Introdução

Nos dias atuais, o trauma consisti na principal causa de morte nasprimeiras quatro décadas de vida, e nos outros grupos etários estáatrás somente do Câncer e da Aterosclerose; e tão elevada quanto ataxa de mortalidade é a taxa de morbidade, a invalidez por traumaexcede a mortalidade na proporção de 3:1.

Na tentativa de diminuir estes dados, desenvolveu-se uma abordagempara avaliação e tratamento dos pacientes vítimas de politrauma,trata-se do ABCDE do trauma. Este método de avaliação e de tratamento(ABCDE) foi concebido a partir da constatação de que o risco de vidano trauma tem uma cronologia previsível, ou seja, detectou-se que aobstrução das vias aéreas é o quê mata mais rapidamente, seguida emsegundo lugar da privação da capacidade de respirar, e em terceirolugar da perda de volume sangüíneo circulante.

E é da perda de volume sangüíneo circulante, chamada de ChoqueHipovolêmico, e também das outras formas de choque, que se trata ocapítulo a seguir.

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Definição e Reconhecimento

Choque é a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.

O passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seudiagnóstico é feito exclusivamente através do exame físico, que deveser dirigido aos sinais vitais, ou seja, à freqüência cardíaca,freqüência respiratória, perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhumteste laboratorial identifica imediatamente o choque. A determinaçãodo hematócrito ou da concentração de hemoglobina por exemplo, nãodiagnostica perdas sangüíneas agudamente.

O Choque Hemorrágico corresponde a 90% de todos os estados de choque,nesta situação, a reação fisiológica do organismo é a liberação decatecolaminas, portanto, a taquicardia e a vasoconstição cutânea sãoos sinais mais precoces do choque, por isso, todo pacientepolitraumatizado que está pálido ou frio e taquicárdico está emchoque, até que se prove o contrário.

É importante salientar que a medida da pressão arterial não é um bom

sinal para o diagnóstico do choque, pois os mecanismoscompensatórios, que corresponde a descarga adrenérgica, mantém apressão sistólica até uma perda de 30% da volemia.

Deve-se considerar que os parâmetros de taquicardia são diferentespara cada fase da vida:

Infância: 160 sístoles/minuto

Criança: 140 sístoles/minuto

Puberdade: 120 sístoles/minuto

Adulto: 100 sístoles/minuto

O segundo passo na abordagem do choque é identificar sua prováveletiologia, ou seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perdade sangue apresentando componente de hipovolemia, chamado de ChoqueHemorrágico, ou se é devido a causas não hemorrágicas como o ChoqueCardiogênico, Choque Neurogênico ou Choque Séptico.

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Choque Cardiogênico

Trata-se de perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos,graças à falência da bomba cardíaca por uma disfunção miocárdica.

A disfunção miocárdica ocorre por Contusão Miocárdica, por EmboliaGasosa, por Tamponamento Cardíaco, ou mais raramente por InfartoAgudo do Miocárdio associado ao trauma.

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Contusão Miocárdica

Para o diagnóstico de Contusão Miocárdica, um dado importante éobtido pela história do trauma, ou seja, pelo mecanismo de lesão.Deve-se desconfiar de contusão miocárdica em trauma fechado de tóraxcom desaceleração brusca, esta lesão ocorre pela compressão docoração entre o esterno e a coluna.

Todo doente com trauma fechado de tórax necessita de monitorizaçãoeletrocardiográfica contínua, para determinar a presença deextrassístoles, bloqueio de ramo, ou dissociação eletromecânica.Dissociação eletromecânica é uma situação na qual existe traçadoeletrocardiográfico mas o paciente apresenta-se sem pressão de pulso.

A disfunção miocárdica leva a diminuição da Pressão Arterialapresentando todo quadro clínico do choque com: aumento da freqüênciacardíaca e respiratória, palidez e diminuição da diurese.Essadisfunçao, dependendo de sua gravidade pode levar a umcomprometimento da função cardíaca e consequente redução importantedo débito.

O tratamento da contusão miocárdica baseia-se no repouso emonitorização cardíaca em UTI.

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Tamponamento Cardíaco

Em casos de trauma por ferimento penetrante de tórax, deve-se lembrarde Tamponamento Cardíaco, trata-se de uma lesão com rotura damusculatura cardíaca levando à saída de sangue do interior de uma dascâmaras cardíacas para o pericárdio, deste modo, o aumento de volumesangüíneo no pericárdio restringe a capacidade de dilatação doVentrículo Direito na diástole, prejudicando o seu enchimento. Assim,existe uma diminuição do Volume Sistólico e consequentemente hádiminuição do Débito Cardíaco, estabelecendo-se desta maneira oquadro de choque com diminuição da Pressão Arterial, aumento daPressão Venosa Central e abafamento das bulhas cardíacas, estes trêselementos caracterizam a tríade de Beck.

O paciente também pode apresentar estase jugular e pulso paradoxal.que é um achado clínico onde a pressão do pulso diminui nainspiração. Normalmente, a pressão de pulso aumenta na inspiração.

O tratamento do Tamponamento Cardíaco é a pericardiocentese, consistide uma drenagem do pericárdio realizada com uma longa agulhaintroduzida na região subxifoidea com o auxílio de uma derivação doECG.

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Pneumotórax Hipertensivo

É uma lesão grave que deve ser tratada prontamente, assim quediagnosticada.

Mais comum em trauma fechado de tórax, o Pneumotórax Hipertensivoaparece quando se forma um mecanismo valvular, ou seja, na inspiraçãoexiste entrada de ar para o espaço pleural mas na expiração a lesãose fecha, de tal sorte, que o ar persiste no espaço pleural. Destamaneira, a cada movimento respiratório a pressão intrapleural aumentaprogressivamente, de tal modo, que o pulmão ipse-lateral se colaba eo coração e o mediastino são empurrados para o lado contra lateral.

A fisiopatologia deste tipo de choque é explicada da seguintemaneira: quando o mediastino é empurrado para o lado contra-lateralao Pneumotórax, ocorre o pinçamento dos vasos da base do coração(Veias Cavas Inferior e Superior), e além disto, existe um aumentosignificativo da pressão intrapleural, estas duas situações diminuemsignificativamente o Retorno Venoso, apresentando então, umimportante sinal clínico, a Estase Jugular. Com a diminuição doRetorno Venoso, o Débito Cardíaco diminui estabelecendo-se assim oestado de choque.

Um outro fator que agrava ainda mais esta situação é o desvio datraquéia, isto ocorre, porque o mediastino quando é empurrado para olado contra-lateral ao Pneumotórax, leva consigo a traquéia. O desvioda traquéia leva a uma hipoventilação com hipóxia tecidual, istosomado a má perfusão dos tecidos é uma situação de morte iminente.

O diagnóstico de Pneumotórax Hipertensivo é dado pela diminuição domurmúrio vesicular e pelo som hiper timpânico do lado do Pneumotórax,estase jugular, face pletórica e pulso paradoxal. O Raio-x de tóraxapresenta uma área radiotransparente, mostrando o pulmão todocolabado do lado da lesão; mas pela gravidade do quadro, o Raio-xestá contra-indicado, pois não existe tempo hábil para suarealização.

O tratamento do Pneumotórax Hipertensivo deve ser instituídoprontamente a realização do diagnóstico, e se processa, em caráter deemergência, com introdução de uma agulha grossa (#14 ou #16) no 2ºespaço intercostal ipse-lateral a lesão, na linha hemiclavicular,seguindo de uma drenagem pleural em selo d’água no 5° ou 6° espaço

intercostal na linha axilar média, esta em caráter de urgência.

O Choque Cardiogênico, por vezes, é de difícil diferenciação doChoque Hemorrágico nos pacientes politraumatizados, isto ocorrenaquelas situações em que além da contusão miocárdica existe tambémuma hemorragia associada, nestes quadros os principais sinais dechoque estarão presentes mas a estase jugular estará ausente e sóaparecerá após a reposição volêmica adequada, apontando então para odiagnóstico de disfunção miocárdica.

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Choque Neurogênico

Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão medular, esta lesãoleva a perda do tônus simpático, ou seja, interrompe-se o estímulovasomotor ocasionando uma intensa vasodilatação periférica e destamaneira, o sangue se distribui preenchendo um maior continentevenoso. Subseqüentemente, registra-se uma diminuição do RetornoVenoso com conseqüente queda do Débito Cardíaco.

A compensação, pela descarga adrenérgica a partir das regiõesinervadas do organismo e pela liberação de angiotensina evasopressina, não é suficiente para restaurar o Débito Cardíaco aníveis normais.

Os sinais marcantes são: hipotensão com bradicardia, além da pelerosada e bem perfundida nas áreas denervadas.

É importante salientar que as lesões cranianas isoladas (TCE) nãocausam choque por não causarem lesões medulares..

O paciente com diagnóstico ou suspeita de choque neurogênico deve sertratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico, isto é, comreposição de líquidos, seja cristalóides ou colóides. Caso não ocorrauma resposta favorável, uma droga vasocostritora poderá serutilizada, com o intuito de aumentar o tônus vascular. A posição deTrendelenburg ( a cabeça do paciente se encontra numa altura maisbaixa que os pés) pode ser utilizada como terapêutica coadjuvante emcasos de hipotensão.

Choque Séptico

É um choque causado por endotoxinas bacterianas. Choque por infecçãoimediatamente após o trauma é incomum, entretanto, esse episódio podeocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorarvárias horas ou mesmo dias.

O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentospenetrantes de abdome, com contaminação peritoneal por conteúdointestinal; em pacientes com os mecanismos de defesa comprometido,tais como: idosos, pacientes desidratados, em tratamento com drogasimunossupressoras e citotóxicas; e nas infecções iatrogênicas decateteres e traqueostomia. Pode ser muito severo quando se segue a umchoque hemorrágico primário, ou após grandes lesões, e nestes casosfreqüentemente leva à Insuficiência de Múltiplos Órgãos e Sistemas.

Os principais agentes responsáveis pela gênese do Choque Séptico sãoos bacilos aeróbios Gram Negativos, em torno de 60% dos casos é aEscherichia coli, já dentre os anaeróbios destaca-se o Bacterioidesfragilis.

O Choque ocorre porque a endotoxina da parede celular encontrada emtodos os bacilos aeróbios Gram Negativos, mais os peptídiosvasoativos liberados do endotélio vascular após lesão direta dasendotoxinas, causam vasoconstrição arteriolar e venular na circulaçãorenal, mesentérica e pulmonar; levando a hipoperfusão, hipóxia esubseqüente metabolismo anaeróbico com produção de acidose lática,este quadro progride para vasodilatação arteriolar mas persiste avasoconstrição venular, deste modo eleva-se a pressão hidrostáticaintraluminal com escape de transudato para o interstício. O volumecirculatório efetivo decresce e existe uma resposta adrenérgica comvasoconstrição reflexa, causando a anóxia e dano tecidualsubseqüente.

O diagnóstico do Choque Séptico se realiza pelo quadro clínico, opaciente apresenta hipotensão persistente, pele quente e ruborizada,calafrios, febre e taquipnéia; outros sinais como taquicardia e pulsoamplo podem estar presentes. Dados laboratoriais como hemogramaapresentando leucocitose com predomínio de PMN; diminuição defibrinogênio e tempo de protrombina aumentado, podem auxiliar nodiagnóstico. Além disto, deve-se fazer bacterioscopia com coloraçãode Gram e hemocultura para identificar o agente causador do choque.

Feito o diagnóstico o tratamento deve-se seguir concomitantemente, ea remoção do foco infeccioso, sempre que possível, é uma medidaextremamente necessária. A reposição volêmica com a administração de

grande quantidade de fluidos constitui a etapa de maior importância.

Após isto, a utilização de antibióticos adequados complementa aterapêutica. Sempre é desejável o uso de antibióticos específicos quesão dependentes do resultado dos exames preliminares debacterioscopia e hemocultura com antibiograma.

Caso o coração não consiga manter o Débito Cardíaco após a reposiçãovolêmica, está indicada o uso de drogas inotrópicas e cronotrópicaspositivas como a Dopamina e o Isoproterenol.

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Choque Hemorrágico

Também chamado de Hipovolêmico, é aquele que tem como causa principala hemorragia, ou seja, a perda aguda de sangue.

A hemorragia é a causa mais comum de choque nos pacientespolitraumatizados, corresponde a 90% de todos os tipos de choque nasala de emergência.

O politraumatizado pode apresentar hemorragias através de diferenteslocais simultaneamente; um sangramento externo contínuo por períodoprolongado, a somatória de perdas modestas de sangue por diferenteslugares, ou ainda uma hemorragia externa de grande intensidade podemlevar o paciente ao estado de Choque.

As lesões extensas de partes moles e as fraturas também comprometem oestado hemodinâmico do paciente. Isto ocorre porque as fraturas,principalmente as extensas, levam a uma considerável perda de sanguelocal; por exemplo, uma fratura de úmero ou tíbia pode ocasionarperdas equivalentes a 750 ml de sangue, já o fêmur pode perder até1500 ml. Já as lesões de partes moles levam ao decréscimo do volumecirculatório através do edema, assim, de 2 litros de edema que podemestar associados a uma fratura de fêmur, 500 ml é decorrente dovolume plasmático. Portanto, um paciente que tiver uma fratura defêmur pode entrar em choque, mesmo que não apresente nenhuma outralesão associada, pois ele perde 1500 ml de sangue mais 500 ml deexsudato pelo edema.

Durante o Choque Hemorrágico a perda inicial de sangue depleta ovolume vascular, com queda da pressão sistêmica média e do Débito

Cardíaco. Como resposta, o sistema nervoso simpático contrai osesfíncteres pré e pós capilares e as pequenas veias, promovendo asaída de líquidos do espaço intersticial para o vascular levando a umaumento da pressão hidrostática capilar, na intenção de normalizar avolemia. Portanto, existe esta vasoconstrição cutânea, muscular evisceral para preservar o fluxo sangüíneo dos rins, coração ecérebro. O estado de Choque representa um mecanismo de sobrevivência,no qual o sangue é desviado para os órgãos vitais; como já seacreditava no passado.

Em nível celular, a perfusão e oxigenação inadequadas das célulasdesencadeiam um mecanismo compensatório. Trata-se do metabolismoanaeróbio, com a produção de ácido lático. Nesta fase mais avançada,os esfíncteres pré capilares perdem o tônus, enquanto os póscapilares ainda mantêm; causando então, um deslocamento do líquido edas proteínas para o espaço intersticial, reduzindo o volumeintravascular e deste modo o Retorno Venoso. Assim, o Débito Cardíacocai a níveis ainda menores. Nestas circunstância, observa-se também amobilização de sódio, cloreto e água para o espaço intracelular,levando ao edema celular, seguido de lesão e morte celular etecidual. Neste momento o tratamento do Choque torna-se dramático,pois o organismo já esgotou todos os mecanismos de compensação.

Segue na tabela 1, uma classificação de perda de volemia com seusrespectivos sinais clínicos e tratamento:

Tabela 1:

Classe IClasse IIClasse IIIClasse IV

Perda sangüínea (ml)1700 ml750 - 1500 ml1500 - 2000 ml> 2000 ml

Perda sangüínea (% de volemia)Até 15%15 -30%30-40%

> 40%

Freqüência de pulso (bat/min)< 100Entre 100 -120>120>140

Pressão ArterialNormalNormalDiminuída (PA sistólica)Diminuída

Freqüência Respiratória (mov/min)14-2020-3030-40>35

Diurese (ml/h)>3020-305-15Desprezível

Reposição Volêmica2CristalóideCristalóideCristalóide e SangueCristalóide e Sangue

1- O volume de sangue normal corresponde a 7% do peso ideal emadultos e a 8-9% do peso ideal para crianças. Na tabela 1 os dadosreferentes a perda sangüínea (ml) são calculados para uma pessoaadulta, do sexo masculino e com peso de 70 Kg.

2- A reposição volêmica de cristalóide é calculada na proporção de3:1, ou seja, para cada 100ml de sangue perdido repõe-se 300ml desolução eletrolítica. Isto porque 2/3 da solução são absorvidos parao interstício e apenas 1/3 fica no intravascular.

Como nos outros estados de choque, o Choque Hemorrágico é umasituação de morte iminente que requer um tratamento rápido,realizando certas manobras de ressuscitação em rápida sucessão. Oatendimento inicial ao paciente em Choque segue o mesmo roteiro doatendimento a qualquer outro politraumatizado, o exame físico édirigido para as lesões que ameaçam a vida e incluem a avaliação daABCDE do trauma. Os sinais vitais ( Freqüência Cardíaca, Respiratóriae Pressão Arterial), o débito urinário e o nível de consciência sãomedidas de extrema importância. A abordagem inicial do ChoqueHemorrágico se baseia:

Vias Aéreas e Ventilação

A primeira prioridade é estabelecer uma via aérea pérvea e permitiruma ventilação e oxigenação adequadas, isto é obtido com uma pressãoparcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg.

Controle da Hemorragia

O sangramento de feridas externas, usualmente, pode ser controladocom pressão manual direta sobre a ferida. O PASG, um dispositivo emtala inflável, também ajuda no controle da hemorragia, mas ele deveser transparente para monitorização de eventuais sangramentospersistentes. Além disto não pode constituir-se em obstáculo aoacesso venoso e a reposição volêmica.

Os torniquetes não devem ser utilizados, pois causam esmagamentos detecidos e isquemia distal. O uso de pinças hemostáticas além deconsumir muito tempo, tem um grande risco de lesar estruturaspróximas como nervos e veias.

O acesso venoso adequado para uma reposição volêmica eficiente deveser estabelecido simultaneamente ao controle da hemorragia.

Exame Neurológico

É importante determinar o nível de consciência do indivíduo, amovimentação ocular e a resposta da pupila, a função motora e asensibilidade; estes dados são úteis na avaliação da perfusãocerebral e no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos.

O Choque, por si só, pode levar a alterações de consciência comoansiedade, confusão mental e letargia; mas devemos procurar outrascausas que expliquem estes sintomas como Obstrução das Vias Aéreas eTraumatismo Crânio-Encefálico.

Exposição

Após as manobras prioritárias de reanimação, deve-se despircompletamente o paciente e examiná-lo cuidadosamente &#8220; da cabeça aos =

pés&#8221;, na procura de lesões associadas. É importante tomar cuidado com=

a hipotermia iatrogênica, que pode levar a um quadro dehipocoagulabilidade e consequentemente piora o Choque, pela ausênciados mecanismos hemostáticos naturais.

Sondas Gástricas

A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causade hipotensão inexplicada, tornando o Choque de difícil tratamento,além disto existe o risco de aspiração pulmonar de substânciasgástricas pelos pacientes inconscientes.

Para corrigir o dilatação gástrica e evitar a aspiração pulmonar,utiliza-se uma sonda para a aspiração do conteúdo gástrico. A sondade escolha é a nasogástrica; no entanto conteúdo espesso e semi-sólido não será drenado podendo persistir o problema. Outro fatorimportante é a presença de otorragias ou do sinal de Guaxinim, sinaissuspeitos de trauma de base de crânio; no diagnósticos ou na suspeitade Trauma Crânio-Encefálico a sonda nasogástrica está contraindicada, por risco de aspiração ou lesão encefálica. Opta-se entãopela sonda orogástrica.

Sonda Urinária

A sonda urinária é colocada no intuito de medir o débito urinário,eficiente indicador da volemia do paciente, além de promover adescompressão vesical, que serve para avaliar a presença dehematúria.

A sonda urinária é contra indicada nos casos de suspeita de lesãoureteral, ou seja, quando existir sangue no meato ureteral oupróstata não palpável.

Tratamento Definitivo

Todo paciente em estado de Choque deve ser encarado como em ChoqueHemorrágico, por ser o mais comum, e portanto, tratado como tal.

O tratamento do Choque Hemorrágico é realizado simultaneamente aoatendimento inicial e se faz com a obtenção do acesso venoso, coloca-se dois catéteres curtos e calibrosos (#14 a #16) intravenososperiféricos em duas veias distintas preferencialmente em membrossuperiores.

A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatrovezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seucomprimento, portanto, para infusão volêmica grande e rápida oscatéteres devem ser curtos e grossos.

O intracath está contra indicado na emergência, pois representa umprocedimento de alto risco, podendo lesar artéria, veia, pleura e atécoluna cervical.

A flebotomia só deve ser feita na impossibilidade do acesso venoso emmembros superiores, pois é um procedimento lento para ser realizadona emergência; quando optada a flebotomia deve ser feita na veiaSafena Interna.

Em crianças menores de 6 anos, a opção é pela perfusão intra óssea,realizada preferencialmente na tíbia, infundindo Soro Fisiológico ouSangue.

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Reposição Líquida Inicial

Na reanimação inicial são utilizadas soluções eletrolíticasisotônicas, em bolo e rapidamente. Este tipo de líquido promove aexpansão intravascular, mesmo que transitoriamente, e contribui destamaneira para a estabilização do volume vascular.

A solução de Ringer Lactato é a escolha inicial, pois evita a AcidoseMetabólica Hiperclorêmica, mas na impossibilidade do Ringer a SoluçãoSalina Fisiológica garante uma reposição volêmica satisfatória.

Estudos demonstram que soluções hipertônicas (7.5% de NaCl + 6% deDextran) melhoram extraordinariamente os parâmetros hemodinâmicos dospacientes admitidos na sala de emergência, além de necessitar deinfusões volêmicas menores. No entanto, esta solução só demonstroubenefício quando aplicadas em pacientes com Pressão Arterial

diastólica menor que 70 mmHg.

O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quantopossível. A dose habitual é de 1-2 litros no adulto e de 20 ml/ Kg emcrianças. Durante esta administração inicial observa-se a resposta dopaciente e então, as decisões diagnósticas e terapêuticas posterioressão baseadas nesta resposta.

Na avaliação da reposição volêmica, os mesmos sinais e sintomas deperfusão inadequadas, utilizados para o diagnóstico de Choque, sãoguias úteis. A normalização da pressão arterial, do pulso e darespiração são sinais favoráveis e indicam que a circulação está serestabelecendo.

A perfusão da pele pode ser medida pelo enchimento do leito ungueal,que deve demorar no máximo dois minutos; deste modo indicará umrestabelecimento da perfusão tecidual.

A medida da PVC por cateter venoso central, que mede a pressão doÁtrio Direito, ou as medidas feitas com cateter Swan-Gans, para aspressões das câmaras cardíacas esquerdas, atuam como coadjuvantes.Justifica-se apenas o risco da punção venosa central nos casos maiscomplexos.

A melhor maneira de se verificar a circulação e a perfusão tecidual éa diurese, o débito urinário ideal de um indivíduo adulto é de 0,5ml/min, e para se considerar uma reposição líquida satisfatória, opaciente deve apresentar este nível de diurese. Já para o pacientepediátrico maior de 1 ano, o nível de diurese esperado é de 1ml/Kg/h; e para as crianças abaixo de 1 ano o nível é de 2 ml/Kg/h. Aincapacidade de manter o débito urinário nestes níveis sugere umareanimação inadequada, nesta situação torna-se necessária umareposição volêmica adicional e deve-se pensar em outros diagnósticos.

Politraumatizados com Choque Hemorrágico precoce apresenta AlcaloseRespiratória devido a taquipnéia. A Alcalose Respiratória dá lugar àAcidose Metabólica leve nas fases subseqüentes, esta não necessita detratamento específico, apenas de reposição volêmica adequada, pois édecorrente do metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidualinadequada. A Acidose Metabólica grave pode surgir quando o Choque éprolongado ou profundo, e só deve ser tratada com Bicarbonato deSódio intravenoso quando o pH sangüíneo estiver abaixo de 7,2.

A resposta do doente à reposição volêmica inicial é o determinantepara a terapêutica subseqüente de modo geral o paciente em Choque se

encaixa em três grupos após esta reposição:

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Resposta à Reposição Volêmica

Resposta Rápida

Ocorre em um pequeno grupo de pacientes que responde rapidamente àreposição volêmica inicial em bolo e rápida, e permanecehemodinamicamente normal, ou seja, os sinais vitais e diurese estãonormais; quando a reposição inicial é completada e a velocidade deinfusão é reduzida para níveis de manutenção. Usualmente estestiveram uma perda volêmica inferior a 20%.

Resposta Transitória

A maioria dos pacientes responde à reposição inicial em bolo erápida, entretanto, a medida que se reduz a velocidade de infusão, aperfusão periférica piora, deste modo os sinais vitais e a diurese sealteram indicando que o estado circulatório está deteriorando, o quesignifica sangramento persistente ou reanimação inadequada. Estespacientes apresentaram uma perda sangüínea de 20-40% da volemia.Nestas condições estão indicadas a administração contínua de líquidose o início da transfusão sangüínea.

Resposta Mínima ou Ausente

Ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes, eles não apresentamresposta à administração adequada de cristalóide e de sangue,indicando a existência de uma fonte de sangramento contínua ouindicando a falência do coração, resultante de Contusão Miocárdica ouTamponamento Cardíaco.

A persistência de uma fonte de hemorragia deve ser considerada nospacientes que apresentam sangramento através do dreno torácico demais de 1 litro logo após sua inserção, ou que continuam sangrandomais de 250 ml/h. ocorre nos pacientes em Choque Hemorrágico comtrauma abdominal fechado ou com ferimento penetrante. Nestascircunstâncias, a intervenção cirúrgica se torna parte da fase dereanimação.

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Cuidados no Diagnóstico e Tratamento do Choque

Pressão Arterial

Deve-se lembrar que a Pressão Arterial é proporcional ao DébitoCardíaco e a Resistência Vascular Periférica, portanto, é um equívocoimaginar que, obrigatoriamente, um aumento de Pressão Arterialcorresponde um acréscimo concomitante do Débito Cardíaco, e destamaneira, um aumento do fluxo sangüíneo; a Pressão Arterial podeaumentar devido única e exclusivamente ao aumento da ResistênciaVascular Periférica.

Idade

O choque no paciente idoso, independente de sua causa, pode levar amanifestações de deficiências, até então latentes na reservamiocárdica, pulmonar ou renal,que influenciam na evolução da doença.Além disso, com seus vasos esclerosados e estase venosa periférica, aredução precoce da função cardíaca e embolização dos pulmões podemrapidamente complicar a emfermidade, transformando um problema dehipovolemia em um complexo problema de insuficiência cardíaca einsuficiência de trocas pulmonares.

A hipotensão causada pelo Choque hemorrágico é mau tolerada nospacientes idosos, portanto, uma terapêutica agressiva com expansãovolêmica e intervenção cirúrgica precoce é freqüentemente indicada.

Atletas

Neste grupo de pacientes, o treinamento rigoroso pode alterar suadinâmica cardiovascular, aumentando o volume sangüíneo 15-20% e oDébito Cardíaco em até seis vezes, deste modo a capacidade de secompensar uma perda sangüínea é extraordinária, e assim, a respostahabitual da hipovolemia pode não se manifestar em atletas, ainda quetenha existido uma perda sangüínea significativa.

Medicamentos

Os bloqueadores beta- adrenérgicos e os antagonistas de Cálcio podemalterar a resposta hemodinâmica do doente frente a hemorragia.

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Conclusão

Choque é uma entidade grave e um perigo de vida iminente, por isso,todo paciente, politraumatizado, admitido na sala de emergênciapálido ou frio e taquicárdico, deve ser encarado como um paciente emchoque e tratado como tal. O tratamento deve se basear no ChoqueHemorrágico, pois perfaz 90% dos estados de choque, então inicia-se ainfusão de líquidos em bolo e rapidamente.

O objetivo do tratamento do Choque é restabelecer a perfusão orgânicae a oxigenação tecidual, avaliadas posteriormente pela normalizaçãodo débito urinário, da função do sistema nervoso central, da cor dapele, da freqüência cardíaca e respiratória, e da pressão arterial.

Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidadede existir perdas volêmicas não reconhecidas, Choque Cardiogênico-Tamponamento Cardíaco, Contusão Miocárdica, IAM ou PneumotóraxHipertensivo; Choque Neurogênico ou Distensão Gástrica

Nestes casos a reavaliação do paciente deve ser constante e odiagnóstico do tipo e da gravidade do Choque deve ser reconsiderado.