CHOQUE SÉPTICO

Epidemiologia e etiologia

• freqüência• principais grupos de pacientes

– infecções comunitárias– imunodeprimidos– pacientes com doenças crônicas– pacientes críticos e cirúrgicos

• agentes etiológicos mais comuns• tendências históricas

Fisiopatologia

• relação com a SIRS

• os mediadores inflamatórios e antiinflamatórios

• principais alterações hemodinâmicas

Fases da resposta inflamatória

• inflamação local

• resposta sistêmica inicial

• resposta inflamatória sistêmica

• recuperação: fase de imunossupressão

Choque séptico: abordagem terapêutica

• Tratamento etiológico

• Suporte hemodinâmico

• Suporte geral

• Tratamento antiinflamatório

Tratamento etiológico

• antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico

Suporte hemodinâmico

• monitorização– o catéter de PVC– controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans– saturação do sangue venoso misto– saturação do sangue venoso central

Reposição volêmica

• valores de PCP

• Valores de PVC

• Cristalóides x Colóides

Aminas Vasoativas

• dopamina

• noradrenalina + dobutamina

• outros agentes inotrópicos e vasoconstritores

Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos

• Estudos iniciais

• Gattinoni et al. 1995

• Rivers et al. 2001

Suporte hemodinâmico

• objetivos da terapia– PVC ou PCP– Débito cardíaco– Sat SVC > 70%– PA > 65 mmHg

Como se faz na prática o atendimento imediato ao paciente

com choque séptico?

Suporte geral

• sedação e analgesia

• inibidores de secreção gástrica

• suporte nutricional

• profilaxia de TVP e Embolia pulmonar

Suporte geral

• uso de hemoderivados

Suporte geral

• controle dos níveis glicêmicos– práticas habituais– van der Berghe et al. 2001

Suporte geral

• diálise

• controle da acidose

Tratamento antiinflamatório

• antiinflamatórios convencionais

• anticorpos monoclonais

Tratamento antiinflamatório

• proteína C recombinante– eficácia– precauções e efeitos colaterais

Corticosteróides no choque séptico

• primeiros estudos

• estudos recentes

Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos

últimos cinco anos

• aumento da oferta de oxigênio aos tecidos

• parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans

• controle glicêmico mais rigoroso

• suporte dialítico mais precoce e intenso

• protéína C recombinante

• corticosteróides em doses mais baixas

Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas

• correção do pH

• correção rigorosa da anemia

• tentativa de correção da hipoalbuminemia

Prognóstico

• tendências históricas

• uso combinado das novas estratégias

Outros choques distributivos

• deficiência de glicocorticóides

• choques secundários a necrose tecidual

• choques distributivos após períodos de hipoperfusão tecidual grave

Insuficiência adrenal: etiologia

• usuários de corticóide

• Doença de Adison

• sepse

Avaliação laboratorial da função adrenal

• cortisol sérico

• cortisol após estímulo com ACTH

Insuficiência adrenal: tratmento

• hidrocortisona

• outros corticóides

Outros choques distributivos: princípios gerais do tratamento