Clínica Médica Primeiro Módulo · algumas vezes, está associado a outras doenças autoimunes...

Diogo Araujo – Med 92

Clínica Médica

Primeiro Módulo

Diabetes Mellitus

Prof. Augusto

[curiosidades]

O nome “Diabetes Mellitus” significa sifão de mel em grego. Recebeu esse nome

porque, antigamente (até 1899), os médicos provavam a urina do paciente para ver se

tinha gosto doce.

A partir da metade do século XX, tornou-se possível a dosagem de glicose no sangue

do paciente.

Trata-se de uma doença muito antiga.

Já o nome “Diabetes Insipidus” (dado à doença em que há poliúria por falha na

produção ou na ação do hormônio ADH) foi cunhado graças à ausência de gosto

adocicado na urina desses pacientes.

[exames importantes]

A glicose presente no plasma é capaz de se ligar a proteínas nele presentes. Por ser

capaz de cruzar a membrana das hemácias, a glicose também se liga às hemoglobinas.

O percentual de hemoglobinas ligadas à molécula de glicose (hemogloginas glicadas ou

glicosiladas) é um valor importante para a avaliação dos níveis séricos de glicose.

Devido ao turnover das hemácias se dar em cerca de 3 meses, o valor da hemoglobina

glicada reflete o comportamento da glicemia durante os 3 meses anteriores à coleta:

quanto maior a glicemia nesse período, maior a porcentagem de hemoglobinas

glicadas. O valor normal é de até 6,5%.

Glicemia colhida em jejum de 8 horas = glicemia de jejum.

Pode-se realizar exame de urina para detecção de glicose (se for encontrada, é

denominada glicosúria). Isso porque, em um indivíduo não diabético, deve ser

negativa a detecção de glicose na urina.

Pacientes com DM2 (Diabetes Mellitus tipo 2) geralmente apresentam

hiperinsulinemia (devido ao fato de existir resistência à ação da insulina e ser

necessário produzir mais desse hormônio para permitir a entrada da glicose nas

células em níveis adequados). Contudo, a insulinemia não é critério diagnóstico para o

DM2. Isso porque é um exame caro e que possui diferentes faixas de valores de

referência. Portanto, fazer ou não a dosagem da insulina (dosagem de peptídeo C) não

ajuda a distinguir se o paciente tem ou não diabetes.


A curva glicêmica é um exame feito após jejum de 12 horas, iniciado com a ingestão de

75 gramas de glicose diluído em água, com dosagem glicêmica basal (ou seja, no

primeiro minuto do exame) e a cada 30 minutos (indo até 120 minutos).

[como diagnosticar a DM?]

Até a década de 70, não havia critérios diagnósticos de DM que fossem aceitos

universalmente. Então, a OMS reuniu um comitê e definiu critérios universais para o

diagnóstico dessa doença. Contudo, alguns dos valores preconizados foram alterados

(tanto pela própria OMS quanto pela American Diabetes Association). Com isso,

formaram-se duas vertentes no diagnóstico da DM.

o Para ambas as instituições, é diagnóstico de DM quando:

Glicemia aleatória (em qualquer hora do dia) maior que 200mg/dL,

além de haver sintomas da doença;

Glicemia de jejum maior do que 125mg/dL em dois exames,

independente de haver sintomas da doença.

o Para a OMS, é glicemia de jejum alterada quando:

Glicemia de jejum está entre 100 e 125mg/dL. Nesse caso, ela

preconiza que haja realização da curva glicêmica para ver se há ou não

diagnóstico de DM;

o Para a ADA, é estado de pré-Diabetes quando:

Glicemia de jejum está entre 100 e 125mg/dL. Mas, ao contrário da

OMS, ela não recomenda a realização da curva glicêmica. Por quê?

É exame de alto custo;

Baixa reprodutibilidade (costuma dar valores diferentes para

um mesmo indivíduo em curto período de tempo);

Exige mão de obra especializada;

Tempo longo de exame e desconforto com a ingestão da

glicose.

Para ser considerado normal, o exame de curva glicêmica deve preencher alguns

critérios. São eles:

o O valor da glicemia basal (inicial) tem de ser menor ou igual a 125mg/dL;

o Se a última glicemia (colhida aos 120 minutos) der entre 140mg/dL e

199mg/dL, confirma-se a intolerância à glicose (pré-Diabetes).

o Se a última glicemia (colhida aos 120 minutos) der maior ou igual a 200mg/dL,

há DM.

Se o indivíduo tiver história de DM2 na família, ele deve fazer o exame de glicemia de

jejum anualmente.


Ainda não sabemos se os indivíduos que apresentam apenas glicemia de jejum

alterada possuem maior risco de doenças cardiovasculares.

Paciente com glicemia de jejum alterada precisa fazer mudança de hábitos:

o Atividade física regular;

o Corte de carboidratos de absorção rápida da dieta;

o Perda de peso.

[quais são os tipos de DM existentes?]

DM tipo 1;

DM tipo 2;

Diabetes gestacional (breve explicação: a partir da 24ª semana de gravidez, há maior

produção de hormônio lactogênio placentário, que tem ação semelhante à do GH, que

é diabetogênico);

Intolerância a carboidratos;

DM secundário (pancreatite, acromegalia, feocromocitoma).

DM tipo 1

o Representa cerca de 10% dos casos.

o A fisiopatologia parece estar associada à presença do HLA DR3 e DR4, além de

fatores ambientais como infecção por vírus (caxumba, rubéola,

citomegalovírus, influenza e pólio).

o Existem picos de maior incidência da doença entre 7 e 14 anos de idade

(segundo o professor).

o “O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao

estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina

é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte.

A destruição das células beta é geralmente causada por processo autoimune,

que pode se detectado por autoanticorpos circulantes como anti-

descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e,

algumas vezes, está associado a outras doenças autoimunes como a tireoidite

de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporção,

a causa da destruição das células beta é desconhecida (tipo 1 idiopático).

O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente

progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência

entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em

adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune

latente em adultos). Esse último tipo de diabetes, embora assemelhando-se

clinicamente ao diabetes tipo 1 autoimune, muitas vezes é erroneamente

classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio. Estima-se que 5-10%

dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de

fato, ter LADA.”

Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF


DM tipo 2

o Representa cerca de 90% dos casos.

o Está mais ligado a fatores hereditários, por mecanismo desconhecido.

o A DM2 costuma aparecer após 40 anos.

o 90% dos pacientes diagnosticados tem obesidade. Uma série de produtos

liberados pelos adipócitos (principalmente ácidos graxos livres) leva à

resistência tecidual à insulina.

o Essa resistência é do tipo pós-receptor (ou seja, ocorre após a ação do

hormônio no receptor). Como? Apesar da ação do hormônio na célula, há

ainda uma baixa produção de GLUT-4 (proteína de membrana que forma canal

para entrada de glicose na célula).

Parênteses: o que é o DM tipo MODY?

o O diabetes MODY (maturity-onset diabetes of the young) é um subtipo de

diabetes em que há manifestação precoce (em crianças, adolescentes ou

adultos jovens, geralmente até 25 anos) e um caráter hereditário muito forte

de transmissão da doença (presente em ao menos três gerações).

o Diferente do DM1 (que é causado por fatores autoimunes) e do DM2 (que se

dá por fatores poligênicos que levam à resistência à insulina), o diabetes MODY

é causado pela presença de um gene específico autossômico dominante que

leva a defeitos na célula beta-pancreática e na secreção da insulina. Dessa

forma, apesar de produzir insulina, o organismo não consegue manejar

adequadamente os níveis séricos de glicose.

o Quando o paciente faz um pico glicêmico pós-prandial, por exemplo, por ser

MODY, ele não consegue secretar insulina de modo a controlar a glicemia,

sendo que o indivíduo fica hiperglicêmico durante um tempo maior, o que é

prejudicial.

o Ao todo, foram identificados 6 tipos de genes que podem levar ao diabetes

MODY, dando nome a cada um dos tipos dessa doença: MODY 1, MODY 2,

MODY 3, MODY 4, MODY 5 e MODY 6.

o Ler mais em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302002000200012&script=sci_arttext

http://www.spd.pt/index.php/o-que--a-diabetes-tipo-mody-mainmenu-164

Parênteses 2: Qual a diferença entre diabetes MODY e diabetes LADA?

o Ambos se desenvolvem no indivíduo jovem. Contudo, o MODY é causado pela

presença de um gene autossômico dominante e, por isso, tem um caráter

hereditário muito forte. Além disso, nesse caso, o paciente possui insulina em

sua circulação (níveis detectáveis e muitas vezes normais de peptídeo C).

o Já o DM LADA é como uma diabetes tipo 1 que se desenvolve tardiamente, ou

seja, já no indivíduo adulto. Nesse caso, a origem da doença está no ataque

autoimune contra as células beta-pancreáticas, sendo que a produção de

insulina é muito baixa ou inexistente. Portanto, esses pacientes não

apresentarão níveis detectáveis de peptídeo C circulante, mas apresentarão

autoanticorpos (como anti-GAD, anti-ilhotas e anti-insulina).

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302002000200012&script=sci_arttext

http://www.spd.pt/index.php/o-que--a-diabetes-tipo-mody-mainmenu-164


[manifestações clínicas]

DM1 costuma ter evolução rápida do quadro (em questão de semanas). O paciente

apresenta:

o Poliúria, polidipsia e polifagia;

o Perda de peso, cansaço e indisposição;

o Desidratação;

o Cetoacidose diabética.

Já o paciente com DM2 pode passar anos com a doença em estágio assintomático,

tendo uma evolução lenta, crônica. É comum, nesses casos, que a doença seja

diagnosticada no momento em que surgem comorbidades, como o pé diabético,

retinopatia e vulvovaginite por monilíase (de difícil tratamento).

[tratamento]

DM1:

o Insulina (fundamental)

o Dieta

o Atividade física

o Apoio emocional

DM2

o Dieta

o Atividade física

o Perda de peso

o Insulina (eventualmente, quando a doença já é de longa data e o paciente

apresenta falência da produção pancreática do hormônio)

o Medicamentos (como metformina, secretagogos e tiazolidinedionas)

No caso de haver apenas glicemia de jejum alterada, há indicação parcial de início com

tratamento com metformina para voltar a glicemia para valores normais.

A insulina pode ser aplicada por seringa, caneta ou bomba de infusão.

O acompanhamento desse paciente com DM deve ser feito a cada 3 meses. Deve-se

repetir glicemia de jejum (meta: abaixo de 100mg/dL), glicemia pós-prandial (meta:

abaixo de 140mg/dL) e hemoglobina glicada (meta: abaixo de 6,5%).

Parênteses: dois estudos feitos nos EUA revelaram que os controles estritos da glicemia

evitam complicações microvasculares crônicas da DM. Contudo, um deles encontrou

que, mesmo tento excelente controle da glicemia, não se podem evitar as complicações

crônicas macrovasculares.


Síndromes Renais

Prof. Joel

Como abordar do ponto de vista clínico um paciente com suspeita de doença renal?

o Primeiro passo: colher a história clínica e investigar se há

Alterações da micção;

Volume;

Ritmo urinário.

Diurese normal deve ser maior que 600mL/dia.

Considera-se oligúria quando há volume urinário menor que 300ml/dia. Esse quadro

acontece muito em casos de doença renal crônica.

Considera-se anúria quando há volume urinário menor que 100ml/dia. Nesses casos,

devemos pensar em obstrução das vias urinárias ou injúria renal aguda como causa da

anúria.

Disúria é dor ou dificuldade para iniciar ou terminar a micção (apresentando-se como

um ardor ou como força excessiva para conseguir urinar).

A polaciúria consiste em micções frequentes e de pequeno volume, que sempre

deixam certa vontade de urinar (como um tenesmo urinário);

Já a estrangúria consiste na dificuldade intensa de urinar, com jato muito fino,

geralmente acompanhado de dor.

Essas queixas estão relacionadas com processos inflamatórios/infecciosos (como

cistite, uretrite e trigonite) e processos obstrutivos (como hiperplasia prostática).

A incontinência urinária é a incapacidade de reter a urina. Essa condição pode estar

presente, por exemplo, em mulheres multíparas, que tem tendência à cistocele (ou

bexiga caída, condição que envolve o prolapso da bexiga e da vagina).

o A presença de cistocele requer perineoplastia para correção do assoalho

pélvico a fim de levantar a bexiga.

Bexiga neurogênica (flácida ou espástica) pode levar à incontinência urinária também.

É necessário exame de urodinâmica para estabelecer diagnóstico dessa doença.

o Parênteses: o que é a urodinâmica?

“O exame urodinâmico pode ser realizado em pacientes de ambos os

sexos em qualquer idade, desde recém nascidos até idosos. Só não

pode ser realizado na presença de infecção urinária, que deve ser

tratada previamente.

O paciente deve comparecer ao exame com a bexiga cheia. Inicia-se a

avaliação com a micção em um fluxômetro, que mede o jato urinário.

Após a micção coloca-se uma ou duas sondas (canudos), bastante finos

e maleáveis, pela uretra até a bexiga, e outra no reto. Essa introdução

é facilitada com o uso de pomada lubrificante anestésica.


Após a introdução, aspiramos as sondas da bexiga para verificar se há

urina não eliminada durante a micção (resíduo).

Coloca-se então o paciente sentado ou em pé e enche-se a bexiga com

soro através de uma das sondas enquanto a outra mede o

comportamento da bexiga através de transdutores ligados a um

computador que nos fornece os dados através de gráficos e números.

Ao atingir a capacidade máxima da bexiga retiramos a sonda de

infusão e o paciente urina com a outra sonda na bexiga para

avaliarmos a fase miccional. Após a micção aspira-se novamente o

resíduo de urina da bexiga. Este ciclo de enchimento e esvaziamento é

repetido até obtermos todas as informações importantes para o caso.”

Fonte: http://www.urologia.com.br/asp/servicos.asp?Codigo=11107

A obstrução uretral por hiperplasia prostática, além da estrangúria, pode gerar um

quadro de micção paradoxal, ou seja, micção que pode sair a qualquer momento, sem

controle.

Urina avermelhada pode ser indicativa de:

o Hematúria verdadeira: as principais causas de hematúria são os cálculos

renais, tumores renais (ou do trato urinário) e tuberculose. Nela, ao se

observar a amostra de urina ao microscópio óptico, observam-se hemácias

inteiras na lâmina.

o Perda de hemoglobina: a hemoglobinúria é a presença de cristais de

hemoglobina na urina. Pode ser encontrada em situações de hemólise intensa,

como transfusão de sangue incompatível, por exemplo.

o Perda de mioglobina: a mioglobinúria acontece em situações em que há lesão

muscular intensa e liberação de suas proteínas pela urina (como em

esmagamentos, por exemplo).

Para diferenciar cada uma dessas situações, é necessário realizar exame da urina ao

microscópio. Se a hemácia estiver inteira, é hematúria. Se não tiver, é hemoglobinúria

ou mioglobinúria. Para diferenciá-las, utilizam-se testes com fitas reagentes que

revelam presença de hemoglobina ou mioglobina.

Urina turva pode ser indicativa de piúria (ou seja, presença de pus na urina de modo

maciço e com muitos piócitos) ou de presença de cristais de fosfato.

Já a urina espumosa pode ser indicativa de proteinúria. A presença de proteína na

urina é indício de doença renal. Isso porque boa parte das proteínas presentes no

plasma não cai no filtrado e aquelas que o fazem são reabsorvidas. Portanto, ter

proteína na urina é sinal de falha dos mecanismos de filtração glomerular ou de

reabsorção nos túbulos renais. A detecção de proteína na urina pode ser feita em

qualquer exame de urina. É mais comum que essa proteinúria seja quantificada

através do exame de urina de 24 horas ou do exame feito com a primeira urina da

manhã.

http://www.urologia.com.br/asp/servicos.asp?Codigo=11107


Mau cheiro da urina pode ser indicativo de presença de bactérias coliformes na urina,

que, apesar de não serem patológicas no trato digestório, são patológicas no trato

urinário. A mais comum é a E. coli.

Eliminação de cálculos também pode ocorrer durante a micção.

Uma lombalgia nem sempre é causada por problemas renais. Há que diferenciar o

lumbago (ou seja, dor lombar de origem osteomuscular, que piora com a

movimentação e a mudança de posição) das cólicas nefréticas (ou seja, de origem

renal, que são intensas, em cólica, sem posição de alívio, com sinal de Giordano

presente, e que derivam da contração da musculatura lisa do trato urinário ou da

agressão à cápsula que envolve o rim).

Geralmente, as cólicas nefréticas requerem opiáceo para alívio da dor.

A inflamação da mucosa urogenital, cálculo renal no trato urinário e distensão da

cápsula renal ou de vasos podem gerar dor lombar. O parênquima renal é indolor.

A dor de origem renal pode se irradiar para o escroto ou para os grandes lábios devido

à origem de inervação.

Quando um paciente se queixa de inchaço do corpo ao acordar ou durante o dia, como

avaliar se esse edema é de origem renal?

o Se o edema for renal, o principal fator desencadeante é a redução da taxa de

filtração glomerular, que leva à retenção tubular de sódio, hipertensão arterial

e edema. Se esses sinais estiverem presentes, suspeita-se de síndrome

nefrítica, que vem acompanhada de hematúria também. Ela geralmente é

causada por uma glomerulonefrite aguda.

o Outra possibilidade do edema ser de origem renal é quando há proteinúria

maciça, com hipoalbuminemia, redução da pressão oncótica e ativação do

sistema renina angiotensina aldosterona (que retém sódio). Todos esses

elementos culminam para a formação do edema. Essa é a síndrome nefrótica.

As doenças renais quase sempre estão associadas à hipertensão arterial. Essa

hipertensão também pode desencadear doenças renais. Portanto, trata-se de uma via

de mão dupla. Como?

o Quando um paciente tem hipertensão arterial primária (ou essencial), ele

pode vir a desenvolver uma doença renal. Isso porque a hipertensão arterial

faz com que haja a lesão dos vasos presentes no parênquima renal (deposição

hialina, fragmentação da túnica íntima, hipertrofia da túnica média), quadro

conhecido como nefroesclerose hipertensiva.

o Quando um paciente tem alguma doença renal (como as glomerulonefrites e

nefrites intersticiais crônicas), ele também pode desenvolver a hipertensão

arterial (devido ao descontrole hidroeletrolítico e do sistema renina-

angiotensina-aldosterona).

A anemia também está muito ligada à doença renal. Porque a perda de massa renal

gera redução da síntese de eritropoetina, com queda da formação de hemácias e

anemia (normocítica e normocrômica).


Já a uremia (ou seja, presença de níveis séricos elevados de creatinina e ureia)

também reduz a vida útil das hemácias e inibe eritropoese. Portanto, passam a ocorrer

sangramentos, além de perda e deficiência de ferro, quadro que pode gerar anemia.

São algumas doenças hereditárias que podem acometer os rins:

o Doença policística do adulto: é doença autossômica dominante que leva à

insuficiência renal crônica e requer transplante de rim;

o Síndrome de Alport: doença genética causada por mutações em genes ligados

à síntese de colágeno tipo IV (que ajuda a formar a membrana de filtração no

glomérulo), cursando com manifestações renais. O paciente apresenta

proteinúria, hematúria e possível insuficiência renal;

o Cistinose: doença genética rara que se caracteriza pelo acúmulo do

aminoácido cistina nos lisossomos das células. Acomete principalmente os rins

e os olhos. Nos rins, leva à perda de nutrientes importantes, o que culmina

com a síndrome de Fanconi renal: poliúria, astenia e dores ósseas, entre

outros sintomas.

Que diabos é a síndrome de Fanconi?

Trata-se de defeito no túbulo contornado proximal com

diminuição da reabsorção tubular de glicose, aminoácidos,

ácido úrico , fosfato e bicarbonato. Resultado: o paciente fica

desidratado, com raquitismo/osteomalácia, acidótico, etc. a

síndrome de Fanconi pode ser genética (como no caso da

cistinose e da doença de Wilson) ou adquirida (como da

intoxicação por chumbo ou no uso de tetraciclina).

o Hiperoxalúria: desordem autossômica recessiva que leva à deficiência

enzimática, com aumento da excreção urinária de oxalato, glicolato e

glicerato. Os pacientes podem apresentar nefrocalcinose e litíase renal, além

de insuficiência renal crônica terminal.

o Doença da membrana fina: trata-se de doença autossômica dominante em

que há uma diminuição da membrana de filtração do glomérulo (visível na

microscopia eletrônica), com hematúria microscópica. É benigna (pesquisar

diretinho se é mesmo).

o Glomeruloesclerose focal e segmentar familiar (conhecida na noite de Paris

como GESF ou GSF): consiste em uma glomerunonefrite em que há esclerose

de parte do glomérulo ou de todo ele, causando uma síndrome nefrótica e

possível evolução para IRC. Ela pode ser primária ou secundária (à uma

infecção por HIV, refluxo vésico-ureteral, obesidade, etc).

Insuficiência (ou injúria) renal aguda (IRA)

Consiste em queda súbita da função renal (taxa de filtração glomerular), que cursa

com oligúria ou anúria, elevação da ureia e creatinina (uremia), acidose e

hipercalemia.


A IRA pode ser dita “pré-renal”, ou seja, causada por dificuldade de perfusão renal.

Essa queda da perfusão pode se dar por baixa volemia por desidratação ou

hemorragia, por exemplo. Nesse caso, retomada a perfusão renal, a IRA é revertida.

Da mesma forma, existem as IRAs renais e pós-renais.

Uma causa de IRA pode ser a necrose tubular aguda (ou seja, lesão isquêmica ou tóxica

dos túbulos renais). Essa já tem caráter mais irreversível, com possível necessidade de

diálise.

Eventualmente, um quadro de IRA pode evoluir para insuficiência renal crônica.

Insuficiência renal crônica (IRC)

Trata-se de diminuição progressiva da função renal (ao longo de meses ou anos),

cursando com anemia, hiperfosfatemia e sintomas urêmicos (náusea, astenia, edema e

anemia).

Os principais causadores de IRC são:

o Nefroesclerose hipertensiva;

o Glomerulopatias (principalmente as GNs rapidamente progressiva;

glomeruloesclerose focal e segmentar; e membranoproliferativa);

o Nefropatia diabética.

Anormalidades urinárias sem sintomas

Há pacientes que aparecem com alterações urinárias (ao exame laboratorial) mas não

possuem sintomas. Provavelmente, trata-se de uma glomerulonefrite crônica.

Esses pacientes podem apresentar hematúria, proteinúria e cilindrúria (formações

cilíndricas de proteínas na urina).

Síndrome nefrótica

Consiste no quadro em que há:

o Hipoalbuminemia;

o Proteinúria maior que 3,5g/kg/dia ou >50mg/kg em crianças; e

o Hipercolesterolemia.

Geralmente, são causadas por glomerulonefrite por lesão mínima; glomeruloesclerose

focal e segmentar; glomerulonefrite membranoproliferativa; glomerulonefrite

membranosa; e glomerulonefrite por IgA.

A hipercolesterolemia está presente nesses casos porque, numa tentativa de aumento

da síntese e restauração dos níveis de proteínas séricas, ocorre aumento da formação

de colesterol.

Observação: em patologia sistêmica, vimos que edema e lipidúria também podem

estar presentes nesse quadro.

Observação: quais as principais causas de síndrome nefrótica:

o Na criança?

Glomerulonefrite por lesão mínima;


o No adulto?

Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e glomerulonefrite

membranosa.

Síndrome nefrítica

Consiste no quadro em que há:

o Edema;

o Hipertensão arterial;

o Hematúria (com cilindros hemáticos); e

o Queda da TFG (oligúria).

Geralmente, é causado por glomerulonefrite difusa aguda, glomerulonefrite

crescentérica ou por glomerulonefrite por IgA (que é a mais comum).

Observação: qual é a principal causa de síndrome nefrítica:

o Na criança?

Glomerulonefrite difusa aguda (ou pós-estreptocóccica);

E qual é o tipo de estreptococo?

o É o Streptococcus pyogenes (que é beta-hemolítico e

pertencente ao grupo A).

o No adulto?

Glomerulonefrite por IgA.

Síndrome por infecção do trato urinário

Nesse caso, são encontrados vários sinais e sintomas indicativos de infecção urinária,

como piúria, bacteriúria (>100.000 UFC/mL), febre, dor lombar, disúria e polaciúria.

Calculose do trato urinário

Cursa com dor lombar típica, hematúria e visualização ou eliminação de cálculos na

urina (cálculos de oxalato de cálcio, estruvita ou ácido úrico).

[falando mais sobre os exames...]

O que é o EAS?

o Significa “exame sumário de urina”.

o Deve-se colher a primeira urina do dia, após ter descartado o primeiro jato;

o Exame deve ser feito rapidamente após a coleta;

o É barato.

o A urina deve se apresentar com coloração amarelo-citrino, cheiro

característico e pH entre 5,5 e 7,5. Proteínas, glicose, corpos cetônicos, nitrito

e hemoglobinas devem estar ausentes.


o O teste do nitrito serve para indicar se há presença de bactérias gram-

negativas, que são capazes de converter nitrato em nitrito.

o A presença de mais de 10 a 8 leucócitos por campo caracteriza leucocitúria,

que é encontrada em processos infecciosos. O valor máximo é de até 6

leucócitos por campo.

o Na hematúria de origem não-glomerular, as hemácias se apresentam não

disformes, íntegras.

o A presença de hemácias disformes (em formato de raquete em mais de 6% das

hemácias) é indicativa de hematúria de origem glomerular.

o Os cilindros são resultado de precipitação de proteínas nos túbulos renais,

podendo se associar com outros elementos. Ex: proteína e hemácia, formando

o cilindro hemático. São os tipos:

Hialino: proteinúria;

Células epiteliais: inflamação em nível renal;

Hemático: quase patognomônico de glomerulonefrite aguda;

Leucocitário: processo inflamatório, como a pielonefrite aguda;

de oxalato e de ácido úrico: são achados comuns.

A função renal pode ser aferida também pela depuração de creatinina endógena (ou

clearance de creatinina), que é calculada por fórmula que conta com a quantidade de

creatinina no sangue (fórmula de Cockcroft-Gault).

Se for do sexo feminino, multiplicar o resultado por 0,85.

Há outros testes para avaliar a lesão e função renal:

o quantidade de proteína na urina (proteinúria quantitativa);

o microalbuminúria: teste mais sensível (por ELISA) que detecta quantidades

mínimas de proteína na urina;

o ureia;

o creatinina sérica;

o teste de concentração urinária (com jejum hídrico de 8 a 16 horas);

o teste de acidificação urinária: após administração de cloreto de amônio.

A avaliação renal também pode ser feita por imagem:

o RX simples de abdome (visualização de cálculos radiopacos);

o Ultrassonografia;

o Urografia excretora (com contraste iodado; entrando em desuso);

o Tomografia computadorizada;

o Arteriografia (importante para transplantes renais, tendo em vista a

necessidade de fechamento de todas as artérias no procedimento);

o Cintilografia renal:

com DMSA: permite avaliarmos a função do córtex renal.


com DTPA: ele permite ver a curva de eliminação do composto

radioativo, graduando a função de cada rim separadamente.

Observações aleatórias:

o o cálculo coraliforme são aqueles que crescem e tomam a forma da pelve

renal, semelhante a um coral. Estão associados com infecção renal.

o na tuberculose renal, pode haver lesões em saca bocado da pelve renal, com

radiotranslucidez à urografia excretora. Essa doença pode gerar ureterite e

fibrose, que obstruem a via renal. O rim pode ir à falência.

o a estenose uretral pode gerar perda da função renal. À urografia,

proximalmente, tudo fica alargado e, distalmente, tudo afilado.

o rim em ferradura pode gerar obstrução de vias urinárias e facilitar processos

infecciosos.

Biópsia renal pode ser indicada em:

o Síndrome nefrótica;

o Síndrome nefrítica;

o IRA prolongada;

o Lupus renal;

o Doenças infiltrativas renais.

A avaliação desse tecido pode ser feita por microscopia óptica, imunofluorescência ou

eletrônica.

A glomerulonefrite rapidamente progressiva (ou crescentérica) merece biópsia renal

de urgência. Deve ser feita uma pulsoterapia com corticoide para redução do

crescente e não formação da fibrose.

Na biópsia, avalia-se também por imunofluorescência, que permite observar a

presença de anticorpos no glomérulo. Lembrando que, se à imunofluorescência

houver:

o padrão linear, significa que há formação de anticorpos contra a própria

estrutura glomerular;

o padrão granular, significa que há deposição de complexos antígeno-anticorpo

no glomérulo.

A microscopia eletrônica pode facilitar diagnóstico.

A glomerulonefrite membranosa conta com depósitos de imunoglobulinas na

membrana basal dos glomérulos.

Pneumonia

Prof. Ricardo


[caso clínico]

Um paciente com 20 anos procura o ambulatório do HUB informando apresentar há 5

dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 39°C associada a dor torácica do

tipo pleurítica à direita, tosse com expectoração de coloração amarelada e leve

dispneia. O exame físico mostra redução da expansibilidade, diminuição do FTV,

macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita.

HD principal:

o Pneumonia. Isso porque se trata de um quadro agudo, com febre, dor

pleurítica, tosse, expectoração bacteriana e dispneia. Além disso, há sinais de

consolidação ao exame físico.

Outras HD:

o Gripe.

o Neoplasia.

o Tromboembolismo pulmonar (TEP).

o Vasculites autoimunes (granulomatose de Wegener, por exemplo).

Parênteses: O Prof. citou um esquema mnemônico para pensarmos em diagnóstico de

quadros agudos. Temos de decorar “VIMNAD PTC” e considerar cada uma das causas

de transtornos agudos:

o Vascular

o Infecciosa

o Metabólica

o Neoplásica

o Autoimune e alérgica

o Crônica degenerativa

o Psiquiátrica

o Traumática

o Congênita

A presença de consolidação pulmonar ao RX indica que existe secreção e infiltrado

inflamatório agudo ao nível alveolar.

O quadro gripal se inicia com sintomas de via aérea alta (como congestão, espirros,

rinorreia, etc).

O que nos leva a pensar em pneumonia?

o Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse +

expectoração, dispneia ou dor torácica;

o Pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, mialgia, temperatura

axilar > 37,8°C.

o Alterações focais no exame físico do tórax (como macicez, diminuição de

expansibilidade, diminuição do MVF, etc).

o Infiltrado radiológico não presente previamente.


O principal elemento preditor de pneumonia é uma imagem ao RX que não era

presente anteriormente.

Contudo, há duas situações em que o paciente pode ter pneumonia sem apresentar

alterações (consolidações) ao exame de RX:

o Paciente leucopênico (como no caso dos imunodeprimidos; isso porque um

dos fatores que forma a consolidação é o infiltrado inflamatório agudo; logo,

se o paciente é leucopênico, não terá infiltrado nem consolidação);

o Se o exame de RX foi feito muito no início do quadro (sendo que nem houve

tempo para a formação da consolidação, apesar de já haver pneumonia).

Não é necessário ter todas as alterações mencionadas para se dar o diagnóstico de

pneumonia. Os quadros podem ser incompletos (especialmente em pacientes idosos,

que podem não apresentar febre).

Epidemiologia:

o Incidência estimada de pneumonias: 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos da

população. Ou seja, trata-se de uma doença bastante incidente;

o Cerca de 2.100.000 casos de pneumonias comunitárias ocorrem no Brasil

anualmente;

o Trata-se da segunda maior causa de internação do Brasil.

[caso clínico]

Um paciente com 80 anos é trazido por familiares, que informam terem observado há

3 dias quadro de sonolência diurna e letargia associada a aumento do edema de MMII,

o qual apresentava em pequena monta, e ortopneia.

HD principal:

o Insuficiência cardíaca congestiva;

Outra HD:

o Quadro infeccioso, que pode levar à desorientação (sonolência e letargia);

Todo paciente idoso quando piora a orientação merece investigação para foco

infeccioso. Por quê?

o Isso porque a hiperventilação causada pelo quadro infeccioso pode gerar

alteração da cognição (chamada de delirium).

A definição (ou melhor, o quadro clínico) de pneumonia no idoso muda um pouco. São

sinais mais presentes:

o Confusão mental;

o Delírios;

o Quedas;

o Alteração da capacidade funcional;

o Piora de uma doença preexistente.


São fatores de proteção das vias aéreas:

o Filtração;

o Sistema imune;

o Muco;

o Fatores mecânicos (como os cílios).

[Caso clínico]

Uma paciente com 15 anos de idade procura a emergência de um hospital informando

apresentar há 3 dias quadro de tosse com expectoração amarelada associada a

dispneia de progressiva intensidade tendo migrado para significativa gravidade,

aponto de no momento do exame ser amparada por seus irmãos. O exame físico

mostra taquipneia, taquicardia e abscesso em região deltoide direita, desenvolvida

após uso de diclofenaco sódico via intramuscular (IM).

HD principal:

o Septicemia (proliferação bacteriana sistêmica por via hematogênica), com

quadro de pneumonia. Essa septicemia teria sido originada pelo abscesso

cutâneo promovido pelo diclofenaco via IM.

Observação: A bactéria Legionella cresce em meios líquidos e pode causar quadros

respiratórios até fatais. Ela pode ser isolada, por exemplo, em aparelhos de ar

condicionado.

São vias para desenvolvimento de pneumonia:

o Inalatória;

o Aspirativa (se esse conteúdo aspirado vier do trato gastrointestinal, chamamos

de síndrome de Mendelson; ou seja, uma pneumonia causada por aspiração

de conteúdo gástrico);

o Hematogênica (em geral, por Staphylococcus ou Streptococcus);

o Contiguidade (ex: abscesso hepático que pode se estender e alcançar o

diafragma e os pulmões).

O que é pneumonia hospitalar (ou nosocomial)?

o Trata-se da pneumonia adquirida após 48 horas de internação hospitalar.

o Supõe-se que essa pneumonia seja mais agressiva.

O que é pneumonia comunitária (ou extra-hospitalar)?

o É a pneumonia adquirida por paciente oriundo de casa ou com até 48 horas de

internação.

Quais perguntas ter em mente no caso de um paciente com suspeita de pneumonia?

o Essa pneumonia é comunitária ou hospitalar?

o Modo de aquisição: inalatória (Legionella sp.), aspirativa (Streptococcus

pneumoniae) ou hematogênica (Staphylococcus aureus)?

o O paciente é imunocompetente ou imunodeficiente?


o Gravidade: tratamento hospitalar ou ambulatorial?

Como analisar a gravidade da pneumonia (para avaliar se o tratamento será hospitalar

ou ambulatorial)?

o Existem os critérios de FINE. Contudo, são muito complexos.

o Portanto, são utilizados critérios mais simples:

Sinais vitais

E o CURP-65 (mnemônico):

Confusão mental recente;

Ureia > 70mg/dL;

Frequência respiratória > 30 irpm;

Pressão arterial sistólica < 90mmHg ou pressão arterial

diastólica < 60mmHg;

Idade > 65 anos.

Ultimamente, nem se utiliza mais a ureia como critério de gravidade (não por ela não

ser válida, mas por ser exame laboratorial, o que exige mais tempo para decidir a

gravidade).

A presença de 1 dos 5 critérios do CURP-65 já indica gravidade.

Para a SBPT, são critérios de gravidade:

o CURP-65

o Comorbidades, Sat 02<91% recente ou RX de tórax com envolvimento

multilobar ou bilateral

o Fatores psicossociais ou socioeconômicos.

[não precisa decorar]

São os agentes etiológicos mais frequentes:

o Pneumonia comunitária tratada em ambulatório:

Streptococcus pneumoniae (gram positivo) ou Diplococcus

pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae (germe atípico)

Clamydophila pneumoniae (germe atípico)

Haemophilus influenzae (gram negativo)

Vírus

o Enfermaria:

Os anteriores

Legionella sp (gram negativo)

Outros organismos gram negativos


o UTI:

Streptococcus pneumoniae

Bacilos gram negativos

Legionella

Haemophilus

Staphylococcus

Raras

o Hospitalar:

Gram negativos

Germes atípicos

Staphylococcus

[Caso clínico]

Paciente com 44 anos dá entrada no pronto-socorro encaminhado pelo corpo de

bombeiros. Foi encontrado desfalecido na rua. Moradores da região informaram que

trata-se de um morador de rua e que frequentemente é encontrado alcoolizado.

RX: presença de bolha intraparenquimatosa no pulmão com nível líquido.

HD principal:

o Abscesso pulmonar.

O Bacterioides fragilis é o provável agente causador desse abscesso.

Ele não só é comunitário como também pode ser encontrado em ambiente hospitalar.

Apresenta resistência a certos antibióticos.

o Mas costuma ser sensível ao metronidazol, já que é uma bactéria anaeróbia.

Pneumonia: testes diagnósticos

o Bacterioscopia do escarro

o Hemocultura (para investigar sepse)

o Bacterioscopia e cultura do líquido pleural

o Cultura de aspirado endotraqueal

o Broncofibroscopia (funciona como uma broncoscopia, mas com maior alcance

devido ao broncoscópio ser mais fino)

o Sorologia (bactérias atípicas; mas sem grande aplicação hoje em dia)

o Pesquisa de antígenos (teste urinário para Legionella e Streptoccocus

pneumoniae)

o Amplificação do DNA

O tratamento da pneumonia é basicamente clínico e empírico. Se houver suspeita,

pode-se iniciar tratamento antes da confirmação.

Em casos de baixa gravidade, só o RX e a suspeita já são suficientes para iniciar

tratamento.

Em casos graves, deve-se fazer a internação e a realização de outros exames

complementares.

Diagnóstico diferencial de pneumonia:


o TEP

o Neoplasia

o Reação a medicamentos (como a amiodarona)

o Hemorragia

o Sarcoidose

o Outros patógenos: fungos ou micobactérias

Tratamento em ambulatório:

o Se o paciente estava previamente sadio:

Amoxicilina 500mg 8/8h 7 dias

Azitromicina 500mg 3 dias ou 500mg/dia e 250mg por mais 4 dias

Claritromicina 500mg 12/12h 7 dias ou claritromicina UD 500mg 7

dias.

o Se o paciente já tem comorbidades ou terapia antimicrobiana prévia:

Levofloxacino ou

Macrolídeo (ou seja, azitro ou claritromicina) + cefalosporina

Para o professor, pensar em pneumonia implica em tratamento com antibiótico.

Quanto à vacinação, existe a vacina anti-pneumocócica que é capaz de prevenir a

doença em jovens e evitar gravidade em idosos.

São marcadores de gravidade que podem ser dosados no plasma:

o Procalcitonina (cada vez mais usada): é indicativa de INFECÇÃO!

o Proteína C reativa (sem tanta aplicação): é indicativa de INFLAMAÇÃO!

Observação dos diabos (cai muito em prova de residência):

o Vacinas antipneumocócicas

Heptavalente (protege contra 7 sorotipos)

Pode ser administrada a partir de 2 meses de idade;

É feita de polissacarídeos associados a proteínas;

É dada em 3 doses com intervalo de 2 meses entre elas, com

dose de reforço na idade de 1 ano e 5 meses;

Confere proteção para toda a vida;

Protege contra infecções invasivas (pneumonias e meningites),

além de sinusites e otites.

23 valente (protege contra 23 sorotipos)

Indicada para pacientes com:

o mais de 60 anos;

o ou com idade superior a 2 anos + fator de risco

(doença grave ou imunodeficiência);

É de apenas 1 dose, conferindo proteção por 3 a 5 anos. Se o

paciente for imunodeficiente, deve revacinar 5 anos depois;


Doença do Refluxo Gastroesofágico e Distúrbios Motores do Esôfago

Profª. Cíntia

[nesta aula, somente foram anotadas algumas curiosidades aleatórias sobre os assuntos

comentados pela professora]

[o conteúdo verdadeiro está nos slides]

Disfagia = dificuldade de engolir

o Pode ser na região da orofaringe ou esofágica

Fases da deglutição

o Oral: entrada do alimento, que é jogada para a faringe

o Orofaríngea: elevação do palato, movimentação da laringe e da epiglote,

interrupção da respiração.

o Esofágica: relaxa esfíncter, faz movimentos peristálticos, relaxa o EEI e chega

ao estômago.

Representa grande número de consultas ao gastroenterologista.

Hoje em dia, as queixas do paciente com refluxo são muito mais importantes para o

diagnóstico do que a endoscopia ou qualquer outro exame.

DISFAGIA OROFARÍNGEA

Paciente pode apresentar regurgitação, o que não se caracteriza como vômito.

Causa tosse, rouquidão e disartria também.

As causas vão desde neoplasias, doenças cerebrais e doenças musculares.

Divertículo de Zenker: consiste em formação diverticular presente no esôfago

proximal.

DISFAGIA ESOFÁGICA

Lesões cáusticas podem gerar obstrução parcial ou total do esôfago. Às vezes, é

necessário desobstruir por método cirúrgico.

Herpes simples pode acometer toda a mucosa até o esôfago.

Candidíase esofágica causa dor no meio do peito.

Anel de Schatzki: acontece no esôfago distal. Consiste em uma subestenose benigna

na parede do esôfago. Alimentos sólidos podem impactar nessa região. Esse anel pode

ser pior nos casos em que o paciente tem refluxo e esofagite erosiva. Não é uma

condição cirúrgica. Quando leva a disfagias recorrentes, pode-se fazer dilatação

endoscópica. Geralmente, o anel fica do mesmo tamanho durante a vida. Não é fator

de risco para câncer de esôfago.

Acalásia: hipertonia do EEI de causa não chagásica.

o Há controvérsias! A Federação Brasileira de Gastroenterologia fala que

acalasia inclui os pacientes com Chagas.


Diabetes descompensada pode acometer a inervação do esôfago.

Doença de Chagas causa ausência de peristaltismo no esôfago, estômago e intestino.

São lesões irreversíveis. Apenas 30% dos pacientes que têm o tripanossoma acabam

por apresentar uma doença.

No megaesôfago, todo o órgão está sem tonicidade. Contudo, o EEI começa a ter

hipertonia, dificultando passagem do alimento para o estômago. O paciente

apresenta:

o Inicialmente, disfagia esofagiana pra sólidos;

o Evolução para disfagia aos líquidos;

o Evolução para dor ou regurgitação;

Pacientes idosos ou com nível de consciência rebaixado podem aspirar alimento

regurgitado.

A técnica do exame sorológico para Chagas é a imunofluorescência indireta e a

hemaglutinação indireta. No caso da doença no estágio crônico (que é exatamente

quando leva à acalásia), o diagnóstico de Chagas deve ser sempre sorológico,

utilizando sempre AS DUAS TÉCNICAS. É obrigatório usar as duas técnicas.

Endoscopia deve ser feita nesses casos para ajudar a excluir alguns diagnósticos

diferenciais da doença do refluxo (como o câncer, por exemplo).

A acalásia é dividida em quatro graus:

o 1 e 2 requerem tratamento farmacológico.

o 3 e 4 requerem tratamento cirúrgico.

O esôfago grau 4 é chamado de dolicomegaesôfago ou esôfago em bota.

Quais são as opções de tratamento farmacológico?

o Uso de nitrato ou bloqueador do canal de cálcio antes das refeições;

o Aplicação de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior;

Para tratamento, também pode ser feita dilatação endoscópica ou tratamento com

toxina botulínica (que, quando injetada no local, relaxa e abre o EEI). O tratamento

com toxina botulínica é barato e simples de fazer, mas tem resultados temporários.

O exame de manometria de esôfago não é feito na prática. Mas ele seria importante

porque alguns pacientes se queixam de refluxo sem possuir qualquer alteração à

endoscopia.

Nitrato e bloqueador de canal de cálcio também são medicamentos que promovem o

relaxamento do EEI. Devem ser administrados antes da refeição. Contudo:

o O nifedipino dá cefaleia;

o O nitrato causa alterações hemodinâmicas e cefaleia.

Quais são as opções de tratamento cirúrgico?

o Dilatação endoscópica;

o Cirurgia por laparoscopia.

Tratamento por dilatação do EEI, pelas lesões causadas com a abertura forçada do

esfíncter, gera reação inflamatória e fibrose local em longo prazo. Dizemos que se

trata de uma periesofagite. Ela atrapalha a intervenções cirúrgicas posteriores.

Quais são as cirurgias para megaesôfago?


o Cardioplastia à Thal: somente o esfíncter é abordado. Paciente pode

apresentar DRGE posteriormente. “ Thal et al. (1965) descreveram um novo

tipo de cardioplastia em que se cria um mecanismo valvular que impede ou

dificulta o refluxo. Destinada inicialmente à reconstrução da cárdia em

casos de ruptura do esôfago inferior e estenose esofagiana, passou a ser

posteriormente empregada na estenose esofagiana e na acalásia.

Consiste basicamente em uma abertura de todas as camadas da

parede, que se estende 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em

direção à grande curvatura gástrica. Resulta uma brecha que é fechada

rebatendo-se sobre ela a parede anterior do fundo gástrico.”

o Cirurgia à Heller: cardiomiotomia do EEI sem acometimento da mucosa.

“ Incisão da parede muscular anterior e posterior em uma extensão

de 8cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo de corte

na parede gástrica. A camada mucosa fica livremente exposta nas

duas incisões.”

o Câmara-Lopes: esofagiectomia subtotal (deixa-se o terço proximal do esôfago,

conectando-o diretamente ao estômago, que sobe para o tórax). “A

esofagectomia subtotal consiste na retirada do esôfago, à exceção


do segmento proximal do esôfago cervical, que será anastomosado

ao estômago ou a um segmento do cólon para reconstrução do

trânsito. ”

o Merendino: substitui uma porção do esôfago por segmento intestinal.

“Merendino e Dillard (1955) descreveram a operação que ficou

conhecida como operação de Merendino e que consiste na

cardiectomia seguida da interposição de um segmento de alça

jejunal entre o esôfago e o estômago, considerando que a mucosa

jejunal suporta melhor o refluxo ácido do que a mucosa do estômago

(49).”

Em alguns casos, os pacientes que já não têm uma secreção gástrica ácida, por terem

feito cirurgia bariátrica ou por usarem medicamento inibidor de bomba, podem ainda

assim apresentar pirose por refluxo sem acidez.


Hérnia do hiato (estômago que sobe para o tórax) é causada por relaxamento do

esfíncter do esôfago e dos pilares do diafragma. Pode ser por deslizamento ou

paraesofágica.

A doença do refluxo pode ser o somatório entre a frouxidão do EEI e o alargamento do

hiato diafragmático.

A incidência é de 1 caso de CA (adenocarcinoma) de esôfago a cada 2500 doentes com

DRGE.

Se o paciente tem uma gastrite de corpo gástrico, isso se dá pela secreção mais ácida

do que o normal.

Complicações do Diabetes Mellitus

Prof. Angélica

COMPLICAÇÕES AGUDAS

As complicações agudas podem ser:

o Crises hiperglicêmicas

o Crises hipoglicêmicas

1. CRISES HIPERGLICÊMICAS

As crises hiperglicêmicas são divididas em duas:

o Cetoacidose diabética (CAD);

o Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).

Elas são consideradas como duas doenças que formam um contínuo. Ou seja, um

paciente que tenha uma crise hiperglicêmica pode apresentar as formas puras de cada

uma dessas doenças ou uma mistura entre elas, com diferentes proporções.

Mas quais são os mecanismos responsáveis pelo controle da glicemia?

o De um lado, está a insulina. Para facilitar o raciocínio, é melhor pensar que ela

é um hormônio anabólico e capaz de reduzir a glicemia. Ela estimula:

processos de produção e/ou armazenamento de glicose, lipídeos e

proteínas;

glicogênese (formação de glicogênio) no fígado e no músculo;

aumento da captação periférica da glicose pelo fígado, músculo e

adipócitos;

lipogênese, ou seja, armazenamento de lipídeos no tecido adiposo.

Esse processo contribui para a redução da glicemia porque, para que

os lipídeos sejam produzidos e armazenados, é necessário utilizar

energia, a qual se origina da quebra de carboidratos;


o Do outro lado, estão os hormônios contrarreguladores, os quais são acionados

em situações de jejum em que a concentração extracelular de glicose diminui.

Eles são mobilizadores do estoque de energia (ou seja, farão de tudo para que

haja substrato para ser quebrado em energia). Desse modo, podemos dizer

que eles têm um perfil mais catabólico e hiperglicemiante. Eles estimulam:

glicogenólise (quebra de glicogênio) e gliconeogênese (formação de

glicose a partir de aminoácidos e gordura);

diminuição da captação periférica de glicose, numa tentativa de

manter níveis mais elevados de glicose circulante a fim de nutrir

órgãos como o coração e o cérebro;

lipólise, que gera substrato para a gliconeogênese e, posteriormente,

para cetogênese.

Com isso, tendo em vista que existe um equilíbrio entre a insulina e os hormônios

contrarreguladores, o estado de hiperglicemia pode ser definido como um estado de

deficiência absoluta ou relativa de insulina em relação aos hormônios

contrarreguladores, ou seja, uma condição na qual há predomínio do tônus daqueles

que elevam a glicemia.

Em outras palavras, a deficiência relativa ou absoluta de insulina causa excesso de

ação dos hormônios contrarreguladores, que levam à hiperglicemia.

Por que o paciente com diabetes pode apresentar poliúria e polidipsia?

o Nos rins, quando a glicemia está elevada, a glicose passa em grande

quantidade para o filtrado, sendo que não consegue ser totalmente

reabsorvida. Assim, ela fica presente em concentrações elevadas na luz

tubular. Pelo poder osmótico, essa glicose puxa a água para dentro do túbulo,

aumentando a água no filtrado. Assim, a urina final fica em grande volume, o

que se traduz em poliúria. Esse fenômeno é chamado de diurese osmótica.

o Nesse caso, há uma perda muito maior de água em relação ao sódio. Portanto,

forma-se uma hipernatremia e, consequentemente, hiperosmolaridade

sanguínea (estado hiperosmolar). Essa hiperosmolaridade é a causa da

polidipsia (porque a osmolaridade aumentada ativa os mecanismos da sede).

Por que existe a produção de corpos cetônicos?

o A deficiência relativa de insulina e o maior tônus dos hormônios

contrarreguladores faz com que haja predomínio de lipólise. Essa lipólise faz

com que sejam disponibilizadas moléculas de acetil-CoA, as quais são

utilizadas para a síntese dos corpos cetônicos (processo chamado de

cetogênese). O acúmulo dos corpos cetônicos se chama cetoacidose diabética.

Por que alguns pacientes fazem o estado hiperosmolar e não progridem para a

cetoacidose diabética?

o Porque a formação de corpos cetônicos é dependente da lipólise. E, para

evitar a lipólise, é necessária uma quantidade pequena de insulina. Logo,

quase todo paciente diabético, mesmo com deficiência de insulina, tem uma

quantidade de insulina adequada para não evoluir para cetoacidose diabética.


o Contudo, para evitar que se forme uma hiperglicemia, seria necessária uma

quantidade muito maior de insulina circulante, o que, muitas vezes, não é

alcançado por esses pacientes. Logo, eles fazem um estado de hiperglicemia e

hiperosmolaridade com mais facilidade.

o Os DM1 tendem a fazer cetoacidose diabética. Isso porque, como o DM1 se

caracteriza por perda da produção de insulina ou formação de uma insulina

ineficaz, eles não têm insulina nem mesmo para evitar a cetogênese.

o Já os DM2 não fazem tão facilmente o quadro de cetoacidose (porque eles

têm insulina circulante). O que falha nesses pacientes é a ação da insulina, que

não é tão boa. Contudo, apesar de evitarem a cetogênese, eles tendem a fazer

estado hiperosmolar.

O que precipita desequilíbrio entre insulina e hormônios contrarreguladores?

o Em boa parte das vezes, acontece que: o paciente se esquece de tomar a

insulina; ou não houve um ajuste adequado da dose de insulina para aquele

paciente. Dessa forma, a quantidade de insulina circulante fica baixa e há

predomínio do tônus dos contrarreguladores.

o Outro motivo seriam as(os) meninas(os) que, para emagrecer,

intencionalmente não tomam a insulina (visto que ela estimula deposição de

lipídeos no tecido adiposo).

o Algumas situações de estresse podem aumentar a quantidade de hormônios

contrarreguladores:

Infecções

Pancreatite

IAM

AVC

Traumatismo

Álcool

Drogas ilícitas

Qual é a apresentação clínica desses pacientes com CAD ou EHH?

o A hiperglicemia leva a quadro de diurese osmótica (poliúria e polidipsia),

depleção volêmica (ou seja, desidratação e perda ponderal por perda de

líquido e catabolismo) e hiperosmolaridade (que causa sintomas neurológicos

como: alterações do nível de consciência, alterações visuais, letargia, crises

epilépticas, obnubilação e coma).

o A cetogênese gera acidose metabólica. Com isso, o paciente pode apresentar

náuseas, vômitos, dor abdominal, respiração em ritmo de Kussmaul e hálito

cetônico.

Quais são os achados laboratoriais mais frequentes desses indivíduos?

o Quanto à hiperglicemia:

Para ser chamada de hiperglicemia, ela deve estar acima de 250mg/dL.


Os pacientes com CAD tendem a apresentar uma hiperglicemia <

800mg/dL, enquanto os pacientes com EHH apresentam glicemia >

1000mg/dL.

Os pacientes idosos estão mais desidratados e tem função renal

diminuída. Assim, eles apresentam menor excreção de glicose pela

urina, fazendo uma hiperglicemia mais acentuada. Desse modo, eles

fazem o quadro de EHH com maior facilidade.

o Quanto à hiperosmolaridade:

A osmolaridade sérica normal vai de 275 a 295mOsm/kg.

Para calcular a osmolaridade plasmática efetiva, utiliza-se a fórmula:

Logo, um paciente com sódio sérico de 138mEq/L e glicemia de

500mg/dL, por exemplo, estaria com hiperosmolaridade plasmática

(303,7mOsm/kg).

o Quanto à acidose metabólica:

Os pacientes com acidose de origem metabólica apresentam um ânion

gap (ou hiato aniônico) aumentado.

Mas o que é ânion gap?

Se consideramos que a quantidade de cátions e de ânions no

plasma é igual, temos que:

Contudo, alguns cátions conseguem ser medidos

laboratorialmente, assim como acontece para alguns ânions.

Logo podemos dizer que existem cátions e ânios medidos e

não medidos. Colocando na fórmula, fica:

Obs: O cátion medido mais importante é o sódio e os ânions

medidos, o HCO3- e o cloreto. Os corpos cetônicos, que

causam a cetoacidose, são ânions não medidos.

Rearranjando a fórmula, temos que:

Normalmente, há mais cátions medidos do que ânions

medidos. Logo, costuma-se dizer que a diferença entre esses

dois fatores resulta em um gap (uma lacuna, um vão) de

ânions medidos. Por isso, a fórmula fica assim:


ou

Pensando nessa segunda equação, se os corpos cetônicos são

ânions não medidos, um paciente com grande quantidade de

corpos cetônicos circulantes (cetoacidose metabólica) teria

um ânion gap aumentado.

Esses corpos cetônicos são ânions porque eles são ácidos e, no

meio líquido, apresentam-se dissociados do H+.

Três fatores presentes na cetoacidose diabética aumentam o

ânion gap (substitua na primeira ou segunda fórmula para

confimar):

o Hipernatremia (aumenta os cátions med);

o Corpos cetônicos (aumentam os ânion não med);

o Redução do bicarbonato – por ser um estado de

acidose (diminui os ânions med).

Pensando matematicamente, se um paciente com CAD tem grande

quantidade de ânions não medidos de um lado da equação, pra

manter a igualdade, ele precisaria diminuir os ânions med ou

aumentar os cátions med do outro lado. Certo? Isso acontece com o

HCO3-, que é um ânion medido. Mas por quê? Porque ele é básico e

regula a acidez do corpo cetônico.

Portanto, nos pacientes com CAD, há redução dos níveis séricos de

HCO3-.

Nos pacientes com EHH, o bicarbonato também cai, mas bem pouco.

o Quanto à cetonemia e à cetonúria:

São três os corpos cetônicos produzidos: beta-hidroxibutirato (BHB),

acetoacetato e acetona. Importante: à medida que a cetoacidose vai

diminuindo, o BHB é convertido nas duas outras formas de corpo

cetônico.

Para avaliar se há cetonúria e o seu grau, utiliza-se uma fita

colorimétrica, que é colocada em contado com a amostra de urina. O

nitroprussiato presente na fita reage com dois dos corpos cetônicos

(exceto o BHB) e mostra se há cetonúria e o grau.

E qual é a desvantagem do teste? O problema é que, à medida que o

paciente melhora, o BHB é convertido nas outras duas formas de

corpos cetônicos, sendo que o teste colorimétrico acaba dando mais

reagente, o que não condiz com a realidade. Assim, esse teste acaba

não sendo adequado para acompanhar a evolução do quadro do

paciente.

A medida mais eficaz pra acompanhar a evolução do paciente é o

cálculo do ânion gap (já que esse sim reflete a concentração dos três


tipos de corpos cetônicos). Quando menor a cetoacidose, menor o

ânion gap.

Já a cetonemia pode ser medida laboratorialmente por exame direto

de amostra de sangue.

o Quanto ao sódio sérico:

Geralmente, há hipernatremia por diurese osmótica (como dito

anteriormente).

Contudo, em alguns pacientes, o sódio pode se apresentar normal ou

diminuído. Nesse último caso, chamamos de pseudohiponatremia. Por

que pseudo? Porque, após colher a amostra de sangue de um paciente

hiperglicêmico, a água presente no interior das células passa para o

espaço extracelular em virtude do poder osmótico do plasma

hiperglicêmico. Logo, ao exame laboratorial, pelo aumento de água no

plasma, detecta-se uma natremia normal ou diminuída.

Nesses casos, como saber qual é a concentração sérica real do

paciente? Para isso, utiliza-se uma fórmula de correção: a cada

100mg/dL de glicose acima do valor de 200mg/dL, somam-se mais

1,6mEq/L na medida de sódio sérico.

Então, se um paciente tem uma glicemia de 400mg/dL, por exemplo,

deve-se somar 2 x 1,6mEq/L = 3,2mEq/L ao valor encontrado. Se o

valor encontrado de sódio era de 134mEq/L, ele passa a ser, então, de

137,2mEq/L.

o Quanto ao potássio sérico:

Para o potássio, acontece o contrário.

A diurese osmótica, apesar de não levar o sódio, costuma carrear o

potássio junto, causando uma hipocalemia (déficit que costuma ser de

3 a 5mg/kg). Contudo, o paciente pode apresentar nível sérico normal

ou elevado de potássio. Por quê? Por três mecanismos: acidemia,

deficiência de insulina e hiperosmolaridade.

Acidemia e deficiência de insulina: a acidose e a deficiência de

insulina inibem as bombas de Na/K das células, sendo que há

acúmulo de K fora das células;

Hiperosmolaridade: pelo sangue estar hiperosmolar, a água

tende a sair do espaço intracelular para o extracelular. E,

nesse movimento, ela puxa o K para fora da célula.

Isso é muito importante para o tratamento porque, quando o paciente

é tratado, esses três fatores desaparecem e o K tende a voltar para

dentro das células. Assim, o paciente pode apresentar hipocalemia

(com risco de arritmias graves). Então, antes (ou além) de tratar a

hiperglicemia, deve-se corrigir o K.

Com relação ao tratamento dessas condições:

o Quais são os objetivos?

Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos;


Correção da hiperglicemia, hiperosmolaridade e acidose metabólica;

Controle do fator precipitante (ou seja, que desencadeou o quadro);

o Para que isso seja feito, é preciso de:

Monitorização (ideal ser na UTI);

Reposição hídrica (não usar glicosado e tomar cuidado com a

administração de sódio);

Reposição eletrolítica;

Insulina (quando não se sabe os níveis de K, não se administra

insulina, porque o paciente pode fazer hipocalemia; nesse caso, o

tratamento clínico é somente a hidratação até que se saiba a

calemia);

Tratamento do fator precipitante.

2. CRISES HIPOGLICÊMICAS

O valor normal da glicemia varia de 70 a 99mg/dL.

Para um indivíduo normal (sem DM), a hipoglicemia é dita patológica quando está

abaixo de 45mg/dL. Contudo, observa-se que, nesses indivíduos, quando a glicemia

está abaixo de 65mg/dL, já há respostas contrarregulatórias para não permitir que

essa glicemia se reduza ainda mais. Além disso, quando ela alcança valores inferiores a

55mg/dL, esses pacientes já começam a ter sintomatologia de comprometimento

cortical superior (como agitação, convulsão e lipotímia).

Portanto, para um indivíduo diabético, considera-se como hipoglicemia patológica

quando está abaixo de 65mg/dL.

Idealmente, devemos sempre manter a glicemia do diabético pelo menos acima de

80mg/dL.

Como se dá a classificação da hipoglicemia?

o Leve: é sintomática, mas não compromete as atividades diárias, sendo que o

paciente por si só é capaz de fazer auto-tratamento e corrigi-la.

o Moderada: é sintomática e chega a comprometer as atividades diárias. Mas o

paciente por si só é capaz de fazer auto-tratamento e corrigi-la.

o Grave: é sintomática, prejudica as atividades e o indivíduo é incapaz de corrigi-

la.

Portanto, o que define a gravidade de uma hipoglicemia é a sua classificação segundo

o comprometimento das atividades e o auto-tratamento, e não o nível glicêmico.

São respostas fisiológicas à hipoglicemia (em ordem de acontecimento):

o Redução da produção de insulina;

o Aumento da produção de glucagon e epinefrina (que causam ansiedade,

sudorese, palpitações, fome e tremores);

o Aumento do GH e do cortisol (que são contrarreguladores);

o Disfunção cognitiva;

o Letargia e obnubilação;

o Coma;


o Convulsões.

A longo prazo, em um indivíduo que tem hipoglicemias de maneira recorrente, a

liberação de hormônios contrarreguladores passa a não acontecer mais, sendo que o

paciente vai tendo cada vez mais dificuldade de correção da hipoglicemia. É por esse

motivo que, como dito anteriormente, é ideal manter a glicemia do paciente diabético

acima de 80mg/dL.

Como se faz o tratamento?

o Ingestão de carboidrato (somente 15 a 20 gramas para evitar hiperglicemia);

o Se o paciente tem redução da consciência, o ideal é administrar glicose IV (se

em ambiente hospitalar) ou glucagon IM ou SC;

o Ensinar os pacientes a como prevenir a hipoglicemia:

Identificação e correção de fatores de risco;

Auto-monitorização e ajustes terapêuticos;

Reconhecimento precoce de sinais e sintomas.

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS MICRO E MACROVASCULARES

As complicações crônicas macrovasculares (como o IAM, AVC e doença arterial

periférica) são condições que acometem não somente o indivíduo diabético. Por isso,

somente as complicações microvasculares (e que são mais específicas do diabético)

serão abordadas. Contudo, é importante frisar que:

o Os pacientes com DM possuem uma maior capacidade de deposição de

gordura na parede dos vasos, com maior risco de complicações

macrovasculares;

o Indivíduos diabéticos costumam ter infarto sem dor.

Quais são as complicações crônicas microvasculares mais comuns no DM?

o Danos à microcirculação:

Retiniana (retinopatia diabética);

Glomerular (nefropatia diabética);

Os vasa nervorum, pequenos ramos arteriais que irrigam os nervos

(neuropatia diabética).

O que mais determina o dano microvascular é a glicose em excesso. Por isso, essas

complicações crônicas microvasculares são exclusivas do indivíduo diabético.

Tanto que indivíduos com glicemia em níveis superiores a 126mg/dL têm maior chance

de complicações microvasculares.

Dois estudos foram feitos para mostrar que a redução da glicemia poderia ser benéfica

para evitar as complicações microvasculares do DM (sem oferecer reações adversas

que impedissem o tratamento):

o DCCT, realizado só com pacientes DM1: provou que o tratamento intensivo

com insulina para redução da glicemia prevenia o surgimento de novas

doenças e melhorava o tratamento das que já existiam;


o UKPDS, realizado só com pacientes DM2: chegou às mesmas conclusões.

Contudo, observou-se que a diferença na incidência de doenças

macrovasculares entre indivíduos tratados e não tratados não era tão grande.

Isso pode ser explicado pelo fato de que, além da glicemia, há outros fatores

que acompanham a DM2 e que podem gerar doenças macrovasculares (como

HAS, por exemplo).

Como surgem essas complicações microvasculares?

o Como dito anteriormente, o principal fator é a hiperglicemia crônica.

o A célula endotelial não depende da insulina para internalizar a glicose (porque

ela conta com o GLUT1 em sua membrana, que é expresso

independentemente de insulina). Dessa forma, a hiperglicemia gera aumento

dos níveis de glicose dentro da célula endotelial.

o A hiperglicemia gera, então, lesão endotelial:

Há alterações funcionais dos vasos, com menor permeabilidade

vascular, menor fluxo sanguíneo local e maior pressão intravascular.

Os vasos alteram a sua própria estrutura, uma vez que há processos de

apoptose e acúmulos de proteínas na parede dos vasos.

o O resultado, então, é a oclusão vascular e o surgimento das complicações

microvasculares.

Retinopatia diabética

o Fatores que contribuem para o seu aparecimento são: hiperglicemia, fatores

genéticos e etnia.

o Ela se inicia por uma lesão microvascular (morte celular de pericitos e

espessamento da membrana basal), com alteração da permeabilidade vascular

e edema. Pode haver também obliteração dos vasos da retina e hemorragia

local.

o Isso gera uma resposta fisiológica de angiogênese. Ou seja, na tentativa de

compensar a isquemia no local, são formados novos vasinhos sanguíneos.

Contudo, essa proliferação vascular (retinopatia proliferativa) forma vasos

facilmente rompíveis, o que gera hemorragias dento do corpo vítreo.

o Observação: Posteriormente, além das hemorragias, esse paciente pode

apresentar descolamento de retina.

o Com isso, dizemos que essas complicações microvasculares retinianas são a

hemorragia intrarretiniana e a intra-vítreo.


o A retinopatia é muito dependente do tempo de DM e do controle glicêmico.

o Observação: sabe-se que, em alguns pacientes diabéticos, o controle intensivo

(e adequado) da doença pode precipitar o aparecimento da retinopatia.

Contudo, é melhor tratar a doença intensivamente em todos os pacientes

porque, em longo prazo (do ponto de vista epidemiológico), o risco é menor.

o O rastreamento da retinopatia é feita com o exame do fundo de olho (por

oftalmoscopia direta, retinografia ou retinografia contrastada). Qual a

diferença entre os três?

Oftalmoscopia direta: uso do oftalmoscópio, sem documentação.

Retinografia: uso do oftalmoscópio, mas com retirada de “fotos” do

fundo de olho.

Retinografia contrastada: uso de oftalmoscópio, com retirada de

“fotos” após a administração de contraste endovenoso para evidenciar

áreas de hemorragia que não poderiam ser vistas à retinografia sem

contraste. Esse é o exame padrão-ouro, mas não está indicado para

todo paciente: somente é utilizado em casos de suspeita.

o Como deve ser feito o rastreamento de retinopatia diabética?

Se for DM1: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito de 3 a 5

anos após o diagnóstico. Se não houver alterações, o

acompanhamento passa a ser feito anualmente.

Se for DM2: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito logo ao

diagnóstico. Se não houver alterações, o acompanhamento passa a ser

anual. Mas por que no DM2 o primeiro exame tem de ser logo ao

diagnóstico?

Porque, geralmente, quando um paciente recebe o

diagnóstico de DM2, ele já possuía essa doença há um tempo

(devido ao fato dela ser assintomática nesse período).

Portanto, ao diagnóstico, presume-se que a doença já tenha

um curso de alguns anos, com chances de já haver

complicações microvasculares.

o A prevenção da retinopatia diabética se dá com controle glicêmico e de fatores

que podem influenciar a circulação retiniana.


o O tratamento empregado é a fotocoagulação, que promove a destruição de

vasos neoformados para evitar que eles sangrem e descolem a retina.

Contudo, esse tratamento tem um sentido mais preventivo, porque, uma vez

que a hemorragia/isquemia já tenha se estabelecido, a fotocoagulação não a

consegue reverter.

Nefropatia diabética

o DM é a principal causa de doença renal crônica (terminal ou não).

o Contudo, é potenciamente evitável que a DM possa causar uma doença renal

crônica. Para isso, deve ser feito controle glicêmico, controle da pressão

arterial e administração de anti-hipertensivos nefroprotetores (como os

inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II).

o O diagnóstico de nefropatia diabética é feito quando há elevação persistente

da excreção urinária de proteínas (proteinúria).

o No entanto, é importante observar que a proteinúria também tem outras

causas (como uma elevação transitória da excreção de proteínas na urina

causada por febre, atividade física e ICC, por exemplo). Por isso, para

diagnóstico de nefropatia diabética, é necessário avaliar o paciente em dois

momentos (realizar dois exames de urina e em tempos diferentes, num

intervalo de 2 a 3 meses).

o Na urina, mede-se proteinúria (quantidade total de proteína eliminada em 24

horas) ou a albuminúria (que é um exame mais sensível e mais utilizado).

o Com relação à proteinúria e albuminúria, utilizam-se os seguintes valores de

referência:

< 30mg/dia ou < 20µg/minuto: normal

30 a 300mg/dia ou 20 a 200µg/minuto: microalbuminúria

> 300mg/dia ou > 200µg/minuto: proteinúria franca

o Para fazer o exame da albuminúria, a amostra de urina pode ser o total colhido

em 24 horas ou overnight.

o A nefropatia diabética pode ser assintomática.

o Se tratada, há possibilidade de reversão do quadro ou estabilização.

o Como se faz o rastreamento da nefropatia diabética?

Se for DM1: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito 5 anos

após o diagnóstico. Se não houver alterações, o acompanhamento

passa a ser feito anualmente.

Se for DM2: o primeiro exame de rastreamento deve ser feito logo ao

diagnóstico. Se não houver alterações, o acompanhamento passa a ser

anual.

o E como é feita a prevenção da nefropatia diabética?

No nível primário, para DM1 de DM2, deve ser feito o controle

glicêmico. Para DM2, há também o controle da pressão arterial.


No nível secundário, deve-se utilizar anti-hipertensivos

nefroprotetores (iECA e antagonista de receptor de angiotensina II).

Neuropatia diabética

o A neuropatia diabética é a neuropatia mais comum no ocidente.

o É uma condição subclínica em até 100% dos casos.

o Quando ela está presente, ela predispõe a infecções em extremidades,

ulcerações e amputações.

o Como a distribuição dos nervos está por todo o organismo controlando

diferentes funções, a apresentação da neuropatia diabética é bastante diversa.

o Classicamente, por acometer os nervos periféricos em suas porções mais

distais, ela se apresenta como uma neuropatia difusa (também chamada de

“polineuropatia distal simétrica sensorial e motora”). Ou seja, uma neuropatia

que acomete tanto a parte sensorial quanto motora das extremidades

bilateralmente. Esse é o padrão chamado de “distribuição em botas e luvas.”

o A neuropatia também pode acometer os nervos envolvidos com o sistema

nervoso autônomo. É uma manifestação comum, porém muito

subdiagnosticada. Apresenta as formas cardiovascular (cardiopatia diabética,

que leva à ICC), gastrointestinal (com diarreias por mudança do ritmo

intestinal e de sua microbiota) e gênito-urinária (como a bexiga neurogênica).

É, geralmente, diagnóstico de exclusão.

o Pode ser neuropatia focal. Ou seja, nesse caso, a sintomatologia está

relacionada a um grupo mais específico de nervos (ou até mesmo a um único

nervo):

Mononeuropatia: o envolvimento de um só nervo pode acontecer

tanto entre os cranianos quanto entre os periféricos.


Cranianos:

o Os nervos da musculatura extraocular podem ser

afetados, causando oftalmoplegia diabética (dor,

ptose e diplopia).

o O nervo facial também pode ser acometido, causando

paralisia facial.

Periférica: como exemplos, podem ser citados o mediano,

ulnar, fibular e femoral.

Plexopatia: pode haver plexopatia diabética lombossacral, braquial ou

cervical. São condições raras.

Polirradiculopatia (ou amiotrofia diabética): é a inflamação de várias

raízes nervosas espinhais.

o O rastreamento da neuropatia diabética deve ser feito na hora do diagnóstico

para DM2. Tanto para DM1 quanto DM2, o acompanhamento deve ser anual.

o O método utilizado para rastreamento é o uso do estesiômetro. Podem-se

utilizar também agulha, tubos com diferentes temperaturas, vibração ou

pressão, além da pesquisa de reflexos (aquileu) e de sintomas.

o A prevenção primária é feita com o controle glicêmico e da PA.

o O tratamento consiste no controle glicêmico, controle dos sintomas (como a

dor) e orientação quanto aos cuidados com os pés.

o O pé diabético é uma complicação da neuropatia diabética (resultado de

comprometimento neural e microcirculatório):

Neuropatia diabética

Ao nível periférico, causa perda do tônus dos músculos do pé.

Assim, os dedos ficam em garra, aumentando a pressão nos

metatarsos e causando calos e úlceras.

Ao nível autonômico, causa diminuição da sudorese, o que

leva à xerodermia no pé e ao surgimento de fissuras.

Vasculopatia periferia

Pulsos em extremidades inferiores diminuídos

Temperatura, espessura e coloração da pele alteradas

Ausência de pelos

o As principais complicações do pé diabético são as ulcerações, infecções locais

e amputações.

o Utiliza-se o sistema de classificação de Wagner para o pé diabético:

0: apenas descamação

1: úlcera superficial

2: úlcera profunda

3: desvitalização do tecido (com regiões de necrose)

4: acometimento ósseo

5: mumificação do pé (gangrena extensa)


o Nesses dois últimos estágios, é difícil reverter.

o Como é feita a prevenção de ulcerações?

Deve-se identificar o paciente em risco, avaliando se ele tem:

Ulceração prévia (maior cuidado)

Presença de deformidades neuropáticas

Presença de alterações de sensibilidade

Insuficiência Renal Aguda

Prof. Flávio

Para um indivíduo que estava com taxa de filtração glomerular (TGF) normal, se ela

cair além de 80mL/min, podemos dizer que há um quadro de insuficiência renal aguda

(IRA).

Utilizando a creatinina sérica, como se faz para estimar a TFG de um paciente?

o Usa-se a fórmula de Cockcroft-Gault. Ela calcula o clearance de creatinina que,

em última análise, reflete a TGF.

A IRA é caracterizada por uma redução abrupta da função renal, que se mantém por

períodos variáveis, resultando na inabilidade dos rins em exercer suas funções básicas

de excreção e manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo.

Trata-se de uma condição reversível, retornando para a normalidade após certo

período.

Contudo, a ocorrência de IRA não implica em perda da diurese. Ou seja, existem

pacientes com IRA e que continuam urinando. Portanto, não é correto correlacionar os

dois.

A IRA pode ser:

o Pré-renal: ou seja, ela ocorre por falha na perfusão do rim. Ex: obstrução da

artéria renal.

o Renal intrínseca: causada por problemas no próprio parênquima renal. São

exemplos:

Glomerulonefrites agudas

Nefrite intersticial

Necrose tubular aguda:


Isquemia: 50%

Toxina: 50%

o Pós-renal: ocorre por dificuldade de eliminação da urina. Ex: hipertrofia

prostática benigna, tumor em ureter, etc.

Quais são as fases da IRA? Como ela ocorre?

o As microvilosidades das células (borda em escova) do túbulo contornado

proximal possuem a função de absorção de sódio e água.

o Quando há redução da perfusão renal (por fatores pré-renais, queda da

volemia por hemorragia intensa, etc), essas vilosidades sofrem alargamento a

fim de aumentar a capacidade de absorção de sódio e água. Essa ação tem por

fim manter a volemia e a pressão arterial.

o Nesse momento, com a maior reabsorção de sódio e água, ao analisarmos a

urina do paciente, vemos que:

o volume urinário diminui;

a osmolaridade aumenta;

a concentração de sódio diminui.

o Em seguida, se essa má perfusão renal persiste, as microvilosidades do TCP

ficam tão edemaciadas que se rompem.

o Nesse momento, quando analisamos a urina, vemos que há grande

quantidade de cilindros hialinos (possivelmente formados pela perda celular

de proteínas).

o Em seguida, essas células do TCP sofrem necrose, formando um tecido

granuloso que se descola da membrana basal.

o Essas células necróticas caem na luz do TCP e, assim, formam pontos de

obstrução da luz tubular.

o Contudo, independentemente desse processo de obstrução, a filtração

glomerular continuou. Assim, há tanto filtrado produzido que a membrana

basal se rompe e o filtrado cai no interstício renal.

o Nesse momento, citocinas são produzidas de modo a sinalizar que as arteríolas

aferente e eferente sofram vasoconstricção. Com isso, a TFG cai, formando o

quadro de necrose tubular aguda (NTA).

o Observação: se até o momento de edema das vilosidades nós conseguíssemos

fazer volume (administrar líquidos) para o paciente, ele só apresentaria uma

IRA pré-renal, sem evoluir para a NTA. Essa reposição volêmica deve ser feita

com soro cristaloide (Ringer lactato ou soro fisiológico).

o Aos poucos, essa obstrução no interior dos túbulos se desfaz. Ao longo dos

dias, é eliminado um conteúdo enegrecido pela urina que corresponde às

rolhas que obstruíam o túbulo.

o De maneira gradual, essas microvilosidades começam a se regenerar. No

início, encontram-se hipotróficas. Assim, nesse momento, o paciente passa

por uma fase poliúrica.

o Se analisarmos a sua urina, encontraremos:

Volume urinário aumentado;

Osmolaridade urinária diminuída;


Concentração de sódio urinário aumentada.

o É nessa fase em que há maior mortalidade desse indivíduo, uma vez que o

paciente tem grande perda de imunoglobulinas (predispondo-o a infecções) e

de eletrólitos.

o Num próximo momento, as microvilosidades reganham tamanho normal,

sendo que a urina passa a apresentar parâmetros normais de volume,

osmolaridade e concentração de sódio.

Podemos dividir, portanto, esse processo em quatro fases:

o Inicial: redução da perfusão, com edema de microvilosidades;

o Oligúrica: queda da TFG, necrose das células, obstrução do túbulo e

rompimento da estrutura, com constricção das arteríolas aferente e eferente;

o Poliúrica: regeneração do epitélio tubular, com microvilosidades rudimentares

e pouca reabsorção de sódio e água. Maior mortalidade.

o Recuperação funcional.

Na fase da NTA, deve-se iniciar a diálise para o paciente.

São vários os fatores causadores de IRA:

o Medicamentos

o Vírus

o Bactérias

o Parasitas

o Desordens imunes e neoplásicas

Observação: existe uma condição chamada de rabdomiólise, que consiste na lise das

células musculares em virtude de esforço muscular intenso. Nesse caso, a porção

heme das hemoglobinas e mioglobinas liberadas podem causar IRA.

Paciente com IRA tem sintomatologia inespecífica. Existem, contudo, alterações

hidroeletrolíticas e sistêmicas importantes. Elas envolvem:

o Balanço de água;

o Sódio sérico;

o Potássio sérico;

o Cálcio e fósforo séricos

A falência do rim por IRA promove a queda da expressão da enzima 1-

alfa-hidroxilase, a qual é responsável pela formação da vitamina D

ativa. Se essa vitamina se reduz, há menor absorção de cálcio em nível

intestinal.

A redução das concentrações séricas de cálcio estimulam a secreção

do paratormônio, formando um quadro de hiperparatireoidismo

secundário.

O paratormônio atua nos ossos de modo a estimular a atividade dos

osteoclastos, liberando bisfosfonato de cálcio para a circulação

sanguínea. Cada bisfosfonato de cálcio se dissocia em 1 Ca2+ e 2 PO43-.

Como a principal via de excreção do fosfato é renal, forma-se uma

hiperfosfatemia.


O fosfato, por si só (independentemente do cálcio), estimula a

paratireoide a secretar paratormônio (porque ele inibe os receptores

sensores do cálcio na paratireoide). Com isso, mais fosfato é liberado

na circulação sanguínea pela ação hormonal no osso, havendo um

mecanismo de feedback positivo.

No final das contas, encontramos um quadro de hipocalcemia (ou

cálcio normal), hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário.

o Anemia

Pode acontecer pela redução da produção de eritropoetina pela massa

néfrica.

O diagnóstico de qual fase da IRA o paciente apresenta é feito com base em exames

laboratoriais de urina, no quadro clínico e na biópsia renal.

O tratamento pode ser com ou sem diálise:

o Tratamento conservador (sem diálise): é o inicial, de primeira escolha.

Redução da quantidade de proteína e sódio na dieta, a fim de evitar o

hiperfluxo glomerular.

2g de sal;

0,6 a 0,8g de proteína por kg.

Se houver hipercalemia, podemos administrar uma resina de troca

(sorcal) por via oral, a qual promove a troca o cálcio pelo potássio no

intestino;

Medicamentos como os diuréticos (com cautela), bicarbonato de

sódio, glicoinsulinoterapia;

Se houver instabilidade cardíaca ao ECG (com alargamento do

intervalo QT ou onda U), devemos introduzir o gluconato de cálcio por

via intravenosa;

Balanço hídrico: dar soro de modo que ele fique hidratado (nem

desidratado nem hiperidratado).

o Tratamento com diálise: iniciado se o paciente não responde ao tratamento

conservador. Para determinar em que momento entrar com a diálise para o

paciente, devem-se utilizar os critérios de RIFLE. Com base na creatinina e no

débito urinário, eles estabelecem se o paciente está em uma fase de Risco,

Injúria, Falência, Perda ou Insuficiência renal terminal.


Qual tipo de diálise indicar?

Existem os intermitentes (até 12 horas) e os contínuos (duram

mais que 18-24 horas; paciente fica até 3 dias sem diálise).

Os contínuos são mais caros e não oferecem maior benefício.

Os pacientes desnutridos morrem mais (mortalidade 2x maior). São parâmetros a

serem avaliados: albumina, pré-albumina e colesterol. Quando estão reduzidos, a

mortalidade aumenta significativamente.

Existe alguma forma de prevenção da IRA?

o Em pacientes que fazem uso de contraste iodado para exame, viu-se que a

administração de acetilcisteína e bicarbonato de sódio protege contra a IRA.

Mas falta evidência científica.

o O que se tem de mais forte em evidência científica é a hidratação do paciente.

O ideal seria se nós conseguíssemos prever quais pacientes poderiam evoluir para IRA.

O único marcador endógeno que mostrou efetivo até o momento foi o NGAL. Quando

ele se eleva na urina até alguns dois dias após o procedimento cirúrgico, o risco de

desenvolver IRA é maior.

Existem 5 indicações de urgência dialítica [***QUESTÃO DE RESIDÊNCIA***]

o Hipercalemia refratária ao tratamento clínico: ou seja, aquela situação em que

já foram usadas as medidas clínicas para reverter a hipercalemia, mas ela

continua alta;

o Acidose metabólica refratária;

o Estados hipervolêmicos não responsivos a diuréticos: como no caso do

paciente com TEP e que, mesmo após administração de diurético, ele não

voltou a urinar;

o Estados hipercatabólicos: ou seja, quando o paciente, a cada dia, apresenta

um incremento de 50% nas concentrações séricas de creatinina;

o Pericardite urêmica: a ureia, quando elevada, exerce um processo inflamatório

sistêmico (inclusive nas membranas do pericárdio). O edema os folhetos

visceral e parietal do pericárdio gera atrito que, se não revertido, pode resultar

em sangramento dentro da cavidade pericárdica (hemopericárdio). O paciente

pode evoluir com tamponamento cardíaco, disfunção diastólica e morte.


Observação: a tríade de Beck é o conjunto de sinais indicadores de tamponamento

cardíaco:

o Hipofonese de bulhas

o Hipotensão

o Turgência jugular

A hemodiálise é feita através de acesso vascular. Podemos colocar o acesso na veia

femoral ou jugular. Contudo, nesse processo, podem acontecer erros e complicações:

o Ao tentar pegar a jugular, pode-se perfurar o ápice pulmonar, traqueia,

esôfago.

o Ao tentar pegar a femoral, podem-se formar fístula arteriovenosa, dissecção

da veia femoral, etc.

[Aquele momento em que você olha pra si e pergunta: por que diabos eu escolhi Medicina?

Porque eu amo. E volta a estudar]

Coma

Prof. Pedro

A consciência é a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e ao ambiente

que o cerca, sendo que:

o o nível de consciência é grau de alerta do indivíduo; e

o o conteúdo da consciência é o conjunto de funções corticais e afetivas do

encéfalo.

Todo o paciente consciente está acordado (vigil), mas nem todo paciente acordado

está consciente.

O estado de vigília é mantido pela formação reticular ativadora ascendente (FRAA),

que se conecta com diversas estruturas encefálicas.


Já a consciência é mantida pelo conjunto dessas estruturas encefálicas.

O que é o coma?

o É o estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do

ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de

consciência, permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos.

Nem sempre o paciente em coma está de olho fechado. Porque, se esse coma foi

causado por uma lesão que atingiu a FRAA (que está próxima do núcleo do n. facial),

pode haver lesão também desse núcleo. Assim, o paciente, por não ter a função no n.

facial, manterá os olhos abertos.

O paciente em coma tem:

o Lesão na FRAA; ou

o Lesão difusa nas comunicações da FRAA com as diversas estruturas

encefálicas.

Então, podemos dizer que são causas de coma:

o Lesões supratentoriais isquêmicas ou expansivas;

o Distúrbios metabólicos (como hipoglicemia abaixo de 30mg/dL);

o Intoxicação exógena (como intoxicação por monóxido de carbono);

o Distúrbios eletrolíticos;

o Infecções do SNC (meningites e meningoencefalites);

o Crises epilépticas:

Estado de mal epiléptico não convulsivo;

Estado pós-ictal (ou seja, o paciente teve uma crise generalizada e,

após a crise, evoluiu para topor ou coma).

O que determina se um paciente está ou não em coma é a escala de Glasgow:

o Utiliza três parâmetros: abertura ocular, melhor resposta motora e melhor

resposta verbal.


o Para estimular a resposta dolorosa, é feita a compressão do esterno, do leito

ungueal ou do ângulo da mandíbula.

o Os pacientes com postura decorticada ou descerebrada estão em coma grave.

Porém, a postura descerebrada é mais grave.

o Paciente com o Glasgow abaixo de 9 requer entubação orotraqueal.

o Essa escala é importante também é usada em casos de trauma craniencefálico

para classificá-lo e servir de parâmetro de acompanhamento da evolução.

Observação: se o paciente não responde ao comando verbal mas abre o olho ao

estímulo doloroso, isso é o estado de estupor ou torpor.

Como é o protocolo (a sequência ideal) de atendimento inicial ao paciente comatoso?

1. Avaliar a existência de traumas e os sinais vitais;

2. Fazer a escala de Glasgow;

3. Assegurar oxigenação (ver se o paciente precisa de entubação);

4. Verificar parâmetros circulatórios (função cardiovascular) e fazer um acesso

venoso periférico ou central;

5. Colher exames séricos e ECG (o ideal é manter o paciente em ECG contínuo

com uso do monitor cardíaco). Fazer os exames toxicológicos se indicado;

6. Administrar tiamina 100mg IV (ou 10 ampolas de complexo B, considerando

que cada uma delas tem 10mg de tiamina) se etilismo ou desnutrição ou falta

de informação; e glicemia capilar. Se estiver hipoglicêmico, administrar 5

ampolas de glicose 50%;

7. Manter equilíbrio eletrolítico e ácido básico;

8. Sondas vesical e nasogástrica;

9. Obtenção da história, se possível, e administrar antídoto se indicado (como o

flumazenil para benzodiazepínicos ou a naloxona para opióides);

10. Fazer exame físico geral no sentido crânio caudal: cabeça, pescoço, tórax,

abdome e membros.

11. Fazer exame neurológico, o qual pode dar pista da causa e do local da lesão:

i. Exame das pupilas: avalia os nn. óptico e oculomotor, além de diversas

outras partes do tronco encefálico. Observação: o reflexo pupilar é

resistente às causas toxicometabólicas; ou seja, um paciente em coma

por hipoglicemia, por exemplo, ainda apresentará reflexos

fotomotores (RFM) normais.


Nome comum RFM Estado da pupila Causa Exemplo

- RFM

normal Tendendo à miose

Lesão do diencéfalo ou quadro metabólico

D

Claude-Bernard-Horner

RFM normal

Miose ipsilateral à lesão

Lesão do simpático C

Pupila mesencefálica RFM

ausente Médio-fixa

Lesão do pedúnculo do mesencéfalo

A

Pupila tectal RFM

ausente Com hippus Lesão do tecto do mesencéfalo -

Pupila pontina RFM

normal Miose acentuada Lesão da ponte B

Pupila uncal RFM

ausente Anisocoria

Lesão do NC III por hérnia de úncus

C

ii. Exame do reflexo corneopalpebral: analisa se as vias dos nn. trigêmio e

facial e a ponte estão íntegras.

iii. Exame do reflexo nauseoso: pode estar abolido bilateralmente no

paciente em coma. Analisa se os nn. glossofaríngeo e vago estão

funcionantes, além de verificar se há lesão bulbar.

iv. Análise do movimento ocular extrínseco

1. Análise do olhar conjugado

No lobo frontal, existe a área motor-ocular (área 8 de

Broadmann). Quando essa área é ativada, ela manda

informações que cruzam a linha média, vão para a

ponte e ordenam o olhar conjugado

contralateralmente. Portanto, se essa área do lobo

frontal direito é ativada, por exemplo, ela lança


informações para o centro do olhar conjugado

esquerdo na ponte promover o olhar conjugado para a

esquerda. Se um paciente tem uma lesão (AVC, por

exemplo) no lobo frontal, ele pode ter sequelas do

acometimento das áreas motoras (com repercussão

no hemicorpo) e da área motor-ocular (com

repercussão no olhar conjugado). Essa condição é

conhecida como Foville (desvio do olhar conjugado +

hemiparesia). Se ele tem uma lesão no lobo frontal

direito, por exemplo, ele irá apresentar: paresia no

hemicorpo esquerdo e desvio do olhar conjugado para

a direita. Portanto, podemos dizer que, nas lesões do

lobo frontal, o paciente olha para o lado contrário ao

da hemiparesia e para o mesmo lado da lesão do lobo

frontal.

Se a lesão ocorrer na hemiponte direita, por exemplo,

haverá dano ao centro do olhar conjugado direito,

além de acometer as fibras córtico-espinhais que

estão descendo pela direita (e ainda não cruzaram).

Logo, o paciente apresentará paresia no hemicorpo

esquerdo e olhar conjugado para a esquerda.

Desvio do olhar conjugado para baixo = AVEh

talâmico.

Desvio do olhar conjugado para cima = atividade

epiléptica ou encefalopatia anóxica.

Bobbing ocular = lesão pontina. O olho faz

movimentos periódicos para cima e, depois, volta ao

normal.

https://www.youtube.com/watch?v=NZPxCeYtldI

Movimento nistagmóide: é altamente indicativa de

crise epiléptica.

2. Manobra oculocefálica: eleva-se a cabeceira a 30° e faz-se

movimento rápido com a cabeça para um lado, fixando-a. Essa

é a manobra dos olhos de boneca. Se o indivíduo estiver em

coma, os olhos irão lentamente para o mesmo lado após

alguns segundos. Se o paciente estiver consciente, ele fará um

movimento sacádico para o lado contrário.

3. Reflexo oculovestibular: deve ser feita somente após

otoscopia. Eleva-se a cabeceira a 30°. Injeta-se água em um

ouvido e espera-se a resposta. Se for água gelada, o paciente

irá ter um nistagmo horizontal com fase lenta para o mesmo

lado em que a água foi injetada. Se for água quente, a fase

lenta será para o outro lado. Para avaliar o nistagmo vertical, a

água deve ser injetada nos dois ouvidos ao mesmo tempo. Se

https://www.youtube.com/watch?v=NZPxCeYtldI


for água fria, os olhos irão para baixo. Se for quente, para

cima. A resposta pode ser:

Desconjugada: ou seja, se um olho responder e o

outro não, poderá indicar lesão no III, VI ou fascículo

longitudinal medial;

Negativa (nenhuma resposta): pode ser sinal de lesão

extensa do tronco encefálico, morte encefálica ou

intoxicação por fenitoína ou barbitúrico;

Vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina

(porque é na ponte que fica o núcleo do olhar

horizontal);

Vertical patológica e horizontal normal: lesão

mesencefálica (porque o núcleo do olhar vertical fica

no mesencéfalo).

v. Padrão respiratório

1. Cheyne-Stokes: lesão mesencefálica. Mas essa não é a única

condição em que esse ritmo respiratório pode estar presente:

há também o ICC e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

(SAOS).

2. Hiperventilação neurogênica;

3. Apnêustica (ou Kussmaul): lesão pontina.

4. Atáxica (ou Biot): lesão bulbar.

5. Apneia

vi. Padrão de resposta motora (através da dor): podem ser encontradas:

1. Hemiparesia com ou sem envolvimento facial

2. Postura de decorticação

3. Postura de descerebração

4. Ausência de resposta motora

São diagnósticos diferenciais de coma:

o Síndrome do cativeiro (locked-in syndrome): paciente tem nível de consciência

normal e demais modalidades sensoriais preservadas. Contudo, ele não

consegue movimentar nenhum músculo (exceto os oculares). Indica lesão na

região anterior da ponte (hemorragia, isquemia ou desmielinização), bem

onde passam as fibras motoras (a parte posterior fica preservada, o que

mantém as modalidades sensitivas e a FRAA funcionantes). A correção rápida

da hiponatremia em um paciente pode levar a edema irreversível nessa região

e causar essa síndrome;

o Não responsividade psicogênica;

o Estado vegetativo persistente: o paciente que entra em coma possui três

possibilidades: recuperar-se totalmente, evoluir para estado vegetativo

permanente ou sofrer morte encefálica. No estado vegetativo persistente, o

paciente consegue recuperar certo nível de consciência, bem como tem ciclos


de sono/vigília e mantém os sinais vitais normais. Ele raramente consegue se

recuperar totalmente.

o Morte encefálica:

Usamos os critérios da academia americana de neurologia para definir

se um paciente teve ou não morte encefálica. Essa condição pode ser

definida como uma cessação irreversível das funções do cérebro e do

tronco encefálico.

São pré-requisitos pra que ela seja considerada/investigada:

Causa conhecida e irreversível

Ausência de hipotermia (t<32°C), hipotensão ou distúrbio

metabólico grave (Na > 160 ou <120)

Ausência de intoxicação exógena

Ausência de medicamentos psicotrópicos

Sem sedativos há pelo menos 12h

Sem barbitúricos há pelo menos 24h

Se o paciente preencher os pré-requisitos, podemos passar a

investigar clinicamente a morte encefálica.

1ª etapa: Diagnóstico clínico

o Ausência de resposta a estímulos dolorosos

o Ausência de reflexos de tronco encefálico (pupilar,

corneopalpebral, nauseoso, manobra óculocefálica e

oculovestibular ausentes)

o Prova de apneia: incapacidade de o paciente ter

incursão respiratória com pCO2 > 55mmHg

2ª etapa: Esperar 6 horas para indivíduo adulto, 12 horas

para criança até 2 anos e 48 horas para neonato. Depois,

pedir o parecer do especialista.

3ª etapa: Diagnóstico do especialista (neurologista ou

neurocirurgião)

4ª etapa: Realizar pelo menos mais 1 exame complementar.

o Eletroencefalograma (ausência de atividade)

o Doppler transcraniano (ausência de fluxo)

o Arteriografia cerebral (menos utilizado; ausência de

fluxo)

DPOC

Prof. Ricardo

[caso clínico]


Um homem de 58 anos apresenta há 2 anos dispneia e tosse com expectoração, ora

clara ora amarelada com piora progressiva. Há 2 dias apresenta dispneia de repouso e

tosse com aumento da eliminação de secreção, que encontra-se amarelada. Nega a

presença de febre, sudorese, calafrios, dor torácica, cianose e hemoptise. História de

tabagismo na carga de 90 maços.ano.

HD principal: DPOC

HDs secundários:

o CA

o Processo alérgico (como asma)

o Bronquiectasia

o Tuberculose

o Micose pulmonar

Observação: define-se asma como um quadro de tosse, dispneia, sibilância ou dor

torácica que apresenta remissão espontânea ou sobre tratamento medicamentoso. Ela

pode acontecer em qualquer idade (inclusive no paciente em questão).

Paciente com história de tosse arrastada e de tabagismo apresenta CA e DPOC como

principais hipósteses.

A DPOC é uma doença que se encontra no espectro entre os polos de soprador rosado

e azul pletórico (ou melhor, polo enfisematoso e polo bronquítico).

No enfisema, a queixa clássica é dispneia. No bronquítico, tosse com expectoração.

No avançar da doença, o paciente com DPOC (especialmente o polo enfisematoso)

pode desenvolver um comprometimento cardíaco.

Definição de DPOC: doença caracterizada pela limitação ao fluxo aéreo que não é

totalmente reversível. Esta limitação ao fluxo, geralmente, é progressiva, e associada a

uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.

A resposta imune nessa doença é do tipo neutrofílica, ao contrário do que acontece na

asma, que é eosinofílica.

A inflamação presente na DPOC pode causar:

o Doença das pequenas vias aéreas, com inflamação e remodelamento das vias

aéreas (que acontece mais no polo bronquítico).

o Destruição do parênquima, com perda das ligações alveolares e diminuição da

contração elástica (que acontece mais no polo enfisematoso).

o Nessas duas condições, há limitação do fluxo aéreo.

No polo bronquítico, inflamação do brônquio causa hipertrofia concêntrica das

camadas interna e média da via aérea, o que estreita a sua luz.

No polo enfisematoso, a doença se baseia na destruição dos septos entre os alvéolos.

Ainda não se sabe o que faz o indivíduo desenvolver um polo ou outro. Há indícios de

que sejam aspectos genéticos.

Há uma teoria que defende de que distúrbios do sono (que causam hipoxemia) sejam

os fatores de desencadeamento de uma forma ou outra da DPOC.


O paciente do polo bronquítico tem um prognóstico pior, com tempo de vida médio

menor. Isso porque, geralmente, esses pacientes tem uma pior qualidade do sono,

sendo que eles fazem vários episódios de apneia. Com isso, a hipoxemia resultante

atua como um fator ruim para a saúde e para o prognóstico desse indivíduo.

São outros fatores fisiopatológicos presentes no polo bronquítico:

o Aumento do número de glândulas secretoras na mucosa;

o Aumento do número de células caliciformes;

o Disfunção ciliar;

o Injúria e recuperação na pequena via aérea com remodelação estrutural:

colágeno + lesão cicatricial obstrução fixa;

Já no polo enfisematoso:

o Dilatação e destruição dos bronquíolos respiratórios e capilares sanguíneos

enfisema + hipertensão pulmonar + cor pulmonale.

Por que há formação da hipertensão pulmonar?

o A hipóxia leva à vasoconstricção dos vasos pulmonares. Isso aumenta a

pressão no seu interior.

O diagnóstico de DPOC é estabelecido através da espirometria.

Para classificar a dispneia, usa-se a escala MRC:

o Grau I: dispneia quando realiza atividade física intensa, tipo: nadar, correr,

outros esportes.

o Grau II: dispneia quando caminha apressado no plano, ou quando sobe uma

ladeira.

o Grau III: dispneia quando caminha devagar no plano, ou precisa parar para

respirar.

o Grau IV: dispneia quando anda cerca de 100 metros no plano.

o Grau V: dispneia nos afazeres domésticos, impedindo de sair de casa.

Quando o paciente faz fisioterapia (exercícios) pulmonares, o paciente melhora dos

sintomas sem, contudo, alterar a sua função pulmonar (ou seja, ele não vai alterar os

parâmetros à espirometria, por exemplo). Como? Através de:

o Melhora da função cardíaca;

o Melhora da respiração celular (oxigenação e uso desse gás pelos tecidos).

Esses exercícios proporcionam melhora da qualidade de vida e da sobrevida também.

São fatores de risco para DPOC:

o Fatores externos

Tabagismo (tabagismo passivo também)

Poeira ocupacional

Irritantes químicos


Fumaça de lenha

Infecções respiratórias graves na infância (crianças com baixo peso e

dificuldade respiratória e que conseguem sobreviver)

Condições socioeconômicas

Observação: o paciente pode ter DPOC sem história de tabagismo.

o Fatores internos

Deficiência de alfa-1-antitripsina (indivíduos que desenvolvem DPOC

antes dos 40 anos merecem pesquisa dessa enzima; o

comprometimento hepático nesses pacientes reforça a teoria de que

essa enzima esteja relacionada com o surgimento da doença)

Hiperreatividade brônquica

Desnutrição

Prematuridade

Diagnóstico:

o Tiffenau abaixo de 70% sem reversão ao uso do broncodilatador inalatório;

o Em pacientes com mais de 65 anos, usar o valor do limite mínimo da

normalidade como valor de referência.

Para classificar a DPOC, usamos o VEF1:

o Leve: maior ou igual a 80

o Moderada: entre 80 e 50

o Grave: entre 50 e 30

o Muito grave: abaixo de 30%

Enfisematoso no RX costuma apresentar:

o Cúpulas diafragmáticas rebaixadas

o Aumento dos espaços intercostais

o Aumento do espaço entre o coração e o esterno

Diagnóstico diferencial de DPOC:

o Asma

o Bronquiolite

o Bronquiectasia

o Tuberculose

o ICC

Complicações da doença:

o SAOS

o Hipertensão pulmonar

o IC direita (cor pulmonale)


o Cardiopatia isquêmica (porque, devido à hipertensão pulmonar e à cor

pulmonale, o débito do VD é pequeno; assim, o VE, que tem grande avidez por

O2, pode receber pouco sangue e sofrer ele mesmo uma isquemia)

o Osteoporose

o DM

o CA de pulmão (por agressão tóxica do pulmão)

Por que DM e osteoporose podem ser complicações da DPOC?

o Porque a DPOC é uma doença sistêmica, sendo que ela pode agredir os ossos e

o pâncreas. Além disso, a hipóxia causada pela SAOS tem relação com

surgimento de osteoporose e DM.

Exames complementares:

o RX tórax

o TC tórax

o Provas de função pulmonar

o Gasometria arterial (hipoxemia? Acidose respiratória?)

o Hemograma completo (investigar policitemia; se o número de hemácias

estiver muito alto, pode-se fazer sangria para melhorar a circulação pulmonar)

o Dosagem sérica de alfa 1 antitripsina (diagnóstico de DPOC antes dos 40-50

anos)

Prognóstico depende de certos fatores:

o Índice de massa corporal

o VEF1

o Grau de dispneia

o Teste da caminhada de 6 minutos

No tratamento, a oxigenoterapia é feita se PO2 estiver:

o < 55 mmHg no paciente com DPOC;

o < 60 mmHg em paciente com DPOC e cor pulmonale.

Dispepsia

Prof. Cíntia

[nesta aula, somente foram anotadas algumas curiosidades aleatórias sobre os assuntos

comentados pela professora]

[o conteúdo verdadeiro está nos slides]

Dispepsia: má digestão.

Caráter prolongado (mínimo de 3 meses).


Desconforto pode se apresentar na barriga toda ou mais localizado no epigástrio.

A doença não cursa com pirose.

Causa orgânica: o paciente realmente tem uma inflamação e doença real.

Causa funcional: paciente sintomático sem achados endoscópicos, laboratoriais e

radiológicos.

O achado endoscópico frequentemente é dissociado com a queixa.

Células parietais estão mais no fundo e no corpo gástrico. Elas liberam fator intrínseco

e ácido clorídrico. Recebem estímulo da acetilcolina, gastrina e histamina.

O pH gástrico fica por volta de 1-2.

Úlcera péptica = úlcera produzida por ação do suco gástrico.

No duodeno, não há muco, sendo que o ácido continua aumentando o diâmetro

úlcera.

Os principais promotores da úlcera péptica é o H. pylori e o uso de AINEs.

A maioria das pessoas infectadas pelo H. pylori não tem úlcera.

A incidência da úlcera tem caído pela descoberta do H. pylori e de seu tratamento.

A úlcera duodenal somente acontece nos indivíduos que têm aumento da secreção de

ácido no estomago. Esse ácido passa para o duodeno, agride a mucosa e forma a

úlcera.

A úlcera duodenal raramente se maligniza. Por isso não é necessário fazer biópsia

desse tipo de úlcera.

Já a úlcera gástrica merece biópsia por risco de malignização.

60 a 70% da população mundial estão contaminadas pelo H. pylori, sendo que 90%

delas foram infectadas na infância.

Após a contaminação, o desenvolvimento dos sintomas se dá muito posteriormente.

O H. pylori é um promotor de câncer gástrico, mas apenas 1% desenvolve CA de

estômago.

Não existe infecção por H. pylori em outros animais.

O H. pylori não necessariamente aumenta a acidez gástrica.

Quando ele está no duodeno, ele se adere à mucosa e coloniza, induzindo a

metaplasia da dessa mucosa para mucosa gástrica, podendo se reproduzir nesse

tecido. O H. pylori não coloniza mucosa duodenal, só gástrica.

Na tentativa de reverter a infecção, são produzidas citocinas contra a célula epitelial

do estômago. Logo, há ataque do complemento e da imunidade celular, destruindo o

epitélio gástrico.

O H. pylori está mais presente no antro e no corpo gástrico.

O paciente sintomático tem gastrite antral ou pangastrite.

O linfoma MALT está 100% vinculado ao H. pylori. Ao erradicar o patógeno, o linfoma

está tratado.

O teste da urease consiste na retirada de um fragmento da mucosa gástrica, que é

colocado em um frasco com ureia. Se houver H. pylori, a solução muda de cor. Esse

teste tem alta sensibilidade e especificidade, além de ser muito mais barato.

A cultura de H. pylori não é feita na prática.

A sorologia é feita para verificar se o paciente tem IgM ou IgG contra o H. pylori.


A sorologia não serve para controle do tratamento. Isso porque o anticorpo perdura

mesmo após o tratamento. Logo, o anticorpo só serve para diagnóstico.

O teste do antígeno fecal serve tanto para diagnóstico quanto acompanhamento. É

fácil e barato.

O teste respiratório com carbono 13 ou 14 tem alta especificidade e sensibilidade,

sendo utilizado para diagnóstico e acompanhamento.

Resumindo:

o São testes para diagnóstico de H. pylori

Teste rápido de urease

Histologia

Sorologia

Antígeno fecal

Teste respiratório com ureia radiomarcada

o São testes para acompanhamento pós-tratamento

Teste rápido de urease

Histologia

Antígeno fecal

Teste respiratório com ureia radiomarcada

Quando devemos tratar o H. pylori:

o Todo paciente com úlcera gástrica ou duodenal;

o Linfoma MALT;

o Gastrite intensa (ao laudo do patologista, e não à endoscopia)

o Paciente que já teve CA gástrico

o Paciente com história prévia ou alto risco de úlcera péptica gastroduodenal ou

história que usará AINE ou AAS

o Todo paciente que será submetido à cirurgia bariátrica

Após o esquema de erradicação, faz-se uma nova endoscopia para ver se erradicou

mesmo. Hoje em dia, vem aumentando a resistência desse microorganismo contra o

esquema tríplice de primeira linha.

A furazolidona pode ser utilizada no lugar a amoxicilina (em pacientes que têm alergia

a penicilinas).

Quando se tem dúvida se o H. pylori presente no estômago é fruto de resistência

bacteriana ou fruto de uma nova infecção pós-tratamento, faz-se o tratamento

medicamentos com outro esquema tríplice.

O esquema de retratamento substitui a claritromicina pela levofloxacina, além de

durar 14 dias.

Em caso de úlcera (independente de H. pylori ou não), deve-se utilizar IBP por 4

semanas, fazendo EDA depois para verificar se curou.

Duas opções de avaliar a mucosa (para ver se tem metaplasia ou CA):

o Azul de metileno

o Índigo-carmim

Também podem ser utilizadas luzes azuis para ver áreas anormais. Isso é importante

para orientar a biópsia.


O IBP é administrado para haver tempo de a mucosa se regenerar.

Úlcera de estresse: pacientes traumatizados, internados, com estresse metabólico

intenso. Esses pacientes já recebem um IBP preventivo para conter úlceras e

sangramentos.

Síndrome de Zollinger-Ellison: gastrinoma. Nessa doença, o paciente se apresenta com

úlceras recorrentes.

A forma clássica de apresentação clínica da úlcera é uma epigastralgia intensa inédita

aguda.

Água gelada, refeição e antiácidos melhoram a sintomatologia.

Nas úlceras gástricas, a biópsia e a EDA controle são obrigatórias.

Nas úlceras duodenais, a biópsia é desnecessária e o EDA controle é bom (para ver se a

úlcera se resolveu mesmo ou não, apesar do baixo risco de malignização).

Pode ser feita gastrectomia parcial (tipo Billroth 2) no paciente com risco de recidiva

da úlcera.

Quando a úlcera está perfurada, há pneumoperitônio pela passagem do ar gástrico

para a cavidade.

As úlceras duodenais podem obstruir (por fibrose) a luz do tubo.

Classificação endoscópica da gastrite

o Gastrite erosiva

o Não erosiva

o Gastrite específica ou distinta

Formas mais comuns de gastrite:

o Por H. pylori

o Por AINE

o Atrófica

Existem as formas aguda e crônica da gastrite por H. pylori.

Gastrite mais típica causada pelo H. pylori é a gastrite nodular do antro gástrico.

Gatrite autoimune: mucosa lisa, com vasos submucosos visíveis. Como ataca a célula

parietal, é produzida pouca quantidade de fator intrínseco (o que compromete a

absorção de B12).

Lembrando como é o esquema de tratamento de primeira linha para H. pylori (questão

de prova). Escolher um dos dois abaixo:

o (IBP + amoxicilina 1g + claritromicina 500mg) 2x ao dia por 7 dias; ou

o (IBP + furazolidona 200mg + claritromicina 500mg) 2x ao dia por 7 dias.


Quando há necessidade de fazer retratamento, escolhe-se um dos dois esquemas

abaixo:

o (IBP + [amoxicilina 1g ou furazolidona 200mg]) 2x ao dia + 500mg levofloxacino

1x ao dia por 10 a 14 dias; ou

o (IBP + bismuto 240mg + furazolidona 200mg) 2x ao dia + (tetraciclina 500mg 4x

ao dia ou amoxicilina 1g 2x ao dia) por 10 a 14 dias.

Observação: o IBP continua sendo administrado 2x ao dia até completar 4 semanas.

Diagnóstico Diferencial de Anemias

Profa. Martha

Essa aula foi extraída do artigo “Anemia for dummies”.

No eritrograma, alguns valores são medidos e outros são calculados.

O hematócrito é a relação entre o volume da série vermelha e o volume do sangue

inteiro.

O VCM é a média do volume dos eritrócitos. Ele é o hematócrito dividido pelo número

de hemácias. Ele é o valor mais importante dentro dos valores calculados.

As anemias podem ser (com base no VCM):

o Microcítica: < 80 fL (fentolitro)

o Normocítica: entre 80 e 100 fL

o Macrocítica: > 100 fL

O RDW é o índice de anisocitose eritrocítica (ou variação relativa do volume). Ele

representa o quanto o volume das hemácias se desvia da média. Quanto mais próximo

de 0%, menor é a variação de volume entre as hemácias.

Para classificar as anemias, o ideal seria aferir a proliferação medular. Contudo, isso

não é usado na prática. Portanto, usamos o VCM e o RDW para classificá-las.

O HCM é a quantidade de hemoglobina em cada eritrócito. É uma média de peso. É

calculado como a hemoglobina dividida pelo número de hemácias, dando a média da

quantidade de hemoglobina em cada eritrócito.

O HCM separa as anemias em dois grupos:


o Hipocrômicas: menor que 25pg (picograma);

o Normocrômica: maior que 25pg.

A anemia consiste na redução da hemoglobina abaixo do limite basal. Anemia é o

quadro de alteração do hematócrito, da hemácia ou da hemoglobina, sendo o

parâmetro mais importante a hemoglobina.

Considera-se como anemia (considerando a hemoglobina):

o Menor que 12g/dL em mulheres

o Menor que 13g/dL em homens

Observação: esses valores servem para todos os adultos.

ANEMIAS MICROCÍTICAS

As hemácias têm um tamanho igual ao do linfócito. Portanto, à microscopia, ele serve

de parâmetro para verificarmos se há micro ou macrocitose.

São causas/tipos de anemias microcíticas:

ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO

A anemia microcítica mais prevalente é a por deficiência de ferro.

Relembrando sobre o metabolismo do Fe:

o A entrada de ferro no organismo se dá pela alimentação. Já a perda ocorre por

descamação de mucosa, menstruação, etc.

o O equilíbrio do ferro é mantido por mecanismos que controlam a sua entrada

ferro. Contudo, não há mecanismos que controlem a sua saída.

Anemia Microcítica

Deficiência de Ferro

Talassemia Anemia

Sideroblástica

Anemia por Doença Crônica


o O ferro está principalmente localizado no éritron, no parênquima hepático e

nos músculos.

Éritron: conjunto formado pelos eritrócitos maduros circulantes,

reticulócitos e as células eritropoiéticas.

o Ao chegar pela dieta, o ferro do tipo heme passa prontamente para o interior

do enterócito. Já o ferro do tipo não heme não passa: ele precisa ser

convertido a ferro heme antes.

o O DMT1 que coloca o ferro heme pra dentro da célula.

o Na membrana basal, há a ferroportina que regula a passagem do ferro para a

circulação. O fechamento da ferroportina depende da hepcidina, proteína

sintetizada no fígado.

o Quando há estoques adequados de ferro no fígado, ele produz hepcidina, que

atua nos enterócitos de modo a fechar as ferroportinas e não permitir a

entrada de ferro. Quando não há ferro no organismo, a hepcidina não é

produzida e o contrário acontece.

o Se muita hepcidina está sendo produzida e a ferroportina está fechada, o ferro

fica retido nos enterócitos. Como o turnover do enterócito é de cerca de 7

dias, esse ferro acaba sendo eliminado junto com a célula.

o Logo, há mecanismo fisiológico que controla a entrada de ferro no organismo.

o Observação: a perda sanguínea normal pela menstruação é de 4

absorventes/24h.

Em situações patológicas, os níveis de ferro no organismo podem estar aumentados

(hemocromatose) ou diminuídos (ferropenia).

Como não existe mecanismo de excreção normal de ferro, não existe deficiência de

ferro em adultos por baixa ingesta.

Então, se um adulto está com ferropenia, isso aconteceu por PERDA do ferro, e não

por baixa ingesta. Portanto, todo adulto com ferropenia merece investigação da causa

desse quadro, e não somente o tratamento com reposição de ferro.

A anemia microcítica ferropênica, então, é causada por condições em que houve perda

de ferro por alguma via e a dieta não foi capaz de suprir a demanda.

o Situações em que a dieta pode não ser suficiente:

Crianças em crescimento

Mulheres em idade fértil

Parasitose intestinal

o Algumas situações em que há perda de sangue:

Varizes

Úlceras

Menorragia

Câncer

Vários outros.

Há dois elementos pros quais sempre se prioriza o ferro:

o Feto: ou seja, mesmo no caso de uma gestante com anemia grave, a criança

terá níveis normais de ferro, porque todo o ferro é desviado para ela.


o Éritron: no organismo, o éritron sempre tem preferência. Então, em uma

situação de perda de ferro, por exemplo, os estoques hepáticos e musculares

desse íon podem ser consumidos para que se mantenha o éritron em

condições adequadas. É por isso que um dos sintomas iniciais da anemia

microcítica ferropênica é a fraqueza muscular (falta de ferro nos músculos

diminui a mioglobina, que “fornecia” O2).

Quando se tem deficiência de ferro no organismo, ocorrem as seguintes etapas (em

ordem de ocorrência):

1. Depleção dos estoques musculares e hepáticos;

2. Depleção dos estoques de ferro do sistema retículo endotelial (ou seja, os

macrófagos do baço e células retículo-endoteliais liberam o ferro contido em

seu citoplasma);

3. Diminuição da ferritina (que é uma proteína intracelular ligada ao

armazenamento do ferro);

4. Diminuição da saturação de transferrina (que é uma proteína plasmática

carreadora do ferro; então, se há pouco ferro, essa proteína ficará menos

saturada);

5. Aumento da protoporfirina livre e zinco-protoporfirina no eritrócito (a

protoporfirina e o ferro, juntos, formam o grupo heme; na deficiência de ferro,

a medula produz só protoporfirina, que fica livre ou se associa ao zinco);

6. Aumento do receptor solúvel de transferrina (esse receptor é uma proteína de

membrana presente em todas as células e que faz a internalização do

complexo transferrina-ferro; logo, se há baixa saturação da transferrina e

pouca transferrina-ferro, o receptor da transferrina aumenta numa tentativa

de captar mais transferrina-ferro e compensar);

7. Diminuição da hemoglobina intra-reticulocitária (sendo, então, que esses

reticulócitos ficam com pouca hemoglobina);

8. Diminuição dos reticulócitos (em número e volume);

9. Ocorrência de microcitose (porque os reticulócitos que estão saindo da

medula são pequenos);

10. Ocorrência de anemia.

Então, segundo a maior parte da literatura, o que acontece primeiro é a microcitose.

Depois que acontece anemia.

Observação: existe anemia ferropênica não-microcítica.

Níveis baixos de ferritina oferecem grande sensibilidade e especificidade para

deficiência de ferro. Esse é o exame que deve ser pedido! Contudo, se a ferritina está

normal ou alta, não podemos descartar a possibilidade de deficiência de ferro.

São exemplos de coisas que podem aparecer em situações de deficiência de ferro:

o Síndrome de Pica (consumo de substâncias não-nutritivas);

o Coiloníquia;

o Síndrome de Plummer-Vinson (geralmente acontece em mulheres, que

apresentam história de disfagia e deficiência de ferro de longa data; essa

disfagia está relacionada com o surgimento de membrana esofágica);


o Síndrome das Pernas Inquietas.

O diagnóstico da deficiência de ferro é dado pelos exames de ferrocinética:

o Ferro

o Ferritina

o Transferrina

O Índice de Saturação da Transferrina (IST) também é importante e pode ser calculado:

Se o paciente apresenta:

o Ferro baixo;

o IST baixo;

o Ferritina baixa;

Ele tem anemia por deficiência de ferro.

Observação: a ferritina é uma proteína de fase aguda (ou seja, ela também é produzida

quando se tem um estado inflamatório no organismo). Portanto, pacientes que têm

doença crônica apresentarão a ferritina em níveis aumentados (estando ou não

ferropênicos). Assim, fica difícil fazer diagnóstico diferencial entre anemia por

deficiência de ferro e anemia por doença crônica. Na dúvida entre uma ou outra

condição, deve-se administrar ferro e fazer a prova terapêutica com administração de

ferro:

o Se o paciente fizer um pico de reticulócitos em 7 dias, é porque ele tinha

deficiência de ferro. Logo, persiste-se no tratamento;

o Se ele não fizer esse pico, continua-se investigando a causa da anemia.

Observação 2: o valor do IST tende a cair na deficiência de ferro porque:

o O ferro está baixo;

o O fígado aumenta a síntese de transferrina (na tentativa de capturar e

transportar mais ferro).

Anemia microcítica

Alta ou normal

Def de ferro ou doença crônica

Se reticulócito sobe em 7 dias

Def de ferro

Se reticulócito não sobe

Doença crônica

Baixa

Def de ferro

Dosa ferritina


Normalmente, no hemograma, essa a anemia por deficiência de ferro aparece como

uma “anemia microcítica associada a RDW alto”. Além disso, podem ser encontradas:

o Anisocitose (hemácias de vários tamanhos);

o Poiquilocitose (hemácias com formatos variados);

o Hemácias em charuto;

o Eliptócitos;

o Trombocitose (aumento de plaquetas).

O tratamento da ferropenia é feito com qualquer sal de ferro, desde que sejam feitos

120 a 160mg de ferro elementar/dia, preferencialmente com estômago vazio.

o Observação: o correto mesmo seria dar 200mg de ferro elementar/dia, mas

isso implicaria em um grande número de comprimidos por dia, além de muitos

efeitos adversos. Os comprimidos distribuídos no posto de saúde têm

geralmente apenas 40mg de ferro elementar. Logo, teriam de ser dados 5

comprimidos/dia. Impossível.

Na prática, utilizamos, então, 3 a 4 comprimidos/dia (cumprindo a dose de 120 a

160mg/dia).

Somente damos 1 comprimido/dia para pacientes grávidas e crianças como modo de

prevenção de ferropenia em situações de risco.

Efeitos colaterais:

o Distúrbios gastrointestinais

o Fezes escurecidas

o Gosto metálico na boca

O tratamento é prolongado. No mínimo 6 meses.

o 2 meses para recuperar da anemia + 4 meses pra recuperar o estoque de ferro

O tratamento do estoque é mais prolongado porque, uma vez que a anemia é

revertida, os mecanismos de absorção do ferro diminuem. Logo, pra formar estoque, é

preciso um tempo maior de reposição.

A associação de ferro com vitamina C aumenta absorção do ferro. Contudo, o ideal é

tomar o ferro em jejum (estômago vazio) porque, quanto maior a acidez do estômago,

mais o ferro é absorvido.

o Se o paciente não tolerar tomar o medicamento em jejum devido aos efeitos

adversos, ele deve tomá-lo com alimento. Mas, nesse caso, deve-se prolongar

ainda mais o tratamento.

Paciente com anemia microcítica ferropênica assintomática NÃO PODE receber

hemotransfusão (porque, se essa anemia for causada por um tumor, por exemplo, e

houver aumento do aporte de oxigênio pros tecidos por hemotransfusão, esse tumor

pode crescer). Então, paciente assintomático deve ser internado para investigação.

Homem não pode ter ferropenia!!! Não é natural que isso ocorra, uma vez que não

tem mecanismos fisiológicos que justifiquem a perda do ferro.

No caso das mulheres, deve-se investigar a menstruação (para saber se ela é a fonte

da ferropenia), além de outras causas.


TALASSEMIAS

No feto, a hemoglobina é do tipo alfa-gama;

Ao nascimento, vira do tipo alfa-beta, o que persiste durante toda a vida.

Considerando os 46 cromossomos, existem:

o 4 genes que codificam para cadeia alfa da hemoglobina;

o 2 genes que codificam para a cadeia beta da hemoglobina.

Quando um indivíduo não tem alguns desses genes, ele pode apresentar deficiência

para a produção das cadeias alfa ou beta da hemoglobina, o que causa as talassemias

alfa e beta, respectivamente.

São situações:

o Falta de 1 gene alfa não há doença

o Falta de 2 genes alfa talassemia menor (ou minor)

o Falta de 3 genes alfa talassemia maior (ou doença por hemoglobina H)

o Falta dos 4 genes alfa causa hidropsia fetal/morte fetal; contudo,

atualmente, já se faz transfusão de sangue para o feto ainda intraútero,

evitando que ele vá a óbito; após o nascimento, a criança fica dependente de

transfusão de sangue até o momento em que é feita a transfusão de medula

óssea curativa.

Na 1ª coluna da esquerda, observa-se a presença de hemoglobina A (alfa-beta) e H (tetrâmero beta). Esse é um paciente com doença da hemoglobina H.

Se faltam 3 genes alfa, há acúmulo de cadeias beta. Com isso, as cadeias beta se

polimerizam (tetrâmeros) e formam as hemoglobinas H.

Na talassemia alfa:

o Menor: o paciente apresenta anemia microcítica leve. As hemácias podem

aparecer em alvo (codócito). A eletroforese é normal.

o Doença por hemoglobina H: o paciente tem anemia microcítica grave e

presença de hemoglobina H na eletroforese. Na coloração por azul de cresil,

aparecem hemácias em bola de golfe.


Já a beta-talassemia é relacionada à produção da cadeia beta, que é controlada por

dois genes.

O portador dessa doença é o talassêmico minor; e o doente é intermédio ou major.

Esses três tipos de beta-talassemias existem porque, no caso de gene beta, existem

vários tipos de mutação que podem ocorrer. Sendo assim, há genes que são metade

expressos, outros que não são nada expressos, etc. Com isso, há vários graus da

doença (minor, intermédio e major).

o Minor: paciente sem grandes repercussões. Apresenta leve anemia durante

toda a vida.

o Intermédio: o paciente pode variar entre uma anemia leve e anemias mais

graves, necessitando ou não de transfusões durante a vida. Contudo, consegue

levar uma vida relativamente normal (às custas de algum tratamento).

o Major: também conhecida como anemia mediterrânea ou anemia de Cooley.

O paciente com essa forma desenvolve anemia grave, com palidez, fadiga,

astenia e sonolência. Como as hemácias produzidas por esses indivíduos são

muito frágeis, elas sofrem hemólise, gerando complicações como expansão

óssea, esplenomegalia, doenças articulares, osteoporose e baixa estatura. Só

que, devido à necessidade de transfusão mensal de sangue, esse paciente

acaba acumulando ferro em seu organismo, não sendo capaz de excretá-lo

(porque não existem mecanismos pra isso). Então ele desenvolve

hemocromatose, com consequências como hipopituitarismo, cirrose hepática,

diabetes mellitus e artropatias. Observação: para tentar evitar a

hemocromatose, esse paciente tem de fazer uso de medicamentos quelantes

para o ferro.

Na falta dos genes beta, a tendência do organismo é fazer cadeias delta e gama para

tentar substituir as subunidades beta da hemoglobina. Observações:

o A expressão de delta aumenta antes da gama;

o A expressão de delta aumenta muito pouco (sendo que a hemoglobina alfa-

delta chega a no máximo 8% do total);

o A hemoglobina alfa-beta é a chamada de HB A1.

o A hemoglobina alfa-delta é chamada de Hb A2.

o A hemoglobina alfa-gama é a hemoglobina fetal.

O diagnóstico da beta-talassemia é feito também através de eletroforese. Nos

indivíduos:

o Minor: apresenta níveis normais de hemoglobinas alfa-beta e um pouco mais

de hemoglobina alfa-delta.

o Intermédio: apresenta níveis um pouco reduzidos de alfa-beta e mais

hemoglobina alfa-delta.

o Major: níveis normais de hemoglobinas alfa-beta, mais hemoglobina alfa-delta

e muita hemoglobina alfa-gama. Mas por que “níveis normais de alfa-beta” na

eletroforese se esse paciente tem dificuldade de expressar a cadeia beta?

Porque ele é um indivíduo que depende constantemente de transfusão

sanguínea e o sangue recebido contém níveis normais de hemoglobinas alfa-

beta.


Ver mais sobre talassemias em: http://www.abrasta.org.br/tipos-talassemia

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

A anemia sideroblástica se caracteriza por dificuldade de utilizar o ferro que se tem. É

uma doença rara! Causa anemia microcítica com RDW aumentado, assim como pode

ser encontrado na anemia por deficiência de ferro. Então, como diferenciar os dois?

o Na anemia sideroblástica, é possível encontrar sideroblastos na medula. Na

coloração para ferro feita sobre material colhido da medula, podemos

encontrar eritroblastos com grumos de ferro em seu interior, além de anéis de

ferro entorno do núcleo (esses são os sideroblastos em anel).

É uma doença que pode ser hereditária (recessiva ligada ao X; então, só homens

apresentam essa forma) OU adquirida (ligada a exposição a fatores diversos, como o

chumbo, isoniazida, coranfenicol ou pirazinamida). Observações:

o O álcool também pode causar anemia sideroblástica adquirida;

o O chumbo é encontrado em projéteis e em tinta (tintas antigas; hoje em dia,

não têm mais chumbo na composição). Então, a anemia sideroblástica pode

ser diagnosticada em indivíduos que levaram tiro e não removeram o projétil;

ou em indivíduos expostos a tintas (laboral ou por ingestão).

ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA

São exemplos de doenças que podem dar anemia por doença crônica:

o Artrite reumatoide;

o Polimialgia reumática;

o Diabetes mellitus;

o Colagenoses;

o Infecção crônica;

o Linfoma de Hodgkin;

o Doença de Castleman;

o Carcinoma de células renais;

o Mielofibrose + metaplasia mieloide.

Há três mecanismos que explicam essa anemia:

o A doença crônica, por ser uma condição inflamatória, aumenta a expressão de

proteínas de fase aguda, como a hepcidina (sim, ela também é uma proteína

de fase aguda). Com isso, há redução da entrada de ferro no organismo;

o As citocinas inflamatórias bloqueiam a produção renal de eritropoetina, além

de estimular resistência do organismo contra a ação desse hormônio;

o O aumento da hepcidina faz com que o ferro presente no interior dos

macrófagos (que fazem a digestão das hemácias) não consiga ser liberado.

O diagnóstico dessa anemia por doença crônica se dá com base nos exames de

ferrocinética também. Nele, encontramos:

o Ferro baixo;

http://www.abrasta.org.br/tipos-talassemia


o IST baixo, mas não tanto quando na anemia por deficiência de ferro (isso

ocorre porque, apesar do ferro estar baixo, a transferrina se encontra em

níveis normais; a transferrina não aumenta porque o fígado, que é seu

produtor, está com estoques normais de ferro; logo, no cálculo do IST, o

numerador reduz, mas o denominador está normal; portanto, a queda é

menor);

o Ferritina alta (por ela ser uma proteína de fase aguda)

Observação: por que o fígado está com níveis normais de ferro? Porque ele conta com

o sistema retículo-endotelial, que não consegue liberar o seu ferro em virtude dos

níveis aumentados de hepcidina.

O tratamento da anemia microcítica por doença crônica é tratar a doença de base.

ANEMIAS MACROCÍTICAS

São causas de anemia macrocítica:

RETICULOCITOSE

O eritrócito amadurece a partir da sequência:

o Mielócito outras células intermediárias eritroblasto orto reticulócito

eritrócito

Na medula, após a expulsão do núcleo do eritroblasto orto, ele vira um reticulócito,

que pode ser liberado na corrente sanguínea. Esse reticulócito aos poucos vai

aumentando a quantidade de hemoglobina no seu citoplasma, até se tornar um

eritrócito.

O reticulócito tem um VCM > 100fL. Logo, ele é maior que o eritrócito.

Anemia Macrocítica

Reticulocitose

Ingestão de álcool

Doença hepática com ou sem

abuso de álcool

Carência de B12 ou ácido fólico

Medicamentos

Hipotireoidismo

Doença medular


Quando há uma condição de estímulo da liberação de reticulócitos na corrente

sanguínea, há uma reticulocitose. Exemplo de condições que estimulam a

reticulocitose: anemia hemolítica, hipóxia, excesso de eritropoetina, etc.

Nesse caso, por serem maiores, esses reticulócitos reduzirão valor da hemoglobina e

aumentarão o VCM no eritrograma.

Logo, isso será interpretado como uma anemia macrocítica.

É um tipo de anemia hiperproliferativa (ou seja, anemia em que a medula está se

proliferando intensamente para tentar corrigir essa condição).

Toda reticulocitose deve ter o seu valor corrigido. Por quê?

o Após um reticulócito ser produzido, ele fica 3,5 dias na medula e 1 dia na

corrente sanguínea até se tornar um eritrócito.

o Logo, todo eritrócito visto no sangue periférico, em um estado normal, tem,

no máximo, 1 dia desde que foi liberado.

o Quando há uma condição em que a medula precisa produzir mais eritrócitos,

ela libera os reticulócitos mais precocemente. Assim, ao olhar o sangue desse

indivíduo, veremos reticulócitos que estão há até 4,5 dias no sangue.

o Contudo, quando se olha pra esses reticulócitos em um eritrograma, não dá

pra saber se eles são frutos da sua expulsão prematura pela medula OU frutos

da proliferação aumentada de eritrócitos na medula. Ou seja, não dá pra saber

se ele já estava no estoque de reticulócitos da medula ou se, de fato, ele foi

produzido por hiperproliferação porque a medula precisava produzir mais

reticulócitos.

o Pra sabermos o quanto, de fato, essa medula está se proliferando para

aumentar os reticulócitos, temos de fazer uma correção do valor: ou seja,

temos de desconsiderar os reticulócitos que foram simplesmente colocados

pra fora da medula precocemente ao invés de terem sido fabricados como

uma resposta proliferativa.

o Por que isso é importante? Porque essa medula pode ter parado de produzir

novas células há 3 dias atrás, mas, ainda assim, haver reticulocitose (em

virtude da liberação de células que já estavam formadas). Portanto, às vezes, é

necessário corrigir esse número de reticulócitos para sabermos se essa medula

está ou não hiperproliferativa.

o Considerando que, quanto maior a anemia do paciente, mais reticulócitos

serão expulsos da medula (assim como mais reticulócitos serão produzidos),

existe um índice de correção diferente para cada valor de hemoglobina (ou

nível de anemia).

o A fórmula da correção será dada na próxima aula.

INGESTÃO DE ÁLCOOL

Etilismo crônico é considerado como uma dose equivalente a 1 garrafa de vinho (80g

de álcool) 3x/semana.

90% dos etilistas que bebem 80g de álcool por dia têm macrocitose sem anemia.


DOENÇA HEPÁTICA COM OU SEM ABUSO DE ÁLCOOL

A doença hepática acarreta na presença de codócitos (hemácias em alvo) no

eritrograma. Não se sabe por que.

DEFICIÊNCIA DE B12 OU ÁCIDO FÓLICO

São as causas que dão um VCM mais alto em medicina. Contudo, essa macrocitose só

é vista em 60% dos casos de deficiência desses nutrientes, sendo que apenas 30%

apresentam anemia megaloblástica.

A anemia megaloblástica é uma doença de repercussão neurológica. O paciente faz

uma síndrome cordonal posterior (perda da propriocepção consciente) e sinais de

liberação piramidal (fraqueza e hiperreflexia). Pode, também, dar demência e levar à

morte.

Além de uma possível macrocitose e anemia megaloblástica, a carência desses

nutrientes leva à presença de neutrófilos hipersegmentados e macroovalócitos (ou

seja, hemácias grandes). Por que aparecem esses macroovalócitos?

o Porque a deficiência de B12 e ácido fólico diminui a disponibilidade de alguns

ácidos nucleicos. Com isso, há menor capacidade de síntese de novas fitas de

DNA.

o Na produção medular das hemácias, as células precursoras conseguem

amadurecer o citoplasma, mas o núcleo não (pela falta das novas fitas).

o Então, o citoplasma fica grande e maduro, enquanto o núcleo não acompanha

esse processo.

o Desse modo, são formadas células grandes: os macroovalócitos.

o Esse crescimento desordenado também acontece com as outras linhagens do

sangue (como os neutrófilos).

As deficiências de B12 são causadas principalmente por:

o Anemia perniciosa: doença autoimune em que há anticorpo contra as células

parietais do estômago. Assim, há redução da produção de fator intrínseco e da

absorção intestinal de B12.

o Anormalidades pancreatoduodenais: como doença de Crohn, pancreatite

crônica com insuficiência hepática, etc. Isso porque, para haver a absorção da

B12, depende-se da digestão enzimática e das condições intestinais.

o Paciente vegan, que não ingere nada de origem animal e pode fazer

deficiência de B12 por baixa ingesta.

Quanto à deficiência de folato, é a baixa ingestão do nutriente. O principal cenário em

que isso acontece é com o paciente etilista crônico em más condições de

vida/nutrição.

o Observação: para esses pacientes, uma pequena refeição já pode normalizar

os níveis de folato e corrigir a anemia em 24 horas (portanto, às vezes, é difícil


fazer o diagnóstico clínico, uma vez que a anemia já foi corrigida com uma

simples refeição).

o Observação 2: O certo seria dosarmos a quantidade de ácido fólico dentro dos

eritrócitos. Isso porque, o ácido fólico só entra nos eritrócitos quando eles

estão sendo produzidos na medula (na fase de eritroblastos). Então, se

dosarmos o ácido fólico intraeritrocitário saberemos o quanto de ácido fólico

havia na época em que essas hemácias foram produzidas. Logo, seria evitado

esse viés da refeição.

Outra causa de deficiência de folato é o uso de medicamentos que são antagonistas de

sua via. Exemplos:

o Metotrexato;

o Sulfametoxazol-trimetoprim;

o Fenitoína.

A deficiência de B12 dá sintoma neurológico, mas a de ácido fólico não.

MEDICAMENTOS

Além dos medicamentos que atuam na via do ácido fólico, há também (mais

importantes):

o Quimioterápicos antimetabólitos;

o Hidroxiureia;

o Alquilantes quimioterápicos;

o Azatioprina;

o Zidovudina;

o Anticonvulsivantes.

Alguns desses medicamentos requerem a reposição via oral de ácido fólico.

HIPOTIREOIDISMO

O mecanismo é desconhecido.

Normalmente, o VCM não é tão alto.

Geralmente, é causado por tireoidite de Hashimoto. Como essa é uma doença

autoimune, ela pode estar associada à anemia perniciosa, que pode dar deficiência de

B12.

DOENÇAS MEDULARES


Se todas as outras causas de macrocitose foram excluídas, podemos pensar em doença

medular.

São tipos de doença da medula que podem dar macrocitose (investigação que

compete ao hematologista):

o Anemia aplásica: doença que cursa com anemia e outras citopenias.

o Aplasia pura da série vermelha: consiste em um bloqueio medular só da série

vermelha. Normalmente, é autoimune.

o Síndrome mielodisplásica: começa com anemia e, depois, evolui pras outras

citopenias.

o Mieloma múltiplo: pode se apresentar só com anemia.

Resumindo tudo na investigação: para excluir as 6 primeiras causas de macrocitose,

deve-se pensar em:

Hemograma

Reticulócito

Provas de função e lesão hepática

Dosagem de B12 e ácido fólico

TSH e T4 livre

Investigação de uso de medicamentos

ANEMIA NORMOCÍTICA

São causas de anemia normocítica:

Portanto, todos os diagnósticos diferenciais já vistos até agora entram na investigação

da anemia normocítica.

Anemia Normocítica

Todas as causas de

microcítica

Todas as causas de

macrocítica

Insuficiência renal

Anemia hemolítica


INSUFICIÊNCIA RENAL

À medida que a função renal diminui, o rim perde também a capacidade de produção

da eritropoetina.

Além disso, a insuficiência renal leva a níveis séricos aumentados de ureia. Esse

composto, quando elevado, é tóxico pra medula, influenciando negativamente na

produção dos eritrócitos. Isso contribui pra anemia.

Nos pacientes renais crônicos, a eritropoetina deve ser reposta juntamente com o

ferro.

A insuficiência renal é calculada com base no clearance de creatinina.

o Menor que 50mL/min já é suficiente para dar anemia.

o 100% dos pacientes com clearance menor que 30mL/min têm anemia.

o Quanto menor o clearance, mais grave a anemia.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

As anemias hemolíticas formam um grupo grande de doenças nas quais ocorre lise das

hemácias de maneira prematura. As causas são várias.

Elas geralmente são hiperproliferativas (ou seja, fazem com que a medula produza

grande quantidade de eritrócitos). Contudo, isso depende do estado nutricional do

paciente: se o paciente tiver desnutrido, ele pode ter anemia hemolítica

hipoproliferativa.

Para saber se essa anemia hemolítica é hiper ou hipoproliferativa, temos de considerar

os níveis corrigidos de reticulócitos.

o Observação: para ver a quantidade de reticulócitos, tem que colocar no

pedido “hemograma com pesquisa de reticulócitos”. Além disso, a amostra

tem de ser processada no máximo 2 horas após a coleta, visto que os corantes

utilizados só entram no reticulócito ainda vivo.

O resultado dos reticulócitos vem em porcentagem. Para descobrir o número total

absoluto de reticulócitos, multiplica-se pelo número de hemácias.

Contudo, quando se deseja saber se a medula está ou não em estado

hiperproliferativo, deve-se fazer a correção do valor dos reticulócitos. Como?

o 1º passo: corrigir a porcentagem de reticulócitos com relação ao grau de

anemia

OU


Quando o RC é maior que 5%, a anemia é hiperproliferativa. Se for menor

que 5%, ela é hipoproliferativa.

o 2º passo: fazer a correção do reticulócito corrigido pelo tempo de maturação

medular (utilizando uma tabela de valores que correlaciona o hematócrito e o

fator de correção)

Quando o IRP é maior que 2, a anemia é hiperproliferativa. Quando é menor

que 2, a anemia é hipoproliferativa. Esse IRP só é calculado para confirmar

aquilo que foi encontrado pelo RC.

o Exemplo: paciente com reticulócito de 10%, hematócrito de 15%, hemoblogina

de 5g/dL e hemácias de 5 milhões/mL. Ele tem uma anemia hiper ou

hipoproliferativa?

OU


Logo, como RC < 5% e IPR < 2, esse paciente tem uma anemia

hipoproliferativa.

É interessante notar que essa análise da medula hiper ou hipoproliferativa é

importante. Um paciente com níveis normais de hemoglobina/hemácia pode não ser

anêmico. Mas, ao olhar para os reticulócitos e para as correções, podemos descobrir

se esses níveis normais de hemoglobina/hemácia só estão aparecendo às custas de

hiperproliferação medular.

Um paciente com anemia hemolítica apresenta:

o Anemia macrocítica com reticulocitose (geralmente);

o Aumento da bilirrubina indireta (só serve a indireta!);

o Aumenta a LDH (a lactato desidrogenase é uma enzima muito comum nas

hemácias; portanto, ela sobe muito nas anemias hemolíticas);

o Redução da haptoglobina (porque ela é uma proteína que se liga à

hemoglobina livre no plasma e, depois, é eliminada; se está havendo hemólise,

a grande quantidade de hemoglobina no plasma consome toda a haptoglobina

ficando reduzida; é um marcador muito específico para anemia hemolítica).

Portanto, são as provas de hemólise:

o Hemograma

o Reticulócito

o Haptoglobina

o Bilirrubina indireta

o LDH

Essas provas de hemólise só afirmam se há ou não anemia hemolítica. Contudo, é

necessário conhecer essas doenças para poder descobrir qual delas está causando o

quadro.

Dentre as anemias hemolíticas, existem as congênitas e as adquiridas.

o Congênitas: todas cursam com esplenomegalia, porque são anemias

hemolíticas extravasculares (é uma hemólise que acontece no baço):

Talassemias;

Hemoglobinopatias (mais importante é a anemia falciforme);

Enzimopatias (mais importante é a deficiência de G6PD);

Membranopatias (mais importante é a estomatocitose);

o Adquiridas: com exceção das imunes, todas as adquiridas são intravasculares

e não causam esplenomegalia. São mais raras.


Imunes: autoimunes e aloimunes (elas são extravasculares porque

consistem na ligação de um anticorpo contra os eritrócitos, sendo que

a destruição deles é feita no baço);

Célula-tronco hematopoietica;

Microangiopáticas;

Secundárias a infecções e medicamentos (como malária e venenos de

cobra, respectivamente).

O paciente com anemia falciforme apresenta mutação pontual no gene da cadeia beta.

Com isso, as hemoglobinas passam a ter a tendência de se unirem, formando

polímeros enormes. Esses polímeros se depositam e deformam a membrana da célula.

As hemoglobinas do paciente com anemia falciforme, contudo, são perfeitamente

funcionais: carreiam oxigênio como qualquer outra. No entanto, devido ao formato de

foice, essas hemoglobinas fazem com que o paciente tenha mais hemólise e oclusão

da microvasculatura.

É daí que advêm as complicações agudas e crônicas da doença.

Esses pacientes têm:

o Oclusão de microvasculatura renal e óssea faz com esses pacientes tenham

alterações da função renal e dores ósseas intensas;

o Esses são pacientes considerados asplênicos funcionais. Isso porque ocorre

destruição do baço antes dos 5 anos de idade, o que predispõe à infecção por

germe capsulado (como Haemophilus, Pneumococcus, etc). É por isso que toda

criança com anemia falciforme tem que tomar penicilina até os 5 anos de

idade;

o Esses pacientes sofrem microisquemias cerebrais desde o nascimento (o que

pode gerar déficits cognitivos);

o Podem apresentar priapismo, devido à veno-oclusão. O paciente com mais de

4h de ereção deve ir ao pronto socorro para fazer drenagem do sangue, sob

risco de amputação do membro. Grande parte desses pacientes sofre de

disfunção erétil;

o A crise aplástica é causada por um vírus que bloqueia a medula e, na criança

com anemia falciforme, pode causar anemia aguda;

o A osteomielite do falciforme é mais comumente causada por Salmonella.

A hemólise extravascular por membranopatia também é feita pelo baço. Isso porque a

hemácia revestida por anticorpo ou complemento é mais facilmente captada por esse

órgão. Contudo, o baço faz hemólise por retirada gradual de pedaços de membrana da

hemácia. Com isso, a hemácia ganha um formado esférico (esferocitose).

Tendo em vista que as hemácias esféricas em meio hipotônico se rompem mais

facilmente (por já terem um grande volume em relação à sua membrana), para

diagnóstico de membranopatia com esferocitose, faz-se a “pesquisa da fragilidade

osmótica”.

A hemólise intravascular libera hemoglobina dentro dos vasos. Contudo, por essa

proteína ser tóxica, ela se liga à haptoglobina e é removida pelos macrófagos.


Mas só que nem toda a hemoglobina consegue se ligar à haptoglobina. O restante

acaba ficando no plasma e destruindo as moléculas de óxido nítrico, um potente

vasodilatador. Com isso, há muita vasoconstricção, especialmente no tecido muscular.

Portanto, nas anemias por hemólise intravascular, há muita repercussão muscular.

Especialmente no caso da “hemoglobinúria paroxística noturna”. Esses pacientes

apresentam dor muscular, espasmo esofagiano e dor abdominal sem causa aparente.

Como diferenciar a hemólise extravascular da intravascular?

o Clinicamente ver se há esplenomegalia

o Laboratorialmente dosar a hemossiderina urinária (ou hemoglobina

urinária). Isso porque na hemólise extravascular, as hemácias ficam retidas no

baço. Já na hemólise intravascular, a hemoglobina é filtrada pelo rim e fica

presente na urina.

Observação: hemossiderina é um metabólito da hemoglobina.

Portanto, são quase sinônimos.

No caso das anemias hemolíticas de origem auto ou aloimunes, para diagnóstico,

deve-se descobrir se existem anticorpos contra as hemácias. Isso é feito através dos

testes de Coombs direto e indireto.

o Coombs direto ele é feito para verificar se existe anticorpo ligado a

hemácias. Para isso, colhe-se amostra de sangue e, sobre essa amostra, joga-

se o Coombs (que consiste em anticorpos que se ligam na porção Fc desse

outro anticorpo que se deseja pesquisar). Assim, se houver anticorpos ligados

às hemácias e os anticorpos do Coombs se ligarem a esses anticorpos iniciais,

haverá aglutinação de hemácias. Esse é o Coombs direto positivo.

o Coombs indireto ele é feito para verificar se existe anticorpo livre no

plasma. Para isso, o plasma da amostra é jogado contra hemácias já

conhecidas e que possuem na sua superfície antígeno no qual se liga o

anticorpo de interesse. Assim, se esse plasma tiver o anticorpo de interesse,

ele vai se ligar a essas hemácias. Em seguida, joga-se o Coombs (que tem

anticorpos capazes de se ligar na porção Fc do anticorpo ligado à hemácia). Se

houver anticorpo ligado à hemácia, o Coombs promoverá a aglutinação das

hemácias. Esse é o Coombs indireto positivo.

Resumindo a pesquisa de causas de anemia hemolítica extravascular:

Eletroforese (para ver se tem talassemia ou hemoglobinopatia [como a anemia

falciforme]);

Pesquisa de fragilidade osmótica (para ver se tem esferocitose);

Dosagem de enzimas (como a G6PD);

Coombs indireto (para ver se houver reação hemotransfusional tardia

(aloimune) (Coombs deve ser indireto porque, se houve reação ao sangue

recebido, as hemácias do doador já foram lisadas; então, não adianta fazer


Coombs direto; deve-se fazer o Coombs indireto para ver se há anticorpo

circulante);

Coombs direto (para ver se houve reação autoimune)

Curiosidades sobre o caso clínico:

Falta de B12 pode causar pancitopenia e hemólise intramedular.

Homocisteína e ácido metil-malônico são marcadores da concentração de B12

e ácido fólico.

Se a homocisteína vier aumentada sozinha, isso é falta de ácido fólico;

Se tanto a homocisteína quanto o ácido metil-malônico vierem

aumentados, isso é falta de B12.

Na anemia perniciosa, há uma condição de basicidade gástrica, sendo baixa a

absorção de ferro. Por isso, é importante repor ferro pra esses pacientes

(porque eles podem ter uma anemia não só pela falta de B12 quanto por

deficiência de ferro).

Hiper-homocisteinemia pode predispor a trombose.

Clínica Médica Primeiro Módulo · algumas vezes, está associado a outras doenças autoimunes...

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