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Conduta médica na

Anemia Aguda

Luciana Carlos

HEMORRAGIA E MORTALIDADE

• A hemorragia severa ou suas consequências está

associada a 40% de mortalidade em pacientes com

sangramento, sendo a principal causa de morte

inesperada em estatísticas mundiais.

• Relação entre hemorragia grave e mau prognóstico

está bem estabelecida, permanecendo taxa de

50% de mortalidade entre os pacientes que

necessitam de transfusão maciça ou que

desenvolvem coagulopatia.

Curry et al. Critical Care 2011, 15 R92

ABORDAGEM NA ANEMIA

AGUDA

• Rápida restauração do volume sanguíneo circulante.

• Correção e manutenção da hemostasia, da oferta

tissular de oxigênio e da pressão coloidosmótica.

• Correção das alterações bioquímicas e ácido-

básicas.

• Diagnóstico e tratamento apropriado da causa da

hemorragia.

CORRELAÇÃO Hb/Hto E VOLEMIA

Hto Normal Normal

Volemia Normal

Hb Normal Normal

Normal

Hemorragia

aguda

Perda

crônica Hemo-

concentração

Hemo-

diluição

OXIGENAÇÃO TECIDUAL

Oferta de O2 tecidual = Hb x 1,36 x Saturação x Débito Cardíaco

(mL/min) (g/dL) (%) (mL/min)

Pressão de O2 no ar

inspirado

Ventilação

Relação

ventilação/fluxo

sanguíneo pulmonar

Troca gasosa no

pulmão (alvéolo)

Retorno venoso

Contratilidade cardíaca

Concentração de Hb

Curva de dissociação

da Hb

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE

ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA

• Restauração do volume plasmático:

Mobilização de fluidos do extravascular para o

intravascular (queda do DC e PA)

Mobilização de líquidos do intra para o extracelular

• Restauração do débito cardíaco:

Ação do SNA (simpático) a partir dos baroreceptores

• Compensação circulatória:

Vasoconstrição de arteríolas (pele, intestino e músculos)

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE

ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA

• Estimulação da ventilação:

Estimulação do centro respiratório a partir da acidose

metabólica (quimioreceptores)

• Mudanças na curva de dissociação da Hemoglobina:

Diminuição da afinidade da Hb pelo O2 secundária a

acidose metabólica

• Reposta hormonal:

Ação do ADH, aldosterona, catecolaminas e

eritropoietina

HEMORRAGIA AGUDA

EFEITOS DA HEMORRAGIA AGUDA

REDUÇÃO DA SATURAÇÃO

DE HEMOGLOBINA CIRCULANTE

REDUÇÃO DA PRESSÃO

PARCIAL PULMONAR DE O2

REDUÇÃO DO TRANSPORTE

DE OXIGÊNIO

DIMINUIÇÃO DO FLUXO

SANGUÍNEO TECIDUAL

DIMINUIÇÃO DO

DÉBITO CARDÍACO

DIMINUIÇÃO DO RETORNO

VENOSO

HIPOVOLEMIA

REDUÇÃO NA CAPACIDADE TOTAL

DE TRANSPORTAR O2

QUEDA DA CONCENTRAÇÃO DE HB

Hb x Saturação x Débito Cardíaco = Oferta de O2 tecidual

• Fluidos de reposição intravenosa (colóides ou

cristalóides) são a primeira linha de tratamento

da hipovolemia.

• Plasma nunca deve ser usado como líquido de

expansão de volume.

• Outras vias de administração (intraóssea, retal

ou subcutânea) podem ser utilizadas para

administração de fluidos.

ABORDAGEM NA ANEMIA

AGUDA

SOBREVIDA AO CHOQUE

HEMORRÁGICO

0

10

20

30

40

50

60

70

Sangue Sangue e

plasma

Ringer lactato

Canizaro et al. Surg Clin North Am 53; 1973

SOLUÇÕES CRISTALÓIDES

• Concentração de sódio similar ao plasma.

• Se mantém no espaço extracelular em função

da impermeabilidade da membrana celular.

• Atravessa a membrana capilar saindo do intra-

vascular para o compartimento intersticiallar

• Distribuído em todo o compartimento

extracelular.

• Apenas ¼ do volume infundido permanece no

compartimento intra-vascular.

• Em geral são necessárias doses elevadas para

aumentar a précarga.

• Um litro de salina expande 100-200 ml com uma

vida média de 1 hora.

• A regra 3x1 pode ser insuficiente podendo

chegar a uma relação de substituição de 10x1.

• 75% se distribui no espaço extravascular

podendo gerar edema.

SOLUÇÕES CRISTALÓIDES

SOLUÇÕES COLÓIDES

• Inicialmente tendem a permanecer no

compartimento intravascular.

• Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo

a pressão coloidosmótica do sangue.

• Proporcionam maior duração do efeito de

expansão de volume em comparação com os

cristalóides.

• Necessitam da infusão de menores volumes.

TIPO PRODUTOS VANTAGENS DESVANTAGENS

Albumina

Albumina humana

soluções a 5% e a

20%

Proteína humana

Custo

Hipotensão arterial

Distúrbio de coagulação

Gelatinas

(contém Ca++)

Haemaccel

Isocel

Gelafundin

Proteínas sintéticas

derivadas do colágeno

Diminuição da fibronectina

Reações anafilafiláticas

anafilactóides

Transmissão de DCJ

Falência renal (altas

doses)

Dextranas Dextran 70

Dextran 40

Polissacarídeos de

origem bacteriana

derivados do açúcar

da beterraba

Redução da viscosidade e

agregação plaquetária e

aumentam a fibrinólise

Interferem na tipagem

sanguínea

Hidroxietilamidos HES Colóide sintético Diminuem FvW e FVIII

Alargam o TAP e reduzem

agregação plaquetária

SOLUÇÕES COLÓIDES

CRISTALÓIDES X COLÓIDES

The Clinical Use of Blood, OMS, 2004

• Considerar custos, disponibilidade e experiência

clínica.

• Não foi demonstrado claramente efeito na

mortalidade, salvo em alguns estudos que

sugerem menor mortalidade em pacientes

politraumatizados submetidos a expansão com

cristalóides.

CRISTALÓIDES X COLÓIDES

• Lesões penetrantes com indicação para

intervenção cirúrgica urgente, em meio urbano,

com tempo curto de traslado a reposição agressiva

de volume não parece ser a melhor abordagem;

• em trauma fechado a reposição maciça de volume

pode estar justificada;

• no TCE grave não utilizar soluções hipotônicas e

preferir soluções hipertônicas, quando possível.

REPOSIÇÃO DE VOLUME

MANUSEIO DA HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A

RESPOSTA INICIAL À REPOSIÇÃO DE VOLUME

Hipovolemia classificada como Classe II

ou acima

Infundir 20-30 ml/Kg de cristalóide ou

10-20 ml/Kg de colóide

Rápida melhora Melhora transitória Sem melhora

Diminuir infusão de

fluidos;

solicitar

compatibilidade

(tx imediata

desnecessária);

reavaliação periódica

e detalhada;

tratamento definitivo

Manter admnistração

rápida de fluidos;

iniciar transfusão

sanguínea;

reavaliação periódica

e detalhada;

correção cirúrgica tão

logo quanto possível.

Administração

vigorosa de fluidos;

transfusão urgente;

correção cirúrgica

imediata.

Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma,

BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

COAGULOPATIA NO TRAUMA

Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011



BJA, 95 (2): 130–9 (2005)


• Quando presente é de difícil correção e é um fator

independente preditivo de mortalidade.

• A manutenção da coagulação plasmática com no

mínimo 40% da atividade dos fatores da

coagulação com relação ao valor normal e uma

contagem de plaquetas nos limites de

50 a 100 x 10E9/l habitualmente sustentam uma

hemostasia adequada.

•


Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011

• A hipotermia e acidose mesmo com adequada

reposição de fatores da coagulação podem tornar a

coagulopatia de difícil controle, mesmo com

reposição adequada (tríade letal).

• Quando corrigida adequadamente diminui

potencialmente a mortalidade em pacientes com

trauma severo.


Spahn e Rossaint Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA 95 (2): 130–9 (2005)


Riscos associados à transfusão

Riscos não infecciosos 100 a 1000

vezes maiores que os riscos não

infecciosos da transfusão.

AABB Bulletin 01-4, 14 Jun 2001

SEGURANÇA TRANSFUSIONAL

Dzik, Hematology 2005, 476-482

ESTIMATIVA DA PERDA INICIAL DE

SANGUE E FLUIDOS

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda (mL) Até 750 750-1500 1500-2000 >2000

Perda % Até 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%

Pulso <100 >100 >120 >140

PA Normal Normal Diminuida Diminuida

FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35

Débito

urinário(mL/h)

>30 20 - 30 5 - 15 Insignificante

Estado mental Leve

ansiedade

Moderada

ansiedade

Confusão e

ansiedade

Confusão e

letargia

Reposição de

fluidos

Cristalóide Cristalóide Cristalóide e

sangue

Cristalóide e

sangue

American College of Surgeons, 1993

NÍVEL CRÍTICO DE HEMOGLOBINA

Não houve alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de

oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações

eletrocardiográficas com esforço em indivíduos saudáveis com

hemoglobina <5mg/dl.

TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)

• Administração aguda de volume superior a uma vez e

meia a volemia do paciente (o volume sanguíneo é equivalente a 75ml/kg - 10 unidades em um adulto de 75kg).

• Reposição de sangue correspondente a uma volemia

(75ml/kg), ou superior, em 24 horas (10U a 12U de

concentrados de hemácias em um indivíduo adulto).

• Reposição equivalente a 50% da volemia corporal de

sangue em 3 horas.

• Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20

minutos.

TRANSFUSÃO MACIÇA (TM)

• A coagulopatia é comum.

• Quando presente é de difícil correção.

• A manutenção da coagulação plasmática com no

mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação

do valor normal e uma contagem de plaquetas nos

limites de 50 a 100 x 109/l habitualmente sustentam

uma hemostasia adequada.

• A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas

está relacionada a melhores desfechos. Malone, Hess e Fingerhut (2006)

RISCOS NA TM


BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES

NA TM

OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO DE

HEMOCOMPONENTES NA TM


BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

MANUSEIO DO PACIENTE NA TM

CONTROVÉRSIAS

• Uso de “sangue total fresco” na abordagem de

pacientes com hemorragia grave

• Reposição de PFC e CH na proporção de 1:1

USO DE SANGUE TOTAL

• A reposição de CH:PFC:CP mesmo na

proporção de 1:1:1 não tem a mesma eficácia

de reposição do sangue total fresco em virtude

das perdas e diluição no momento da produção.

• O uso de sangue total fresco (<24 h) acarreta

graves problemas de logística em função da

disponibilidade desse componente a partir dos

serviços de hemoterapia e os problemas de

compatibilidade acarretados.

Uso parcimonioso dessa nova abordagem

até que melhores evidências sejam geradas.

Terapia com alta relação PFC:CH parece reduzir

significativamente a mortalidade em pacientes em

regime de TM.

Terapia com alta relação PFC:CH não parece benéfica

em pacientes sem coagulopatia pós-trauma

Terapia com alta relação PFC:CH parece benéfica em

pacientes com características específicas (TASH>15).

TRANSFUSÃO EM EMERGÊNCIA

• Autorização do médico assistente através da

assinatura do termo de responsabilidade disponível

nos formulários de solicitação de sangue em uso no

hospital.

• É obrigatória a conclusão do estudo pré-

transfusional mesmo após a liberação da bolsa.

• O procedimento deve ser interrompido e a bolsa

substituída caso seja detectado algum problema de

incompatibilidade (risco de 0,5 a 1,5%).

Portaria/MS 1353 de 14 de junho de 2012

Identificação do hospital e

do paciente

Componente e hemoderivado

solicitados e identificação do

médico solicitante

Dados do paciente

Provas Imunohematológicas

Bolsas transfundidas

Termo para transfusão em

urgência

Declaro estar ciente dos riscos

transfusionais a que possa

estar submetendo o(a)

paciente acima referido que

se encontra sob minha

responsabilidade médica

porque as condições clínicas

do paciente não permitem

aguardar a liberação das

provas transfusionais.

PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS

• Classificação ABO e Rh do paciente

• Reclassificação ABO e Rh do hemocomponente (CH)

• Pesquisa de Anticorpos Irregulares do paciente (CH)

• Identificação de anticorpos irregulares e fenotipagem

da unidade para transfusão, se necessário

• Prova de Compatibilidade (CH)

PROVAS EM TUBO

PAULO SANCHES DE LIMA 333333

201 A

O P N COMPATÍVEL

455667-5 CH

MARIA JOSÉ 15/05/2012

ETIQUETA DE TRANSFUSÃO

Correlacionar dados

de identificação e

grupo sanguíneo

INSPEÇÃO DA IDENTIFICAÇÃO

PACIENTE/BOLSA

ESCOLHA DO COMPONENTE

• CH O: não possui antígenos do sistema ABO. Sem risco

de incompatibilidade ABO. Ideal para situações em que não

é possível classificar o paciente.

• CH isogrupo (A para A, B para B, etc.): Quando há tempo

para concluir a classificação sanguínea do paciente antes

da liberação da unidade. Nesse caso é fundamental a

segurança na identificação do paciente, visto que uma

troca de amostra ou de paciente pode acarretar uma reação

hemolítica aguda com repercussões muito graves.

ESCOLHA DO COMPONENTE

• A necessidade transfusional do paciente é avaliada como

imediata, a partir de seu quadro clínico e não apenas dos

níveis de hematócrito e hemoglobina apresentados.

• O paciente não apresenta anti-D.

• Com autorização do médico assistente e do hemoterapeuta

do hospital.

É possível utilizar CH RhD positivo

em pacientes RhD negativos?

CH Rh POSITIVO PARA

PACIENTES RH NEGATIVOS?

• Risco de formação de anti-D em 80% dos

pacientes sem aloimunização prévia.

• Conduta mais segura em pacientes com PAI

negativa por desencadeamento de hemólise em

pacientes previamente aloimunizados

(0,5 a 1,5%).

• Evitar ao máximo em mulheres em idade fértil (>50

anos).

CUIDADOS BÁSICOS NA

TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA

• Identificação correta das unidades de sangue e

dos pilotos

• Bom acesso venoso

• Uso de filtros standard (câmara dupla)

• Uso de aquecedores de hemocomponentes

• Monitoramento da resposta clínica (inclui testes

laboratoriais seriados)

• Acompanhamento da transfusão

CUIDADOS BÁSICOS

NA TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA

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