Cetoacidose Diabética - CADCetoacidose Diabética - CAD

Residência em Pediatria – HRASResidência em Pediatria – HRASEduardo Alberto de MoraisEduardo Alberto de Morais

DefiniçãoDefinição

É a urgência endocrinometabólica mais É a urgência endocrinometabólica mais comum na infância. É a primeira comum na infância. É a primeira manifestação da doença em cerca da 30 a manifestação da doença em cerca da 30 a 40% das crianças e adolescentes.40% das crianças e adolescentes.

Critérios Clínicos:Critérios Clínicos:– DesidrataçãoDesidratação– Respiração acidóticaRespiração acidótica– Alteração do sensório.Alteração do sensório.

Critérios laboratoriais:Critérios laboratoriais:– Glicemia Glicemia ≥≥ 300mg/dl 300mg/dl– pH < 7,3pH < 7,3– Cetonemia e cetonúria.Cetonemia e cetonúria.

Fatores PrecipitantesFatores Precipitantes

Infecções intercorrentesInfecções intercorrentes

Transgressões da dieta associadas a Transgressões da dieta associadas a omissão ou insulinização inadequadaomissão ou insulinização inadequada

Desequilíbrios emocionais.Desequilíbrios emocionais.

Classificação da Severidade da Classificação da Severidade da CADCAD

Parâmetro Parâmetro LeveLeve Moderado Moderado GraveGrave

DéficitDéficit 3 a 5%3 a 5% 6 a 10%6 a 10% 10 a 15%10 a 15%

Sinais ClínicosSinais Clínicos

Perfusão Perfusão

FCFC

PAPA

NN

N ou N ou

N ou N ou

N ou N ou

LaboratórioLaboratório

HCOHCO33

pHpH

GlicemiaGlicemia

Na(mEq/L)Na(mEq/L)

NN

NN

300 a 400300 a 400

NN

(10 a 20)(10 a 20)

> 7,2> 7,2

400 a 600 400 a 600

NN

(<10)(<10)

< 7,2< 7,2

> 600> 600

NN

FisiopatologiaFisiopatologia

insulinainsulina hormônios contrarreguladoreshormônios contrarreguladores produção de glicoseprodução de glicoseDiurese osmóticaDiurese osmótica insulina insulina glicose glicose lipólise lipólise ács. ács. graxos graxos acetilCoa acetilCoa ác. acetoacético ác. acetoacético Ácido acetoacético:Ácido acetoacético:

cetona + ac. betahidroxibutírico.cetona + ac. betahidroxibutírico.

Fisiopatologia Fisiopatologia

IRIR

Ác. B-hidroxibutírico acetoacetatoÁc. B-hidroxibutírico acetoacetato

HV HV

Diurese osmótica desidrataçãoDiurese osmótica desidratação

Glicose > 180 mg/dl glicosúria + Glicose > 180 mg/dl glicosúria + elétrólitos na urinaelétrólitos na urina

Fisiopatologia Fisiopatologia

do volume extracelular e desidratação do volume extracelular e desidratação intracelularintracelular

Corpos cetônicos (ács. fortes) excedem Corpos cetônicos (ács. fortes) excedem utilização corporalutilização corporal

eliminados associados a um cátion (Na, K, eliminados associados a um cátion (Na, K, amônia)amônia)

desidratação (vômitos e perdas desidratação (vômitos e perdas insensíveis).insensíveis).

FisiopatologiaFisiopatologiaConseqüências do Déficit de InsulinaConseqüências do Déficit de Insulina

TecidoTecido InsulinopeniaInsulinopenia

HepáticoHepático GlicogenóliseGlicogenólise

GliconeogêneseGliconeogênese

Inibição da lipogênese Inibição da lipogênese CetogêneseCetogênese

MuscularMuscular Não captação de glicoseNão captação de glicose

Oxidação de ács. GraxosOxidação de ács. Graxos

Glicogenólise/ ProteóliseGlicogenólise/ Proteólise

AdiposoAdiposo Não captação da glicoseNão captação da glicose

Liberação de triglicerídeosLiberação de triglicerídeos

Lipólise (liberação ács. Graxos)Lipólise (liberação ács. Graxos)

Fisiopatologia Fisiopatologia LipóliseLipólise Insulina proteólise Insulina proteólise Contra reguladores Contra reguladores ácidos graxos ácidos graxos aa. livres aa. livres

livreslivres produção de glicose produção de glicose captação de glicosecaptação de glicose

neoglicog. HIPERGLICEMIA neoglicogêneseneoglicog. HIPERGLICEMIA neoglicogênese

GlicosúriaGlicosúria

cetogênesecetogênese diurese osmótica diurese osmótica perda eletrolíticaperda eletrolítica

desidratação celulardesidratação celular

hipovolemia hipovolemia da perfusão da perfusão tecidual tecidual

AcidoseAcidose da função renal da função renal ácidos láticos ácidos láticos

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Sintomas iniciais:Sintomas iniciais:– PoliúriaPoliúria– PolifagiaPolifagia– PolidipsiaPolidipsia– EmagrecimentoEmagrecimento– AsteniaAstenia– Fraqueza muscularFraqueza muscular– Irritabilidade (crianças menores)Irritabilidade (crianças menores)

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Evolução dos sintomas:Evolução dos sintomas:– Desaparece a polifagia e surge anorexiaDesaparece a polifagia e surge anorexia– Náuseas e vômitos = desidrataçãoNáuseas e vômitos = desidratação– Mal estar Mal estar – IrritabilidadeIrritabilidade– Visão turvaVisão turva– Cãibras, parestesiasCãibras, parestesias– TaquipnéiaTaquipnéia– Dor abdominalDor abdominal

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Etapa mais avançada:Etapa mais avançada:– Alteração da consciênciaAlteração da consciência– Taquipnéia (Kussmaul)Taquipnéia (Kussmaul)– Hálito cetônicoHálito cetônico– Desidratação (choque)Desidratação (choque)

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Situações de choque: choque séptico Situações de choque: choque séptico (hipovolemia e acidose)(hipovolemia e acidose)– CAD: criança mesmo desidratada continua CAD: criança mesmo desidratada continua

urinando.urinando.Broncoespasmo ou desconforto respira-Broncoespasmo ou desconforto respira-tório altotório alto – CAD: não há alteração da relação INS X EXP.CAD: não há alteração da relação INS X EXP.

GECA (vômitos e diarréia)GECA (vômitos e diarréia)– CAD: desidratação não compatível com as CAD: desidratação não compatível com as

perdas.perdas.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Intoxicação etílica ou por ác. Intoxicação etílica ou por ác. acetilsalicílico (cetonúria, hiperglicemia, acetilsalicílico (cetonúria, hiperglicemia, vômitos, alteração da consciência)vômitos, alteração da consciência)– CAD: hiperglicemia > 300mg/dlCAD: hiperglicemia > 300mg/dl

acidose + importanteacidose + importante

Pancreatite, hepatite e abdome agudo Pancreatite, hepatite e abdome agudo (dor e distensão abdominal + vômitos)(dor e distensão abdominal + vômitos)– CAD: desidratação grave + acidose grave.CAD: desidratação grave + acidose grave.

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Glicemia > 300 mg/dlGlicemia > 300 mg/dl

pH < 7,3pH < 7,3

Cetonemia > 2,5 mMol/L (cetonúria Cetonemia > 2,5 mMol/L (cetonúria positiva)positiva)

2 itens = CAD2 itens = CAD

Tratamento Tratamento

CAD LeveCAD Leve– Possibilidade de tratamento domiciliarPossibilidade de tratamento domiciliar– Compensação por Compensação por ingesta hídrica ingesta hídrica– Ajuste da dose da insulinaAjuste da dose da insulina– Identificar situações precipitantesIdentificar situações precipitantes

Tratamento Tratamento

CAD ModeradaCAD Moderada– Acidose excede capacidade de compensaçãoAcidose excede capacidade de compensação– HVHV– Insulina IM inicialmenteInsulina IM inicialmente– Ambiente de emergência hospitalarAmbiente de emergência hospitalar

Tratamento Tratamento

CAD GraveCAD Grave– Monitoração intensivaMonitoração intensiva– Risco potencial à vidaRisco potencial à vida– Vômitos e dor abdominal freqüentesVômitos e dor abdominal freqüentes– Possível alteração da consciênciaPossível alteração da consciência

Ações ImediatasAções Imediatas

Suporte ventilatório?Suporte ventilatório?

Acesso venoso ( 2 calibrosos )Acesso venoso ( 2 calibrosos )

SNGSNG

SVD ( COMA)SVD ( COMA)

HidrataçãoHidratação

Queda da glicemia gradual ( 75 a 100 Queda da glicemia gradual ( 75 a 100 mg/dl/h )mg/dl/h )– Expansão volumétrica: 20mL/Kg – SF 0,9% Expansão volumétrica: 20mL/Kg – SF 0,9%

IV em 30 min.IV em 30 min.– Se após infusão não houver diurese repetir Se após infusão não houver diurese repetir

expansãoexpansão– Com diurese: manutenção (fazer Holliday) - Com diurese: manutenção (fazer Holliday) -

fase de expansão + perdasfase de expansão + perdasOBS: reposição máxima 100 mL/kg mesmo quando OBS: reposição máxima 100 mL/kg mesmo quando

perdas > 10%perdas > 10%

HidrataçãoHidratação

Desidratação leve – 50 mL/KgDesidratação leve – 50 mL/KgDesidratação moderada – 70 mL/kgDesidratação moderada – 70 mL/kgDesidratação grave – 85 a 100 mL/KgDesidratação grave – 85 a 100 mL/Kg

Observações:Observações: - Volume máximo a infundir é de 4L/mVolume máximo a infundir é de 4L/m22/dia/dia

- Superfície corporal: 4xP + 7Superfície corporal: 4xP + 7 P + 90P + 90

- volume 24 hs ( 1/3 nas primeiras 6 hs – 1/3 nas 6 volume 24 hs ( 1/3 nas primeiras 6 hs – 1/3 nas 6 horas seguintes – 1/3 nas 12hs restantes )horas seguintes – 1/3 nas 12hs restantes )

HidrataçãoHidratação

– utilizar SF 0,9% até glicemia de 250 – utilizar SF 0,9% até glicemia de 250 – 300 mg/dl300 mg/dl

– se glicemia entre 250 a 300 utilizar se glicemia entre 250 a 300 utilizar hidratação SGI 5% 1:1 SF 0,9%hidratação SGI 5% 1:1 SF 0,9%

– se glicemia < que 200 utilizar SG 10% 1:1 SF se glicemia < que 200 utilizar SG 10% 1:1 SF 0,9%0,9%

Sódio Sódio

Perda de Na + água na diuresePerda de Na + água na diurese

Exames = hiponatremia (dilucional)Exames = hiponatremia (dilucional)

Hiperlipidemia da CAD proporciona uma Hiperlipidemia da CAD proporciona uma pseudohiponatremia, pois a fração lipídica pseudohiponatremia, pois a fração lipídica do plasma ocupa o volume não do plasma ocupa o volume não preenchido pela água.preenchido pela água.

Na real = Na dosado + 1.6 (glicemia–100)Na real = Na dosado + 1.6 (glicemia–100)

100100

PotássioPotássio

Catabolismo proteico Catabolismo proteico saída da célula saída da célula eliminação na diureseeliminação na diureseTroca nas células pelo íon HTroca nas células pelo íon H++

Nos rins é trocado pelo HNos rins é trocado pelo H+ + que é elimi- que é elimi-nado na urinanado na urinaCorreção da acidose + IR Correção da acidose + IR K entra para K entra para célulacélulaQueda rápida se não houver reposição Queda rápida se não houver reposição venosavenosa

PotássioPotássio

Avaliar K após fase de expansãoAvaliar K após fase de expansão– K < ou = 4,5 mEq/L K < ou = 4,5 mEq/L repor 40 mEq/L (4%) repor 40 mEq/L (4%)– K > 4,5 mEq/L K > 4,5 mEq/L repor 20 mEq/L (2%) repor 20 mEq/L (2%)– K > 6,0 mEq/L K > 6,0 mEq/L aguardar sua queda para aguardar sua queda para

reposiçãoreposiçãoVelocidade máxima de infusão = 0,6 mEq/Kg/hora Velocidade máxima de infusão = 0,6 mEq/Kg/hora

FósforoFósforo

Perda urinária de PPerda urinária de P

Sua queda estimula a 2,3 DPG que Sua queda estimula a 2,3 DPG que aumenta a afinidade de Hb com 0aumenta a afinidade de Hb com 022

Reposto em caso de:Reposto em caso de:– Jejum prolongado (48 hs)Jejum prolongado (48 hs)– Patologia pulmonar cursando com hipóxiaPatologia pulmonar cursando com hipóxia– P sérico < 3 mEq/LP sérico < 3 mEq/L

FósforoFósforo

Dose: Dose:

1 a 3 meq/Kg/dia 1 a 3 meq/Kg/dia

-K-K22HPOHPO44 a 25% a 25%

- 1 mL = 1,8 mEq de K + 1,8 mEq de - 1 mL = 1,8 mEq de K + 1,8 mEq de PP

FósforoFósforo

Observações:Observações:– Sua reposição pode causar hipocalcemiaSua reposição pode causar hipocalcemia– Se Ca < 8 repor gluconato de Ca de 2 a Se Ca < 8 repor gluconato de Ca de 2 a

4mL/Kg/dia4mL/Kg/dia– Se Mg < 1,5 repor Sulfato de Mg 50% - 0,5mL Se Mg < 1,5 repor Sulfato de Mg 50% - 0,5mL

em dose única ( hipomagnesemia em 60% em dose única ( hipomagnesemia em 60% dos casos é causada pela poliúria)dos casos é causada pela poliúria)

Correção da AcidoseCorreção da Acidose

Indicações: pH < 7 ou pH < 7,1 após expansãoIndicações: pH < 7 ou pH < 7,1 após expansão

Bicarbonato Bicarbonato para tamponar corpos cetônicos para tamponar corpos cetônicos

Objetivo do tto: pH entre 7,1 e 7,2Objetivo do tto: pH entre 7,1 e 7,2– Reposição hídrica e insulinoterapiaReposição hídrica e insulinoterapia– Bic. de Na 1,3% (1mL=0,2 meq) – 1 a 2 mEq/Kg em 4 Bic. de Na 1,3% (1mL=0,2 meq) – 1 a 2 mEq/Kg em 4

horashoras– (15 - Bic encontrado x P x 0,3) = mEq de Bic. de Na a (15 - Bic encontrado x P x 0,3) = mEq de Bic. de Na a

1,3%1,3%

InsulinoterapiaInsulinoterapia

Dose inicial: 0,1 U/Kg IM após expansãoDose inicial: 0,1 U/Kg IM após expansão

Manutenção: 0,1U/Kg/ IM de h/hManutenção: 0,1U/Kg/ IM de h/h glicemia 250 – 300 mg/dlglicemia 250 – 300 mg/dl avaliar cetonúriaavaliar cetonúria

– Se cetonúria < que 2++ iniciar IR SCSe cetonúria < que 2++ iniciar IR SC– Se cetonúria > que 2++ Se cetonúria > que 2++ usar IR 0,1U/Kg IM h/h + hidratação usar IR 0,1U/Kg IM h/h + hidratação

com SG 10% 1:1 SF 0,9% com SG 10% 1:1 SF 0,9%

InsulinoterapiaInsulinoterapia

Critérios para início de IR – SCCritérios para início de IR – SC– pH pH ≥≥ 7,3 7,3– Bicarbonato de Na > 15Bicarbonato de Na > 15– Glicemia < 250 mg/dlGlicemia < 250 mg/dl

Insulinoterapia Insulinoterapia Insulina Regular SC 4 /4 hsInsulina Regular SC 4 /4 hs

Glicemia CapilarGlicemia Capilar Dose IRDose IR

>160 – 200>160 – 200 0,1 a 0,150,1 a 0,15

(máx. 4U)(máx. 4U)

200 – 250200 – 250 0,2 U/Kg0,2 U/Kg

251 – 300251 – 300 0,25 U/Kg0,25 U/Kg

300 - 500300 - 500 0,3 U/Kg0,3 U/Kg

> 500> 500 0,4 U/Kg0,4 U/Kg

(máx. 14U)(máx. 14U)

InsulinoterapiaInsulinoterapiaIniciar NPH na manhã seguinte após Iniciar NPH na manhã seguinte após compensação ( 0,5 U/kg IM )compensação ( 0,5 U/kg IM )

Fazer em duas doses ( 2/3 antes do Fazer em duas doses ( 2/3 antes do desjejum e 1/3 às 21 hs )desjejum e 1/3 às 21 hs )

LaboratórioLaboratórioGlicemia capilar: 1/1h, 2/2h, quando IR – Glicemia capilar: 1/1h, 2/2h, quando IR – SC – 4/4hSC – 4/4hEletrólitos e gasometria: 2/2h , 4/4hEletrólitos e gasometria: 2/2h , 4/4hUr e C: não tem valorUr e C: não tem valorHemograma: leucocitose com desvioHemograma: leucocitose com desvioDiurese horária Diurese horária EAS : ptnúria e/ou piúriaEAS : ptnúria e/ou piúriaCetonúria: h/h até cetonúria 1+ ou –Cetonúria: h/h até cetonúria 1+ ou –Infecção: Rx de tórax, urocultura e Infecção: Rx de tórax, urocultura e hemoculturahemocultura

DietaDieta

Alimentação VO quando terminar os Alimentação VO quando terminar os vômitos, criança consciente.vômitos, criança consciente.

Acrescentar na dieta o volume de perda Acrescentar na dieta o volume de perda na diurese.na diurese.