CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS ADOTADAS DURANTE OS CUIDADOS

PALIATIVOS DE PACIENTES ONCOLÓGICOS NA UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA E A REPERCUSSÃO NA QUALIDADE DE VIDA

Alana Xavier Soares e Thaís Chagas Sampaio*

RESUMO

Vivenciamos no país uma elevada incidência de câncer. Para 2014 a estimativa aponta a

ocorrência de aproximadamente 576 mil novos casos e associado a necessidade de cuidados

paliativos. Contudo o objetivo deste trabalho foi identificar quais são as condutas adotadas

pela fisioterapia durante os cuidados paliativos de pacientes oncológicos encontrados na

unidade de terapia intensiva e como estas medidas irão repercutir na qualidade de vida. Trata-

se de uma revisão bibliográfica exploratória, do tipo qualitativa. Tendo como critérios de

inclusão: artigos publicados nos últimos 10 anos em inglês e português e que aderiram aos

objetivos do trabalho. Foram selecionados e analisados 12 artigos, pelos quais foi possível

perceber que o fisioterapeuta poderá atuar principalmente no alívio da dor, por meio da

utilização de vários recursos como a eletroestimulação, que ultimamente tem sido o mais

adotado, apesar de poucos estudos comprovarem a sua eficácia na dor oncológica. Poderá

atuar também no alívio dos sintomas psicofísicos e na prevenção de complicações

osteomioarticulares e cardiovasculares. Entretanto os fisioterapeutas ainda não possuem

notório conhecimento quanto aos cuidados paliativos, o que implica em falta de consenso

quanto a conduta ideal a ser adotada, resultando em atendimentos não padronizados e

deficitários. Por este motivo a importância de palestras, com o intuito de esclarecer as

dúvidas, para que o profissional venha a estabelecer o seu próprio conceito de paliativismo e a

partir daí desenvolva protocolos de atendimento dentro das unidades fechadas afim de que o

serviço prestado seja uniformizado e satisfatório favorecendo a uma melhor qualidade de

vida.

Palavras – Chave: Cuidados Paliativos. Fisioterapia Oncológica. Fisioterapia em Cuidados

Paliativos. Qualidade de vida

__________________________________________________________________________

*Bacharel em Fisioterapia. E-mail:alanafisioterapeuta@yahoo.com.br

*Bacharel em Fisioterapia. E-mail: thais-sampaio_88@hotmail.com

Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito para obtenção do título de Especialista em Fisioterapia em

UTI, sob a orientação do professor (a) Max Lima. Salvador, 2014.

2

1 INTRODUÇÃO

Atualmente vivemos em nosso país um progressivo envelhecimento populacional. Este

processo de mudança demográfica, resultou em alteração do perfil de morbimortalidade onde

podemos observar um predomínio de doenças crônicas-degenerativas a um crescente e

constante aumento de novos casos de câncer. Além destes fatores, há uma nova reorganização

familiar caracterizada pelo individualismo, racionalismo e falta de espiritualidade por parte

dos indivíduos. Desta forma, ter uma doença que ameaça a vida pode acarretar em sofrimento

físico, emocional e social (CARVALHO; PARSONS, 2012, p.13 e SILVA, 2014, p.26).

Neste contexto se insere os Cuidados Paliativos que segundo a Organização Mundial de

Saúde

São como medidas que aumentam a qualidade de vida de pacientes e seus familiares

que enfrentam uma doença terminal, através da prevenção e alivio do sofrimento por

meio da identificação precoce, avaliação correta e tratamento de dor e outros

problemas físicos, psicossociais e espirituais (MARCUCCI, 2005, p.68 e

CARVALHO; PARSONS, 2012, p.26).

O câncer é uma patologia caracterizada por uma alteração celular, que acarreta em

crescimento descontrolado e desordenado das células do organismo dando origem a uma

neoplasia, popularmente conhecido como tumor. Quando benigno, as células crescem em um

ritmo semelhante as do tecido normal, podendo ser removido completamente por meio da

cirurgia. Entretanto quando maligno as células evoluem rapidamente tendo a capacidade de

invadir estruturas vizinhas (BORGES et al., 2008, p.334; MULLER et al, 2011, p.208 e

PONTES, 2013). De acordo com estimativas mundiais em 2012, houve 14,1 milhões de

novos casos de câncer e um total de 8,2 milhões de mortes, em todo o mundo. A estimativa

para 2014, que também servirá para 2015 aponta para a ocorrência de aproximadamente 576

mil novos casos, incluindo os de pele não melanoma que será o mais incidente na população

brasileira (182 mil casos novos), seguido pelos tumores de próstata (69 mil), mama feminina

(57 mil), cólon e reto (33 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (15 mil),

segundo Silva (2014, p.26).

A abordagem de uma equipe multidisciplinar é de fundamental importância nos cuidados aos

pacientes oncológicos. Nenhuma profissão isoladamente é capaz de atender todos os aspectos

fundamentais envolvidos no tratamento de pacientes terminais (MARCUCCI, 2005, p.68;

SILVA; SUDIGURSKY, 2008, p.506-507; CARVALHO; PARSONS 2012, p.28;

3

KAPPAUN; GOMEZ, 2013, p.2552 e SILVA et.al., 2013, p.2598 a). O fisioterapeuta por

exemplo, pode atuar de forma complementar os cuidados paliativos, por meio da promoção de

um atendimento que permita a manutenção da esperança, boa comunicação, autonomia para

participação na tomada de decisões e reinserção nas atividades de vida diária restaurando a

dignidade e a auto-estima. O profissional precisa ser honesto quanto a real situação pois, a

omissão de informações impõe novas aflições e isolam o mesmo no silêncio que impede a

adesão ao tratamento e a compartilhar seus medos, angústias e preocupações (MARCUCCI,

2005, p.68-70 e CARVALHO; PARSONS, 2012, p.25). É importante que o fisioterapeuta

mantenha sempre um contato aberto com toda a equipe para que não ocorra conflito de

opiniões entre os profissionais, segundo Marcucci (2005, p.69).

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um local em que utiliza-se vários recursos de

tecnologia avançada com o intuito de salvar vidas ou melhorar o quadro clínico do enfermo

prolongando a sua existência. Entretanto, quando se trata de pacientes terminais, verifica-se a

necessidade de se estabelecer limites entre a melhor qualidade de vida possível e o

estadiamento da doença. Nesta unidade é elevado o índice de falecimentos, por conseguinte,

torna-se imprescindível a promoção de uma atenção específica e contínua ao enfermo e à sua

família, evitando uma morte com muito sofrimento (SILVA et.al., 2013, p.2597 a). E é neste

contexto que se observa a importância da implantação dos cuidados paliativos na UTI, com

protocolos que possam servir de guia para a equipe multiprofissional e assim favorecendo a

uma melhor qualidade nos atendimentos (SILVA et.al., 2013, p.2602 a).

De acordo com Silva et.al. (2013, p.139 b) trabalhar com o paciente terminal é muito difícil

pelos vários fatores emocionais, estressantes e frustrantes envolvidos neste processo. De

acordo com Kappaun e Gomez (2013, p.2555-2556) “a média mensal de afastamentos para

tratamento da própria saúde é de 31 profissionais, por um período aproximado de 12 dias, o

que corresponde a quase 369 dias não trabalhados pela equipe, por mês. Situação que

comprova a necessidade de cuidados a saúde dos profissionais que atuam na prática paliativa.

Para que o trabalho seja realizado com competência e eficácia, é fundamental que cada

profissional estabeleça um conceito claro de doença terminal que embase a sua atuação

profissional. Segundo Carvalho e Silvério (2006 apud Muller, 2011, p.208)

A doença terminal se caracteriza por algumas situações clinicas precisamente

definidas, as quais podem se relacionar da seguinte forma: presença de uma doença

em fase avançada, progressiva e incurável; falta de possibilidades razoáveis de

4

resposta ao tratamento especifico; presença de numerosos problemas ou sintomas

intensos, múltiplos, multifatoriais e alternantes; grande impacto emocional (no

paciente e familiar) relacionado a presença ou possibilidade incontestável de morte;

e prognóstico de vida inferior a seis meses.

A dor é o sintoma mais dramático e encontrado na UTI, segundo Silva et.al. (2013, p.2599 a).

“A dor no câncer constitui uma preocupação e torna-se um problema em saúde pública, uma

vez que o gerenciamento destes sintomas e custos traz desgastes desde a esfera física a

financeira”. (FLORENTINO et.al., 2012, p.50) É neste sentido que a fisioterapia atua de

forma a promover analgesia por meio da termoterapia, modalidade que permite vasodilatação,

relaxamento muscular e melhora da circulação local, entretanto é contraindicada sobre áreas

cancerígenas, devido ao risco de disseminação das células tumorais por via linfática e

hematogênica. A eletroterapia também é utilizada por diminuir a percepção da dor. Além da

cinesioterapia com o intuito de manutenção do arco de movimento, condicionamento

cardiovascular, aumento da flexibilidade e ganho de força muscular com consequente redução

dos efeitos deletérios da imobilidade. Todas estas condutas visão uma melhor qualidade de

vida. Uma vez que a função de cuidar não é curar e sim proporcionar ao enfermo momentos

especiais e dignos, com controle dos sintomas (FLORENTINO et.al., 2012, p.52-55).

Entretanto, os profissionais, priorizam a cura, e quando não conseguem alcança-la se sentem

impotentes e esquecem dos cuidados (SILVA; SUDIGURSKY, 2008, p. 507).

É comum a ocorrência de complicações respiratórias nos pacientes terminais, por ficarem

acamados por tempo prolongado. Uma delas é a Atelectasia caracterizada pelo fechamento

parcial ou total dos alvéolos, podendo levar a hipoxemia, aumento de secreção e

consequentemente dispneia que ocorre em 45% a 70% dos pacientes com câncer avançado.

Quando esta sensação subjetiva de falta de ar é severa resultando em queda da saturação para

menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a fisioterapia pode atuar na administração

de oxigênio suplementar e na realização de técnicas de expansão pulmonar por meio da

ventilação não-invasiva com pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva

contínua) ou BiPAP, afim de promover conforto ao paciente. Nos casos de complicações

obstrutivas, a fisioterapia adota medidas que facilitem a remoção de secreção como: tosse

assistida, percussão, Huffing e instrumentos como o Flutter que promove uma oscilação

expiratória e redução da viscoelasticidade do muco quando utilizado de forma sequencial por

4 semanas (MARCUCCI, 2005, p.73 e MAZZONE, 2009).

5

Esta revisão bibliográfica teve como objetivos identificar quais as condutas adotadas pelo

fisioterapeuta durante os cuidados paliativos de pacientes oncológicos da unidade de terapia

intensiva e descrever como estas medidas irão repercutir em uma melhor qualidade de vida

aos mesmos.

Trata-se de uma revisão bibliográfica exploratória, do tipo qualitativa, onde foram utilizadas

as bases de dados Lilacs, Scielo, Medline. Na busca inicial foram considerados os títulos e os

resumos dos artigos para a seleção ampla de prováveis trabalhos de interesse, utilizando-se

como palavras chave os termos cuidados paliativos, fisioterapia em cuidados paliativos,

fisioterapia oncológica e qualidade de vida. Em seguida foram selecionados os que atendiam

aos critérios de inclusão: artigos publicados nos últimos 10 anos, na língua portuguesa e

inglesa que abordavam as condutas fisioterápicas adotadas durante os cuidados paliativos de

pacientes oncológicos da unidade de terapia intensiva e a repercussão na qualidade de vida.

Ao final, todos os artigos foram organizados em um quadro no qual consta dados de

identificação dos mesmos e uma síntese sobre cada um. Os dados foram analisados com

confrontos de ideias em relação as conformidades e discordâncias, utilizando o Microsoft

Office Word 2007.

6

2 DESENVOLVIMENTO

Quadro comparativo com o intuito de comparar a opinião dos autores e tentar esclarecer quais

são as condutas adotadas pela equipe de fisioterapia durante os cuidados paliativos de

pacientes oncológicos situados na unidade de terapia intensiva (UTI).

AUTOR ANO METODOLOGIA RESULTADOS CONCLUSÃO

Kappaun NRC;

Gomez CM.

2013 Estudo do tipo

qualitativo, com

base em observa-

ção participante e

entrevistas indivi-

duais semiestrutu-

radas com profis-

sionais do setor de

internação hospi-

talar da unidade de

cuidados paliati-

vos, Hospital do

Câncer IV – HC

IV, do Instituto

Nacional de Câncer

José Alencar

Gomes da Silva –

INCA do Rio de

Janeiro

Grande parte dos

profissionais en-

trevistados rela-

taram dificuldade

em atuar com cui-

dados paliativos

por não terem ti-

do uma formação

prévia para atuar

nesta área. Outros

tópicos relevantes

questionados fo-

ram com relação a

necessidade de re-

dução da jornada

de trabalho, pois o

desgaste pelos

profissionais fo-

ram observados

pelo alto índice de

licenças. Além do

trabalho em equi-

pe que foi ressal-

tado como essen-

cial para que as

necessidades do

paciente e da fa-

mília sejam me-

lhor atendidas.

Os autores con-

cluíram que parte

dos profissionais

desconhecem da

filosofia e das

práticas de cuida-

dos paliativos até

chegarem nesta

unidade. Isto pelo

fato de conside-

rarem a morte um

tabu e também

pelo tema não ser

abordado durante

a formação pro-

fissional. Os au-

tores concluíram

também que os

profissionais que

atuam com cui-

dados paliativos

também precisam

ser cuidados.

Silva CG; Cota

LI; Vieira

RO;Arrazão VD;

Cyrino LAR.

2013 Trata-se de uma

pesquisa bibliográ-

fica exploratória,do

tipo qualitativa.

Inicialmente são

expostos alguns

conceitos de

“paciente terminal”

e a problematiza-

ção do tema, que

sustentam uma

discussão impor-

tante para entender

Não é possível

uma discussão

clara a respeito da

morte em si, uma

vez que as pesso-

as que passaram

pela experiência

de morrer não nos

podem relatá-la, e

como resultado

disso, as formas

de tratamento em

relação ao pacien-

Com este artigo,

pôde-se compre-

ender os papéis

dos sujeitos que

lidam diretamente

com a real presen-

ça da morte, co-

mo ela sendo o

resultado final de

seu trabalho. Para

alguns profissio-

nais da saúde,

principalmente

7

o assunto com cla-

reza e cientificida-

de. Em seguida são

apresentados tam-

bém alguns méto-

dos bastante dis-

cutidos e questio-

nados na área de

saúde como a euta-

násia e a distanásia,

sem deixar de a-

bordar durante todo

o trabalho a parte

do paciente termi-

nal, “sujeito” cen-

tral de todo o pro-

cesso.

te terminal ainda

não alcançou o

consenso. Para os

médicos a morte é

considerada como

falta de compe-

tência. Trabalhar

com o paciente

terminal é com-

plicado pelos vá-

rios fatores emo-

cionais, estressan-

tes e frustrantes

envolvidos. Para

que o trabalho se-

ja aplicado com

maior competên-

cia, é necessário

que cada profis-

sional tenha um

conceito claro de

doença terminal

formado que em-

base sua atuação.

aqueles treinados

para evitá-la e

revertê-la, isso

pode ser demasi-

adamente frus-

trante e desani-

mador.

Silva CS; Souza

DM; Pedreira

LC; Santos MR;

Faustino TN.

2013 Trata-se de uma

pesquisa explora

tório-descritiva,

com abordagem

qualitativa, reali-

zada com 14 pro-

fissionais de saúde

de um hospital pú-

blico de ensino.

Como critérios de

inclusão: atuar na

assistência direta

ao paciente; ser

profissional do

quadro fixo de fun-

cionários da UTI

ou ser residente em

atividade de está-

gio/trabalho na

unidade durante o

período da coleta.

Excluíram-se da

pesquisa: médicos

assistentes dos pa-

cientes internados

na UTI e profissio-

nais em período de

férias ou em afas-

Na assistência ao

paciente terminal,

a importância de

priorizar o confor-

to foi destacada

pelos entrevista-

dos; entretanto a

assistência multi-

profissional não é

estendida ao nú-

cleo familiar. Fi-

cou explícito na

fala dos entrevis-

tados a mecani-

zação da assis-

tência e a ênfase

nos cuidados hi-

giênicos e estéti-

cos, em detri-

mento da assis-

tência psicológi-

ca, espiritual e

social ao binômio

indivíduo/família.

Observou-se tam-

bém uma dificul-

dade por parte dos

profissionais em

Face aos resulta-

dos da pesquisa,

concluiu-se que

torna-se neces-

sário a elabora-

ção de uma polí-

tica nacional que

respalde o cuida-

do ao paciente

crítico em CP

com a ampliação

das discussões

sobre a temática

no cenário da

medicina intensi-

va, envolvendo o

paciente/ família

equipe e a promo-

ção da educação

continuada dos

profissionais

intensivistas so-

bre integralidade,

comunicação e

terminalidade. A

criação de proto-

colos assisten-

ciais contribuirá

8

tamento na fase em

que os dados foram

coletados. A coleta

ocorreu entre feve-

reiro e abril de

2012, através de

entrevista semi

estruturada e da

técnica de observa-

ção não participan-

te.

se atingir um con-

senso em relação

à instituição dos

cuidados paliati-

vos. Constatou-se

que os profissio-

nais de saúde pos-

suem muitas dú-

vidas em relação

à terapêutica a ser

mantida nos paci-

entes em que os

CP foram institu-

ídos pelos mes-

mos.

para direcionar os

cuidados a serem

executados, bus-

cando dirimir o

sofrimento do

paciente em fase

terminal e de sua

família, promo-

vendo uma morte

digna e tranquila.

Florentino D M;

Sousa F R. A;

Maiworn A I;

Carvalho A C A;

Silva K.M.

2012 Trata-se de uma

pesquisa bibliográ-

fica exploratória.

A fisioterapia atua

na prevenção de

complicações, se

jam estas da esfe-

ra osteomioarticu-

lar, respiratória, e

por desuso, que

causem danos fí-

sicos e funciona-

is ao indivíduo a-

través de orienta-

ções domiciliares,

diagnóstico e in-

tervenção preco-

ce, por meio de

condutas que fa-

vorecam a melho-

ria da qualidade

de vida e a redu-

cão tanto dos cus-

tos pessoais quan-

to hospitalares. A-

lém de atuar no a-

lívio da dor, na

reabilitação das

complicações lin-

fáticas, cardiopul-

monar e neuro-

funcional.

Os autores con-

cluíram que para

o alivio da dor

por meios não far-

macológicos é

preciso que a e-

quipe multidis-

ciplinar tenha um

olhar atento quan-

to as ações pesso-

ais e de recursos

utilizados. Os

profissionais de-

vem ter cautela

para que não haja

uso em excesso

e/ou inadequado

de recursos, e sim

o que se faz perti-

nente frente as

necessidades do

paciente; visando

a qualidade de

vida. A termote-

rapia, eletrotera-

pia, cinesiotera-

pia, massagem e o

uso de órteses são

procedimentos

cuja utilização

tem se mostrado

benéfica ao paci-

ente com câncer

avancado.

Lopes ATD 2012 Revisão sistemá-

tica da literatura,

O estudo apresen-

tou como resulta-

O intuito deste

trabalho foi defi-

9

onde a busca foi

feita nas bases de

dados da internet,

com restrição do

período de 2002 a

2011, sem restri-

ções de idiomas.

do que a posição

sentada aumenta

os volumes pul-

monares e dimi-

nui o trabalho res-

piratório, prono

melhora a ventila-

ção/perfusão e a

capacidade resi-

dual funcional e

as laterais auxili-

am na mobiliza-

ção de secreção.

A mobilização de

membros superio-

res mantém am-

plitude de movi-

mento, força mus-

cular e previne

encurtamentos.

Tosse assistida

mostrou-se efici-

ente na remoção

de secreção, a

VNI e a oxigeno-

terapia na redução

do trabalho respi-

ratório. Sendo que

em casos de insu-

ficiência respira-

tória opta-se pela

VNI. E a deambu-

lação com respi-

rações profundas

favoreceu a reex-

pansão pulmonar.

nir o câncer, os

cuidados palia-

tivos, mostrar a

equipe de profis-

sionais que atuam

nesta área, como

estes paciente se

apresentam, mos-

trar a atuação da

fisioterapia nos

cuidados paliati-

vos, os benefícios

dos recursos fi-

sioterapêuticos

utilizados e cons-

tatar a escassez de

estudos que abor-

dem este tema.

Muller AM;

Scortegagna D;

Mousalle LD

2011 O presente estudo

caracteriza-se por

um paradigma qua-

litativo, tipo estu-

do de caso, em que

as informações fo-

ram colhidas atra-

vés de uma entre-

vista semiestrutu-

rada. A pesquisa

foi composta por

14 colaboradores

entre profissionais

e acadêmicos de fi-

sioterapia que aten-

dem pacientes on-

Os entrevistados

revelaram que o

trabalho com pa-

cientes oncológi-

cos em fase termi-

nal, não é nada

tranquilo podendo

gerar estresse.

Percebeu-se nos

relatos que o tem-

po de formação e

experiência são os

principais respon-

sáveis por ajudar

o profissional nes-

sas situações. Mu-

Concluiu-se com

este estudo que a

relacao fisiotera-

peuta/paciente vai

muito além do cu-

idado técnico e

trata muito mais

do que a condição

física do pacien-

te, permitindo que

o mesmo se sinta

importante, queri-

do e não abando-

nado.

10

cológicos terminais

em um hospital de

Porto Alegre. O ro-

teiro da entrevista

foi organizado com

questões abertas e

dissertativas. Todas

as entrevistas fo-

ram transcritas,

posteriormente,

com o objetivo de

facilitar a análise

dos dados obtidos e

submetidas a apre-

ciação, utilizando

o método de análi-

se de conteúdo.

itos dos profissio-

nais relataram que

também é difícil

não criar um vín-

culo com os paci-

entes, pois o tem-

po de convivência

o toque e a situa-

ção auxiliam para

uma relação mais

diferenciada e a-

fetiva. Segundo

os mesmos muitos

pacientes confi-

denciam seus me-

dos, suas angús-

tias.

Ferreira L.L.;

Cavenaghy S.;

Marino L.H.C.

2010 A pesquisa da lite-

ratura foi realizada

nas bases de dados

Medline, LILACS,

Cochrane, Pubmed

e Scielo, no perío-

do de janeiro de

2005 a janeiro de

2010, cruzando os

descritores

electrotherapy, on-

cologic pain,

cancer, physical

therapy,

physiotherapy e

rehabilitation. A

busca foi limitada

nas linguagens

inglesa, espanhola

ou portuguesa, com

estudos realizados

com humanos adul-

tos de 18 anos ou

mais e que foram

publicados nos

últimos cinco anos.

Os autores verifi-

caram que há na

literatura, vários

subsídios que ten-

tam explicar co-

mo o TENS pode

atuar como adju-

vante no controle

da dor oncológi-

ca, porém, con-

cluem que muito

se tem a discutir e

descobrir sobre o

real papel desta

modalidade anal-

gésica uma vez

que a maioria dos

estudos enfatiza

que a dor associa-

da ao câncer é

multifatorial e,

por isso, a grande

dificuldade de en-

contrar compro-

vações científicas

mais concretas

para tal tratamen-

to.

Os recursos ele-

troterapêuticos

têm sido cada vez

mais empregados

no alívio da dor

oncológica. Entre

esses recursos, o

mais utilizado é o

TENS. Além des-

se, um método

mais recente, a

eletroacunputura

tem sido descrita

como coadjuvante

para analgesia nos

pacientes com

câncer. Contudo,

verifica-se a es-

cassez de estudos

sobre o assunto

nos últimos cinco

anos, e, os encon-

trados demons-

tram não haver

um consenso en-

tre os autores so-

bre formas e pa-

râmetros de apli-

cação dos recur-

sos eletroterapêu-

icos no alívio da

dor oncológica, o

que sugere a ne-

11

cessidade de no-

vos estudos.

Borges C.A.M.;

Silveira C.F.;

Lacerda

P.C.M.T.;

Nascimento

M.T.A.

2008 Foi realizado um

estudo transversal,

utilizando uma a-

mostra por conve-

niência de pacien-

tes, fisioterapeutas

e médicos da rede

pública do Gover-

no do Distrito Fe-

deral utilizando

questionários es-

pecíficos com

questões abertas e

fechadas para a co-

leta dos dados. Fo-

ram um total de

119 entrevistados

sendo 30 fisiotera-

peutas, 44 pacien-

tes e 45 médicos.

Todos participaram

voluntariamente

desse projeto e as-

sinaram um termo

de consentimento

livre e esclarecido,

permitindo que os

resultados obtidos

fossem publicados.

Os questionários

foram analisados e

interpretados sepa-

radamente, em três

grupos específicos:

o de fisioterapeu-

tas, médicos e paci-

entes. Os resulta-

dos de cada grupo

foram transforma-

dos em porcenta-

gem. Posterior-

mente, os gráficos

dados foram gera-

dos utilizando o

programa SPSS -

versão 12.0.

Os resultados

monstraram que

86,7% dos fisiote-

rapeutas fizeram

algum tipo de es-

pecialização e

73,3% destes co-

nhecem a fisiote-

rapia oncológica.

Dos 30 entrevista-

dos, 56,7% já a-

tenderam pacien-

tes com câncer na

instituição, 73,3%

alegaram que os

hospitais não ofe-

recem recursos fi-

sioterapêuticos

suficientes para o

tratamento destes

pacientes e 23%

acreditam que a

fisioterapia me-

lhora a qualidade

de vida dos paci-

entes. Com rela-

ção aos médicos,

55,6% conhecem

a atuação da fisio-

terapia nestes pa-

cientes e 51,1%

dos mesmos a

considera neces-

sária para o trata-

mento. Entretan-

to s 46,7% dos

médicos encami-

nham os pacientes

para fisioterapia.

Entre os 44 paci-

entes enrevista-

dos, 54,5% sabem

o que é fisiotera-

pia e 63,6% que

são encaminhados

afirmaram que a

fisioterapia pode

contribuir no

tratamento.

O presente estudo

constatou a reali-

dade do serviçode

fisioterapia on-

cológica nos hos-

pitais públicos do

Distrito Federal.

Os métodos de a-

valiação e os re-

cursos utilizados

pelos fisiotera-

peutas nesses hos-

pitais são diver-

gentes, tendo em

vista não existir

ainda um padrão

para tratamento

de pacientes on-

cológicos. Cons-

tatou-se, por fim,

que os médicos

não encaminham

pacientes com

câncer para trata-

mento com os fi-

sioterapeutas pela

falta desse serviço

nos hospitais e

pelo próprio des-

conhecimento dos

benefícios propor-

cionados por essa

terapia. Ademais,

os pacientes on-

cológicos reco-

nhecem que o tra-

tamento fisiote-

rapêutico pode

contribuir para a

melhora de seu

quadro clínico

geral.

12

Silva EP;

Sudgursky D

2008 Trata-se de uma

pesquisa biblio-

gráfica em que fo-

ram utilizadas as

bases de dados

online Lilacs,

Scielo, BDENF.

Na busca inicial

foram considera-

dos os títulos e os

resumos dos arti-

gos para a seleção

ampla de prováveis

trabalhos de inte-

resse, utilizando-se

como palavras cha-

ve os termos cui-

dados paliativos,

doente terminal,

assistência termi-

nal e assistência

paliativa. Foram

utilizados como

critério de inclu-

são os textos na-

cionais que abor-

davam os princí-

pios dos cuidados

paliativos, publica-

dos entre 2000 e

2006. Ao final,

foram selecionados

47 artigos.

Dos 47 artigos se-

lecionados, 7 fo-

ram publicados

em 2006, 8 em

2005, 7 em 2004,

14 em 2003, 5 em

2002, 4 em 2001

e 2 em 2000, a-

pontando um

crescente interes-

se pela temática

cuidados paliati-

vos, uma vez que

houve predomi-

nância nos 4 úl-

timos anos, prin-

cipalmente no ano

de 2003. As con-

cepções de cu-

idados paliativos

encontrado em to-

dos os artigos fo-

ram: qualidade de

vida, abordagem

humanística e va-

lorização da vida,

controle e alívio

da dor e dos de-

mais sintomas,

questões éticas, a-

bordagem multi-

disciplinar, mor-

rer como processo

natural, a priori-

dade do cuidado

sobre a cura, a co-

municação, a es-

piritualidade e o

apoio no luto.

Com base nos

artigos selecio-

nados foi pos-

sível verificar a

importância dos

cuidados paliati-

vos no atendi-

mento de pacien-

tes fora de possi-

bilidade de cura,

onde o processo

de cuidar é priori-

tário ao de tratar.

Foi enfatizado no

trabalho a aborda-

gem humanística,

pautada na valori-

zação da vida e

no entendimento

da morte como

condição natural,

centrada no indi-

víduo e família,

tendo um caráter

multidisciplinar,

no sentido de con-

trolar e aliviar,

não somente o

sofrimento físico

mas o psicosso-

cial e espiritual do

indivíduo, afim de

se alcançar um

trabalho integral,

guiado pelos prin-

cípios éticos dos

direitos humanos.

O Brasil ainda ca-

rece de estrutura

física e humana

que atenda esta

demanda por cui-

dados paliativos.

Pena R., Barbosa

L.A., Ishikawa

N.M.

2007 Foi realizada uma

revisão não siste-

mática da literatu-

ra. Utilizou-se ar-

tigos, livros e tra-

balhos monográ-

ficos dos anos de

1975 a 2007, atra-

vés da utilização

Na literatura revi-

sada, foram en-

contrados subsí-

dios que tentam

explicar como o

TENS pode atuar

como adjuvante

no controle da dor

oncológica. A e-

Apesar de exis-

tirem vários re-

latos na literatura,

que encorajem a

utilização do

TENS, como um

método terapêu-

tico para alívio da

dor causada pelo

13

das bases de dados

na Internet, das bi-

bliotecas do Insti-

tuto Nacional de

Câncer e da Uni-

versidade Federal

do Rio de Janeiro.

Foram utilizadas as

palavras-chave

TENS, oncology

pain, câncer,

physiotherapy,

transcutaneous

electrical nerve

stimulation.

fetividade terá-

pêutica do TENS

no alívio da dor

tem sido susten-

tada por vários es-

tudos clínicos.

Contudo, tam-

bém, existe um

número conside-

rável de estudos

que não mostra-

ram benefícios

com a aplicação

do TENS.

câncer, entre os

autores isso ainda

não é um consen-

so. Portanto faz-

se necessário a

realização de

mais estudos con-

trolados e compa-

rativos, utilizando

o TENS como te-

rapêutica isolada

ou complementar

para alívio da dor

em oncologia.

Marcucci FCI 2005 Foi realizada a

captação de publi-

blicações, em lín-

gua portuguesa,

espanhola e ingle-

sa, relacionados

aos temas Cuida-

dos Paliativos, Fi-

sioterapia e Onco-

logia através de

bancos de dados

científicos eletrôni-

cos (MEDLINE,

Scielo, Lilacs,

OVID, Cochrane,

Science Direct),

sites de organiza-

ções ou instituições

voltadas à pesquisa

ou ao atendimento

de pacientes com

câncer e disponí-

veis em instituições

de ensino superior.

A seleção ocorreu

de junho de 2003 a

agosto de 2004.

Os cursos de fisi-

oterapia raramen-

te abordam as ne-

cessidades dos pa-

cientes terminais

e o tema morte,

resultando em

profissinais que se

baseiam somente

em conceitos téc-

nicos e não valo-

rizam os aspectos

humanistas. A fi-

sioterapia conta

com um arsenal

de recursos sendo

que os mais utili-

zados são os mé-

todos analgésicos,

as intervenções

nos sintomas psi-

cofísicos como

depressão e es-

tresse, a atuação

nas complicações

osteomioartiarti-

culares, os recur-

sos para a melho-

ra da fadiga e da

função pulmonar,

o atendimento aos

pacientes neuroló-

gicos e as particu-

laridades do trata-

mento pediátrico.

Conclui-se que os

cuidados paliati-

vos surgiram para

suprir as necessi-

dades dos pacien-

tes sem possibili-

dades terapêuticas

de cura. E é neste

contexto que se

insere a fisiotera-

pia que tem como

objetivo principal

promover melhor

qualidade de vida

ao paciente, esta-

belecendo uma

boa relação com o

mesmo,com a fa-

mília e toda a e-

quipe envolvida.

Para desenvolver

seu trabalho de

forma eficiente e

eficaz o fisiotera-

peuta precisa es-

tabelecer um con-

ceito próprio de

cuidados paliati-e

também tem que

saber lidar com os

momentos de óbi-

to.

14

Dos 22 artigos pesquisados foram selecionados 10 artigos da base de dados scielo, lilacs,

bireme, do portal medline, 1 do site do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da

Silva e 1 da Revista Presciência por aderirem aos objetivos do estudo. Destes, 4 foram

incluídos por explorarem bem sobre os cuidados paliativos, sendo que um ainda deu ênfase ao

paliativismo na unidade de terapia intensiva que é o local de estudo da nossa pesquisa, 2 por

abordarem com relação a atuação do fisioterapeuta nos cuidados paliativos e 6 por relatarem

quais as condutas utilizadas pela fisioterapia em pacientes oncológicos. Os demais foram

excluídos pois não atenderam aos critérios de inclusão. Após uma síntese dos artigos,

podemos perceber que todos os autores enfatizaram que o principal objetivo da fisioterapia

nos cuidados paliativos é promover uma melhor qualidade de vida ao paciente, minimizando

os sintomas, em especial a dor. E é neste contexto que o fisioterapeuta que detém de métodos

e recursos exclusivos da sua profissão irão atuar. Entre as principais indicações:

No alívio da dor

Segundo Ferreira et. al. (2010, p.340)

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, a qual é

descrita em termo de lesões teciduais, reais ou potenciais, considerada

por muitos autores, como o quinto sinal vital, sendo a dor oncológica

contribuinte para o sofrimento em diversas dimensões: física,

psicológica, social, espiritual e financeira. Ela constitui o sintoma

dominante na maioria dos pacientes com neoplasia. Atinge 50% no

curso da doença, podendo estar presente em até 90% nas fases

avançadas.

Este sintoma de acordo com Florentino et.al. (2012, p.51) pode estar relacionado direta ou

indiretamente ao tumor primário, ou a metástase, as intervenções terapêuticas ou até mesmo

aos procedimentos/exames realizados para investigação do quadro. Nesta situação a

fisioterapia poderá atuar de forma a promover analgesia ao paciente por meio de vários

recursos terapêuticos como: eletroterapia (TENS), terapia manual, cinesioterapia, crioterapia,

termoterapia, alongamento e massagem. Entretanto a eletroterapia no alívio da dor oncológica

é o recurso fisioterapêutico que vem sendo mais utilizado e discutido entre os autores quanto

as formas e parâmetros de aplicação, pois ainda não se tem um consenso estabelecido.

Segundo Florentino et.al. (2012, p.530) o efeito analgésico da eletroestimulação, ocorre pelas

15

endorfinas que são liberadas no corpo para que se liguem a receptores específicos no sistema

nervoso central e periférico, diminuindo a percepção da dor e as respostas nociceptivas.

No estudo realizado por Borges et.al. (2008, p.336) apenas 2,8% dos 30 fisioterapeutas

entrevistados utilizaram crioterapia e estimulação elétrica nervosa transcutânea como recursos

fisioterapêuticos para o tratamento de pacientes oncológicos. Entretanto Florentino et.al.

(2012, p.53) relataram que a estimulação elétrica transcutânea (TENS) é bastante utilizada

pela fisioterapia por ser uma técnica que favorece ao alívio da dor de forma simples e não

invasiva. Em concordância Ferreira et.al. (2010, p.340) referiram em sua pesquisa que a

eletroestimulação vem sendo utilizada desde o Egito antigo por ser uma terapia não invasiva,

de custo acessível, que não provoca efeitos colaterais, com pouquíssimas contra indicações e

que induz a analgesia prolongada. Entretanto na mesma pesquisa os autores também

enfatizaram que poucos são os estudos controlados que abordam a eficácia dos recursos

fisioterapêuticos no controle da dor oncológica, por isso, não existem evidências cientificas

suficientes para recomendar ou rejeitar a utilização destes recursos no controle da dor de

pacientes com câncer. Em consonância Pena et.al (2007, p.198) concluíram que apesar de

existirem relatos na literatura, que encorajem a utilização do TENS, como um método para o

alívio da dor oncológica, entre os autores isso ainda não é um consenso.

.

No alívio dos sintomas psicofísicos

Segundo Marcucci (2005, p.71) “O estresse e a depressão podem ser um agente agravador de

uma série de doenças, todas elas relacionadas de alguma forma à ativação excessiva e

prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.” A fisioterapia neste caso, poderá realizar

alongamentos, técnicas de terapia manual e estimular a prática de atividade física que

conforme o autor traz humor e bem estar ao ser humano, sendo também benéfica ao sistema

imunológico. Concordando com Marcucci, Silva et. al. (2013, p.2600) observaram em sua

pesquisa que os profissionais entrevistados direcionaram a concepção de conforto

exclusivamente à esfera física do indivíduo não levando em consideração os aspectos

psicológicos, espirituais e sociais no cuidado ao paciente crítico terminal. Em contrapartida

Florentino destaca em seu estudo a importância do estreitamento da relação

profissional/paciente, pois gera mais segurança ao doente em relação ao fisioterapeuta e com

isso diminui a sensação de abandono. Em concordância Muller et al. (2011,p.211) relata que

criar um vínculo e partilhar com o paciente seus sentimentos, ansiedades e angústias,

16

mostrando que se preocupa com o que ele está sentindo, é o diferencial no cuidado prestado,

sendo um simples gesto, um toque, um olhar, um sorriso carinhoso formas de expressar

interesse pelo outro. Pois de nada adianta ser um profissional eficiente se não se permite um

cuidado mais pessoal.

Nas complicações oteomioarticulares

É comum que com o avançar da patologia, a condição física e psicológica dos pacientes vá se

deteriorando fazendo com que o mesmo se sinta desestimulado para realizar qualquer tipo de

atividade, permanecendo no leito por tempo prolongado, contribuindo assim para o

desenvolvimento da Síndrome do Desuso. Esta síndrome é caracterizada por fraqueza

muscular, falta de condicionamento cardiovascular, padrão respiratório superficial, e

alterações posturais.

Segundo Marcucci (2005, p.71) “especialmente para os casos de câncer, o desuso pode ser

agravado tanto pela quimioterapia ou radioterapia quanto por metástases ósseas, gerando

osteopenia e osteoporose. Fraturas patológicas ocorrem entre 8 a 30% em pacientes com

metástases, sendo o fêmur o osso mais acometido. “E é neste contexto que de acordo com

Florentino et.al. (2012, p.55) a fisioterapia irá atuar por meio da realização da cinesioterapia,

técnica esta que utiliza os movimentos como forma de tratamento, com o intuito de

proporcionar maior mobilidade, flexibilidade, coordenação motora e resistência a fadiga. Em

concordância Lopes (2012, p.9) enfatiza a importância da mobilização, para manter as

amplitudes normais e o corpo em boas condições. Complementando Florentino e Lopes,

Marcucci (2005, p.71) traz em seu estudo não só a importância da manutenção da amplitude

de movimento mas também o ganho de força muscular por meio da utilização de pesos leves

ou moderados para os principais grupos musculares e a realização de atividades com descarga

de peso.

Nas complicações Cardiopulmonares

Devido ao tempo prolongado no leito, os pacientes oncológicos terminais tendem a

desenvolver complicações pulmonares. De acordo com Bassani et.al. (2008,p.206) “a

insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma das principais indicações de internação nas

unidades de terapia intensivas (UTI).” A ocorrência desta complicação é comumente vista

17

pelos profissionais da saúde que lidam com pacientes oncológicos, principalmente em fase

avançada.

Segundo Marcucci (2005,p.63), Bassani et.al. (2008, p.208) e Lopes et.al.(2012,p.45) o

sintoma mais frequente nos pacientes com neoplasia é a dispneia, caracterizada por uma

sensação incômoda de falta de ar. Conforme Marcucci (2005,p.73) “este sintoma pode ser

decorrente de alterações no parênquima pulmonar ou redução da trama vascular com aumento

do espaço morto como resultado de quimioterapia, de excesso de secreção,

descondicionamento físico.” Neste contexto a fisioterapia poderá atuar de forma a promover a

melhora da oxigenação, da expansibilidade torácica e do desconforto respiratório, por meio de

medidas como posicionamento no leito, oxigenoterapia, drenagem postural, percussão, tosse

assistida, terapia de higiene brônquica, deambulação, ventilação mecânica não-invasiva

(VMNI), ou quando necessário a ventilação mecânica invasiva (VMI).

De acordo com Marcucci (2005, p.73) quando associado a sensação de dispneia houver queda

da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, a oxigenoterapia é

indicada, podendo também utilizar outros recursos como ventilação não-invasiva por pressão

positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BiPAP (pressão positiva

com níveis alternados). Em consonância Lopes (2012, p.48) relatou em seu estudo que o um

dos recursos fisioterápicos utilizado no tratamento de complicações pulmonares em pacientes

sob cuidados paliativos é a oxigenoterapia, por proporcionar atividade ciliar, redução da

viscosidade da secreção, do broncoespasmo, do espaço morto e do trabalho respiratório com

consequente melhora da dispneia, dos volumes pulmonares e da capacidade residual

funcional. Entretanto o autor referiu que nos casos em que o paciente é colaborativo e

apresenta fadiga da musculatura respiratória ou insuficiência respiratória aguda/crônica a

indicação é de VMNI. Corrobando com os achados encontrados no estudo de Lopes, Bassani

relatou que de acordo com o “II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica o suporte

ventilatório não-invasivo deve ser parte da abordagem inicial ao tratamento da insuficiência

respiratória aguda e crônica agudizada de diversas etiologias.” Além de ter descrito que talvez

a maior vantagem da VMNI, esteja na possibilidade de oferecer alívio e conforto ao paciente

sem a necessidade da intubação traqueal, preservando no final da vida o direito individual de

cada um expressar suas vontades e anseios.

.

18

Bassani et. al. (2008, p.206) e Marcucci (2005, p.73) também relataram a importância do

posicionamento corporal como forma de tratamento. Marcucci (2005, p.73) ainda descreveu

que a posição sentada aumenta os volumes pulmonares e diminui o trabalho respiratório, a

postura em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, ao

passo que as posições laterais, aumentam a ventilação e a mobilização de secreção pela ajuda

da gravidade.

De acordo com Marcucci (2005, p.73) a fisioterapia poderá atuar também em complicações

obstrutivas por meio da realização de medidas como: percussão torácica, drenagem postural,

manobras respiratórias como tosse assistida ou até mesmo pela utilização de um instrumento

conhecido como flutter que irá promover uma oscilação expiratória, facilitando a remoção de

secreção.

19

PHYSICAL THERAPY PROCEDURES ADOPTED DURING THE

PALLIATIVE CARE OF CANCER PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT

AND THE IMPACT ON QUALITY OF LIFE

ABSTRACT

The country experienced a high incidence of cancer. The estimate for 2014 shows the

occurrence of approximately 576 000 new cases and the associated need for hospice

care. However the aim of this study was to identify what are the approaches adopted

by physiotherapy during the palliative care of cancer patients found in the intensive

care unit and how these measures will impact on the quality of life. This is an

exploratory literature review, the qualitative type. Having Inclusion criteria: articles

published in the last 10 years in English and Portuguese and adhering to the objectives

of the work. Were selected and analyzed 12 articles, by which it was revealed that the

therapist may act mainly on pain relief through the use of various resources such as

electrical stimulation, which has lately been the most widely adopted, although few

studies to prove their effectiveness in cancer pain. You can also work in relieving

psychophysical symptoms and prevention of musculoskeletal and cardiovascular

complications. However physiotherapists do not yet possess outstanding knowledge

regarding palliative care, which implies a lack of consensus regarding the optimal

approach to be adopted, resulting in nonstandard and deficient care. For this reason the

importance of lectures, in order to answer questions, so that the professional will

establish its own concept of paliativism and from there develop treatment protocols

within the closed units in order that the service is standardized and satisfactory

favoring a better quality of life.

Keywords: Palliative Care. Oncology Physiotherapy. Physiotherapy in Palliative Care.

Quality of Life.

20

3 CONCLUSÃO

Após análise sistemática dos artigos selecionados, concluímos que o fisioterapeuta tem um

papel extremamente importante durante os cuidados paliativos de pacientes oncológicos

encontrados na unidade de terapia intensiva. O mesmo poderá atuar no alívio da dor e dos

sintomas psicofísicos, na prevenção de complicações osteomioarticulares, linfáticas e

cardiopulmonares e na orientação a família. Todas as condutas visando sempre a minimização

dos sintomas, o conforto e consequentemente uma melhor qualidade de vida. Entretanto os

fisioterapeutas ainda não possuem um conhecimento notório quanto aos cuidados paliativos, o

que implica em uma falta de consenso entre os mesmos quanto a melhor conduta a ser

adotada ao paciente oncológico terminal, resultando em atendimentos não padronizados e

deficitários. Por este motivo a importância de palestras e eventos, com o intuito de explicar e

esclarecer sobre a temática, para que o profissional venha a estabelecer o seu próprio conceito

de cuidados paliativos e a partir daí desenvolva protocolos de atendimento dentro da unidade

de terapia intensiva afim de que o serviço prestado seja uniformizado, atendendo todas as

necessidades do paciente e assim favorecendo a uma melhor qualidade de vida.

21

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