Centro Universitário de Brasília Faculdade de Ciências da ... · Os vírus são partículas que...
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Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
BIOLOGIA MOLECULAR DO VIacuteRUS PAPILOMA HUMANO
Edilamar Gonccedilalves
Brasiacutelia ndash 2001
Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
Licenciatura em Ciecircncias Bioloacutegicas
BIOLOGIA MOLECULAR DO VIacuteRUS PAPILOMA HUMANO
Edilamar Gonccedilalves
Monografia apresentada agrave Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede do Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do grau de Licenciado em Ciecircncias Bioloacutegicas Orientador Prof MSc Claacuteudio Henrique Cerri e Silva Brasiacutelia - 2001
Agradecimentos
Agrave Deus que me capacitou para que se tornasse possiacutevel a realizaccedilatildeo de um dever cumprido Agrave minha matildee irmatildeos e cunhados pelo entusiasmo e incentivo agrave cada barreira sobreposta Ao meu marido e filhos pelo carinho e compreensatildeo nos momentos em que estive ausente para dedicaccedilatildeo agrave vida acadecircmica Ao professor Claacuteudio Cerri por sua paciecircncia e conhecimentos ministrados na orientaccedilatildeo desta Monografia
Resumo
Os viacuterus satildeo microrganismos submicroscoacutepicos de dimensotildees iacutenfimas medindo
entre 20 e 300 nm Satildeo destituiacutedos de metabolismo proacuteprio e por isso considerados
parasitas intracelulares obrigatoacuterios Reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Existem em
formas variadas Satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos DNA ou RNA proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo encontrados em formas de simetria icosaeacutedrica e helicoidal Conseguem penetrar no
organismo atraveacutes de soluccedilotildees de continuidade na pele ou atraveacutes das membranas
mucoepiteliais Uma partiacutecula viral infecciosa liga-se agrave membrana celular e penetra na
ceacutelula hospedeira ocorre o desnudamento do genoma viral e posterior replicaccedilatildeo do viacuterus
As mutaccedilotildees do DNA e RNA viral que satildeo alteraccedilotildees na sequecircncia de bases do DNA
ocorrem pelo processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fase de leitura Na
geneacutetica a recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever a troca de material geneacutetico
que venha a resultar num rearranjo de genes diferente do original Na recombinaccedilatildeo viral
quando dois viacuterus geneticamente diferentes infectam uma ceacutelula podem ocorrer os
fenocircmenos de recombinaccedilatildeo viral complementaccedilatildeo e mistura fenotiacutepica O viacuterus papiloma
humano ndash HPV conteacutem DNA de filamento duplo em configuraccedilatildeo circular Atualmente
mais de 70 genoacutetipos do HPV jaacute foram identificados O genoma do HPV conteacutem dois tipos
de molduras abertas de leitura (ORFs [o equivalente viral dos ldquogenesrdquo]) precoce e tardio
As ORFs precoces de transcriccedilatildeo (E1 E2 e E4 ateacute E7) regulam a replicaccedilatildeo viral e
transformaccedilatildeo da ceacutelula hoacutespede As duas ORFs tardias de transcriccedilatildeo (L1 e L2) codificam
as informaccedilotildees relativas agraves proteiacutenas capsides menores e maiores que recobrem o viacuterus A
replicaccedilatildeo dos HPVs ocorre nas camadas basais do epiteacutelio e tem acesso agraves ceacutelulas
permissivas atraveacutes de lesatildeo eou abrasatildeo Os HPVs mucosotroacutepicos satildeo encontrados
exclusivamente nos locais urogenitais ou bucorrespiratoacuterios As causas de condilomas
acuminados de exuberante proliferaccedilatildeo eacute a infecccedilatildeo por HPV-6 ou 11 considerados
subtipos de baixo risco Os subtipos de alto risco mais recorrentes satildeo o 16 e o 18 que
estatildeo relacionados ao carcinoma invasor do colo de uacutetero de pecircnis de pele A ciecircncia tem
avanccedilado e tem trazido inuacutemeros meacutetodos de detecccedilatildeo atraveacutes da biologia molecular tais
como captura hiacutebrida PCR southern blotting hibridizaccedilatildeo in situ
Sumaacuterio 1- INTRODUCcedilAtildeO 06
11- O QUE SAtildeO OS VIacuteRUS06
12- ESTRUTURA GERAL E ELEMENTOS BAacuteSICOS DA PARTIacuteCULA VIRAL07
13- CLASSIFICACcedilAtildeO E CATEGORIA DOS VIacuteRUS09 14- FORMAS DE INFECCcedilAtildeO NO ORGANISMO HUMANO10 15- REPLICACcedilAtildeO VIRAL12 16- MUTACcedilAtildeO VIRAL17 17- RECOMBINACcedilAtildeO VIRAL19
2- O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV 21
21- HISTOacuteRICO21
22- CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS DO HPV23
23- EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE INFECCcedilAtildeO PELO HPV24 24- ESTRUTURA REPLICACcedilAtildeO E GENOMA VIRAL25 25- CLASSIFICACcedilAtildeO E TIPOS DE HPV29 26- MEacuteTODOS DE DETECCcedilAtildeO DO HPV32
261- PAPANICOLAU COLPOSCOPIA E PENISCOPIA32
262- TEacuteCNICA DE IMUNOHISTOQUIacuteMICA33
263- TEacuteCNICA SOUTHERN BLOTTING34
264- TEacuteCNICA DE HIBRIDIZACcedilAtildeO IN SITU34
265- TEacuteCNICA DE CAPTURA HIacuteBRIDA35
266- TEacuteCNICA PCR - REACcedilAtildeO EM CADEIA DE POLIMERASE35
3- RELACcedilAtildeO EXISTENTE ENTRE O HPV E AS DOENCcedilAS36
31- HPV E O CAcircNCER DE COLO UTERINO37
32- HPV E O CAcircNCER DE PEcircNIS39
33- HPV E O CAcircNCER DE PELE39 34- PAPILOMA ESCAMOSO DE ESOcircFAGO40 35- MECANISMOS DE INTERACcedilAtildeO HPV x HIV41
4- DOS AVANCcedilOS DA CIEcircNCIA43
1- Introduccedilatildeo
O papel dos viacuterus na histoacuteria da humanidade remonta aos registros preacute-
histoacutericos Evidecircncias de foacutesseis encontrados sugerem que formas de vida existem no
planeta haacute pelo menos 35 bilhotildees de anos A interpretaccedilatildeo de foacutesseis de primatas
considerados Homo sapiens caracteriza que naquela eacutepoca jaacute existiam doenccedilas virais
Quadros semelhantes ao da variacuteola foram encontrados e registrados em muacutemias
egiacutepcias (Couceiro 2001)
Hipoacutecrates (460-377 aC) registrou ocorrecircncias de viacuterus da caxumba e
possivelmente de influenza na ilha de Thasos Acredita-se que possivelmente as
primeiras tentativas registradas de controle de uma doenccedila viral foi na China no
seacuteculo XI onde curandeiros inoculavam extratos de puacutestula de variacuteola em crianccedilas
(Couceiro 2001)
11- O que satildeo os viacuterus
Veneno assim eacute traduzido do latim a palavra ldquoviacuterusrdquo Microrganismos sem
metabolismo independente constituiacutedo de corpo denominado viacuterion Numa tentativa de
definiccedilatildeo afirma-se que ldquoviacuterus satildeo partiacuteculas com estruturas caracteriacutesticas passiacuteveis de
subsistirem extracelularmente e formadas por complexos bioloacutegicos dotados de
informaccedilotildees geneacuteticas elementares Os viacuterus possuem a capacidade de adentrar ceacutelulas
vivas alterando-lhes os processos metaboacutelicos normais com a finalidade de recodificaacute-
las para sua proacutepria replicaccedilatildeordquo (Soares 1993 D Falke 1979)
Eacute reconhecido como forma extracelular do viacuterus a fase em que ele se encontra
simplesmente estaacutetico completamente inerte quando fora de ceacutelulas vivas porque os
viacuterus satildeo organismosparasitas intracelulares obrigatoacuterios que natildeo conseguem de
forma alguma se replicar fora da ceacutelula (Murray et al 1994 Falke 1979 Soares
1993)
No meio extracelular por demasiado tempo chega a ser comparado a um cristal
por isso natildeo pertencem agrave nenhum dos cinco reinos dos seres vivos existindo
controveacutersias em torno de sua existecircncia jaacute que o seu estado dinacircmico soacute eacute atingido no
momento em que se inicia o processo de replicaccedilatildeo no interior da ceacutelula ou seja
quando em contato com o hospedeiro utilizando para se multiplicar no interior da
6
ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia
Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede
Licenciatura em Ciecircncias Bioloacutegicas
BIOLOGIA MOLECULAR DO VIacuteRUS PAPILOMA HUMANO
Edilamar Gonccedilalves
Monografia apresentada agrave Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede do Centro Universitaacuterio de Brasiacutelia como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do grau de Licenciado em Ciecircncias Bioloacutegicas Orientador Prof MSc Claacuteudio Henrique Cerri e Silva Brasiacutelia - 2001
Agradecimentos
Agrave Deus que me capacitou para que se tornasse possiacutevel a realizaccedilatildeo de um dever cumprido Agrave minha matildee irmatildeos e cunhados pelo entusiasmo e incentivo agrave cada barreira sobreposta Ao meu marido e filhos pelo carinho e compreensatildeo nos momentos em que estive ausente para dedicaccedilatildeo agrave vida acadecircmica Ao professor Claacuteudio Cerri por sua paciecircncia e conhecimentos ministrados na orientaccedilatildeo desta Monografia
Resumo
Os viacuterus satildeo microrganismos submicroscoacutepicos de dimensotildees iacutenfimas medindo
entre 20 e 300 nm Satildeo destituiacutedos de metabolismo proacuteprio e por isso considerados
parasitas intracelulares obrigatoacuterios Reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Existem em
formas variadas Satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos DNA ou RNA proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo encontrados em formas de simetria icosaeacutedrica e helicoidal Conseguem penetrar no
organismo atraveacutes de soluccedilotildees de continuidade na pele ou atraveacutes das membranas
mucoepiteliais Uma partiacutecula viral infecciosa liga-se agrave membrana celular e penetra na
ceacutelula hospedeira ocorre o desnudamento do genoma viral e posterior replicaccedilatildeo do viacuterus
As mutaccedilotildees do DNA e RNA viral que satildeo alteraccedilotildees na sequecircncia de bases do DNA
ocorrem pelo processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fase de leitura Na
geneacutetica a recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever a troca de material geneacutetico
que venha a resultar num rearranjo de genes diferente do original Na recombinaccedilatildeo viral
quando dois viacuterus geneticamente diferentes infectam uma ceacutelula podem ocorrer os
fenocircmenos de recombinaccedilatildeo viral complementaccedilatildeo e mistura fenotiacutepica O viacuterus papiloma
humano ndash HPV conteacutem DNA de filamento duplo em configuraccedilatildeo circular Atualmente
mais de 70 genoacutetipos do HPV jaacute foram identificados O genoma do HPV conteacutem dois tipos
de molduras abertas de leitura (ORFs [o equivalente viral dos ldquogenesrdquo]) precoce e tardio
As ORFs precoces de transcriccedilatildeo (E1 E2 e E4 ateacute E7) regulam a replicaccedilatildeo viral e
transformaccedilatildeo da ceacutelula hoacutespede As duas ORFs tardias de transcriccedilatildeo (L1 e L2) codificam
as informaccedilotildees relativas agraves proteiacutenas capsides menores e maiores que recobrem o viacuterus A
replicaccedilatildeo dos HPVs ocorre nas camadas basais do epiteacutelio e tem acesso agraves ceacutelulas
permissivas atraveacutes de lesatildeo eou abrasatildeo Os HPVs mucosotroacutepicos satildeo encontrados
exclusivamente nos locais urogenitais ou bucorrespiratoacuterios As causas de condilomas
acuminados de exuberante proliferaccedilatildeo eacute a infecccedilatildeo por HPV-6 ou 11 considerados
subtipos de baixo risco Os subtipos de alto risco mais recorrentes satildeo o 16 e o 18 que
estatildeo relacionados ao carcinoma invasor do colo de uacutetero de pecircnis de pele A ciecircncia tem
avanccedilado e tem trazido inuacutemeros meacutetodos de detecccedilatildeo atraveacutes da biologia molecular tais
como captura hiacutebrida PCR southern blotting hibridizaccedilatildeo in situ
Sumaacuterio 1- INTRODUCcedilAtildeO 06
11- O QUE SAtildeO OS VIacuteRUS06
12- ESTRUTURA GERAL E ELEMENTOS BAacuteSICOS DA PARTIacuteCULA VIRAL07
13- CLASSIFICACcedilAtildeO E CATEGORIA DOS VIacuteRUS09 14- FORMAS DE INFECCcedilAtildeO NO ORGANISMO HUMANO10 15- REPLICACcedilAtildeO VIRAL12 16- MUTACcedilAtildeO VIRAL17 17- RECOMBINACcedilAtildeO VIRAL19
2- O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV 21
21- HISTOacuteRICO21
22- CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS DO HPV23
23- EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE INFECCcedilAtildeO PELO HPV24 24- ESTRUTURA REPLICACcedilAtildeO E GENOMA VIRAL25 25- CLASSIFICACcedilAtildeO E TIPOS DE HPV29 26- MEacuteTODOS DE DETECCcedilAtildeO DO HPV32
261- PAPANICOLAU COLPOSCOPIA E PENISCOPIA32
262- TEacuteCNICA DE IMUNOHISTOQUIacuteMICA33
263- TEacuteCNICA SOUTHERN BLOTTING34
264- TEacuteCNICA DE HIBRIDIZACcedilAtildeO IN SITU34
265- TEacuteCNICA DE CAPTURA HIacuteBRIDA35
266- TEacuteCNICA PCR - REACcedilAtildeO EM CADEIA DE POLIMERASE35
3- RELACcedilAtildeO EXISTENTE ENTRE O HPV E AS DOENCcedilAS36
31- HPV E O CAcircNCER DE COLO UTERINO37
32- HPV E O CAcircNCER DE PEcircNIS39
33- HPV E O CAcircNCER DE PELE39 34- PAPILOMA ESCAMOSO DE ESOcircFAGO40 35- MECANISMOS DE INTERACcedilAtildeO HPV x HIV41
4- DOS AVANCcedilOS DA CIEcircNCIA43
1- Introduccedilatildeo
O papel dos viacuterus na histoacuteria da humanidade remonta aos registros preacute-
histoacutericos Evidecircncias de foacutesseis encontrados sugerem que formas de vida existem no
planeta haacute pelo menos 35 bilhotildees de anos A interpretaccedilatildeo de foacutesseis de primatas
considerados Homo sapiens caracteriza que naquela eacutepoca jaacute existiam doenccedilas virais
Quadros semelhantes ao da variacuteola foram encontrados e registrados em muacutemias
egiacutepcias (Couceiro 2001)
Hipoacutecrates (460-377 aC) registrou ocorrecircncias de viacuterus da caxumba e
possivelmente de influenza na ilha de Thasos Acredita-se que possivelmente as
primeiras tentativas registradas de controle de uma doenccedila viral foi na China no
seacuteculo XI onde curandeiros inoculavam extratos de puacutestula de variacuteola em crianccedilas
(Couceiro 2001)
11- O que satildeo os viacuterus
Veneno assim eacute traduzido do latim a palavra ldquoviacuterusrdquo Microrganismos sem
metabolismo independente constituiacutedo de corpo denominado viacuterion Numa tentativa de
definiccedilatildeo afirma-se que ldquoviacuterus satildeo partiacuteculas com estruturas caracteriacutesticas passiacuteveis de
subsistirem extracelularmente e formadas por complexos bioloacutegicos dotados de
informaccedilotildees geneacuteticas elementares Os viacuterus possuem a capacidade de adentrar ceacutelulas
vivas alterando-lhes os processos metaboacutelicos normais com a finalidade de recodificaacute-
las para sua proacutepria replicaccedilatildeordquo (Soares 1993 D Falke 1979)
Eacute reconhecido como forma extracelular do viacuterus a fase em que ele se encontra
simplesmente estaacutetico completamente inerte quando fora de ceacutelulas vivas porque os
viacuterus satildeo organismosparasitas intracelulares obrigatoacuterios que natildeo conseguem de
forma alguma se replicar fora da ceacutelula (Murray et al 1994 Falke 1979 Soares
1993)
No meio extracelular por demasiado tempo chega a ser comparado a um cristal
por isso natildeo pertencem agrave nenhum dos cinco reinos dos seres vivos existindo
controveacutersias em torno de sua existecircncia jaacute que o seu estado dinacircmico soacute eacute atingido no
momento em que se inicia o processo de replicaccedilatildeo no interior da ceacutelula ou seja
quando em contato com o hospedeiro utilizando para se multiplicar no interior da
6
ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
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15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
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alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
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Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
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RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
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Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Agradecimentos
Agrave Deus que me capacitou para que se tornasse possiacutevel a realizaccedilatildeo de um dever cumprido Agrave minha matildee irmatildeos e cunhados pelo entusiasmo e incentivo agrave cada barreira sobreposta Ao meu marido e filhos pelo carinho e compreensatildeo nos momentos em que estive ausente para dedicaccedilatildeo agrave vida acadecircmica Ao professor Claacuteudio Cerri por sua paciecircncia e conhecimentos ministrados na orientaccedilatildeo desta Monografia
Resumo
Os viacuterus satildeo microrganismos submicroscoacutepicos de dimensotildees iacutenfimas medindo
entre 20 e 300 nm Satildeo destituiacutedos de metabolismo proacuteprio e por isso considerados
parasitas intracelulares obrigatoacuterios Reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Existem em
formas variadas Satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos DNA ou RNA proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo encontrados em formas de simetria icosaeacutedrica e helicoidal Conseguem penetrar no
organismo atraveacutes de soluccedilotildees de continuidade na pele ou atraveacutes das membranas
mucoepiteliais Uma partiacutecula viral infecciosa liga-se agrave membrana celular e penetra na
ceacutelula hospedeira ocorre o desnudamento do genoma viral e posterior replicaccedilatildeo do viacuterus
As mutaccedilotildees do DNA e RNA viral que satildeo alteraccedilotildees na sequecircncia de bases do DNA
ocorrem pelo processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fase de leitura Na
geneacutetica a recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever a troca de material geneacutetico
que venha a resultar num rearranjo de genes diferente do original Na recombinaccedilatildeo viral
quando dois viacuterus geneticamente diferentes infectam uma ceacutelula podem ocorrer os
fenocircmenos de recombinaccedilatildeo viral complementaccedilatildeo e mistura fenotiacutepica O viacuterus papiloma
humano ndash HPV conteacutem DNA de filamento duplo em configuraccedilatildeo circular Atualmente
mais de 70 genoacutetipos do HPV jaacute foram identificados O genoma do HPV conteacutem dois tipos
de molduras abertas de leitura (ORFs [o equivalente viral dos ldquogenesrdquo]) precoce e tardio
As ORFs precoces de transcriccedilatildeo (E1 E2 e E4 ateacute E7) regulam a replicaccedilatildeo viral e
transformaccedilatildeo da ceacutelula hoacutespede As duas ORFs tardias de transcriccedilatildeo (L1 e L2) codificam
as informaccedilotildees relativas agraves proteiacutenas capsides menores e maiores que recobrem o viacuterus A
replicaccedilatildeo dos HPVs ocorre nas camadas basais do epiteacutelio e tem acesso agraves ceacutelulas
permissivas atraveacutes de lesatildeo eou abrasatildeo Os HPVs mucosotroacutepicos satildeo encontrados
exclusivamente nos locais urogenitais ou bucorrespiratoacuterios As causas de condilomas
acuminados de exuberante proliferaccedilatildeo eacute a infecccedilatildeo por HPV-6 ou 11 considerados
subtipos de baixo risco Os subtipos de alto risco mais recorrentes satildeo o 16 e o 18 que
estatildeo relacionados ao carcinoma invasor do colo de uacutetero de pecircnis de pele A ciecircncia tem
avanccedilado e tem trazido inuacutemeros meacutetodos de detecccedilatildeo atraveacutes da biologia molecular tais
como captura hiacutebrida PCR southern blotting hibridizaccedilatildeo in situ
Sumaacuterio 1- INTRODUCcedilAtildeO 06
11- O QUE SAtildeO OS VIacuteRUS06
12- ESTRUTURA GERAL E ELEMENTOS BAacuteSICOS DA PARTIacuteCULA VIRAL07
13- CLASSIFICACcedilAtildeO E CATEGORIA DOS VIacuteRUS09 14- FORMAS DE INFECCcedilAtildeO NO ORGANISMO HUMANO10 15- REPLICACcedilAtildeO VIRAL12 16- MUTACcedilAtildeO VIRAL17 17- RECOMBINACcedilAtildeO VIRAL19
2- O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV 21
21- HISTOacuteRICO21
22- CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS DO HPV23
23- EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE INFECCcedilAtildeO PELO HPV24 24- ESTRUTURA REPLICACcedilAtildeO E GENOMA VIRAL25 25- CLASSIFICACcedilAtildeO E TIPOS DE HPV29 26- MEacuteTODOS DE DETECCcedilAtildeO DO HPV32
261- PAPANICOLAU COLPOSCOPIA E PENISCOPIA32
262- TEacuteCNICA DE IMUNOHISTOQUIacuteMICA33
263- TEacuteCNICA SOUTHERN BLOTTING34
264- TEacuteCNICA DE HIBRIDIZACcedilAtildeO IN SITU34
265- TEacuteCNICA DE CAPTURA HIacuteBRIDA35
266- TEacuteCNICA PCR - REACcedilAtildeO EM CADEIA DE POLIMERASE35
3- RELACcedilAtildeO EXISTENTE ENTRE O HPV E AS DOENCcedilAS36
31- HPV E O CAcircNCER DE COLO UTERINO37
32- HPV E O CAcircNCER DE PEcircNIS39
33- HPV E O CAcircNCER DE PELE39 34- PAPILOMA ESCAMOSO DE ESOcircFAGO40 35- MECANISMOS DE INTERACcedilAtildeO HPV x HIV41
4- DOS AVANCcedilOS DA CIEcircNCIA43
1- Introduccedilatildeo
O papel dos viacuterus na histoacuteria da humanidade remonta aos registros preacute-
histoacutericos Evidecircncias de foacutesseis encontrados sugerem que formas de vida existem no
planeta haacute pelo menos 35 bilhotildees de anos A interpretaccedilatildeo de foacutesseis de primatas
considerados Homo sapiens caracteriza que naquela eacutepoca jaacute existiam doenccedilas virais
Quadros semelhantes ao da variacuteola foram encontrados e registrados em muacutemias
egiacutepcias (Couceiro 2001)
Hipoacutecrates (460-377 aC) registrou ocorrecircncias de viacuterus da caxumba e
possivelmente de influenza na ilha de Thasos Acredita-se que possivelmente as
primeiras tentativas registradas de controle de uma doenccedila viral foi na China no
seacuteculo XI onde curandeiros inoculavam extratos de puacutestula de variacuteola em crianccedilas
(Couceiro 2001)
11- O que satildeo os viacuterus
Veneno assim eacute traduzido do latim a palavra ldquoviacuterusrdquo Microrganismos sem
metabolismo independente constituiacutedo de corpo denominado viacuterion Numa tentativa de
definiccedilatildeo afirma-se que ldquoviacuterus satildeo partiacuteculas com estruturas caracteriacutesticas passiacuteveis de
subsistirem extracelularmente e formadas por complexos bioloacutegicos dotados de
informaccedilotildees geneacuteticas elementares Os viacuterus possuem a capacidade de adentrar ceacutelulas
vivas alterando-lhes os processos metaboacutelicos normais com a finalidade de recodificaacute-
las para sua proacutepria replicaccedilatildeordquo (Soares 1993 D Falke 1979)
Eacute reconhecido como forma extracelular do viacuterus a fase em que ele se encontra
simplesmente estaacutetico completamente inerte quando fora de ceacutelulas vivas porque os
viacuterus satildeo organismosparasitas intracelulares obrigatoacuterios que natildeo conseguem de
forma alguma se replicar fora da ceacutelula (Murray et al 1994 Falke 1979 Soares
1993)
No meio extracelular por demasiado tempo chega a ser comparado a um cristal
por isso natildeo pertencem agrave nenhum dos cinco reinos dos seres vivos existindo
controveacutersias em torno de sua existecircncia jaacute que o seu estado dinacircmico soacute eacute atingido no
momento em que se inicia o processo de replicaccedilatildeo no interior da ceacutelula ou seja
quando em contato com o hospedeiro utilizando para se multiplicar no interior da
6
ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
17
As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
18
17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
Resumo
Os viacuterus satildeo microrganismos submicroscoacutepicos de dimensotildees iacutenfimas medindo
entre 20 e 300 nm Satildeo destituiacutedos de metabolismo proacuteprio e por isso considerados
parasitas intracelulares obrigatoacuterios Reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Existem em
formas variadas Satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos DNA ou RNA proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo encontrados em formas de simetria icosaeacutedrica e helicoidal Conseguem penetrar no
organismo atraveacutes de soluccedilotildees de continuidade na pele ou atraveacutes das membranas
mucoepiteliais Uma partiacutecula viral infecciosa liga-se agrave membrana celular e penetra na
ceacutelula hospedeira ocorre o desnudamento do genoma viral e posterior replicaccedilatildeo do viacuterus
As mutaccedilotildees do DNA e RNA viral que satildeo alteraccedilotildees na sequecircncia de bases do DNA
ocorrem pelo processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fase de leitura Na
geneacutetica a recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever a troca de material geneacutetico
que venha a resultar num rearranjo de genes diferente do original Na recombinaccedilatildeo viral
quando dois viacuterus geneticamente diferentes infectam uma ceacutelula podem ocorrer os
fenocircmenos de recombinaccedilatildeo viral complementaccedilatildeo e mistura fenotiacutepica O viacuterus papiloma
humano ndash HPV conteacutem DNA de filamento duplo em configuraccedilatildeo circular Atualmente
mais de 70 genoacutetipos do HPV jaacute foram identificados O genoma do HPV conteacutem dois tipos
de molduras abertas de leitura (ORFs [o equivalente viral dos ldquogenesrdquo]) precoce e tardio
As ORFs precoces de transcriccedilatildeo (E1 E2 e E4 ateacute E7) regulam a replicaccedilatildeo viral e
transformaccedilatildeo da ceacutelula hoacutespede As duas ORFs tardias de transcriccedilatildeo (L1 e L2) codificam
as informaccedilotildees relativas agraves proteiacutenas capsides menores e maiores que recobrem o viacuterus A
replicaccedilatildeo dos HPVs ocorre nas camadas basais do epiteacutelio e tem acesso agraves ceacutelulas
permissivas atraveacutes de lesatildeo eou abrasatildeo Os HPVs mucosotroacutepicos satildeo encontrados
exclusivamente nos locais urogenitais ou bucorrespiratoacuterios As causas de condilomas
acuminados de exuberante proliferaccedilatildeo eacute a infecccedilatildeo por HPV-6 ou 11 considerados
subtipos de baixo risco Os subtipos de alto risco mais recorrentes satildeo o 16 e o 18 que
estatildeo relacionados ao carcinoma invasor do colo de uacutetero de pecircnis de pele A ciecircncia tem
avanccedilado e tem trazido inuacutemeros meacutetodos de detecccedilatildeo atraveacutes da biologia molecular tais
como captura hiacutebrida PCR southern blotting hibridizaccedilatildeo in situ
Sumaacuterio 1- INTRODUCcedilAtildeO 06
11- O QUE SAtildeO OS VIacuteRUS06
12- ESTRUTURA GERAL E ELEMENTOS BAacuteSICOS DA PARTIacuteCULA VIRAL07
13- CLASSIFICACcedilAtildeO E CATEGORIA DOS VIacuteRUS09 14- FORMAS DE INFECCcedilAtildeO NO ORGANISMO HUMANO10 15- REPLICACcedilAtildeO VIRAL12 16- MUTACcedilAtildeO VIRAL17 17- RECOMBINACcedilAtildeO VIRAL19
2- O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV 21
21- HISTOacuteRICO21
22- CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS DO HPV23
23- EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE INFECCcedilAtildeO PELO HPV24 24- ESTRUTURA REPLICACcedilAtildeO E GENOMA VIRAL25 25- CLASSIFICACcedilAtildeO E TIPOS DE HPV29 26- MEacuteTODOS DE DETECCcedilAtildeO DO HPV32
261- PAPANICOLAU COLPOSCOPIA E PENISCOPIA32
262- TEacuteCNICA DE IMUNOHISTOQUIacuteMICA33
263- TEacuteCNICA SOUTHERN BLOTTING34
264- TEacuteCNICA DE HIBRIDIZACcedilAtildeO IN SITU34
265- TEacuteCNICA DE CAPTURA HIacuteBRIDA35
266- TEacuteCNICA PCR - REACcedilAtildeO EM CADEIA DE POLIMERASE35
3- RELACcedilAtildeO EXISTENTE ENTRE O HPV E AS DOENCcedilAS36
31- HPV E O CAcircNCER DE COLO UTERINO37
32- HPV E O CAcircNCER DE PEcircNIS39
33- HPV E O CAcircNCER DE PELE39 34- PAPILOMA ESCAMOSO DE ESOcircFAGO40 35- MECANISMOS DE INTERACcedilAtildeO HPV x HIV41
4- DOS AVANCcedilOS DA CIEcircNCIA43
1- Introduccedilatildeo
O papel dos viacuterus na histoacuteria da humanidade remonta aos registros preacute-
histoacutericos Evidecircncias de foacutesseis encontrados sugerem que formas de vida existem no
planeta haacute pelo menos 35 bilhotildees de anos A interpretaccedilatildeo de foacutesseis de primatas
considerados Homo sapiens caracteriza que naquela eacutepoca jaacute existiam doenccedilas virais
Quadros semelhantes ao da variacuteola foram encontrados e registrados em muacutemias
egiacutepcias (Couceiro 2001)
Hipoacutecrates (460-377 aC) registrou ocorrecircncias de viacuterus da caxumba e
possivelmente de influenza na ilha de Thasos Acredita-se que possivelmente as
primeiras tentativas registradas de controle de uma doenccedila viral foi na China no
seacuteculo XI onde curandeiros inoculavam extratos de puacutestula de variacuteola em crianccedilas
(Couceiro 2001)
11- O que satildeo os viacuterus
Veneno assim eacute traduzido do latim a palavra ldquoviacuterusrdquo Microrganismos sem
metabolismo independente constituiacutedo de corpo denominado viacuterion Numa tentativa de
definiccedilatildeo afirma-se que ldquoviacuterus satildeo partiacuteculas com estruturas caracteriacutesticas passiacuteveis de
subsistirem extracelularmente e formadas por complexos bioloacutegicos dotados de
informaccedilotildees geneacuteticas elementares Os viacuterus possuem a capacidade de adentrar ceacutelulas
vivas alterando-lhes os processos metaboacutelicos normais com a finalidade de recodificaacute-
las para sua proacutepria replicaccedilatildeordquo (Soares 1993 D Falke 1979)
Eacute reconhecido como forma extracelular do viacuterus a fase em que ele se encontra
simplesmente estaacutetico completamente inerte quando fora de ceacutelulas vivas porque os
viacuterus satildeo organismosparasitas intracelulares obrigatoacuterios que natildeo conseguem de
forma alguma se replicar fora da ceacutelula (Murray et al 1994 Falke 1979 Soares
1993)
No meio extracelular por demasiado tempo chega a ser comparado a um cristal
por isso natildeo pertencem agrave nenhum dos cinco reinos dos seres vivos existindo
controveacutersias em torno de sua existecircncia jaacute que o seu estado dinacircmico soacute eacute atingido no
momento em que se inicia o processo de replicaccedilatildeo no interior da ceacutelula ou seja
quando em contato com o hospedeiro utilizando para se multiplicar no interior da
6
ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
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alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
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Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
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RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
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Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
Sumaacuterio 1- INTRODUCcedilAtildeO 06
11- O QUE SAtildeO OS VIacuteRUS06
12- ESTRUTURA GERAL E ELEMENTOS BAacuteSICOS DA PARTIacuteCULA VIRAL07
13- CLASSIFICACcedilAtildeO E CATEGORIA DOS VIacuteRUS09 14- FORMAS DE INFECCcedilAtildeO NO ORGANISMO HUMANO10 15- REPLICACcedilAtildeO VIRAL12 16- MUTACcedilAtildeO VIRAL17 17- RECOMBINACcedilAtildeO VIRAL19
2- O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV 21
21- HISTOacuteRICO21
22- CARACTERIacuteSTICAS BIOLOacuteGICAS DO HPV23
23- EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE INFECCcedilAtildeO PELO HPV24 24- ESTRUTURA REPLICACcedilAtildeO E GENOMA VIRAL25 25- CLASSIFICACcedilAtildeO E TIPOS DE HPV29 26- MEacuteTODOS DE DETECCcedilAtildeO DO HPV32
261- PAPANICOLAU COLPOSCOPIA E PENISCOPIA32
262- TEacuteCNICA DE IMUNOHISTOQUIacuteMICA33
263- TEacuteCNICA SOUTHERN BLOTTING34
264- TEacuteCNICA DE HIBRIDIZACcedilAtildeO IN SITU34
265- TEacuteCNICA DE CAPTURA HIacuteBRIDA35
266- TEacuteCNICA PCR - REACcedilAtildeO EM CADEIA DE POLIMERASE35
3- RELACcedilAtildeO EXISTENTE ENTRE O HPV E AS DOENCcedilAS36
31- HPV E O CAcircNCER DE COLO UTERINO37
32- HPV E O CAcircNCER DE PEcircNIS39
33- HPV E O CAcircNCER DE PELE39 34- PAPILOMA ESCAMOSO DE ESOcircFAGO40 35- MECANISMOS DE INTERACcedilAtildeO HPV x HIV41
4- DOS AVANCcedilOS DA CIEcircNCIA43
1- Introduccedilatildeo
O papel dos viacuterus na histoacuteria da humanidade remonta aos registros preacute-
histoacutericos Evidecircncias de foacutesseis encontrados sugerem que formas de vida existem no
planeta haacute pelo menos 35 bilhotildees de anos A interpretaccedilatildeo de foacutesseis de primatas
considerados Homo sapiens caracteriza que naquela eacutepoca jaacute existiam doenccedilas virais
Quadros semelhantes ao da variacuteola foram encontrados e registrados em muacutemias
egiacutepcias (Couceiro 2001)
Hipoacutecrates (460-377 aC) registrou ocorrecircncias de viacuterus da caxumba e
possivelmente de influenza na ilha de Thasos Acredita-se que possivelmente as
primeiras tentativas registradas de controle de uma doenccedila viral foi na China no
seacuteculo XI onde curandeiros inoculavam extratos de puacutestula de variacuteola em crianccedilas
(Couceiro 2001)
11- O que satildeo os viacuterus
Veneno assim eacute traduzido do latim a palavra ldquoviacuterusrdquo Microrganismos sem
metabolismo independente constituiacutedo de corpo denominado viacuterion Numa tentativa de
definiccedilatildeo afirma-se que ldquoviacuterus satildeo partiacuteculas com estruturas caracteriacutesticas passiacuteveis de
subsistirem extracelularmente e formadas por complexos bioloacutegicos dotados de
informaccedilotildees geneacuteticas elementares Os viacuterus possuem a capacidade de adentrar ceacutelulas
vivas alterando-lhes os processos metaboacutelicos normais com a finalidade de recodificaacute-
las para sua proacutepria replicaccedilatildeordquo (Soares 1993 D Falke 1979)
Eacute reconhecido como forma extracelular do viacuterus a fase em que ele se encontra
simplesmente estaacutetico completamente inerte quando fora de ceacutelulas vivas porque os
viacuterus satildeo organismosparasitas intracelulares obrigatoacuterios que natildeo conseguem de
forma alguma se replicar fora da ceacutelula (Murray et al 1994 Falke 1979 Soares
1993)
No meio extracelular por demasiado tempo chega a ser comparado a um cristal
por isso natildeo pertencem agrave nenhum dos cinco reinos dos seres vivos existindo
controveacutersias em torno de sua existecircncia jaacute que o seu estado dinacircmico soacute eacute atingido no
momento em que se inicia o processo de replicaccedilatildeo no interior da ceacutelula ou seja
quando em contato com o hospedeiro utilizando para se multiplicar no interior da
6
ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
17
As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
18
17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
19
mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
1- Introduccedilatildeo
O papel dos viacuterus na histoacuteria da humanidade remonta aos registros preacute-
histoacutericos Evidecircncias de foacutesseis encontrados sugerem que formas de vida existem no
planeta haacute pelo menos 35 bilhotildees de anos A interpretaccedilatildeo de foacutesseis de primatas
considerados Homo sapiens caracteriza que naquela eacutepoca jaacute existiam doenccedilas virais
Quadros semelhantes ao da variacuteola foram encontrados e registrados em muacutemias
egiacutepcias (Couceiro 2001)
Hipoacutecrates (460-377 aC) registrou ocorrecircncias de viacuterus da caxumba e
possivelmente de influenza na ilha de Thasos Acredita-se que possivelmente as
primeiras tentativas registradas de controle de uma doenccedila viral foi na China no
seacuteculo XI onde curandeiros inoculavam extratos de puacutestula de variacuteola em crianccedilas
(Couceiro 2001)
11- O que satildeo os viacuterus
Veneno assim eacute traduzido do latim a palavra ldquoviacuterusrdquo Microrganismos sem
metabolismo independente constituiacutedo de corpo denominado viacuterion Numa tentativa de
definiccedilatildeo afirma-se que ldquoviacuterus satildeo partiacuteculas com estruturas caracteriacutesticas passiacuteveis de
subsistirem extracelularmente e formadas por complexos bioloacutegicos dotados de
informaccedilotildees geneacuteticas elementares Os viacuterus possuem a capacidade de adentrar ceacutelulas
vivas alterando-lhes os processos metaboacutelicos normais com a finalidade de recodificaacute-
las para sua proacutepria replicaccedilatildeordquo (Soares 1993 D Falke 1979)
Eacute reconhecido como forma extracelular do viacuterus a fase em que ele se encontra
simplesmente estaacutetico completamente inerte quando fora de ceacutelulas vivas porque os
viacuterus satildeo organismosparasitas intracelulares obrigatoacuterios que natildeo conseguem de
forma alguma se replicar fora da ceacutelula (Murray et al 1994 Falke 1979 Soares
1993)
No meio extracelular por demasiado tempo chega a ser comparado a um cristal
por isso natildeo pertencem agrave nenhum dos cinco reinos dos seres vivos existindo
controveacutersias em torno de sua existecircncia jaacute que o seu estado dinacircmico soacute eacute atingido no
momento em que se inicia o processo de replicaccedilatildeo no interior da ceacutelula ou seja
quando em contato com o hospedeiro utilizando para se multiplicar no interior da
6
ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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ceacutelula a energia e equipamento quiacutemico da proacutepria ceacutelula hospedeira (Amabis et al
1974 Falke 1979)
12 - Estrutura Geral e Elementos baacutesicos da Partiacutecula Viral
Os viacuterus satildeo partiacuteculas que passam por filtros que reteacutem bacteacuterias por isso satildeo
reconhecidos como partiacuteculas filtraacuteveis Possuem um tamanho entre 20nm e 300nm
Suas estruturas geomeacutetricas satildeo simples e precisas apresentam-se em forma de esferas
bastonetes projeacuteteis e tijolos satildeo constituiacutedos por aacutecidos nucleacuteicos proteiacutenas e lipiacutedios
Satildeo organismos que contecircm apenas um tipo de aacutecido nucleacuteico RNA ou DNA de
acordo com o grupo a que pertencem mas nunca os dois ao mesmo tempo (Levinson et
al 1998 Burnett 1978)
As partiacuteculas virais satildeo compostas por trecircs elementos baacutesicos os aacutecidos
nucleacuteicos - satildeo como portadores de informaccedilatildeo geneacutetica Composto tambeacutem por
propriedades antigecircnicas a capside ou camada protetora dos aacutecidos nucleacuteicos - que eacute de
natureza proteacuteica e tambeacutem pode atuar como antiacutegeno e o envoltoacuterio - que eacute encontrado
em determinados tipos virais envolve a capside externamente como um envelope de
natureza proteacuteica glicoproteacuteica e lipiacutedica e tambeacutem apresenta propriedades antigecircnicas
Em suma o aacutecido eacute recoberto por um invoacutelucro formado por proteiacutenas
denominado capsiacutedeo composto por subunidades chamadas capsocircmeros Cada
capsocircmero consiste de uma ou mais proteiacutenas que visualizadas ao microscoacutepio
apresentam-se como partiacuteculas esfeacutericas algumas vezes com um orifiacutecio central O
arranjo dos capsocircmeros fornece ao viacuterus a sua simetria geomeacutetrica Haacute duas formas de
simetria nos capsiacutedeos virais
bull Icosaeacutedrica - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em 20 triacircngulos que
formam uma figura simeacutetrica com uma forma aproximada de esfera
bull Helicoidal - na qual os capsocircmeros satildeo arranjados em uma estrutura
helicoidal oca que tem a forma de bastatildeo A heacutelice pode ser riacutegida ou
flexiacutevel
As formas icosaeacutedricas e helicoidais podem existir como um nucleocapsiacutedeo nu
ou como uma camada externa de envelope como representado na figura 1 (Levinson et
al 1998)
7
Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Figura 1 capsocircmero aacutecido nucleacuteico capsiacutedeo matriz proteacuteica nucleocapsiacutedeo
envelope lipiacutedico protuberacircncias de glicoproteiacutenas
Fonte (Levinson et al 1998)
8
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
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RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
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Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
13 - Classificaccedilatildeo e Categoria dos Viacuterus
Os viacuterus estatildeo separados por categoria e satildeo classificados por criteacuterios quiacutemicos
e morfoloacutegicos tais como o peso e estrutura molecular dos aacutecidos nucleacuteicos tamanho
simetria e presenccedila ou natildeo de envelope e tambeacutem por tipos de viroses que podem
causar conforme mostrado nos quadros 1 e 2 respectivamente
Quadro 1 ndash Categoria e Classificaccedilatildeo dos viacuterus de DNA e RNA
Famiacutelia do viacuterus Envelope Simetria Tamanho (nm) Estrutura do DNARNA
Parvoviacuterus
Papovaviacuterus
Adenoviacuterus
Hepadnaviacuterus
Herpesviacuterus
Poxviacuterus
Picornaviacuterus
Caliciviacuterus
Reoviacuterus
Flaviviacuterus
Togaviacuterus
Retroviacuterus
Ortomixoviacuterus
Paramixoviacuterus
Rabdoviacuterus
Filoviacuterus
Coronaviacuterus
Arenaviacuterus
Bunyaviacuterus
Deltaviacuterus
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Natildeo
Natildeo
Natildeo
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Complexa
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Icosaeacutedrica
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
Helicoidal
22
55
75
42
1002
250x400
28
38
75
45
60
100
80x120
150
75x180
803
100
80x130
100
37
SS linear
DS circular supertorcido
DS linear
DS circular incompleto
DS linear
DS linear
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
DS linear 10 segmentos
SS linear natildeo-segmentado
SS linear natildeo-segmentado
SS linear dois segmentos
SS linear oito segmentos
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS linear natildeo segmentado
SS circular dois segmentos
SS circular trecircs segmentos
SS circular fechado
Fonte (Murray et al 1994)
Viacuterus com aacutecidos nucleacuteicos DNA
SS fita simples DS dupla fita
9
Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
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alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
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Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
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RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
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Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
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22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Quadro 2 ndash classificaccedilatildeo e tipos de viroses humanas
Classificaccedilatildeo dos viacuterus Viroses humanas
VIacuteRUS VISCEROTROacutePICOS Febre amarela Hepatite a viacuterus Dengue
VIacuteRUS DERMONEUROTROacutePICOS Encefalite Hidrofobia Poliomielite
VIacuteRUS PNEUMOTROacutePICOS Gripe Resfriado Pneumonia atiacutepica
VIacuteRUS LINFOTROacutePICOS Caxumba Mononucleose infecciosa
Linfo inguinal AIDS
VIacuteRUS DERMOTROacutePICOS Sarampo Rubeacuteola Variacuteola Varicela
Catapora
VIacuteRUS EPIDERMOTROacutePICOS Molluscum contagiosum verrugas
Fonte (Soares 1993)
14 ndash Formas de Infecccedilatildeo no Organismo Humano
Os viacuterus satildeo transmitidos por contato direto incluindo o contato sexual injeccedilatildeo
com liacutequidos contaminados sangue ou transplante de oacutergatildeos vias respiratoacuterias e
orofecal A via de transmissatildeo depende da fonte do viacuterus do local tecidual de replicaccedilatildeo
e secreccedilatildeo viral depende da capacidade do viacuterus de resistir agraves condiccedilotildees desfavoraacuteveis
do ambiente e do organismo durante o seu trajeto ateacute o tecido-alvo (Murray et al 1994
Burnett 1978)
Apesar da pele ser uma excelente barreira contra infecccedilatildeo e contar com proteccedilatildeo
especiacutefica para os orifiacutecios do corpo tais como laacutegrimas muco epiteacutelio ciliado aacutecido
gaacutestrico bile e imunoglobulina A os viacuterus penetram no organismo humano atraveacutes de
soluccedilotildees de continuidade1 na proacutepria pele ou atraveacutes das membranas mucoepiteliais que
revestem os orifiacutecios do corpo olhos vias respiratoacuterias boca genitaacutelia e trato
gastrointestinal sendo que a forma mais comum de infecccedilatildeo viral sem duacutevida eacute a
inalaccedilatildeo (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
1 Lesatildeo Ferida aberta na pele
10
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
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alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
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Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
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RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
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Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
Assim que penetram no organismo os viacuterus sofrem replicaccedilatildeo em ceacutelulas que
expressam receptores virais e que possuem o equipamento biossinteacutetico apropriado O
viacuterus pode replicar-se e permanecer em siacutetio primaacuterio ou pode trilhar outros caminhos
bull Disseminar-se para outros tecidos atraveacutes da corrente sanguumliacutenea
bull Disseminar-se atraveacutes do sistema mononuclear-fagociacutetico e linfaacutetico
bull sofrer disseminaccedilatildeo atraveacutes dos neurocircnios
O transporte do viacuterus no sangue eacute conhecido como viremia As vias
predominantes de transferecircncia viral no organismo satildeo a corrente sanguumliacutenea e o sistema
linfaacutetico O viacuterus tambeacutem pode ter acesso a ambos apoacutes lesatildeo tecidual atraveacutes do
processo da fagocitose ou em decorrecircncia de mecanismos de transporte ativo Muitos
viacuterus podem ser transportados por entre as ceacutelulas mucoepiteliais da orofaringe trato
gastrointestinal vagina e acircnus Murray e colaboradores (1994) explicam que ldquoo viacuterus
pode estar livre no plasma ou associado agrave ceacutelulas nos linfoacutecitos ou macroacutefagos Os viacuterus
capturados por macroacutefagos fagociacuteticos podem ser inativados podem replicar-se ou
podem ser liberados em outros tecidos atraveacutes do sistema mononuclear fagociacutetico
(exemplo linfonodos baccedilo fiacutegado outros tecidos)rdquo Eacute agrave partir desse ponto da
replicaccedilatildeo viral nos macroacutefagos que pode acontecer o que se chama de viremia
secundaacuteria que eacute basicamente a amplificaccedilatildeo da infecccedilatildeo jaacute que esta replicaccedilatildeo
envolve o revestimento endotelial dos vasos sanguumliacuteneos ou o fiacutegado
Aleacutem da corrente sanguumliacutenea os viacuterus tambeacutem podem chegar ao ceacuterebro ou ao
sistema nervoso central atraveacutes das meninges e liacutequido cefalorraquidiano infectado
migraccedilatildeo de macroacutefagos infectados ou por infecccedilatildeo dos neurocircnios perifeacutericos e
sensoriais (olfativos) O revestimento celular endotelial quando infectado pelo viacuterus
contido no sangue pode sofrer uma ruptura sair dos vasos sanguumliacuteneos atravessar a
barreira hematoencefaacutelica e infectar o sistema nervoso central (Murray et al 1994
Levinson et al 1998 Burnett 1978)
11
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
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alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
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Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
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RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
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Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
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Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
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Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
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interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
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Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
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Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
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Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
15 - Replicaccedilatildeo Viral
Atraveacutes dos processos anaboacutelicos de uma ceacutelula hospedeira acontece a
replicaccedilatildeo viral A partiacutecula invasora fornece instruccedilotildees especiacuteficas para construccedilatildeo
como se fosse um programa de siacutentese onde as instruccedilotildees que satildeo em forma de aacutecidos
nucleacuteicos que satildeo utilizados para codificar sua auto-replicaccedilatildeo O processo de
multiplicaccedilatildeo na verdade eacute executado por uma ceacutelula hospedeira a replicaccedilatildeo jamais se
daraacute pela simples multiplicaccedilatildeo de uma partiacutecula invasora (Levinson et al 1998
Alberts et al 1997)
A reproduccedilatildeo dos viacuterus eacute composta por uma fase replicativa inicial onde se
juntam todos os componentes que se fazem necessaacuterios para a formaccedilatildeo de novas
partiacuteculas virais Mais tarde estes componentes se unem em uma fase chamada de
montagem ou sincronizaccedilatildeo das fases de siacutentese (Levinson et al 1998 Murray et al
1994)
A unidade elementar infectante do viacuterus eacute o viacuterion Satildeo considerados como
partiacuteculas incompletas (natildeo maduras) os produtos intermediaacuterios do processo de siacutentese
viral que termina com a liberaccedilatildeo do viacuterion ou o excedente de tais produtos que
podem ocorrer em algumas fases da siacutentese viral (Falke 1979)
Resumindo existe praticamente uma ordem cronoloacutegica de acontecimentos
dentro da replicaccedilatildeo viral primeiro acontece os eventos precoces - ligaccedilatildeo penetraccedilatildeo
e desnudamento depois os eventos intermediaacuterios - expressatildeo gecircnica e replicaccedilatildeo do
genoma e por uacuteltimo os eventos tardios - montagem e liberaccedilatildeo
As partiacuteculas virais penetram na ceacutelula apoacutes serem envolvidas em uma vesiacutecula
pinociacutetica onde inicia o desnudamento Este desnudamento do genoma viral nada mais
eacute do que o momento em que ocorre a remoccedilatildeo das proteiacutenas do capsiacutedeo liberando o
genoma Eacute o baixo pH na vesiacutecula pinociacutetica que favorece o desnudamento A ruptura
da vesiacutecula ou a fusatildeo da camada exterior do viacuterus com a membrana da vesiacutecula faz
com que o cerne do viacuterus penetre o citoplasma (Levinson et al 1998)
Logo apoacutes o desnudamento viral ocorre os chamados eventos precoces que eacute o
momento em que o mRNA e as proteiacutenas precoces (enzimas necessaacuterias para a
replicaccedilatildeo do genoma viral) satildeo sintetizadas As proteiacutenas na superfiacutecie do viacuterion
ligam-se a proteiacutenas receptoras especiacuteficas na superfiacutecie celular por ligaccedilotildees fracas natildeo-
covalentes Esta especificidade determina o espectro de hospedeiro do viacuterus porque
12
alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
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Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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alguns viacuterus satildeo restritos enquanto outros satildeo muito amplos com relaccedilatildeo a hospedeiros
as diferenccedilas de siacutentese de RNA tais como fita simples fita dupla polaridade positiva
ou negativa explicam porque o aacutecido nucleacuteico purificado eacute infectivo e pode driblar o
espectro de especificidade de hospedeiro determinado pela interaccedilatildeo proteiacutena viral-
receptor celular Todos os viacuterus satildeo infectivos mas nem todo RNA ou DNA viral
purificado eacute infectivo (Levinson et al 1998 Albert et al 1997 )
Na realidade o primeiro passo na expressatildeo gecircnica viral eacute a siacutentese de mRNA Eacute
neste ponto que o viacuterus pode seguir diferentes caminhos dependendo da natureza de seu
aacutecido nucleacuteico e do local onde ocorreraacute a replicaccedilatildeo viral intracelular
Uma vez que o mRNA de um viacuterus DNA ou RNA eacute sintetizado este eacute traduzido
em proteiacutenas virais por ribossomos da ceacutelula hospedeira algumas da quais satildeo as
proteiacutenas precoces necessaacuterias para a replicaccedilatildeo do genoma viral A mais importante de
todas as proteiacutenas precoces em muitos viacuterus de RNA eacute a polimerase que sintetizaraacute
diversas coacutepias do material geneacutetico para as partiacuteculas da progecircnie do viacuterus Natildeo
importa como o viacuterus faz o seu mRNA quase todos os viacuterus produzem uma polimerase
codificada pelo viacuterus (uma replicase) que replica o genoma isto eacute produz muitas coacutepias
do genoma parental que por sua vez vai ser o genoma da progecircnie A replicaccedilatildeo do
genoma viral segue o princiacutepio da complementariedade a qual requer que uma fita com
uma sequumlecircncia de bases complementares seja sintetizada esta fita entatildeo serviraacute como
molde para a siacutentese do genoma viral (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
Agrave medida que a replicaccedilatildeo do genoma viral acontece (figura 2) as proteiacutenas
estruturais do capsiacutedeo a serem usadas na progecircnie satildeo sintetizadas ou seja agora em
uma segunda etapa o mRNA e as proteiacutenas tardias satildeo sintetizadas (as proteiacutenas tardias
satildeo proteiacutenas estruturais e do capsiacutedeo) e em alguns casos os genomas virais receacutem-
replicados podem servir como moldes para o mRNA tardio fazer as proteiacutenas capsiacutedicas
(Levinson et al 1998)
13
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
Figura 2 Esquema do ciclo replicativo viral de um Adenoviacuterus Fonte (Levinson et al 1998)
O DNA viral replica no nuacutecleo e usa a RNA polimerase DNA dependente
necessitando da ceacutelula hospedeira para sintetizar seu proacuteprio mRNA O DNA genocircmico
de fita simples eacute convertido em dupla fita pela DNA-polimerase da ceacutelula hospedeira
Uma DNA polimerase codificada pelo viacuterus sintetiza o DNA da progecircnie Com exceccedilatildeo
do parvoviacuterus todos os viacuterus de DNA codificam sua proacutepria DNA polimerase que
replica o genoma Eles natildeo usam a DNA polimerase da ceacutelula hospedeira Os poxviacuterus
satildeo exceccedilatildeo porque replicam-se no citoplasma onde natildeo tem acesso a RNA polimerase
da ceacutelula hospedeira Eles portanto transportam sua proacutepria polimerase na partiacutecula
viral O genoma de todos os viacuterus de DNA consiste de DNA dupla fita exceto os
parvoviacuterus que possuem um genoma de DNA de fita simples Com relaccedilatildeo ao viacuterus de
14
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
17
As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
18
17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
19
mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
RNA eles replicam-se no citoplasma A exceccedilatildeo eacute o viacuterus influenza onde grande parte
da replicaccedilatildeo ocorre no nuacutecleo o RNA genocircmico eacute sintetizado neste local entretanto a
finalizaccedilatildeo da replicaccedilatildeo ocorre no citoplasma (Levinson et al 1998 Alberts et al
1997)
Apoacutes a replicaccedilatildeo do material geneacutetico e associaccedilatildeo com novas proteiacutenas
capsiacutedicas os viacuterions satildeo formados e liberados da ceacutelula A chamada fase de montagem
eacute quando as partiacuteculas da progecircnie satildeo montadas pelo empacotamento do aacutecido nucleacuteico
viral nas proteiacutenas do capsiacutedeo
As partiacuteculas virais satildeo liberadas da ceacutelula por dois processos Um eacute pela ruptura
da membrana celular e pela liberaccedilatildeo de partiacuteculas maduras isto ocorre frequumlentemente
com viacuterus sem envelope O outro que ocorre em viacuterus com envelope eacute a liberaccedilatildeo do
viacuterus por brotamento atraveacutes da membrana celular externa O processo de brotamento
inicia quando as proteiacutenas especiacuteficas do viacuterus satildeo inseridas na membrana celular em
locais especiacuteficos (Levinson et al 1998)
O nucleocapsiacutedeo viral interage com siacutetios especiacuteficos na membrana mediado
pela proteiacutena de matriz A membrana celular se evagina nesses locais e partiacuteculas com
envelope brotam da membrana O brotamento frequumlente natildeo causa dano a ceacutelula e em
certas ocasiotildees a ceacutelula sobrevive enquanto produz um grande nuacutemero de partiacuteculas
virais (Murray et al 1994)
Existem quatro aspectos interessantes do mRNA viral e sua expressatildeo em
ceacutelulas eucarioacuteticas
Os mRNAs virais tem trecircs atributos em comum com os mRNAs na extremidade
5rsquo haacute um capacete que eacute uma guanina metilada no nitrogecircnio da posiccedilatildeo 7 que
servem para dar maior estabilidade agrave moleacutecula de mRNA (transcrito primaacuterio) o qual eacute
ligado por uma ponte invertida (3rsquopara 5rsquo) ao inveacutes da ligaccedilatildeo 5rsquo para 3rsquo no final 3rsquo haacute
uma cauda de 100-200 resiacuteduos de adenosina [poli(A)] e o mRNA eacute gerado pelo
processamento de um grande transcrito do genoma Na verdade essas trecircs modificaccedilotildees
foram primeiro observadas em estudos dos mRNAs virais e entatildeo aplicadas aos RNAs
celulares
Alguns viacuterus usam seu material geneacutetico completo produzindo mais de um tipo
de mRNA da mesma porccedilatildeo do DNA pela mudanccedila da janela leitura Isto eacute feito pelo
iniacutecio da transcriccedilatildeo a uma ou duas bases apoacutes o siacutetio de iniciaccedilatildeo original (Falke
1979 Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
15
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
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16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
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Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
Em alguns viacuterus de DNA haacute um controle temporal sob a regiatildeo do genoma que
eacute transcrito em mRNA Durante os estaacutegios iniciais do ciclo replicativo antes do iniacutecio
da replicaccedilatildeo do DNA somente as regiotildees iniciais do genoma satildeo transcritas e
portanto somente certas proteiacutenas precoces satildeo produzidas uma das proteiacutenas precoces
e uma repressora dos genes tardios isto previne a transcriccedilatildeo ateacute o momento apropriado
(Levinson et al 1998)
Existem trecircs processos diferentes que satildeo usados para gerar um mRNA
monocistrocircnico2 que codificaraacute uma uacutenica proteiacutena do genoma viral policistrocircnico3
bull 1 - mRNA individuais satildeo transcritos pelo iniacutecio em muitos pontos de iniciaccedilatildeo
diferentes ao longo do genoma que eacute o mesmo mecanismo usado pelas ceacutelulas
eucarioacuteticas e por herpeviacuterus adenoviacuterus e viacuterus tumorais de RNA e DNA
bull 2 ndash Nos retroviacuterus e viacuterus influenza o genoma eacute segmentado em muacuteltiplos
fragmentos e cada um codifica para um uacutenico mRNA
bull 3 ndash N- polioviacuterus RNA genocircmico inteiro eacute traduzido em um longo polipeptiacutedeo o
qual eacute entatildeo clivado por uma protease nas proteiacutenas especiacuteficas (Murray et al
1994)
Os viacuterus causam doenccedilas quando transpotildeem as barreiras protetoras naturais do
organismo escapam do controle imunoloacutegico e matam ceacutelulas de um tecido importante
(por exemplo ceacuterebro) ou deflagram uma resposta imune e inflamatoacuteria destrutiva A
evoluccedilatildeo de uma infecccedilatildeo viral pode possuir trecircs tipos potenciais abortiva ( fracasso da
infecccedilatildeo) liacutetica (morte celular) e persistente (sem morte celular) e eacute determinada pela
natureza da interaccedilatildeo entre viacuterus e hospedeiro e pela resposta do hospedeiro agrave
infecccedilatildeo A replicaccedilatildeo do viacuterus pode iniciar alteraccedilotildees nas ceacutelulas resultando em
citoacutelise ou em alteraccedilotildees na aparecircncia propriedades funcionais ou antigecircnicidade da
ceacutelula Os efeitos sobre a ceacutelula podem resultar do controle da siacutentese macromolecular
assumido pelo viacuterus do acuacutemulo de proteiacutenas ou partiacuteculas virais ou de uma
modificaccedilatildeo ou ruptura das estruturas celulares (Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
2 Mono (hum) ciacutestron (unidade fisioloacutegica do DNA que corresponde agrave menor porccedilatildeo do mesmo capaz de codificar uma cadeia polipeptiacutedica completa) 3 Poli (vaacuterios) ciacutestron
16
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
17
As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
18
17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
19
mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
16 ndash Mutaccedilatildeo Viral
As mutaccedilotildees podem ser causadas por substacircncias quiacutemicas radiaccedilotildees ou viacuterus
Certos viacuterus como o viacuterus bacteriano Mu (bacterioacutefago mutagecircnico) causam uma
frequecircncia alta de mutaccedilotildees quando seu DNA eacute inserido no cromossomo bacteriano
Devido a esse fato do DNA do viacuterus bacteriano poder ser inserido em muitos siacutetios
diferentes mutaccedilotildees em vaacuterios genes bacterianos podem ocorrer Essa mutaccedilotildees satildeo
frameshift ou deleccedilotildees (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 )
As mutaccedilotildees no DNA e RNA viral ocorrem como no caso das bacteacuterias pelo
processo de substituiccedilatildeo de bases deleccedilatildeo e mudanccedila de fases de leitura Uma mutaccedilatildeo
eacute uma alteraccedilatildeo na sequecircncia de bases do DNA que normalmente resulta na inserccedilatildeo de
um aminoaacutecido diferente em uma proteiacutena e no aparecimento de um fenoacutetipo alterado
Essas mutaccedilotildees resultam de trecircs tipos de alteraccedilotildees moleculares
Substituiccedilatildeo de bases ocorre quando uma base eacute substituiacuteda por outra Acontece no
momento da replicaccedilatildeo devido a erros introduzidos pela DNA polimerase ou a accedilatildeo de
um agente mutagecircnico que altera as partes de hidrogecircnio de uma fita que estaacute sendo
utilizada como molde de tal forma que uma base errada eacute incorporada Resulta em
mutaccedilatildeo missense (um coacutedon4 que simplesmente causa a substituiccedilatildeo por um
aminoaacutecido diferente) ou mutaccedilatildeo nonsense (um coacutedon de terminaccedilatildeo que determina o
final da siacutentese proteacuteica prematuramente)
Frameshift ocorre quando um ou mais pares de bases satildeo adicionados ou deletados o
que altera a fase de leitura no ribossomo resultando na incorporaccedilatildeo de aminoaacutecidos
errados a partir deste ponto de mutaccedilatildeo e na produccedilatildeo de uma proteiacutena inativa
Transposiccedilatildeo ou sequecircncia de inserccedilatildeo tipo de mutaccedilatildeo que ocorre quando transposiccedilatildeo
ou sequecircncia de inserccedilatildeo satildeo integradas no DNA Os novos segmentos de DNA
inseridos podem acarretar profundas mudanccedilas nos genes localizados no ponto de
inserccedilatildeo e nos genes adjacentes (Murray et al 1994 Alberts et al 1997)
4 Cada conjunto de 3 nucleotiacutedeos que se fazem identificar por suas bases nitrogenadas puriacutenicas ou pirimidiacutemicas no RNAm Cada coacutedon do RNAm deve ser complementado depois por um anticoacutedon de um RNAt na ocasiatildeo da siacutentese proteacuteica ndash fenocircmeno do coacutedigo geneacutetico
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As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
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17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
19
mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
As mutaccedilotildees condicionais5 letais satildeo extremamente valiosas na determinaccedilatildeo da
funccedilatildeo dos genes virais Funcionam normalmente sob condiccedilotildees permissivas mas
falham ao replicar ou ao expressar um gene mutante sob condiccedilotildees restritivas Os
mutantes condicionais letais sensiacuteveis agrave temperatura expressam seu fenoacutetipo a baixas
temperaturas (permissiva) mas em altas temperaturas (restritivas) o produto do gene
mutante eacute inativo O mutante sensiacutevel agrave temperatura do viacuterus do sarcoma Rous pode em
temperaturas permissivas de 37 0C transformar ceacutelulas normais em ceacutelulas malignas
Quando as ceacutelulas transformadas crescem em temperaturas restritivas de 410C o
fenoacutetipo reverte agrave aparecircncia e comportamento normais O fenoacutetipo maligno eacute restaurado
quando a temperatura permissiva eacute restaurada (Alberts et al 1997 Murray et al 1994)
Alguns mutantes por deleccedilatildeo tem a prioridade incomum de serem partiacuteculas
interferentes defectivas Satildeo defectivas porque podem replicar-se a menos que a funccedilatildeo
deletada seja substituiacuteda por um viacuterus auxiliar Esses mutantes tambeacutem alteram no
crescimento dos viacuterus normais se eles infectarem primeiro e esgotarem as funccedilotildees
celulares necessaacuterias Estas partiacuteculas defectivas podem ter uma funccedilatildeo na recuperaccedilatildeo
de infecccedilotildees virais pois podem intervir com a produccedilatildeo da progecircnie do viacuterus limitando
a difusatildeo dos viacuterus para as outras ceacutelulas (Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
Existem dois tipos de mutantes considerados de maior interesse cientiacutefico as
mutaccedilotildees variantes antigecircnicas como aquelas que ocorrem frequumlentemente com o viacuterus
influenza que apresentam alteraccedilotildees nas proteiacutenas de superfiacutecie e portanto natildeo podem
mais ser inibidos pelos anticorpos preacute-existentes no hospedeiro proporcionando que a
variante cause doenccedila enquanto que a linhagem original natildeo o faz O outro tipo satildeo os
mutantes resistentes a drogas que satildeo insensiacuteveis agraves drogas antivirais porque o alvo da
droga que eacute uma enzima antiviral foi modificada (Levinson et al 1998 Murray et al
1994 )
5 A palavra ldquocondicionalrdquo indica que a mutaccedilatildeo eacute expressa apenas em determinadas condiccedilotildees As mutaccedilotildees condicionais letais mais importantes satildeo sensiacuteveis agrave temperatura e podem resultar em vacinas uacuteteis
18
17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
19
mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
17ndash Recombinaccedilatildeo Viral
Recombinaccedilatildeo eacute um termo utilizado para descrever uma troca de material
geneacutetico entre cromossomos que resulta num rearranjo de genes diferentes do original
Na recombinaccedilatildeo viral quando dois viacuterus geneticamente distintos infectam uma ceacutelula
podem ocorrer trecircs tipos de fenocircmenos recombinaccedilatildeo complementaccedilatildeo ou mistura
fenoacutetipa (Murray et al 1994 Levinson et al 1998 Alberts et al 1997)
A recombinaccedilatildeo eacute a troca de genes entre dois cromossomos baseada no
entrecruzamento dentro de regiotildees com significante homologia de sequumlecircncia de bases A
recombinaccedilatildeo pode ser facilmente demonstrada para viacuterus que possuem DNA de dupla
fita com material geneacutetico e tem sido usada para determinar seu mapa geneacutetico
Entretanto recombinaccedilatildeo por viacuterus de RNA ocorre em baixa frequumlecircncia Rearranjo eacute o
termo usado quando viacuterus com genoma segmentado como o viacuterus influenza troca
segmentos resultando em trocas gecircnicas mais frequumlentes do que a recombinaccedilatildeo O
rearranjo dos segmentos de RNA do viacuterus influenza estaacute envolvido nas principais
mudanccedilas antigecircnicias dos viacuterus responsaacuteveis pelas epidemias recorrentes de influenza
Com Relaccedilatildeo ao DNA uma propriedade importante eacute sua capacidade de sofrer
rearranjos que pode variar uma combinaccedilatildeo particular de genes presentes em um
genoma individual no momento exato e o niacutevel de expressatildeo destes genes Satildeo
reconhecidas duas classes de recombinaccedilatildeo geneacutetica a recombinaccedilatildeo geral que eacute a
troca geneacutetica que ocorre entre qualquer par de sequumlecircncias homoacutelogas de DNA e a
recombinaccedilatildeo siacutetio-especiacutefica que eacute a troca que ocorre entre pequenas sequecircncias de
nucleotiacutedeos especiacuteficos (Alberts et al 1997 Murray et al 1994 Levinson et al
1998)
No caso da complementaccedilatildeo pode ocorrer quando um ou ambos viacuterus que
infectam a ceacutelula apresentam uma mutaccedilatildeo que resulta em uma proteiacutena natildeo-funcional
O viacuterus que natildeo sofreu mutaccedilatildeo ldquocomplementardquo o viacuterus mutado produzindo uma
proteiacutena funcional que serve para ambos A complementaccedilatildeo eacute um meacutetodo importante
pelo qual um viacuterus auxiliar permite a replicaccedilatildeo de viacuterus defectivos Um exemplo de
complementaccedilatildeo clinicamente importante eacute o viacuterus da hepatite B que fornece seu
antiacutegeno de superfiacutecie ao viacuterus dele que eacute defectivo na sua habilidade de produzir sua
proacutepria proteiacutena de capsiacutedeo Este fenocircmeno eacute a base para o teste de complementaccedilatildeo
que pode ser utilizado para determinar como os genes estatildeo presentes no genoma viral
O teste eacute feito para determinar se um viacuterus mutante pode complementar outro viacuterus
19
mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
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20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
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24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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mutante Se for possiacutevel as duas mutaccedilotildees estatildeo presentes em genes separados porque
produzem proteiacutenas complementares diferentes Se natildeo for possiacutevel as duas mutaccedilotildees
estatildeo no mesmo gene e ambas proteiacutenas satildeo funcionais Realizando vaacuterios desses testes
com diferentes mutaccedilotildees eacute possiacutevel determinar os domiacutenios funcionais dos grupos de
complementaccedilatildeo que correspondem aos genes Controles apropriados satildeo necessaacuterios
para evidenciar os efeitos da recombinaccedilatildeo (Murray et al 1994)
A mistura fenotiacutepica eacute quando o genoma de um viacuterus pode ser recoberto com as
proteiacutenas da superfiacutecie de outro viacuterus Este viacuterus fenotiacutepicamente misturado pode
infectar ceacutelulas como determinado pela proteiacutena de revestimento do segundo viacuterus
Entretanto a progecircnie desta infecccedilatildeo teraacute proteiacutena de revestimento do tipo do primeiro
viacuterus que eacute codificada somente pelo material geneacutetico do primeiro viacuterus Podemos citar
como exemplo de mistura fenotiacutepica os pseudotipos o qual consiste do nucleocapsiacutedeo
de um viacuterus e do envelope do outro Pseudotipos compostos do nucleocapsiacutedeo do viacuterus
da estomatite vesicular que eacute um rabdoviacuterus e do envelope do viacuterus da
imunodeficiecircncia humana ndash HIV que eacute um retroviacuterus estatildeo sendo usados para estudar a
resposta imune ao HIV (Murray et al 1994)
20
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
20 - O PAPILOMA VIacuteRUS HUMANO - HPV
21- Histoacuterico
Papiloma viacuterus humano (HPV) eacute um viacuterus que pertence agrave categoria papovaviacuterus
famiacutelia papovaviridae Eacute conhecido e descrito haacute milecircnios por gregos e romanos como
sendo verrugas genitais Em 1879 chegou-se a relacionar o HPV com a siacutefilis ou
gonorreacuteia jaacute que acreditava-se numa etiologia comum para as doenccedilas sexualmente
transmissiacuteveis ldquoveneno veneacutereordquo (Meisels et al 1981 Pires amp Gouvecirca 2001)
Ainda no seacuteculo XIX acreditava-se que as lesotildees provocadas pelo HPV eram
causadas por irritaccedilatildeo do epiteacutelio por descargas genitais sujeira e outros agentes e esta
ideacuteia foi aceita ateacute o iniacutecio do seacuteculo XX (Oriel 1971 Pires amp Gouvecirca 2001) Nesta
mesma eacutepoca chegaram a relacionar as verrugas genitais com as natildeo-genitais o que foi
chamada de ldquoteoria unitaacuteriardquo devido agraves evidencias histoloacutegicas de que normalmente
pacientes com verrugas genitais tambeacutem apresentavam verrugas natildeo genitais Fizeram
experimentos com extratos de verrugas penianas onde as mesmas foram inoculadas na
pele de outras aacutereas do corpo e ocasionaram o desenvolvimento nos siacutetios inoculados
de verrugas planas ou comuns Foram estes experimentos que estabeleceram uma
etiologia viroacutetica para as verrugas mas sem contestar a ldquoteoria unitaacuteriardquo e sem levar em
consideraccedilatildeo a alta frequecircncia da transmissatildeo sexual das verrugas genitais
diferentemente dos outros tipos de verrugas
Agrave partir de 1949 a etiologia viroacutetica das verrugas natildeo genitais foi comprovada
por vaacuterios autores atraveacutes da identificaccedilatildeo de partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas
intranucleares nas camadas mais superficiais de epiderme com auxiacutelio da microscopia
eleacutetrocircnica As informaccedilotildees eram conflitantes sendo de etiologia viroacutetica incerta ateacute que
em 1970 Oriel amp Almeida identificaram partiacuteculas viroacuteticas esfeacutericas intranucleares
semelhantes agraves da verruga vulgar em 13 dentre 25 verrugas genitais examinadas (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Concluiu-se em 1954 atraveacutes de estudos epidemioloacutegicos que as verrugas eram
doenccedila veneacuterea de etiologia viroacutetica independente das verrugas natildeo genitais Isso foi
possiacutevel devido a observaccedilatildeo de que em um periacuteodo de quatro a seis semanas apoacutes os
soldados veteranos voltarem da guerra da Coreacuteia e Japatildeo suas mulheres teriam
21
aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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aparecido infectadas com as mesmas verrugas penianas que estes apresentavam (Oriel
1971 Pires amp Gouvecirca 2001)
Em 1978 conseguiu-se definir a presenccedila de partiacuteculas morfologicamente
idecircnticas ao HPV em ceacutelulas infectadas agrave partir do estudo de esfregaccedilos e cortes
histoloacutegicos de lesotildees condilomatosas mas a presenccedila do HPV soacute ocorreu em 1980
atraveacutes da identificaccedilatildeo de antiacutegenos pela teacutecnica peroxidase-antiperoxidase
Meisels e colaboradores (1981) ao correlacionarem os achados citopatoloacutegicos
colposcoacutepicos e histopatoloacutegicos de lesotildees condilomatosas da ceacutervice e vagina de
pacientes com diagnoacutestico citopatoloacutegico preacutevio de lesatildeo condilomatosa obtiveram uma
discrepacircncia entre os achados Foi neste ponto que se descreveu a lesatildeo da infecccedilatildeo
subcliacutenica pelo HPV clinicamente menos evidente que o condiloma acuminado
portanto pouco visiacutevel a olho nu e colposcopicamente discreta mas que
citologicamente exibia as mesmas caracteriacutescas da lesatildeo da infecccedilatildeo cliacutenica (Pires amp
Gouvecirca 2001)
A identificaccedilatildeo do HPV atraveacutes de meacutetodos de imuno-histoquiacutemica e
microscopia eletrocircnica natildeo elucidou a origem da coilocitose (vacuolizaccedilatildeo perinuclear
acompanhada de hipercromasia e aumento do volume nuclear) somente demonstrou
relaccedilatildeo entre os dois (Pires amp Gouvecirca 2001)
Atualmente se sabe que o HPV eacute um viacuterus com mais de 70 tipos identificados
alguns responsaacuteveis por verrugas vulgares outros por verrugas anogenitais e ainda
papilomas da nasofaringe (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
Sabe-se que a infecccedilatildeo por HPV eacute capaz de causar infecccedilotildees liacuteticas crocircnicas
latentes e transformadoras dependendo da ceacutelula hospedeira Pode causar doenccedilas
como o cacircncer de colo de uacutetero cacircncer de pecircnis cacircncer de pele papiloma escamoso do
esocircfago aleacutem de ser uma porta aberta para infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV
22
22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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22 ndash Caracteriacutesticas Bioloacutegicas do HPV
A caracteriacutestica mais especiacutefica do HPV eacute que o genoma viral eacute preservado
como DNA epissomal que natildeo eacute integrado ao genoma hoacutespede na maioria dos tumores
benignos de HPV A capacidade epissomal torna o HPV um vetor de terapia geneacutetica
um vetor que jaacute foi testado em camundongos e pode ser experimentado em humanos A
infecccedilatildeo subcliacutenica por papilomaviacuterus eacute o tipo de HPV que aparenta ser menos
prejudicial poreacutem o que apresenta o pior prognoacutestico (Pires amp Gouvecirca 2001)
Verrugas planas invisiacuteveis macroscopicamente frequumlentemente podem se tornar
neoplaacutesicas costumam surgir na mucosa genital ou na superfiacutecie da pele e nos casos de
tumores malignos de HPV constantemente detecta-se que o DNA viral estaacute integrado
(Carvalho et al 2000)
Uma verruga ou tumoraccedilatildeo benigna eacute a manifestaccedilatildeo patoloacutegica da infecccedilatildeo por
HPV Essas manifestaccedilotildees agraves vezes progridem para uma condiccedilatildeo maligna portanto o
HPV eacute um bom modelo para o estudo da progressatildeo de tumores Os viacuterions do HPV
infectam as ceacutelulas epideacutermicas germinais na camada celular basal Essas ceacutelulas natildeo
permitem a replicaccedilatildeo do HPV Agrave medida que as ceacutelulas germinais se dividem e se
deslocam para a superfiacutecie elas disseminam o viacuterus a todas as ceacutelulas irmatildes Essas
ceacutelulas se transformam e proliferam de forma displaacutesica Essa camada celular fica mais
grossa e cada ceacutelula passa a ficar vacuolizada tomando uma aparecircncia claacutessica de
verruga poreacutem a aparecircncia de uma verruga deve-se agrave proliferaccedilatildeo de ceacutelulas e natildeo agrave
destruiccedilatildeo de ceacutelulas (Neto 1999)
Agrave medida que as ceacutelulas infectadas passam por um processo de diferenciaccedilatildeo e
ceratinizaccedilatildeo elas permitem a replicaccedilatildeo viral Os viacuterions infectivos satildeo agrupados e
liberados por essas ceacutelulas Os viacuterions podem reinfectar as ceacutelulas adjacentes razatildeo pela
qual as verrugas serem contagiosas e aparecerem agrupadas Se vaacuterias ceacutelulas basais
diferentes proacuteximas umas das outras satildeo infectadas suas colocircnias em sobreposiccedilatildeo
adquiriratildeo a aparecircncia de uma verruga em forma de couve-flor (Neto 1999)
23
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
23 - Epidemiologia e formas de infecccedilatildeo pelo HPV
Atualmente a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus humano (HPV) eacute a doenccedila
sexualmente transmissiacutevel (DST) viral mais frequumlente na populaccedilatildeo sexualmente ativa
(Carvalho et al 2000)
O HPV resiste agrave inativaccedilatildeo e pode ser transmitido sexualmente e raramente ateacute
atraveacutes de fomites6 A eliminaccedilatildeo assintomaacutetica do viacuterus pode promover a sua
transmissatildeo As infecccedilotildees por HPV satildeo transmitidas por contato direto e adquiridas
atraveacutes de pequenas soluccedilotildees de continuidade da pele ou mucosa Pode ocorrer
inoculaccedilatildeo durante a relaccedilatildeo sexual durante passagem do receacutem-nascido por um canal
do parto infectado ou em consequumlecircncia da mastigaccedilatildeo de verrugas o que normalmente
eacute um haacutebito infantil (Murray et al 1994 Levinson et al 1998)
As verrugas comuns plantares e planas satildeo mais comuns em crianccedilas e adultos
jovens A menor incidecircncia observada em adultos pode resultar da imunidade adquirida
Ocorrem papilomas lariacutengeos em crianccedilas de baixa idade e adultos de meia-idade
(Carvalho et al 2000)
Os papilomas orais e solitaacuterios constituem os tumores epiteliais mais benignos
da cavidade oral satildeo pediculados com uma haste fibrovascular e sua superfiacutecie
geralmente possui aspecto papilar rugoso Podem ocorrer em indiviacuteduos de qualquer
grupo etaacuterio em geral satildeo solitaacuterios e raramente sofrem recidiva apoacutes excisatildeo ciruacutergica
Os papilomas lariacutengeos estatildeo comumente associados aos HPV-6 e HPV-11 e constituem
os tumores epiteliais mais comuns da laringe Entretanto a papilomatose lariacutengea eacute
geralmente considerada uma condiccedilatildeo potencialmente fatal em crianccedilas devido ao risco
de obstruccedilatildeo das vias aeacutereas pelos papilomas Em certas ocasiotildees os papilomas podem
estender-se pela traqueacuteia e atingir os brocircnquios (Murray et al 1994 Carvalho et al
2000)
6 Objetos de qualquer natureza e substacircncias ou materiais natildeo alimentiacutecios que servem para promover contaacutegio de uma doenccedila infecto-contagiosa Compreende desde diminutas partiacuteculas de saliva ldquogotiacuteculas Fluggerdquo ou material das vias aeacutereas expelidas pelo doente ao falar tossir expirrar ateacute roupas iacutentimas toalhas de banho de uso comum contaminados pelo contato dos infectados
24
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
24 - Estrutura Replicaccedilatildeo e Genoma Viral
O viacuterus papiloma humano possui um genoma de DNA de cadeia dupla
combinado com histonas7 formando um complexo semelhante a um cromossoma
contido num capsiacutedeo externo de proteiacutena viroacutetica Esse capsiacutedeo eacute formado por 72
subunidades (capsocircmeros) com arranjo icosaeacutedrico sendo por este motivo de
aparecircncia esfeacuterica agrave microscopia eletrocircnica (Pires amp Gouvecirca 2001)
O capsiacutedeo icosaeacutedrico dos HPV mede 50 a 55 nm de diacircmetro e consiste em
duas proteiacutenas estruturais que formam os 72 capsocircmeros O genoma do HPV eacute circular
e constitiiacutedo de 7800 a 8000 pares de bases (Pires amp Gouvecirca 2001)
O HPV eacute constituiacutedo por dois tipos de proteiacutena estrutural L1 (proteiacutena maior)
que eacute gecircnero-especiacutefica sendo sua presenccedila correlacionada agrave presenccedila de HPV intacto
nos tecidos que serve como medidor indireto de infectividade e L2 (proteiacutena menor)
que eacute altamente tipo-especiacutefica (Lorincz et al 1992)
O genoma do viacuterus eacute constituiacutedo por dois segmentos principais sendo cada um
desses segmentos constituiacutedos por uma seacuterie de regiotildees ou ORFs (ldquoopening reading
framesrdquo) que codificam as proteiacutenas virais O segmento E (ldquoearlyrdquo) que representa 45
do genoma eacute constituiacutedo por oito ORFs e codifica proteiacutenas relacionadas com
replicaccedilatildeo e controle do genoma O segmento L (ldquolaterdquo) que representa 40 do genoma
eacute responsaacutevel por codificar as proteiacutenas estruturais do capsiacutedeo do viacuterus Entre os
segmentos L e E existe um outro segmento que representa 15 do genoma que conteacutem
elementos regulatoacuterios (Lorincz et al 1992)
O DNA do HPV codifica sete ou oito genes precoces (E1 a E8) dependendo do
viacuterus e dois genes tardios ou estruturais (L1 e L2) e tambeacutem uma origem de transcriccedilatildeo
e replicaccedilatildeo todos localizados em um filamento positivo conforme mostra figura 3
(Lorincz et al 1992 )
7 (histos) tecidos (ona) aumentativo O DNA eucarioacutetico eacute replicado natildeo como um DNA nu mas como uma cromatina onde o DNA eacute complexado a proteiacutenas firmemente ligadas denominadas histonas que formam estruturas em forma de disco em torno das quais o DNA eacute enrolado criando o nucleossomo
25
Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
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ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
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parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
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Figura 3 genoma do papiloma viacuterus humano E1 a E7 e L1 e L2 correspondem aos
genes precoces e genes tardios respectivamente Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
A replicaccedilatildeo do HPV como visto nos viacuterus em geral depende do equipamento
transcricional da ceacutelula hospedeira O viacuterus permanece latente na forma de plasmiacutedio na
camada basal de ceacutelulas poreacutem replica-se nas ceacutelulas epiteliais em diferenciaccedilatildeo da
pele ou mucosa Os fatores nucleares especiacuteficos expressos nas diferentes camadas e
tipos de pele e mucosa controlam a transcriccedilatildeo dos genes virais e a replicaccedilatildeo dos
genomas (Murray et al 1994 Pires amp Gouvecirca 2001)
26
Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
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Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Em funccedilatildeo do fato do viacuterus depender inteiramente do maquinaacuterio bioloacutegico da
ceacutelula do hospedeiro para se replicar ocorre replicaccedilatildeo epissomal junto com o DNA da
ceacutelula basal mitoticamente ativa A replicaccedilatildeo viral depende do estaacutegio de diferenciaccedilatildeo
das ceacutelulas epiteliais onde eacute persistente na camada basal e ativa nos ceratinoacutecitos8
diferenciados ou seja a replicaccedilatildeo dos viacuterus correlaciona-se com a expressatildeo de
queratinas especiacuteficas (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Com a migraccedilatildeo da ceacutelula para a superfiacutecie cessa a multiplicaccedilatildeo celular mas
natildeo a do HPV sendo produzidas milhares de coacutepias por ceacutelula Os genes tardios (ldquolaterdquo)
satildeo expressos nas ceacutelulas escamosas maduras e eacute nelas que se daacute a formaccedilatildeo de
partiacuteculas virais completas (HPV-DNA e proteiacutenas do capsiacutedeo) Eacute isso que forma o
vacuacuteolo do coiloacutecito (produccedilatildeo e saiacuteda do viacuterus com destruiccedilatildeo do citoesqueleto) (Pires
amp Gouvecirca 2001)
Na fase inicial conhecida com fase de inoculaccedilatildeo o viacuterus penetra no novo
hospedeiro atraveacutes de microtraumatismos Os viacuterions entatildeo progridem ateacute a camada
basal atravessando a membrana citoplasmaacutetica O genoma viral eacute transportado para o
nuacutecleo onde eacute traduzido e transcrito Duas classes de proteiacutenas satildeo codificadas
proteiacutenas transformadoras que induzem funccedilotildees na ceacutelula hospedeira e proteiacutenas
reguladoras que controlam a expressatildeo dos genes virais (Carvalho et al 2000)
Na segunda fase acontece o periacuteodo de incubaccedilatildeo O periacuteodo de incubaccedilatildeo do
condiloma acuminado varia de 2-3 semanas a 8 meses e parece estar relacionado com a
competecircncia imunoloacutegica individual Questiona-se se o grau de infectividade estaria
relacionado ao tempo de duraccedilatildeo ou ao tipo de lesatildeo ndash carga viral ou seja o tipo do
HPV (Carvalho et al 2000)
A terceira fase eacute conhecida como fase precoce onde trecircs meses apoacutes o
surgimento das primeiras lesotildees tem iniacutecio uma resposta imune adquirida que pode
conter a infecccedilatildeo (regressatildeo) ou ser insuficiente para eliminaacute-la que eacute a fase de
expressatildeo ativa (Carvalho et al 2000)
Na maioria dos carcinomas o HPV-DNA de alto risco estaacute integrado no genoma
celular Esta integraccedilatildeo ocorre em siacutetios fraacutegeis do genoma celular de forma randocircmica
mas consistentemente resulta na desrupccedilatildeo da regiatildeo E1E2 com resultante diminuiccedilatildeo
da transcriccedilatildeo de E2 Uma vez que o produto deste gene reprime a expressatildeo dos
oncogenes E6 e E7 passa a haver superproduccedilatildeo dos mesmos Como a integraccedilatildeo 8 Ceacutelulas que podem produzir queratina
27
interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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interrompe o genoma viral a produccedilatildeo de partiacuteculas virais completa natildeo ocorre
(Howard amp Burnett 1990)
O produto do gene E6 destroacutei o produto do anti-oncogene p53 e tambeacutem inibe a
expressatildeo aumentada do gene p53 que eacute supressor de tumores e que ocorre usualmente
apoacutes agressatildeo celular Desta forma afirma-se que a infecccedilatildeo por HPV pode promover
divisatildeo celular descontrolada e o desenvolvimento de mutaccedilotildees somaacuteticas herdaacuteveis ou
seja a degeneraccedilatildeo da proteiacutena p53 resulta no bloqueio das respostas celulares aos
danos sofridos pelo DNA (figura 4) permitindo assim a acumulaccedilatildeo de alteraccedilotildees
geneacuteticas e a criaccedilatildeo de um genoacutetipo maliacutegno (Howard amp Burnett1990)
Figura 4 mecanismo do gene p53 em uma ceacutelula hospedeira A proteiacutena E6 liga-se agrave proteiacutena p53 Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
Igualmente o produto da proteiacutena E7 do HPV combina-se com o produto do
gene retinoblastoma (Rb) supressor de tumores (figura 5) e pode causar depressatildeo ainda
maior nas defesas contra o desenvolvimento de malignidade O produto do gene E7 se
liga ao produto do gene supressor de tumor Rb e interage com ciclinas e outras
proteiacutenas envolvidas na regulaccedilatildeo do ciclo celular (Silverberg 1997)
28
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
47
Figura 5 Proteiacutena E7 do HPV interagindo com o gene retinoblastoma Fonte Link Internet (UCT Departament of Medical Microbiology University of Cape Town)
25 - Classificaccedilatildeo e Tipos de HPV
A classificaccedilatildeo dos HPVs baseia-se em sua relaccedilatildeo do DNA ou seja jaacute que
estes viacuterus natildeo podem crescer facilmente em cultura de tecido Com base na homologia
de sequumlecircncia exibida por diferentes HPV foram identificados pelo menos 70 tipos com
genoacutetipos diferenciados onde cada genoacutetipo eacute considerado uacutenico se a hibridizaccedilatildeo de
fase liacutequida de seu DNA digerido demonstra ter um niacutevel de homologia menor que 50
com outros genoacutetipos de HPV (Coordenaccedilatildeo Nacional de DST 1999 Halbe 2000)
Sua classificaccedilatildeo estaacute distribuiacuteda em grupos cutacircneos que infecta a pele e
grupos mucosos que infectam as regiotildees urogenitais e bucorespiratoacuterias Um subgrupo
dos HPVs cutacircneos eacute responsaacutevel pelas verrugas encontradas nas extremidades de
pessoas sadias um nuacutemero maior de tipos conhecidos de HPV constitui um subgrupo
que somente pode ser isolado da pele de pessoas com comprometimento imunoloacutegico
Os HPVs mucosotroacutepicos geralmente satildeo encontrados exclusivamente nos locais
urogenitais ou bucorespiratoacuterios (Murray et al 1994)
Na argumentaccedilatildeo taxonocircmica pretende-se com os agrupamentos mostrar que a
principal base para eles eacute anaacutelise filogeneacutetica das sequumlecircncias de codificaccedilatildeo L1
29
Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Distribuiacutedos em grupos o grupo F compreende os diversos tipos de HPVs que natildeo
podem ser classificados satisfatoriamente na estrutura filogeneacutetica ateacute o momento As
sequecircncias cutacircneas foram colocadas em grupos conforme suas propriedades fenotiacutepicas
(Bernard et al 1994)
Recentes estudos discutem as extensotildees agraves quais as relaccedilotildees filogeneacuteticas
coincidem de alguma forma com as observaccedilotildees cliacutenicas fenotiacutepicas (Villiers 1994)
O grupo A consiste dos tipos de papiloma viacuterus 16 31 33 35 35h 52 58 e 67
um subconjunto de viacuterus anogenitais de ldquoalto risco e risco intermediaacuteriordquo conforme
classificado por Lorincz e colaboradores (1994) Os estudos e pesquisas de Lorincz
utilizaram testes de 15 tipos de HPV anogenitais Os dados obtidos foram utilizados
para se determinar o potencial carcinogecircnico de cada um dos 15 tipos de HPV
estudados O HPV-16 o uacutenico tipo de ldquoalto riscordquo neste grupo eacute predominantemente
associado com o cacircncer invasivo A hibridizaccedilatildeo positiva para o DNA HPV-16 ocorreu
em 47 de todos os cacircnceres invasivos 47 das lesotildees de alto grau (CIN II ou III) e
16 das lesotildees de baixo grau (CIN I ou condiloma) Risco intermediaacuterio de espeacutecies de
HPV 31 33 35 35H 52 e 58 satildeo os mais prevalecentes nas lesotildees da auto grau
intraepitelial e diferentemente do HPV-16 satildeo menos predominantes em cacircnceres
invasivos Vaacuterios estudos japoneses indicam que a predominacircncia dos tipos HPV-52 e
HPV-58 em carcinomas cervicais invasivos eacute maior do que o reportado nos estudos
americanos (Villers 1994)
Os viacuterus do grupo A infectam predominantemente os tecidos cervicais e outros
locais anogenitais a vulva a vagina o pecircnis o periacuteneo e o acircnus Aleacutem destes locais o
HPV-16 tem sido mais frequumlentemente detectado em carcinomas da cavidade oral
laringe e menos frequumlentemente em lesotildees da pele (Lorincz et al 1994)
Sequumlecircncias genocircmicas completas satildeo disponiacuteveis em todos os membros do
grupo A exceto o HPV-67 que foi sequumlenciado apenas sobre a regiatildeo de L1 Das
sequumlecircncias deste grupo o HPV-35 e HPV-35h satildeo variante e HPV-33 e HPV-58 satildeo
tipos proacuteximos ndash sequumlecircncias que qualificam tipos distintos pelo criteacuterio de dez porcento
de similaridade no niacutevel nucleotiacutedeo mas entre as quais a maioria das diferenccedilas satildeo
despercebidas causando uma visatildeo de nenhuma diferenccedila no niacutevel de aminoaacutecidos
(Lorincz et al 1994)
Os HPVs detectados ateacute o momento estatildeo classificados em subtipos de baixo e
alto risco que estatildeo associados a condiloma acuminado e carcinoma invasor
respectivamente conforme mostrado resumidamente no quadro 3
30
Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Quadro 3 ndash Classificaccedilatildeo e tipos de HPV
Tipos de HPV Local de Patologia Tipos de Lesatildeo
14 Palma da matildeo e planta do peacute Verrugas palmaresplantares
2 Extremidades Verrugas comuns
superioresinferiores
310 Matildeos e rosto Verrugas planares
7 Matildeo Verrugas de Butcher
58912141517 Testa braccedilos e tronco Verrugas e cacircncer de pele em
19-2936-38 pacientes com
19-2936-38 comprometimento
imunoloacutegico
e epidermodisplasia
verruciforme
611 Urogenital anal Condilomas acuminados
ororrespiratoacuterio
161830313335 Urogenital anal e Displasia e cacircncer invasivo
3941-4551-5961 ororrespiratoacuterio
626468
1332 Cavidade bucal Hiperplasia
3040 Laringe Cacircncer
Fonte (Carvalho et al 2000)
Os subtipos de HPVs de baixo risco satildeo os 6 11 42 43 e 44 e o subtipo de
meacutedio e alto risco satildeo os 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 5859 e 68
31
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
26 - Meacutetodos de Detecccedilatildeo do HPV
A infecccedilatildeo do HPV se desenvolve de modo silencioso Um estudo do National
Istitute of Allergy and Infected Diseases (NIAD) nos Estados Unidos demonstrou que
cerca de metade das pessoas infectadas natildeo apresentam nenhum sintoma e por isso natildeo
procuram tratamento e continuam espalhando o viacuterus por meio dos contatos sexuais
(Viana amp Martins 1998)
A uacutenica forma visiacutevel deste viacuterus satildeo as verrugas que aparecem nas regiotildees
genitais dos homens e mulheres no entanto como o viacuterus pode se manifestar de trecircs
formas cliacutenica subcliacutenica e latente somente os tipos mais suaves de HPV
desenvolvem sintomas sendo que aqueles que atuam de maneira mais secreta satildeo os
que podem produzir problemas mais seacuterios (Oliveira 1994)
261 - Papanicolau colposcopia e peniscopia
O meacutetodo mais simples de detecccedilatildeo de infecccedilatildeo genital por HPV eacute a observaccedilatildeo
das verrugas genitais a olho nu Entretanto estima-se que apenas 5 das pessoas
infectadas apresentam condilomas tiacutepicos outros 10 das pessoas infectadas somente
satildeo identificadas atraveacutes de exame cliacutenico utilizando uma teacutecnica que expotildee lesotildees de
cor aceto-branco Essa teacutecnica consiste em cobrir com gaze saturada com uma soluccedilatildeo
de 5 de aacutecido aceacutetico a aacuterea genital durante 3 a 5 minutos e depois examinar a aacuterea
sob magnificaccedilatildeo no caso o colposcoacutepico com aumento de 9 a 16x Esse exame no
caso das mulheres eacute feito por um ginecologista e eacute o chamado colposcopia No caso dos
homens eacute feito por um urologista e eacute chamado peniscopia devendo ser realizado
normalmente apoacutes resultado de exame papanicolau da parceira sexual com indicativo de
virose inespeciacutefica (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico resulta num niacutetido contraste entre o tecido normal e
o tecido anormal o tecido anormal toma uma tonalidade esbranquiccedilada bem
demarcada As verrugas planas de cor branco-aceacutetico compotildeem mais de um terccedilo dos
casos de infecccedilotildees penianas detectaacuteveis por HPV as quais ao contraacuterio dos
condilomatas facilmente visiacuteveis conteacutem tipos de HPV de alto risco Essa simples
teacutecnica de consultoacuterio pode detectar lesotildees invisiacuteveis que abrigam tipos oncogecircnicos de
HPV (Silverberg 1997 Pires amp Gouvecirca 2001)
32
Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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Apoacutes a colposcopia comprovada a presenccedila do HPV deve-se partir para outras
teacutecnicas de detecccedilatildeo onde seraacute determinado o tipo de HPV infectante Considera-se que
a coilocitose9 observada no exame histoloacutegico dessas lesotildees eacute patognomocircnica10 da
infecccedilatildeo por viacuterus HPV Os coiloacutecitos estatildeo presentes nas infecccedilotildees por HPV onde as
partiacuteculas virais se encontram em processo de agrupamento e normalmente encontram-
se em lesotildees clinicamente aparente (Silverberg 1997)
O azul de toluidina eacute um corante vital que se fixa em regiotildees ricas em DNA
tambeacutem pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensibilidade do meacutetodo As
lesotildees tiacutepicas ou suspeitas devem ser biopsiadas e submetidas a exame microscoacutepico
Podem ser empregadas teacutecnicas de biologia molecular que aumentam a especificidade
do diagnoacutestico e permitem tipagem do HPV (Carvalho et al 2000)
262 - Teacutecnica de Imunohistoquiacutemica
A imunohistoquiacutemica pode detectar o revestimento proteacuteico das partiacuteculas virais
que se encontram nessas lesotildees ao contraacuterio das displasias de alto grau e os carcinomas
invasivos que precisam de coiloacutecitos O DNA de HPV pode estar presente nessas lesotildees
mas a atividade de transcriptase talvez natildeo resulte na produccedilatildeo de viacuterions que satildeo
detectaacuteveis atraveacutes de microscopia de luz ou imunohistoquiacutemica (Carvalho et al
2000)
O meacutetodo ideal de detecccedilatildeo do HPV deve se basear na presenccedila de DNA de
HPV jaacute que o viacuterus natildeo precisa estar intacto para induzir a doenccedila A detecccedilatildeo
molecular inicial de DNA de HPV foi efetuada atraveacutes do uso de teacutecnicas de
hibridizaccedilatildeo de aacutecido nucleacuteico como a hibridizaccedilatildeo Southern (ou blotting) Esse foi o
meacutetodo original de primeira escolha para a detecccedilatildeo de DNA de HPV devido agrave seu
elevado grau de especificidade e sensibilidade Esse meacutetodo permite uma diferenciaccedilatildeo
precisa dos diferentes tipos de HPV (Helberg 1994 )
9 Alteraccedilatildeo celular causada por viacuterus A coilocitose observada na infecccedilatildeo por HPV indicativa de infecccedilatildeo ativa apresenta-se como grandes cavidades que tomam quase totalmente o citoplasma da ceacutelula afetada O coiloacutecito verdadeiro tem trecircs caracteriacutesticas atipia nuclear extenso halo peri-nuclear e espessamento das bordas deste vacuacuteolo 10 Sinal caracteriacutestico especiacutefico para determinada doenccedila
33
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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47
263 - Teacutecnica Southern blotting
A teacutecnica ldquoSouthern blottingrdquo eacute a mais sensiacutevel e especiacutefica considerada o
ldquopadratildeo ourordquo Em experimentos cientiacuteficos fragmentos celulares individuais satildeo
gerados por uma teacutecnica de restriccedilatildeo atraveacutes de digestatildeo enzimaacutetica separados em gel
por eletroforese e transferidos a um filtro inerte De acordo com os tamanhos dos
fragmentos tipos especiacuteficos de HPV satildeo reconhecidos apoacutes hibridizaccedilatildeo com sonda
radioativa ou biotinilada Nesta teacutecnica o DNA total eacute imobilizado em um suporte
inerte por aplicaccedilatildeo direta Pode-se quantificar o DNA acuradamente e muacuteltiplas
amostras podem ser examinadas usando-se dispositivo de muacuteltipla filtragem A
principal desvantagem eacute que se analisa o DNA total e natildeo fragmentos digeridos por
restriccedilatildeo por endonucleases ndash natildeo haacute como distinguir hibridizaccedilotildees cruzadas com outros
aacutecidos nucleacuteicos presentes na amostra (Helberg 1994 )
264 - Teacutecnica de Hibridizaccedilatildeo ldquoin siturdquo
Atraveacutes de uma teacutecnica modificada conhecida como hibridizaccedilatildeo in situ eacute
possiacutevel se identificar DNA de HPV nas ceacutelulas com a garantia de que o HPV
detectado natildeo eacute um contaminante extracelular que se encontra na superfiacutecie epitelial Eacute
uma teacutecnica executada em fragmentos de tecidos e permite um alto grau de localizaccedilatildeo
espacial nesse meacutetodo sondas virais satildeo acopladas a biotina ou digoxigenina em vez de
um radioisoacutetopo como foacutesforo radioativo A moleacutecula de biotina eacute entatildeo detectada por
uma seacuterie de reaccedilotildees citoquiacutemicas que resultam na ligaccedilatildeo de um complexo enzimaacutetico
(avidina-peroxidase) A enzima pode ser visualizada devido a sua habilidade em
converter um substrato incolor em um pigmento insoluacutevel marrom no siacutetio da formaccedilatildeo
do hiacutebrido Eacute realizada em material jaacute biopsiado em bloco de parafina e detecta a
presenccedila de viacuterus na lesatildeo retirada sendo utilizado portanto como meacutetodo de escolha
para confirmaccedilatildeo da histologia Entretanto a sensibilidade do exame eacute sacrificada com
essa teacutecnica porque o DNA do viacuterus estaacute presente apenas em pequenas quantidades em
cada ceacutelula ao inveacutes de encontrar-se isolado e concentrado como no caso do Southern
blotting (Helberg 1994 )
34
265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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265 - Teacutecnica de Captura hiacutebrida
Captura hiacutebrida eacute uma teacutecnica que detecta uma sequumlecircncia viral em meio a ateacute dez
ceacutelulas podendo ser utilizada para identificar a presenccedila de um viacuterus na lesatildeo ou caso
a lesatildeo jaacute tenha sido extirpada verificar se persistem viacuterus na mucosa (Pires amp Gouvecirca
2001)
O sistema de captura hiacutebrida eacute um teste que usa como sonda ou explorador
sequumlecircncias de RNA que satildeo hibridizaacuteveis com alvos DNA provenientes da desnaturaccedilatildeo
(separaccedilatildeo das duas cadeias) do DNA viral Todo o genoma do viacuterus eacute alvo rotineiro de
escolha e exploradores RNA de cadeia uacutenica satildeo utilizados para hibridizar eficazmente
todos os 8000 nucleotiacutedeos do genoma HPV-DNA A sensibilidade do teste deriva de
vaacuterios fatores Os hiacutebridos RNA-DNA satildeo mais estaacuteveis do que os hiacutebridos DNA-DNA
e o uso de exploradores RNA de cadeia uacutenica evita reaccedilotildees colaterais indesejaacuteveis
como reanelamento (Pires amp Gouvecirca 2001)
Fonte adicional de sensibilidade eacute o uso de anticorpos RNA-DNA que satildeo
conjugados com muacuteltiplas moleacuteculas de fosfatase alcalina Este conjugados reconhecem
porccedilotildees curtas do hiacutebrido RNA-DNA de maneira especiacutefica e independente de
sequumlecircncia de modo que milhares de conjugados podem revestir um uacutenico hiacutebrido RNA-
DNA Cada enzima fosfatase alcalina imobilizada reage com numerosas moleacuteculas do
substrato dioxetano quimioluminescente por minuto produzindo um fluxo estaacutevel de
foacutetons que satildeo contados em um tubo fotomultiplicador de um luminocircmetro (Carvalho et
al 2000)
A intensidade de luz emitida eacute proporcional agrave quantidade de DNA-alvo no
espeacutecime e geralmente eacute expressa como uma proporccedilatildeo do sinal em relaccedilatildeo ao controle
positivo (Helberg 1994 )
266 - Teacutecnica Reaccedilatildeo em Cadeia de Polimerase
Polimerase Chaining Reaction (PCR) eacute a aplicaccedilatildeo da mais recente teacutecnica
bioloacutegica molecular com diagnoacutestico de precisatildeo para o HPV Com essa teacutecnica
segmentos de DNA podem ser amplificados ateacute um milhatildeo de vezes em questatildeo de
horas transformando minuacutesculas quantidades de DNA de HPV em quantidades que
podem ser facilmente detectaacuteveis Aleacutem da sua maior simplicidade em comparaccedilatildeo ao
35
ldquoSouthern blottingrdquo a PCR tem o benefiacutecio de uma sensibilidade sem paralelo na
detecccedilatildeo do HPV com quase a mesma especificidade Eacute uma teacutecnica desenhada para
detectar um uacutenico tipo especiacutefico de HPV ou ateacute 25 tipos diferentes em uma reaccedilatildeo o
que pode acelerar em muito as buscas de HPV (Helberg 1994 )
30 - Relaccedilatildeo Exitente entre o HPV e as doenccedilas
Com base nos postulados de Koch11 haacute relaccedilatildeo etioloacutegica entre um agente
infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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infeccioso e uma doenccedila especiacutefica quando certos criteacuterios satildeo preenchidos e o HPV
natildeo eacute capaz de satifazer todos os postulados de Koch porque natildeo pode se multiplicar em
cultura A maior parte das evidecircncias de que o HPV eacute um agente etioloacutegico do cacircncer
humano envolve a detecccedilatildeo de HPV em tumores Outras evidecircncias que sustentam a
ideacuteia da oncogenicidade do HPV proveacutem de experimentos moleculares e celulares que
mostram as capacidades de transformaccedilatildeo do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001)
Estudos de transformaccedilatildeo demonstraram que a inserccedilatildeo de um genoma completo
de HPV-16 induzia transformaccedilatildeo maliacutegna em fibroblastos de roedores Dessa mesma
forma a transfecccedilatildeo de DNA de HPV 16 ou 18 em ceacutelulas epiteliais humanos do colo
uterino e em ceratinoacutecitos de prepuacutecio neonatal conferiu imortalizaccedilatildeo o contraacuterio natildeo
ocorreu com o DNA de HPV 6 de baixo risco (Murray et al 1994)
A transfecccedilatildeo de DNA de HPV em enxertos teciduais humanos transformou de
forma confiaacutevel alguns tecidos (colo uterino 100 prepuacutecio 100 cordas vocais
88 uretra 73) mas outros tecidos natildeo foram tatildeo sensiacuteveis ao HPV (esocircfago 37
bexiga 0 pele abdominal 0) (Carvalho et al 2000)
ORFs molduras abertas de leitura E6 e E7 foram necessaacuterias para a
transformaccedilatildeo de ceacutelulas humanas mas apenas quando colhidas de HPVs de tipo 16 e
18 E6 e E7 de HPV 6 e 11 foram pouco ou nada transformadores (Silverberg 1997)
Os tipos de HPV 6 e 11 satildeo encontrados em condilomas benignos Essas lesotildees
satildeo normalmente autolimitantes exceto nos raros casos de conversatildeo para tumores
maliacutegnos (carcinomas verrucosos) HPV 16 18 e 31 satildeo frequumlentemente encontrados
em neoplasias intra-epiteliais cervicais e cacircnceres invasivos12 Entre estes o tipo 18 11 Bacteriologista alematildeo Roberto Koch ndash estudo dos bacilos da tuberculose (bacilos de Koch 1843-1910) 12 Fase em que o cacircncer invade outras camadas celulares do oacutergatildeo e ganha a capacidade de se disseminar para outras parte do corpo
36
parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
rapidez de transiccedilatildeo ao carcinoma (Howard et al 1990 Halbe 2000)
31 - HPV e o cacircncer de colo uterino
O diagnoacutestico das formas cliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV eacute simples Os
condilomas acuminados (o termo kondylos deriva do grego e quer dizer excrescecircncia
carnosa tumor) dos oacutergatildeos genitais externos satildeo bem conhecidos e transmitidos
sexualmente (Pires amp Gouvecirca 2001)
O aspecto macroscoacutepico dos condilomas eacute de neoformaccedilotildees seacutesseis papilares
muacuteltiplas cobertas por epiteacutelio queratoacutetico Localizam-se nas aacuterea uacutemidas
particularmente naquelas expostas ao atrito durante o coito (Carvalho et al 2000)
O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
digiformes com alccedilas capilares Cliacutenica e colposcoacutepicamente se assemelham agravequelas do
cacircncer invasivo exceto pelo seu tamanho e distribuiccedilatildeo regular (Muto 1998)
Apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido aceacutetico a maioria das verrugas embranquece e seus
vasos tornam-se menos proeminentes O teste de Schiller eacute particularmente uacutetil na
diferenciaccedilatildeo de verrugas acuminadas e cacircncer (Carvalho et al 2000)
A atraccedilatildeo da soluccedilatildeo de lugol pelas verrugas acuminadas eacute muitas vezes parcial
e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
transformaccedilatildeo ou na junccedilatildeo escamocolunar (JEC) Aleacutem disso podem coexistir com
lesotildees planas dentro da zona de transformaccedilatildeo ou mesmo crescer dentro delas Verrugas
acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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parece ser o que mais se relaciona as lesotildees de alto grau e estaacute associado a uma maior
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O condiloma acuminado eacute mais frequumlentemente encontrado na forma de
excrescecircncia papilar uacutenica ou muacuteltipla Alguma variedades tem longas projeccedilotildees
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e focal enquanto o cacircncer exofiacutetico13 eacute uniformemente iodo-negativo As verrugas
exofiacuteticas podem crescer em qualquer lugar do epiteacutelio maduro da zona de
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acuminadas estatildeo invariavelmente associadas a infecccedilatildeo por HPV 6 e 11 (Carvalho et
al 2000)
13 Cacircncer que se projeta para fora
37
A infecccedilatildeo subcliacutenica eacute a forma mais frequumlente de infecccedilatildeo pelo HPV no colo
uterino e diagnosticada apenas com o uso do colposcoacutepio apoacutes aplicaccedilatildeo de aacutecido
aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
38
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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aceacutetico a 5 No trato genital inferior pode estar associada agrave neoplasia intra-epitelial e
histologicamente podem ser encontradas em presenccedila de neoplasia intra-epitelial com
evidecircncias de infecccedilatildeo por HPV superpostas e presenccedila contemporacircnea em aacutereas
separadas mas contiacuteguas de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e de infecccedilatildeo pelo
HPV (Silverberg 1997)
A mulher pode se infectar com os tipos de HPV de baixo risco esses tipos
muitas vezes satildeo remissivos podendo desaparecer espontaneamente apoacutes alguns meses
Outro destino apesar de raro eacute a transformaccedilatildeo direta para neoplasia sem passar pela
fase produtiva ou latente Os organismos que desenvolvem infecccedilatildeo recidivante que natildeo
melhoram espontaneamente podem ter doenccedila persistente por longo periacuteodo ou no caso
dos infectados pelos grupos de alto risco progressatildeo para NIC (neoplasia intra-epitelial
escamosa) de alto grau e cacircncer
Quando uma lesatildeo progride de baixo para alto grau ocorre alteraccedilatildeo na relaccedilatildeo
infecccedilatildeo-hospedeiro e o viacuterus da forma epissomal (circular) passa para linear e se
incorpora ao DNA da ceacutelula epitelial Nesse processo estatildeo envolvidas as proteiacutenas E1 e
E2 ORF que se separam permitindo o aumento das proteiacutenas E6 e E7 levando agrave
transformaccedilatildeo neoplaacutesica (inibindo o antioncogene p53) mantendo o viacuterus em seu
estado linear incorporado (Silverberg 1997)
Enquanto ocorrem essas mudanccedilas em niacutevel molecular no niacutevel morfoloacutegico
tambeacutem haacute alteraccedilotildees A principal delas e que parece ser marcador altamente preditivo
de transformaccedilatildeo neoplaacutesica eacute a aneuploidia geralmente acompanhada de aumento na
atividade mitoacutetica das ceacutelulas (Murray et al 1994)
Resumindo o HPV parece ser a causa central do cacircncer cervical Fatores
hormonais parecem interagir com o HPV na progressatildeo de infecccedilatildeo autocontrolada
para neoplaacutesica O que parece ser relevante e tem sido investigado com muito cuidado
satildeo fatores como idade precoce e talvez alguma outra circunstacircncia na eacutepoca da
gravidez ou uso de contraceptivo oral Jaacute a imunossupressatildeo constitui fator de risco
super importante muitas vezes isoladamente (Carvalho et al 2000)
Quanto mais precoce a exposiccedilatildeo ao HPV maior o risco de desenvolver lesatildeo
Tambeacutem a ordem em que a infecccedilatildeo ocorre pode ser importante Assim HPV de baixo
risco poderia conferir imunidade para infecccedilotildees subsequentes por HPV de alto risco
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O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
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VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
47
O tipo carga viral e a detecccedilatildeo persistente do HPV satildeo compeendidos como
marcadores importantes para o risco de progressatildeo para cacircncer invasivo Lesotildees por
HPV 16 possuem risco significativamente aumentado para progressatildeo quando
comparadas com infecccedilotildees por HPV de baixo risco 6 e 11 Quando a doenccedila
precurssora de alto grau (NIC IIIII) ocorre com HPV de alto risco isso acontece em
curto periacuteodo de tempo (dentro de um ou dois anos) A taxa de regressatildeo em pacientes
com esfregaccedilos repetidamente anormais eacute menos comum (Carvalho et al 2000 Viana
amp Martins 1998)
32 - HPV e o cacircncer de pecircnis
As lesotildees causadas pelo HPV no homem podem afetar o trato geniturinaacuterio
desde a genitaacutelia externa ateacute o trato urinaacuterio superior e a regiatildeo perianal Entretanto
concentra-se mais frequumlentemente no pecircnis Geralmente sua localizaccedilatildeo eacute no prepuacutecio
interno corpo glande e escroto (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
A uretra eacute um reservatoacuterio natural para o HPV A infecccedilatildeo uretal ocorre mais
frequumlentemente nos 2 cm distais incluindo a fossa navicular Pode apresentar-se
clinicamente como maacutecula ou verruga que se exterioriza pelo meato Estudos de
citologia uretal e biologia molecular em homens cujas parceiras apresentam NIC ou
infecccedilatildeo pelo HPV revelam prevalecircncia de 9 a 21 (Carvalho et al 2000)
Vaacuterios estudos apontam uma associaccedilatildeo de cacircncer de pecircnis com o HPV em
especial o tipo 16 em 30 a 50 dos casos O cacircncer de pecircnis eacute uma neoplasia rara em
naccedilotildees desenvolvidas correspondendo a cerca de 04 dos tumores do homem em
paiacuteses da Europa e da Ameacuterica do Norte Nos paiacuteses em desenvolvimento essa
incidecircncia chega ao surpreendente iacutendice de 12 (Uganda) No Brasil as cifras
estimadas variam de 1 a 4 nas regiotildees Sul e Sudeste e de 5 a 16 no Norte e
Nordeste (Carvalho et al 2000)
33 - HPV e o cacircncer de pele Os HPVs podem desativar as defesas naturais contra certos tipos de cacircncer de
pele causados por radiaccedilatildeo ultravioleta (UV) (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Recentemente Alan Storey e sua equipe do Laboratoacuterio de Tumor de Pele do
Fundo Imperial de Pesquisa de Cacircncer em Londres Reino Unido descobriram que o
HPV age para prevenir a apoptose que eacute um mecanismo de morte celular programada
39
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
ALBERTS B BRAY D LEWIS J RASS M ROBERTS K WATSON J D
Biologia Molecular da Ceacutelula 1997 3a ediccedilatildeo 1997 Porto Alegre Editora
ARTMED
AMABIS M J MARTHO RG MIZUGUCHI Y Biologia 1a ediccedilatildeo Satildeo Paulo
1974 Editora Moderna Ltda
BERNARD H U Evoluccedilatildeo do Papiloma Viacuterus Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
BURNETTGW Microbiologia Oral e Doenccedilas Infecciosas 1978 Rio de Janeiro
Editora Guanabara Koogan
COUCEIRO JNSS Departamento de Virologia Instituto de Microbiologia Prof
Paulo Goacutees UFRJ URL httpwwwvirusonlinevirtuallavenet
CARVALHO J J M et al Coordenador - 1o Consenso Brasileiro de HPV 1a ediccedilatildeo
2000 Satildeo Paulo Editora BG Cultural
COORDENACcedilAtildeO NACIONAL DE DSTAIDS 1999 ndash Manual de Controle das DST
3a ediccedilatildeo
DURACEAU A Epidemiologia Trends and Etiologia Factors of Esophageal
Carcinoma In Delame N Wilkins E Wong I Editora International Trends in
General Thoracic Surgery St Louis Mosby 1988
FALKE D Virologia 1979 2a ediccedilatildeo Satildeo Paulo Editora Springer Ltda
HALBE HW2000 Tratado de Ginecologia 3a ediccedilatildeo volumes 1 e 2 Editora Roca
Satildeo Paulo
45
HELBERG et al Positive Cervical Smear With Subsequent Normal Colposcopy and
Histology ndash frequence
HOWARD J W Wentz AC BURNETT LS 1990 Novask
Tratado de Ginecologia Ed Guanabara Rio de Janeiro
LEVINSON Warren JAWETZ Ernest et al Microbiologia Meacutedica e Imunologia
1998 4a ediccedilatildeo Porto Alegre Editora ARTMED
LOMBARD J TANG D MYHRE O Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Case Report and Review of the Literature J Int Surg 1980
LORINCZ AT HILDESHEIM A HERRERO R et al Human Papilomaviacuterus
Infection of the Cervix Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital
Types Obstet Ginecol 1992
MEISEL A FORTIN R ROY M Condilomatous Lesions of the Cervix II Cytologic
Colposcopic and Histopatologic Study Acta Cytol 1981
MURRAY P R ROSENTHAL K S KOBAYASHI G S PFALLER MA
Microbiologia Meacutedica 3a ediccedilatildeo Rio de Janeiro 1994 Editora Guanabara koogan
MUTO E Revista de Divulgaccedilatildeo Cientiacutefica da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciecircncia Vol 23 N 137 ABR1998 Editora SBPC
NAKAMURA T MATSUYAMA M KISHIMOTO H Tumors of the Esophagus
and Duodenum Induced in Mice by Oral Administration of N-ethy-N-nitro-N-
nitrosoguanidine I Natl Cancer Inst 1974
NETO J B L URL httpprocelulacombratlasmalignidade 1999
OLIVEIRA Ledy do H Santos Virologia Humana 1a ediccedilatildeo Editora Cultura Meacutedica
1994 Rio de Janeiro
46
ORIEL JD Natural History of Genital Warts Br J Vener Dis 1971
PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
(HPV) URL httpwwwanticorposcombr
POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
Report and Review of the Literature Am J Gastroenterol 1998
SOARES J L Dicionaacuterio Etimoloacutegico e Circunstanciado de Biologia 1993 Editora
Scipione
SILVERBERGL F 1997 Principles and Practice of Surgical Pathology and
Cytopathology 3a ediccedilatildeo Churchill Livingtone
TOET A DEKKERW W BLOK P Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
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VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
47
Um tipo de suiciacutedio celular usado pelas ceacutelulas quando estas ficam sem reparo (Pires amp
Gouvecirca 2001)
Uma proteiacutena conhecida como Bak normalmente atua como um alarme no
mecanismo protetor de ceacutelulas normais Quando uma ceacutelula da pele fica muito
danificada para continuar trabalhando adequadamente geralmente devido agrave radiaccedilatildeo
UVB a proteiacutena Bak alerta a ceacutelula enviando comandos para prosseguir com a morte
celular programada ndash apoptose Matando a si mesma a ceacutelula previne quaisquer
alteraccedilotildees danosas futuras que depois podem fazer com que ela se torne cancerosa
(Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Uma proteiacutena produzida pelo HPV causa destruiccedilatildeo da proteiacutena Bak em ceacutelulas
da pele fazendo com que natildeo consigam morrer para evitar que se tornem um cacircncer
Este mecanismo acaba por explicar como o HPV promove sua proacutepria sobrevivecircncia em
ceacutelulas infectadas (Carvalho et al 2000 Pires amp Gouvecirca)
Em pacientes transplantados de oacutergatildeos cujo sistema imunoloacutegico estaacute
comprometido e estatildeo sob alto risco de desenvolver um tipo de cacircncer chamado de
carcinoma de ceacutelulas escamosas (SCC) o HPV estaacute presente em mais 80 dos casos
(Pires amp Gouvecirca 2001)
34 - Papiloma escamoso de esocircfago
A presenccedila de muacuteltiplos papilomas encontrados principalmente em esocircfago
proximal falam a favor de infecccedilatildeo pelo HPV enquanto que lesotildees isoladas
encontradas classicamente em esocircfago distal tendem a ter relaccedilatildeo com a presenccedila de
refluxo gastro-esofaacutegico (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
O papiloma de ceacutelulas escamosas do esocircfago normalmente eacute um achado
incidental tendo em vista que a evoluccedilatildeo cliacutenica ser quase sempre silenciosa
(Quintadamo amp Benson 1988)
No quadro cliacutenico pode existir sintomas inespeciacuteficos como dor epigaacutestrica e
desordens gatrointestinais aacutecido peacutepticas como presenccedila de refluxo gastro-esofaacutegico e
doenccedila ulcerosa (Lombardi et al 1980 Quintadamo amp Benson 1988)
Entretanto todos estes apesar de apresentar correlaccedilatildeo com a patogenia do
papiloma quando controlados ou tratados natildeo trazem nenhum benefiacutecio quanto a
regressatildeo histoloacutegica do papiloma O curso cliacutenico dos papilomas esofaacutegicos associados
40
ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
ALBERTS B BRAY D LEWIS J RASS M ROBERTS K WATSON J D
Biologia Molecular da Ceacutelula 1997 3a ediccedilatildeo 1997 Porto Alegre Editora
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AMABIS M J MARTHO RG MIZUGUCHI Y Biologia 1a ediccedilatildeo Satildeo Paulo
1974 Editora Moderna Ltda
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BURNETTGW Microbiologia Oral e Doenccedilas Infecciosas 1978 Rio de Janeiro
Editora Guanabara Koogan
COUCEIRO JNSS Departamento de Virologia Instituto de Microbiologia Prof
Paulo Goacutees UFRJ URL httpwwwvirusonlinevirtuallavenet
CARVALHO J J M et al Coordenador - 1o Consenso Brasileiro de HPV 1a ediccedilatildeo
2000 Satildeo Paulo Editora BG Cultural
COORDENACcedilAtildeO NACIONAL DE DSTAIDS 1999 ndash Manual de Controle das DST
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General Thoracic Surgery St Louis Mosby 1988
FALKE D Virologia 1979 2a ediccedilatildeo Satildeo Paulo Editora Springer Ltda
HALBE HW2000 Tratado de Ginecologia 3a ediccedilatildeo volumes 1 e 2 Editora Roca
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HELBERG et al Positive Cervical Smear With Subsequent Normal Colposcopy and
Histology ndash frequence
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Tratado de Ginecologia Ed Guanabara Rio de Janeiro
LEVINSON Warren JAWETZ Ernest et al Microbiologia Meacutedica e Imunologia
1998 4a ediccedilatildeo Porto Alegre Editora ARTMED
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LORINCZ AT HILDESHEIM A HERRERO R et al Human Papilomaviacuterus
Infection of the Cervix Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital
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MEISEL A FORTIN R ROY M Condilomatous Lesions of the Cervix II Cytologic
Colposcopic and Histopatologic Study Acta Cytol 1981
MURRAY P R ROSENTHAL K S KOBAYASHI G S PFALLER MA
Microbiologia Meacutedica 3a ediccedilatildeo Rio de Janeiro 1994 Editora Guanabara koogan
MUTO E Revista de Divulgaccedilatildeo Cientiacutefica da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciecircncia Vol 23 N 137 ABR1998 Editora SBPC
NAKAMURA T MATSUYAMA M KISHIMOTO H Tumors of the Esophagus
and Duodenum Induced in Mice by Oral Administration of N-ethy-N-nitro-N-
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NETO J B L URL httpprocelulacombratlasmalignidade 1999
OLIVEIRA Ledy do H Santos Virologia Humana 1a ediccedilatildeo Editora Cultura Meacutedica
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ORIEL JD Natural History of Genital Warts Br J Vener Dis 1971
PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
(HPV) URL httpwwwanticorposcombr
POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
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SOARES J L Dicionaacuterio Etimoloacutegico e Circunstanciado de Biologia 1993 Editora
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SILVERBERGL F 1997 Principles and Practice of Surgical Pathology and
Cytopathology 3a ediccedilatildeo Churchill Livingtone
TOET A DEKKERW W BLOK P Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Report of four cases Gastro Intest Endose 1985
VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
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ao HPV tende a ser mais agressivo que o papiloma que estaacute relacionado ao refluxo
gastro-esofaacutegico (Politoske 1992)
Alguns autores afirmam que os papilomas satildeo muitas vezes passiacuteveis de se
desenvolverem em vista da ingestatildeo de agentes carcinogecircnicos toxinas de meio
ambiente e irritantes quiacutemicos para a mucosa do esocircfago (Duranceau 1988 Nakamura
et al 1974)
O desenvolvimento de lesotildees malignas eacute um fenocircmeno multifatorial que aleacutem
de contar com a presenccedila do papilomaviacuterus tem se relacionado ainda com uma interaccedilatildeo
complexa de carcinoacutegenos (aacutelcool fumo nitrosaminas e aflatoxinas) todos estes agindo
em conjunto Uma nova visatildeo dos possiacuteveis mecanismos de transformaccedilatildeo maligna
induzida pelo HPV tem advogado o fato de existir gens relacionados ao HPV por
exemplo E6 e E7 capazes de realizar essa transformaccedilatildeo atraveacutes de uma interaccedilatildeo com
alguns gens que tem funccedilatildeo de suprimir o desenvolvimento tumoral como a proteiacutena
p53 e o gen Rb A perda deste equiliacutebrio funcional de supressatildeo leva a uma
incontrolaacutevel proliferaccedilatildeo celular de ceacutelulas infectadas induzindo ativamente a uma
formaccedilatildeo neoplaacutesica quando associada aos fatores carcinogecircnicos jaacute previamente
aumentados (Toet et al 1985)
35 - Mecanismos de interaccedilatildeo HPV X HIV Ceacutelulas Cultivadas em laboratoacuterios comprovaram que a contaminaccedilatildeo pelo viacuterus
HPV pode acelerar a progressatildeo ou ateacute mesmo facilitar a infecccedilatildeo por HIV (Pires amp
Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
Ceacutelulas infectadas com HPV liberam fatores de crescimento e proteiacutenas
estimuladoras do sistema imunoloacutegico que tenham a capacidade de despertar novamente
a infecccedilatildeo com HIV latente nas ceacutelulas do sistema imunoloacutegico (Pires amp Gouvecirca 2001
Carvalho et al 2000)
Em resposta aos fatores de crescimento induzidos pelo HPV as ceacutelulas
infectadas pelo HIV comeccedilam a produzir novas coacutepias do viacuterus (Pires amp Gouvecirca 2001
2001 Carvalho et al 2000)
Como a infecccedilatildeo genital pelo papilomaviacuterus eacute uma doenccedila de transmissatildeo sexual
(DST) interage de alguma maneira com as demais afecccedilotildees que apresentam a mesma
via de transmissatildeo Tal interaccedilatildeo ocorre na forma cliacutenica condilomatosa da infeccedilatildeo pelo
41
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
ALBERTS B BRAY D LEWIS J RASS M ROBERTS K WATSON J D
Biologia Molecular da Ceacutelula 1997 3a ediccedilatildeo 1997 Porto Alegre Editora
ARTMED
AMABIS M J MARTHO RG MIZUGUCHI Y Biologia 1a ediccedilatildeo Satildeo Paulo
1974 Editora Moderna Ltda
BERNARD H U Evoluccedilatildeo do Papiloma Viacuterus Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
BURNETTGW Microbiologia Oral e Doenccedilas Infecciosas 1978 Rio de Janeiro
Editora Guanabara Koogan
COUCEIRO JNSS Departamento de Virologia Instituto de Microbiologia Prof
Paulo Goacutees UFRJ URL httpwwwvirusonlinevirtuallavenet
CARVALHO J J M et al Coordenador - 1o Consenso Brasileiro de HPV 1a ediccedilatildeo
2000 Satildeo Paulo Editora BG Cultural
COORDENACcedilAtildeO NACIONAL DE DSTAIDS 1999 ndash Manual de Controle das DST
3a ediccedilatildeo
DURACEAU A Epidemiologia Trends and Etiologia Factors of Esophageal
Carcinoma In Delame N Wilkins E Wong I Editora International Trends in
General Thoracic Surgery St Louis Mosby 1988
FALKE D Virologia 1979 2a ediccedilatildeo Satildeo Paulo Editora Springer Ltda
HALBE HW2000 Tratado de Ginecologia 3a ediccedilatildeo volumes 1 e 2 Editora Roca
Satildeo Paulo
45
HELBERG et al Positive Cervical Smear With Subsequent Normal Colposcopy and
Histology ndash frequence
HOWARD J W Wentz AC BURNETT LS 1990 Novask
Tratado de Ginecologia Ed Guanabara Rio de Janeiro
LEVINSON Warren JAWETZ Ernest et al Microbiologia Meacutedica e Imunologia
1998 4a ediccedilatildeo Porto Alegre Editora ARTMED
LOMBARD J TANG D MYHRE O Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Case Report and Review of the Literature J Int Surg 1980
LORINCZ AT HILDESHEIM A HERRERO R et al Human Papilomaviacuterus
Infection of the Cervix Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital
Types Obstet Ginecol 1992
MEISEL A FORTIN R ROY M Condilomatous Lesions of the Cervix II Cytologic
Colposcopic and Histopatologic Study Acta Cytol 1981
MURRAY P R ROSENTHAL K S KOBAYASHI G S PFALLER MA
Microbiologia Meacutedica 3a ediccedilatildeo Rio de Janeiro 1994 Editora Guanabara koogan
MUTO E Revista de Divulgaccedilatildeo Cientiacutefica da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciecircncia Vol 23 N 137 ABR1998 Editora SBPC
NAKAMURA T MATSUYAMA M KISHIMOTO H Tumors of the Esophagus
and Duodenum Induced in Mice by Oral Administration of N-ethy-N-nitro-N-
nitrosoguanidine I Natl Cancer Inst 1974
NETO J B L URL httpprocelulacombratlasmalignidade 1999
OLIVEIRA Ledy do H Santos Virologia Humana 1a ediccedilatildeo Editora Cultura Meacutedica
1994 Rio de Janeiro
46
ORIEL JD Natural History of Genital Warts Br J Vener Dis 1971
PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
(HPV) URL httpwwwanticorposcombr
POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
Report and Review of the Literature Am J Gastroenterol 1998
SOARES J L Dicionaacuterio Etimoloacutegico e Circunstanciado de Biologia 1993 Editora
Scipione
SILVERBERGL F 1997 Principles and Practice of Surgical Pathology and
Cytopathology 3a ediccedilatildeo Churchill Livingtone
TOET A DEKKERW W BLOK P Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Report of four cases Gastro Intest Endose 1985
VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
47
HPV ou ainda na forma subcliacutenica em que as lesotildees satildeo identificadas pela colposcopia
(Pires amp Gouvecirca 2001 Carvalho et al 2000)
A presenccedila de infecccedilotildees associadas por exemplo a candidiacutease natildeo apenas
dificulta o diagnoacutestico do HPV por propiciar lesotildees falso-acetobrancas como interfere
no tratamento As infecccedilotildees genitais associadas devem sempre ser tratadas previamente
ao HPV Entre os pontos de inter-relaccedilatildeo a oncogecircnese eacute o tema mais pesquisado
Neste ponto algumas infecccedilotildees podem funcionar como coadjuvante no papel
oncogecircnico do HPV sobressaindo-se a inter-relaccedilatildeo HPV-HIV Contata-se maior
prevalecircncia dos HPVs oncogecircnicos entre pacientes que apresentam alguma DST
associada (Pires amp Gouvecirca 2001)
Os condilomas acuminados e as formas subcliacutenicas de infecccedilatildeo pelo HPV estatildeo
entre as doenccedilas anogenitais mais comuns em pacientes HIV positivo Tem transmissatildeo
sexual e satildeo causados pelos HPVs tipo 6 11 16 18 31 33 e 35 (Carvalho et al 2000)
O HIV causa alteraccedilatildeo da imunidade celular representando um importante fator
de risco para a infecccedilatildeo pelo HPV e para o desenvolvimento de lesotildees da regiatildeo
anogenital aleacutem de modificar a histoacuteria natural da infecccedilatildeo por HPV preexistente
(Carvalho et al 2000)
Essas lesotildees satildeo mais agressivas e difiacuteceis de erradicar em pacientes HIV
positivo embora os tipos de HPV sejam os mesmos da populaccedilatildeo soronegativa
Apresentam no entanto evoluccedilatildeo mais raacutepida tanto nas suas formas exofiacuteticas como
nas alteraccedilotildees precursoras de cacircncer do trato genital inferior (neoplasias intra-epiteliais
cervical vulvar vaginal peniana rerianal e anal) sendo as lesotildees vulvares e perianais
as mais comuns em indiviacuteduos infectados pelo HIV (Pires amp Gouvecirca 2001 2001
Carvalho et al 2000)
Riscos de indiviacuteduos com HIV desenvolver cacircncer do colo uterino encontra
relaccedilatildeo direta com o grau de imunodeficiecircncia causada pelo HIV no momento da
infecccedilatildeo pelo HPV Jaacute estaacute comprovado que as lesotildees intra-epiteliais natildeo estatildeo
diretamente associadas ao HIV por si soacute mas ao grau de imunossupressatildeo que ele
desencadeia (Pires amp Gouvecirca 2001)
A contagem de ceacutelulas CD4 tambeacutem influencia a associaccedilatildeo entre as duas
viroses visto que doentes com valores inferiores a 200mm apresentam maior
incidecircncia de infecccedilatildeo pelo HPV (Carvalho et al 2000)
42
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
ALBERTS B BRAY D LEWIS J RASS M ROBERTS K WATSON J D
Biologia Molecular da Ceacutelula 1997 3a ediccedilatildeo 1997 Porto Alegre Editora
ARTMED
AMABIS M J MARTHO RG MIZUGUCHI Y Biologia 1a ediccedilatildeo Satildeo Paulo
1974 Editora Moderna Ltda
BERNARD H U Evoluccedilatildeo do Papiloma Viacuterus Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
BURNETTGW Microbiologia Oral e Doenccedilas Infecciosas 1978 Rio de Janeiro
Editora Guanabara Koogan
COUCEIRO JNSS Departamento de Virologia Instituto de Microbiologia Prof
Paulo Goacutees UFRJ URL httpwwwvirusonlinevirtuallavenet
CARVALHO J J M et al Coordenador - 1o Consenso Brasileiro de HPV 1a ediccedilatildeo
2000 Satildeo Paulo Editora BG Cultural
COORDENACcedilAtildeO NACIONAL DE DSTAIDS 1999 ndash Manual de Controle das DST
3a ediccedilatildeo
DURACEAU A Epidemiologia Trends and Etiologia Factors of Esophageal
Carcinoma In Delame N Wilkins E Wong I Editora International Trends in
General Thoracic Surgery St Louis Mosby 1988
FALKE D Virologia 1979 2a ediccedilatildeo Satildeo Paulo Editora Springer Ltda
HALBE HW2000 Tratado de Ginecologia 3a ediccedilatildeo volumes 1 e 2 Editora Roca
Satildeo Paulo
45
HELBERG et al Positive Cervical Smear With Subsequent Normal Colposcopy and
Histology ndash frequence
HOWARD J W Wentz AC BURNETT LS 1990 Novask
Tratado de Ginecologia Ed Guanabara Rio de Janeiro
LEVINSON Warren JAWETZ Ernest et al Microbiologia Meacutedica e Imunologia
1998 4a ediccedilatildeo Porto Alegre Editora ARTMED
LOMBARD J TANG D MYHRE O Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Case Report and Review of the Literature J Int Surg 1980
LORINCZ AT HILDESHEIM A HERRERO R et al Human Papilomaviacuterus
Infection of the Cervix Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital
Types Obstet Ginecol 1992
MEISEL A FORTIN R ROY M Condilomatous Lesions of the Cervix II Cytologic
Colposcopic and Histopatologic Study Acta Cytol 1981
MURRAY P R ROSENTHAL K S KOBAYASHI G S PFALLER MA
Microbiologia Meacutedica 3a ediccedilatildeo Rio de Janeiro 1994 Editora Guanabara koogan
MUTO E Revista de Divulgaccedilatildeo Cientiacutefica da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciecircncia Vol 23 N 137 ABR1998 Editora SBPC
NAKAMURA T MATSUYAMA M KISHIMOTO H Tumors of the Esophagus
and Duodenum Induced in Mice by Oral Administration of N-ethy-N-nitro-N-
nitrosoguanidine I Natl Cancer Inst 1974
NETO J B L URL httpprocelulacombratlasmalignidade 1999
OLIVEIRA Ledy do H Santos Virologia Humana 1a ediccedilatildeo Editora Cultura Meacutedica
1994 Rio de Janeiro
46
ORIEL JD Natural History of Genital Warts Br J Vener Dis 1971
PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
(HPV) URL httpwwwanticorposcombr
POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
Report and Review of the Literature Am J Gastroenterol 1998
SOARES J L Dicionaacuterio Etimoloacutegico e Circunstanciado de Biologia 1993 Editora
Scipione
SILVERBERGL F 1997 Principles and Practice of Surgical Pathology and
Cytopathology 3a ediccedilatildeo Churchill Livingtone
TOET A DEKKERW W BLOK P Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Report of four cases Gastro Intest Endose 1985
VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
47
40- Dos Avanccedilos da Ciecircncia
No Brasil o Instituto Ludwing de Pesquisas sobre o cacircncer em Satildeo Paulo vem
investindo desde 1999 em produtos profilaacuteticos contra os males causados pelo HPV no
caso uma vacina que jaacute foi testada em bovinos mas que soacute estaraacute apta a ser
experimentada em humanos por volta de 2002 O Ministeacuterio da Sauacutede atraveacutes do
Instituto Nacional do Cacircncer desde 1998 lanccedilou campanha para que meacutetodos de
detecccedilatildeo de HPV fossem incorporados agrave rotina meacutedica de consultas ginecoloacutegicas e
uroloacutegicas Pesquisadores dos Estados Unidos Alemanha e Austraacutelia tambeacutem vem
estudando vacinas que tambeacutem jaacute foram testadas em catildees e bovinos mas o objetivo
maior de todos eacute desenvolver uma vacina que seja eficaz principalmente contra o
HPV-16 que acaba sendo o responsaacutevel por mais de 50 dos casos de cacircncer de colo
uterino no mundo (Muto1998) Apesar do diagnoacutestico do condiloma acuminado ser frequumlentemente oacutebvio a
escolha do melhor tratamento pode ser difiacutecil Deveraacute sempre ser analisada a extenccedilatildeo e
duraccedilatildeo da virose antes que se inicie qualquer tratamento Jaacute existe no mercado
aprovado pela Food and Drug Administration (administraccedilatildeo e
abastecimentofornecimento de drogas) ndash FDA agecircncia que regula a comercializaccedilatildeo de
remeacutedios nos EUA o medicamento interferon alfa-3 intralesatildeo para tratamento de
verrugas genitais extensas e recorrentes Como natildeo haacute ainda disponibilidade de vacinas
ou agentes antimicrobianos eficazes contra o HPV o alfa interferon natural que eacute uma
substacircncia de muacuteltiplas espeacutecies derivada de leucoacutecitos humanos tem sido o tratamento
disponiacutevel mais utilizado (Carvalho et al 2000)
O interferon eacute uma substacircncia natural que desempenha um papel no mecanismo
de defesa imunoloacutegica em resposta a infecccedilotildees viroacuteticas O interferon alfa natural age
ligando-se a receptores na membrana celular especiacuteficos para ele e altera o metabolismo
celular pois enquanto ligado agrave membrana celular possui atividade antiviroacutetica
antiproliferativa antitumoral e imunomodulatoacuteria sem contudo saber-se qual eacute
exatamente o mecanismo envolvido na erradicaccedilatildeo de verrugas genitais O que existe eacute
a hipoacutetese de que as injeccedilotildees de interferon ajudam a direcionar a droga para o viacuterus
alvo e a estimular resposta no hospedeiro (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Portadores de HPV com uma uacutenica ou vaacuterias verrugas genitais frequumlentemente
satildeo faacuteceis de tratar com aplicaccedilotildees repetidas semanalmente de podofilina aacutecido
43
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
ALBERTS B BRAY D LEWIS J RASS M ROBERTS K WATSON J D
Biologia Molecular da Ceacutelula 1997 3a ediccedilatildeo 1997 Porto Alegre Editora
ARTMED
AMABIS M J MARTHO RG MIZUGUCHI Y Biologia 1a ediccedilatildeo Satildeo Paulo
1974 Editora Moderna Ltda
BERNARD H U Evoluccedilatildeo do Papiloma Viacuterus Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
BURNETTGW Microbiologia Oral e Doenccedilas Infecciosas 1978 Rio de Janeiro
Editora Guanabara Koogan
COUCEIRO JNSS Departamento de Virologia Instituto de Microbiologia Prof
Paulo Goacutees UFRJ URL httpwwwvirusonlinevirtuallavenet
CARVALHO J J M et al Coordenador - 1o Consenso Brasileiro de HPV 1a ediccedilatildeo
2000 Satildeo Paulo Editora BG Cultural
COORDENACcedilAtildeO NACIONAL DE DSTAIDS 1999 ndash Manual de Controle das DST
3a ediccedilatildeo
DURACEAU A Epidemiologia Trends and Etiologia Factors of Esophageal
Carcinoma In Delame N Wilkins E Wong I Editora International Trends in
General Thoracic Surgery St Louis Mosby 1988
FALKE D Virologia 1979 2a ediccedilatildeo Satildeo Paulo Editora Springer Ltda
HALBE HW2000 Tratado de Ginecologia 3a ediccedilatildeo volumes 1 e 2 Editora Roca
Satildeo Paulo
45
HELBERG et al Positive Cervical Smear With Subsequent Normal Colposcopy and
Histology ndash frequence
HOWARD J W Wentz AC BURNETT LS 1990 Novask
Tratado de Ginecologia Ed Guanabara Rio de Janeiro
LEVINSON Warren JAWETZ Ernest et al Microbiologia Meacutedica e Imunologia
1998 4a ediccedilatildeo Porto Alegre Editora ARTMED
LOMBARD J TANG D MYHRE O Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Case Report and Review of the Literature J Int Surg 1980
LORINCZ AT HILDESHEIM A HERRERO R et al Human Papilomaviacuterus
Infection of the Cervix Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital
Types Obstet Ginecol 1992
MEISEL A FORTIN R ROY M Condilomatous Lesions of the Cervix II Cytologic
Colposcopic and Histopatologic Study Acta Cytol 1981
MURRAY P R ROSENTHAL K S KOBAYASHI G S PFALLER MA
Microbiologia Meacutedica 3a ediccedilatildeo Rio de Janeiro 1994 Editora Guanabara koogan
MUTO E Revista de Divulgaccedilatildeo Cientiacutefica da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciecircncia Vol 23 N 137 ABR1998 Editora SBPC
NAKAMURA T MATSUYAMA M KISHIMOTO H Tumors of the Esophagus
and Duodenum Induced in Mice by Oral Administration of N-ethy-N-nitro-N-
nitrosoguanidine I Natl Cancer Inst 1974
NETO J B L URL httpprocelulacombratlasmalignidade 1999
OLIVEIRA Ledy do H Santos Virologia Humana 1a ediccedilatildeo Editora Cultura Meacutedica
1994 Rio de Janeiro
46
ORIEL JD Natural History of Genital Warts Br J Vener Dis 1971
PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
(HPV) URL httpwwwanticorposcombr
POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
Report and Review of the Literature Am J Gastroenterol 1998
SOARES J L Dicionaacuterio Etimoloacutegico e Circunstanciado de Biologia 1993 Editora
Scipione
SILVERBERGL F 1997 Principles and Practice of Surgical Pathology and
Cytopathology 3a ediccedilatildeo Churchill Livingtone
TOET A DEKKERW W BLOK P Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Report of four cases Gastro Intest Endose 1985
VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
47
bicloraceacutetico aacutecido tricloraceacutetico ou crioterapia com nitrogecircnio liacutequido Pacientes com
quadro recorrente ou com envolvimento mais extensivo podem precisar de terapias de
segunda linha entre as quais se encontram a cirurgia excisional a cirurgia a laser CO2 14
e a administraccedilatildeo de alfa interferon (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
Um workshop organizado pela Internacional Agency for Research on Cancer ndash
(IARC) - (Agecircncia Internacional para Pesquisa do Cacircncer) e a Fundaccedilatildeo Marcel
Meacuterieux em Veyrier du Lac perto de Annecy (Franccedila) em dezembro de 1994 reuniu
40 cientistas de 9 paiacuteses diferentes que decidiram em vista dos nuacutemeros alarmante de
doenccedilas relacionadas ao HPV a IARC dedicaria grandes esforccedilos agrave pesquisa dos
agentes causadores implementando estudos epidemioloacutegicos de papilomaviacuterus humano
e cacircncer de colo uterino em 24 paiacuteses Os resultados apresentados nessa reuniatildeo
enfatizaram os trabalhos experimentais com as vacinas contra o papilomaviacuterus humano
conduzido em bois catildees e coelhos os quais mostraram que as vacinas profilaacuteticas (para
a prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo por HPV) e terapecircuticas (para regressatildeo de lesotildees induzidas
pelo viacuterus) satildeo eficazes no combate contra tumores associados ao papilomaviacuterus
presente nesses animais e eacute este incentivo da IARC que tem estimulado no
desenvolvimento de vacinas similares para uso humano (Carvalho et al 2000 Murray
et al 1994)
Apesar de saber que o desenvolvimento de vacinas profilaacuteticas seguras e
eficazes ainda precisa de avanccedilos em vaacuterias aacutereas da pesquisa sobre o HPV estima-se
que em 3 a 4 anos a vacina estaraacute disponiacutevel comercialmente e a imunizaccedilatildeo em massa
dentro de no maacuteximo 10 anos (Carvalho et al 2000 Murray et al 1994)
14 Os mais empregados em Medicina satildeo os de anidrido carbocircnico (CO2) neodiacutemio YAG e o argocircnio Seu comprimento de onda eacute de 106 micra sendo altamente absorvido por tecidos ricos em aacutegua
44
50- Bibliografia
ALBERTS B BRAY D LEWIS J RASS M ROBERTS K WATSON J D
Biologia Molecular da Ceacutelula 1997 3a ediccedilatildeo 1997 Porto Alegre Editora
ARTMED
AMABIS M J MARTHO RG MIZUGUCHI Y Biologia 1a ediccedilatildeo Satildeo Paulo
1974 Editora Moderna Ltda
BERNARD H U Evoluccedilatildeo do Papiloma Viacuterus Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
BURNETTGW Microbiologia Oral e Doenccedilas Infecciosas 1978 Rio de Janeiro
Editora Guanabara Koogan
COUCEIRO JNSS Departamento de Virologia Instituto de Microbiologia Prof
Paulo Goacutees UFRJ URL httpwwwvirusonlinevirtuallavenet
CARVALHO J J M et al Coordenador - 1o Consenso Brasileiro de HPV 1a ediccedilatildeo
2000 Satildeo Paulo Editora BG Cultural
COORDENACcedilAtildeO NACIONAL DE DSTAIDS 1999 ndash Manual de Controle das DST
3a ediccedilatildeo
DURACEAU A Epidemiologia Trends and Etiologia Factors of Esophageal
Carcinoma In Delame N Wilkins E Wong I Editora International Trends in
General Thoracic Surgery St Louis Mosby 1988
FALKE D Virologia 1979 2a ediccedilatildeo Satildeo Paulo Editora Springer Ltda
HALBE HW2000 Tratado de Ginecologia 3a ediccedilatildeo volumes 1 e 2 Editora Roca
Satildeo Paulo
45
HELBERG et al Positive Cervical Smear With Subsequent Normal Colposcopy and
Histology ndash frequence
HOWARD J W Wentz AC BURNETT LS 1990 Novask
Tratado de Ginecologia Ed Guanabara Rio de Janeiro
LEVINSON Warren JAWETZ Ernest et al Microbiologia Meacutedica e Imunologia
1998 4a ediccedilatildeo Porto Alegre Editora ARTMED
LOMBARD J TANG D MYHRE O Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Case Report and Review of the Literature J Int Surg 1980
LORINCZ AT HILDESHEIM A HERRERO R et al Human Papilomaviacuterus
Infection of the Cervix Relative Risk Associations of 15 Common Anogenital
Types Obstet Ginecol 1992
MEISEL A FORTIN R ROY M Condilomatous Lesions of the Cervix II Cytologic
Colposcopic and Histopatologic Study Acta Cytol 1981
MURRAY P R ROSENTHAL K S KOBAYASHI G S PFALLER MA
Microbiologia Meacutedica 3a ediccedilatildeo Rio de Janeiro 1994 Editora Guanabara koogan
MUTO E Revista de Divulgaccedilatildeo Cientiacutefica da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciecircncia Vol 23 N 137 ABR1998 Editora SBPC
NAKAMURA T MATSUYAMA M KISHIMOTO H Tumors of the Esophagus
and Duodenum Induced in Mice by Oral Administration of N-ethy-N-nitro-N-
nitrosoguanidine I Natl Cancer Inst 1974
NETO J B L URL httpprocelulacombratlasmalignidade 1999
OLIVEIRA Ledy do H Santos Virologia Humana 1a ediccedilatildeo Editora Cultura Meacutedica
1994 Rio de Janeiro
46
ORIEL JD Natural History of Genital Warts Br J Vener Dis 1971
PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
(HPV) URL httpwwwanticorposcombr
POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
Report and Review of the Literature Am J Gastroenterol 1998
SOARES J L Dicionaacuterio Etimoloacutegico e Circunstanciado de Biologia 1993 Editora
Scipione
SILVERBERGL F 1997 Principles and Practice of Surgical Pathology and
Cytopathology 3a ediccedilatildeo Churchill Livingtone
TOET A DEKKERW W BLOK P Squamous Cell Papiloma of the Esophagus
Report of four cases Gastro Intest Endose 1985
VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
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Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
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VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
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47
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PIRES AR amp GOUVEcircA ALF 2001 O Papiloma Viacuterus Humano
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POLITOSKE E J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Associated With the
Human Papilomaviacuterus Gastroenterology 1992
QUINTADAMO M BENSON J Squamous Cell Papiloma of the Esophagus Case
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VIANA L C GEBER S MARTINS M 1998 Ginecologia Editora Meacutedica e
Cientiacutefica Ltda Rio de Janeiro
VILLIERS D Tipos de Papiloma Viacuterus em Patologia Humana
Uma Reciclagem e Atualizaccedilatildeo Berlin 1994 Editora Springer-Verlag
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