CENTRO CIRÚRGICO · realizados no Centro Cirúrgico, pode-se prever que após a futura reabertura...

CENTRO CIRÚRGICO

Relatório de Atividades

2013

No ano de 2011 e primeiro semestre de 2012, o Centro Cirúrgico funcionou de maneira parcial e

precária, em decorrência da prolongada paralisação dos médicos. Após a solução destes problemas,

2013 foi o primeiro ano completo de funcionamento pleno do Centro Cirúrgico.

O objetivo deste relatório é fornecer uma visão sintética e sucinta da evolução de alguns índices

de produção e de alguns indicadores assistenciais e administrativos. A análise detalhada e mais

profunda de cada indicador e dos inúmeros fatores que influenciaram sua evolução foge ao escopo

desta apresentação.

Número total de cirurgias

O número total de procedimentos realizados no Centro Cirúrgico foi de 14.053 no ano de 2013.

A média mensal foi de 1.171 cirurgias, com evidente tendência ao crescimento. No entanto, é de se

esperar que em futuro próximo esta média se estabilize, pois a complexidade cirúrgica crescente faz

com que se torne impossível aumentar o número de procedimentos muito além dos números atuais.

Para que isso aconteça, será necessário ampliar o número de salas disponíveis ou abrir novos horários

de agendamento (vespertino ou sábado).

A impressão de queda ao final do ano deve-se à sazonalidade. Historicamente, os meses de

Janeiro, Fevereiro, Novembro e Dezembro são os meses com menor número de cirurgias.

1037 990

1149

1256

1163

1213

1223

1344 1288 1303

1135

952

0

250

500

750

1000

1250

1500

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Número de Cirurgias

SUS e Clínica Civil

As cirurgias de pacientes da Clínica Civil são agendadas para apenas uma das salas (sala 12). As

outras 16 salas do Centro Cirúrgico são reservadas para pacientes do SUS, sendo uma sala para

urgências e emergências e quinze salas para cirurgias eletivas. Pacientes do SUS têm suas cirurgias

agendadas de segunda à sexta-feira, enquanto os pacientes da Clínica Civil podem ter cirurgias eletivas

agendadas também para sábado.

Em 2013, foram operados 992 pacientes de Clínica Civil (particular e convênios), com uma

média de 82 procedimentos por mês. Estes pacientes representaram 7,1% do total de procedimentos

realizados no Centro Cirúrgico.

958 927 1074 1141 1079 1148 1137

1262 1186 1217 1051

881

79 63

75 115

84 65 86

82 102 86

84

71

0

200

400

600

800

1000

1200

1400


SUS e Clínica Civil

SUS Civil

79

63 75

115

84

65

86 82

102

86 84 71

7,6

6,4 6,5

9,2

7,2

5,4

7,0 6,1

7,9 6,6

7,4 7,5

0

2

4

6

8

10

12

14

0

20

40

60

80

100

120

140


Clínica Civil - Convênios

Total Porcentagem

Duração média das cirurgias

A duração média das cirurgias foi de praticamente duas horas (118,5 minutos), o que reflete o

grande número de procedimentos de grande porte e de alta complexidade aqui realizados.

Levando-se em conta que muitos procedimentos antes agendados para o CCA estão sendo

realizados no Centro Cirúrgico, pode-se prever que após a futura reabertura do CCA, a duração média

das cirurgias nas 17 salas do Centro Cirúrgico poderá aumentar ainda mais.

Permanência em sala

O tempo médio de permanência de cada paciente em sala cirúrgica foi de 158 minutos.

Comparando-se com a duração média de cada procedimento cirúrgico, verifica-se que, em média, cada

paciente permaneceu em sala por 39 minutos além do tempo cirúrgico. Este tempo inclui a preparação

anestésica antes do início da cirurgia (posicionamento, acesso venoso, monitorização, entubação), bem

como a reversão da anestesia após o final do procedimento cirúrgico. Este é um índice que

possivelmente possa ser reduzido, embora esteja diretamente vinculado à alta complexidade das

cirurgias realizadas.

123

120

128

117

148

109

114

113

106 116

111

117

0

30

60

90

120

150

180


Duração Média da Cirurgia (minutos)

Início da primeira cirurgia

A meta em 2013 foi tentar colocar todos os pacientes em sala até as 7h30. Este seria o primeiro

passo para se atingir a meta de iniciar as cirurgias às 7h30. Ainda há uma série de dificuldades a serem

vencidas, entre as quais o transporte dos pacientes para a Recepção do Centro Cirúrgico, as frequentes

trocas de pacientes por parte das equipes cirúrgicas, a agilidade de preparo das salas, problemas com a

reserva de sangue e derivados, além do horário de chegada de alguns anestesistas e cirurgiões. O atraso

médio foi de 25 minutos, o que significa que, em média, os pacientes entram em sala às 7h55.

123 120 128 117 148

109 114 113 106 116 111 117

45 42 44

45 13

41 40 42 43 38 39 37

0

30

60

90

120

150

180

210


Permanência Total em Sala (minutos)

Duração da Cirurgia Permanência em Sala

7:59

7:55 7:53

7:51

7:52 7:54

7:51

7:55

7:56

7:51

8:13

8:40

7:00

7:30

8:00

8:30

9:00


Entrada da Primeira Cirurgia

Término da última cirurgia

A meta em 2013 foi terminar o último procedimento, isto é, retirar o último paciente da sala

cirúrgica por volta das 19h. Ao contrário do horário de início, que deve ser fixo, o horário de término

obrigatoriamente será variável. O ideal é que, em média, o último paciente seja transferido da sala

cirúrgica para a Recuperação Pós-Anestésica às 19h (ou pouco antes), pois este é o horário em que

termina o plantão dos anestesiologistas. Os abusos que ocorriam no passado, com muitos

procedimentos eletivos entrando longas horas pelo horário noturno, já foram controlados. Por outro

lado, há uma tendência inversa em se terminar a última cirurgia muito antes das 19h. A difícil meta que

agora se impõe é aproximar-se o máximo possível de um ponto de equilíbrio entre o excessivamente

tarde e o excessivamente cedo. Em 2013, em média, os pacientes saíram de sala cirúrgica às 18h27.

Nos últimos quatro meses do ano, a média caiu para as 17h43.

Tempo de intervalo

No ano de 2013, o tempo médio de intervalo foi de 35 minutos, que ficou muito próximo da

meta (30 minutos). É possível melhorar o processo de troca de salas para tentar reduzir a meta atual e

melhorar este índice. Contudo, a complexidade das cirurgias muitas vezes exige extensa e cuidadosa

limpeza da sala, impondo limites ao que se pode estabelecer como meta sem prejudicar a segurança da

assistência.

17:45

19:58 19:53

17:49

19:50

17:50

17:28

19:55

17:41 17:45

17:38

17:46

17:00

17:30

18:00

18:30

19:00

19:30

20:00


Saída da Última Cirurgia

Suspensão de cirurgias

As cirurgias eletivas devem ser agendadas até às 12h da véspera, para que haja tempo hábil

para se providenciar e esterilizar todos os materiais e equipamentos necessários. Portanto, foram

computadas para análise apenas as suspensões ocorridas após as 12h da véspera. As suspensões (e

trocas) feitas antes deste prazo não afetam a logística de preparo do Centro Cirúrgico e são

consideradas normais e aceitáveis.

Durante o ano de 2013, a média de cirurgias suspensas foi de 53 por mês (2,6 por dia útil). Para

uma média de 1171 cirurgias realizadas por mês (57,2 por dia), o índice de cirurgias suspensas em

relação ao total de cirurgias agendadas é, em média, de 4,5 %.

40

38 37

32

37

31 31

33

34

35 35 35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Intervalo entre Cirurgias (minutos)

48

41

52

51

57

60

54 54

69

48

51

49

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Suspensão após as 12 hs

Mais da metade destas suspensões envolve agendamento incorreto (muitas vezes ligado à troca

de pacientes), falta de condições clínicas, desistência do paciente ou outras. Espera-se que grande parte

destas causas possam ser evitadas ou minimizadas com o início da rotina do ambulatório pré-

anestésico.

Taxa de ocupação de salas

Para a taxa de ocupação foi considerado o horário das 7h30 às 19h. A sala foi considerada

ocupada durante todo o tempo em que o paciente nela permaneceu, somado ao intervalo normal de

limpeza e preparo para a cirurgia seguinte. Foram considerados normais os intervalos de até 30 minutos

entre as cirurgias, exceto para os procedimentos de Oftalmologia, cujos intervalos foram padronizados

em 15 minutos. Atrasos na chegada do paciente em sala no primeiro horário, e intervalos maiores que

estes, bem como o término da última cirurgia antes das 19h foram considerados como tempo de sala

ociosa.

No ano de 2013, segundo os critérios citados, a taxa média de ocupação das 17 salas foi de 80,9

%. Em alguns meses ou para algumas especialidades, este índice pode ultrapassar 100%, em função de

cirurgias que ultrapassam as 19h ou urgências operadas em salas adicionais.

102,3

99,9

99,5

98,6

96,3

95,5

94,7

94,1

92,4

92,2

90,7

90,6

90,5

89,7

88,7

88,6

88,5

88,4

88,2

87,4

83,8

83,7

82,9

82,8

82,7

79,2

79,2

77,9

76,6

76,3

75,1

74

70,9

68,5

60,8

59,7

59,1

57,4

54,4

46,4

0 20 40 60 80 100 120

Ortop-Onco

Gastro-Bari

Plástica

Urologia

Otorrino

CCP

Neuro-Colu

GO-Onco

Neuro-Geral

Gastro-Panc

CCP-Ortog

Oft-Estrab

Gastro-Estom

Gastro-Figado

Card-Marcap

Vascular

Ortop-Joe

Procto

Ortop-Ped

Ortop-Colu

Ortop-Trau

Oft-Oculo

Ortop-Quad

Oft-Retina

GO-Cirurg

Ortop-Mão

Dor

Urgência

Oft-Glauco

Gastro-Baço

GO-Endosc

Oft-Crist

Urologia-Ped

Pediátrica

Oft-Córnea

Civil

Tórax-Pul

Card-Adulto

Neuro-Ped

Card-Ped

Ocupação de Sala Cirúrgica

Duração do dia cirúrgico

A taxa de ocupação das salas está diretamente relacionada a outros indicadores, entre os quais:

o índice de suspensão de cirurgias, o tempo médio de cada paciente em sala, o tempo de intervalo entre

os procedimentos, a hora de início da primeira cirurgia e a hora de término da última cirurgia.

Combinando os dois últimos indicadores temos a duração do dia cirúrgico, isto é, o tempo decorrido

desde que o primeiro paciente entrou em sala até o momento em que o último paciente saiu de sala.

Média de permanência na Recuperação

A média de permanência dos pacientes na Recuperação Pós-Anestésica era inicialmente muito

alta devido ao costume de se deixar pacientes “internados” na RPA. Muitas cirurgias eram realizadas

sem que o paciente tivesse um leito de retaguarda disponível. Por este motivo, os pacientes chegavam a

ficar alguns dias na RPA, atendidos em condições precárias e inadequadas, até sua transferência para

outro leito ou até sua alta hospitalar. Este problema foi (em grande parte) resolvido, e a média de 3h24

nos últimos 9 meses do ano, com níveis se mantendo estáveis, está bastante próxima do ideal.

9:46

12:03 12:00

9:58

11:58

9:56 9:37

12:00

9:45

9:54

9:25 9:06

0:00

3:00

6:00

9:00

12:00

15:00


Duração do Dia Cirúrgico

Média de permanência na UTI-Tórax

A média de permanência dos pacientes internados na UTI-Tórax tem se mantido pouco acima de

48 horas. Este é um indicador que não tem sido trabalhado, pois aguarda a mudança do objetivo

estratégico do setor. Em 2013 a média de permanência de pacientes na UTI-Tórax foi de 2,3 dias. Após

a futura reforma da RPA (prevista para 2014) e ampliação do número de leitos das outras UTIs do HC, o

objetivo do Centro Cirúrgico nesta área será dispor de uma UTI com dez leitos, com internações de curta

permanência e maior rotatividade, focada principalmente no pós-operatório imediato dos pacientes de

alta complexidade.

10,6 10,8

4,0 3,4 3,3 3,1 3,3 3,3 3,1

3,5

3,4 3,5

0

2

4

6

8

10

12


Permanência na RPA (horas)

2,4

2,2

1,7

2,4 2,6

1,7 1,8

2,0

2,9

1,7

2,9 3,3

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5


Permanência na UTI-RPA (dias)

Óbitos no Centro Cirúrgico

Durante o ano de 2013 houve apenas cinco óbitos em sala cirúrgica (1 : 2.800 cirurgias) e cinco

óbitos na Recuperação Pós-Anestésica (1 : 2.800 cirurgias). Um total de apenas dez óbitos para cerca de

14.000 cirurgias, grande parte das quais de alta complexidade, reflete o grau de excelência da instituição

através da atuação de suas equipes cirúrgicas e anestésicas e seus serviços de enfermagem.

Evidentemente, esforços serão feitos para diminuir ainda mais este índice, embora cientes de que a

média obtida é um resultado muito bom para a complexidade dos pacientes que aqui são operados.

Óbitos após a alta do Centro Cirúrgico

Embora esteja formalmente além do âmbito de ação desta gestão, é importante acompanhar o

número de óbitos que ocorrem no pós-operatório precoce, mesmo que ocorridos fora do Centro

Cirúrgico. Com este intuito, começamos a acompanhar a evolução dos pacientes após seu

encaminhamento para as demais unidades do Hospital das Clínicas.

Durante o ano de 2013, este acompanhamento mostrou a ocorrência de 22 óbitos nas primeiras

24 horas (média de 1,8 por mês, ou 1 para cada 638 cirurgias) e 51 óbitos nas primeiras 48 horas (média

de 4,2 por mês ou 1 para cada 276 cirurgias). A análise dos fatores relacionados a estes eventos

extrapola os objetivos deste relatório, mas certamente tais fatores estão vinculados ao porte das

cirurgias e à gravidade dos pacientes aqui operados.

0

1

2

3


Óbitos no Centro Cirúrgico

CC RPA

Pontuação das equipes cirúrgicas

Após a implantação do novo Regimento Interno do Centro Cirúrgico, e a definição das regras de

análise de desempenho das equipes cirúrgicas, houve uma evidente mudança de cultura e de atitude

por parte dessas equipes. Ocorreu de início (Out/Nov 2012) uma rápida adaptação às novas regras

implantadas, principalmente com relação à correta identificação do paciente, à marcação do local a ser

operado e à assinatura do termo de consentimento. Nota-se também outra evidente mudança de

patamar quando se completou o primeiro período de seis meses de avaliação e foi elaborada nova

grade cirúrgica baseada no desempenho das equipes (Abr/Mai 2013).

0

1

2

3

4

5

6


Óbitos após a alta do Centro Cirúrgico

24 hs 48 hs

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Eventos gerando pontuação

Apesar da melhora ocorrida neste indicador, é provável que os números voltem a subir com a

mudança de foco para outras normas, como trocas indevidas na ordem das cirurgias agendadas, falta de

preenchimento da Ficha Operatória e do pedido de AP, e falta de encaminhamento ao Ambulatório Pré-

Anestésico.

Comentários

Apesar de terem sido implantadas com sucesso novas normas de trabalho, apesar da evolução

favorável de alguns indicadores, e apesar de alguns processos terem passado por melhoras substanciais,

muito ainda resta por fazer.

Entre os desafios a serem enfrentados em futuro próximo estão: a implantação de novos

protocolos cirúrgicos e anestésicos, a padronização de materiais e equipamentos para cada tipo de

procedimento, o controle de custos por paciente e procedimento cirúrgico, a melhoria dos processos na

Central de Material (incluindo sua reforma física), o aperfeiçoamento nos processos de solicitação de

materiais consignados, a implantação de manutenção preventiva para os principais equipamentos, a

adequação de um local para guarda de equipamentos (atualmente espalhados pelos corredores), a

redução da carência de instrumentadores cirúrgicos, a possível abertura de salas para procedimentos

eletivos aos sábados e a construção do novo Centro de Cirurgia Ambulatorial.

Elaboração: Dr. Roberto de Oliveira Cardoso dos Santos Coordenador do Bloco Cirúrgico

Dados fornecidos pelo GAD

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