INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES - CLIMATÉRIO, PERIMENOPAUSA E MENOPAUSA

O climatério pode ser definido como uma fase da evolução biológica feminina em

que ocorre a transição da mulher do período reprodutivo (ovulatório) para o não-reprodutivo. Essa fase é caracterizada por alterações menstruais, fenômenos vasomotores, alterações físicas, ósseas, cardiovasculares e psicológicas que podem afetar a qualidade de vida, e não apresenta limites definidos de tempo de ocorrência, sendo

variável para cada mulher. A perimenopausa, ou mais atualmente chamada de período de transição

menopausal, é definida pelo início dos sintomas climatéricos até 12 meses após o término das menstruações.

A menopausa é definida como término permanente das menstruações e tem por

convenção um diagnóstico retrospectivo, caracterizado por amenorreia por mais de 12 meses. Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade, sendo antes disso caracterizada como menopausa prematura, e após 52 anos (ou 55 anos para alguns),

tardia. A transição menopausal dura em média cerca de 4 anos, podendo variar de 0 a 10

anos. Toda sintomatologia e fisiologia dessa fase decorrem da insuficiência hormonal ovariana progressiva, culminando com sua falência.

Tabela 1: Características da transição menopausal

Características Pré-menopausa

Transição menopausal Pós-menopausa

Perimenopausa (até 1 ano

após parada dos ciclos) Precoce Tardia

Duração Variável Variável 4 anos Variável

Ciclos menstruais Regulares Irregular Ausente

FSH Normal Normal ou elevado Elevado

Sintomas

principais Ausente Alterações menstruais;

sintomas vasomotores Sintomas vasomotores;

atrofia geniturinária

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO CLIMATÉRIO Mudanças Hormonais

O mecanismo fisiopatológico do climatério inicia-se com a atresia folicular que evolui

durante toda a vida da mulher, chegando ao seu estágio final com a menopausa. Na perimenopausa, a mulher possui em média cerca de 1.000 folículos que gradativamente perdem sua função. Passam a responder inadequadamente ao estímulo hormonal hipofisário e a produzir menor quantidade de inibina em razão do menor número e pior

qualidade dos folículos recrutados. A hipófise responde a esse processo aumentando a produção de FSH. Altera-se concomitantemente o pico de LH e, dessa forma, ocorre a anovulação. Aumenta-se, a posteriori, o nível circulante de LH numa tentativa compensatória de luteinizar os folículos não-rotos. Os níveis de progestagênio caem, uma

vez que não há ovulação e formação de corpo lúteo. Estrogênio e testosterona, produzidos, respectivamente, pelas células foliculares e tecais, diminuem em uma fase um pouco mais tardia.

Durante o menacme, o estradiol é o principal estrogênio produzido, tanto em

quantidade quanto em potência; a estrona está presente em quantidade significativa, porém é menos potente que o estradiol. Após a menopausa, os níveis de estradiol caem em 90%, sendo a estrona então o hormônio dominante. A estrona é produzida a partir da conversão da androstenediona adrenal pela aromatase, presente sobretudo no tecido

adiposo periférico. Já a testosterona tem um decréscimo de 30% em sua produção, entretanto continua a ser produzida pelo estroma ovariano, sob influência do LH. A progestagênio, que no menacme tinha sua produção no corpo lúteo ovariano após a ovulação, na menopausa passa a ter níveis muito diminuídos, sendo produzida apenas

pela adrenal.

Essa queda hormonal progressiva é responsável pelas manifestações clínicas nos

tecidos que possuem receptores para esses hormônios levando a alterações: menstruais, vasomotoras, neurogênicas, psicogênicas, metabólicas (óssea e lipídica), mamárias, urogenitais, urinárias, osteomusculares e tegumentares (pele e anexos).

Figura 1: Alterações hormonais na peri e na pós-menopausa, concentração sérica

aproximada de estradiol, FSH e LH. Há aumento súbito do FSH, seguido pelo aumento do LH e queda do estradiol. FSH/LH (IU/L)

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Alterações Teciduais Entre os diversos tecidos, alguns sofrem influência importante dos hormônios,

desenvolvendo, portanto, mudanças significativas na menopausa, como os seguintes: 1. Endométrio: no ciclo menstrual normal, a progestagênio atua no endométrio tornando-o maduro e

secretor. Inicialmente, no climatério, em razão dos ciclos anovulatórios, o estímulo estrogênico pode

ser prolongado sem a contraposição da progestagênio (não há formação do corpo lúteo sem

ovulação), levando a sangramentos mais profusos. Com a evolução natural e maior falência

ovariana, a produção estrogênica também decai, levando à amenorreia ou até sangramentos por

atrofia endometrial.

2. Epitélio geniturinário: o estrogênio matura o epitélio vaginal, torna-o mais enrugado, com maior

produção glicogênica e consequente pH ácido vaginal. O hipoestrogenismo resulta em atrofia do

epitélio vulvovaginal e urogenital, com consequente alteração do pH vaginal, facilitando ocorrência

de vulvovaginites.

3. Sistema nervoso central e simpático: as ondas de calor ocorrem por disfunção do centro

termorregulatório pela falta de estrogênio em nível hipotalâmico. Alterações nos níveis de dopamina,

norepinefrina e serotonina também contribuem para a gênese dos sintomas vasomotores, incluindo

sintomas como palpitação e ansiedade. Ocorrem em torno de 50% das mulheres na perimenopausa

e em até 85% na pós-menopausa, persistindo por 5 anos em 50% das mulheres e por mais de 15

anos em 10% delas. A alteração da libido tem fatores complexos, entre eles fadiga e estresse, atrofia

geniturinária, diminuição dos níveis de testosterona, disfunção sexual, depressão, baixa autoestima,

entre outros. Outros sintomas comuns são insônia, sono entrecortado, irritabilidade, ansiedade,

alteração de humor, labilidade emocional, depressão, dificuldade de concentração e memorização. O

estrogênio aumenta a síntese de neurotransmissores, principalmente a serotonina, podendo

melhorar o estado emocional e os distúrbios do sono.

4. Ossos: o estrogênio suprime a reabsorção óssea. Com a menopausa, a reabsorção excede a

produção óssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa óssea nos primeiros anos, podendo

continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano.

5. Sistema cardiovascular: o estrogênio tem impacto favorável no perfil lipídico (aumento do HDL e

diminuição do colesterol total e LDL), aumento dos níveis de prostaciclinas e óxido nítrico

(vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária), vasodilatação por mecanismos

independentes do endotélio (diminui os níveis de ECA e renina), inotropismo positivo no coração,

diminuição da resistência insulínica, atividade antioxidante, ação pró-fibrinólise, inibição do

crescimento e migração do músculo liso vascular (impede o espessamento da íntima vascular),

proteção para lesões endoteliais, inibe a transformação dos macrófagos em células espumosas,

reduz os níveis de homocisteína. Com a menopausa, esses efeitos estão diminuídos, aumentando o

risco cardiovascular, entretanto sem melhora com a TRH.

6. Fatores de coagulação: a menopausa leva a aumento dos fatores de coagulação VII, VIII, PAI- 1 e

fibrinogênio, entretanto também leva a aumento de alguns fatores anticoagulantes, como

antitrombina III e proteína C-ativada. Permanece ainda em estudo qual é o efeito final dessas

alterações no perfil de coagulação na paciente menopausada.

7. Pele: ocorre diminuição da produção de colágeno, com consequente afilamento e secura da pele.

ACHADOS CLÍNICOS - SINTOMAS DA MENOPAUSA E CLIMATÉRIO

Os sinais e sintomas da menopausa apresentados pela mulher climatérica são

decorrentes da deprivação hormonal, e apresentam intensidade variável para cada paciente, que pode estar relacionada a fatores biológicos, condição da transição hormonal (abrupta ou gradativa) e a fatores socioculturais. As principais manifestações da síndrome

climatérica podem ser divididas em: 1. Neurogênicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, insônia, palpitações, cefaleia,

tonturas, parestesias.

2. Distúrbios menstruais: sangramento uterino disfuncional (menorragia, metrorragia, hipermenorreia,

amenorreia).

3. Psíquicas: depressão, ansiedade, irritabilidade.

4. Sistêmicas: osteoporose, aterosclerose, alteração no metabolismo lipídico (queda do HDL e

elevação do LDL-colesterol).

5. Urogenitais: vulvovaginite atrófica, prurido vulvar, síndrome uretral (disúria, frequência, urgência e

noctúria sem infecção por micro-organismo), incontinência urinária de esforço.

6. Sexuais: diminuição da libido, secura vaginal, dispareunia, sangramento pós-coital, corrimento

vaginal.

7. Osteomusculares: artralgia, mialgia.

8. Dermatológicas: atrofia epidérmica.

O diagnóstico de climatério é eminentemente clínico, associando-se faixa etária da

paciente, alterações menstruais e outros sintomas da deprivação hormonal. Porém, para avaliar a sintomatologia, a necessidade de tratamento e seu acompanhamento, foram criados alguns índices que permitem avaliar, com certa praticidade, a intensidade da

síndrome climatérica. Na avaliação da intensidade da síndrome do climatério, é útil o emprego de índices

baseados na sintomatologia. Os índices mais utilizados são o de Hauser e o de Kupperman, os números obtidos servem para caracterizar objetivamente o quadro clínico e

sua evolução com o tratamento, quando prescrito. Para a obtenção do índice de Hauser, a paciente deve dar notas de 0 a 10 para cada um dos sintomas listados, sendo 0 = ausência do sintoma e 10 = sintoma muito exacerbado. Ao final, somam-se todas as notas e divide-se por 10. Considera-se o índice elevado quando acima de 7, a diminuição do

índice ao longo do tratamento é um marcador de boa resposta terapêutica. O índice de Hauser encontra-se sumarizado na Tabela 2.

Tabela 2: Sintomas do climatério e índice de Hauser

Sintoma Nota (0 a 10)

Fenômenos vasomotores

Palpitação cardíaca

Insônia

Depressão

Irritabilidade

Queixas urinárias

Concentração e memória

Diminuição da libido

Secura vaginal

Queixas locomotoras

TOTAL /10

A obtenção do índice de Kupperman é mais complexa e consiste em atribuir graus

de intensidade aos sintomas listados, da seguinte forma: ausente (0), leve (1), moderado (2) e grave (3). Cada sintoma tem um coeficiente de importância, sendo 4 para sintomas vasomotores, 2 para insônia, parestesia e nervosismo e 1 para melancolia, vertigem, astenia, artralgia, cefaleia, palpitação e formigamento. Devem-se multiplicar os

coeficientes de intensidade e importância de cada sintoma e somá-los posteriormente.

Classificam-se os casos como: leves: índice < 20; moderados: índice entre 20 e 34; graves: índice > 34.

A Tabela 3 sumariza o índice de Kupperman.

Tabela 3: Índice menopáusico de Kupperman

Sintoma Intensidade x coeficiente de importância Parcial

Ausente Leve Moderado Grave

Sintomas vasomotores 0 4 8 12

Parestesia 0 2 4 6

Nervosismo 0 2 4 6

Insônia 0 2 4 6

Melancolia 0 1 2 3

Vertigem 0 1 2 3

Astenia 0 1 2 3

Artralgia 0 1 2 3

Cefaleia 0 1 2 3

Palpitação 0 1 2 3

Formigamento 0 1 2 3

TOTAL

Na maioria das mulheres, a irregularidade menstrual é o principal sintoma relatado.

Como é decorrente de flutuação hormonal, em sua grande parte pode ser tratada

clinicamente. Entretanto, outros sintomas climatéricos podem ser confundidos com outras doenças ou menosprezados pela paciente, devendo-se perguntar ativamente.

Outras alterações que podem passar despercebidas nesse período, mas que não apresentam importância menor, incluem: diminuição da acuidade visual, perda relativa de

olfato e paladar, diminuição da acuidade auditiva, ressecamento cutâneo e anemia.

EXAMES COMPLEMENTARES A avaliação inicial da paciente deve incluir anamnese e exame físico detalhado, não

se focando apenas na história ginecológica. Os exames complementares solicitados nesse período têm função preventiva (prevenção secundária), e alguns podem auxiliar o

diagnóstico em casos atípicos. A seguir são descritos os exames que devem ser

solicitados e suas finalidades. Dosagens hormonais: FSH, LH, progestagênio e estradiol. O primeiro hormônio a

apresentar aumento significativo nos seus níveis circulantes é o FSH, pela baixa resposta dos ovários para manter o mesmo nível circulante inicial de estrogênio. A seguir, eleva-se

o LH e, por último, o estrogênio começa a cair. Essas dosagens devem ser reservadas para casos de dúvidas diagnósticas.

Beta-HCG: crucial na avaliação de pacientes em amenorreia que têm potencial,

apesar de pequeno, de engravidar. Glicemia de jejum: triagem para diabetes, mais incidente nessa faixa etária. Hemograma completo: avaliação de anemia, que pode ser clinicamente

assintomática. Perfil lipídico: aqui devem ser pedidas as frações de colesterol e triglicérides,

importantes na avaliação do risco de doenças cardiovasculares e decisões terapêuticas. Colpocitologia oncótica: utilizada no screening do câncer de colo uterino, na

menopausa pode ser avaliado também o índice de maturação celular, que se encontra

diminuído (aumento de células parabasais) pelo hipoestrogenismo. Colposcopia e vulvoscopia: importante na avaliação de queixas vulvovaginais e,

quando há alteração da colpocitologia oncótica, podem ser utilizados também para guiar biópsias.

Mamografia bilateral: fundamental na prevenção secundária do câncer de mama;

entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e, após os 50 anos, anualmente. Deve ser realizada obrigatoriamente naquelas mulheres passíveis de TRH.

Ultrassonografia pélvica e transvaginal: realizada para avaliar patologias uterinas

e ovarianas, e, principalmente nesse período, avaliar a espessura endometrial na triagem

do carcinoma endometrial. Na presença de espessamento endometrial (> 5 mm), a propedêutica deve se estender com o teste da progestagênio, histeroscopia (visualização do endométrio) e coleta de material endometrial por meio de aspiração ou biópsia dirigida.

Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento para o câncer colorretal. Densitometria óssea: importante na avaliação, em longo prazo, da massa óssea e

da influência sofrida pelo hipoestrogenismo, permitindo detecção e tratamento precoces da osteopenia grave e osteoporose, impedindo a ocorrência de complicações mais graves como fraturas patológicas; obrigatória para pacientes com fatores de risco (ingesta

inadequada de cálcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou heparina, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros) para osteoporose. Convém solicitá-la no diagnóstico de menopausa e 2 anos após, a fim de estabelecer o padrão de perda óssea da paciente.

TSH, T4 livre: importantes na avaliação do hipotireoidismo, que tem sua incidência

aumentada nessa faixa etária e pode apresentar sintomas muito parecidos com os da menopausa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Em razão do enorme número de sinais e sintomas que a crise climatérica pode

apresentar, a lista de diagnósticos diferenciais pode se tornar grande (Tabela 4), porém o

médico que se depara com uma paciente previamente hígida, em idade compatível e

apresentando sinais de insuficiência estrogênica deve ter como principal diagnóstico a transição para a menopausa. Esse processo é fisiológico e por isso mesmo apresenta maior incidência populacional do que qualquer diagnóstico diferencial. Além disso, a associação de tão diferentes sintomas sugere fortemente o diagnóstico de climatério

(ondas de calor, disfunções menstruais, alterações psíquicas, urinárias e sexuais, além de outros).

Ondas de calor: podem representar doenças como hipertireoidismo, no entanto

elas são constantes e acompanhadas de sudorese; feocromocitoma, acompanhadas de

cefaleia pulsátil, palidez cutânea e elevação da PA; disfunção límbica, com graus

variados de ansiedade e depressão; e hipertensão. Alterações menstruais: os principais a serem pesquisados são os de maior

incidência, divididos em doenças benignas como miomatose uterina, pólipos intracavitários ou cervicais, gestação, endometriose e MIPA, e as patologias malignas como câncer do trato reprodutivo (cervical, endometrial e anexial), hiperplasia

endometrial e mola. Além dessas, na anamnese e no exame físico devem ser excluídas

medicações que podem alterar o ciclo menstrual (tranquilizantes, antidepressivos e

anticoagulantes), DIU e TRH. Alterações urogenitais: a presença de corrimento vaginal, ardência vulvar e

dispareunia levam a investigação de DST e vulvovaginites; sintomas característicos de

cistite e com cultura urinária permanentemente negativa são característicos de cistite não-bacteriana e, por fim, queixas de perdas urinárias devem ter seu diagnóstico final após exame urodinâmico.

A paciente que se apresenta com critérios para depressão, ansiedade e outras síndromes psiquiátricas devem ser avaliadas pelo especialista.

Tabela 4: Diagnóstico diferencial da síndrome climatérica

Sintoma Diagnóstico diferencial Testes diagnósticos

Alterações menstruais

Transição menopausal Anamnese e exclusão de outras

causas patológicas

Miomatose uterina USG pélvica/TV

Pólipos endometriais USG pélvica/TV, histeroscopia

Adenomiose USG pélvica/TV

Endometriose

Anamnese, USG pélvica/TV, CA-

125

Infecção vaginal Exame físico, Gram e culturas de

secreção vaginal

Gestação Beta-HCG

Carcinomas do trato reprodutivo e

lesões precursoras USG pélvica/TV, CCO, biópsias

Distúrbios de coagulação Anamnese, testes de coagulação

Hipotireoidismo TSH, T4 livre

Medicações Suspender uso

TRH Suspender uso

Ondas de calor

Hipertireoidismo TSH, T4 livre

Feocromocitoma Dosagens de catecolaminas livres,

metanefrinas

Disfunção límbica Exclusão de outras causas

Hipertensão arterial Medidas seriadas de PA, Holter

Tumor de adrenal Tomografia computadorizada, ressonância magnética

Tumor intracraniano Tomografia computadorizada, ressonância magnética

Alterações urogenitais

DST Exame clínico, sorologias

Vulvovaginites Exame clínico, Gram e cultura de secreção vaginal

Cistite Urina I e urocultura

Incontinência urinária de esforço Teste urodinâmico

Hiperatividade do detrusor Teste urodinâmico

Sintomas psiquiátricos Depressão Avaliação psiquiátrica

Distúrbios de ansiedade

Síndrome do pânico

TRATAMENTO HORMONAL (TH) DO CLIMATÉRIO Visão Global

O tratamento hormonal do climatério e menopausa teve início na década de 1940, com a finalidade de tratar as ondas de calor. Na mesma época, as análises epidemiológicas mostravam baixa incidência de doenças cardiovasculares (DCV) em mulheres antes da menopausa, o que levou à crença de que os estrogênios eram os

responsáveis pela proteção cardiovascular das mulheres na menacme. A partir dessa hipótese, foram realizados estudos para verificar a relação entre estrogênios e proteção cardiovascular. Os primeiros estudos utilizavam altas doses de estrogênio e foram interrompidos por aumento significativo de eventos coronarianos e adenocarcinoma de

endométrio, no grupo tratado. Posteriormente, estudos observacionais, com doses menores de estrogênio,

evidenciaram um efeito cardioprotetor da TH, e a questão do câncer de endométrio foi solucionada com a associação de progestagênio à TH de mulheres com útero.

Para encerrar a questão, a indústria farmacêutica propôs a realização de um grande estudo duplo-cego placebo-controlado. Teve início, então, em 1993, o maior ensaio clínico controlado e randomizado sobre TH, denominado Women’s Health Iniciative (WHI).

O WHI foi constituído de dois braços, um deles com mulheres na pós-menopausa e útero intacto (G1) e o outro com mulheres na pós-menopausa e histerectomizadas (G2). O estudo foi desenhado com o objetivo primário de avaliar e comparar as incidências e taxas de mortalidade das DCV e câncer de mama invasivo nos grupos tratado e placebo.

Esse estudo foi interrompido em 2001 para o G1 em razão do aumento, pequeno, mas acima da faixa de segurança preestabelecida, no risco relativo de câncer de mama invasivo. Não houve redução, e sim um leve aumento, na incidência das DCV. Entretanto, foi o primeiro estudo a mostrar concretamente a diminuição no risco de fratura de fêmur em usuárias da TH. Esses e os demais eventos avaliados no WHI, para o G1, encontram-se sumarizados na Tabela 5.

Tabela 5: Risco relativo dos eventos avaliados no WHI

Tipo de evento Evento

Estrogênios e progestagênios associados Estrogênios exclusivo

RR (95% CI)

Diferença absoluta de risco RR (95% CI)

Diferença absoluta de risco

Adverso/neutro

TVP 2,07 (1,49-2,87) 13 1,47 (1,04-2,08) 6

Embolia pulmonar 2,13 (1,39-3,25) 8 1,34 (0,87-2,08) 11

Doença cardiovascular 1,24 (1,00-1,54) 7 0,91 (0,75-1,12) 5

AVCI 1,44 (1,09-1,90) 8 1,39 (1,10-1,77) 12

Câncer de mama 1,24 (1,01-1,54) 8 0,77 (0,59-1,01) 7

Demência 2,05 (1,21-3,48) 23 1,49 (0,83-2,66) 12

Benéfico/neutro

Câncer colorretal 0,56 (0,38-0,81) 6 1,08 (0,75-1,55) 1

Fraturas 0,76 (0,69-0,85) 44 0,70 (0,63-0,79) 56

Mortalidade 0,98 (0,82-1,18) 1 1,04 (0,88-1,22) 3

Na avaliação das causas de morte com o uso de TH em comparação ao placebo, não houve diferença

estatística. Porém, o WHI concluiu que os riscos excederam os benefícios, tanto no esquema combinado quanto no de estrogênio isolado, e que a TH não deve ser iniciada ou mantida com o objetivo de prevenção de DC.

A interpretação de seus resultados, no entanto, gera conflitos até hoje; para alguns especialistas, o resultado foi comprometido em razão da população analisada, dos tipos de hormônios utilizados e da via de administração, sem ter havido individualização terapêutica. No grupo analisado, a idade média foi 63,2 anos, 35% eram hipertensas, 50% eram tabagistas prévias ou atuais e tinham IMC compatível com sobrepeso/obesidade.

O consenso que vigora na atualidade sobre a TH é de que ela deve ser iniciada apenas para o alívio da sintomatologia climatérica, com a menor dose que seja eficaz e durante o menor tempo possível, não devendo ser indicada para prevenção primária ou secundária da DC ou outras ações preventivas em longo prazo.

Em contrapartida, pelos riscos da TH serem atribuídos às características das mulheres selecionadas, do seu início em relação ao tempo de menopausa, do tipo e dose hormonal e da via de administração utilizados, muitos especialistas discordam dessa posição e defendem que a TH depende da individualização terapêutica, da manutenção dos objetivos para os quais ela foi iniciada, dos efeitos adversos no seu seguimento e das preferências de cada mulher para iniciar/continuar ou não o tratamento após ter sido suficientemente informada.

Antes de iniciar a TH, deve-se avaliar amplamente a paciente candidata a essa terapêutica, a fim de se diagnosticarem eventos que a contraindiquem. Inicialmente, devemos solicitar mamografia, ultrassonografia transvaginal (avaliação do eco endometrial para excluir hiperplasia endometrial e câncer de endométrio), colpocitologia oncótica, funções hepática e renal, perfil lipídico e glicemia.

Indicações de tratamento da menopausa A indicação atual para a terapia hormonal do climatério consiste em sintomatologia

climatérica aguda. Os sintomas climatéricos, que podem ser tratados com a hormonioterapia, estão sumarizados a seguir.

Irregularidade menstrual: ocorre em grande parte das mulheres climatéricas e é

decorrente de ciclos anovulatórios crônicos. Recomenda-se a prescrição cíclica de progestagênios; o acetato de medroxiprogestagênio deve ser utilizado se o objetivo é apenas regularizar o ciclo, porém, se houver necessidade conjunta de diminuir o fluxo menstrual, deve-se preferir o acetato de norestisterona.

Sintomas vasomotores/neuroendócrinos: a estrogenioterapia é o tratamento de

escolha, trazendo alívio em poucos dias. Pequenas doses são suficientes na maioria dos casos.

Sintomas neuropsíquicos: o estrogênio aumenta a síntese de neurotransmissores,

principalmente a serotonina, e pode melhorar o estado emocional e os distúrbios do sono. Devem-se utilizar doses maiores desse hormônio e, de preferência, por via transdérmica, que mantém níveis de estradiol mais constantes.

Atrofia urogenital: a estrogenioterapia alivia os sintomas urinários e vulvovaginais,

porém isoladamente não é capaz de corrigir os prolapsos genitais; interroga-se o seu efeito preventivo sobre esses prolapsos.

Atrofia da pele e anexos: a estrogenioterapia pode impedir a redução e até

restaurar parte do colágeno da pele, aumentar a retenção dérmica de água e a

vascularização da pele, melhorando a sua qualidade. Não deve ser introduzida com essa finalidade em pacientes sem outros sintomas que justifiquem a TH.

Diminuição da sexualidade: a estrogenioterapia isolada só é adequada quando a

alteração da libido é decorrente apenas das alterações vulvovaginais. O androgênio é o

responsável pela libido, pelas fantasias sexuais e pelo autoerotismo. Esses esteroides podem ser usados de maneira combinada e por via sistêmica ou local.

Osteoporose: a estrogenioterapia é a melhor forma de prevenir a osteoporose pós-

menopáusica e consiste na forma de tratamento da doença já estabelecida que obtém

maior ganho de massa óssea em menor tempo. Seu uso está associado à diminuição no risco de fraturas de fêmur e vértebras. Porém, não é o tratamento de escolha para mulheres sem sintomas neuroendócrinos, visto que há rápida perda óssea após a sua suspensão e, em longo prazo, a terapêutica não-hormonal apresenta resultados

semelhantes à TH. A Tabela 6 sintetiza os sintomas mais comuns no climatério e exemplifica formas de

tratamento hormonal, com nomes comerciais e forma de administração de alguns

medicamentos.

Tabela 6: Tratamento hormonal dos sintomas climatéricos

Sintomas Tratamento

Irregularidade

menstrual

Acetato de medroxiprogestagênio (AMP) 5 a 10 mg/dia, 10 dias/mês ou Acetato de noretisterona (NETA) 0,5 a 1 mg/dia, 10 dias/mês ou Valerato de estradiol 2 mg + levonorgestrel 0,25 mg 1 vez/dia – cíclico

(21 dias/7 dias)

Sintomas vasomotores;

sintomas

neuropsíquicos;

osteoporose;

diminuição da

Estrogênios conjugados 0,3 a 1,25 mg/dia VO – contínuo ou cíclico (21

dias/7 dias) + Amp 2,5 a 5 mg/dia VO – contínuo ou cíclico (10 dias/mês-10 dias/3

meses) ou Adesivo transdérmico de 17-betaestradiol 25 a 100 mcg liberados/dia +

sexualidade NETA 140 a 250 mcg liberados/dia – trocar a cada 3 dias – contínuo ou

cíclico ou

Estradiol gel – 50 mcg/sachê ou dose – 50 a 150 mcg/dia – contínuo ou Tibolona 1,25 a 2,5 mg/dia VO – contínuo

Diminuição da

sexualidade

Undecanoato de testosterona 40 mg/dia VO ou Metiltestosterona 1,25 a 5 mg/dia VO ou Propionato de testosterona 2% na região do clitóris 3 a 4 vezes/semana

Creme vaginal de estrogênios conjugados 0,625 mg por aplicação – 1

vez/dia Creme vaginal de estriol 1 mg por aplicação – 1 vez/dia, 2 a 7dias/semana

ou

Creme ou cápsula vaginal de promestrieno 10 mg por aplicação – 1

vez/dia, 2 a 7 dias/semana

* associação de progestagênio apenas para mulheres com útero; ** estrogênio isolado

apenas para mulheres histerectomizadas.

Contraindicações ao uso de terapia hormonal Absolutas

Doença tromboembólica aguda.

Doença hepática severa ativa.

Câncer de mama ou de endométrio recentes.

Sangramento vaginal de etiologia desconhecida.

Porfiria.

Relativas

Tromboembolismo venoso prévio: o uso de TH deve ser individualizado,

avaliando-se os fatores de risco associados ao evento anterior e os riscos/benefícios da

TH para cada paciente. Eventos relacionados a trauma, cirurgia e imobilização têm chance de recorrência pequena (1 a 6%) e a TH pode ser utilizada, preferencialmente por uma via não-oral. Eventos relacionados a hormônios, como gestação e uso de anticoncepcional oral (ACO), aumentam o risco de recorrência, devendo-se, portanto, proceder à pesquisa

de trombofilias congênitas ou adquiridas; se esta for negativa, pode-se utilizar a TH. Já em outros eventos, como os relacionados a histórico familiar de eventos tromboembólicos recorrentes em parentes com menos de 40 anos, fatores locais de atividade semelhantes

ao evento anterior (dor, edema e deficiência de recanalização) e evento anterior idiopático

com menos de 3 meses de evolução, o risco de recorrência é alto e a TH deve ser evitada. Doença coronariana (DC) estabelecida: visto que dois grandes estudos

multicêntricos, o HERS e o WHI, demonstraram aumento do número de eventos coronarianos, principalmente no 1º ano de uso, a TH é considerada uma contraindicação

relativa para pacientes com DC estabelecida. Estudos têm mostrado que os estrogênios, de modo dose-dependente, têm efeitos pró-inflamatórios e pró-trombóticos na placa ateromatosa, provocando a sua desestabilização.

HAS: os estrogênios naturais promovem vasodilatação periférica e diminuem a PA,

porém os estrogênios sintéticos, como o etinilestradiol e, em alguns casos, os conjugados equinos, podem aumentar a PA por estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona, visto que são administrados por via oral. Os progestagênios, principalmente os derivados da nortestosterona, podem levar ao aumento da PA. A TH é contraindicada em casos de

hipertensão severa (maligna) ou HAS sem controle com tratamento medicamentoso. A via não-oral é sempre de escolha para essas pacientes, pois não há a primeira passagem hepática e consequente aumento na síntese de angiotensinogênio.

Diabete melito: o estrogênio melhora a resistência insulínica, diminui a produção

hepática de glicose e estimula a produção de insulina das células beta do pâncreas. No

entanto, esses efeitos são dose-dependentes, e doses maiores, diferentes das utilizadas na TH, podem ter efeito oposto. O progestagênio, principalmente os derivados da nortestosterona, aumenta a resistência periférica insulínica, e a TH combinada pode ser

contraindicada para pacientes diabéticas. Pacientes com vasculopatia diabética têm

contraindicação para o uso de estrogênio e/ou progestagênios. Endometriose: embora a endometriose seja uma doença hormônio-dependente, na

maioria dos casos não há piora com as doses utilizadas na TH. Devem-se pesar riscos e benefícios individualmente, utilizando-se com mais liberdade a TH para pacientes com endometriose leve a moderada, porém a TH não é contraindicada mesmo em casos de

endometriose severa; deve-se apenas utilizar as menores doses, pelo menor tempo possível, e monitorar sinais de reativação da doença, com dor pélvica e dispareunia.

Doença das vias biliares: o estrogênio oral aumenta a excreção biliar de colesterol,

levando ao aumento da sua concentração na bile e à formação de cristais de colesterol

insolúveis. Estudos mostram que o risco de colescitectomia aumenta com a dose e a duração do tratamento. Pacientes com doença das vias biliares podem utilizar a TH, preferencialmente pela via não-oral.

LES: o estrogênio inibe a resposta imunológica celular e estimula o pólo humoral, o que teoricamente pioraria o LES, porém as baixas doses utilizadas na TH parecem não afetar a evolução da doença. A TH pode ser iniciada nos casos de LES sem atividade clínica, com exceção para os casos com anticorpo antifosfolípide, nefrite e antecedente de tromboembolismo.

Melanoma: aproximadamente 50% dos melanomas possuem receptores para esteroides, porém a TH não tem influenciado negativamente a sobrevida de pacientes com antecedente de melanoma. A terapêutica deve ser individualizada, conforme a espessura do tumor e o tempo livre de doença. Para tumores com mais de 1,5 mm de espessura, deve-se aguardar pelo menos 2 anos livre da doença para introduzir-se a TH; nos casos de tumor in situ ou com espessura menor que 1,5 mm, a TH pode ser utilizada sem tempo de latência.

Antecedente de câncer de endométrio e mama: não existem dados de estudos clínicos randomizados que dêem segurança para a TH nessas pacientes; entretanto, os dados disponíveis de estudos retrospectivos e caso-controle mostram que a TH diminui a taxa de recorrência e de mortalidade em relação a não-usuárias. A TH pode ser utilizada nessas pacientes apenas em curto prazo e com as menores doses possíveis, apenas para tratamento de sintomas vasomotores e, após falha de todas as terapêuticas alternativas, deve-se informar a paciente sobre risco e benefícios, e o seu consentimento é fundamental. Alguns critérios adotados incluem: paciente com antecedente de câncer endometrial em estádio I (FIGO) e receptor esteroide negativo ou estádio I (FIGO) com receptor esteroide positivo, porém com ausência de invasão miometrial, linfonodos negativos e lavado peritoneal negativo. Devem-se utilizar esquemas combinados contínuos com dose de progestagênio maior que o habitual, e o tempo livre de doença deve ser no mínimo de 2 anos. Para pacientes com antecedente de câncer de mama, a TH pode ser aventada apenas para casos com linfonodos negativos e receptores esteroides negativos, e após 2 a 3 anos livres de doença. Deve-se lembrar que a TH não deve ser a primeira escolha para tratamento dos sintomas climatéricos em parentes de 1º grau de pacientes com câncer de mama antes dos 50 anos. O uso de fitoestrogênios nessa população específica parece ser seguro, mas os dados de literatura ainda são escassos, com poucas pacientes e pouco tempo de seguimento.

Vias de Administração, Tipos de Hormônio e Doses A via de administração, a dose e o tipo de hormônio a ser utilizados dependem da

sintomatologia a ser tratada e da individualização para cada paciente, a fim de evitarem-se

efeitos adversos.

Estrogênios

Os estrogênios podem ser utilizados por via oral, nasal, vaginal, transdérmica (adesivos ou gel), intramuscular e por implantes subcutâneos. A via oral é a mais utilizada, por ser de fácil administração e menor custo relativo, porém é também a via mais associada a efeitos adversos. Esses efeitos se devem à primeira passagem hepática do

hormônio e sua consequente metabolização; dentre eles, destacam-se: aumento da síntese de triglicérides, aumento dos níveis plasmáticos de renina e angiotensinogênio, aumento da homocisteinemia e aumento da excreção biliar de colesterol, cursando com possível aumento nos níveis pressóricos, maior suscetibilidade para eventos

tromboembólicos, hipertrigliceridemia e exacerbação das doenças biliares. Outro fato decorrente da metabolização hepática é a transformação do estradiol em estrona, um estrogênio menos potente, o que pode levar à necessidade de doses maiores desse hormônio. A via oral é indicada para TH em pacientes com dislipidemia, sem

hipertrigliceridemia, visto que produz melhora do perfil lipídico, aumentando o nível de HDL circulante e diminuindo o de LDL. Essa via deve ser evitada para pacientes com HAS, DM,

hipertrigliceridemia, antecedente de eventos tromboembólicos e doença biliar. É a via de escolha para doenças hormônio-dependentes, como endometriose e mioma, visto que leva

à predominância de níveis séricos de estrona.

As vias não-orais não apresentam os efeitos adversos da primeira passagem

hepática e devem ser evitadas apenas nos casos de antecedente de doença hormônio-dependente; excluindo-se essas doenças, essas vias devem sempre ser preferidas em relação à via oral.

A via vaginal é a mais adequada para os casos de atrofia urogenital. Há cremes vaginais disponíveis no mercado que têm pouca ou nenhuma absorção sistêmica,

utilizados apenas para melhora de sintomas locais, como a secura vaginal, e que podem ser utilizados por pacientes com contraindicação ao uso de TH. As vias e respectivas doses correspondentes encontram-se sumarizadas na Tabela 7.

As doses de equivalência de acordo com o tipo de estrogênio e sua atividade são:

estrogênios equinos conjugados – 0,625 mg; estradiol – 1 mg; estradiol transdérmico – 0,05 mg; etinilestradiol – 5 a 10 mcg.

Tabela 7: Doses da terapêutica estrogênica e vias de administração

Via Hormônio Dose

Oral

Estrogênios conjugados 0,3 a 0,45 a 0,625 a 1,25 mg/dia

17-beta-estradiol micronizado 1 a 2 mg/dia

Hemissuccinato de estradiol 1,5 mg/dia

Valerato de estradiol 1 a 2 mg/dia

Transdérmica

Estradiol 25 a 50 a 100 mcg/dia

17-beta-estradiol 25 a 50 a 100 mcg/dia

Nasal Estradiol 150 a 300 mcg/dia

Vaginal

Estrogênios conjugados 0,3 a 0,652 a 1,25 mg/dia

Estriol 1 a 2 mg/dia

Promestrieno 10 mg/dia

Intramuscular

Benzoato de estradiol 5 a 10 mg/mês

Hexaidrobenzoato 5 a 10 mg/mês

Subcutânea Estradiol 25 mg/6 meses

Progestagênios

A utilização desses hormônios só é justificada para o caso de mulheres com útero ou com antecedente de endometriose e câncer de endométrio. Pode ser utilizada de modo

contínuo ou cíclico, podendo, nesse caso, ser espaçado por até 3 meses. A adição de

progestagênio à TH pode influenciar negativamente o perfil lipídico, lipoproteico e glicídico, além dos mecanismos de resistência vascular. Devem ser utilizados na dose mínima para a proteção endometrial; devem ser o mais fisiológico possível e o intervalo de

administração deve ser espaçado em pacientes diabéticas. Os progestagênios podem ser administrados por via oral, transdérmica, intrauterina e vaginal. Os progestagênios mais utilizados e as respectivas doses e vias de administração encontram-se sumarizados naTabela 8.

Tabela 8: Progestagênios, doses e vias de administração

Via Tipo Dose

Oral

Acetato de medroxiprogestagênio 1,5 a 2,5 a 5 a 10 mg/dia

Acetato de ciproterona 1 a 2 mg/dia

Noretisterona 0,35 mg/dia

Acetato de noretisterona 0,35 a 0,5 a 0,7 a 1 mg/dia

Diidrogesterona 5 a 10 mg/dia

Trimegestrona 0,5 mg/dia

Progestagênio micronizada 100 a 200 a 300 mg/dia

Transdérmica Acetato de noretisterona 140 a 170 a 250 mcg/dia

Vaginal Progestagênio micronizada 100 a 200 a 300 mg/dia

Intrauterina DIU de levonorgestrel 10 a 15 mcg/dia

Intramuscular Acetato de medroxiprogestagênio forma

depot 50 mg/mês

Androgênios

Os androgênios podem ser administrados de maneira concomitante aos estrogênios e apresentam efeito sobre a libido, a massa óssea e a fadiga. Os mais utilizados são:

metiltestosterona, undecanoato de testosterona e propionato de testosterona. Seu uso é

contraindicado em pacientes com dislipidemia e em diabéticas.

Tabela 9: Androgênios, doses e vias de administração

Via Tipo Dose

Oral

Undecanoato de testosterona 40 mg/dia

Metiltestosterona 1,25 a 2,5 mg/dia

Intramuscular Decanoato de nandrolona 25 ou 50 mg/mês

Tópico Propionato de testosterona Gel a 1%, aplicar na região do clitóris 3 a 4

vezes/semana

Tibolona

A tibolona é um derivado progestagênico que, após sua metabolização, forma 3 metabólitos, com funções estrogênica, progestagênica e androgênica. É eficiente no alívio dos sintomas climatéricos e apresenta efeito positivo na libido e ganho de massa óssea. Só é disponível comercialmente para uso via oral, nas dosagens de 1,25 e 2,5 mg.

Fitoestrogênios

Os fitoestrogênios são substâncias derivadas de plantas e que têm atividades biológicas semelhantes às dos estrogênios. Existem três principais classes de

fitoestrogênios: isoflavonas, coumestanos e liganos. A potência biológica dos fitoestrogênios é variável e é muito inferior aos estrogênios naturais ou sintéticos. Em testes de bioequivalência, a potência máxima dos fitoestrogênios é aproximadamente 5.000 vezes inferior à do estradiol. Existem estudos mostrando que a terapêutica com

fitoestrogênio melhora os sintomas vasomotores em até 25% das pacientes, porcentagem semelhante à obtida com placebo. Novos estudos, randomizados e com grande número de pacientes, devem ser realizados a fim de testar a efetividade dos fitoestrogênios no tratamento de sintomas vasomotores, bem como seu efeito em longo prazo nas mamas e

nos ossos. Alguns fitoestrogênios são comercializados na forma de comprimidos,

como: Cimicifuga racemosa(Clifemin, Amenolan) e Trifolium pratense (Climadil), administrados na dose de 1 cp/dia.

Tabela 10: Vias de administração da TH, indicações e contraindicações

Hormônio Via de administração Indicação da via Contraindicação da via

Estrogênio

Oral Dislipidemia sem aumento de TG, endometriose, mioma

Aumento de TG, HAS, DM leve, doença tromboembólica, doença biliar

Transdérmica, intramuscular, nasal

Aumento de TG, HAS, DM leve, doença tromboembólica, doença biliar

Dislipidemia sem aumento de TG, endometriose, mioma

Vaginal Atrofia urogenital Ausente

Progestagênio

Oral, transdérmica, intramuscular

Via indiferente, uso para proteção endometrial

DM descompensado

Vaginal Menores efeitos de alteração do humor

Intrauterina Pouco efeito sistêmico

Androgênio

Oral, intramuscular Via indiferente, osteoporose severa, alteração de libido DM descompensado, dislipidemia

Tópica Alteração de libido Ausente

Tibolona Oral Osteopenia discreta, alteração de libido *

Fitoestrogênios Oral Sintomas climatéricos leves *

* Não se aplica, via única de administração.

Esquemas de terapia hormonal Os esquemas de TH podem variar em composição, tipo e tempo de uso, de acordo com o que segue: Simples contínuo: estrogênio ou progestagênio de forma contínua. O estrogênio contínuo é indicado

em mulheres sintomáticas sem útero; já o progestagênio de forma contínua isolada é indicado nas doenças hormônio-dependentes, como endometriose e mioma.

Simples cíclico: estrogênio ou progestagênio de forma cíclica. O uso de progestagênio cíclico está indicado nos casos de climatério inicial, com alterações menstruais em razão de ciclos anovulatórios. Já o estrogênio cíclico isolado é menos utilizado, somente em pacientes sem útero.

Combinado contínuo: uso de estrogênio e progestagênio em associação contínua, com doses fixas durante todo o período. Indicado para pacientes que desejam ficar em amenorreia, pois essa ocorre em até 90% dos casos com tal esquema.

Combinado cíclico contínuo: uso de estrogênio continuamente e progestagênio por 10 a 12 dias no mês, leva a sangramento menstrual geralmente após término do uso do progestagênio.

Combinado cíclico sequencial: uso de estrogênio por 21 a 24 dias e progestagênio nos últimos 10 a 12 dias no mês, com período de repouso sem hormônio geralmente por uma semana, leva a sangramento menstrual geralmente após término do uso do progestagênio.

A escolha dos esquemas deve ser individualizada de acordo com as características da paciente e desejo

de manter ou evitar a menstruação.

TRATAMENTO NÃO-HORMONAL DA MENOPAUSA E CLIMATÉRIO

O tratamento não-hormonal do climatério pode ser utilizado para alívio dos sintomas vasomotores, neuroendócrinos e neuropsíquicos, assim como no tratamento e na prevenção da osteoporose. Sintomas crônicos, como atrofia urogenital, atrofia da pele e diminuição da libido, não possuem alternativa terapêutica não-hormonal eficaz.

Sintoma Medicação Doses Efeitos colaterais Contraindicações

Vasomotor

Cinarizina 25 a 75

mg/dia

Sonolência,

distúrbios

gastrintestinais,

cefaleia, boca seca

Doença de

Parkinson,ingestão

concomitante de

álcool

Veraliprida 100 mg/dia

Aumento de peso,

sedação,

galactorreia,

discinesias Feocromocitoma,

hiperprolactinemia

Ciclofenila 1 cp/dia

Clonidina 150 a 200

mg/dia

Boca seca,

hipotensão postural,

cansaço, vertigem

BAV tipo II ou III,

bradicardias,

depressão

Neuropsiquiátrico

Fluoxetina 20 a 60

mg/dia

Sintomas

autonômicos (boca

seca, sudorese,

calafrios), alterações

gastrintestinais,

anorexia, distúrbios

do sono Uso concomitante

de IMAO

Venlafaxina 75 a 150

mg/dia

Tontura, boca seca,

alterações do sono,

sintomas

gastrintestinais,

alterações do

orgasmo Uso concomitante

de IMAO

Benzodiazepínicos Variável

Sedação,

relaxamento

muscular, ataxia, Miastenia grave

confusão mental,

depressão, alterações

gastrintestinais

Urogenital Géis lubrificantes

à base de água

De acordo

com

necessidade Ausentes Ausentes

Osteoporose

Alendronato de

sódio

10 mg/dia

ou 70

mg/semana

Gastrintestinais, dor

abdminal, dispepsia,

dores

musculoesqueléticas,

cefaleia

Úlcera gástrica

ativa,

hipocalcemia,

deficiênica de

vitamina D

Risedronato 35

mg/semana

Náuseas, dispepsia,

dores

musculoesqueléticas Hipocalcemia,

insuficiência renal

Raloxifeno 60 a 120

mg/dia

Piora das ondas de

calor, efeitos

gastrintestinais,

sangramento e

descargas vaginais

Antecedente de

TVP, colestase,

insuficiência renal

ou hepática

CONCLUSÕES O climatério é uma fase de evolução biológica feminina com transição do período reprodutivo para o

não-reprodutivo; caracteriza-se clinicamente por alterações menstruais, fenômenos vasomotores,

alterações físicas, ósseas, cardiovasculares e psicológicas, decorrentes do hipoestrogenismo.

O diagnóstico da síndrome climatérica é eminentemente clínico.

Os exames complementares de screening são indicados em todos os casos para prevenção

secundária de algumas doenças mais incidentes nessa faixa etária. Outros exames complementares

e de diagnóstico diferencial devem ser realizados somente nos casos de dúvida diagnóstica.

O tratamento deve ser individualizado de acordo com os sintomas, características e desejos da

paciente. Inicialmente, deve-se tentar a terapêutica não-hormonal, evitando-se os riscos da TH. Nos

casos de refratariedade ao tratamento não-hormonal, pode-se usar a TH como segunda linha

terapêutica, nas menores doses e tempo possíveis para melhora dos sintomas.

A TH não deve ser iniciada para prevenção primária ou secundária de doenças.

Amenorréia: se secundária e BHCG negativo, se faz teste com medroxiprogesterona 10mg ao

dia por 7 a 10 dias. Se menstruar quer dizer que há anovulação, ou seja, não há ovulação que

leva o corpo lúteo a produzir progesterona. A principal causa de anovulação é SOP. Em

extremos de idade pode ser fisiológico. Já se teste negativo, provavelmente não há estrogênio

suficiente para proliferar endométrio na primeira fase do ciclo. Se da então estrogênios

conjugados 0,625mg por 14 dias, e após mantén-se os estrogênios e adiciona-se

medroxiprogesterona 10mg, por 14 dias. Pode-se usar anticoncepcional também. Se mesmo

assim a paciente não menstruar, a causa é anatômica – não mesntrua poruqe há obstrução,

endométrio prolifera com estrogênio e desaba com a privação de progesterona – se não

sangrar há obstrução – geralmente sinéquias uterinas, pós curetagem principalmente (sd. De

Asherman). Outra causa anatômica rara é TB pélvica. Nesse caso se encaminha para

histeroscopia e correção da sinéquia. E menstruar com estrógeno e progesterona há

hipogonadismo – deficiência de E + P – para verificar dosar LH e FSH. Se elevados é

hipergonadotrófico – problema ovariano – falência ovariana precoce se menos de 40 anos,

deve-se investigar a causa. Se baixo é central, hipogonadotrófico. Nesse caso o problema ou é

hipotálamo ou hipófise.No hipergonadotrófico há a falência ovariana pecoce – principalmente

jovens pesquisar causas genéticas e pedir cariótipo, que são as principais causas – Sd. De

Turner (ovário em fita, pescoço alado, baixa implantação dos cabelos e baixa estatura, rim em

ferradura, coarctação da aorta e encurtamento do 4º e 5º metacarpos). No hipergonadotrófico

deve-se diferenciar entre hipotálamo e hipófise – se dosa Lh e FSH e após se dá GnRH e dosa-

se novamente. Se elevar Lh e FSH a causa é hipotalâmica. Se não elevar é hipofisária. Causas

hipotalâmicas principais são pacientes que realizam muito exercício, que através da liberação

de endorfinas bloqueia a liberação de GnRH. Anorexia e bulimia também são causas de

alterações hipotlâmicas, pelo aumento do cortisol. Causas hipofisárias são o hipotireoidismo,

hiperprolactinemia e Sd. De Sheehan. TSH aumentado bloqueia a produção de LH e FSH, além

da hiperprolactinemia.

SOP: A causa mais comum de hiperandrogenismo nas mulheres. Pacientes com muito tecido

adiposo, tem bastante cnversão periférica de estradiol em estrona – tem hiperestrogenismo

pelo aumento da conversão periférica. Se tiver mais estrona do que o normal, haverá feedback

negativo sobre o FSH e positivo sobre o LH. O folículo então irá pelo estímulo do LH converter

colesterol em androgênio – androstenediona e testosterona (que pelo FSH seriam convertidos

em estradiol). Porém o FSH esta suprimido pelo hiperestrogenismo, e irá ter excesso de

androgênios – causará hiperandroenismo as custas do ovário. Boa parte desses androgênios

será convertido no tecido adiposo em estrona, que irá aumentar LH e diminui FSH,

aumentando ainda mais a produção de androgênios. Hirsutismo é a apresentação mais comum

desse hiperandrogenismo. O LH cronicamente alto, pelo feedback da estrona, não fará pico, e

mulher não irá ovular. Os folículos irão crescer pouco e produzirão pouco estrogênio (por

pouco FSH), e terão vários folículos grandes não ovulados – ovários policísticos. A somente a

fase proliferativa, porém não há ovulação e não há produção de progesterona – endométrio

irá proliferar muito, ficar hiperplásico, com aumento do risco de Ca de endométrio. Pacientes

com SOP terão a tradicional realção LH/FSH 2:1. Atualmente não é necessário essa relação. A

obesidade causará resistência a insulina, com hiperinsulinismo, que insulina age

sinérgicamente com o LH na célula da teca, produzindo androgênios. Existe uma proteína

produzida pelo fígado SHBG – proteína ligadora dos esteróides sexuais. Ela se liga a

testosterona, e inativa a mesma – diminui a fração livre da testosterona. Pacientes com SOP

tem diminuição da produção hepática da SHBG – aumento ainda mais da fração livre da

testosterona. Pacientes terão ou amenorréia ou oligomenorréia (menstrua poucas vezes no

ano, com ciclos menstruais muito longos cerca de 40 dias cada ciclo). Pode ter

hiperandrogenismo, com acne, hirsutismo e alopécia androgênica. Escala de Ferriman

quantifica pelos do corpo da mulher. Normal é até 8. 60 a 70% das pacientes são obesas, cistos

ovarianos, infertilidade por fator ovulatório. 30% possuem hiperprolactinemia. Acantose

nigricans pela hiperinsuliniemia.

Hiperandrogenismo se escala de Ferriman maior que 8. Exame laboratorial somente se dúvida.

Melhorar o perfil metabólico, com dieta e exercício físico por vezes resolve a SOP e mulher

volta a ciclar. Pode-se dar progesterona de 14 em 14 dias, para ciclar. ACO com ciproterona –

Diane, artemides e selene. Espironolactona diminui os sintomas de hiperandrogenismo da

paciente. Metformina melhora o perfil metabólico na SOP, e pode fazer a mulher voltar a

ovular especialmente se paciente obesa. O citrato de clomifeno é um indutor da ovulação para

as mulheres que querem engravidar, assim como metformina.

DMG = DM gestacional. A principal das conseqüências que devem ter cudiado na SOP é a

hiperplasia endometrial com risco de câncer.