COMPLICAÇÕES RENAIS NO

TRANSPLANTE HEPÁTICO

Rodrigo Alves Sarlo

Alvaro Luis Steiner Fernandes de Souza

Serviço de Nefrologia – HUCFF - UFRJ

TRANSPLANTE HEPÁTICO

• Primeiro transplante no início dos anos 60

• Nos últimos 10 anos: 14.000 transplantes hepáticos no

Brasil

• Grandes obstáculos: rejeição aguda e crônica, infecções

oportunistas (CMV e VHB)

• Afetam evolução a longo prazo: infecção recorrente por

VHC, diabetes mellitus, neoplasia e disfunção renal

ABTO_RBT 2012

DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA

• Cr sérica geralmente baixa nos cirróticos: menor massa

muscular, produção hepática reduzida, secreção tubular

aumentada por medicações

• Medição do Clearance (urina 24h) = mais adequada

→ equações (MDRD, Cockcroft-Gault): superestimam TFG

→ cistatina C: melhor acurácia, porém maior custo

→ NGAL: em estudo = preditor de lesão renal aguda (AKI)

1. Taxa de Filtração Glomerular (TFG)

Liver Transpl 2010;16(10):1169-1177.

DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA

2. Demais exames

• EAS: pesquisa de hematúria e proteinúria

• Eletrólitos: Na+, K+, gasometria

• spot de urina: relação proteína/creatinina (P/C)

→ P/C > 0.5 (500mg): considerar BX renal (avaliar TX duplo)

• Imagem do trato urinário: avaliação dos rins (tamanho,

relação cortico-medular) e pesquisa de obstruções

Liver Transpl. 2012 Nov;18(11):1290-301

DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA

Lesão Renal Aguda (IRA) x Doença Renal Crônica (DRC)

• RIFLE e AKIN: pouca aceitação na cirrose hepática

• IRA: Working Party – proposta do International Ascites

Club (IAC) e Acute Dialisys Quality Initiative (ADQI)

→ elevação aguda > 50% Cr sérica (linha de base)

→ elevação > 0.3mg/dL em menos de 48h

• DRC: TFG < 60mL/min/1.73m² por mais de 6 meses

(KDIGO)

Gut; 2011;60(5):702-709.

DISFUNÇÃO RENAL NA CIRROSE HEPÁTICA

Etiologia

• Fisiopatologia: redução do volume circulante efetivo pela

vasodilatação, ativação do SRAA e vasoconstricção renal

→ Síndrome hepatorrenal tipo 1 e tipo 2: podem ser

precipitadas por diversos fatores (infecção, sangramento)

→ IRA pré-renal

→ Necrose Tubular Aguda – NTA: infecção, fármacos

→ Glomerulopatias (VHC): glomerulonefrite

membranoproliferativa (mais comum), IgA e mesangial

Liver Transpl. 2012 Nov;18(11):1290-301

INSUFICIÊNCIA RENAL E TRANSPLANTE HEPÁTICO

• Secundária a IRA per-operatória, DRC prévia ou DRC pós-TX hepático

• IRA = complicação frequente, com incidência variável entre 12 e 95%

→ NTA é a etiologia predominante (até 70% dos casos)

IRA pré-TX = preditor de IRA pós-TX?

• Algumas evidências sugerem que a IRA pré-TX hepático pode exercer um fator protetor em relação à lesão renal no pós-operatório!

Kidney Int 1998;54(2):518-524.

BMC Nephrol 2010;11:30.

INSUFICIÊNCIA RENAL E TRANSPLANTE HEPÁTICO

• Fatores pré-TX relacionados a IRA pós-TX = refletem

doença hepática de base

1. IMC elevado

2. Hiponatremia

3. Plaquetopenia

4. Discrasia sanguínea

5. Hipoalbunemia

Kidney Int 2006;69(6):1073-1080.

DRC E TRANSPLANTE HEPÁTICO

• Maior incidência de DRC em receptores hepáticos do que coração e pulmão = 22% em 5 anos

• Etiologia variável:

1. Toxicidade a inibidores de calcineurina (48% dos casos)

2. Alterações vasculares hipertensivas

3. Glomerulonefrite membranoproliferativa

4. Nefropatia por IgA

5. Nefropatia diabética

6. Glomerulonefrite proliferativa com crescentes

7. NTA

Nephrol Dial Transplant 2009;24(7):2276-2282.

• A sobrevida do receptor de acordo com UNOS

→ 1 ano: 88%

→ 5 anos: 74%

→ 10 anos: 60%

• DRC pré ou pós-transplante altera risco de morte em geral (HR = 3.59) e morte por falência hepática (HR = 5.1) após 1 ano do transplante

• Data do aparecimento da DRC parece ser preditor de mortalidade:

< 1 ano: HR 2.41

1 a 5 anos: HR 6.58

> 5 anos: HR 7.49

EVOLUÇÃO

Am J Transplant 2010;10:1003-1019.

Am J Transplant 2010;10(6):1420-1427.

IMUNOSSUPRESSÃO E DRC PÓS-TRANSPLANTE

• O uso de inibidores de calcineurina como principal causa

de DRC = dado que pode estar superestimado!!!

→ DRC prévia na maioria dos pacientes

→ diabetes, principalmente nos VHC

• Pouca diferença entre uso de inibidores de mTOR

(sirolimo) e inibidores de calcineurina no primeiro ano

Transplantation 1998;66(1):59-66.

TRANSPLANTE DUPLO: FÍGADO E RIM

• Benefício a longo prazo limitado a pacientes com Cr sérica > 2mg/dL e que iniciaram TRS antes do transplante

• Principais indicações: doença glomerular, diabetes mellitus e doença renal policística

• Pouca evidência para Síndrome hepatorrenal tipo 1

→ um subgrupo pode se beneficiar (> 8 semanas em TRS)

• Critérios histológicos: > 30% de fibrose intersticial,

> 30% de glomeruloesclerose global ou glomerulonefrite difusa

Am J Transplant 2008;8(11):2243-2251.