COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO ... · Isaías 43:5 . STURION, Leandro Amaral....
74
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO LEANDRO AMARAL STURION Londrina 2017 COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO MANIPULATIVO OSTEOPÁTICO NOS SINTOMAS CLÍNICOS E NA ATIVAÇÃO NEUROMUSCULAR DO TRONCO EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO
Transcript of COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO ... · Isaías 43:5 . STURION, Leandro Amaral....
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
LEANDRO AMARAL STURION
Londrina 2017
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO MANIPULATIVO OSTEOPÁTICO NOS
SINTOMAS CLÍNICOS E NA ATIVAÇÃO NEUROMUSCULAR DO TRONCO EM PACIENTES COM DOR LOMBAR
CRÔNICA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO
LEANDRO AMARAL STURION
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientador: Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr.
Londrina
2017
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO MANIPULATIVO OSTEOPÁTICO NOS
SINTOMAS CLÍNICOS E NA ATIVAÇÃO NEUROMUSCULAR DO TRONCO EM PACIENTES COM DOR LOMBAR
CRÔNICA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação
Sturion, Leandro Amaral
S935c Comparação entre duas técnicas de tratamento manipulativo osteopático nos sintomas clínicos e na ativação neuromuscular do tronco em pacientes com dor lombar crônica: ensaio clínico randomizado cruzado. / Leandro Amaral Sturion. Londrina: [s.n], 2017.
73f.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação). Universidade Norte do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior.
1- Reabilitação – dissertação de mestrado – UNOPAR 2- Dor lombar 3-Fisioterapia 4- Tratamento manipulativo 5- Eletromiografia 6- Equilíbrio postural I- Silva Junior, Rubens Alexandre da; orient. II- Universidade Norte do Paraná.
CDU:615.8
LEANDRO AMARAL STURION
COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE TRATAMENTO
MANIPULATIVO OSTEOPÁTICO NOS SINTOMAS CLÍNICOS E NA
ATIVAÇÃO NEUROMUSCULAR DO TRONCO EM PACIENTES COM DOR
LOMBAR CRÔNICA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina -
UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos
professores:
_________________________________________ Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr.
(Orientador) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
_________________________________________ Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa
(Membro Interno) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
_________________________________________ Prof. Dr. Fellipe Amatuzzi Teixeira
(Membro Externo) Universidade de Brasília - UnB
_________________________________________ Prof. Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr.
(Coordenador) Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
Londrina, 28 de março de 2017.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às minhas famílias e amigos, e aos profissionais da Fisioterapia, Osteopatia e Reabilitação.
AGRADECIMENTOS
Agradeço imensamente a Deus pela vida, pelas bênçãos e
proteção, e por possibilitar que chegasse até aqui. À Mãe celestial, por interceder
sempre para que tudo ocorresse bem.
Aos meus pais Ely e Neusa, pela base, educação, valores,
suporte e paciência. Ao meu irmão Leonardo, por me ajudar sempre que precisei.
A vocês minha eterna gratidão.
Ao Prof. Rubens, pelos conhecimentos e ensinamentos,
cobranças, direcionamentos, amizade e exemplos, que me conduziram nessa
jornada. Por ter aberto as portas do laboratório desde a disciplina como aluno
especial, o que foi o primeiro passo para este momento tão importante. Meu
agradecimento especial a você Prof.!
A todos os professores e coordenadores do programa, que
contribuíram e muito para esta formação, de maneira direta ou indireta. E a todos
os meus professores, desde a infância até a graduação; todos igualmente
importantes.
À minha esposa Danielle, por todo amor, carinho, dedicação e
paciência no seu trato, me apoiando, incentivando, acalmando, alimentando,
estando ao meu lado em todos os momentos. Faltam palavras para te agradecer
à altura, minha querida!
A todos do LAFUP, da “família LAFUP”, que ajudaram de todas
as maneiras possíveis e em todos os momentos solicitados. Em especial àqueles
que estiveram comigo desde o início desta jornada: Adriana, Alexandre, André,
Leonardo, Mariana, Nelson, Rogério, Pablo e Rubia.
Aos amigos e colegas do mestrado, com quem pude
compartilhar conhecimentos diversos e momentos de aprendizado e
companheirismo. E a todos meus amigos que compreenderam minha ausência
quando precisaram, em especial aos amigos Osteopatas, os pterogândios.
A todos os alunos que passaram pelo laboratório, nos ajudando
com seus tempos e trabalhos; sem a participação de vocês não terminaríamos
nossos projetos. Agradeço especialmente ao grupo que trabalhou neste projeto:
Aline, Amanda, Andryne, Borges, Brunna, Bruno, Lougan, Mariane, Natalia e
Thais.
Aos pacientes que participaram do projeto, que gentilmente
doaram seus tempos e confiaram nas nossas intervenções. E também à agência
de fomento CAPES.
A todos os colaboradores da UNOPAR e UEL, que com seus
trabalhos possibilitam a realização dos nossos; em especial às Jéssicas.
Muito obrigado a todos vocês!!
“Fica, tranquilo, pois estou contigo.” Isaías 43:5
STURION, Leandro Amaral. Comparação entre duas técnicas de Tratamento Manipulativo Osteopático nos sintomas clínicos e na ativação neuromuscular do tronco em pacientes com dor lombar crônica: Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. 2017. 73p. Dissertação do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação (programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2017.
RESUMO Introdução: A dor lombar crônica (DLC) pode comprometer o controle motor e alterar os padrões de ativação neuromuscular do tronco de trabalhadores ativos. Este estudo objetivou avaliar o efeito de duas técnicas osteopáticas (AVBA – Alta-Velocidade Baixa-Amplitude; ME – Músculo Energia) nos sintomas clínicos e nas respostas de controle neuromuscular do tronco de trabalhadores homens com DLC. Métodos: Este ensaio clínico randomizado cruzado avaliou 10 trabalhadores ativos com DLC, com idade média de 44,4 anos, em três tempos: 1) Pré-intervenção, 2) Imediato (logo após a 1ª intervenção), e 3) 15 dias (3ª intervenção); utilizando questionários clínicos (intensidade da dor, incapacidades, medos e crenças), teste de Schober (mobilidade), eletromiografia (ativação neuromuscular) e plataforma de força (equilíbrio postural). Cada grupo (AVBA ; ME), com 5 pacientes, recebeu 3 tratamentos (1x semana) com sua técnica correspondente (AVBA; Músculo Energia). Após uma semana de intervalo (washout) os participantes receberam o mesmo protocolo de avaliação e aplicação da técnica subsequente (modelo cruzado). Resultados: Ambas as técnicas apresentaram redução significante (P<0,01) da dor no tempo 2 (AVBA= 26% ; ME = 39%) e tempo 3 (AVBA = 52% ; ME = 73%). Os questionários e a mobilidade apresentaram melhora (diferenças clínicas detectáveis), porém, não significantes. A ativação neuromuscular e o equilíbrio postural também não apresentaram efeito significante. Conclusão: Ambas as técnicas de tratamento manipulativo osteopático (AVBA e ME) foram eficazes para reduzir a dor lombar de maneira imediata e após 15 dias de intervenção, e melhoraram a mobilidade. Por outro lado, as técnicas não alteraram o padrão de ativação neuromuscular do tronco nem o equilíbrio postural durante tarefas com e sem carga externa ao tronco. Palavras-chave: Dor Lombar; Fisioterapia; Tratamento Manipulativo Osteopático (TMO); Eletromiografia (EMG); Equilíbrio Postural.
STURION, Leandro Amaral. Comparison between two Osteopathic Manipulative Treatment techniques on clinical symptoms and trunk neuromuscular activation in patients with chronic low back pain: a randomized crossover trial. 2017. 73p. Dissertação do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação (programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2017.
ABSTRACT
Introduction: Chronic low back pain (CLBP) can compromise motor control and change trunk neuromuscular activation patterns in active workers. The purpose of this study was to evaluate the effect of two osteopathic manipulative treatment techniques (HVLA and Muscle Energy) in clinic symptoms and trunk neuromuscular control responses in adult male workers with CLBP. Methods: This randomized crossover trial evaluated 10 adult male workers (mean age: 44,4 years old) with CLBP, in three times: 1) Baseline; 2) Immediate (post 1st technique application); and 3) 15 days (post 3rd intervention). A 0 to 10 numeric pain rating scale and McGill pain questionnaire measured pain intensity. Clinic questionnaires also were used Roland Morris (disability) and Fear-Avoidance Beliefs. The Schober’s test measured de lumbar spine mobility. In addition, a electromyography (EMG) and a force platform (balance tasks with and without extra load in the trunk) measured the neuromuscular activation and postural balance, respectively. Each group (HVLA; ME) received only one of techniques. Three 1-week intervention for each technique (HVLA and Muscle Energy) with 1-week washout between were performed. The participants received the same assessment protocol according the other technique application (crossover model). Results: Both techniques were significant (P<0,01) to immediate and post 15 days pain reduce (HVLA = 26% immediate and 52% post 15 days; ME = 39% immediate and 73% post 15 days). The other variables did not present significant results, but their clinical differences indicated an improvement. No significant effect post-intervention in both groups were presented for neuromuscular activation and postural balance with and without extra load. Conclusion: Both osteopathic manipulative techniques (HVLA and Muscle Energy) were effective to immediate and post 15 days low back pain reduce. On the other hand, the techniques did not change the trunk neuromuscular activation patterns neither postural balance during the tasks with and without extra load in the trunk). Keywords: Low Back Pain; Physical Therapy Specialty; Osteopathic Manipulative Treatment (OMT); Electromyography (EMG); Postural Balance.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
REVISÃO DA LITERATURA
Figura 1a – Regiões da coluna vertebral ................................................ 16
Figura 1b – Curvaturas da coluna ........................................................... 16
Figura 2 – Vértebras lombares .............................................................. 17
Figura 3 – Ligamentos vertebrais lombares ......................................... 17
Figura 4 – Músculos dorsais .................................................................. 18
Figura 5 – Movimentos lombares .......................................................... 18
Figura 6a – Movimento lombar de rotação ............................................. 19
Figura 6b – Movimento de inclinação lombar ........................................ 19
ARTIGO
Figura 1 – Fluxograma ………………….................................................... 35
Figura 2a – Posição e estabilização durante CVM abdominal ............. 40
Figura 2b – Posição e estabilização durante CVM paravertebral ........ 40
Figura 3 – Tarefa de apoio bipodal com carga ...................................... 42
Figura 4 – Descrição do modelo intervencionista Crossover............... 43
Figura 5 – Posicionamento para aplicação da técnica Alta-
Velocidade Baixa-Amplitude (AVBA)...................................................... 45
Figura 6 – Posicionamento para aplicação da técnica de Músculo
Energia ...................................................................................................... 45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Efeito da aplicação das técnicas AVBA e Músculo
Energia nas variáveis clínicas ............................................................. 58
Tabela 2 – Ativação neuromuscular - tarefa SEM carga….............. 59
Tabela 3 – Ativação neuromuscular - tarefa COM carga................. 60
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A/P Anteroposterior A-COP Área do Centro de Pressão ADM Amplitude de movimento AINE Anti-inflamatório não esteroides AVBA Grupo AVBA AVBA Alta-Velocidade Baixa-Amplitude (técnica) CLBP Chronic Low Back Pain CO-ATIV. Co-ativação CONSORT Consolidated standards of reporting trials COP Centro de pressão CVM Contraçao voluntária máxima DLC Dor lombar crônica EMG Eletromiografia ES Effect Size FABQ Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire FNP Facilitação neuromuscular proprioceptiva HVLA Grupo HVLA HVLA High-velocity low-amplitude (técnica) IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ILC Iliocostal JCR Journal Citation Reports LAFUP Laboratório de Avaliação Funcional e Performance motora humana M/L Médio-lateral MANOVA Análise de variância multivariada ME Grupo Músculo Energia MMII Membros inferiores MU Multífido NPRS Numeric Pain-Rating Scale RABD Reto abdominal RMDQ Roland Morris Disability Questionnaire RMS Root Mean Square SENIAM Surface EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles SF-MPQ Short Form – McGill Pain Questionnaire SPSS Statistical Package for Social Sciences TMO Tratamento Manipulativo Osteopático UEL Universidade Estadual de Londrina UM Unidade Motora UnB Universidade de Brasília UNOPAR Universidade Pitágoras Unopar= USA United States of America VAS Visual Analog Scale VEL Velocidade do Centro de Pressão
Sumário
1 INTRODUÇÃO .................................................................................. 13
2 OBJETIVOS....................................................................................... 15
2.1 OBJETIVO GERAL.................................................................................. 15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 15
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO................... 16
3.1 COLUNA VERTEBRAL LOMBAR..................................................... 16
3.2 DOR LOMBAR.................................................................................. 19
3.3 PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E DOR LOMBAR.................. 21
3.4 AVALIAÇÃO NEUROMUSCULAR DO TRONCO ............................. 22
3.4.1 ELETROMIOGRAFIA .................................................................... 23
3.4.2 PLATAFORMA DE FORÇA............................................................ 24
3.5 TERAPIA MANUAL E OSTEOPATIA NO TRATAMENTO DA DOR
LOMBAR.................................................................................................. 25
3.6 JUSTIFICATIVA............................................................................... 27
4 ARTIGO.............................................................................................. 28
5 CONCLUSÃO GERAL ...................................................................... 61
6 REFERÊNCIAS.................................................................................. 62
APÊNDICES............................................................................................. 67
ANEXOS................................................................................................... 71
13
1 INTRODUÇÃO
A dor lombar crônica (DLC) não específica é uma afecção muito
comum e um dos maiores problemas de saúde pública, com prevalência de até
70% da população mundial1 e de 80% da população brasileira2. Ela pode levar a
vários problemas socioeconômicos, e é uma das mais importantes causas de
absenteísmo em trabalhadores adultos3-5. Dentre os trabalhadores com DLC,
27,1% são mulheres e 24,5% homens6, porém características exclusivas do sexo
feminino podem ter influenciado nessa diferença. Dos trabalhadores homens
com 35-55 anos de idade, 27,8% relatam repetidas ou antigas dores lombares7.
Visto a escassez da literatura sobre esta faixa etária e a prevalência de dor
lombar em trabalhadores de ambos os sexos, o presente estudo se deterá na
população de homens (35-55 anos) ativos no marcado de trabalho, para diminuir
a interferência hormonal e/ou do ciclo menstrual ao longo do estudo de
tratamento proposto.
A DLC, além dos seus sintomas (dor, diminuição da força
muscular, fadiga lombar, alterações do equilíbrio, diminuição da mobilidade,
limitação funcional e restrição laboral e social)8, também pode estar associada
ao comprometimento do controle motor e ao aumento da instabilidade postural9;
indivíduos com esta disfunção apresentam padrões diferentes de ativação
neuromuscular do tronco: hiperatividade e hipoatividade10.
Para melhor compreender o problema, Van Dieen et al.10
estudaram o comportamento neuromuscular do tronco e propuseram uma
explicação que depende do padrão de ativação (hiper ou hipo) dos músculos do
tronco. Já para Panjabi11,12, a instabilidade mecânica da coluna vertebral pode
levar à má coordenação motora e, consequentemente, ao aumento da ativação
dos músculos lombares (hiperativação). Esses dois modelos propostos de
auxiliam no entendimento de quais seriam os fatores causais e de recidiva do
problema para certos tipos de pacientes. Instrumentos de alta-tecnologia, que
quantificam as respostas de controle neuromuscular do tronco, podem ser
usados para avaliar esses modelos, tais como a plataforma de força e a
eletromiografia (EMG).
A fisioterapia, uma das melhores opções no tratamento da dor
lombar, dispõe de vários recursos; dentre eles a Osteopatia, que é composta por
14
técnicas manipulativas, entre as quais destacam-se: a técnica de Alta-
Velocidade Baixa-Amplitude (AVBA) e a técnica de Músculo Energia. Ambas são
amplamente utilizadas no tratamento das disfunções lombares, sendo que a
primeira (AVBA) é uma técnica passiva, aplicada próximo do final da amplitude
de movimento (ADM) articular13. Já a técnica de Músculo Energia é uma técnica
ativa/passiva, caracterizada por contrações voluntárias do paciente14,15.
15
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o efeito da aplicação de duas técnicas de tratamento
manipulativo osteopático, denominadas Alta-Velocidade Baixa-Amplitude
(AVBA) e Músculo Energia sobre as respostas de controle neuromuscular do
tronco e nos sintomas clínicos de trabalhadores homens adultos com dor lombar
crônica.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar e comparar os sintomas clínicos: dor (por meio da Escala
numérica de dor e do questionário de dor McGill) – antes e
imediatamente após a execução de ambas as técnicas e no
término da intervenção (efeito médio prazo após 15 dias).
Avaliar e comparar os aspectos psicossomáticos e as
incapacidades funcionais (por meio dos questionários de medos
e crenças e Roland Morris, respectivamente) – antes da
execução de ambas as técnicas e no término da intervenção
(efeito médio prazo após 15 dias).
Avaliar e comparar a mobilidade da coluna lombar (por meio do
teste de Schober) – antes da execução de ambas as técnicas e
no término da intervenção (efeito médio prazo após 15 dias).
Avaliar e comparar o padrão de ativação neuromuscular do
tronco (por meio da eletromiografia) antes e imediatamente após
a execução de ambas as técnicas (efeito imediato) e após a
última intervenção (efeito médio prazo após 15 dias).
Avaliar e comparar o equilíbrio postural estático (por meio da
plataforma de força) em apoio bipodal com e sem sustentação
de uma carga externa ao tronco antes e imediatamente após a
execução de ambas as técnicas (efeito imediato) e após a última
intervenção (efeito médio prazo após 15 dias).
16
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1 COLUNA VERTEBRAL LOMBAR
A coluna vertebral é uma das mais complexas estruturas do
nosso corpo, que inclui ossos, músculos, ligamentos, nervos, vasos sanguíneos
e articulações sinoviais. Além dessas, outras estruturas estão diretamente
relacionadas a coluna: discos intervertebrais, raízes nervosas, medula espinhal
e suas meninges, e o líquor. Cada uma dessas estruturas apresenta respostas
únicas ao trauma, envelhecimento e às atividades16.
A coluna típica de um adulto consiste de 33 vértebras dispostas
em cinco regiões: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas
(Figura 1a)17; e apresenta quatro curvaturas: lordose cervical, cifose torácica,
lordose lombar e cifose sacral (Figura 1b)18.
1a 1b
Figura 1a. As 5 regiões da coluna vertebral – representadas pelas diferentes cores17. Fonte: MOORE (2006). 1b. Curvaturas da coluna18. Fonte: NETTER (2007).
Como parte integrante do pilar central do tronco, a coluna lombar
suporta todo o peso da parte superior do tronco19. Por esse aspecto as vértebras
lombares (Figura 2)18 são maiores que as cervicais e as torácicas, e necessitam
de um conjunto reforçado de estabilizadores estáticos: os ligamentos (Figura
3)18. O conjunto desses ligamentos constituem uma união extremamente sólida
não só entre os corpos vertebrais, mas também para o conjunto da coluna19.
17
Figura 2. Vértebras lombares e suas articulações facetarias18. Fonte: NETTER (2007).
Figura 3. Ligamentos vertebrais: região lombar18. Fonte: NETTER (2007).
Os músculos extensores do tronco são citados como os mais
importantes para a manutenção da estabilidade e funcionalidade da coluna.
Destacamos aqui (Figura 4)18 os músculos paravertebrais: multífidos e
iliocostais; e os músculos abdominais: reto abdominal e transverso do abdome.
Estes músculos poder ser classificados como posturais, ricos em fibras do tipo I,
de contração lenta. São altamente oxidativos, gerando principalmente energia
aeróbica e suas fibras são recrutadas durante atividades que necessitam de
resistência à fadiga20,21.
18
Figura 4. Músculos dorsais: planos intermediário e profundo18. Fonte: NETTER (2007).
A coluna lombar realiza seis movimentos básicos: flexão e
extensão, rotações direita e esquerda, inclinações direita e esquerda. No
movimento de flexão a vértebra superior inclina-se e desliza para frente,
afastando as apófises articulares superior e inferior, e deslocando o núcleo
pulposo discal posteriormente; enquanto que na extensão a vértebra superior
inclina-se e desliza para trás, aproximando as apófises articulares e deslocando
o núcleo pulposo anteriormente (Figura 5)19. Nas rotações a vértebra superior
desliza seu corpo sobre o corpo da inferior, num movimento de cisalhamento,
seguindo um eixo localizado no arco vertebral (Figura 6a)19. Já no caso das
inclinações ou flexões laterais os movimentos não ocorrem de maneira isolada.
Durante a inclinação os corpos vertebrais giram sobre si mesmos, desviando sua
linha média anterior para o lado da convexidade da curva (Figura 6b)19. Ou seja,
enquanto os processos transversos do mesmo lado se aproximam,
simultaneamente, os corpos giram para o lado oposto.
Figura 5. Movimentos lombares: flexão (9) e extensão (10) 19. Fonte: KAPANDJI (2012).
19
6a 6b
Figura 6a. Movimento lombar de rotação. 6b. Movimento de inclinação lombar associado à rotação19. Fonte: KAPANDJI (2012).
3.2 DOR LOMBAR
A dor lombar, também conhecida na vida cotidiana como
lombalgia, é um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo. Nos
Estados Unidos, por exemplo, é considerada a causa mais comum de limitação
física e funcional, e pode ser: a segunda razão mais frequente para as consultas
médicas e fisioterapêuticas; a quinta causa de admissão hospitalar; e a terceira
causa de procedimentos cirúrgicos22. Estima-se que o custo total com a dor
lombar é superior a 100 bilhões de dólares por ano, devido aos gastos salariais
e à redução da produtividade23. No Brasil, a prevalência desta disfunção pode
alcançar até 80% de toda a população2; e cerca de 10 milhões de brasileiros
poderão se tornar incapazes fisicamente por causa da dor lombar crônica
(DLC)24.
De acordo com sua duração, ela pode ser classificada em:
aguda (menos de 6 semanas); sub-aguda (de 6 semanas a 3 meses); e crônica
(quando persiste por mais de 3 meses), associada ou não à dor contínua ou
recorrente1,25,26. Os sintomas da DLC podem ser caracterizados como: dor
(latejante, em queimação, tensional, muscular ou mista), diminuição da força
muscular, fadiga muscular, diminuição da amplitude de movimento (mobilidade),
espasmos musculares e alterações posturais. Esses sintomas podem levar a um
quadro de limitação funcional para a realização de atividades da vida diária e
restrição para participação do indivíduo na sociedade8. Além disso, a dor lombar
é uma das mais importantes causas de absenteísmo em trabalhadores na faixa
20
etária adulta5, que é a população alvo da presente pesquisa.
A causa desta disfunção é multifatorial ou de origem mecânica
(muscular-ligamentar-articular) desconhecida, e pode estar relacionada a
doenças discais, lesão miofascial, artropatias facetárias, entre outros. Além
disso, outros fatores como psicossociais, ansiedade e depressão, tabagismo,
atividade laboral e sedentarismo podem desencadear a dor lombar, mas a
associação desta com estes fatores nem sempre pode ser feita25-28. Para alguns
autores, essa dor pode levar à falta de mobilidade da região, aumentando a
instabilidade postural e sobrecarregando as estruturas passivas (ligamentos e
articulações), culminando em lesões estruturais, e mais dor11,29,30.
A DLC também pode estar associada ao comprometimento do
controle motor, alteração da propriocepção lombossacral, aumento da
instabilidade postural e queda de adultos mais velhos quando as demandas
posturais estão aumentadas9. Estudos encontraram o controle postural fraco
(maior oscilação postural) em indivíduos com DLC comparando com indivíduos
sem a dor lombar31-33.
Além de alterações de equilíbrio, pessoas com DLC apresentam
padrões diferentes de ativação neuromuscular do tronco, tanto para maior
ativação dos músculos anteriores e posteriores da coluna vertebral
(hiperatividade)10 quanto para menor ativação dos mesmos (hipoatividade)10,34;
além disso, é possível que uma alteração da propriocepção possa contribuir para
a diminuição da ativação muscular do tronco35,36.
De fato, uma das formas de compreender o problema é estudar
o comportamento neuromuscular do tronco, uma vez que a DLC é multifatorial.
Van Dieen et al.10 propuseram uma explicação para tal fenômeno, no qual o
modelo é dependente do padrão de ativação (hiper ou hipo) dos músculos do
tronco apresentado por certos subgrupos de pacientes com DLC. O primeiro
aspecto é referente ao comprometimento lombar por um estado de dor reflexa
por espamos musculares10 e assim diminuindo o recrutamento dos músculos do
tronco (hipoativação).
O segundo aspecto é referente ao estado de instabilidade
mecânica da coluna11,12, no qual leva ao comportamento de má coodenação
motora, e consequentemente, a um aumento da ativação dos músculos
(hiperativação) a fim de preservar a estabilidade da coluna vertebral durante às
21
atividades funcionais. Este segundo modelo, infelizmente, pelo excesso de
atividade dos músculos, pode levar: à fadiga muscular, à compressão das
estruturas passivas e, como consequência, à dor.
Embora a causa-efeito da DLC não seja exata na literatura,
esses dois modelos auxiliam entender quais seriam os fatores causais e de
repetição da dor para certos tipos de pacientes. Uma forma de avaliar esse
modelo é utilizar de instrumentos de alta-tecnologia que permitem quantificar as
respostas de controle neuromuscular do tronco, tais como a plataforma de força
e a eletromiografia (EMG), que estão descritos adiante.
Outro componente importante é a fadiga dos músculos do tronco
(especificamente os músculos da região lombar), que é considerada hoje um dos
principais fatores de risco associado à origem da DLC e às incapacidades30,37;
nas quais prejudicam o retorno do indivíduo à prática de suas atividades de vida
diária e/ou do trabalho. Mesmo não sendo foco de investigação do presente
estudo, é importante salientar que a fadiga da musculatura lombar é considerada
preditora para o primeiro episódio de dor lombar e está, geralmente, associada
à DLC37-39.
3.3 PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E DOR LOMBAR
O envelhecimento é considerado um processo dinâmico e
progressivo, no qual ocorrem alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas
que alteram progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível às
agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte40-42.
Muito se pesquisa sobre a população adulta jovem (entre 18 e
30 anos de idade) e idosa (acima dos 60-65 anos), porém, poucos trabalhos
investigaram a parcela da população que se encontra nesse intervalo: 35 a 55
anos de idade; justamente a faixa etária que antecede a terceira idade, e que
seus integrantes ainda estão economicamente ativos no mercado de trabalho.
O fato das mulheres, nessa faixa etária, apresentarem fatores
intrínsecos (anatômicos e biomecânicos) e passarem por processos fisiológicos
e hormonais importantes, que podem influenciar na sintomatologia da DLC,
inviabilizou a inclusão das mesmas na pesquisa. Sendo assim, o presente estudo
avaliou somente trabalhadores homens (35 a 55 anos), entre outros motivos,
22
para melhor conhecer as respostas desses participantes (acometidos
patologicamente pela DLC) ao Tratamento Manipulativo Osteopático (TMO), e
para tentar diminuir a interferência de outros fatores na avaliação da
sintomatologia.
Além disso, é importante conhecer as características clínicas,
fisiológicas e neuromusculares dessa faixa etária (em processo de
envelhecimento), para que melhores cuidados com essa população e com a
população idosa sejam adotados, e melhores planos de ação sejam traçados.
Alguns dados ilustram essa importância e mostram que o fenômeno global de
envelhecimento populacional é cada vez mais presente.
Estima-se que, na Finlândia, a população com mais de 65 anos
chegará a 25% até 20207, e na França, em 2050, um em cada três habitantes
terá 60 anos ou mais de idade43. Com isso aumenta-se o número esperado de
anos saudáveis e funcionalmente sem restrições, podendo ser traduzida em uma
vida profissional mais longa7. Na Europa, novos cálculos sobre a expectativa de
vida no trabalho indicam que indivíduos com 50 nos de idade teriam em média
mais 30,7 anos de vida, sendo que 9,3 destes anos seriam de vida ativa e 8,7
anos trabalhando7.
No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), os idosos (60 anos ou mais de idade) somam hoje 24,9
milhões de pessoas (12% da população) e as projeções para os próximos 20
anos mostram que serão 48,8 milhões (21,5%); já os homens na faixa etária
entre 35 e 55 anos de idade somam hoje 27,2 milhões (13,2% da população) e
nos próximos 20 anos serão aproximadamente 33 milhões (14,5% da
população)44. Na região sul do país, onde encontra-se o maior índice de
longevidade, estima-se que no ano de 2100 os homens dessa região poderão
apresentar uma idade superior a 80 anos45.
3.4 AVALIAÇÃO NEUROMUSCULAR DO TRONCO
O corpo humano necessita de diversos ajustes posturais para
marter-se em posição estática sem ou com sustentação de carga. Ambas as
situações exigem o bom funcionamento de mecanismos complexos e elaborados
para a manutenção da estabilidade postural. Trabalhadores que sustentam
23
cargas de forma repetidas, por exemplo, podem apresentar instabilidades
importantes na coluna vertebral, que, ao longo do tempo, podem provocar a
DLC46.
Um sistema de controle da estabilidade da coluna vertebral foi
descrito por Panjabi11, baseado em três subsistemas de participação: o neural
(controle central – sistema nervoso central recebe as informações e planeja as
respostas coordenadas dos músculos para estabilidade); o ativo (músculos) e o
passivo (ligamentos, discos e vértebras). De acordo com esse sistema, quando
um subsistema é acometido, os demais também são, seja causado por
disfunções dos subsistemas passivo ou ativo (músculos paravertebrais e
abdominais, por exemplo)11,46.
Isso mostra que a interrelação entre esses subsistemas e o bom
funcionamento dos mesmos estão diretamente relacionados: à estabilidade da
coluna vertebral, e consequentemente, à postura e ao controle postural; e
também, à atividade neuromuscular. Dessa forma é importante a realização de
uma avaliação mais apurada e fidedigna dos aspectos físicos e fisiológicos
relacionados.
3.4.1 ELETROMIOGRAFIA
Definida como o registro da atividade elétrica dos músculos, a
eletromiografia (EMG) é feita por meio dos eletrodos de superfície (posicionados
sobre a pele) ou de modo intramuscular. O somatório de várias séries de
potencial de ação das unidades motoras (UM) dentro das fibras musculares,
durante a contração muscular, constitui o sinal eletromiográfico47.
A análise do sinal da EMG pode ser feita tanto no domínio
temporal como em frequência. Quanto ao domínio do tempo, a medida mais
usada é a amplitude do sinal da EMG, chamada de Root Mean Square (RMS);
que permite quantificar a magnitude de ativação de um grupo muscular, e é
sensível ao aumento de disparos das UMs sendo recrutadas47,48. Em geral, a
medida que a força aumenta, durante uma contração voluntária isométrica
máxima, a amplitude do sinal da EMG também aumenta, caracterizando então a
relação EMG-força. A medida EMG em RMS é geralmente a mais utilizada para
quantificar fisiologicamente estes mecanismos de força muscular47. Já o domínio
24
em frequência é a energia contida no espectro de potência do sinal EMG durante
uma contração voluntária; e é sensível à fadiga muscular, mudanças no
recrutamento das UMs e mudanças da posição dos eletrodos em relação às
fibras musculares ativas48.
A avaliação da atividade muscular, realizada pela EMG, pode se
tornar clinicamente mais aceitável com a utilização de esforço submáximo,
principalmente em indivíduos com dor lombar49. A EMG independe do esforço
do sujeito, portanto, é mais representativa da capacidade verdadeira; além de
ser de suma importância para a avaliação da função muscular, e de fornecer
subsídios biomecânicos e fisiológicos que norteiam as tomadas de decisões
clínicas48. Uma diminuição nos impulsos proprioceptivos dos músculos do tronco
resulta em atrasos na ativação muscular; em consequência, uma maior oscilação
postural e um atraso no tempo de resposta muscular50,51.
3.4.2 PLATAFORMA DE FORÇA
A plataforma de força é um instrumento de alta tecnologia
constituído por placas rígidas e sensores de força (célula de carga ou sensor de
carga piezoelétrico), considerado padrão ouro para análise do controle postural,
e que pode revelar de forma direta os mecanismos biomecânicos e
neuromusculares como: força de reação do solo; momentos de força das
articulações; ajustes posturais (em velocidade e frequência de oscilação do
Centro de Pressão - COP) e estabilidade postural (manutenção do equilíbrio).
Sua principal medida é a posturografia, que mede e quantifica as oscilações do
corpo durante a postura ereta quieta ou durante tarefas de equilíbrio na postura
em pé46.
Seus dados derivam de sinais elétricos detectados pelos
sensores, que após amplificados são registrados em um computador; e suas
variáveis mais comumente analisadas, bem como no presente estudo, são: COP
(ponto de aplicação da resultante das forças verticais; em cm2); e sua derivada,
Velocidade de oscilação do COP (rapidez que o COP se desloca; em cm/s)9,46.
Um bom controle postural é essencial para a realização de
atividades de vida diárias e profissionais, como sustentação de carga externa ao
corpo, por exemplo9. A principal e mais completa forma de avaliação do controle
25
postural (que é importante para a manutenção de posturas e atividades, e
responsável pela programação e restauração do estado de equilíbrio) é a
plataforma de força (instrumento padrão ouro para essa investigação)46.
Segundo Shigaki et al9, é preciso entender os efeitos da
sustentação de cargas externas em adultos para evitar a incidência ou o
agravamento das dores lombares, como resultado de sobrecargas repetitivas ou
prolongadas; e seus resultados mostraram que a sustentação de cargas
externas aumenta a instabilidade postural9,52. Outras características e alterações
causadas pela DLC foram apresentadas anteriormente (item 3.2).
3.5 TERAPIA MANUAL E OSTEOPATIA NO TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
A fisioterapia destaca-se como uma das melhores opções de
tratamento para a dor lombar especialmente pelo grande número de recursos
que ela disponibiliza. Dentre esses recursos encontra-se a terapia manual,
considerada uma das mais importantes e eficazes frentes de atuação da
fisioterapia e que vem ajudando e muito na evolução da profissão, principalmente
com o aumento do número de evidências científicas publicadas nos últimos
anos13-15,53-56. Um bom exemplo disso é a indicação da terapia manual para o
tratamento da dor lombar pelos Guidelines57, que são diretrizes de atuação
clínica baseadas e sustentadas em evidências científicas.
Compondo a grande diversidade da terapia manual encontra-se
a Osteopatia, uma especialidade da fisioterapia, que é um sistema de avaliação
e tratamento manual, voltado para a globalidade do indivíduo e que visa
principalmente, restabelecer: a mobilidade, a função e o equilíbrio das estruturas
corporais (tecidos e órgãos)58. A Osteopatia é composta por diversas técnicas
manuais para a realização dos tratamentos, entre elas a técnica Alta-Velocidade
Baixa-Amplitude (AVBA) e a técnica de Músculo Energia.
A primeira técnica (AVBA) utiliza um impulso de alta velocidade
que é aplicado em uma articulação sinovial em uma pequena ou curta amplitude,
como o próprio nome sugere59. É uma técnica mais enérgica, passiva,
caracterizada por um impulso curto e rápido, aplicado próximo ao final da
amplitude de movimento (ADM) passiva ou fisiológica da articulação13. Ao final
de sua aplicação pode ocorrer um evento intra-articular denominado "cavitação",
26
que é o termo usado para descrever a formação e atividade de bolhas (ou
cavidades) dentro do fluido através da redução local da pressão59,60. Seu
mecanismo de redução da dor é muito especulado e duas hipóteses são mais
citadas: a) manipulação articular ativaria mecanorreceptores capsulares que
inibiriam as aferências nociceptivas (ao nível medular) proporcionando um alívio
da dor, de acordo com a teoria de portão da dor de Melzack e Wall (1965)61,62;
b) a distensão capsular decorrente da manipulação articular reduziria o edema
intra-articular e aumentaria a ADM, diminuindo assim a dor62,63.
A técnica de Músculo Energia é uma técnica ativa/passiva, mais
suave, caracterizada por contrações voluntárias do paciente, em direções
controladas, contra uma resistência do terapeuta, seguida do relaxamento
associado a um leve estiramento dessa mesma musculatura15. Esta técnica
pertence à uma classe de técnicas osteopáticas de manipulação de tecidos
moles, projetadas para melhorar a função musculoesquelética e reduzir a dor64.
O sucesso da aplicação desta técnica depende de um diagnóstico exato, um
posicionamento preciso da articulação ou músculo, uma contração muscular
adequada e um controle, também preciso, da modificação na amplitude de
movimento14.
Existem semelhanças entre a Músculo Energia e outros
procedimentos utilizados pela fisioterapia, tais como a facilitação neuromuscular
proprioceptiva (FNP)64. Ambas se baseiam no mecanismo fisiológico da inibição
recíproca, onde a contração de um músculo inibe ou diminui a excitabilidade dos
motoneurônios que inervam o músculo antagonista64,65.
Diversos trabalhos demonstram a eficácia do TMO nas dores
lombares15,31,53,62,66,67. Além disso, a Osteopatia é reconhecida e recomendada
pela Organização Mundial de Saúde para o tratamento eficaz de disfunções
neuro-musculoesqueléticas, das quais a dor lombar faz parte.
De acordo com a literatura a técnica AVBA poderia trazer os
melhores resultados, pois é eficaz na redução da dor e incapacidade68,69, tem
efeito imediato sobre mecanismo da dor a nível central61,62,70, e é segura e bem
aceita pelos pacientes71. Todavia, a Músculo Energia (que é semelhante e possui
as mesmas bases fisiológicas da FNP), também poderá trazer benefícios para o
paciente, visto que, tanto a Músculo Energia quanto a FNP são, amplamente e
há muito tempo, utilizadas pela fisioterapia em seus tratamentos.
27
3.6 JUSTIFICATIVA
Poucos estudos investigaram e compararam quantitativamente
as respostas fisiológicas da aplicação das técnicas manipulativas osteopáticas
AVBA e Músculo Energia, cujas eficácias já foram demonstradas em outras
situações62; porém, nenhum estudo publicado comparou os efeitos destas em
indivíduos com dor lombar no que se refere aos sintomas, mobilidade, postura,
equilíbrio e ativação muscular.
Assim, é importante a realização do presente estudo para o
preenchimento de algumas lacunas da literatura sobre o assunto, pois seus
resultados poderão contribuir no avanço do conhecimento científico na área da
reabilitação, além de ajudar os fisioterapeutas nas tomadas de decisões clínicas
relacionadas ao tratamento da dor lombar e outras disfunções do sistema neuro-
musculoesquelético.
28
4 ARTIGO
Comparação entre Alta-Velocidade Baixa-Amplitude e Músculo Energia na
dor, função e no padrão neuromuscular do tronco em trabalhadores com
dor lombar crônica
Comparison between High-velocity low-amplitude and Muscle Energy on pain,
function, and trunk neuromuscular pattern in male workers with chronic low
back pain
Leandro A. Sturion1,2, Alexandre H. Nowotny1,2, Nelson A. Shirabe1,2, Pablo E.A.
Souza1, Fabrice Barilec3, Gilles Barette3, Karen B.P. Fernandes1,2, Rubens A. da
Silva1,2
1Health Science Research Center, Laboratory of Functional evaluation and
human motor Performance (LAFUP), University of Northern Paraná (UNOPAR),
Londrina, Paraná, Brazil;
2Master’s and Doctoral Programs in Rehabilitation Sciences, UEL/UNOPAR,
Londrina, Paraná, Brazil;
3Théma Formation, Paris, France.
Autor correspondente: Rubens A. da Silva, Laboratório de Avaliação Funcional e Performance motora humana (LAFUP) Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Av. Paris, 675, Londrina-PR, Brasil CEP 86041-120. Tel: 55 (43) 3371-7700 #7990 | Fax: 55 (43) 3371-7721 Email: [email protected] Conflito de interesse Os autores do presente estudo afirmam que não houve conflito de interesse referente a esta pesquisa.
29
Comparação entre Alta-Velocidade Baixa-Amplitude e Músculo Energia na
dor, função e no padrão neuromuscular do tronco em trabalhadores com
dor lombar crônica
RESUMO Introdução: A dor lombar crônica (DLC) pode comprometer o controle motor e alterar os padrões de ativação neuromuscular do tronco de trabalhadores ativos. Este estudo objetivou avaliar o efeito de duas técnicas osteopáticas (AVBA – Alta-Velocidade Baixa-Amplitude; ME – Músculo Energia) nos sintomas clínicos e nas respostas de controle neuromuscular do tronco de trabalhadores homens com DLC. Métodos: Este ensaio clínico randomizado cruzado avaliou 10 trabalhadores ativos com DLC, com idade média de 44,4 anos, em três tempos: 1) Pré-intervenção, 2) Imediato (logo após a 1ª intervenção), e 3) 15 dias (3ª intervenção); utilizando questionários clínicos (intensidade da dor, incapacidades, medos e crenças), teste de Schober (mobilidade), eletromiografia (ativação neuromuscular) e plataforma de força (equilíbrio postural). Cada grupo (AVBA ; ME), com 5 pacientes, recebeu 3 tratamentos (1x semana) com sua técnica correspondente (AVBA; Músculo Energia). Após uma semana de intervalo (washout) os participantes receberam o mesmo protocolo de avaliação e aplicação da técnica subsequente (modelo cruzado). Resultados: Ambas as técnicas apresentaram redução significante (P<0,01) da dor no tempo 2 (AVBA= 26% ; ME = 39%) e tempo 3 (AVBA = 52% ; ME = 73%). Os questionários e a mobilidade apresentaram melhora (diferenças clínicas detectáveis), porém, não significantes. A ativação neuromuscular e o equilíbrio postural também não apresentaram efeito significante. Conclusão: Ambas as técnicas de tratamento manipulativo osteopático (AVBA e ME) foram eficazes para reduzir a dor lombar de maneira imediata e após 15 dias de intervenção, e melhoraram a mobilidade. Por outro lado, as técnicas não alteraram o padrão de ativação neuromuscular do tronco nem o equilíbrio postural durante tarefas com e sem carga externa ao tronco. Palavras-chave: Dor Lombar; Fisioterapia; Tratamento Manipulativo Osteopático (TMO); Eletromiografia (EMG); Equilíbrio Postural.
30
Comparison between High-velocity low-amplitude and Muscle Energy on
pain, function, and trunk neuromuscular pattern in male workers with
chronic low back pain
ABSTRACT Introduction: Chronic low back pain (CLBP) can compromise motor control and change trunk neuromuscular activation patterns in active workers. The purpose of this study was to evaluate the effect of two osteopathic manipulative treatment techniques (HVLA and Muscle Energy) in clinic symptoms and trunk neuromuscular control responses in adult male workers with CLBP. Methods: This randomized crossover trial evaluated 10 adult male workers (mean age: 44,4 years old) with CLBP, in three times: 1) Baseline; 2) Immediate (post 1st technique application); and 3) 15 days (post 3rd intervention). A 0 to 10 numeric pain rating scale and McGill pain questionnaire measured pain intensity. Clinic questionnaires also were used Roland Morris (disability) and Fear-Avoidance Beliefs. The Schober’s test measured de lumbar spine mobility. In addition, a electromyography (EMG) and a force platform (balance tasks with and without extra load in the trunk) measured the neuromuscular activation and postural balance, respectively. Each group (HVLA; ME) received only one of techniques. Three 1-week intervention for each technique (HVLA and Muscle Energy) with 1-week washout between were performed. The participants received the same assessment protocol according the other technique application (crossover model). Results: Both techniques were significant (P<0,01) to immediate and post 15 days pain reduce (HVLA = 26% immediate and 52% post 15 days; ME = 39% immediate and 73% post 15 days). The other variables did not present significant results, but their clinical differences indicated an improvement. No significant effect post-intervention in both groups were presented for neuromuscular activation and postural balance with and without extra load. Conclusion: Both osteopathic manipulative techniques (HVLA and Muscle Energy) were effective to immediate and post 15 days low back pain reduce. On the other hand, the techniques did not change the trunk neuromuscular activation patterns neither postural balance during the tasks with and without extra load in the trunk). Keywords: Low Back Pain; Physical Therapy Specialty; Osteopathic Manipulative Treatment (OMT); Electromyography (EMG); Postural Balance.
31
INTRODUÇÃO
A dor lombar crônica (DLC) não específica é uma afecção muito comum
e um dos maiores problemas de saúde pública mundial1. Consequentemente,
pode levar à incapacidades por longo prazos e ausência no trabalho2,3, e ainda,
é uma das mais importantes causas de absenteísmo em trabalhadores adultos4.
Dentre os trabalhadores com DLC, a prevalência pode alcançar 27,1% em
mulheres e 24,5% nos homens5. Dos trabalhadores homens com 35-55 anos de
idade, 27,8% relatam repetidas ou antigas dores lombares6. Visto a escassez da
literatura sobre esta faixa etária e a prevalência de dor lombar em trabalhadores
de ambos os sexos, o presente estudo se deterá na população de homens (35-
55 anos) ativos no marcado de trabalho, para diminuir a interferência hormonal
e/ou do ciclo menstrual ao longo do estudo, conforme o tratamento proposto por
técnicas manipulativas.
A DLC também pode estar associada ao comprometimento do controle
motor e ao aumento da instabilidade postural7, e indivíduos com esta disfunção
apresentam padrões diferentes de ativação neuromuscular do tronco: maior ou
menor ativação dos músculos anteriores e posteriores da coluna vertebral
(hiperatividade e hipoatividade, respectivamente)8. Para melhor compreender o
problema, Van Dieen et al.8 estudaram o comportamento neuromuscular do
tronco e propuseram uma explicação que depende do padrão de ativação (hiper
ou hipo) dos músculos do tronco: o comprimentimento lombar, por um estado de
dor reflexa por espamos musculares, diminui o recrutamento dos músculos do
tronco (hipoativação)8.
Já para Panjabi9,10, a instabilidade mecânica da coluna vertebral leva a
uma má coodenação motora e a um aumento da ativação desses músculos
32
(hiperativação), para preservar a estabilidade da coluna durante às atividades
funcionais. Isto pode levar à fadiga muscular, a compressão das estruturas
passivas e à dor. Esses dois modelos auxiliam no entendimento de quais seriam
os fatores causais e de repetição da dor para a variabilidade de sintomas entre
os pacientes. Instrumentos de alta-tecnologia, que quantificam as respostas de
controle neuromuscular do tronco, podem ser usados para avaliar esses
modelos, tais como a plataforma de força e a eletromiografia (EMG).
A fisioterapia, uma das melhores opções no tratamento da dor lombar,
dispõe de vários recursos, dentre eles a Osteopatia, que é composta por técnicas
manipulativas como: a técnica de Alta-Velocidade Baixa-Amplitude (AVBA) e a
técnica de Músculo Energia. A primeira é uma técnica passiva, aplicada próximo
do final da amplitude de movimento (ADM) articular11. Já a técnica de Músculo
Energia é uma técnica ativa/passiva, caracterizada por contrações voluntárias
do paciente12,13.
Vários trabalhos científicos demonstram a eficácia do Tratamento
Manipulativo Osteopático (TMO) em pacientes com dores lombares13-18. Porém,
sabe-se muito pouco sobre as repercussões fisiológicas e neuromusculares da
aplicação dessas técnicas em trabalhadores com DLC; e poucos estudos
investigaram e compararam quantitativamente a aplicação das técnicas AVBA e
Músculo Energia nestes trabalhadores, no que se refere aos sintomas clínicos,
à mobilidade musculoesquelética, à postura, ao equilíbrio postural e ao padrão
de ativação dos músculos do tronco.
Sendo assim, a realização do presente estudo justifica-se por preencher
lacunas da literatura sobre o assunto, e por contribuir para o avanço do
conhecimento científico na área da reabilitação física com base nas tomadas de
33
decisões clínicas, relacionadas ao tratamento da dor lombar por meio da
aplicação de técnicas de TMO, em pacientes com disfunções da coluna lombar.
O principal objetivo deste estudo foi comparar o efeito de duas técnicas
de TMO (AVBA e Músculo Energia) nas respostas de controle neuromuscular do
tronco e nos sintomas clínicos de trabalhadores adultos homens com dor lombar
crônica. A hipótese é que ambas as técnicas sejam benéficas para a redução
dos sintomas clínicos dos indivíduos, como a dor. Para o comportamento de
controle neuromuscular do tronco, a hipótese é que a técnica de Músculo
Energia, por trabalhar com base da facilitação neuromuscular19,20 forneça
melhores resultados do que a AVBA, caso exista uma alteração de controle do
tronco.
MÉTODO
Trata-se de um ensaio clínico randomizado cruzado (crossover), realizado
no Laboratório de Avaliação Funcional e Performance motora humana (LAFUP)
da Universidade Norte do Paraná – UNOPAR – Unidade Piza, no município de
Londrina, Paraná, Brasil. O trabalho foi conduzido de acordo com a Resolução
466/12 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Instituição (Parecer nº 1.626.690). O protocolo de pesquisa foi
registrado no ClinicalTrials.gov (NCT02983435). Todos os participantes,
voluntários, foram informados sobre os objetivos e metodologia da pesquisa e,
estando de acordo, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
34
Amostra
Uma amostra de 10 homens voluntários com DLC, trabalhadores ativos,
com idade entre 35 e 55 anos, participou do estudo durante o segundo semestre
do ano de 2016. Eles foram recrutados por conveniência, na comunidade local,
por meio de contatos telefônicos. A Figura 1 mostra o fluxograma de
recrutamento e desenho do estudo. Os critérios de elegibilidade para incluir os
participantes foram: apresentar dor lombar ou lombossacral sem irradiação para
membros inferiores (MMII); apresentar dor crônica – dor cotidiana ou quase-
cotidiana durante os últimos três meses; apresentar dor lombar de origem
mecânica (muscular/estruturas passivas) desconhecida; não estar participando
de programas de reabilitação; não ter praticado atividade física regular nos
últimos 3 meses. Os critérios de exclusão do estudo foram: não apresentar sinais
de “bandeira vermelha” para a terapia manual (ex. tumores, osteoporose, fratura
vertebral, hérnia discal, osteomielite espinhal, espondilite anquilosante, artrite
reumatoide, síndrome da calda equina, histórico de uso prolongado de
corticosteroides, etc.); não ter histórico de cirurgia lombar ou do aparelho
locomotor; não apresentar qualquer tipo de doença neurológica,
cardiorespiratória e/ou ortopédica de alta gravidade; e não apresentar desordem
psiquiátrica e/ou distúrbios de atenção e fala15,21-25.
Randomização
Um avaliador não envolvido no estudo, responsável pela aleatorização
dos grupos, gerou uma ordem (sequência) pelo random.org e a distribuiu em
envelopes lacrados e opacos. Após este processo, cada participante foi alocado
para seu grupo de intervenção correspondente: (1) Grupo AVBA e (2) Grupo
35
Músculo Energia (ME). Os participantes não foram cegos devido à natureza da
intervenção; e todos receberam a aplicação da técnica correspondente ao seu
respectivo grupo e no nível vertebral da disfunção aparente, determinado após
avaliação vertebral específica, descrita adiante.
Figura 1. Fluxograma – CONSORT.
36
Instrumentação e Medidas
Na avaliação inicial, todos os participantes responderam a um
questionário com características demográficas, sintomáticas de dor na coluna
vertebral e sobre suas atividades laborais. A duração dos sintomas, em meses,
foi dividida em 3 categorias (24-36; 40-120; 150-360 meses), de acordo com os
relatos dos participantes.
O tipo de atividade laboral também foi dividido em 3 categorias, seguindo
o exemplo de Langevin et al.26, porém, consideramos a posição predominante
de trabalho e o esforço necessário para realizá-lo: Trabalho em escritório
(sentado – sem sustentação de carga); Trabalho físico leve (em pé e sentado –
sem sustentação de carga); Trabalho físico pesado (agachado e ajoelhado – com
sustentação e transporte de carga).
Sintomas clínicos
Questionários validados foram utilizados para avaliar os sintomas clínicos
dos participantes. A dor foi avaliada por meio da Numeric Pain-Rating Scale
(NPRS), que é uma escala de 11 pontos, cuja pontuação varia de 0 (zero -
nenhuma dor) a 10 (dez - pior dor imaginável). O avaliador questionava o
participante da seguinte forma: “Em uma escala de 0 a 10, onde 0 corresponde
à nenhuma dor e 10 à pior dor imaginável, avalie a intensidade da sua dor lombar
neste momento”26. A dor também foi avaliada por meio da versão curta do
questionário McGill (Short Form – McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ)). Este
questionário contém 15 descritores da sensação da dor (11 sensoriais; 4
afetivos) com 4 possíveis graduações (0-nenhuma a 3-severa). O somatório das
37
respostas indicadas pelo avaliado resulta numa pontuação de 0 a 45, que
corresponde à pior sensação da dor27.
Os sintomas psicossomáticos foram avaliados por meio do questionário
de medo e crenças (FABQ Brasil)28. Este questionário é composto por 16 itens
divididos em dois tópicos: sintomas relacionados aos aspectos físicos (FABQ-
Phys) e ao trabalho (FABQ-Work), e sua pontuação varia de 0-24 (FABQ-p) e de
0-42 (FABQ-w) respectivamente. A maior pontuação reflete maior medo e crença
do indivíduo relacionada às atividades físicas e/ou ocupacionais.
A capacidade funcional de forma subjetiva foi avaliada por meio do
questionário de Roland Morris (RMDQ). Este questionário também foi traduzido
e validado para versão brasileira como os demais29. Existem 24 itens em uma
lista que relaciona as capacidades funcionais do paciente frente aos sintomas de
dor lombar. Sua pontuação varia de 0-24, e quanto maior a pontuação obtida
maior é a influência da dor lombar nas capacidades funcionais ou indicador de
maior incapacidade.
Além de uma anamnese clínica, todos os participantes realizaram o teste
de mobilidade do tronco de Schober para determinar a flexibilidade funcional do
segmento frente a dor30,31. O teste é simples e não-invasivo31, e avalia restrições
de movimentos lombares30 através de marcações demográficas: sobre a
articulação lombo sacral (unindo as espinhas ilíacas póstero-superiores) e 10 cm
acima; a distância entre estas marcações, na posição ereta, é anotada; em
seguida, o participante realiza uma flexão máxima de tronco (membros inferiores
estendidos) e o avaliador mede a nova distância entre os pontos e registra a
diferença entre as marcas pelo melhor score de alcance do paciente com relação
ao solo30,31.
38
A escolha deste teste se fez por ser de fácil aplicação, barato,
amplamente utilizado no contexto clínico, quando comparado aos instrumentos
de alta tecnologia como inclinômetros ou acelerômetros. Embora de não
quantificação fisiológica por de meios sinais biológicos, o teste de Schober tem
se mostrado confiável na avaliação da flexibilidade do tronco para algumas
condições30,32.
As avaliações e as medidas de movimento lombar são importantes
indicadores do nível de comprometimento dos indivíduos com dor lombar32; as
técnicas osteopáticas também têm por objetivo melhorar a mobilidade das
vértebras em disfunção.
Avaliação específica do nível vertebral
Dois fisioterapeutas experientes, especialistas em Osteopatia, ambos
com mais de dez anos de formação e experiência no tratamento osteopático da
dor lombar, realizaram a avaliação específica (seguindo o modelo
osteopático13,33,34) do nível vertebral lombar (L1-L5) que se apresentava em
disfunção (menor mobilidade) e na qual deveria ser manipulado. Cada terapeuta
ficou responsável pela intervenção de um dos grupos.
Padrão de ativação neuromuscular do tronco (eletromiografia)
O padrão de ativação neuromuscular do tronco foi avaliado por meio da
eletromiografia (EMG). O sinal da EMG foi capturado com seis eletrodos de
superfície ativos pré-amplificados (gain: 1000) e filtrados em uma banda-
passante entre 25 e 450 Hz, com uma frequência de amostragem de 2000 Hz,
por meio do sistema Bagnoli-8 EMG System (Delsys Inc., Wellesley, MA, USA).
39
Após a tricotomia e limpeza da pele, os eletrodos foram posicionados,
bilateralmente, de acordo com a orientação das fibras musculares dos músculos
alvo: reto abdominal (RABD); ílio-costal ao nível de L3 (ILC-L3) e multífidos ao
nível de L5 (MU-L5), ambos paravertebrais, como proposto pelo Guia Surface
EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles (SENIAM)35 e como realizado no
procedimento de Larivière e colaboradores36,37. Pela dificuldade em capturar o
sinal dos multífidos com eletrodos de superfície, atribuímos a validade do sinal
EMG ao local do ponto de referência e não ao próprio músculo. O eletrodo de
referência (eletrodo terra ou ground) foi posicionado no processo espinhoso da
sétima vértebra cervical (C7)35. Depois de instalados, os eletrodos foram
retirados somente ao final da reavaliação imediata para evitar viés.
Um procedimento de normalização por meio da contração voluntária
máxima (CVM) foi realizado para permitir o cálculo do percentual de ativação
neuromuscular do tronco e, por conseguinte, a comparação entre os dois grupos
antes e após intervenção. Para a avaliação da CVM, primeiramente os
participantes foram posicionados em decúbito dorsal com membros inferiores
fletidos sobre uma maca clínica para a mensuração da atividade neuromuscular
abdominal (RABD). Cada participante foi estabilizado por duas cintas, nas quais
estabilizam os pés e o tronco (Figura 2a). Para mensurar a atividade
neuromuscular dos músculos paravertebrais (MU-L5 e ILC-L3), o participante
permaneceu em decúbito ventral sobre a maca. Os participantes eram
estabilizados por meio de cintas na região do tronco e tornozelos, como mostra
a Figura 2b (adaptado de: da Silva et al. 2005)38.
Em cada uma das posições, os participantes foram orientados e
estimulados (comandos verbais) a elevarem seus troncos com o máximo de
40
força possível em contração isométrica contra resistência da cinta. Foram
realizadas duas contrações voluntárias máximas de 5 segundos cada para
ambos os grupos musculares, com um intervalo de um minuto entre as
contrações23. Caso o participante relatasse um aumento da dor durante a fase
de sustentação do tronco, a CVM seria interrompida. Durante os cincos
segundos da CVM, uma análise da amplitude do sinal (Pico em Root Mean
Square, chamado de: RMSCVM) foi calculado com janelamentos de 100ms para
cada grupamento muscular, para fins de normalização.
Figura 2a. Posicionamento e estabilização durante a mensuração da atividade neuromuscular abdominal (RABD). 2b. Posicionamento e estabilização durante a mensuração da atividade neuromuscular paravertebral (MU-L5 e ILC-L3). Fonte: Autor.
Durante as tarefas de apoio bipodal com e sem manutenção da carga
externa ao tronco sobre uma plataforma de força, durante 60 segundos
(procedimentos descritos abaixo), a atividade da EMG, para ambos os grupos
musculares, foi computada por meio da média de ativação em amplitude RMS
durante essas tarefas (chamada de: RMSMEAN-TAREFA), igualmente por
janelamentos de 100ms.
O tratamento destes dados coletados utilizou os primeiros 30 segundos
do tempo total da tarefa, para evitar os efeitos de fadiga muscular no
2b 2a
41
procedimento de normalização. O programa EMG work analysis da Delsys
system (Version 4.0, Delsys, MA, USA) foi utilizado para realizar todo o
processamento de dados da EMG. As atividades neuromusculares das tarefas
foram normalizadas pelo pico RMS calculado durante a CVM de cada grupo
muscular, como segue na equação abaixo38,39:
Equação: %RMS (nível de ativação muscular) = [ (RMSMEAN-TAREFA / RMSCVM) x 100% ]
Equilíbrio postural estático (plataforma de força)
Para avaliar o equilíbrio postural estático com e sem a presença de uma
carga externa ao tronco7, foi utilizada uma plataforma de força BIOMEC 400
(EMG System do Brasil, SP Ltda.)40. Todos os sinais de força registrados pela
plataforma, sincronizados com a eletromiografia, foram coletados numa
frequência de amostragem de 100Hz. Os dados foram filtrados por um filtro de
banda-passante baixo de segunda ordem (Butterworth filter - 35 Hz) para
eliminar os ruídos elétricos.
Para aquisição e tratamento dos parâmetros de equilíbrio nas duas
condições experimentais: com e sem carga, foi utilizado o próprio software
Bioanalysis da plataforma BIOMEC 400, compilado com rotinas de computação
de análises MATLAB (The Mathworks, Natick, MA). Os principais parâmetros de
equilíbrio baseados no Centro de Pressão (COP) computados foram: a área
elipse 95% de deslocamento do COP (A-COP cm2) e a Velocidade média (VEL
cm/s) das oscilações do COP nas direções do movimento: anteroposterior (A/P)
e médio-lateral (M/L)41.
Após familiarização, a ordem das tarefas (apoio bipodal sem carga e com
carga) foi definida por sorteio. Ambas as tarefas foram executadas em uma
tentativa de no máximo 60 segundos, com três minutos de intervalo. O protocolo
42
de equilíbrio para as duas tarefas consistiu em: posicionar o participante sobre a
plataforma de força com pés descalços e paralelos, olhos abertos e fixos em um
alvo posicionado ao nível dos olhos e dois metros à sua frente, braços estendidos
ao lado do tronco (tarefa sem carga)40.
Na tarefa de apoio bipodal com carga o participante sustentou (com os
ombros em posição neutra e os cotovelos semi-flexionados) uma caixa pesando
10% de sua massa corporal o mais próximo ao seu tronco anterior7 (Figura 3).
Os participantes poderiam interromper o teste a qualquer momento, caso não
conseguissem manter o tempo máximo de 60 segundos devido à dor ou à própria
incapacidade muscular; o tempo-limite em segundos foi registrado. Antes e após
a tarefa com carga o participante relatou sua fadiga subjetiva através da escala
de Borg CR-10 proposta por Dedering e colaboradores42.
Simultaneamente, o registro das medidas da plataforma de força e da
EMG foram computados para determinar os parâmetros de equilíbrio e o padrão
de ativação neuromuscular do tronco em amplitude do sinal RMS38,39,43,44.
Figura 3. Apoio bipodal com carga. FONTE: Autor.
43
Intervenção
Após a aplicação dos questionários, avaliação clínica e vertebral (descrita
abaixo), iniciou-se a intervenção para ambos os grupos. As intervenções
ocorreram uma vez por semana, ou seja, uma aplicação da técnica por semana,
durante um tempo total de 7 semanas de estudo, no modelo crossover.
Este período pode ser divido em 3 momentos: A) aplicação de uma das
técnicas (3 semanas consecutivas); B) uma semana de intervalo (washout) 45,46
– sem atendimento; C) aplicação da outra técnica (3 últimas semanas, também
consecutivas) (Figura 4). O washout é um período de tempo importante no
estudo cruzado, pois permite que os desfechos medidos reflitam com maior
precisão cada tratamento, isoladamente46.
Figura 4. Descrição do modelo intervencionista do estudo Crossover.
Semana Procedimentos
Mo
me
nto
A)
Semana 1
(inicial)
- Avaliação Inicial (Tempo 1)
- Intervenção
- Reavaliação imediata (Tempo 2)
Semana 2 - Intervenção
Semana 3 - Intervenção
- Reavaliação final (Tempo 3)
Mo
me
nto
B) Semana 4 Intervalo (whashout)
Mo
me
nto
C)
Semana 5
(inicial)
- Avaliação Inicial (Tempo 1)
- Intervenção
- Reavaliação imediata (Tempo 2)
Semana 6 - Intervenção
Semana 7 - Intervenção
- Reavaliação final (Tempo 3)
Obs.: Exemplo da intervenção para o grupo ME: Momento A) aplicação da técnica de Músculo Energia; Momento C) aplicação da técnica AVBA.
44
As avaliações e reavaliações foram realizadas em 3 tempos distintos, em
cada um dos momentos de intervenção (Momento A e C), sendo eles: Tempo 1
(avaliação inicial ou baseline); Tempo 2 (reavaliação imediatamente após a
primeira aplicação da técnica); e Tempo 3 (reavaliação final; 15 dias após a
avaliação inicial, ou seja, depois da terceira aplicação da técnica). Os
participantes foram orientados a evitar a realização/execução de tarefas ou
atividades diferentes das suas habituais durante todo o período do estudo (7
semanas).
Aplicação das Técnicas
A técnica AVBA foi conduzida por um dos terapeutas especializados, da
seguinte forma33,47: participante em decúbito lateral; terapeuta a sua frente
estende o membro inferior apoiado na maca e flexiona o outro membro inferior
até o nível da vértebra alvo, roda o tronco superior para trás até sentir o
movimento na mesma vértebra; e ao final da amplitude de movimento aplica o
impulso em alta velocidade e baixa amplitude (Figura 5). Diferentemente do
trabalho de Rabin (2014)47, neste estudo a técnica foi executada uma vez em
cada encontro.
A técnica de Músculo Energia foi aplicada pelo outro terapeuta
especializado, da seguinte forma13,19: participante em decúbito lateral; terapeuta
a sua frente flexiona o tronco superior até a vértebra alvo, flexiona o tronco
inferior e depois roda o tronco superior até o nível da mesma vértebra, inclina
lateralmente a lombar (usando os pés do participante) até a vértebra alvo;
seguindo o comando, o participante realizou uma contração isométrica de 3-5
45
segundos contra a mão do terapeuta, empurrando-a em direção ao chão (Figura
6); esse processo foi repetido 3 vezes.
Figura 5. Posicionamento da técnica Alta-Velocidade Baixa-Amplitude (AVBA). FONTE: Autor.
Figura 6. Posicionamento da técnica de Músculo Energia. FONTE: Autor.
46
No presente estudo, ambas as técnicas foram executadas ao nível
vertebral lombar que apresentava a disfunção (hipomobilidade), diagnosticada
na avaliação específica descrita anteriormente. Após a intervenção, a
reavaliação imediata e final incluiu todas as medidas empregadas na avaliação
inicial, tais como: padrão de ativação neuromuscular do tronco (EMG), equilíbrio
(plataforma de força), e aspectos clínicos e funcionais (NPRS, SF-MPQ, RMDQ,
FABQ, Teste de Schober).
Análise Estatística
A distribuição de normalidade dos dados da amostra nas diversas
variáveis analisadas foi verificada por meio do teste de Shapiro Wilk e suportada
pelo teste de Levene para análise de variância. Estabelecida a normalidade, uma
análise de variância multivariada (MANOVA) foi empregada para cada variável
dependente para comparar os dois grupos (AVBA x ME), os efeitos dos tempos
(pré-intervenção, pós-imediato e após 15 dias) e os efeitos de interação para as
medidas de sintomas clínicos, padrão de ativação neuromuscular do tronco,
equilíbrio (com e sem carga no tronco) e mobilidade (Schober). Quando
necessário, o teste de Post hoc de Tukey foi empregado para localizar as
diferenças significantes entre os tempos (pré-, imediato- e pós-intervenção 15
dias). Também, a diferença clínica detectável entre as medidas pré- e pós-
intervenção 15 dias foi computada para ambas as técnicas e em todas as
variáveis dependentes analisadas no estudo. Quando necessário, o Effect Size
(ES) foi computado para determinar a magnitude da melhora. Todas as análises
estatísticas foram realizadas no programa estatístico SPSS (versão 20.0 para
Windows) com a significância adotada de 5% (p < 0,05).
47
RESULTADOS
Por ser um estudo crossover, os mesmos sujeitos integraram os dois
grupos. A amostra apresentou inicialmente, em média, 44,4 anos de idade, peso
de 80,7 kg, e 173,5 cm de altura. Cinquenta por cento (50%) dos participantes
relataram possuir dores lombares há 24-36 meses, 30% há 40-120 meses e 20%
há 150-360 meses. Metade (50%) dos participantes trabalha quase que
exclusivamente sentado, 40% possui trabalho físico leve e 10% trabalho físico
pesado.
As características clínicas da amostra na avaliação inicial mostram que
ambos os grupos foram semelhantes nos sintomas clínicos durante o estudo,
independente do washout. Em relação ao nível da disfunção vertebral para
execução das técnicas, foi possível observar certa homogeneidade na
frequência relativa entre os grupos para os níveis L3 a L5 (em média AVBA e
ME = 20 a 30% da amostra), com exceção apenas para os níveis de L1 (AVBA
= 20% e ME = 0%) e L2 (AVBA = 10% e ME = 30%).
A Tabela 1 apresenta os efeitos das duas técnicas para as variáveis de
desfecho clínico, sendo para dor em três tempos (antes, imediato e após 15
dias). Ambas as técnicas de TMO foram significantemente (P<0,01; Tabela 1)
eficientes para a redução da dor conforme a escala numérica de imediato e após
15 dias de intervenção (AVBA = 26% imediato e 52% após 15 dias; enquanto
ME = 39% imediato e 73% após 15 dias). A diferença clínica detectável foi de
1,8 de melhora na dor para o grupo AVBA (ES d = 0,78 após 15 dias – grande
efeito), enquanto 2,8 para o grupo ME (ES d = 1,27 – efeito muito grande).
Embora sem apresentar significância estatística entre os tempos e grupos para
as demais variáveis, as diferenças clínicas detectáveis indicaram melhora nos
48
valores dos questionários de incapacidades, medos e crenças, assim como no
teste de Schober para ambas as técnicas de aplicação (onde, após 15 dias,
grupo AVBA: ES d = 0,18; e grupo ME: ES d = 0,05 – ambos efeitos pequenos).
As Tabelas 2 e 3 apresentam os resultados para o comportamento de
ativação neuromuscular do tronco e os parâmetros de equilíbrio postural durante
as tarefas de apoio bipodal sem e com carga de sustentação ao tronco.
Nenhuma diferença significante entre os grupos e nem entre os tempos de
intervenção foi observada para essas variáveis. Porém, no que se refere à
ativação neuromuscular, ambos os grupos apresentaram diferenças clínicas
detectáveis, como por exemplo, destacada para o músculo multífido (%MU-L5)
no qual houve aumento após 15 dias para AVBA (em média 2,1% para condições
com e sem carga) e ME (em média 1,2% para condições com e sem carga).
DISCUSSÃO
Este estudo avaliou o efeito da aplicação de duas técnicas de TMO,
AVBA e Músculo Energia, nos sintomas clínicos e padrão de ativação
meuromuscular do tronco de trabalhadores adultos homens com dor lombar
crônica. Nossa hipótese foi confirmada em partes. Melhora significante foi
encontrada para ambos os grupos somente na intensidade da dor, na qual a
diferença clínica detectável foi de 1,8 para o grupo AVBA, enquanto 2,8 para o
grupo ME (ES mais forte que do grupo AVBA).
No que concerne as demais variáveis, algumas diferenças clínicas foram
observadas, porém sem nenhuma diferença significante entre os grupos e os
tempos de intervenção. Nossa hipótese sobre a superioridade do ME contra
AVBA para as medidas de ativação neuromuscular foi refutada, em razão de
49
nenhuma alteração encontrada para essas demais variáveis. Esses resultados
têm implicações diretas na prática clínica em virtude da escolha do terapeuta
quanto ao tipo de técnica osteopática, e do próprio paciente que poderá se
beneficiar de ambas as técnicas caso o intuito seja reduzir a dor lombar.
Em relação à literatura do assunto, este é o primeiro estudo que avaliou
e comparou ambas as técnicas em que concerne o padrão de ativação
neuromuscular do tronco frente à uma tarefa de equilíbrio e sustentação de
carga; no qual tem implicações ergonômicas importantes. Geralmente os
estudos de terapia manual avaliam a eficácia das técnicas considerando apenas
os aspectos de sintomas clínicos de dor e funcionalidade.
Hamilton et al.15 que avaliaram essas mesmas técnicas, porém em
coluna cervical, demonstraram resultados semelhantes entre elas para redução
da dor, o que está de acordo com o presente achado. Licciardone et al.48 também
apresentaram melhoras significantes após tratamento osteopático para DLC
durante 12 semanas. Outro estudo16 que utilizou essas técnicas (mas em
associação) também demostrou o efeito analgésico imediato da terapia manual
nos pacientes com DLC.
Diferentemente do presente estudo, Xia et al.17 encontraram melhoras
não somente na dor, mas também nas incapacidades funcionais (RMDQ) e nos
fatores psicossomáticos (FABQ), após quatro intervenções entre uma amostra
de homens e mulheres com dor lombar, trabalhadores e desempregados, com
idade entre 21-54 anos. A falta de diferenças apontadas para essas variáveis
dentro do presente estudo pode ser explicada pelas diferenças no desenho
experimental entre os estudos; e principalmente pelo tamanho e perfil da
amostra, uma vez que no presente somente 10 homens ativos no mercado de
50
trabalho foram analisados. Os pacientes no baseline do estudo de Xia et al.17
eram mais graves também do que aqueles do presente estudo, no qual
apresentaram um escore baixo de incapacidade (RMDQ score = 9 em média),
pouco sintoma psicossomático (FABQ score = 14 em média) e moderada dor no
dia do teste em geral (Visual Analog Scale - VAS = 55mm em média).
Em que concerne o padrão de ativação neuromuscular do tronco e
equilíbrio, nenhum efeito de ambas as técnicas foi encontrado. Embora as
hipóteses que ambas as técnicas podem mediar o sistema sensório motor19,23, e
principalmente, a Músculo Energia que trabalha em paralelo a neurofisiologia da
facilitação neuromuscular19, o presente achado suporta que ambas não alteram
o controle postural e nem o recrutamento muscular frente à uma tarefa de apoio
bipodal com e sem sustentação de carga, durante um período de intervenção
imediata e 15 dias após.
É possível assim, que ambas as técnicas manipulativas durante este
estadiamento de tratamento não alterem os mecanimos de dor lombar quanto à
hipotividade dos músculos do tronco (caso um subgrupo de pacientes com
diagnóstico de dor reflexa por espamos musculares sejam identificados)8 como
a hiperatividade (caso mecanimos de instabilidade mecânica sejam o principal
fator causal ou consequente à disfunção). Certamente a combinação de terapia
manual com exercícios como apontandos nos Guidelines49 para DLC sejam as
melhores ferramentas para equilibrar as melhoras na dor, assim como, na
resposta neuromuscular do tronco. Neste sentido, os exercícios de controle
motor podem execer muito bem esse papel complementar49,50.
Vale ressaltar que outros estudos tais como Goertz et al.18 também
mostraram que a manipulação vertebral (AVBA), a curto prazo, não altera
51
significativamente as respostas de equilíbrio postural, assim como apontado no
presente estudo. Com relação à ativação neuromuscular do tronco, por ser o
primeiro estudo com essa metodologia, infelizmente não podemos extrapolar a
discussão além, embora esperava-se um efeito da Músculo Energia
principalmente pelo uso das bases neurofisiológicas19,20.
Destacamos aqui alguns pontos importantes destes achados referentes
aos aspectos neuromusculares. Os resultados imediatos após a aplicação das
técnicas foram praticamente iguais aos valores iniciais em ambas as tarefas
(com e sem carga), ou seja, as técnicas não criaram perturbações
neuromusculares. Assim, surge a reflexão sobre as recomendações clínicas que
são transmitidas aos pacientes (após as intervenções) para evitarem esforços
ou ações/atividades diferentes das usuais após aplicação de uma técnica
manipulativa.
Com relação a mobilidade, ambas as técnicas apresentaram melhoras
(diferença clínica detectável positiva), porém, não significativas. Mas ao
compararmos o Effect Size após 15 dias, notamos que o grupo AVBA apresenta
resultado 4 vezes maior que o grupo ME. Acreditamos que essa vantagem do
grupo AVBA (que recebeu a técnica AVBA) deve-se ao fato desta técnica ser
aplicada diretamente nas articulações11,51,52. Um trabalho que avaliou o
movimento da coluna vertebral, mas em ângulos, também mostrou melhora da
mobilidade após intervenção com técnicas manuais26. Talvez com uma amostra
maior, esses achados poderiam ser significantes.
52
Implicações
As implicações deste estudo para o conhecimento científico da
Osteopatia é que, a curto prazo, ambas as técnicas apresentam melhoras
clínicas detectáveis, principalmente para dor. Além disso, mostra aos
fisioterapeutas que tanto uma quanto a outra técnica poderão ser aplicadas
quando necessárias, auxiliando assim os profissionais nas tomadas de decisões
clínicas e nas orientações relacionadas ao tratamento da dor lombar crônica em
trabalhadores.
Limitações
Este estudo apresenta algumas limitações. O n=10 amostral pode ser
um fator limitante para obtenção da significância para algumas variáveis, e
assim, levando aos erros do tipo II. Além do mais, o tamanho da amostra pode
ter contribuído pela falta de homogeneidade entre os grupos nos níveis de
disfunção para L1 e L2 quando comparados aos níveis L3 a L5. Embora essa
disparidade entre os grupos em L1 e L2, algumas evidências suportam, todavia,
a independência do nível vertebral nos efeitos benéficos de cada técnica53. A
avaliação de mobilidade ficou restrita ao plano sagital e às medidas não
angulares por cinemática. O tempo de intervalo (washout) talvez tenha sido
pequeno para diminuir a interferência da aplicação de uma técnica nos
resultados da aplicação da outra subsequente, para tal diferenciação entre as
duas. Não é possível estender os presentes resultados para outras populações
como idosos, jovens inativos do mercado de trabalho, ou para indivíduos que
apresentem escoliose, hérnia discal, entre outros. Acreditamos que novos
53
estudos realizados com uma amostra maior e mista, com tempos de tratamento
e intervalos maiores, e com uma investigação mais aprofundada da cinemática
da coluna lombar dos pacientes poderão contribuir no melhor entendimento
desta temática.
CONCLUSÃO
Ambas as técnicas de tratamento manipulativo em Osteopatia, AVBA e
Músculo Energia, são eficazes e comparáveis para reduzir a dor lombar de
imediato e após 15 dias de intervenção, sendo aplicadas uma vez por semana.
Todavia, ambas as técnicas não alteram o padrão de ativação neuromuscular do
tronco nem o equilíbrio postural durante o apoio bipodal com e sem carga externa
ao tronco. Esses resultados têm implicações diretas nas tomadas de decisões
clínicas por parte das técnicas de terapia manual no tratamento da dor lombar
crônica.
54
REFERÊNCIAS 1. Braga AB, Rodrigues AC, de Lima GV, de Melo LR, Carvalho AR, Bertolini
GR. Comparison of static postural balance between healthy subjects and those with low back pain. Acta Ortop Bras.2012;20(4):210-2. doi: 10.1590/ S1413-78522012000400003.
2. Majid K, Truumees E. Epidemiology and Natural History of Low Back Pain. Semin Spine Surg 2008; 20:87-92.
3. Wolter T, Szabo E, Becker R, Mohadjer M, Knoeller SM. Chronic low back pain: course of disease from the patient’s perspective. International Orthopaedics 2011; 35:717–724.
4. Mascarenhas CHM, Santos LS. Avaliação da dor e da capacidade funcional em indivíduos com lombalgia crônica. J Health Sci Inst.2011;29(3):205-8.
5. Yang H, Haldeman S, Lu ML, Baker D. Low Back Pain Prevalence and Related Workplace Psychosocial Risk Factors: A Study Using Data From the 2010 National Health Interview Survey. 2016;39(7):459-72. doi: 10.1016/ j.jmpt.2016.07.004.
6. Ilmarinen J. Towards a longer worklife! Ageing and the quality of worklife in the European Union. Helsinki: FIOH; 2006.
7. Shigaki L, Vieira ER, Sturion LA, Gil AW, Araujo CG, Camargo MZ, Oliveira MR, da Silva, Rubens A. Does holding an external load affect the standing balance of older and younger adults with and without chronic low back pain? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, inPress 2017.
8. van Dieen JH, Selen LPJ, Cholewicki J. Trunk muscle activation in low-back pain patients, an analysis of the literature. J Electromyogr Kinesiol. 2003; 13(4):333–51.
9. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992, 5:383-99.
10. Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. European Spine Journal 2006;15(5):668-676. doi:10.1007/s00586-005-0925-3.
11. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 12;9:CD008880. doi: 10.1002/14651858.CD008880.pub2.
12. Franke H, Fryer G, Ostelo RWJG, Kamper SJ. Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue2. Art. No.: CD009852. DOI: 10.1002/14651858.CD009852.pub2.
13. Wilson E, Payton O, Donegan-Shoaf L, Dec K. Muscle energy technique in patients with acute low back pain: a pilot clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(9):502-12.
14. Licciardone JC, Brimhall AK, King LN. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2005 Aug 4;6:43. doi:10.1186/ 1471-2474-6-43.
15. Hamilton L, Boswell C, Fryer G. The effects of high-velocity, low-amplitude manipulation and muscle energy technique on suboccipital tenderness. International Journal of Osteopathic Medicine. 2007, 10:42-49.
16. Balthazard P, de Goumoens P, Rivier G, et al. : Manual therapy followed by specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises
55
on the improvement of functional disability in patients with chronic non specific low back pain: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:162. 10.1186/1471-2474-13-162.
17. Xia T, Long CR, Gudavalli MR, Wilder DG, Vining RD, Rowell RM, Reed WR, DeVocht JW, Goertz CM, Owens EF Jr, Meeker WC. Similar Effects of Thrust and Nonthrust Spinal Manipulation Found in Adults With Subacute and Chronic Low Back Pain: A Controlled Trial With Adaptive Allocation. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(12):E702-9. doi: 10.1097/BRS.0000000000001373.
18. Goertz CM, Xia T, Long CR, et al. Effects of spinal manipulation on sensorimotor function in low back pain patients—a randomized controlled trial. Man Ther. 2016;21: 183-190.
19. Chaitow L. Muscle energy techniques. 3ed. London: Elsevier; 2006. 20. Enoka RM. Bases neuromecânicas da cinesiologia. São Paulo: Manole; 2000. 21. Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, Kearns CM, Singh KP. Osteopathic
manual treatment and ultrasound therapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2013;11:122–129. doi: 10.1370/ afm.1468.
22. Haas M, Vavrek D, Peterson D, et al. Dose-response and efficacy of spinal manipulation for care of chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine J. 2014;14(7):1106-16. doi: 10.1016/j.spinee.2013.07.468.
23. Wilder DG, Vining RD, Pohlman KA, et al. Effect of spinal manipulation on sensorimotor functions in back pain patients: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2011;12, article 161doi: 10.1186/1745-6215-12-161.
24. Cleland JA, Fritz JM, Childs JD, Kulig K. Comparison of the effectiveness of three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical prediction rule: study protocol of a randomized clinical trial [NCT00257998]. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:11.
25. Learman K, Showalter C, O'Halloran B, Donaldson M, Cook C. No Differences in Outcomes in People with Low Back Pain Who Met the Clinical Prediction Rule for Lumbar Spine Manipulation When a Pragmatic Non-thrust Manipulation Was Used as the Comparator. Physiother Can. 2014;66(4):359-66. doi: 10.3138/ptc.2013-49.
26. Langevin P, Desmeules F, Lamothe M, Robitaille S, Roy JS. Comparison of 2 manual therapy and exercise protocols for cervical radiculopathy: a randomized clinical trial evaluating short-term effects. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(1):4–17. doi: 10.2519/jospt.2015.5211.
27. Costa LDM, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Oliveira WD, Azevedo DC, et al. The Brazilian-Portuguese versions of the McGill pain questionnaire were reproducible, valid, and responsive in patients with musculoskeletal pain. J Clin Epidemiol. 2011;64(8):903–12. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.12.009.
28. Abreu AM, Faria CDCM, Cardoso SMV, Teixeira-Salmela LF. Versão brasileira do Fear Avoidance Beliefs Questionnaire. Cad. Saúde Pública. 2008;24(3):615-623.
29. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and Validation of the Roland-Morris questionnaire -Brazil Roland-Morris. Braz J Med Biol Res. 2001;34(2);203-210.
30. Cidem M, Karacan I, Uludag M.: Normal range of spinal mobility for healthy young adult Turkish men. Rheumatol Int, 2012, 32: 2265–2269.
56
31. Yen YR, Luo JF, Liu ML, Lu FJ, Wang SR. The anthropometric measurement of schober's test in normal taiwanese population. BioMed Research International. 2015;2015:5. doi: 10.1155/2015/256365.256365.
32. MacDermid JC, Arumugam V, Vincent JI, Carroll KL. The Reliability and Validity of the Computerized Double Inclinometer in Measuring Lumbar Mobility. The Open Orthopaedics Journal. 2014;8:355-360. doi:10.2174/1 874325001408010355.
33. Fundamentos de Medicina Osteopática; American Osteopathic Association, Editorial Medica Panamericana, 2 ed. Madrid, 2006.
34. Maitland GD. Maitland’s vertebral manipulation. 7 ed. Edinburg:Elsevier; 2005. 35. Guia Surface EMG for Non-Invasive Assessment of Muscles (SENIAM):
http://www.seniam.org/ Acessado em: Março, 2016. 36. Larivière C, da Silva RA, Arsenault AB, Nadeau S, Plamondon A,
Vadeboncoeur R (2011). Specificity of a Back Muscle Roman Chair Exercise in Healthy and Back Pain Subjects. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(1):157–64. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181e96388.
37. Larivière C et al. Études et recherches RAPPORT R-742 - Évaluation biomécanique des déterminants de la stabilité lombaire: Étude exploratoire. 2012, IRSST, ISBN : 978-2-89631-617-5, P. 1-69.
38. da Silva RA, Arsenault AB, Gravel D, Larivière C, Oliveira Jr E. Back Muscle Strength and Fatigue in Healthy and Chronic Low Back Pain Subjects: A Comparative Study of 3 Assessment Protocols. Arch Phys Med Rehabil. 2005 86:722-729.
39. da Silva RA, Larivière C, Arsenault AB, Nadeau S, Plamondon A. The comparison of wavelet- and Fourier-based electromyographic indices of back muscle fatigue during dynamic contractions: validity and reliability results. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008;48(3-4):147-62.
40. da Silva RA, Bilodeau M, Parreira RB, Teixeira DC, Amorim CF. Age-related differences in time-limit performance and force platform-based balance measures during one-leg stance. J Electromyogr Kinesiol. 2013; 23(3):634–639.
41. Gil AWO et al. Avaliação de diferentes tarefas de equilíbrio em atletas de handebol e futsal feminino. Ter Man. 2012; 10(49) 148-52.
42. Dedering A, Hjelmsater MR, Elfving B, Harms-Ringdahl K, Németh G. Between-days reliability of subjective and objective assessments of back extensor muscle fatigue in subjects without lower-back pain. J Electromyogr Kinesiol, 2000;10:151-158.
43. da Silva RA, Larivière C, Arsenault AB, Nadeau S, Plamondon A. Effect of pelvic stabilization and hip position on trunk extensor activity during back extension exercises on a Roman chair. J Rehabil Med 2009;41:36-42.
44. da Silva RA, Larivière C, Arsenault AB, Nadeau S, Plamondon A. Pelvic stabilization and semi-sitting position increase the specificity of back exercises. Med Sci Sports Exerc 2009;4:435-43.
45. Martins WR, Diniz LR, Blasczyk JC, Lagoa KF, Thomaz S, Rodrigues ME, de Oliveira RJ, Bonini-Rocha AC. Immediate changes in electroencephalography activity in individuals with nonspecific chronic low back painafter cranial osteopathic manipulative treatment: study protocol ofrandomized, controlled crossover trial. BMC Complement Altern Med. 2015;13;15:223. doi: 10.1186/s12906-015-0732-2.
57
46. Parker J, Heinking KP, Kappler RE. Efficacy of osteopathic manipulative treatment for low back pain in euhydrated and hypohydrated conditions: a randomized crossover trial. J Am Osteopath Assoc. 2012;112:276–284.
47. Rabin A, Shashua A, Pizem K, Dickstein R, Dar G. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain who are likely to experience short-term success following lumbar stabilization exercises: a randomized controlled validation study. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(1):6-B13. doi: 10.2519/ jospt.2014.4888. Epub 2013 Nov 21.
48. Licciardone JC, Kearns CM, Minotti DE. Outcomes of osteopathic manual treatment for chronic low back pain according to baseline pain severity: results from the OSTEOPATHIC Trial. Man Ther. 2013;18: 533–540. doi: 10.1016/ j.math.2013.05.006.
49. Delitto A et al. Low Back Pain - Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57. doi:10.2519/jospt.2012.0301.
50. Silva RA, Pereira C, Oliveira MR, Gil AWO. Equilibrio postural – avaliação e intervenção por meio de exercícios associados às estratégias de controle neuromuscular. Curitiba: CRV; 2017.
51. Evans DW . Mechanisms and effects of spinal high-velocity, lowamplitude thrust manipulation: previous theories . J Manipulative Physiol Ther 2002; 25: 251– 62.
52. Unsworth A , Dowson D , Wright V . ‘Cracking joints’. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint.AnnRheum Dis1971;30:348–58.
53. de Oliveira RF, Liebano RE, Costa LdCM, et al. Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2013;93(6):748–56.
58
Tabela 1. Efeito da aplicação das técnicas AVBA e Músculo Energia nas variáveis clínicas, nos diferentes tempos: Inicial (pré-intervenção);
Imediato (pós-intervenção imediato), e 15 dias (após terceira intervenção).
Variáveis Tempo de intervenção Diferença
Clínica ( X̅ )
Grupos Tempos Interação
Grupos Inicial (1) Imediato (2) 15 dias (3) P P P
NPRS (Dor)
AVBA 3,4 (2,3) 2,5 (3,1) 1,6 (1,8) -1,8 0,816 <0,01* 0,785
ME 3,8 (2,2) 2,3 (1,8) 1,0 (1,3) -2,8 Post hoc
1≠3
SF-MPQ
AVBA 8,2 (7,9) // 7,2 (7,7) -1,0 0,883 0,435 0,769
ME 9,1 (4,4) // 6,9 (4,5) -2,2
RMDQ
AVBA 7,0 (5,5) // 6,0 (5,0) -1,0 0,714 0,513 >0,99
ME 6,4 (5,9) // 5,4 (3,7) -1,0
FABQp
AVBA 12,3 (8,0) // 10,0 (8,1) -2,3 0,293 0,444 0,852
ME 14,4 (8,2) // 13,0 (5,2) -1,4
FABQw
AVBA 15,1 (11,2) // 13,0 (9,1) -2,1 0,579 0,625 0,845
ME 12,8 (8,8) // 11,9 (8,9) -0,9
Teste de Schober
(cm)
AVBA 5,4 (1,6) // 5,7 (1,0) +0,3 0,620 0,708 0,832
ME 5,3 (1,9) // 5,4 (1,4) +0,1
Nota: Valores do Tempo de intervenção em média (desvio padrão). Diferença Clínica Detectável: valores negativos (NPRS, SF-MPQ, RMDQ, FABQp e FABQw) e positivos (Teste
de Schober) indicam evolução do quadro clínico. Somente a Escala Numérica de Dor (NPRS) foi solicitada imediatamente após a aplicação da primeira intervenção.
*Diferença significante entre os tempos para ambas as técnicas (P<0,05). Abreviações: NPRS (Numeric Pain-Rating Scale); SF-MPQ (Short Form – McGill Pain Questionnaire); RMDQ (Roland Morris Disability Questionnaire); FABQp (Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire - Phys); FABQw (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire - Work).
59
Tabela 2. Mudanças da ativação neuromuscular e dos parâmetros de equilíbrio postural na tarefa de apoio bipodal SEM carga, nos diferentes
tempos.
Variáveis Tempo de intervenção Diferença
Detectável (�̅�)
Grupos Tempos Interação
Grupos Inicial (1) Imediato (2) 15 dias (3) P P P
% MU-L5
AVBA 20,7 (12,9) 23,0 (15,9) 23,3 (14,8) +2,6 0,391 0,932 0,956
ME 25,1 (12,1) 25,7 (12,0) 25,2 (12,9) +0,1
% ILC-L3
AVBA 24,2 (14,7) 25,2 (14,6) 21,0 (11,0) -3,2 0,354 0,463 0,993
ME 21,8 (8,9) 22,3 (11,6) 17,8 (7,4) -4,0
% RABD
AVBA 9,3 (6,2) 10,3 (7,0) 10,3 (5,4) +1,0 0,236 0,899 0,924
ME 11,6 (4,9) 12,2 (3,7) 11,3 (5,1) -0,3
% CO-ATIV.
AVBA 54,4 (31,2) 50,9 (34,8) 60,8 (36,8) +6,4 0,447 0,838 0,861
ME 51,4 (19,8) 48,3 (19,9) 49,2 (25,9) -2,2
A-COP (cm2)
AVBA 0,6 (0,1) 0,7 (0,1 ) 0,7 (0,2) +0,1 0,223 0,723 0,330
ME 0,8 (0,3) 0,8 (0,2) 0,6 (0,2) -0,2
VEL A/P (cm/s)
AVBA 0,7 (0,09) 0,7 (0,08) 0,7 (0,07) 0,0 0,755 0,912 0,670
ME 0,7 (0,1) 0,7 (0,08) 0,7 (0,1) 0,0
VEL M/L (cm/s)
AVBA 0,5 (0,06) 0,5 (0,08) 0,5 (0,07) 0,0 0,367 0,893 0,852
ME 0,5 (0,04) 0,5 (0,06) 0,5 (0,04) 0,0
Nota: Valores do Tempo de intervenção em média (desvio padrão). Diferença Detectável: valores positivos indicam aumento da ativação neuromuscular e da área do centro de pressão;
e valores negativos indicam redução dos mesmos.
Abreviações: % MU-L5 (Porcentagem de ativação do multífido a nível de L5); % ILC-L3 (Porcentagem de ativação do iliocostal); % RABD (Porcentagem de ativação do reto abdominal);
% CO-ATIV (Porcentagem de co-ativação – relação entre multífido e reto abdominal); A-COP (área do centro de pressão); VEL A/P e M/L (velocidade do COP nas direções
anteroposterior e médio-lateral, respectivamente).
60
Tabela 3. Mudanças da ativação neuromuscular e dos parâmetros de equilíbrio postural na tarefa de apoio bipodal COM sustentação de carga
externa, nos diferentes tempos.
Variáveis Tempo de intervenção Diferença
Detectável (�̅�)
Grupos Tempos Interação
Grupos Inicial (1) Imediato (2) 15 dias (3) P P P
% MU-L5
AVBA 23,4 (14,7) 25,3 (15,1) 25,0 (16,1) +1,6 0,136 0,888 0,998
ME 28,9 (11,6) 31,0 (14,2) 31,1 (15,9) +2,2
% ILC-L3
AVBA 25,5 (15,1) 27,0 (14,8) 22,0 (11,9) -3,5 0,329 0,407 0,961
ME 23,6 (9,8) 23,0 (10,7) 18,7 (7,6) -4,9
% RABD
AVBA 10,6 (7,7) 11,4 (7,2) 10,8 (5,9) +0,2 0,219 0,875 0,973
ME 12,9 (3,6) 13,5 (5,2) 12,3 (5,8) -0,6
% CO-ATIV.
AVBA 71,4 (58,7) 68,7 (69,4) 67,2 (47,8) -4,2 0,116 0,999 0,952
ME 47,8 (26,1) 50,2 (24,7) 52,7 (26,5) +4,9
A-COP (cm2)
AVBA 0,9 (0,4) 0,9 (0,4) 0,9 (0,4) 0,0 0,202 0,830 0,614
ME 1,1 (0,4) 1,0 (0,4) 0,9 (0,4) -0,2
VEL A/P (cm/s)
AVBA 0,8 (0,1) 0,8 (0,1) 0,8 (0,1) 0,0 0,655 0,694 0,499
ME 0,8 (0,1) 0,9 (0,07) 0,8 (0,1) 0,0
VEL M/L (cm/s)
AVBA 0,5 (0,07) 0,5 (0,06) 0,5 (0,07) 0,0 0,546 0,789 0,951
ME 0,5 (0,07) 0,5 (0,06) 0,5 (0,06) 0,0
Nota: Valores do Tempo de intervenção em média (desvio padrão). Diferença Clínica Detectável: valores positivos indicam aumento da ativação neuromuscular; e valores negativos
indicam redução da ativação neuromuscular e da área do centro de pressão.
Abreviações: % MU-L5 (Porcentagem de ativação do multífido a nível de L5); % ILC-L3 (Porcentagem de ativação do iliocostal); % RABD (Porcentagem de ativação do reto
abdominal); % CO-ATIV (Porcentagem de co-ativação – relação entre multífido e reto abdominal); A-COP (área do centro de pressão); VEL A/P e M/L (velocidade do COP nas
direções anteroposterior e médio-lateral, respectivamente).
61
5 CONCLUSÃO GERAL
O principal objetivo deste estudo foi comparar o efeito de duas
técnicas manipulativas osteopáticas (AVBA e Músculo Energia) nas respostas de
controle neuromuscular do tronco e nos sintomas clínicos de trabalhadores adultos
com dor lombar crônica. Os resultados demonstraram que ambas as técnicas
osteopáticas, AVBA e Músculo Energia, são eficazes e comparáveis para reduzir a
dor lombar imediato e após 15 dias de intervenção, aplicadas uma vez por semana.
Todavia, ambas as técnicas não alteram as respostas
neurofisiológicas do tronco (padrão de ativação neuromuscular e equilíbrio postural
estático) durante as tarefas de apoio bipodal com e sem carga externa ao tronco.
Esses resultados têm implicações diretas nas tomadas de decisões clínicas por
parte dos profissionais com relação à escolha das técnicas de terapia manual no
tratamento da dor lombar crônica. Ademais, estudos com uma amostra maior e
mista poderiam contribuir para o melhor entendimento sobre esta temática.
62
6 REFERÊNCIAS
1. Braga AB, Rodrigues AC, de Lima GV, de Melo LR, Carvalho AR, Bertolini GR. Comparison of static postural balance between healthy subjects and those with low back pain. Acta Ortop Bras.2012;20(4):210-2. doi: 10.1590/ S1413-78522012 000400003.
2. Silva MC, Fassa AG, Valle NCJ. Dor lombar crônica em uma população adulta do Sul do Brasil: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública. 2004. 20(2):377-385.
3. Majid K, Truumees E. Epidemiology and Natural History of Low Back Pain. Semin Spine Surg 2008; 20:87-92.
4. Wolter T, Szabo E, Becker R, Mohadjer M, Knoeller SM. Chronic low back pain: course of disease from the patient’s perspective. International Orthopaedics 2011; 35:717–724.
5. Mascarenhas CHM, Santos LS. Avaliação da dor e da capacidade funcional em indivíduos com lombalgia crônica. J Health Sci Inst.2011;29(3):205-8.
6. Yang H, Haldeman S, Lu ML, Baker D. Low Back Pain Prevalence and Related Workplace Psychosocial Risk Factors: A Study Using Data From the 2010 National Health Interview Survey. 2016 Sep;39(7):459-72. doi: 10.1016/j.jmpt. 2016.07.004.
7. Ilmarinen J. Towards a longer worklife! Ageing and the quality of worklife in the European Union. Helsinki: FIOH; 2006.
8. Sampaio RF, Mancini MC, Gonçalves GGP, Bittencourt NFN, Miranda AD, Fonseca ST. Aplicação da classificação internacional de funcionalidade incapacidade e saúde (CIF) na prática clínica do fisioterapeuta. Rev Bras Fisioter.2005;9(2):129-36.
9. Shigaki L, Vieira ER, Sturion LA, Gil AW, Araujo CG, Camargo MZ, Oliveira MR, da Silva, Rubens A. Does holding an external load affect the standing balance of older and younger adults with and without chronic low back pain? Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, inPress 2017.
10. van Dieen JH, Selen LPJ, Cholewicki J. Trunk muscle activation in low-back pain patients, an analysis of the literature. J Electromyogr Kinesiol.2003;13(4):333-51.
11. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992, 5:383-99.
12. Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. European Spine Journal 2006;15(5):668-676. doi:10.1007/s00586-005-0925-3.
13. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 12;9:CD008880. doi: 10.1002/14651858.CD008880.pub2.
14. Franke H, Fryer G, Ostelo RWJG, Kamper SJ. Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue2. Art. No.: CD009852. DOI: 10.1002/14651858.CD009852.pub2.
15. Wilson E, Payton O, Donegan-Shoaf L, Dec K. Muscle energy technique in patients with acute low back pain: a pilot clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(9):502-12.
16. Haldeman SD, Kirkaldy-Willis WH, Bernard Jr TN. An Atlas of Back Pain. New York: The Parthenon Publishing Group; 2002.
63
17. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, 5ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
18. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 4ed. Barcelona: Elsevier; 2007. 19. Kapandji A. I. Fisiologia Articular – Volume 3. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2012. 20. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2002. 21. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas. 5ed. São
Paulo: Manole; 2009. 22. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain:
frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 1;20(1):11-9.
23. Katz JN. Lumbar Disc Disorders and Low-Back Pain: Socioeconomic Factors and Consequences. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88 Suppl 2: 21-24.
24. Teixeira MJ. Tratamento multidisciplinar do doente com dor. In: Carvalho MMMJ, organizador. Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus Editorial; 1999. p. 77-85.
25. Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J,2010.19:2075-2094. doi10.1007/s00586-0101502-y.
26. Lemeunier, N.; Leboeuf-Yde, C.; Gagey, O. The natural course of low back pain: a systematic critical literature review. Chiropractic & Manual Therapies 2012, 20:33 Page 2 of 12. [Internet]. Disponível em: http://chiromt.com/content/20/1/33.
27. Brazil, A. V. et al. Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias. Rev Bras Reumatol, v. 44, n. 6, p. 419-25. nov,dez. 2004.
28. Pimentel DC, et al. Anti-tumor necrosis factor antagonists in the treatment of low back pain and radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Pain Physician, 2014; 17: E27-E44.
29. Granata, KP, Gottipati P. Fadigue influences the dynamic stability of the torso. Ergonomics, 2008; 51: 1258-71.
30. Junior MH, Goldenfum MA, Siena C. Lombalgia ocupacional. Rev Assoc Med Bras, 2010; 56(5): 583-589.
31. Goertz CM, Xia T, Long CR, et al. Effects of spinal manipulation on sensorimotor function in low back pain patients—a randomized controlled trial. Man Ther. 2016;21: 183-190.
32. Mientjes MI, Frank JS. Balance in chronic low back pain patients compared to healthy people under various conditions in upright standing. Clin Biomech. 1999; 14: 710-716.
33. Alexander KM, LaPier TL. Differences in static balance and weight distribution between normal subjects and subjects with chronic unilateral low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 1998; 28: 378-383.
34. Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T, Svarrer H, et al (1995). The influence of low back pain on muscle activity and coordination during gait: a clinical and experimental study. Pain 64:231–240.
35. Allum JH, Bloem BR, Carpenter MG, Hulliger M, Hadders-Algra M (1998). Proprioceptive control of posture: review of new concepts.Gait Posture 8:214-42.
36. Johanson E, Brumagne S, Janssens L, Pijnenburg M, Claeys K, Paasuke M (2011). The effect of acute back muscle fatigue on postural control strategy in people with and without recurrent low back pain. Eur Spine J 20(12):2152-9.
64
37. Biering-Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine (Phila Pa 1976). 1984;9(2):106-19.
38. Enthoven P, Skargren E, Kjellman G, Öberg B. Course of back pain in primary care: A prospective study of physical measures. J Rehabil Med. 2003;35(4):168-73.
39. Da Silva RA, Larivière C, Arsenault AB, Nadeau S, Plamondon A. Effect of pelvic stabilization and hip position on trunk Extensor activity during back extension exercises on a Roman chair. J Rehabil Med, 2009; 41:136-142.
40. Carvalho Filho ET. Fisiologia do Envelhecimento. In: Neto MP. Gerontologia: A velhice e o envelhecimento em visão globalizada. 2005 São Paulo, Atheneu.
41. Jiang X et al. Adoption of Canada's physical activity guide and handbook for older adults: impact on functional fitness and energy expenditure. Can J Appl Physiol. 2004, 24, 395-410.
42. Lord SR, Sherrington C, Menz HB. Falls in older people : risk factors and strategies for prevention. 2001, p 249. New York: Cambridge University press.
43. Bugand L, et al. Les bonnes pratiques des entreprises en matière de maintien e de retour professionnelle des seniors. Rapport d’étude. 7 septembre 2009.
44. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Perfil dos idosos responsáveis pelos domicílios no Brasil. Brasília: IBGE, 2013. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2013/default_tab.shtm. 2016: Acesso em: 20 de abril de 2016.
45. Ervatti LR, Borges GM, Jardim AP. Mudança demográfica no brasil no início do século XXI. Subsídios para as projeções da população. IBGE. 2015.
46. Silva RA, Pereira C, Oliveira MR, Gil AWO. Equilibrio postural – avaliação e intervenção por meio de exercícios associados às estratégias de controle neuromuscular. Curitiba: CRV; 2017.
47. da Silva RA. Normalização EMG: considerações da literatura para avaliação da função muscular. ConScientiae Saúde, 2013;12(3):470-479.
48. Silva RA. Eletromiografia na prática clínica do fisioterapeuta. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva; Oliveira RR, Macedo CSG, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2016. p. 139-68. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).
49. Larivière C, Gravel D, Gardiner P, Bertrand Arsenault A, Gagnon D, Loisel P. A submaximal test to assess back muscle capacity: evaluation of construct validity. J Electromyogr Kinesiol. 2009 Dec;19(6):e422-9. doi: 10.1016/j.jelekin.2008. 11.009. Epub 2008 Dec 31.
50. Taimela S, Kankaanpaa M, Luoto S. The effect of lumbar fatigue on the ability to sense a change in lumbar position: a controlled study. Spine. 1999;24(13):1322–1327. doi: 10.1097/00007632-199907010-00009.
51. Radebold A, Cholewicki J, Polzhofer GK, et al. Impaired Postural Control of the Lumbar Spine Is Associated With Delayed Muscle Response Times in Patients With Chronic Idiopathic Low Back Pain. Spine. 2001;26(7):724–730.
52. Hendershot BD, Toosizadeh N, Muslim K, et al. Evidence for an exposureresponse relationship between trunk flexion and impairments in trunk postural control. J Biomech. 2013;46(14):2554–2557. doi: 10.1016/j.jbiomech. 2013.07.021.
53. Licciardone JC, Brimhall AK, King LN. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2005 Aug 4;6:43. doi:10.1186/ 1471-2474-6-43.
65
54. Aure OF, Nilsen JH, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up...including commentary by Lindström I. Spine. 2003; 28(6): 525–532.
55. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med. 2003;138(11):871–881. doi: 10.7326/0003-4819-138-11-200306030-00008.
56. Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J. 2004;4(3):335–56. doi: 10.1016/j.spinee. 2003.06.002.
57. Delitto A et al. Low Back Pain - Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57. doi:10.2519/jospt.2012.0301.
58. Fundamentos de Medicina Osteopática; American Osteopathic Association, Editorial Medica Panamericana, 2ed. Madrid, 2006.
59. Evans DW. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, lowamplitude thrust manipulation: previous theories. J Manipulative Physiol Ther 2002;25: 251–62.
60. Unsworth A, Dowson D, Wright V. ‘Cracking joints’. A bioengineering study of cavitation in the metacarpophalangeal joint. Ann Rheum Dis 1971; 30:348–58.
61. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971-79.
62. Hamilton L, Boswell C, Fryer G. The effects of high-velocity, low-amplitude manipulation and muscle energy technique on suboccipital tenderness. Internat Journal of Osteopathic Medicine. 2007, 10:42-49.
63. Harvey MP, Descarreaux M. Short term modulation of trunk neuromuscular responses following spinal manipulation: a control group study. BMC Musculoskeletal Disorders 2013 14:92.
64. Chaitow L. Muscle energy techniques. 3ed. London: Elsevier; 2006. 65. Enoka RM. Bases neuromecânicas da cinesiologia. São Paulo: Manole; 2000. 66. Balthazard P, de Goumoens P, Rivier G, et al. Manual therapy followed by
specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of functional disability in patients with chronic non specific low back pain: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:162. 10.1186/1471-2474-13-162.
67. Xia T, Long CR, Gudavalli MR, Wilder DG, Vining RD, Rowell RM, Reed WR, DeVocht JW, Goertz CM, Owens EF Jr, Meeker WC. Similar Effects of Thrust and Nonthrust Spinal Manipulation Found in Adults With Subacute and Chronic Low Back Pain: A Controlled Trial With Adaptive Allocation. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(12):E702-9. doi: 10.1097/BRS.0000000000001373.
68. Licciardone JC, Kearns CM, Minotti DE. Outcomes of osteopathic manual treatment for chronic low back pain according to baseline pain severity: results from the OSTEOPATHIC Trial. Man Ther. 2013;18: 533–540. doi: 10.1016/ j.math.2013.05.006.
69. Schneider M, Haas M, Glick R, Stevans J, Landsittel D. A comparison of spinal manipulation methods and usual medical care for acute and sub-acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(4): 209–217. doi:10.1097/BRS.0000000000000724.
66
70. Gay CW, Robinson ME, George SZ, Perlstein WM, Bishop MD. Immediate Changes Following Manual Therapy in Resting State Functional Connectivity As Measured By Magnetic Resonance Imaging (fMRI) In Subjects With Induced Low Back Pain. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(9): 614–627. doi:10.1016/ j.jmpt.2014.09.001.
71. Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, Kearns CM, Singh KP. Osteopathic manual treatment and ultrasound therapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2013;11:122–129. doi: 10.1370/ afm.1468.
67
APÊNDICES
68
APÊNDICE A
69
70
APÊNDICE B
71
ANEXOS
72
ANEXO 1
Normas da Revista Physical Therapy
73
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado a participar como voluntário do projeto de pesquisa: COMPARAÇÃO ENTRE DUAS TÉCNICAS TERAPÊUTICAS EM OSTEOPATIA NO TRATAMENTO DE DOR LOMBAR CRÔNICA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CRUZADO (CROSSOVER), desenvolvido pelo professor Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr. (UNOPAR) e colaboração com outros docentes. Este projeto tem por objetivo avaliar a eficácia da aplicação de duas técnicas em osteopatia, denominadas Thrust e Músculo Energia, no tratamento de trabalhadores adultos com dor lombar crônica; e contará com participantes recrutados por conveniência provenientes da comunidade local e contato prévio com o Ambulatório de Dor Lombar realizado em parceria com o programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação e a Clínica de Fisioterapia da UNOPAR – Londrina/PR. Os participantes precisam: (1) apresentar dor lombar ou lombo-sacral sem irradiação para MMII; (2) apresentar dor crônica definida como dor cotidiana ou quase-cotidiana durante os últimos três meses; (3) apresentar dor lombar de origem mecânica (muscular/estruturas passivas) desconhecida; (4) não participar de programas de reabilitação; (5) não ter praticado atividade física regular nos últimos 3 meses. E NÃO podem: (1) ter recebido tratamento por terapia manual nos últimos 90 dias; (2) apresentar qualquer uma das condições da “bandeira vermelha” para a terapia manual (ex. Tumores, osteoporose, doenças metabólicas, fratura vertebral, hérnia discal, osteomielite espinhal, espondilite anquilosante, artrite reumatoide, síndrome da calda equina, histórico de uso prolongado de corticosteroides, etc.); (3) apresentar radiculopatia lombar e/ou compressão de raiz nervosa; (4) relatar dor irradiada para membros inferiores; (5) apresentar neuropatia periférica e/ou diminuição da atividade reflexa ou da sensibilidade em extremidades de MMII; (6) apresentar lesão muscular lombar ou de MMII; (7) possuir histórico de lesão ou cirurgia lombar; (8) apresentar qualquer tipo de doença neurológica, cardiorespiratória e/ou ortopédica de alta gravidade; (9) acusar vestibulopatias e crises labirínticas; (10) apresentar desordem psiquiátrica, distúrbios de atenção e fala; (11) não tolerar a aplicação das técnicas; (12) apresentar algum outro tipo de problema de força maior que interfira nas avaliações. Após o aceite em participar do estudo, será agendado um horário e data em comum acordo entre você e os pesquisadores para o início das atividades. Você deverá comparecer no Laboratório de Avaliação Funcional e Performance motora humana, da UNOPAR, com roupa adequada para a realização da intervenção (tratamento). PROCEDIMENTOS QUE SERÃO NECESSÁRIOS: A pesquisa será conduzida da seguinte forma: • Inicialmente será realizada uma entrevista com objetivo de obter informações demográficas (ex: idade, endereço); • Em seguida o participante irá responder alguns questionários para se avaliar o estado da saúde relacionado a dor lombar; • Será necessário realizar algumas medidas antropométricas, tais como peso e altura, e avaliações físicas de ativação neuromuscular de tronco (eletromiografia de superfície) e equilíbrio (plataforma de força); • Será realizada uma coleta de células da mucosa da boca do participante da pesquisa. A coleta consistirá em uma leve raspagem de um palito de madeira contra a mucosa da bochecha e um bochecho com água e açúcar. O pesquisador irá usar luvas, um palito de madeira para afastar a bochecha e um copo com a solução de água e açúcar para o bochecho; • O participante receberá a intervenção (aplicação das técnicas) como delineado no estudo, na frequência de 1 vez por semana durante 6 semanas, com 1 semana de intervalo, totalizando 7 semanas. Obs. Serão solicitadas duas autorizações aos doadores da saliva. A primeira é uma autorização específica para o estudo discutido acima, a segunda é uma permissão para usar o DNA, extraído das células da boca, que será guardado para o uso em outros estudos que porventura a UNOPAR venha a desenvolver no futuro, sempre com a aprovação das comissões de ética da instituição. O DNA estocado poderá ser guardado por mais de 10 anos desde que em condições ideais de preservação. Caso o doador concorde em participar somente do primeiro estudo, ao final deste todo o material colhido do participante será descartado e não mais será usado em outras pesquisas.
______________________________________ ______________________________________ Autorização para participar somente no primeiro estudo
Autorização para usar a doação em futuros estudos da UNOPAR
PRIVACIDADE: O nome será mantido em sigilo, fazendo uso da sua participação somente para avaliação científica deste trabalho e possíveis publicações em eventos, revistas e meios científicos, dentro dos princípios éticos que devem nortear a pesquisa e nossa profissão. BENEFÍCIOS: Não haverá nenhuma compensação financeira, custo ou benefício, em sua participação neste projeto. Os benefícios recebidos são relativos a dor lombar e serão discutidos individualmente com você. As informações obtidas nessa pesquisa ajudarão os profissionais da área da saúde a decidir melhor qual técnica utilizar no tratamento da lombalgia. RISCOS: Você será submetido aos testes físicos e sessões de aplicação das técnicas (tratamento) delineados no estudo que poderão deixar a região lombar um pouco mais sensível nas primeiras 24 horas, mas sem nenhum risco prejudicial à saúde. Também não haverá nenhum risco de integridade física, mental ou moral por participar dessa pesquisa. DESISTÊNCIA: Você poderá desistir a qualquer momento deste estudo, sem que isso lhe traga qualquer consequência. E em momento alguma essa pesquisa gerará gastos financeiros para sua pessoa. O senhor tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a pesquisa que considerar necessário e de se recusar a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento, sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. CONTATO COM OS PESQUISADORES: Caso haja necessidade de esclarecimento de dúvidas ou reclamações ligue para o Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde da UNOPAR, (43) 3371-7990, nos seguintes horários: 14 às 18 horas. No período da manhã, telefonar para Clínica de Fisioterapia da UNOPAR, entre as 8 às 12 horas, (43) 3371-7700. Declaro estar ciente das informações deste termo de consentimento livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa.
______________________________________ ______________________________________ Assinatura do entrevistado Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome: Nome: RG: RG:
Contato do Responsável: Comitê de Ética e Pesquisa:
Rubens Alexandre da Silva Jr, Ph.D. PT Av. Marselha, 591 (Londrina-PR) Av. Marselha, 591 (Londrina-PR) Professor Titular - UNOPAR. CEP: 86041-140. Tel (43) 3371-9848 / (43) 9816-4000 CEP: 86041-140. Tel.(43) 3371-9849 Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde – UNOPAR Email: [email protected]
