Christian - Case Neuro SNH

7/26/2019 Christian - Case Neuro SNH

1/11

Laporan Kasus Christian (405148115)

Laporan Kasus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Umur : 53 tahunJenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu umah !an""a

#lamat : $etas Pejaten %&'%( ) Jati Ku*us

#"ama : Islam

No.+M : ,3-&&%

iantar oleh : Keluar"a

ira/at *i ruan" : Melati - 0 Kamar #3

!an""al masuk : %,0%50(%-&

DAFTAR MASALAH

No Masalah akti1 !an""al Masalah pasi1

-

(

3

2emipares Sinistra

#1asia

Stroke Non 0 2emora"ik

%,0%50(%-&

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

#lloanamnesa ' autoanamnesa *ilakukan tan""al -%0%50(%-& jam -3.%% I4

1. Keluhan utama : Kelemahan ba"ian tubuh sebelah kiri(. i/ayat penyakit sekaran" :

Pasien *atan" *en"an keluhan kelemahan pa*a ba"ian tubuh sebelah

kiri sejak 6 jam SMS. Keluhan timbul se7ara men*a*ak setelah

pasien ban"un ti*ur sian". #/alnya pasien merasakan lemas pa*a

tan"an *an kaki kiri8 kemu*ian lama kelamaan tan"an *an kaki kiri

tersebut terasa semakin berat *an susah untuk *i"erakkan bila

*iban*in"kan *en"an tan"an *an kaki kanan. Pasien ju"a men"alami

kesulitan bi7ara. Pasien belum pernah men"alami keluhan yan" sama

sebelumnya.

Keluhan pin"san 908 kejan" 908 nyeri kepala hebat 908 mual muntah 908

trauma kepala 90. 4#4 *an 4#K *alam batas normal

3. i/ayat penyakit *ahulu :

- i/ayat penyakit serupa 90

- i/ayat hipertensi 9;

- i/ayat M 90

-i/ayat #ler"i 90

- i/ayat Stroke 90

RSUD KUDUS Page 1


2/11


- i/ayat penyakit jantun" 90

4. i/ayat penyakit keluar"a :

- i/ayat keluar"a *en"an penyakit seperti ini 90

- i/ayat M 90

- i/ayat 2ipertensi 90

-i/ayat Stroke 90

- i/ayat #ler"i 90

- i/ayat penyakit jantun" 90

5. i/ayat sosial ekonomi :

- Pasien seoran" ibu rumah tan""a. 4iaya pen"obatan *itan""un" 4PJS

9kelas 3

Kesan :


3/11


#1ek : *bn

In"atan : *bn

c. Status neurolois

. Kepala : 4entuk : Meso7ephal Nyeri tekan :0

Simetris : ;

Pulsasi : 0

4. Leher

Sikap : te"ak

Per"erakan : normal

Kaku ku*uk : 0

+. NerAus +ranialis

-. NerAus I 9=l1aktorius : ti*ak *ilakukan

(. !er"us ## ($pti%us) &

KANAN KIRI

!ajam pen"lihatan Normal Normal

Lapan" pen"lihatan Normal Normal

Melihat /arna Normal Normal

>un*uskopi !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan

3. NerAus III 9=kulomotorius

KANAN KIRI

Per"erakan bulbus Normal Normal

Strabismus 0 0

Nista"mus 0 0


4/11


5. !er"us (rige*inus)

KANAN KIRI

Membuka mulut ; ;

Men"uyah ; ;

Men""i"it ; ;

e1leks kornea ; ;

Sensibilitas muka ;';'; ;';';

&. NerAus CI 9#b*u7ens

KANAN KIRI

Per"erakan bola mata Normal Normal

Posisi bulbus iten"ah iten"ah

Melihat kembar 0 0

,. NerAus CII 9>a7ialis

KANAN KIRI

Men"erutkan *ahi Simetris

Menutup mata ; ;

Menyerin"ai apat8 simetris

Men7u7u ; ;

Menutup mulut apat8 Simetris

?. !er"us ### (esti+u,o-o-,earis)

KANAN KIRI

etik arloji !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan

Suara berbisik !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan

!es ebber !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan

!es inne !i*ak *ilakukan !i*ak *ilakukan

E. NerAus IF 9$lossopharyn"eus

RSUD KUDUS Page 4


5/11


Kualitas suara 4aik

Sen"au 0

isatria ;

-%. NerAus F 9Ca"us

#rkus 1arin" Sulit *inilai

Menelan apat

Men"ejan apat

--. NerAus FI 9#77esorius)

KANAN KIRI

Men"an"kat bahu apat apat

Memalin"kan kepala apat apat

-(. NerAus FII 92ipo"lossus

KANAN KIRI

Per"erakan li*ah 4aik 4aik

!remor li*ah 0 0

#rtikulasi !i*ak jelas !i*ak jelas

#tro1i papil li*ah Sulit *inilai Sulit *inilai

. 4a*an *an an""ota "erak

". Ba#an $

Motorik : espirasi : spontan8 ab*ominothorakal

u*uk : normal

4entuk kolumna Aertebralis : normal

Sensibilitas : !aktil : sin 9;'*e@9;

Nyeri : sin 9;'*e@9;

RSUD KUDUS Page 5


6/11


!ermis : sin 9;'*e@9;

a. Anota erak atasotori- &

KANAN KIRI

Per"erakan Normal PareseKekuatan 5 (

!onus Normotonus Normotonus

!ro1i


7/11


/ S7hae1er/ $or*on/ Klonus paha/ Klonus kaki

90

90

90

90

90

90

. $erakan #bnormal :

!remor !i*ak a*aKhorea !i*ak a*a

#thetosis !i*ak a*a

Mioklonus !i*ak a*a

$. #lat Ce"etati1 :

Miksi Normal

e1ekasi Normal

2. !es !ambahan :

!es ketuk sinus maksilaris *an etmoi*alis 0

Lase"ue test 0

Kerni" test 0

Patri7k 0

Kontrapatri7k 0

4run*Dski I G II 0

*AJAH MADA S+,RENyeri kepala 90

Penurunan kesa*aran 90

e1leks babinsky 90

HasilStroke Non He-oraik

SIRIRAJ S+,RE

/01 2 S3 4 / 2 M3 4 / 2 N3 4 50" 2 D3 6 7 2 A3 6 "/ 8 !/

Hasil Stroke Non ! He-oraik

RSUD KUDUS Page


8/11


III. PEMERIKSAAN PENUNJAN*

-. Laboratorium *arah rutin

Pe-eriksaan Hasil Satuan Nilai ru9ukan

2emo"lobin "7.1 "'*l -6.%0-?.%


9/11


>oto ro' thoraks

. RIN*KASAN

#lloanamnesa ' autoanamnesa *ilakukan pa*a tan""al -%0%50(%-& pukul -3.%% I4

Keluhan utama : Kelemahan ba"ian tubuh sebelah kiri

i/ayat penyakit sekaran" :

Pasien *atan" *en"an keluhan kelemahan pa*a ba"ian tubuh sebelah kiri

sejak 6 jam SMS. Keluhan timbul se7ara men*a*ak setelah pasien ban"un

ti*ur sian". #/alnya pasien merasakan lemas pa*a tan"an *an kaki kiri8

kemu*ian lama kelamaan tan"an *an kaki kiri tersebut terasa semakin berat *an

susah untuk *i"erakkan bila *iban*in"kan *en"an tan"an *an kaki kanan.

Pasien ju"a men"alami kesulitan. Pasien belum pernah men"alami keluhan

yan" sama sebelumnya.

Keluhan pin"san 908 kejan" 908 nyeri kepala hebat 908 mual muntah 908

trauma kepala 90. 4#4 *an 4#K *alam batas normal

/ Pemeriksaan 1isiko Kesa*aran : +ompos Mentis

RSUD KUDUS Page

+or: Membesar8

4atas kiri ke laterokau*al

Pulmo:

o +orakan bronkoAaskuler normal

o !ak tampak ber7ak in1iltrate pa*a

lapan" paru

Kesan:

-. Kar*iome"ali 9LC2

(. Pulmo Normal


10/11


o !an*a Aital

!ekanan arah: -5%'-%% mm2"

Na*i : ?? @'menit

: (-@'menit

Suhu : 3&8& +

NerAus FII 9hipo"losus : artikulasi ti*ak jelasKekuatan otot ke*ua tan"an 5'(B Kekuatan otot ke*ua kaki 5'3

/ Pemeriksaan penunjan" :

o +! ) S7an : $ambaran in1ark *i kapsula interna bilateral8 kapsula eksterna

bilateral8 nu7leus lenti1ormis8 $ambaran kalsi1ikasi multipel *i 1isura

interhemis1er8Aas7ular8 $ambaran brain atro1i

o >oto F0thora@ : Kar*iome"ali 9LC2

>. ASSESMENT

ia"nosa klinis :

o 2emiparesis sinistra

o #1asia

ia"nosa topis : 2emis1er serebri sinistra

ia"nosa etiolo"i: Stroke Non 0 2emora"ik

2ipertensi $ra*e (

>I. PLANNIN*

Stroke Non ! He-oraik

Inisial plan:

o Plan *ia"nosti7:

MI

#n"io"ra1i +!

Plan terapi:

Me*ikamentosa:

o In1us l (% tpm

o Inj +iti7olin ( @ -%%% m"

o +lopi*o"rel - @ ,5 m"

Non0me*ikamentosa:

o


11/11


Plan e*ukasi:

o Menjelaskan tentan" penyakit *an pemeriksaan yan" akan *ilakukan

o +ukup istirahat8tenan"kan pikiran *an minum obat se7ara teratur.

o utin menjalankan 1isioterapi *an kontrol rutin *i poliklinik sara1.

o Men"hin*ari 1aktor resiko yan" *apat *iubah untuk men7e"ah terja*i

stroke berulan"

o Memberikan *ukun"an kepa*a pasien a"ar pasien ti*ak *epresi.

Hi&ertensi *ra#e II

Inisial plan:

o Plan *ia"nosti7: 0

Plan terapi:

Me*ikamentosa:

o #mlo*ipin -% m" -0%0%

o Calsartan ?% m" %0%0- Plan monitorin":

o Pantau kesa*aran *an kea*aan umum pasien8 keluhan pasien

o Pantau !!Ckorelasi *en"an hasil lab *an klinis

Plan e*ukasi:

o Menjelaskan tentan" penyakit *an pemeriksaan yan" akan *ilakukan

o +ukup istirahat8tenan"kan pikiran *an minum obat se7ara teratur.

o Kuran"i konsumsi makanan asin8 "urih8 berpen"a/et.

o Kontrol teratur tekanan *arah untuk men7e"ah stroke berulan".

>II. PR,*N,SAuo a* Aitam : *ubia a* bonam

uo a* sanam : *ubia a* malam

uo a* 1un"sionam : *ubia a* malam

RSUD KUDUS Page 11

Christian - Case Neuro SNH

Documents

Transcript of Christian - Case Neuro SNH