COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS

Psic. Adriana Pacheco PiresServiço de Psicologia/HCPA e

Núcleo Interinstitucional de Bioética

Um aspecto fundamental para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente é atroca de informações. Cada vez mais os pacientes querem encarregar-se de decisões sobre seutratamento e buscam nos médicos seus conselheiros, confiando para que forneçam asinformações necessárias para tomarem suas decisões. De acordo com Davis (citado por Cólon,1995), o melhor caminho para uma relação de confiança é o médico ser a linha de frente no quediz respeito ao diagnóstico e prognóstico e isto define o futuro da relação.

No entanto, o diagnóstico de uma doença grave que envolve risco de morte, incapacidadee outras perdas, provoca sentimentos intensos e dolorosos. E apesar de ser uma tarefapraticamente inevitável para o médico, dar más notícias a um paciente ou familiar, continua sendouma parte difícil e especial do trabalho do profissional de saúde.

Má notícia tem sido definida como qualquer informação que envolva uma mudança drásticana perspectiva de futuro em um sentido negativo (Buckman, 1992; Ptacket, Tara & Eberhardt,1993, Miranda & Brody, 1992).

Entre as dificuldades dos médicos em dar más notícias, encontramos o medo de serconsiderado culpado, o medo da falha terapêutica ou da sensação de impotência e de fracasso.Em relação ao paciente, encontramos o medo de causar dor e de desencadear uma reação. Hátambém a preocupação com os aspectos legais e com a hierarquia. O médico teme por estarrealizando uma tarefa para o qual não foi treinado, teme dizer "eu não sei" e expressar suasemoções. Como uma dificuldade ainda maior, aparece o medo pessoal da doença e da morte. Asansiedades e os medos dos médicos tornam difícil iniciar a conversação, e levam o médico asentir-se responsável pela doença (Buckman, 1984, 1992).A relação médico-paciente pode apresentar três tipos básicos:

• ser rápida e insensível;• ser grave e solene;• ser compreensiva e genuína.

Sem dúvida alguma, a relação compreensiva e genuína é a mais adequada a estas situações ondeo paciente terá o impacto de uma notícia ruim ou triste.Por ser uma tarefa fundamental, com todas as dificuldades já descritas, Buckman (1992) propõeum protocolo de seis etapas de como dar más notícias:

1) começar adequadamente, o que envolve o contexto, o setting, quem deve estar presente, ouseja, o início propriamente dito, incluindo atitudes cordiais normais;2) descobrir o quanto o paciente sabe sobre sua doença;3) descobrir o quanto o paciente quer saber;4) dividir, compartilhar a informação;5) responder aos sentimentos do paciente;6) planejar e combinar o acompanhamento do paciente.

Diversos autores reforçam a importância de avaliar se o paciente está pronto para ouvir a notícia, oquanto deseja saber, e só então, seguir em doses pequenas de informação, respeitando eacompanhando o ritmo do paciente (Buckman, 1992; Cólon, 1995; Miranda & Brody, 1992; Maguire& Faulkner, 1988; Quill & Towsend, 1991).Em resumo, estes autores estabelecem os princípios da comunicação de más notícias:

• escolher um momento em que o paciente e o médico estejam descansados e tenham umtempo adequado;

• avaliar o estado emocional e psicológico do paciente no presente;• preparar o paciente dizendo que tem um assunto difícil para discutir com ele;• usar uma linguagem clara e simples;• expressar tristeza pela dor do paciente;• ser humanitário;

• dar informação de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde;• ser realista evitando a tentação de minimizar o problema, mas não tirar todas as

esperanças;• verificar como o paciente se sente depois de receber as notícias;• reassegurar a continuidade do cuidado, não importando o que houver;• assegurar que o paciente tenha suporte emocional de outras pessoas.

Masmann (citado por Cólon, 1995) acrescenta que talvez seja necessário repetir a informação maisde uma vez. Os pacientes tendem a reconstruir a informação com base em outras que já tinhamanteriormente. Esta característica pode atenuar ou agravar as informações recebidas.Quill e Towsend (1991) referem que os resultados desejados para os encontros iniciais são:

• minimizar solidão e isolamento;• alcançar com o paciente uma percepção comum do problema;• enfocar necessidades básicas de informação, enfocar riscos médicos imediatos, incluindo

risco de suicídio;• responder imediatamente a desconfortos;• estabelecer um plano de acompanhamento, e• antecipar o que não foi falado.

Os médicos podem oferecer uma esperança realista que pode interferir na qualidade de vida dopaciente, na dignidade e no conforto durante a evolução da doença.

Referências BibliográficasBuckman R. Breaking bad news: why is it still so difficult? British Medical Journal 1984; 288:1597-1599.Buckman R. How to break bad news: a guide for health care professionals. Baltimore: The JohnsHopkins University Press, 1992.Colón KM. Bearing the bad news. Minesota Medicine 1995; 78:10-14.Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993; 341:476-8.Maguire P, Faulkner A. Communicate with cancer patients: 1 Handling bad news and difficultquestions. BMJ 1988; 297:907-909.Miranda J. Brody RV. Communicating bad news. Western Journal of Medicine 1992;156(1):83-85.Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news - a review of the literature. JAMA 1996; 276(16):496-502.Quill TE, Townsend RN. Bad news: delivery, dialogue, and dilemmas. Arch Intern Med 1991;151:463-8.

ESTÁGIOS DO PROCESSO DE ENTENDIMENTO DEMÁS NOTÍCIAS

Prof. José Roberto Goldim

Muitas vezes um profissional de saúde fica com um conflito interno entre contar ou nãouma má notícia para o seu paciente ou seus familiares. Na realidade, salvo algumas pouquíssimasexceções, a questão que deve ser colocada é "qual a melhor maneira de contar esta má notícia ?"ou ainda "como vou dividir estas informações ?"

Os pacientes ou seus familiares normalmente passam pelos mesmos estágios quandorecebem uma má notícia. Estes estágios foram classificados pela Dra. Kübler-Ross para pacientesque estavam morrendo. Inúmeras outras situações presentes na prática dos profissionais desaúde, como a comunicação de diagnósticos de doenças genéticas, por exemplo, podem fazercom que as pessoas passem por estágios semelhantes.

Os estágios são os seguintes:

• Choque inicial;

• Negação e isolamento;

• Raiva;

• Barganha;

• Depressão;

• Aceitação.

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A compreensão deste processo pode auxiliar o profissional de saúde a entender estessentimentos e a auxiliar estas pessoas de uma forma mais adequada a esta situação de crise.Muitas pessoas abordam as situações de crise apenas pelo seu lado ameaçador, pelo riscoenvolvido. Porém, desde os antigos chineses, a palavra crise também comporta uma interpretaçãode oportunidade, de uma chance de crescimento. Desta forma, uma má notícia pode ser tambémser geradora de crescimento pessoal, às vezes associado a muito sofrimento, mas que pode sersuportado desde que entendido e elaborado adequadamente.

O sentimento de esperança também pode estar presente, paralelamente, a partir doestágio da "Raiva". Os profissionais de saúde podem auxiliar os pacientes e familiares a associar aesperança, com base na realidade, a todos os demais estágios. Muitas vezes esta tarefa pode sera de restituir ainda que seja uma "desesperançada esperança", ou melhor, uma "esperança depoder ter novas esperanças".

Kübler Ross E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes, 1992:274.