Como eu trato um caso com aumento de ferritina

Guilherme Henrique Hencklain FonsecaSão Paulo

13/11/2016

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:• Consultoria: sem conflito de interesse• Financiamento de Pesquisa: sem conflito de interesse• Honorário: sem conflito de interesse• Patentes e Royalties: sem conflito de interesse• Afiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: sem conflito

de interesse• Discussão de uso de drogas Off-label: sem conflito de interesse

Tratamento

• Dependente do diagnóstico• Maior disponibilidade de meios diagnósticos e

terapêuticos

Tratamento da sobrecarga de ferro

• Não há estudos randomizados sobre tratamento adequado de sobrecarga deferro

• Fonte de ansiedade dos pacientes– Sobrecarga de informações– Dietas

Variabilidade fenotípica da HH tipo 1

Bacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management of Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42

Waalen J, Felliti V, Gelbart T,Ho NJ, Beutler E. Penetrance of Hemochromatosis. Blood cell Mol Dis 2002;29:418-32

Hemocromatose tipo 1Variabilidade Fenotípica

Brissot e cols. Blood Reviews, 2008

Pré-clínica Clínica

Ferritina Ferritina Ferritina

Tf sat Tf sat Tf sat Tf sat

Qualidadede vida

Quality oflife

Riscode vida

Qualidadede vida

50 % dos homozigóticos - grau ≥ 2 justificando flebotomia

Pietrangelo A. N Engl J Med, 2004

HFE-related Hereditary Hemochromatosis, a Multistep, Multifactorial Iron-Overload Disorder

TratamentoMedidas gerais

• Não há papel da dieta no tratamento da hemocromatose• Sem estudos controlados• Evitar alimentações fortificadas, consumo de chá • Sobrecargas primárias

• Excesso de ferro ocorre a despeito da restrição dietética

• Sobrecargas secundárias• Bloqueio de absorção

TratamentoMedidas gerais

• Evitar medicações hepatotóxicas• Paracetamol, AINH, contraceptivos orais

• Vacinação para hepatite A e B• Avaliação de risco ocupacional• Mudança de estilo de vida

• Consumo de álcool• Evitar suplementação de vitamina C em altas doses• Evitar frutos do mar (infecção por Vibrio vulnificus )

TratamentoFlebotomia permanece o tratamento de escolha para

a maioria das formas de sobrecarga de ferro• Fase de induçãoMeta - ferritina ≤ 50ug/L (Hb > 11 g/dL)Flebotomia semanal – 7 ml/ Kg/ procedimento (não exceder 550 ml)Checagem mensal de ferritina séricaFerritina 300ug/L (H) e 200 ug/L (M) = passar para bi-mensal até atingir a meta

• Fase de manutençãoRitmo que resulte em ferritina ≤ 50ug/L Geralmente 1 flebotomia a cada 2 a 4 mesesChecar níveis de ferritina a cada 2 flebotomias

TratamentoO que se espera da flebotomia terapêutica

• Normalização dos estoques de ferro

• Melhora da sobrevida se o tratamento ocorre antes

do desenvolvimento de cirrose ou diabetes

• Sensação de bem-estar

• Melhora da função cardíaca

• Melhora do controle do diabetes

• Redução da dor abdominalBacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management og Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42

TratamentoO que se espera da flebotomia terapêutica

•Resolução da melanodermia

•Normalização dos valores das enzimas hepáticas

•Reversão de fibrose hepática em 30% dos casos

• não há reversão de cirrose

•Redução da hipertensão portal

•Melhora mínima da artropatia e do hipogonadismo

•Melhora de sobrevida em transplantados hepáticos

Bacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management og Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42

TratamentoO que se espera da flebotomia terapêutica

•Risco de hepatocarcinoma

•Se já há cirrose – risco não afetado

•Ferritina acima de 1000 mg/dL (HH)

Bacon B, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagnosis and management og Hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the study of Liver Diseases. Hepatology 2005;328-42

Tratamento

• Flebotomia em sobrecarga de ferro 2ª não –transfusional– Porfiria cutânea tarda – recomendada– Hepatite C – auxilia na normalização das

transaminases, efeito marginal na histopatologia e clearence viral – indicada em pacientes com > 2500 mcg/g/peso seco

– Esteatohepatite – possível melhora das transaminases e da resistência a insulina

– Hepatopatia alcoólica – não indicado

Tratamento

• Flebotomia ainda é a mais adequada opção• Alguns pacientes não toleram

– Reposição isovolêmica– Repouso

• Anemia– Observada em casos de HH

• Tratamento do hipogonadismo• Uso da Eritropoetina

• Cardiopatia– Não necessariamente ligada a sobrecarga

Tratamento

• Percepção dos pacientes– 75% dos pacientes tem impressão positiva do

procedimento (Adams,2009)– 15% - impressão negativa

• Gastos• Tempo dispensado• Sangue não-utilizado

– 59% dos indivíduos• Tolerariam receber medicação continuamente se

tiverem só 5% de riscos de efeitos adversos

TratamentoMedicamentos

•Quelantes de ferro-Uso consagrado na sobrecarga transfusional de ferro-Sobrecarga hereditária

-Em geral desnecessário e adiciona toxicidade-Reservado para pacientes com doença da ferroportina, aceruloplasminemia ou HH com anemia concomitante (decorrente do hipogonadismo/ins hepática)

- Número de CH transfundidas ( > 20 U)

- Ferritina sérica > 1000 ng/ml

- Siderose Hepática

- Graus III/IV (reação de Perls)

- Conc. hepática de Ferro > 3 mg Fe /g ps

- Quantificação de ferro por RM

Indicação de quelantes na sobrecarga transfusional de ferro

DEFEROXAMINA DEFERIPRONE DEFERASIROX

Nome comercial Desferal Ferriprox Exjade

Dose usual (mg/kg/dia) 25-60 75 20-30

Via de administração SC,EV VO VO

Administração 8-12 horas/dia 5 x/semana

3 x/dia 1x/dia

Vida média (horas) 0,3-0,5 3-4 8-16

Excreção Urinária,fecal Urinária Fecal

Efeitos adversos Locais,anormalidades auditivas e

oftalmológicas,retardo de crescimento, alergia

Gastrointestinais, neutropenia/agranuloci

tose, artralgia, ↑ enzimas hepáticas,

teratogenicidade

Gastrointestinais, exantema, ↑ nãoprogressivo da

creatinina, ↑ enzimashepáticas,

anormalidades auditivase oftalmológicas

Quelantes disponíveis para uso clínico

TratamentoMedicamentos

-Deferasirox

Patak e cols, 2010

Tratamento

• Outras medicações– Inibidores de bomba de prótons

• Diminuição da necessidade de flebotomias na fase de manutenção

– Suplementação de hepcidina• “Mini-hepcidinas”

– Papel em onco-hematologia/TMO

Sobrecarga de ferro na SMD e insuficiências medulares

• Influência controversa sobre mortalidade – Dados extrapolados das talassemias– Avaliações retrospectivas– Pelos menos 3 trabalhos mostrando melhora de

sobrevida com quelação, eventuais respostas hematopoéticas

• Sem consenso– T2* reduzido, ferritina > 2500, > 40 transfusões (baixo risco ou

int 1)– Candidatos a TMO – ferritina > 1000 ou 20 transfusões

Fenaux,2013

FMUSP – fotografia de 1931

AgradecimentosDra Sandra F M GualandroDr Paulo Augusto A Silveira

Dra Liliana M SuganumaDr Antônio Brandão