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COMPRADOR COLETIVO

(Formas Alternativas de Compra)

AREA TEMÁTICA: 1

Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi

Julho de 2003

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COMPRADOR COLETIVO (Formas Alternativas de Compra)

Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi1

INTRODUÇÃO – O PROBLEMA

Por comprador coletivo, se entenderá, aqui, formas de organização de

compradores de seguros, serviços ou bens relacionados à atenção à saúde, que

impliquem um aumento do poder de negociação dos consumidores vis-à-vis os

ofertantes. A discussão insere-se num contexto de contraposição à tendências

inflacionárias do setor saúde, pelo lado da oferta de insumos e determinados serviços,

cuja concentração dos produtores recomenda movimentos semelhantes pelo lado da

demanda, com o intuito de manter um certo equilíbrio do poder econômico no

mercado.

A rigor, os próprios seguros e planos de saúde se encaixariam numa categoria

de mediação coletiva da relação de compra consumidor – prestador de serviços de

saúde. Não o são, exatamente, pois o negócio “planos de saúde” deixa de ser uma

mera organização coletiva da compra de serviços, já que o próprio controle dos

prestadores de serviço passa a ser o produto a ser oferecido a uma demanda que

perde, com isso, suas maiores possibilidades prévias de escolha.

Tendo como precursor o mutualismo, a organização desses planos ocorreu para

viabilizar uma forma de consumo de caráter liberal, que prevalecia, anteriormente, no

mercado de serviços de saúde, mas, que era somente acessível para camadas

determinadas da população, quanto a renda.

A expansão dessa mediação, a partir da segunda metade do século XX,

contando com uma oferta agora, também, organizada de forma empresarial, agrava

uma tensão no interior do sistema. A prática médica puramente liberal que prevalecia,

até então, entra em contradição progressiva com as tendências a racionalização e

contenção de custos por parte da gerência dos planos. Não é particular às formas

empresariais a tensão prestador/gerente. Elas introduzem, no entanto, de forma

inequívoca a supremacia da solvência financeira e da competividade.

Qual seria o objetivo central da demanda por planos e seguros privados de

saúde no Brasil? Queremos crer que, no início, através das organizações mutualistas e

de auto-gestão, fosse, apenas, a intermediação financeira ao consumo de serviços de

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saúde. Os seguros de reembolso de atenção médica também assim se organizavam,

tendo como mercado uma faixa de renda mais elevada. O grande desenvolvimento de

formas empresariais de seguros e planos de saúde, nos anos 70, como players desse

mercado, introduziu modelos de atenção à saúde que incorporaram o assalariamento

e credenciamento de profissionais de saúde. Induziu-se a transformação da demanda

pela intermediação para demanda ao consumo de planos, que passam a categoria de

novas necessidades sociais de consumo, criadas pela oferta. Com a transformação da

demanda por serviços de saúde em demanda por planos, desloca-se o centro da

atenção à saúde da tradicional relação entre o médico e o paciente para o

paciente/consumidor e o plano de saúde, que passa a grande coordenador da

utilização e, inclusive, dos padrões de prática médica, através dos chamados

mecanismos de regulação. Os prestadores de serviço não só estão cientes como

resistem a estas transformações através de formas de ação coletiva como Centrais de

Convênios e movimentos em prol de honorários e de autonomia profissional. Os

consumidores sentem esta transmutação através da crescente burocratização do

acesso aos serviços de saúde, das restrições ao acesso e a livre-escolha do prestador.

Seria socialmente desejável e possível a manutenção de formas de compra

coletiva de serviços de saúde que socializem o financiamento, mas preservem a

centralidade da relação paciente/médico e serviço de saúde, como produto adicional

àqueles já comercializados no mercado?

Este texto tem como objetivo perscrutar experiências nacionais e internacionais

de compra coletiva, de forma inovadora e discutir alguns aperfeiçoamentos nos

produtos existentes, de modo a aumentar a participação dos consumidores nas

decisões2.

FORMAS

A experiência histórica no país e, também, a internacional, apontam

possibilidades de compras coletivas na área de saúde, dentro das seguintes relações:

a) Entre consumidores de planos privados de saúde e asseguradores – através dos

planos coletivos empresariais ou não.

1 Profa. Adjunta de Economia e Saúde, Faculdade de Medicina da UFRJ e Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva.2 Um movimento denominado " consumerism" ocorre nos anos 2000 no mercado norte-americano, embora com umatendência de ressaltar a maior responsabilização financeira desses consumidores, na medida em que as pressõesinflacionárias voltam a reaparecer após a relativa contenção da conjuntura de expansão do managed care, nos anos90 (Kongstvedt, 2001).

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b) Entre consumidores de serviços de saúde e instituições prestadoras de serviço –

além das formas reguladas existentes (planos e seguros de saúde), outras

possibilidades de socialização do financiamento.

c) Entre consumidores de bens de saúde (insumos) e a indústria produtora.

A DEMANDA POR PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE: SITUAÇÃO

ATUAL DOS CONTRATOS COLETIVOS: QUESTÕES

RELEVANTES, PROPOSTAS E REGULAÇÃO

Balanço Histórico

A origem, no Brasil, da organização da intermediação da atenção à saúde teve

uma expressão mais significativa através da organização coletiva da demanda do que

através de uma busca individual ou familiar. Ao contrario dos EUA, os planos de

saúde, no país, originam-se pelos planos coletivos de corte mutualista e,

posteriormente, patrocinados pelo empregador. A forma coletiva, entretanto, se

tornaria, posteriormente, hegemônica, também, no caso norte-americano (Noronha e

Uga, 1995).

Assim, se pode incluir nessa categoria tanto as modalidades de pagamento a

Organizações de Assistência aos Imigrantes que incluíram a manutenção de

determinadas formas de oferta de atenção à saúde, como hospitais, comuns nas

grandes cidades (como as Beneficências Portuguesa e Espanhola, Hospitais Israelita e

Sírio-Libanês) (Castelar, 1993). E, também, as caixas mutualistas voltadas para a

assistência previdenciária, social e de saúde, de determinadas categorias de

trabalhadores assalariados, com ou sem contribuições de empresários que, após a

década de 20 do século XX, foram, progressivamente sendo transformadas em

instituições de seguro social tripartites (Malloy, 1979). As primeiras modalidades são

formas organizacionais extintas ou residuais, já que a seguridade social brasileira

garante, após 1988, direitos de saúde universais e os hospitais das antigas

Beneficências têm, hoje, seu financiamento direcionado para o SUS e os atuais planos

e seguros privados de saúde, assim como qualquer outro hospital sem fins lucrativos.

A implementação do seguro social não significou para determinadas categorias

de trabalhadores o abandono de formas coletivas de organização destinadas a

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assistência mútua, o que incluiria a assistência à saúde, com financiamento em

proporções variadas entre a empresa e os empregados. Nos anos 40, é criada a Caixa

do Banco do Brasil (CASSI) (Bahia, 1999). Com a industrialização intensiva no bojo do

Plano de Metas de Kubitcheck, montadoras de automóveis se instalam no ABC

paulista, muitas delas norte-americanas. Acostumadas a incluir benefícios de atenção

à saúde para seus empregados, elas estimularam o desenvolvimento de formas

organizacionais de coberturas privadas de acesso à saúde assemelhadas as HMOS –

empresas médicas de pré-pagamento, fortemente baseadas, no seu início, em rede

própria (Andreazzi, 1991). Nos anos 60, esse modelo de empresa médica de pré-

pagamento contratada por empregadores, e sua contra-partida organizada por

cooperativas médicas, se expande, contando com um forte impulso do INPS (Cordeiro,

1984) através do convênio-empresa. Por este convênio, o INPS pagava um valor per

capita a empresa médica para que esta oferecesse atenção à saúde, basicamente, de

caráter ambulatorial, a determinados empregados, que não mais utilizariam os demais

serviços do órgão. Ou então, ressarcia ao empregador as despesas incorridas. O

convênio é extinto em 1983 após estudos que constataram um importante duplo

pagamento, por não se conseguir controlar o acesso dos trabalhadores às outras

portas de entrada da Previdência Social (Connil, 1988).

Os planos empresariais das empresas e cooperativas médicas e, a partir de

1989, das seguradoras, apresentavam características que, hoje, ainda, se mantém: a)

planos de pré-pagamento, mediante o pagamento de um prêmio que era,

principalmente, fixo, per capita; b) planos de custo operacional, que pressupõe que o

total das despesas serão apuradas a posteriori e arcadas pelo contratante.

Nos anos 80 e 90, formas organizacionais de cobertura de atenção privada à

saúde baseadas em arranjos das próprias empresas, tiveram uma expansão paralela

àquelas formas terceirizadas para empresas médicas e seguradoras. Bahia (1999),

identifica dois tipos de arranjos: a) organizados pelos trabalhadores, podendo a

empresa também aportar recursos (modelo CASSI); b) organizados pelos

empregadores, contando ou não, com a participação de representantes dos

empregados na administração (modelo GEAP). Do ponto de vista da gestão do plano,

este poderia ser efetuado por pessoal próprio ou através da contratação de empresas

especializadas – os chamados planos de administração. Essas empresas poderiam

fazer parte de grupos empresariais que, posteriormente, passaram a comercializar

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seguros privados de saúde, como foi o caso da Sulamed, do grupo Sul América

(Andreazzi, 1991).

A participação financeira do empregado e do empregador nos planos de saúde

coletivos foi consagrada nas regulamentações posteriores à Lei 9656/983:

• Com patrocinador (uni ou multipatrocinadas) – contributivo (empresa-

empregado) ou não contributivo (somente empresa);

• Sem patrocinador – ou por adesão.

O CIEFAS/Comitê de Integração das Entidades Fechadas de Assistência à Saúde

representava, até sua fusão com a ABRASPE/Associação Brasileira de Serviços

Assistenciais Próprios de Empresas, em 2002, uma organização com forte participação

de auto-gestões de cunho sindical/associativo. Sua pesquisa de 2000 com 57

empresas/entidades de auto-gestão revelou que 22 delas apresentavam plano coletivo

empresarial, 30 plano coletivo por adesão e 5 as duas modalidades.

Outras fontes existentes são pesquisas de empresas de consultoria e recursos

humanos, entre as quais a Towers & Perrin, que realiza sistematicamente, desde, ao

menos os anos 80, no Brasil, levantamentos sobre benefícios oferecidos em amostra

de empresas que apresenta uma grande participação de filiais de multinacionais e

número médio de empregados entre 1000 e 5000. A 20a versão, referente a

2000/20014, aplicada em 224 empresas, revelou que 99% delas concedem planos de

saúde, 61% planos odontológicos e 60% benefícios de farmácia. 70% das empresas

referiram que os custos dos planos superaram em mais do que 5% o índice oficial de

inflação do ano. Esses custos foram motivo de apreensão significativa para quase

50% dos informantes. A versão 2001/20025 não altera o encontrado anteriormente

quanto ao benefício saúde, mas aumenta o percentual de empresas que informam o

benefício farmácia (73%) e o benefício odontológico (67%).

O custo operacional parece não ser a estratégia mais freqüentemente adotada

pelos planos coletivos. Na pesquisa da empresa de consultoria Towers & Perrin de

2001/20026, num universo de empresas de médio e grande porte, 59% dos planos de

saúde eram de pré-pagamento, 30% pós-pagamento e 11% mistos. Para os planos

3 RDC 39 de 27/10/2000 – Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das operadoras de planos deassistência a saúde.4 Update, ano V, no 27, março de 2002 In: www.towers.com5 Benefícios no Brasil 2001/2002 In: www.towers.com6 Benefícios no Brasil 2001/2002 In: www.towers.com

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odontológicos, essas percentagens foram de 49%, 44% e 7%, respectivamente. Na

carteira de beneficiários da Unimed-Rio, em 1988, apenas 23% provinham de

contratos de custo operacional (Andreazzi, 1991), situação que não se modificou,

substancialmente, hoje (dados de entrevista). Na mesma empresa, o contrato de

custo operacional não é o mais atraente do ponto de vista comercial, pelo risco mais

elevado de inadimplência. Em estudo efetuado numa Unimed do interior do Paraná,

Nascimento (2003) encontrou uma situação contrária: o interesse da singular da

Unimed local em vender contratos de custo operacional, em função da ausência de

riscos para a cooperativa, principalmente, de eventos de alto custo. Para a

manutenção de um fluxo financeiro adequado de caixa, o pós-pagamento puro passa,

a ser combinado com um pagamento adiantado per capita mensal e um acerto de

contas ao final de um determinado período, após a apuração da utilização efetiva do

serviço de saúde.

Somente a partir do final dos anos 70 que as empresas de planos de pré-

pagamento de atenção à saúde e cooperativas médicas e, agora, também as

seguradoras, vislumbram no mercado individual uma possibilidade de expansão. Na

conjuntura de crise econômica e estagnação de demanda, dos anos 90, os contratos

individuais tem sido, cada vez, menos procurados pelas operadoras, em função de sua

alta inadimplência. Além disso, pelos ganhos em escala dos contratos coletivos e a

possibilidade de negociar bilateralmente sem interferência da ANS7, que concentra o

seu processo de controle de preços nos contratos individuais/familiares e coletivos por

adesão.

Aspectos técnicos:

Seguros de saúde e produtos similares, como planos de saúde, são formas de

economia coletiva visando a cobertura de despesas com assistência à saúde, quando

da ocorrência de um evento – o risco, baseadas nas leis da estatística (cálculo

atuarial) (Gentile de Mello, 1968). Os cálculos da prestação (prêmios) são diferentes

quando a filiação a um plano de saúde se dá de forma compulsória ou facilitada, por

exemplo, pela pertinência do indivíduo a um grupo formado por motivos diversos aos

7 ...”As seguradoras que operam com saúde estão desistindo do negócio com pessoas físicas e focando cada vez maisem clientes corporativos. A razão é o cenário de baixas perspectivas, custos crescentes, principalmente em dólar, esinistralidade de 85%...A Porto Seguro parou de operar com planos individuais”... In: Cristina Calmon: “Seguradorasdesistem de pessoa física” - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3. Larragoitti, Presidente da Sul América, neste artigo,atribui o fato a legislação restritiva de aumento de preços por parte da ANS, para os planos individuais.

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de saúde, como o emprego. Na cobertura individual de riscos com saúde, a literatura

especializada (Musgrove, 1999) identifica a chamada seleção adversa, seleção de

clientes custosos, em função da demanda maior destes indivíduos por seguro,

derivada de sua percepção, mesmo distorcida, dos próprios riscos de saúde. Em

contra-partida, ocorre a seleção de riscos por parte das empresas seguradoras,

sistemas para filtrar indivíduos ou condições especiais de alto risco, aumentando seus

gastos administrativos e criando barreiras para a admissão. Os prêmios, assim,

tornam-se mais caros para candidatos individuais aos planos e seguros de saúde do

que para os grupos. Nesse último caso, também vale a Lei dos Grandes Números:

maiores grupos permitem maior disseminação do risco entre os seus membros do que

os menores, possibilitando, inclusive, a utilização de um prêmio igual para todos os

participantes do grupo, independente do risco do indivíduo.

Os planos coletivos que implicam a adesão voluntária do indivíduo apresentam

características intermediárias entre os dois tipos acima descritos. Se, por um lado, há

facilidades de negociação e gerência, tanto para o lado do contratado como pelo

contratante, que reduzem os custos comerciais e administrativos do plano de saúde,

há uma boa possibilidade da seleção adversa estar funcionando. O que tem implicado

para as empresas que operam os seguros e planos de saúde a imposição de

prestações maiores do que nos planos coletivos patrocinados pelo empregador.

Situação atual:

A organização coletiva da demanda por planos e seguros privados de saúde,

tendo o emprego como fator de organização do grupo, se constitui a situação mais

comum prevalente no mercado brasileiro, historicamente (Andreazzi, 1991), e na

atualidade.

Na PNAD de 1998, 38,7 milhões de pessoas estavam cobertos, como titulares

ou dependentes, por, ao menos, um plano de saúde, sendo 9,7 funcionários públicos

civis ou militares e seus dependentes (IBGE, 2000).

Dos titulares maiores do que 10 anos, 9.904.664 obtiveram o seguro

diretamente através do emprego (estatal e privado), 62% do total. Considerando a

integralidade do financiamento, somente 13,2% têm financiamento integral; 46% têm

financiamento parcial do empregador. Desses usuários com planos intermediados pelo

empregador, 22,2% não desembolsaram qualquer quantia (Andreazzi, 2002).

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A pesquisa de 2001/2002 da Towers & Perrin8 apresentou resultados muito

semelhantes a esses: a co-participação dos trabalhadores no plano coletivo ocorria em

73% das empresas pesquisadas. Em média, o compartilhamento foi de 81% para a

empresa e 19% para o usuário. Para os planos odontológicos, houve uma co-

participação em 68% das empresas e o compartilhamento foi maior do que no plano

médico, 76% para a empresa e 24% para os empregados. Quanto ao CIEFAS, a

pesquisa de 2000 também revelou que a co-participação empregador-empregado

estava presente em 80,7% das empresas/entidades pesquisadas.

A distribuição dos titulares dos planos segundo a fonte de financiamento, entre

as diversas categorias de atividade econômica pode ser vista no gráfico a seguir,

mostrando que o tipo de ocupação é uma categoria importante na facilitação da

contratação coletiva de planos e seguros privados de

saúde.

Formas de obtenção de planos de saúde dos titulares. Brasil, 1998

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OutrosDiretoAtravés do trabalhoPlano de Assistência ao Servidor

Fonte:CD ROM PNAD/IBGE 1998, apresentado em Andreazzi (2002).

Houve uma maior participação do emprego na obtenção do plano de saúde na

indústria de transformação, outras atividades industriais, transportes e comunicações

e administração pública. Ao contrário do ramo agrícola, comércio de mercadorias e

8 Ver Nota 5.

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prestação de serviços. Note-se serem estes ramos aqueles onde há uma participação

expressiva de pequenas empresas (Andreazzi, 2002).

Analisando-se, ainda, uma outra fonte de dados, a Pesquisa de Padrões de

Vida/PPV, realizada pela Fundação SEADE em São Paulo, que, a partir de 1990, coleta

informações sobre a posse de planos e seguros privados de saúde, verifica-se que ao

redor de 43% dos indivíduos entrevistados enquadraram-se nesta categoria, com

poucas variações ao longo da década. De 1994 para 1998, entretanto, a participação

de titulares com convênios financiados pelo empregador cai de em torno de 65% para

46%9. Há, no entanto, que observar que na metodologia desta pesquisa10, a condição

de convênio do empregador apenas era aplicável quando este financiava o plano. Não

enquadraria os planos de adesão, onde o empregador (ou uma entidade promotora)

pode intermediar a relação com a firma seguradora, mas a contratação do seguro é

voluntária para o empregado (ou associado), que banca, financeiramente, o plano de

saúde. O que os dados parecem informar é a tendência ao maior envolvimento

financeiro do trabalhador com os planos privados de saúde, em que o financiamento

integral do empregador tem sido substituído por formas em que há uma participação

financeira parcial ou, até, total do indivíduo segurado, ainda que este conte com uma

pessoa jurídica que intermedeie o contrato de seguro. Não deve ser negligenciado,

ainda, um papel atribuível a perda do vínculo trabalhista na modificação ou perda da

cobertura de seguro, dada a reestruturação produtiva ocorrida na década, em

particular, nessa região do país (Mattoso,1999).

De meados dos 90 até então, informações esparsas de atores do mercado,

levantadas da imprensa econômica geral e de publicações especializadas permitem

inferir uma estagnação, ou mesmo, redução da demanda existente:

..”Embora se observe que uma grande parte de novas vendas decorram da

troca de empresa seguradora ou do plano de saúde” ...(Ayres da Cunha, presidente

da Blue Life Seguros)11.

...”Com 6,1 milhões de clientes, em 1999, as seguradoras viram este número

baixar para 5,85 milhões, em 2000”12...

9 Resenha “Pesquisa das Condições de Vida 1998 – SEADE-SP” In: Revista de Administração em Saúde/RAS, vol. 2, no

8, jul-set, 2000, pp. 3-8. São Paulo, Sociedade Médica Brasileira de Administração em Saúde e PROHASA, FGV..10 CD ROM PCV 98 – Fundação SEADE.11In “O setor de seguros saúde é um dos que mais evoluiu em qualidade de serviço” Seguros e Riscos, set 1996, pp.43-44. Ver ainda depoimento do Diretor Técnico da AMIL in Bahia (1999), p. 119, já em 1997. Almeida (1998)também sugere tal tendência.12 Cristina Calmon: “Seguradoras desistem da pessoa física” - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3.

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De fato, tendo como variáveis relevantes condicionando a demanda efetiva

desse serviço o vínculo empregatício e a renda, ambos foram, persistentemente,

afetados pela conjuntura nacional da década de 90 que, no caso do trabalho formal,

manifestou-se na redução da mão-de-obra e o aumento do desemprego As formas

individuais/familiares de afiliação aos seguros privados de saúde, associadas com a

renda familiar, devem ter sido afetadas pela queda do rendimento médio dos maiores

de 10 anos observada nos anos 90, a partir das PNADs (Pochmann, 2001). A já

referida maior regulamentação dos aumentos de preços realizada pela ANS, a partir

de 2000, em relação aos planos individuais/familiares, vem fazendo com que essa

segmentação do mercado perca interesse por parte das operadoras, o que pode estar

se somando a queda da renda para criar, também aqui, uma situação de estagnação

ou mesmo, redução, do mercado.

Os tipos de planos de saúde mais comuns na modalidade intermediada pelo

empregador, na PNAD/98 foram os que apresentavam coberturas ambulatoriais e

hospitalares, 91,4%, contra 1,5% apenas consultas e 4,6% consultas e exames

(Andreazzi, 2002). A participação do plano ambulatorial, embora pequena em todo o

universo de beneficiários de planos e seguros de saúde, variou negativamente com a

renda. Na pesquisa CIEFAS 2000, mais de 90% dos planos incluía coberturas

ambulatorial e hospitalar com e sem obstetrícia. Os planos odontológicos estavam

presentes em 50% das empresas. Na pesquisa 2001/2002 da Towers & Perrin, 100%

dos planos são ambulatoriais e hospitalares com obstetrícia. Houve uma grande

diversidade de cobertura para procedimentos ambulatoriais específicos como, por

exemplo, a psicoterapia, que aparece em 35% dos planos e a quimioterapia, em 7%.

Isso reflete a não adequação da maioria dos planos a Lei 9656/98, fato que aparece

nas estatísticas da própria Agencia Nacional de Saúde Suplementar/ANS (Relatório de

Gestão, 2002). Também nos planos odontológicos, coberturas a procedimentos como

a endodontia, na Pesquisa anteriormente referida aparecem em apenas 7% das

empresas.

A regulação do contrato coletivo

Período anterior a Lei 9656/98:

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a) Modalidade de seguro – Foi, inicialmente, regulamentada, através da Resolução

CNSP 16/88 de 20/12/1988, normatizada através da Circular SUSEP 005 de

09/03/1989. Esta apresentava, entre os mais importantes, os conceitos de:

• Grupo segurável – grupo homogêneo de pessoas vinculado a estipulante e

grupo segurado – os que forem efetivamente aceitos cuja cobertura esteja em

vigor. A seguradora poderia exigir declaração pessoal de saúde e/ou carências.

• Estipulante – pessoa jurídica que admite a contratação de seguros através de

estatuto ou de decisão administrativa. Ele ficaria investido dos poderes de

representação do segurado perante a sociedade seguradora.

• Suspensão da cobertura individual – por não pagamento do prêmio por parte do

segurado, ressalvando-se eventos onde a estipulante não tenha repassado as

contribuições para a seguradora. Este ficando sujeito a cominações legais.

• Exclusão do segurado da apólice – em situações de inadimplência maior do que

60 dias, fraude, por solicitação do próprio ou por perda de vinculo com a

estipulante, ressalvando-se a aposentadoria não por invalidez, em permanência

maior do que 5 anos na apólice, onde o segurado pode se manter nas mesmas

condições contratuais.

• Vigência da apólice – um ano, automaticamente renovada, podendo ser

cancelada mediante desejo do estipulante, fraude, ou interesse da seguradora,

com prazos de aviso de 30 dias. As carências cumpridas demandam em

prorrogação automática de, ao menos, um período.

b) Pré-pagamento/custo operacional – Contratos regidos pelo Direito Comercial

e, posteriormente a 1993, sujeitos o enquadramento no Código de Defesa dos

Consumidores (assim como o contrato de seguro).

c) Contratos Coletivos de Trabalho - regidos pela legislação trabalhista.

Período após a Lei 9656/98:

Todas as modalidades de operadoras, inclusive a auto-gestão, estão submetidas

às disposições da Lei 9656/98.

• Artigo 30 da Lei – Trata dos planos em grupo, estipulando possibilidades de

manutenção nas mesmas condições contratuais, sendo que arcando

inteiramente com os prêmios, a trabalhadores demitidos sem justa causa e

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aposentados por prazos detalhados conforme tempo anterior de permanência. A

revisão técnica periódica do plano deve incorporá-los no calculo atuarial.

Quanto a aspectos específicos contemplados nas regulamentações posteriores à

Lei, encontram-se:

• Constituição de garantias financeiras das operadoras de planos de assistência à

saúde – não se aplica às auto-gestões patrocinadas.

• Reajustes – os patamares superiores definidos anualmente pela ANS também

não se aplicam aos planos coletivos com patrocinador, incluindo-se as auto-

gestões patrocinadas, que, apenas têm que informar a ANS, a posteriori, a

variação observada. Aplicam-se aos planos coletivos sem patrocinador.

• Cobertura parcial temporária e agravo - não podem ser aplicadas a grupos

iguais ou maiores do que 50 vidas13.

• Carências – não podem ser aplicadas no plano coletivo empresarial mas, sim,

no plano por adesão14.

• Oferecimento obrigatório de plano referência – não se aplica a auto-gestões

patrocinadas não contributivas que atuam predominantemente com rede

própria e abranjam a totalidade de sua população-alvo. Nesse caso excluem-se

da obrigatoriedade de oferta, também, os procedimentos constantes no Rol

mínimo (Res, Consu 10)15.

Perspectivas do comprador coletivo de planos e seguros de

saúde:

Cenário atual-

O cenário atual para os patrocinadores de planos coletivos é, assumidamente,

difícil, em função da conjuntura econômica desfavorável. Nesse sentido, com o intuito

13 Resolução CONSU 14 de 04/11/1998 – Dispõe sobre a definição das modalidades de planos ou seguros sob oregime de contratação individual ou coletiva, e regulamenta a pertinência da cobertura às doenças e lesõespreexistentes e a elegibilidade dos prazos de carência nessas modalidades.14 Ibid.15 Resolução CONSU 16 de 25/03/1999 – dispõe sobre a segmentação, ou isenção parcial de segmentação decobertura de planos de assistência à saúde perante a Lei 9656/98, no mercado supletivo de assistência à saúde.

14

de fortalecer as posições das empresas, principalmente, as pequenas e médias, vis-à-

vis as operadoras, pensa-se nas seguintes proposições:

Possibilidades de contratação coletiva-

• Para os contratos coletivos empresariais não contributivos

A este tipo de contrato é permitida uma maior segmentação dos planos, quando

se apóie, fortemente, em rede própria de serviços de saúde. O investimento e

manutenção de rede própria, ainda que ambulatorial, está na dependência da escala

das operações, ou seja, na quantidade de vidas asseguradas. Em áreas onde a oferta

de serviços de saúde é demasiada, comprometendo, já, a quantidade mínima

necessária para o funcionamento do serviço a um custo compatível, nem seria

recomendável o investimento em capacidade instalada. As possibilidades vislumbradas

seriam:

A. “Leasing” de serviços de maior custo – como leitos hospitalares,

equipamentos de diagnóstico e terapia. Há precedentes desta forma de

atuação como, por exemplo, a CASSI, nos anos 70, que alugava uma parte

considerável do Hospital da Beneficência Portuguesa, no Rio de Janeiro,

utilizando pessoal próprio para a operação dos leitos16.

Ação da ANS – Considerar esta forma de manutenção de serviços exclusivos

equivalente a serviços próprios.

B. Clivagem das coberturas do plano em uma parte própria e uma parte

contratada, dentro das segmentações permitidas pela Lei 9656/98.

C. Criação de mecanismos de agregação entre empresas para gerenciar serviços

próprios/”leasing” ou para contratar planos de saúde – Teixeira, Bahia e

Vianna (2002) propuseram, para estimular o crescimento do mercado, a

criação de consórcios entre empresas de porte reduzido, seja por segmento

ou natureza da atividade. Mesmo não considerando compatível o estímulo ao

crescimento do mercado com a efetiva implementação do SUS, objetivo

apontado neste novo Governo, seja a formação de consórcios ou outras

15

formas alternativas de compra podem aqui ser estudadas para reduzir o custo

atual das empresas com planos de saúde.

Ação da ANS – Regulamentação dos contratos entre empresas para a

constituição desses consórcios/associações entre empresas.

• Para os contratos coletivos empresariais contributivos

Nesse caso, o mais numeroso do mercado, há uma participação financeira do

trabalhador no plano de saúde, em geral, estabelecida em contrato coletivo de

trabalho. A diferença do anterior reside na necessidade da oferta do plano referência

que, de qualquer modo, como mostrou a PNAD de 1998, assemelha-se ao tipo de

cobertura mais freqüente encontrada - ambulatorial e hospitalar. Valem nesse caso as

propostas de uso da rede própria e clivagem das coberturas entre ambulatorial

própria e hospitalar contratada com operadoras de planos de saúde.

Quanto à criação de consórcios ou outras entidades compradoras coletivas, vale

a apresentação da experiência do contrato coletivo de trabalho de 2003 entre a

Federação dos Trabalhadores em Transportes Rodoviários no Estado de Minas

Gerais/FETTRMINAS e sindicatos federados do interior (35) com os sindicatos de

empresas de transportes do Estado (5)17. Muitas empresas constantes das bases

desses sindicatos são pequenas empresas de carga em que os próprios patrões se

beneficiam das negociações coletivas que são efetuadas. O contrato estabelece um

prêmio único per capita e assegura para a Comissão de gestão do contrato o

monopólio de indicação da operadora, a qual estabelece o contrato nos termos

negociados globalmente para o grupo inteiro segurado com cada empresa, em

particular. No Estado enquanto um todo são 4 operadoras, geograficamente,

referenciadas.

• Para os planos coletivos por adesão

Este tipo de plano possui problemas semelhantes àqueles vividos pelos planos

individuais/familiares: moral hazard, seleção adversa, inadimplência mais elevada.

Sua vantagem relativa aos planos individuais/familares está na possível redução de

16 Segundo depoimento pessoal de médico contratado pelo Banco do Brasil, à época.17 Dados de entrevista com o Presidente e Diretores da Federação dos Trabalhadores em Transportes Rodoviários do

16

custos comerciais e administrativos, que podem ser estimados em 7 a 10% (Catta

Preta, 2000). A opção por serviços próprios, aqui, é uma estratégia menos factível

pela maior incerteza quanto à manutenção do grupo segurado e de um fluxo

financeiro mais estável.

• Para os planos individuais/familiares –

A possibilidade aqui existente é seu agrupamento e

associações/entidades/cooperativas de consumo que possam viabilizar planos

coletivos por adesão. Existe uma experiência em São Paulo de criação de uma

cooperativa de usuários, a Coomsaúde – Cooperativa Moema de Saúde18 , com 10

anos de existência e 5.000 usuários, que afirma oferecer planos de saúde com preços

50% menores do que os praticados no mercado.

• Para oferta de serviços de maior custo e/ou menor demanda para todas as

categorias de planos (Alianças Estratégicas):

Encontra-se na Região de Ribeirão Preto, São Paulo, uma experiência de

consórcio voltada para o apoio de pequenas e médias empresas de medicina de

grupo: o Consórcio de Empresas de Saúde, abrangendo um universo de 500.000

vidas. Possibilita suporte às empresas em serviços de alta complexidade, remoção

aeromédica, consultorias, informática e atualização profissional. O Hospital São

Francisco, ainda, ofereceria, desde 1995, um Plano de Cobertura Complementar, nos

moldes de resseguro, para procedimentos definidos de maior complexidade, mediante

pré-pagamento, que contaria, em 2002, com 300.000 vidas. Trata-se de experiências

com possibilidades de contrapor-se às tendências de concentração do mercado,

permitindo a sobrevivência de pequenas empresas locais, no âmbito da integralidade

dos planos de saúde, apontada pela Lei 9656/98.

Estado de Minas Gerais – junho de 2003.18 “Cooperativas viram uma saída para quem busca plano de saúde”, In: Gazeta Grande SP, 26/11/2002, p. 4.

17

Ação da ANS – Desenvolver estudos no intuito de regulamentar os contratos de

resseguro ou seguro de “stop loss”, tornando mais viável, para as pequenas e

médias operadoras de planos de saúde, a oferta de coberturas amplas atuais.

• Questões gerais aplicáveis aos contratos coletivos de planos/seguros

privados de saúde:

A. Participação de representação dos trabalhadores na administração dos

contratos - Muitas auto-gestões patrocinadas funcionam dessa forma.

Planos coletivos contratados com operadoras podem incluir mecanismos

paritários de gestão do plano. O referido contrato coletivo da FETTRMINAS

estabelece uma Comissão Paritária composta de 3 representantes

indicados pela Federação e 3 pelos Sindicatos Patronais que acompanha e

delibera sobre todos os aspectos do funcionamento do plano. Isso

apresenta o potencial de responsabilizar o usuário com um padrão de

utilização dos recursos de saúde mais adequado, além de ser um elemento

a mais no controle dos aspectos econômico-financeiros e de qualidade.

Ação da ANS –Fiscalizar cumprimento de uma determinação de participação na

gestão dos usuários- no caso dos planos coletivos com patrocinador contributivos

e por adesão e consultiva nos planos coletivos com patrocinador não

contributivos.

B. Aperfeiçoamento dos relatórios que as operadoras de planos de saúde

encaminham às empresas/entidades/Comissões Gestoras contratantes de modo

que permita maior entendimento dos aspectos financeiros e assistenciais do

plano. No trabalho de Nascimento (2003), as empresas contratantes de planos

de saúde entrevistadas relatam a dificuldade de entendimento da utilização e

custos de saúde apresentadas nos relatórios das operadoras de planos de saúde.

Isso, inclusive, dificultaria uma postura mais pró-ativa das empresas em

identificar riscos de saúde e desenvolver programas de prevenção. Esses

fenômenos foram confirmados por entrevistas com dois sindicatos sediados no

18

Estado do Rio de Janeiro19. Espera-se, contudo, que exista, mesmo, a

necessidade de contratação pelos compradores coletivos, de consultoria

especializada para analisar os indicadores específicos dos planos de saúde,

visando orientá-los nas negociações, reajustes e outros aspectos da operação do

plano. A compra coletiva facilitaria a obtenção dessa informação especializada

independente, na medida ser custosa sua obtenção por indivíduos isolados.

Ação da ANS – Disponibilização pública das informações econômico-financeiras e

assistenciais de modo a apoiar a análise das Comissões de gerenciamento dos

planos coletivos.

C. Controle dos reajustes dos planos coletivos com patrocinador. Por serem a

maioria, Ocké (2002) considera que a livre-negociação dos reajustes

desses contratos foi responsável pela persistência de uma inflação de

preços dos planos de saúde acima da inflação geral, no Município de São

Paulo, entre 1996 e 2002, já que os outros contratos estariam controlados

pela ANS, após 2000. Essa livre-negociação afeta, particularmente, os

planos com poucas vidas. Os índices de reajuste podem ser considerados

os mecanismos pelos quais as operadoras manifestam o interesse de

romper os contratos com pequenas empresas onde o acaso de um evento

de alto custo tenha elevado, significativamente, a sinistralidade do

contrato. Para o Instituto de Defesa do Consumidor, a ANS deveria

também controlar os reajustes desses contratos20.

Ação da ANS - Controle do reajuste dos planos coletivos com patrocinador, em

especial aqueles com poucas vidas (menos do que 50)

19 Sindicato de Trabalhadores da UFRJ e Sindicato dos Trabalhadores da Indústria Química de Duque de Caxias (emjulho de 2003).20 FENSEG on line, 03/07/2003.

19

PERSPECTIVAS DO COMPRADOR COLETIVO DE SERVIÇOS DE

SAÚDE

Cenário atual-

A demanda por serviços privados de saúde financiados, diretamente, pelo

orçamento das famílias parece estar a muito tempo estabelecida no país, porém, em

declínio.

Embora os dados obtidos de fontes secundárias a partir da década de 80 não

possam ser comparáveis com os mais atuais21, eles mostram, no entanto, que se trata

de algo significativo, e que se mantém, a despeito do crescimento de alternativas

coletivas de financiamento privado ao consumo desses serviços, os seguros e planos

privados de saúde. Esses estudos dos anos 8022 mostraram que 20,4% da população

usuária de serviços de saúde buscava serviços ditos particulares. Havia uma relação

direta e positiva com a renda, sendo que para a camada de renda maior do que 20

salários-mínimos, esse percentual foi de 44%.

Mendes (2000), a partir da PNAD/IBGE de 1986, identificou que 33,9% da

população brasileira utilizaram o que ele denominou de Sistema de desembolso direto.

Na Região Metropolitana de São Paulo, a parcela dos usuários da “medicina

privada” teria sido estimada, pela Revista de Administração em Saúde/RAS, editada

pelo PROHASA/FGV23 de São Paulo, a partir da Pesquisa de Condições de Vida da

Fundação SEADE24/SP, em 14,5%, em 1990, 8,9% em 1994 e 5,7% em 199825,

estando, portanto, em declínio.

As versões de 1987 e 1996 da Pesquisas de Orçamentos Familiares do IBGE,

referentes às Regiões Metropolitanas brasileiras mostraram que, embora houvesse um

aumento da participação do item saúde no gasto das famílias, reduziram-se as

despesas com “serviços médico-hospitalares”, ao passo que aumentaram os gastos

21 Os dados coletados não são totalmente intercambiáveis: as perguntas e categorias usadas são diferentes.22 Trata-se da PNAD de 1981, estudada pela autora em 1991 (ver Andreazzi, 1991).23 Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Escola de Administração de Empresas de São Paulo daFundação Getúlio Vargas.24 Sistema Estadual de Análise de Dados25 Revista de Administração em Saúde/RAS, vol. 2, no 8, jul-set, 2000, pp. 3-8. São Paulo, Sociedade Médica Brasileirade Administração em Saúde e PROHASA, FGV.

20

com prêmios de seguros saúde, assistência odontológica e medicamentos (Ocké,

Geiger e Andreazzi, 2002).

Como já discutido anteriormente, na medida em que a meta final da demanda

privada em saúde é o efetivo consumo dos serviços, se procurará discutir aqui

possibilidades distintas de acesso coletivo a esse consumo paralelo aos seguros

saúde, ou seja, a existência de novos produtos que o viabilizem.

Outras possibilidades de compra coletiva de serviços de

saúde-

Poupança saúde – São contas individualizadas, que rendem juros cujo gasto com

serviços de saúde está completamente ordenado pelo titular da conta. A experiência

mais conhecida é de Singapura (Phua, 1987). Sua diferença fundamental da proposta

ora apresentada é que são obrigatórias, destinadas a suplementar os gastos públicos

com saúde, envolvendo um maior controle de utilização pelo lado da demanda. Pensa-

se, aqui, ao contrário, em contas voluntárias. Além disso, somente cobrem despesas

hospitalares e aqui, não haveria limitações.

Segundo o texto veiculado em publicação da Organização Mundial da Saúde,

em Singapura, as contas individualizadas de saúde funcionariam da seguinte forma:

a) São obrigatórios e contam com aportes de empregadores e empregados e servem

para financiar despesas médicas em estabelecimentos privados e públicos para os

titulares e dependentes;

b) Somente cobre despesas hospitalares; não cobrem despesas com eventos

crônicos, cujo financiamento provém dos impostos.

c) O saldo pode ser sacado, parcialmente, na aposentadoria e, totalmente, no

falecimento do titular, pelos seus herdeiros.

d) Como é garantida pelo Estado, cobre os eventos médicos essenciais mesmo sem

saldo, através de empréstimos.

e) Há controles públicos das tarifas hospitalares.

Na proposta aqui apresentada:

a) São voluntárias, servindo apenas para pagamentos diretos a prestadores de

serviços de saúde;

b) Pode ter carências para a constituição de um determinado fundo e limites

superiores de empréstimos de acordo com o saldo da conta;

21

c) Podem ser sacáveis em qualquer tempo, mediante avisos prévios definidos,

caso não hajam créditos a serem liquidados.

d) A instituição que oferece a poupança cobra taxas de administração.

e) A instituição paga o prestador diretamente, mas, mediante autorização do

titular da conta.

f) Não existem mecanismos de regulação por parte da instituição, pois é

totalmente regulada pela demanda. Pode existir aconselhamentos e análise das

contas médicas a pedido do consumidor.

g) Pode haver a necessidade do consumidor pagar um seguro para quitar dívidas

em caso de falecimento do titular, tal como em financiamentos de longo prazo

(por exemplo, o habitacional).

Pensa-se que a proposta é mais adequada a gastos ambulatoriais. Ela pode se

agregar a um plano hospitalar padrão ou a seguro do tipo “stop loss” (eventos cujas

despesas sejam acima de um determinado valor definido pelo usuário).

Um aspecto do modelo é possibilitar a conciliação no interior de um sistema

universal de saúde, o SUS, da diferenciação, quanto às amenidades. Essas seriam

consideradas todas as diferenças, eticamente permitidas, que se referem a aspectos

que não interfiram no conteúdo técnico do atendimento – tipo de acomodação, por

exemplo, que podem ser complementadas, de forma optativa, pelo usuário, através

de mecanismos de crédito, inclusive por não implicar em magnitudes consideráveis de

gasto. Pois a diferença de uma diária de enfermaria para uma diária de apartamento,

com acompanhante, por exemplo, seria um item de despesa pouco significativo no

conjunto de uma conta hospitalar.

Uma das modalidades institucionais mais adequadas de oferta desse produto

seria as cooperativas de crédito. Essas cooperativas são instituições regulamentadas

pelo Banco Central e permitem aos cooperativados o acesso a créditos com taxas de

juros bastante abaixo daquelas praticadas ordinariamente pelo mercado financeiro:

"...o aporte de capital social mínimo exigido para a constituição de uma cooperativa

tem piso de R$ 40 mil para empreendedores e R$ 4 mil para funcionários. O grupo

deve ter no mínimo 20 pessoas... No cheque especial o brasileiro paga uma taxa de

até 172% ao ano contra no máximo 46,8% ao ano, na cooperativa de crédito"... 26

26 Micro tem crédito a juro menor. Jornal do Commercio Online (AM), 04/06/03.

22

A cooperativa poderia fornecer serviços de apoio às decisões dos usuários,

suprindo a assimetria de informações entre ele e o prestador, tais como:

• Segunda opinião;

• Auditoria das contas.

• Difusão de informações sobre promoção à saúde e prevenção.

No caso de mercados onde há movimentos dos médicos na formação de

Centrais de Convênios, organismos de contratação coletiva, já existiria uma

divulgação institucionalizada de informações sobre os médicos, suas especialidades e

os honorários aceitos. Nos demais mercados, a cooperativa pode se incumbir da

elaboração dessas listas e, inclusive, estabelecer contratos formais com os

prestadores de serviços que o desejarem, do ponto de vista da adoção de

determinadas tabelas. Não é novidade a rede de serviços de saúde conceder créditos

para pacientes particulares. Diante da crise, existem, inclusive, movimentos no

sentido da adoção de preços fixos por procedimentos ou diagnósticos, os "pacotes",

que facilitariam negociações diretas com os pacientes27.

A permissão a complementação da conta hospitalar do SUS é um tema que

necessitaria de maiores aprofundamentos e demanda o desenho de mecanismos

rigorosos de controle da indução, pelo prestador, da internação com complementos

por parte do usuário.

Ação da ANS – A poupança saúde é um produto financeiro, que poderia ser

facultado, mediante normatização específica, a qualquer instituição financeira que se

enquadre nas normas, especialmente, as cooperativas de crédito.

27 Congresso de Hospitais debate crise setorial. Gazeta do Rio, 25/04/02, p. 3.

23

PERSPECTIVAS DO COMPRADOR COLETIVO DE INSUMOS DE

SAÚDE:

• Para os planos de saúde e serviços de saúde:

Cenário Atual:

Importantes fatores de produção de serviços de saúde se constituem de

mercadorias ofertadas por indústrias que assumiram estruturas altamente

concentradas ao nível mundial. A indústria de equipamentos médico-hospitalares, com

raras exceções, é, hoje, dominada por firmas privadas, muitas delas ramos de

conglomerados industriais. Na indústria de material médico, em 1989, sete empresas,

apenas, respondiam por 90% da produção mundial, concentração mais alta do que a

indústria de automóvel (Chesnais, 1996). Com relação ao mercado farmacêutico,

embora não se encontrem índices de concentração tão elevados, se notou no Brasil,

nos anos 90, um processo de elevação do preço médio que se segui a liberalização de

preços que, inclusive, repercutiu na redução das quantidades vendidas (Frenkel,

2001).

.Experiências de organização dos produtores de serviços de saúde e de plano de

saúde que centralizam a compra de alguns insumos de maior custo, com o intuito de

negociar quantidades X preços ou, ainda, ter um maior controle sobre a utilização,

podem ser apresentadas. Assim também, acordos entre planos de saúde com esse

mesmo intuito.

A Unimed-Rio, desde 2000, centralizou a compra de próteses e materiais

especiais de maior custo28.

A Consórcio de Empresas de Saúde da região de Ribeirão Preto (SP),

anteriormente mencionado, também possui entre suas atribuições, o estabelecimento

de negociação de materiais e medicamentos para suas consorciadas.

No âmbito da auto-gestão, a Unidas – RJ viabiliza compras de medicamentos,

pelos usuários, com descontos em redes de farmácias, o que também ocorre com

algumas medicinas de grupo e seguradoras.

A Associação Nacional de Hospitais Privados/ANAHP instalou um Comitê de

Relacionamento com Fornecedores para efetuar compras coletivas, envolvendo 28

24

hospitais29 . A experiência do Grupo Vita com compras centralizadas aponta para uma

redução dos preços dos insumos de 10 a 12% e de 6% na margem de

comercialização30.

Adquirir fatores de produção a preços mais reduzidos se constitui,

evidentemente, numa vantagem competitiva das firmas com poder de mercado para

tal. O investimento em sistemas ágeis de informação sobre produtores e preços,

principalmente em mercados onde existem, ainda, numerosos fabricantes, como na

indústria farmacêutica e de materiais, aos moldes dos hospitais do Ministério da

Saúde, apresenta externalidades positivas importantes. Isso pode tornar mais difícil

que seja efetuado a partir da iniciativa das operadoras e dos serviços de saúde. A

própria experiência do Consórcio de Ribeirão Preto alude obstáculos como ...”

desconfiança, risco de exposição e até mesmo de eventuais interesses escusos de

oportunistas” ... refreadores da expansão do modelo.

Ação da ANS - Colaborar com outras áreas do Ministério da Saúde ampliando os

insumos e serviços que tem seus preços monitorados e divulgados através da

Internet.

• Para os usuários de planos e serviços de saúde:

Um dos itens mais importantes de consumo das famílias, de acordo com a

POF/IBGE de 1996, são os medicamentos. A necessidade de uso continuado de

medicamentos, certamente, se constitui numa sobrecarga financeira para os

portadores de doenças crônicas. Sua descontinuidade por motivos financeiros se

encontra entre as causas prováveis de descompensação clínica na história dessas

doenças. Esse é um dos motivos pelos quais algumas empresas e alguns planos de

saúde têm optado por incluir a assistência farmacêutica, ao menos para algumas

doenças de importância epidemiológica e de gastos.

Identificam-se três estratégias, não excludentes, que possibilitam a compra

coletiva de medicamentos:

a) Como benefício dos empregadores;

28 Dados de entrevista com gerente executivo (junho de 2003)29 Dados de entrevista com Superintendente (julho de 2003).30 Dados de entrevista com gerente executivo (julho de 2003)31 Paula,N. e Araripe.S. Planos de Saúde na Mira do Governo. Jornal do Brasil, 11/07/03, p. A7.

25

b) Como produto a ser veiculado através dos planos de saúde – optativo ou

incluído no rol de coberturas dos planos;

A inclusão da assistência farmacêutica nos planos de saúde foi objeto de

trabalhos recentes por parte da ANS, parecendo ser item da agenda de

aperfeiçoamento da legislação. Parece ser também item da agenda da indústria

farmacêutica, preocupada com a redução da demanda pela queda da renda média da

população e a contenção dos gastos governamentais dos anos 90 (Gomes, 2002).

Montone31, recentemente, propõe que possa ser um benefício adicional, não passível

de ser organizado diretamente pelas operadoras de planos e seguros de saúde e, sim,

por administradoras específicas desse tipo de benefício. Essas empresas “controlam os

subsídios que os planos passam a oferecer... e negociam com os

laboratórios...descontos significativos. Ou seja, os planos...passam a induzir a compra

de um determinado medicamento..." (Frenkel, 2002:174).

Essa opção apresenta uma razoável probabilidade de interferir nos padrões de

competição da indústria farmacêutica. Nos EUA, onde essas empresas de benefícios

farmacêuticos se desenvolveram, houve movimentos de integração vertical da própria

indústria de medicamentos, criando esse tipo de firma (Salmon, 1995), o que resultou

na formação de grandes redes lucrativas de distribuição de medicamentos. Uma das

conseqüências não desejáveis foi a maior interferência sobre os próprios receituários

médicos (Frenkel, 2001).

c) Pelos próprios usuários, através da formação de cooperativas de consumo.

As vantagens das cooperativas de consumo são: não interferem na estrutura do

mercado farmacêutico por não se constituírem em iniciativas da indústria; podem

trabalhar de forma programada, por demanda, principalmente se tiverem o foco nos

doentes crônicos, aproveitando-se, como nas modalidades acima, das vantagens de

escala para redução dos custos. As Usimeds, cooperativas de usuários das Unimeds,

que, no ano corrente, eram em número de 2032, organizadas, principalmente, em

cidades de menor porte, apresentam, hoje, experiências nesse sentido. Essas

cooperativas também incluem outros itens de compra, além dos medicamentos, como

aparelhos auditivos, óculos, órteses e próteses, além de buscar descontos para

enfermagem domiciliar, remoções e mensalidades de escolas para deficientes mentais

26

e de academias de ginástica. Em uma delas, por exemplo, a de Rio Verde (GO)33, a

cota de entrada era simbólica e o desconto na compra de medicamentos, na farmácia

própria, era de 20% sobre o preço da tabela. Em Florianópolis, a taxa de

administração era de R$ 2,00 mensais para o titular do plano34. Na Unimed de Santa

Bárbara d´Oeste e Americana (SP), o desconto para compra de óculos era de 15 a

25%35. Algumas delas fazem a entrega dos medicamentos por telefone, como em

Goiânia36.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As idéias que foram aqui apresentadas visam, tão somente, fortalecer a posição

dos compradores de planos, serviços e insumos de saúde, numa perspectiva de

fortalecimento da demanda vis-à-vis uma oferta que apresenta tendências claras ao

oligopólio. Isso ocorre, notadamente, na indústria de equipamentos biomédicos, na

indústria farmacêutica e em diversos mercados regionais de planos de assistência à

saúde.

O texto introduz estratégias algo distintas dos produtos atualmente existentes

no mercado da chamada assistência supletiva, numa perspectiva, inclusive, de

complementaridade público-privada no interior do Sistema Único de Saúde. Essa

perspectiva foi uma experiência passada da Previdência Social brasileira e, inclusive,

de sistemas públicos universais europeus (Vadya, 1983).

Repousa, fortemente, de acordo com as intenções do novo governo, nas

possibilidades apresentadas pela chamada “economia social” – cooperativas de

consumo e de crédito, associações da sociedade civil e, também, em mecanismos

agregadores das atuais empresas.

Não pretende discutir alternativas para a ampliação do mercado de planos e

seguros privados de saúde no país. Em comparação a outros países industrializados

de renda mais elevada, e que possuem sistemas públicos de proteção à saúde, como

Portugal (Giraldes, 2003), e mesmo a grande maioria dos países da OCDE e dos

chamados “emergentes”, a cobertura de cerca de 20% da população, no Brasil, seria

32 Em www.unimedjf.com.br (acesso em julho de 2003)33 www.unimedrv.com.br (acesso em julho de 2003)34 www.unimedflorianopolis.com.br (acesso em julho de 2003).35 www.unimedsa.com.br (acesso em julho de 2003)36 www.unimedgoiania.com.br (acesso em julho de 2003)

27

acima das demais37. Ou seja, para uma parcela das famílias que hoje recorrem a

planos privados de saúde, suplementariamente ao SUS, pouco se sabe o quanto isto

representa de substituição de outros gastos com bens e serviços essenciais. Ou,

mesmo, o quanto isto pode estar pesando no seu endividamento ou na sua

possibilidade de progressão vertical. Assim também ocorreria com as empresas, o

quanto pode estar comprometendo sua competitividade, desviando recursos de

inovações e de investimentos no trabalho.

Não se olvida, por fim, das dificuldades estruturais dos sistemas fortemente

baseados no financiamento de assistência à saúde através de mercados competitivos

de planos e seguros privados de saúde, do ponto de vista de suas tendências

inflacionárias e de seleção de riscos.

Reforça, por fim, a necessidade de uma maior envolvimento do principal, ou

seja, do usuário e uma maior participação dos trabalhadores na gestão dos planos de

saúde das empresas, inclusive, como estratégia de controle de custos e qualidade,

numa perspectiva de sinergia com a regulação pública.

37 Farias e Malamed (2003), a partir de documento de 1997 do Banco Mundial.

28

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