CENÁRIOS DA VIDA REAL Comorbilidades -...

CENÁRIOSDAVIDAREAL...ComorbilidadesInsuficiênciaCardíaca

Anemia,CoagulaçãoeContra-coagulação

JoanaRigueira,InêsAguiarRicardoServiçodeCardiologia– CHLN/HSM

InsuficiênciacardíacaAnemia,coagulaçãoecontra-coagulação

Contextualização• Terapêuticaanticoagulanteà↓riscotrombótico• DoentescomICà↑Riscotrombótico(TríadedeVirchow)

Trombose

Estadodehipercoagulação

Disfunçãoendotelial

Perturbaçãodofluxosanguíneo(estase)

Zeitler, EPandEapen,ZJ.JAtrFibrillation.2015May1;8(1):31–38.

Alteraçõesneurohormonais (p.e.endotelina) edaprodução demoléculasvasoactivasendógenas(p.e.AMP)

Estadoinflamatório sistémicoActivaçãoneurohormonal↑FVW,TxA2,Endotelina

↑fibrinogénio, fibrinopéptido A, D-dímeros, trombinaActivaçãoplaquetária

DisfunçãoVEÁreasdediscinésia/acinésia


Ponikowski,Petal.2016ESCGuidelines forthediagnosisandtreatment ofacuteandchronic heartfailure.European HeartJournal (2016)37,2129–2200


• FAéadisritmiamaiscomumnaICindependentemente daFEVE• Até50%dosdoentescomICavançadatêmFA

FibrilhaçãoAuriculareInsuficiênciaCardíaca

FibrilhaçãoAuricular

↑doriscodecomplicaçõestromboembólicas(AVC)

Podecomprometerafunçãocardíaca

↑sintomasdeIC



Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaborationwithEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962


CHA2DS2VASC≥2Recomenda-se um NOAC em todos os doentes com FAparoxística, persistente ou permanente e comCHA2DS2VASC≥2, na ausência de contra-indicações (I, A)

CHA2DS2VASC=1(M) ou 2 (F)Deve ser considerada a anticoagulação tendo em conta obalanço de risco trombótico/hemorrágico e a preferência dodoente


DoençaCoronáriaeInsuficiênciaCardíaca

• A cardiopatia isquémica é a causa mais frequente de insuficiência cardíaca

• Muitos doentes com antecedentes de SCA ou que foram submetidos aangioplastia electivaà indicação para antiagregação

• 6-8% dos doentes submetidos a angioplastia têm indicação paraanticoagulaçãooral


InsuficiênciaCardíaca

DoençaCoronária

Fibrilhaçãoauricular

Elevadoriscotrombótico

Terapêuticaduplaoutripla

Elevadoriscohemorrágico

Outros


Numdoentecomelevadoriscotrombóticoeelevadoriscohemorrágico…

Quaisasrecomendações?

?


Kirchhof, Petal.2016ESCGuidelines forthemanagementofatrialfibrillation developedincollaboration withEACTS.EuropeanHeartJournal (2016)37,2893–2962


ApixabanoDabigatrano110mg



• NãousarTicagrelorouPrasugrelnaterapiatripla• Reduziradosedoanticoagulantenaterapêuticatripla• Terapêuticadupla comClopidogrel equalquerNOACpodeserconsiderada emdoentesselecionados comoalternativa

aterapiainicialtripla(IIb,C)



Coagulaçãoecontra-coagulação



CasoClínico


CasoClínico

Antecedentespessoais:

ì Hipertensãoarterialessencial

ì DMtipo2

ì Obesidade

ì SAOS

ì DRCestadio II-III(Cr basalde1,2)

ì PortadordePMKDDDR(Junho 2016)porBAV2:1

Identificação:Sexomasculino,64anos,raçacaucasiana


CasoClínico

Julho 2015 Jan2016Julho 2013

AAS150mg+Clopidogrel+Dabigatrano

150mg

SCAFAdenovo

Set2012

AAS150mg+Clopidogrel

SCA

AngioplastiadaDAAngioplastiadaCDDAbomresultadodeangioplastiaprévia

Fev 2016 Julho 2016


CasoClínico

Jan2016

Dabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2013Set2012


SCA Hematomasubdural


150mg

SCAFAdenovo

Julho 2015 Fev 2016 Julho 2016


CasoClínico

Jan2016Julho 2013Set2012



SCA

AAS150mg+Ticagrelor

Coronariografia:DAcomreestenoseintraepós-stentà PTCACxmlesãosuboclusivaà PTCACDbomresultadodeangioplastiaprévia


150mg

SCAFAdenovo

Dabigatrano150mg

(6semanasapós)



CasoClínico

Jan2016Julho 2013Set2012



SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo

Dabigatrano150mg

(6semanasapós)



CasoClínico

Jan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012



SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo

HDA–MalloryWeiss+úlcerasgástricas

AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015


CasoClínico- Doençaactual

CansaçoeedemaMIsdeagravamento

progressivo

3meses Internamento

Dispneiaemrepouso

SUC

Nov2016

Cansaçoparamínimosesforçoseortopneia

10dias


Pontodesituação:

Homem,64anos,múltiplosFRCV

ìCardiopatiaisquémica- Doençacoronáriade3vasos• VáriosepisódiosdeSCA

• AngioplastiadaDAemNovembro/2012

• AngioplastiadaCDemJulho/2013

• AngioplastiadaCx edaDA(lesãodenovoereestenosedestent)emJaneiro/2016

• Ecocardiograma(Jan2016):hipocinesiadossegmentosmeso-basaisdasparedesinferioreposterior,comFSGpreservada(Fej53%).Regurgitaçãomitralmoderada.AEgravementedilatada(65,3ml/m2).Semoutrasalteraçõessignificativas.

ìFibrilhaçãoauricular• CVEemJulho/2013

• CHADs2VASC2=4

• HASBLED=3

ì Históriadehemorragiadigestiva

ì Históriadehematomasubdural

InternamentoporICcrónicaagudizada


CasoClínico– DoençaactualExameobjectivo

• GCS15• PA=201/102mmhg, FC87bpm;apirético• SpO2(AA) 90%,IVJ8cma45º• AP:Fervorescrepitantes2/3inferioresbilateralmente• AC:S1+S2rítmicos,SSII/VI,audívelnoápexcomirradiaçãoaxilaresquerda• Abdómen distendido, indolor, semsemiologiadeascite• EdemasdosMIsbilateralmenteatéaosjoelhos, godet+++


Apelido: AlbertoNome Proprio: Joao Maria DoresID: 32458 Idade: 67 yr

Sexo: MaleData Nasc: 03/14/1949

CPL:Cama:Quarto:

Rel: NT:

1/21/2017 10:25:00 AM

Vent rate: 70 BPMPR int: 0 msQRS dur: 190 msQT/QTc: 480460/ msP-R-T axes: 999 97 -47 Avg RR: 856 ms

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II

V1

V5

25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz HSM SUC 2 4 51512

ExamesComplementaresdeDiagnóstico


Hb 11,5g/dL↓Htc 33,9%↓VGM 91fLHGM 30,7pgLeuc 5100N/E/B/L/M(%) 78,8/3,2/0,3/12,4

/5,4Plaq 174000

INR 1,06TP 12,4/11,6aPTT 29,9/29

Creat 1,5mg/dL↑Ureia 48mg/dLTFGe 45,8mL/min/1,73↓Na+ 141mmol/LK+ 3,7mmol/LMg2+ 1,8mg/dLCa2+ corr. 9,1g/dLALT 13U/LAST 15U/LBT 0,78mg/dLGGT 23U/L

TnT-hs 52ng/LNTproBNP 1521pg/mLFe 93ug/dLCTFF 312ug/dLSattransf. 30%Ferritina 234,5ug/dLPCR 0,32mg/dLc-LDL 110mg/dLHbA1c 7,5%



CasoClínico– Doençaactual• 5ºdiadeinternamento

– ClasseIIdaNYHA,semrecidivadeprecordialgia– SemnecessidadedeaporteadicionaldeO2– PA125/73mmHg, FC70bpm– Cr1,2mg/dL,TFGe50,5ml/min

Altamedicado com:– Apixabano 2,5mgbid– Clopidogrel 75mgid– Enalapril 20mgbid– Bisoprolol 5mgid– Atorvastatina 40mg– Furosemida 40mg– Metformina500mg– Pantoprazol 40mg


DiscussãoRevisãopassoapasso?


CasoClínicoJan2016 Fev 2016 Julho 2016Julho 2013Set2012



SCA

AAS150mg+Ticagrelor

HDB

AAS150mg+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AAS100mgDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015

ICcrónicaagudizadaClopidogrel

Apixabano2,5mg





SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015





SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015

Janeiro2014Julho2014





SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015


Anticoagulaçãoapóshemorragiaintracraniana






SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015

Terapêuticatripla/dupla?Fármacos?





SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015

Monoterapia?Fármacos?





SCA

AAS+Ticagrelor

HDB

AAS+Ticagrelor


150mg

SCAFAdenovo


AASDabigatrano150mg

(6semanasapós)

Julho 2015

ICcrónicaagudizada

ClopidogrelApixabano2,5mg

Queterapêutica?Fármacos/outrasalternativas?


Conclusões/Discussão• OsdoentescomICestãopredispostosaeventostrombóticos

• Frequentementeénecessárioinstituir terapêuticatriplanosdoentescomIC,

oqueacarretaaumentodoriscohemorrágico

• AgestãodaterapêuticaanticoagulanteeantiagregantenosdoentescomICécomplexa

• Abordagemmultidisciplinar éessencial

• Éfundamentalarevisãodeterapêuticaemcadaavaliaçãoclínicaeponderaçãode

métodosnãofarmacológicos


Obrigadapelavossaatenção.

JoanaRigueira,InêsAguiarRicardoServiçodeCardiologia– HSM/CHLN

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