COLESTASIS DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE

UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN

Martín González Manuel

Morales Ferrer Francisco

López Ruzafa Encarnación

Ortiz Pérez María Castril

DEFINICIÓN• Síndrome clínico caracterizado por: - Flujo biliar - depósito de pigmentos biliares en

hepatocitos y conductos. - sérico de productos excretados por la bilis Se debe a:

• Colestasis neonatal; primeros 3 meses de vida.

• Hiperbilirrubinemia directa >2 mg/dl o > del 20% de bilirrubina total.

• HIPERBILIRUBINEMIA CONJUGADA >2 MÁS ALLÁ DE LOS 15 DIAS DE VIDA SIEMPRE PATOLÓGICA

-Afectación de la excreción de bilis conjugada desde el hepatocito.

-Afectación de via biliar intra o extrahepática

INCIDENCIA• Incidencia acumulada de todos los procesos que

causan colestasis: 1/2.500-1/5.000 nacidos vivos.

• La causa más frecuente en niños con patología neonatal importante, es la inmadurez hepática asociada a diferentes noxas.

• Las causas más frecuentes (excluidas las anteriores) en nuestro medio son:

1º- Atresia biliar extrahepáica 2º- Hepatitis neonatal idiopática 3º- Síndrome de Alagille 4º- Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva

FISIOPATOLOGIACOLESTASIS

REDUCCIÓN FLUJO BILIAR

Retención,

regurgitación

Ácidos biliares

Prurito

Hepatotoxicidad

Colesterol

Hiperlipemia

Xantomatosis

Bilirrubina

Ictericia

Cobre

Hepatotoxicidad

Sales biliares

intestino

Malabsorción

Cirrosis biliar

Tono opioidérgico

Grasas

Esteatorrea

Vit liposolubles

Déficit: A,D,E,K

Minerales

Déficit: Ca, P, Zn, Mg, Se

HTPortalPrurito

Malnutrición

Retraso crecimiento

Osteopenia

DIFERENCIAR ENTRE CAUSAS:

INTRAHEPÁTICAS

EXTRAHEPÁTICAS

NOXA EXÓGENA/ENDÓGENA

INTRAHEPÁTICAS• PERSISTENTE

Hepatitis neonatal idiopática Colestasis intrahepática familiar progresiva

Trastornos del transporte canalicular Ácidos biliares CIFP1 (deficiencia de FIC1) CIFP2 (deficiencia de BSEP) Fosfolípidos (deficiencia de MDR3)

Trastornos de la biosíntesis de los ácidos biliares Con escasez de ductos intrahepáticos

Síndrome de Alagille Escasez “no sindrómica”

• RECURRENTE Colestasis intrahepática recurrente benigna (CIRB)

(deficiencia de FIC1) Colestasis hereditaria con linfedema (síndrome de Aegenaes)

• OTRAS: Fibrosis hepática congénita Enfermedad de Caroli (dilatación quística de los conductos intrahepáticos)

EXTRAHEPÁTICAS• Atresia de vías biliares• Colangitis esclerosante• Estenosis del conducto biliar• Anomalías de la unión colédoco-

pancreáticoduodenal.• Perforación espontánea del conducto

biliar• Quiste de colédoco• Masa (neoplasia, cálculo)• Tapón mucoso-biliar (bilis espesa)

DEBIDAS A NOXAS EXÓGENAS/ENDÓGENAS

-Sepsis bacteriana generalizada - Hepatitis vírica: A, B, C, CMV, rubeola, VHS1, 6, 7, varicela, coxsackie, ECHO, Reovirus,

parvovirus, VIH. -Otras: Toxoplasma, sífilis, tuberculosis listeriosis.

-Nutrición parenteral, sepsis, fármacos.

-Metab. Aminoácidos: tirosinemia -Metab lípidos: E.Wolman, Nieman Pick, Gaucher. -Metab.HdC: alactosemia, fructosemia, glucogénesis tipo IV -Síntesis ác.biliares -Otros: déficit de alfa1-antitripsina, FQ, hipopitituarismo idiopático, hipotiroidismo,

Sdme.Zellweger(cerebrohepatrrenal), depósito de fe, sobrecarga de cobre infantil, linfohistiocitosis hemofagocítica, trastornos congénios de la glicosilación,

hepatopatías mitocondriales.

-Trisomia E, Sdme Down, Sdme Donahue

• OTRAS -Histiocitosis de células de Langerhans, shock e hipoperfusión, asociada con enteritis u

obstrucción intestinal, lupus neonatal, enf. Mieloproliferativa.

INFECCIOSAS

TÓXICAS

METABÓLICAS

GENÉTICAS/CROMOSÓMICAS

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICAPeso al nacimiento normal Bajo (normal)

Antec. familiares no si

Acolia Permanente, completa Alternante, incompleta

Edad inicio acolia precoz tardía

ictericia progresiva alternante

hepatomegalia dura normal

esplenomegalia no si

GOT/GPT <5 veces >10 veces

GGT >5 veces <5 veces

Características que nos pueden ayudar

CLÍNICA

ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA• Es la CAUSA MÁS FRECUENTE de colestasis neonatal.• No hereditaria.• CLÍNICA: RN normal + ictericia progresiva (1º 15 días de vida)+ hepatomegalia

firme+ esplenomegalia posterior.• LABORATORIO: BD, GGT> 300U/L, transaminasas, sin coagulopatía.• DIAGNÓSTICO: Sospechar ante cuadro clínico sugestivo

Apoyan diagnóstico: -Ausencia de excreción intestinal en gammagrafía hepática. No es diagnóstica

-Biopsia hepática: colestasis, proliferación ductal, fibrosis portal.

CONFIRMACIÓN: LAPAROTOMIA+ COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

• TRATAMIENTO: Quirúrgico

Finalmente todos precisarán transplante hepático

HEPATITIS NEONATAL IDIOPÁTICACOLESTASIS NEONATAL IDIOPÁTICA

• ETIOLOGÍA desconocida (interacción de varios factores) • CLÍNICA: Síntomas en la primera semana de vida

(ictericia, hepatomegalia, heces hipo/acólicas, esplenomegalia)

• LABORATORIO: BD, FA, ALT y GGT. Tiempo protrombina

• ECOGRAFÍA VÍA BILIAR: normal• BIOPSIA: Hepatocitos gigantes multinucleados y

leve/moderada fibrosis portal. Infiltrado inflamatorio.

• Resolución espotánea hacia la normalidad en 1 año.

SÍNDROME DE ALAGILLE• Forma más comun de colestasis intrahepática.

• Herencia autosómica dominante en el 40-50%. Variabilidad en su expresión clínica (JAG1-cromosoma20p).

• Debut neonatal o lacante pequeño con clínica típica y retraso del desarrollo.

• Escasez de conductos biliares intrahepáticos, alteraciones cardiacas (estenosis de arteria pulmonar), vertebrales (vértebras en mariposa), oculares (embriotoxon posterior). Menor frecuencia: anomalias renales y oido inerno. Facies típica.

• DIAGNÓSTICO: Al menos 3 de los rasgos que definen el síndrome.

• PRONÓSTICO: 50% colestasis grave. Trasplante edad adulta.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA FAMILIAR PROGRESIVA

BILIS CIFP1Enf de Byler

AB primarios

CIFP2 AB primarios

CIFP3Fosfolipidos

DÉFICIT transporte aminofosfolipidos

Transporte ác. biliares

Traslocación fosfatidilcolina

MUTACIÓN 18q21-22 2q24 7q21

PATOGENIA Alt. Membrana

Alt 2ª transporte AB

Acúmulo AB en hepatocito

Daño del canaliculo

• Grupo heterogéneo de enfermedades con base genética. Autosómica recesiva.

• Antecedente familiar. Consanginidad.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA FAMILIAR PROGRESIVA

• CLÍNICA: Afectación exclusiva HEPÁTICA. -Ictericia, hipocolia, prurito (no en errores

congénitos de metabol de ácidos biliares). -HEPATOMEGALIA, esplenomegalia. -Retraso pondoestatural. Coagulopatía• DIAGNÓSTICO: errores innatos del metabolismo

(metabolitos específicos en orina)

• LABORATORIO: hiperbilirrubinemia. CIFP1 CIFP2 (GGT y colesterol normales).

• TRATAMIENTO: ácido ursodeoxicólico. Ácido biliar primario en errores metabol ácidos biliares.

• PRONÓSTICO: colestasis crónica severa. Trasplante en la infancia

DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

• ETIOLOGÍA: mutación en cromosoma 14 alfa-1-AT anómala. Fenotipo PiZZ.

• CLÍNICA: Colestasis (1º meses de vida), acolia, NO coagulopatía. Bajo peso al nacer.

• DIAGNÓSTICO:

-Sospecha: alfa-1-AT baja en sangre (<100 mg/dl)

-Confirmación:

-Determinación de fenotipo compatible (PiZZ)

-Acúmulo de alfa-1-AT en tejido hepático.

• NO TRATAMIENTO ESPECÍFICO• 60-70% trasplante hepático antes de los 15 años.

DIAGNÓSTICO

• HISTORIA CLÍNICA• Exploración física• Inspección visual de heces• Sangre: hemograma, estudio de coagulación, bilirrubina total y directa,

AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, LDH, colinesterasa, colesterol, triglicéridos.

• Tripsina inmunorreaciva: FQ

• Si colesterol y GGT normal: CIFP1-2

• Amonio sin acidosis ni cetosis: alt. Ciclo de la urea.• Hierro y ferritina: enfermedades de depósito.

• Glucosa, acidosis metabólica, cetosis: glucogenosis• Ácidos biliares totales: alt de su metabolismo

• Cuantificación y fenotipo de a1-antitripsina: si < 100 mg/dl

1º- CONFIRMAR EL AUMENTO DE BILIRRUBINA CONJUGADA

Ictericia clínicamente evidente en el RN si > 5 mg/dl. Niño mayor 2-3 mg/dl

DIAGNÓSTICO• Serología TORCH, lúes y virus hepatotropos (citomegalovirus, rubéola, herpes),

serología virus de la hepatitis B y C, VIH, Parvovirus B-19, VH6.• Lactato, piruvato, cuepos cetónicos.• Estudios genéticos: sindrome de Dowun, trisomia E…

• Orina: sistemático, cultivos, cuerpos reductores, aminoácidos, metabolitos de los ácidos biliares, ácidos orgánicos.

• A-fetoproteina, tirosina, fenilalanina (sangre) y succinil acetona (orina): tirosinemia tipo1

• Actividad galactosa-1-fosfato: galactosemia.• Estudios enzimáticos en leucocitos, fibroblastos (biopsia de piel), hígado, músculo,

etc.; Nieman pick

• Imagen: -ECOGRAFÍA CONVENCIONAL y ecografía-Doppler. -Gammagrafía hepatobiliar -Colangiografia transhepática percutánea, colangirresonancia. -Laparotomia, colangiografía y biopsia.

COLESTASIS: Algoritmo Diagnóstico

TRATAMIENTO

• Graso: aceite MCT (1-2cc/kg/día)• Hidratos de carbono: dextrinomaltosa 3-5% en < 3 meses, después cereales al

dextrinado 10%.• Minerales: -Calcio: 25-100 mg/kg/día (máx 1gr) -Si deficiencia: fósforo: 25-50 mg/kg/día (máx 500 mg)• Vitaminas: -Vit D3: 1000-5000 UI/día oral. 25-OH-vitD: 1,5-2 mcg/kg/día oral -Vit E: 100 mg/día a 100 mg/sem -VitA: 15.000 UI/sem oral -VitK: 5 mg semanal oral o parenteral.

MONITORIZAR NIVELES SÉRICOS DE VITAMINAS

ALIMENTACIÓN

Aportar los nutrientes en formas de mejor absorción

Aporte calórico del 120-150% de lo normal para la edad

Fórmulas lácteas: hidrolizado de caseína al 15-17%

Suplementos

TRATAMIENTO

• FENOBARBITAL: 3-5 mg/kg/día en 3 tomas• ÁCIDO URSODEOXICÓLICO: 15-20 mg/kg/día• RESINCOLESTIRAMINA (si prurito intenso): 0,25-0,5

gr/kg/día separado de las comidas y otras medicaciones.

INDUCTORES DEL FLUJO BILIAR

ESPECÍFICOS

ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

-Portoenteroanastomosis (KASAI) antes de los 2 meses de vida. Tras intervención, ciclo corto de esteroides

-Postintervención antibióticos orales de forma continuada para prevenir colangitis

CIFP

-Derivación parcial externe de la bilis mediante anastomosis vesícula-asa yeyunal-exterior

GRACIAS