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COMPLICACÕES DE PACIENTES COM HIV E TUBERCULOSE NA UTI E AS

IATROGENIAS COMETIDAS.

Adriana Aparecida Gates de Oliveira¹

Ozana de Campos²

RESUMO

Objetivos: Verificar as complicações e suas recidivas do paciente HIV e tuberculoso na UTI.

Método: Pesquisa uma metodologia baseada em revisão sistemática parcial como método de pesquisa, visando atender os objetivos propostos, I. Realizou-se assim a coleta de dados junto a literatura relacionada ao tema, artigos publicados em revistas especializadas, adotando-se como critérios de inclusão artigos em idioma português e publicados entre ano 2004 à 2012. A pergunta norteadora para o presente estudo foi: Quais os cuidados no manejo e suporte ao paciente imunodeprimido?, Qual é a expectativa de melhora da qualidade de vida dos pacientes internados na UTI e no que a enfermagem pode contribuir para a melhora da qualidade de vida do paciente?

Resultados: Foi realizada leitura do título e resumo de todos os artigos encontrados, somando um total 64 títulos relacionados ao assunto em questão, porém, apenas 22 artigos obedeceram aos critérios de inclusão, compondo os resultados deste estudo. Do ano de publicação foi possível traçar um perfil cronológico: 2004 – 2 artigos; 2005 – 2 artigos; 2006 - 4 artigos; 2007 - 6 artigos; 2009 - 2 artigos; 2010 - 1 artigo; 2011 – 5 artigos.

Conclusões: Na unidade de Terapia intensiva que normalmente é oferecido o suporte para o tratamento dos pacientes imunodeprimidos e tuberculosos em decorrência do HIV. È necessário que a equipe de enfermagem seja extremamente treinada para que possa lidar com este paciente evitando o risco de infecções cruzadas, infecções oportunistas e iatrogenias. Por ser um paciente imunodeprimido requer maiores cuidados em relação á assepsia a fim de evitar intercorrencias que agravem o estado geral do paciente e refletindo de forma negativa no seu quadro clinico Palavra chave : HIV, Imunodepressão, Tuberculose, Cuidados, iatrogenias ABSTRACT Objectives: To determine the complications and their relapse of patients with HIV and tuberculosis in the ICU. .Method: Research methodology based on a systematic review in part as a research method, to meet the proposed objectives, I. Took place so the collection of data from the literature related to the topic, articles published in magazines, adopting as criteria for inclusion in Portuguese and articles published between 2004 to 2012. The guiding question for this study was: What care and support in managing the patient immunocompromised?, What is the expectation of improved quality of life of ICU patients and what nursing can contribute to improving the quality of life patient? Results: We performed the title and summary of all articles found, totaling 64 titles related to the subject matter, however, only 22 articles met the inclusion criteria, comprising the results of this study. The year of publication was possible to trace a chronological profile: 2004-2 articles; 2005-2 articles; 2006-4 articles; 2007-6 articles; 2009-2 articles; 2010-1 article; 2011-5 articles. Conclusions: In the intensive therapy unit which is usually offered support for the treatment of immunosuppressed patients and tuberculosis due to HIV. It is necessary that the nursing staff is highly trained to deal with this patient can avoid the risk of cross infections, opportunistic infections and iatrogenic complications. Being an immunosuppressed patient requires more care in relationship to asepsis to avoid complications which aggravate the patient's general condition and reflecting negatively on their clinical picture Keyword: HIV, immunosuppression, Tuberculosis, Care, iatrogenic

_____________________________________________________________1. Pos Graduanda do Curso de Terapia Intensiva, Uma Visão Interdisciplinar da Universidade Tuiuti do Paraná. 2. Mestre em Administração de Empresa e Recursos Humanos – Espanha, Doutora em Educação – UDE Uruguai, Docente do curso de Enfermagem da faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná. UTP – Rua Sydney A Rangel, 238 – CEP: 82.010.330 – Curitiba-PR Email: ozcampos@yahoo.com.br

2

INTRODUÇÃO

As instituições de saúde estão investindo cada vez mais para melhorar a

qualidade de vida de pessoas acometidas com doenças crônicas degenerativas e

com isso as UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) estão sendo atualizadas e

equipadas com alta tecnologia, com equipes multiprofissionais qualificadas e

especializadas para atender a pacientes graves e que necessitam de cuidados

especiais, visando uma assistência de qualidade, com agilidade, atenção e

competência.

As complicações no estado geral e no quadro clinico do paciente com HIV

(Vírus da Imunodeficiência humana), ocorrem pela debilidade do sistema

imunológico em defender-se contra infecções como a tuberculose, na UTI (Unidade

de Terapia Intensiva), os pacientes com Tuberculose normalmente ficam isolados e

o número de profissionais que dão suporte ao atendimento deste paciente é

reduzido, justamente pela tuberculose ser uma infecção que ocorre em situações

com aglomeração de pessoas (BRASIL, 2007).

Os sinais e sintomas das patologias co-relacionadas com o HIV são

extremamente variáveis, por isso é necessário atentar-se a mudanças do estado

geral do paciente, normalmente as infecções oportunistas que acometem o paciente

com HIV são: Tuberculose; Neurotoxoplasmose; Candidiase; Pneumocistose;

Linfomas e Infecções bacterianas severas.

A maior parte dos pacientes com HIV em estágio avançado evoluem para o

uso de dispositivos para assegurar o suporte ventilatório. A ventilação mecânica

protetora é um método terapêutico que assegura a ventilação e o ciclo respiratório

do individuo impossibilitado de realizar a inspiração de forma eficaz e com os

volumes de oxigênio adequados (CHAVES, 2011).

È um método que pode ou não ser invasivo, dependendo da variação e

gravidade do quadro clinico do paciente (AMATO, 2007).

A escolha do parâmetro ventilatório deve ser realizada minuciosamente a fim

de diminuir danos que podem ser agregados ao estado geral do paciente

(CARVALHO, 2007).

3

A escolha equivocada da modalidade ventilatória e o ajuste equivocado do

ventilador mecânico acarretam em risco eminente á vida do paciente (FAUSTINO,

2007).

O desenvolvimento desta pesquisa justifica-se pela analise criteriosa das

complicações que acometem os pacientes imunodeprimidos no âmbito hospitalar,

principalmente na unidade de Terapia Intensiva.

Problema de pesquisa:

• Quais os cuidados no manejo e suporte ao paciente imunodeprimido?

• Qual é a expectativa de melhora da qualidade de vida dos pacientes

internados na UTI e no que a enfermagem pode contribuir para a

melhora da qualidade de vida do paciente?

OBJETIVO GERAL

Verificar as complicações e suas recidivas do paciente HIV e tuberculoso na

UTI e iatrogenias cometidas.

METODOLOGIA

Para a realização deste trabalho emprega-se uma metodologia baseada em

revisão sistemática parcial como método de pesquisa, visando atender os objetivos

propostos, Verificar as complicações e suas recidivas do paciente HIV e tuberculoso

na UTI.

A revisão sistemática é uma síntese rigorosa de todas as pesquisas

relacionadas com uma questão específica e incluem sete etapas, que vão da

pergunta de pesquisa, definição dos critérios de inclusão e estratégias de busca,

busca propriamente dita, seleção dos estudos obtidos, avaliação crítica dos estudos

à coleta e síntese dos dados específicos coletados (GALVÃO, SAWADA,

TREVIZAN, 2004).

Realizou-se assim a coleta de dados junto a literatura relacionada ao

tema, artigos publicados em revistas especializadas, adotando-se como critérios

de inclusão artigos em idioma português e publicados entre ano 2004 à 2012.

4

Foram utilizadas as seguintes palavras chaves: HIV, Imunodepressão,

Tuberculose, Cuidados, iatrogenias A pergunta norteadora para o presente

estudo foi: Quais os cuidados no manejo e suporte ao paciente imunodeprimido?,

Qual é a expectativa de melhora da qualidade de vida dos pacientes internados

na UTI e no que a enfermagem pode contribuir para a melhora da qualidade de

vida do paciente?

Foi realizada leitura do título e resumo de todos os artigos encontrados,

somando um total de 64, e frente à pergunta norteadora e os critérios de inclusão

adotados foram selecionados uma amostra final de vinte e dois artigos.

Os artigos foram analisados e categorizados de acordo com a classificação

descrita abaixo:

• Delineamento dos estudos,

• Titulo;

• fonte,

• Ano de publicação

• Objeto/temas de estudo

Os dados serão apresentados em quadros.

As informações obtidas no desenvolvimento dos procedimentos de pesquisa

supracitados consolidam-se os ensinamentos que contribuam para o entendimento

do tema em pauta e, por via de conseqüência, gerou-se o texto contemplando as

idéias necessárias à construção do raciocínio e conclusão do trabalho.

Inclusão:

Foram inclusos artigos que atenderam aos objetivos e que responderam a

hipótese norteadora e que foram publicados entre o ano de 2004 e 2012.

Exclusão:

Foram excluídos todos os artigos que não corresponderam aos objetivos e os

que foram publicados em anos anteriores a 2004 e 2012.

RESULTADOS:

5

Foram encontrados 64 títulos relacionados ao assunto em questão, porém,

apenas 22 artigos obedeceram aos critérios de inclusão, compondo os resultados

deste estudo. Do ano de publicação foi possível traçar um perfil cronológico: 2004 –

2 artigos; 2005 – 2 artigos; 2006 - 4 artigos; 2007 - 6 artigos; 2009 - 2 artigos; 2010 -

1 artigo; 2011 – 5 artigos. Os anos que mais publicaram artigos referentes ao tema

foram: o ano de 2007, com 6 artigos e 2011 com 5 artigos.

Para melhor visualização e sistematização dos dados, elaborou-se um

quadro resumo no qual constam algumas das variáveis estudadas: Título do artigo,

fonte, autores e ano de publicação (Quadro 1 ).

Quadro 1 – Classificação dos artigos segundo título, fonte, autor e o ano de publicação. Nº

Título

Fonte

Autor

Ano

1 Adoção das metas para racionalizar a segurança dos pacientes da OMS dá qualidade na assistência hospitalar

Organização Mundial da Saúde

Organização Mundial da Saúde

2011

2 Biologia do HIV http://www.bbc.co.uk/portuguese/especial/1357_biologia_aids/page4.shtml

Site BBC.com 2011

3 Ventilação mecânica protetora no paciente com doença pulmonar obstrutiva

Revista Médica de Minas Gerais

Renata Andrade Chave, Emerson Seiberlich, Jonas Alves de Santana, Marden Fernando Miranda Ramos, Alexandre de Castro Morais Castro Morais

2011

4 Ventilação Mecânica Protetora, Por que utilizar?.

Revista Brasileira de Anestesiologia

Emerson Seiberlich. Jonas Alves Santana ,

Renata de Andrade Chaves, Raquel Carvalho

Seiberlich.

2011

5 O erro nos cuidados de enfermagem a indivíduos internados numa unidade de cuidados intensivos.

Dissertação para obtenção de grau de Mestre, Instituto de Medicina Tropical

Ana Lea Mansoa, l 2011

6 A avaliação das modalidades ventilatórias no período transoperatório por meio de questionário

Revista Brasileira de Anestesiologia

Angel Soubhie; Enis Donizetti Silva, Claudia Marquez Simões, Fábio

Henrique Gregory, Arthur Vitor Segurado, Cássio Campello de Menezes,

2010

7 Fisioterapia Respiratória Apostila da Universidade Paulista- UNIP

FIRPO. R. M 2009

6

8 Ocorrência de infecção de sitio cirúrgico de um hospital universitário de Minas Gerais.

Revista Mineira de Enfermagem

Maria Helena Barbosa;, Matheus Abboud Mendes ; Jesislei Bonolo do Amaral; Ana Lúcia de Mattia,.

2009

9 Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar aguda/ Síndrome do Desconforto Respira tório Agudo.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Marcelo B. P. Amato, Carlos R. R. Carvalho, Sílvia Vieira, Alexandre

Isola, Vivian Rotman, Marcelo Moock, Anderson José, Suelene Aires Franca.

2007

10 Reflexões acerca da iatrogenia e educação médica

Rev. bras. educação. medica.

TAVARES, Felipe de Medeiros.

2007

11 A comunicação não-verbal enquanto fator iatrogênico.

Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Monica Martins Trovo de Araújo, Maria Júlia Paes da Silva, Ana Cláudia G. Puggina.

2007

12 Programa Nacional de DST e AIDS. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso /

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS.

Ministério da Saúde 2007

13 Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Suelene Aires Franca

2007

14 Mecânica pulmonar de pacientes em suporte ventilatório na unidade de terapia intensiva.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Eduardo Antonio Faustino 2007

15 Consenso de Ventilação Mecânica, Jornal de Pneumologia

Jornal de Pneumologia

SEBASTIÃO EURICO DE MELO SOUZA

2006

16 Soroprevalência de HIV 1/2 entre doadores de sangue de Goiânia- Goiás

Sociedade de Cultura do Estado de Goiás, RBAC

Keury Inácio Gonçalves1, Eduardo Martins de Souza1, Lorena Sales Modesto1, Aline Folador da Fonseca1 & Keila Correia de Alcântara2

2006

17 Guias de medicina ambulatorial e hospitalar.

UNIFESP- Universidade Federal de São Paulo

Eduardo Nery; Ana Luiza Godoi Fernandes; João Aléssio Juliano Perfeito

2006

18 Tratado de Clinica Médica Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo

Lopes, Antonio Carlos, 2006

7

19 Medicina Intensiva- intervenções

baseadas em evidências Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein

Eliezer Silva 2005

20 O impacto da traqueostomia na deglutição

Tratado de Fonoaudiologia

FORTE, A. P 2005

21 Importância da avaliação sorológica pré-transfusional em receptores de sangue.

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

Cristina F. V. Carrazzone; Ana Maria de Brito; Yara M. Gomes.

2004

22 Fundamentos de Anatomia Clinica Fundamentos de Anatomia Clinica, 2ª edição

Keith Moore e Anne Agur

2004

FONTE: Autora da pesquisa

Em relação ao delineamento dos estudos, foi possível observar que os

artigos tratavam-se de pesquisas bibliográficas e revisões de literatura, de forma

descritiva quantitativa e qualitativa descritiva.

Percebe-se que os estudos tinham como objetivo realizar levantamento de

artigos científicos sobre HIV, deficiência imunológica, tuberculose, infecções e

complicações decorrentes da doença, iatrogenias entre outros, com vistas a

auxiliar as ações de Enfermagem. Tratavam-se de pesquisas bibliográficas,

desenvolvidas com base em materiais já elaborados, todas as publicações

tiveram a participação de acadêmicos, docentes e mestres.

DISCUSSÃO:

HIV

Nos últimos 30 anos, houve um aumento considerável no desenvolvimento de

novos testes para a detecção do HIV, porém o método mais utilizado era o ELISA

(Enzyme Linked Immunosorbent Assay), pois apresenta boa reprodutibilidade, fácil

execução e possibilidade de automação. Entretanto, é menos específico na

detecção de agentes virais quando comparado ao NAT (Teste do Ácido Nucléico),

atualmente os dois testes são usados nos hemocentros para maximizar a qualidade

do sangue coletado antes que a bolsa seja liberada para a transfusão

(CARRAZZONE, 2004).

O diagnóstico sorológico pela infecção do HIV é feita de maneira eficaz por

testes com maior especificidade NAT/ELISA, quando aplicados em adultos garantem

8

a detecção de anticorpos contra o vírus HIV, em média de 3 a 12 semanas o

aumento dos anticorpos indicam a sorologia positiva. Em crianças com até 18 meses

os resultados são de difícil interpretação, já que o aumento de anticorpos detectados

é decorrente da transferência materna via aleitamento, nesses casos os testes

imunológicos não permitem a caracterizar a infecção. As técnicas usadas atualmente

detectam o aumento da quantidade de anticorpos contra o vírus, assim detectando a

resposta do hospedeiro ao vírus e não o vírus (BRASIL, 2007).

• Resultado positivo: significa que a pessoa é portadora do vírus HIV e a

doença pode ser desencadeada ou não.

• Resultado falso-positivo: ocorre decorrente de problemas técnicos na

hora da coleta ou do armazenamento prejudicando a qualidade da amostra

fisiológica.

• Resultado negativo: a pessoa não está infectada, ou a coleta do

sangue foi feita no período da janela imunológica, ou seja, a contaminação é tão

recente que o organismo não gerou anticorpos detectáveis aos exames sorológicos.

Confirmando a positividade do exame de HIV, deve ser feito no individuo o

teste de amplificação do genoma do vírus, que é a análise quantitativa da carga

viral, a contagem de TCD4+ é relevante no acompanhamento do individuo

soropositivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

No Centro de Terapia Intensiva o paciente com HIV requer mais cuidado em

relação aos outros, pois a fragilidade do seu sistema imunológico possibilita o

surgimento de infecções tais como a tuberculose que pioram o estado geral do

paciente podendo levar o mesmo ao óbito (OMS, 2011).

TUBERCULOSE

Doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobactherium tuberculosis,

também chamado de bacilo de Koch, esta bactéria foi descrita pela primeira vez no

ano de 1882 por Robert Koch médico patologista que posteriormente recebeu o

Prêmio Nobel de Medicina em 1905 pela descoberta da bactéria (SILVA, 2005).

9

As características individuais da doença são: renda familiar baixa, educação

precária, famílias numerosas, aglomeração humana, desnutrição alimentar, etilismo

e outros vícios, infecções associadas, falta de acesso ao suporte básico de saúde e

saneamento básico precário ou inexistente, a transmissão ocorre pelas vias aéreas

superiores (FIRPO, 2009).

Os dois principais fatores de risco de infecção por tuberculose são: co-

infecção Tuberculose/HIV e multi resistência do bacilo. Estes fatores associados

colaboram para o aumento do índice de infectados, em decorrência do HIV a

tuberculose resiste e infecta milhares de imunodeprimidos no mundo (REME, 2009).

A tuberculose é classificada em dois tipos primária e secundária:

Tuberculose Primária: processo silencioso, detectado pelos testes

tuberculínos e RX de tórax , é o diagnóstico por imagem de maior especificidade

para a detecção da tuberculose, febre e falta de apetite são ocasionais, pode-se

confundir com pneumonia bacteriana.

Tuberculose secundária: pode ser assintomática, com inicio de febre, suores

noturnos, fraqueza, fadiga, perda de peso, perda de apetite, tosse produtiva, escarro

com estrias de sangue (hemoptise), derrame pleural e na fase mais avançada

dispnéia e ortopnéia. Normalmente este tipo de tuberculose esta associada aos

pacientes com HIV (REME, 2009).

PROPEDÊUTICA RESPIRATÓRIA: ANANMESE E EXAME FÍSICO

Uma avaliação respiratória minuciosa é de extrema relevância para que a

tomada de decisão em relação ao quadro clinico do paciente seja a mais especifica

possível. A anamnese deve conter informações detalhadas de identificação do

paciente tais como:

Nome

Tipo sanguíneo/fator RH

Idade

Sexo

Raça

10

Estado civil

Procedência

Profissão (FIRPO, 2009).

Em relação ao quadro clinico do paciente a ficha deve conter: queixa

principal, história da moléstia atual, inicio dos sintomas, fatores que melhoram ou

pioram o estado físico geral, como esta se sentindo no momento da avaliação e

história da moléstia pregressa: doenças antigas envolvidas com a atual,

antecedentes familiares, doenças consangüíneas, neoplasias, doenças psiquiátricas,

diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, alterações cardiovasculares e

episódios de rebaixamento do nível de consciência (SOUBHIE, 2010).

Os antecedentes pessoais são relevantes para aperfeiçoar as possíveis

complicações realizadas á doença: etilismo, tabagismo, cirurgias pregressas,

alergias, medicações, uso de drogas, transplante, quimioterapia ou uso de

medicação imunossupressora, alimentação desregrada, falta de exercícios físicos

(SILVA, 2005).

A propedêutica respiratória é a junção dos sintomas respiratórios e do

exame físico, entre os sintomas respiratórios, onde destacam-se: dispnéia, tosse,

hemoptise (sangue de origem pulmonar), dor torácica e sibilância. A classificação da

freqüência respiratória é determinante na tomada de decisão em relação ao

paciente:

• Zero- Apnéia parada respiratória ou óbito

• Menor que 12 bradipneico- muito baixa

• De 12 a 18 eupneico- normal

• Maior de 18 taquipneico- muito alta

• Ortopnéia- falta de ar ao ficar deitado

• Ortopnéia paroxística noturna- o sono é interrompido em decorrência da

sensação de falta de ar.

• Dispnéia- é subjetiva caracterizada pela sensação de falta de ar intensa e

uso da musculatura acessória e sudorese intensa estes sintomas são

11

relatados pelo paciente e a dispnéia objetiva que são sinais de

desconforto respiratório visíveis ao examinador (SOUZA, 2006).

O principal item a ser seguido na avaliação é o nível de consciência que

avalia possíveis alterações no córtex cerebral consciente, colaborativo, orientado,

confuso, sonolento, agitado, torporoso, comatoso, sedado e morte cerebral (FIRPO,

2009).

A tomada de decisão em relação ao tipo de intubação ideal para o paciente

é baseada nos dados colhidos através da anamnese e/ou através da avaliação do

estado físico do paciente (MANSOA, 2010).

A escala de Glasgow é a forma mais fidedigna de avaliar o nível de

consciência do paciente (FORTE, 2005).

Abertura dos olhos:

1- Sem resposta

2- Ao estimulo doloroso

3- Ao comando verbal

4- Espontânea

Resposta Motora:

1- Sem resposta

2- Extensão anormal (sinal de descerebração)

3- Flexão anormal (sinal de decorticação)

4- Retirada inespecífica a dor

5- Localiza o estimulo doloroso

6- Obedece aos comandos

Resposta Verbal:

1- Sem resposta

2- Sons incompreensíveis

3- Palavras inadequadas ou incoerentes

4- Desorientado e confuso

12

5- Orientado e conversando

A soma dos resultados define o nível de consciência do paciente,< ou igual a

3 morte cerebral, < que 8 coma com lesões cerebrais graves, 9 a 12 indica lesões

cerebrais moderadas, de 13 a 15 lesões cerebrais leves (LOPES, 2006).

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Frequentemente na unidade de terapia intensiva os pacientes com HIV,

evoluem com recidivas de complicações respiratórias o que acarreta na implantação

de ventilação mecânica que pode ser invasiva ou não e traqueostomia a fim de

assegurar o oxigênio aos tecidos (SILVA, 2005).

A ventilação mecânica (VM) ou suporte ventilatório é caracterizado por ofertar

suporte e garantir a ventilação do paciente através do uso de dispositivos oro

traqueais em pacientes com o diagnóstico de insuficiência respiratória aguda ou

crônica ocasionada em decorrência do surgimento de alguma patologia que afete o

sistema respiratório (SEIBERLICH, 2011).

O objetivo principal da VM é a manutenção e continuidade das trocas

gasosas, correção do quadro clinico de hipoxemia ou acidose associada á

hipercapnia, também auxilia na diminuição do trabalho da musculatura respiratória

assim evitando a fadiga do diafragma e diminui o consumo de oxigênio

(CARVALHO, 2007).

A ventilação mecânica é instalada no paciente e é feita através de cânulas oro

traqueais e aparelhos intermitentes que são responsáveis pela insuflação das vias

aéreas (LOPES, 2006).

O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um minuto

(freqüência respiratória - f) será conseqüência do tempo inspiratório (TI), que

depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo

paciente (ventilação assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas,

como através de programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O

produto da f pelo VT é o volume minuto (VE). Dessa forma, fica claro o que

acontece quando fazemos ajustes no aparelho (CARVALHO, 2007 p. 54).

A VM é classificada como invasiva e não invasiva, nos dois casos a

ventilação é obtida através de pressão positiva nas vias aéreas a diferença entre

13

as duas técnicas esta nos dispositivos usados para a sua aplicação na ventilação

mecânica invasiva (VMI) é utilizada uma prótese plástica que via introduzida na

via aérea do paciente uma cânula naso ou orotraqueal ou através de

traqueostomia, e na ventilação mecânica não invasiva (VMNI) é utilizado uma

mascara facial ou cateter nasal conectados não ventilador (ROTTA, 2007).

A indicação da VM varia de acordo com a urgência e gravidade do quadro

clinico do paciente. Entretanto se o paciente encontra-se em uma situação de risco

eminente de vida e não é possível fazer uma avaliação minuciosa do quadro

respiratório a VM é indicada a fim de minimizar possíveis sequelas (SOUBHIE,

2010).

As principais indicações para a instalação da VM são:

• Redução do trabalho da musculatura respiratória

• Insuficiência respiratória em decorrência de patologias

• Traumas torácicos

• Rebaixamento do nível de consciência

• Diminuição ou perda do drive respiratório

• Hipoventilação

• Apnéia

• Doenças neuromusculares

• Alterações da mecânica respiratória

• Instabilidade da parede torácica

• Usada para o restabelecimento em pós-operatório.

• Traumatismos no crânio

• Acidente vascular cerebral

• Após reanimação de parada cardiorrespiratória

• Frequência respiratória > 35 incursões respiratórias por minuto (IRPM)

• Lesão pulmonar (PUSTILNIK, 2005).

14

A aplicação da VM é feita em diversas situações clinicas em que o paciente

esta impossibilitado de manter os valores dos volumes pulmonares normais e

realizando uma troca gasosa ineficaz (SILVA, 2005).

O ciclo respiratório na ventilação mecânica consiste em três fases. Fase

inspiratória quando o ventilador realiza através de pressão positiva a insuflação do

pulmão conforme os limites do recuo e das propriedades elásticas, a segunda fase é

a ciclagem que é caracterizada pela transição da fase inspiratória e expiratória e por

fim a fase expiratória após o fechamento da válvula inspiratória ocorre a abertura da

válvula expiratória e as pressões intra e extrapulmonar se igualam com a PEEP

pressão positiva no final da expiração (PUSTILNIK, 2005).

INDICAÇÕES DA VMI e VMNI

É indicada nos casos de insuficiência ou incapacidade de o indivíduo realizar

a manutenção da oxigenação e/ou ventilação, freqüentemente usada em pacientes

com o diagnóstico de IRA- insuficiência respiratória aguda, até que o paciente

restabeleça a função pulmonar (FAUSTINO, 2007).

É caracterizada por um método de suporte ventilatório e é empregada para o

paciente em decorrência da patologia é importante ressaltar que não é um método

curativo (ROTTA, 2007).

Os objetivos da ventilação mecânica são:

• Reverter a hipoxemia VMI/VMNI

• Reverter a acidose respiratória aguda VMI/VMNI

• Reduzir o desconforto respiratório VMI/VMNI

• Prevenir e/ou reverter atelectasias VMI/VMNI

• Auxilia na reversão da fadiga da musculatura respiratória VMI

• Diminui a pressão intracraniana VMI

• Reduz o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico VMI

• Atua em conjunto com a aplicação de sedativos, anestésicos e

betabloqueadores VMI

15

• Garantir a oxigenação plena ao longo de todos os tecidos VMI/VMNI

(CHAVES, 2011).

Indicações da Ventilação Mecânica Invasiva:

• Paradas cardiorrespiratórias VMI

• Trauma, cirurgia e/ou queimadura facial VMI

• Pós-operatório de cirurgia facial, esofágica ou gástrica

• Paciente pouco colaborativo que não se adapta á máscara de VMNI

• Hipertensão intracraniana

• Arritmias

• Isquemias

• Obstrução mecânica das vias aéreas

• Hipotensão

• Necessidade imediata de intubação orotraqueal

• Trauma na face e/ou pescoço (SOUBHIE, 2011).

Indicações da Ventilação Mecânica não invasiva:

• Insuficiência respiratória aguda e/ou crônica

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica- DPOC

• Edema Agudo de Pulmão de origem Cardiogênica

• Doença neuromuscular em fase inicial

• Deformidades de tórax

• Pós-operatório de cirurgia toracicoabdominal

16

• Insuficiência respiratória pós-extubação e no auxilio do

desmame

• Apnéia obstrutiva do sono

• Pneumonias intersticiais

• Prevenção de atelectasias

• Suporte ventilatório domiciliar (SILVA, 2005).

TRAQUEOSTOMIA

A traquéia (fig.7) é caracterizada por ser um tubo formado por anéis

cartilaginosos na sua parte anterior e por musculatura lisa na parte posterior, os

anéis cartilaginosos são compostos por cartilagem hialina e a sua função é manter a

traquéia aberta esta função é dificultada na parte posterior onde se situa o músculo

traqueal composto de musculatura lisa e que é adjacente ao esôfago, tem

aproximadamente 11 cm de comprimento e a sua extensão segue da parte inferior

da extremidade laríngea até o nível da 5ª e 6ª vértebra torácica (MOORE, 2004).

O acesso cirúrgico da traqueostomia pode ser realizado em vários níveis de

acordo com a avaliação do cirurgião atualmente são usados seis tipos de técnicas

diferentes para a realização da traqueostomia:

• Cricoideostomia- realizada na região da membrana cricotireoideana

• Alta- é feita acima do ístimo da glândula tireóide

• Baixa- é realizada abaixo da glândula tireóide

• Transístimica- realizada através do ístimo da glândula tireóide

• Mediastinal anterior- realizada na porção anterior do mediastino após

ressecção do manúbrio do osso esterno

• Percutânea é realizada a técnica de Seldinger adaptada que consiste

em a passagem de um fio guia pela traquéia através de uma agulha

(FIRPO, 2009).

17

Em relação á assepsia no local da incisão é de suma relevância que o

curativo seja feito a fim de manter o local seco, infecções na incisão da

traqueostomia podem acarretar em abertura dos pontos. È necessário que o aspecto

da pele e musculatura ao redor do curativo sejam avaliados para que as

intercorrências sejam identificadas e sanadas precocemente. Os pacientes que

fazem o uso de ventilação mecânica e traqueostomia requerem maior atenção, pois

o risco de o quadro clinico evoluir para sepse é considerado grande (FORTE, 2005).

O desmame da traqueostomia é caracterizado pela troca e diminuição

progressiva da cânula até que seja retirada totalmente, o orifício que após a retirada

da cânula continua aberto é chamado ostoma e um curativo oclusivo deve ser feito

no mesmo para evitar possíveis infecções e a entrada de corpos estranhos na

traquéia do paciente (FIRPO, 2009).

IATROGENIAS COMETIDAS NA UTI

Iatrogênia refere-se a um efeito adverso, causado em decorrência de um

procedimento médico que teve por objetivo sanar uma determinada patologia. Este

termo pode ser usado quando se refere á seqüelas causadas por efeitos colaterais,

devido o uso de medicação. Sua origem deriva do grego iatos (médico) e genia

(origem), palavra usada normalmente para se referir á erros cometidos pelos

profissionais da área da saúde, são fontes de iatrogenia: erro médico, negligência,

eutanásia, caligrafia ilegível em prescrições e formulários, diagnóstico tardio,

infecções cruzadas, transfusões sanguíneas, desatenção ao submeter o paciente á

qualquer tipo de medicação e procedimento cirúrgico (ARAÚJO, 2006).

É necessário que haja o treinamento constante dos profissionais de

enfermagem que atuam nas UTIs, para que de fato ocorra a prevenção de

iatrogênias. Somente com técnicas modernas, embasamento cientifico e reciclagem

de profissionais que o índice de iatrogênias será estatisticamente menor (MANSOA,

2010).

Iatropatogenia é o termo utilizado para um ato que provocará prejuízos ao

paciente, abrange os danos materiais (uso de medicamentos, cirurgias de forma

erronia e desnecessárias, mutilações, etc.) e psicológicos (psicoiatrogenia – o

comportamento, as atitudes e as palavras) danos esses causados pela equipe de

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multiprofissionais. Sendo assim os atos de imperícias, imprudências e negligências

se enquadram na categoria de iatrogenias (TAVARES, 2007).

Para a enfermagem um dos principais fatores que ajudam na identificação

das iatrogenias é a comunicação com o paciente, mesmo a não verbal, pois é de

suma importância para decifrar as necessidades dos pacientes em toda a sua

dimensão. Entretanto é essencial atentar-se a comunicação não-verbal expressa por

sinais transmitidos pelos pacientes que não tem a capacidade funcional para

verbalizar as suas queixas e aflições. Ao detectar o erro o profissional deve

imediatamente comunicar a equipe médica para que em comum acordo seja traçada

a conduta adequada (ARAÚJO, 2006).

O processo do erro é compreendido como a ocasião em que ocorre uma falha

em uma seqüência planejada, proveniente da desatenção ou omissão do prestador

de cuidados, os danos causados por este erro normalmente são de origem grave,

acarreta em seqüela e pode contribuir para o óbito do paciente O erro é classificado

de duas maneiras omissão (quando ocorre por falta de atendimento) ou comissão

(quando é utilizada uma técnica de forma errônea), ambos acarretam em danos ao

estado geral do paciente (MANSOA, 2010).

A imprudência do profissional em relação aos sinais não-verbais

apresentados pelos pacientes também contribuem para a ocorrência de condutas

equivocadas e tomada de decisão errônea em relação à real necessidade do

paciente é de suma importância que todos os sinais e sintomas do paciente na UTI

seja observado e levado em consideração antes, durante e depois de especificar um

tratamento ( ARAÚJO, 2006).

A qualidade da formação acadêmica dos profissionais da saúde também deve

ser analisada. As instituições de ensino devem ser mais criteriosas em relação ao

embasamento cientifico do aluno e mais rígida nas disciplinas e estágios de caráter

prático. A avaliação criteriosa do perfil do estudante e futuro profissional da saúde

quando aplicada acarreta em benefícios aos pacientes, sobretudo aos que se

encontram na UTI por serem mais debilitados e depender de equipamentos

complexos mantenedores de suas capacidades vitais (TAVARES, 2007).

Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), dar entrada em um

hospital, principalmente no setor de emergência é mais arriscado que realizar uma

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viagem de aviação. Os dados estatísticos comprovam que milhões de pessoas

morrem todos os anos em decorrência de iatrogênias, em hospitais do mundo

inteiro. No hospital o risco de morrer é de 1 a cada 300 pacientes, enquanto que o

risco de acidente aéreo é de 1 em 10 milhões de passageiros. As chances de

iatrogenias é de 1 em 10, estes índices demonstram que a saúde mundial deve

entrar em alerta a fim de evitar mortes que podem ser evitadas.

No Brasil, as infecções de sitio cirúrgico ocorrem aproximadamente 11% após

o termino das cirurgias. Entretanto, há evidencias de que essas infecções são

subestimadas, por serem subnotificadas, considerando que de 12% a 84% se

manifestam e são detectadas após a alta hospitalar. O profissional tem que dar um

atendimento seguro, humanizado sem falhas no decorrer da assistência ao paciente

crítico, com competência e responsabilidade (BARBOSA, 2009).

CONCLUSÃO

Na unidade de Terapia intensiva que normalmente é oferecido o suporte para

o tratamento dos pacientes imunodeprimidos e tuberculosos em decorrência do HIV.

È necessário que a equipe de enfermagem seja extremamente treinada para que

possa lidar com este paciente evitando o risco de infecções cruzadas, infecções

oportunistas e iatrogenias. Por ser um paciente imunodeprimido requer maiores

cuidados em relação á assepsia a fim de evitar intercorrencias que agravem o

estado geral do paciente e refletindo de forma negativa no seu quadro clinico.

Muitos fatores são apontados, porém nenhum é definido como o principal,

iatrogenias acontecem devido a uma sucessão de erros cometidos pelas equipes de

saúde destinadas á assistência dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva. Tais

como: avaliação superficial, prontuários incompletos, letras ilegíveis nas prescrições,

diagnóstico equivocado e/ou tardio, administração de doses medicamentosas

ineficientes ou exacerbadas, via de administração errada da medicação, omissão

aos sinais verbais e não-verbais do paciente e a falta de domínio sobre as técnicas

necessárias para dominar a execução da aparelhagem contida na UTI.

O que não se deve aceitar é a justificativa de que “somos humanos e

cometemos erros”, Tal pensamento não deve ser permitido para os que decidem

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salvar vidas esta justificativa é falha e equivocada. È necessário que haja a

constante reciclagem e treinamento dos profissionais da área da saúde

principalmente aos enfermeiros da UTI, que possuem uma rotina de cuidados

ininterrupta de uma demanda grande de leitos e conseqüentemente estão mais

vulneráveis á cometer iatrogenias.

A inexatidão de dados quantitativos em relação aos erros cometidos em

hospitais de todo o pais dificulta a detecção do principal agente causador de

iatrogenias. Entretanto algumas medidas de prevenção vêm sendo adotadas, como

o protocolo de segurança emitido pela OMS, que visa a prevenção de complicações

e seqüelas em decorrência de infecções adquiridas no âmbito hospitalar. O controle

da infecção hospitalar diminui em até 50% as chances de o indivíduo evoluir para o

óbito.

O debate e as incertezas provenientes deste tema são inesgotáveis, a

abordagem do assunto é de suma importância para que as possibilidades de se

cometer falhas durante a assistência dos pacientes encontrados na UTI sejam

minimizadas, para que se possa de fato adotar uma forma de prevenção eficaz

contra os malefícios causados por iatrogenias.

Os benefícios associados aos cuidados da enfermagem são notáveis, porém

não descartam a procura de atualização cientifica dos profissionais desta área,

visando maior especificidade nos atendimentos e minimizando a probabilidade da

ocorrência de iatrogenias.

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