Cessação de Benzodiazepinas

Cessação de Benzodiazepinas

Francisco Vilaça Lopes [email protected] Médico Interno do 3º ano de Medicina Geral e Familiar no Centro de Saúde de Portimão.

Estágio de Saúde Mental, Reunião do Serviço de Psiquiatria do Hospital do Barlavento Algarvio, 23-X-2015Reunião da Equipa de Internos e Orientadores de MGF do Barlavento Algarvio, CS-Vila do Bispo, 29-X-2015

mailto:[email protected]

Cláudia Furtado. Psicofármacos: Evolução do consumo em Portugal Continental (2000–2012) [Internet]. INFARMED, I.P.; 2014 Fev. Obtido de: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/lang-en/ver-1/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCADO/OBSERVATORIO/INTRODUCAO_DE_FICHEIROS/psicofarmacos_relatorio2013.pdf

Estatísticas

Cláudia Furtado. Psicofármacos: Evolução do consumo em Portugal Continental (2000–2012) [Internet]. INFARMED, I.P.; 2014 Fev. Obtido de: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/lang-en/ver-1/INFARMED/MONITORIZACAO_DO_MERCADO/OBSERVATORIO/INTRODUCAO_DE_FICHEIROS/psicofarmacos_relatorio2013.pdf

Estatísticas (2)

Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Norma nº 055/2011 de 27/10/2011 actualizada a 21/01/2015: Tratamento Sintomático da Ansiedade e Insónia com Benzodiazepinas e Fármacos Análogos [Internet]. Obtido de: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0552011-de-27122011.aspx

= Mal-adaptativacom interferênciano funcionamento

Portugal, Direcção-Geral da Saúde. Norma nº 055/2011 de 27/10/2011 actualizada a 21/01/2015: Tratamento Sintomático da Ansiedade e Insónia com Benzodiazepinas e Fármacos Análogos [Internet]. Obtido de: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0552011-de-27122011.aspx

Farmacologia

● Estrutura química comum

● Farmacodinâmicagrosso modo comum– Receptores GABA

Canais de Cloreto● Acção inibitória geral

no SNC

Benzodiazepine [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 8 de Outubro de 2015].Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Benzodiazepine&oldid=682929537

Functional binding sites on the GABA receptor. Adapted | OPENi [Internet]. [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=2391270_cc6150-1&query=&req=4&qimg=0.555069001444493390a&npos=1

GABA pathways in a normal brain [Internet]. [citado 9 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://www.cnsforum.com/educationalresources/imagebank/normal_brain/neuro_path_gaba

Propriedades comuns a todas as BZD

Prontuário Terapêutico - 11. Portugal: INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde; 2012.

Ansiolíticos Hipnóticos / sedativos

Adjuvantes da anestesia Relaxantes musculares

Anticonvulsivantes

Diferem sobretudo na Farmacocinética:

Potência (mg)Semi-vida plasmática (h)

Benzodiazepinas Perfil

Alprazolam 6-12 a 0.5

Bromazepam 10-20 a 5-6

Brotizolam 3-8 h 0.25

Cetazolam 30-100 [36-200] a 15-30

Clobazam 12-60 a,e 20

Clorazepato Dipotássico [36-200] a 15

Clorodiazepóxido 5-30 [36-200] a 25

Cloxazolam 66 a 1

Clonazepam 18-50 a,e 0.5

Diazepam 20-100 [36-200] a 10

Estazolam 10-24 h 1-2

Flunitrazepam 18-26 [36-200] h 1

Flurazepam [40-250] h 15-30

Halazepam [30-100] a 20

Loflazepato de Etilo 50-100 a 2

Loprazolam 6-12 h 1-2

Lorazepam 10-20 a, h, e 1

Lormetazepam 10-12 h 1-2

Mexazolam 70 a 1

Midazolam 1-2 a 5-10

Oxazepam 4-15 a 20

Prazepam [36-200] a 10-20

Temazepam 8-22 h 20

Triazolam 2 h 0.5

Zolpidem 2 h 20

Semi-vida (hrs)[metabolito activo]

Doses orais equivalentes (mg)

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Atenção:Variabilidade

Individual!

Contra-indicações

● Miastenia gravis

● Insuficiência respiratória

● Apneia do sono

● Insuficiência hepática(excepto oxazepam, lorazepam)

Prontuário Terapêutico - 11. Portugal: INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde; 2012

Efeitos adversos

● Sonolência● Incoordenação motora● Alteração da memória a curto

prazo (amnésia anterógrada)● Confusão● Depressão● Vertigem● Alterações gastrintestinais

(obstipação, diarreia, vómitose alterações do apetite)

● Alterações visuais

● Irregularidades cardiovasculares● Quedas● Demência do tipo Alzheimer● Potenciação dos efeitos dos

depressores do SNC e álcool: coma, depressão respiratória e morte.

● Reacções paradoxais● Tolerância● Dependência física● Dependência psíquica● Síndrome de abstinência


Tolerância

● Redução do efeito duma dose de fármaco num doente que o tomou repetidamente.

● Necessidade de aumento da dose para manter o mesmo efeito.

Drug tolerance [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 10 de Outubro de 2015].Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Drug_tolerance&oldid=671635989

Dependência Física

● Tolerância● Síndrome de abstinência com a privação do fármaco

● Resulta da alteração compensadora na– Expressão de enzimas metabolizadoras

– Expressão de receptores

– Síntese de neurotransmissores

– Etc.

Physical dependence [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Physical_dependence&oldid=679013131

Dependência Psíquica

● Sintomas emocionais e motivacionais aquando da privação do fármaco– Mal-estar

– Insatisfação

– Anedonia

– Compulsão para a toma

● Resulta do condicionamento e do reforço positivo causado pelas tomas anteriores.

Physical dependence [Internet]. Wikipedia, the free encyclopedia. 2015 [citado 10 de Outubro de 2015]. Obtido de: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Physical_dependence&oldid=679013131

Abuso de Medicação

● DSM-5: “Perturbação de uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos”.

● 2 dos seguintes em ≥ 12 meses:

1) Consumo frequente, em doses maiores ou durante mais tempo do que o previsto inicialmente

2) Desejo de reduzir/parar e insucesso nas tentativas

3) Muito tempo gasto na obtenção do medicamento

4) Craving, impulso, forte desejo pelo uso

5) Impacto social, laboral, familiar, etc.

Associação Americana de Psiquiatria. DSM-5 - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Climepsi Editores; 2014.

Abuso de Medicação

6) Uso apesar de causar problemas interpessoais.

7) Menor participação actividades sociais

8) Uso durante actividades perigosas (condução etc.)

9) Usa apesar de saber que lhe causa problemas.

10) Tolerância.

11) Síndrome de abstinência.

● 2 tipos de doentes mais frequentes:● Jovem que consome para fins recreativos e com outras drogas● Meia-idade/idoso que recebeu prescrição médica e não a pára

Associação Americana de Psiquiatria. DSM-5 - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Climepsi Editores; 2014.

Síndrome de abstinência de BZD

● Insónia, pesadelos vívidos● Memórias intrusivas,

depressão● Ansiedade, pânico, tremor● Irritabilidade, rigidez

muscular, cefaleia● Convulsões● Sintomas psicóticos● Etc.

● Pode surgir nos intervalos das doses das formas de semi- -vida rápida

● Pode originar quadro do tipo do stresspós-traumático

benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP, 2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro  de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm

TABLE 1. BENZODIAZEPINE WITHDRAWAL SYMPTOMS

PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS

Excitability (jumpiness, restlessness) Insomnia, nightmares, other sleep disturbances Increased anxiety, panic attacks Agoraphobia, social phobia Perceptual distortions Depersonalisation, derealisation Hallucinations, misperceptions Depression Obsessions Paranoid thoughts Rage, aggression, irritability Poor memory and concentration Intrusive memories Craving (rare)

PHYSICAL SYMPTOMS

Headache Pain/stiffness - (limbs, back, neck, teeth, jaw) Tingling, numbness, altered sensation - (limbs, face, trunk) Weakness ("jelly-legs") Fatigue, influenza-like symptoms Muscle twitches, jerks, tics, "electric shocks" Tremor Dizziness, light-headedness, poor balance Blurred/double vision, sore or dry eyes Tinnitus Hypersensitivity - (light, sound, touch, taste, smell) Gastrointestinal symptoms - (nausea, vomiting, diarrhoea, constipation, pain, distension, difficulty swallowing) Appetite/weight change Dry mouth, metallic taste, unusual smell Flushing/sweating/palpitations Overbreathing Urinary difficulties/menstrual difficulties Skin rashes, itching Fits (rare)


Na práctica

● Entrevista motivacional:– Pré-contemplação

– Contemplação

– Preparação

– Acção

– Manutenção

– Recaída

Gusso G, Lopes JMC, editores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, formação e prática. 1a ed. Pôrto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil: Artmed Editora Ltda, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2012.

● 5As: Abordar, Aconselhar, Avaliar, Ajudar e Acompanhar.

● 5Rs: Relevância, Riscos, Recompensas, Resistências e Repetição.

● Relacionar sintomas do doente com efeitos 2ários da BZD ou síndrome de abstinência.

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012.

Ajuda Farmacológica

● Sempre com o acordo do doente!● Converter dose total de BZD em equivalentes

de Diazepam● Reduzir dose de Diazepam a cada ~2

semanas:● > 10 mg: -30%● ≤ 10 mg: -1mg


Formulações de Diazepam disponíveis no Mercado

● Orais sólidas– 10 mg

– 6 mg

– 5 mg (divisível ½ = 2,5mg)

– 3 mg

● Não há solução oral!


Exemplo


Acompanhar

● Disponibilidade para apoiar quando surgirem sintomas de abstinência– Assegurar que são auto-limitados

– Explicar o seu significado

– Se necessário abrandar ritmo de desmame / aumentar dose inicial de diazepam

– Consultas do dia, contacto telefónico...

Ideias para tirar BZD mais rapidamente

● Antidepressivos com efeitos sedativos– Trazodona 50-150 mg

– Mirtazapina 15-30 mg

– Mianserina 10-30 mg

– Agomelatina 25-50 mg

– Buspirona 45-60 mg

– Paroxetina

– Fluvoxamina

«A melhor redução é a que se evita!»

● Investigar a causa dos sintomas do doentee tratar com as 1ªs linhas respectivas.

● Não prescrever “para toda a vida” em situações reactivas e transitórias.

● Prescrever “SOS” e explicar o que é.● Transcrever para o diário clínico a medicação prescrita

e quantidade de comprimidos.● Reavaliar.● Lembrar-se do abuso como causa de sintomas.

ResumoTítulo: Cessação de Benzodiazepinas.Autor: Francisco Vilaça Lopes [email protected]ção: UCSP Portimão, ACES Barlavento Algarvio, ARS Algarve, SNS Portugal.

Introdução: As benzodiazepinas são os psicofármacos mais prescritos em Portugal, a um nível muito superior ao doutros países Europeus. Estes medicamentos têm um perfil de efeitos adversos desfavorável em relação às terapêuticas de 1ª linha. O abuso de benzodiazepinas é muito frequente em MGF, e os doentes são maioritariamente de meia idade ou idosos que no passado se apresentaram com sintomas de insónia e/ou ansiedade, receberam repetidamente prescrições médicas de benzodiazepinas, e encontram-se agora em fase de pré-contemplação para a cessação do medicamento.

Métodos: Divulgação da opinião de especialistas em saúde mental (clínicas de adição e psiquiatria hospitalar).

Resultados: O abuso de benzodiazepinas é de difícil tratamento porque: gera tolerância, dependências física e psíquica; impede a aprendizagem de mecanismos de coping; e o síndrome de abstinência é intenso. A entrevista motivacional e a ajuda farmacológica com diazepam ou um antidepressivo sedativo facilitam a mudança comportamental.

Conclusão: Para prevenir o abuso de benzodiazepinas aconselham-se os diagnóstico e tratamento correctos das patologias que causam os sintomas iniciais dos doentes.

Palavras-chave [DeCS]: benzodiazepinas, transtornos relacionados com o uso de substâncias.

mailto:[email protected]

Muito obrigado!

Agradecimento aos Médicos-Psiquiatras do Serviço do Hospital do Barlavento Algarvio:Dr. David Estevens, Dr.ª Maria do Carmo Cruz, Dr. Orlando Güete-Tur, Dr.ª Ana Amorim.

CESSAÇÃO DE BENZODIAZEPINASFolha de apoio à apresentação de Francisco Vilaça Lopes na Reunião de 29-X-2015

da Equipa de Internos e Orientadores de Medicina Geral e Familiar do Barlavento Algarviono Centro de Saúde de Vila do Bispo: http://pt.slideshare.net/FranciscoVilaaLopes/

Ruth Borges Dias, Luciana Alves. Capítulo 63: Estratégias comportamentais e de motivação aplicadas em intervenções de modificaçãode hábitos de vida com repercussões para a saúde, p.552. In G Gusso, JMC Lopes, editores. Tratado de Medicina de Família eComunidade: Princípios, formação e prática. 1a ed. Pôrto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil: Artmed Editora Ltda, Sociedade Brasileirade Medicina de Família e Comunidade; 2012.

V.S.F.F.

http://pt.slideshare.net/FranciscoVilaaLopes/

EFEITOS ADVERSOS DAS BENZODIAZEPINAS: Sonolência Descoordenação motora Alteração da memória a curto prazo (amnésia anterógrada) Confusão Depressão Vertigem Alterações gastrintestinais (obstipação, diarreia, vómitos e alterações do apetite) Alterações visuais Irregularidades cardiovasculares Quedas Demência do tipo Alzheimer Potenciação dos efeitos dos depressores do SNC e álcool: coma, depressão respiratória e morte. Reacções paradoxais Tolerância Dependência física Dependência psíquica Síndrome de abstinência

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DE BENZODIAZEPINAS: Insónia, pesadelos vívidos Memórias intrusivas, depressão Ansiedade, pânico, tremor Irritabilidade, rigidez muscular, cefaleia Convulsões Sintomas psicóticos Síndrome do stress pós-traumático

REDUÇÃO DE BENZODIAZEPINAS: Converter dose total diária para equivalente em diazepam Se dose diária diazepam > 10 mg: reduzir 30% cada 2 semanas Se ≤ 10 mg: reduzir 1 mg cada 2 semanas

benzo.org.uk : Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw, Prof C H Ashton DM, FRCP,  2002 [Internet]. [citado 8 de Outubro de 2015]. Obtido de: http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm

Benzodiazepinas Perfil

Alprazolam 6-12 a 0.5

Bromazepam 10-20 a 5-6

Brotizolam 3-8 h 0.25

Cetazolam 30-100 [36-200] a 15-30

Clobazam 12-60 a,e 20

Clorazepato Dipotássico [36-200] a 15

Clorodiazepóxido 5-30 [36-200] a 25

Cloxazolam 66 a 1

Clonazepam 18-50 a,e 0.5

Diazepam 20-100 [36-200] a 10

Estazolam 10-24 h 1-2

Flunitrazepam 18-26 [36-200] h 1

Flurazepam [40-250] h 15-30

Halazepam [30-100] a 20

Loflazepato de Etilo 50-100 a 2

Loprazolam 6-12 h 1-2

Lorazepam 10-20 a, h, e 1

Lormetazepam 10-12 h 1-2

Mexazolam 70 a 1

Midazolam 1-2 a 5-10

Oxazepam 4-15 a 20

Prazepam [36-200] a 10-20

Temazepam 8-22 h 20

Triazolam 2 h 0.5

Zolpidem 2 h 20

Semi-vida (hrs)[metabolito activo]

Doses orais equivalentes

(mg)

TABELA DE EQUIVALÊNCIA DE BENZODIAZEPINAS

Cessação de Benzodiazepinas

Health & Medicine

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