirodáctilos)
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Complicações
Locais ! Bloqueio atrioventricular ! Bloqueio de ramo ! IAM ! Pericardite ! ICC (lesão valvar direta)
![Page 51: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/51.jpg)
Complicações
Locais
Eventos embólicos ! Pulmão ! Baço ! Rim ! SNC ! Aneurismas micóticos
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Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
Maiores Hemoculturas positivas ! Micro-organismos típicos causadores de EI isolados em
duas amostras de hemoculturas separadas ! Hemoculturas persistentemente positivas para micro-
organismo consistente com EI ! Uma única cultura positiva para Coxiella burnetti
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Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
Maiores Evidências de envolvimento endocárdico ! Achados ecocardiográficos (vegetação, abscesso) ! Nova deiscência parcial da prótese valvar ! Nova regurgitação valvar
![Page 54: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/54.jpg)
Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
Menores Febre > 38 C Condição predisponente: Uso de droga IV ou condição cardíaca predisponente Fenômenos vasculares Fenômenos imunológicos Hemocultura positiva (quando não preenche critério maior)
![Page 55: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/55.jpg)
Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados
2 critérios maiores
1 maior e 3 menores
5 menores
![Page 56: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/56.jpg)
Tratamento
Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de
unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs
![Page 57: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/57.jpg)
Tratamento
Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de
unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs
Usuários de drogas IV/ cateter ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina
1mg/kg IV 8/8hrs
![Page 58: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/58.jpg)
Tratamento
Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de
unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs
Usuários de drogas IV/ cateter ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina
1mg/kg IV 8/8hrs
Valva protética ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina
1mg/kg IV 8/8 hrs + Rifampicina 300mg IV/VO 8/8 hrs
![Page 59: CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA · Caso Clínico 䡦 CONCLUSÃO: 䡦 Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022090610/606f8c8e58b90931e8490e4e/html5/thumbnails/59.jpg)
Indicação Cirúrgica
Extensão da infecção para estruturas miocárdicas Disfunção valvar protética Insuficiência cardíaca aguda Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp, Coxiella burnetti, Candida spp Embolia recorrente
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Muito Obrigado