CONFORTO E ATENÇÃO

CENTRADA NO PACIENTE

CRÍTICO, SEM SEDAÇÃO

EXCESSIVA.

CONCEITO e CASH

Trabalho orientado por:

Prof. Dra Onélia Llanos Loy, especialista de 1º e 2º grau em

Anestesiologia e Reanimação. Mestre em Urgências Médicas.

Trabalho elaborado por:

Victória A. S. Congo, M.I.C. 2 em Anestesiologia e Reanimação

Hospital Américo Boavida

Proposta de uma abordagem integrada e adaptável

para melhorar, não só o atendimento ao paciente,

mas também os seus desfechos clínicos, através

de analgesia e sedação leve, e de início precoce

durante o internamento na Unidade de Cuidados

Intensivos - UCI.

Objectivos

É uma mnemónica em inglês que se traduz em: E – early

C – Comfort, using

A – Analgesia, minimal

S – Sedatives and maximal

H – Humane care.

Conforto prévio (do doente crítico), usando analgesia, mínima sedação e máximos cuidados humanos.

O que significa eCASH?

Dor, ansiedade, agitação delírio,

imobilização

Confortável, calmo e

cooperativo

Iniciar com analgesia

Minimizar sedativos

Humanização centrada no

doente, familiares

Conceito e-CASH

Implementação

precoce

• Opióides

• Multimodal e

usando

coadjuvantes

• Evitar sedação

profunda injustificada

• Em bolus com

objectivos específicos

• Mobilização

• Promoção do sono

• Modulação do

ambiente

• Envolvimento da

família

• Ênfase na implementação precoce

“quanto mais cedo nos preocuparmos com o conforto

do paciente, melhores serão os desfechos”;

• Generalização

Um protocolo aplicável a todos pacientes críticos;

• Promoção e facilitação do cuidado centrado no

paciente.

Princípios de eCASH

• Efectividade da analgesia;

• Sedação profunda;

• Componentes do cuidado centrado no

paciente crítico.

Preocupações apresentadas

Iniciar com analgesia.

Dor, ansiedade,

agitação delírio,

imobilização

Confortável, calmo e

cooperativo

Iniciar com analgesia

Minimizar sedativos

Humanização centrada no

doente, familiares

• É a abolição da sensibilidade à dor sem supressão

das outras propriedades sensitivas, nem perda de

consciência;

• O tratamento da dor com analgesia eficaz é a

prioridade na implementação do conceito eCASH.

Analgesia

• Avaliação regular e reavaliação dos requisitos de

analgesia são, portanto, essenciais durante toda a

permanência na UCI.

Analgesia

• Em pacientes conscientes e orientados - Escala de Classificação Numérica (ECN)

• Em pacientes com sedação profunda ou disfunção cerebral

• Escala de Dor Comportamental

• Ferramenta de Observação de Dor de Cuidados Críticos – CPOT

Escalas de avaliação da dor

Escala de Dor Comportamental

CPOT

• Os opióides permanecem como os agentes de

preferência na analgesia;

• As necessidades dos pacientes podem estar

satisfeitas com o uso de baixa dose;

• A estratégia multimodal respeitando

a escala da OMS

Manejo da dor

• Depressão respiratória;

• Intolerância à alimentação;

• Constipação e íleo paralítico;

• Tolerância ;

• Hiperalgesia;

• Dependência física;

• Depressão do sistema imunológico.

Problemática do uso de

opióides

Abordagem da dor segundo

eCASH

Abordagem da dor segundo eCASH

Dor, ansiedade,

agitação delírio,

imobilização

Confortável, calmo e

cooperativo

Iniciar com analgesia

Minimizar sedativos

Humanização centrada no

doente, familiares

Minimizar sedativos

• É um ato médico realizado mediante a utilização de

medicamentos, com o objectivo de proporcionar

conforto ao paciente, através da diminuição do nível

de consciência.

• Leve

• Moderada

• Profunda

Sedação

Sedação profunda tem sido a mais

usada para controlo da agitação dos doentes

em UCI, porém é uma abordagem

desactualizada.

– Depressão da consciência;

– Difícil resposta á comandos verbais, mas

responde a estímulos dolorosos;

– Ventilação espontânea - comprometida e

insuficiente.

Sedação Profunda

• Perda de contacto humano;

• Depressão respiratória;

• Disfunção do diafragma por sua inactividade induzida;

• Depressão cardíaca e instabilidadehemodinâmica;

• Alterações microvasculares;

• Disfunção do trato digestivo;

Problemas associados à sedação

profunda

• Micro aspiração ( bronco - aspiração);

• Aumenta o risco de Pneumonia;

• Aumenta o risco de tromboflebite;

• Risco de úlceras de decúbito;

• Delírio;

• Risco de desenvolver S. de Fraqueza adquirida na UCI;

• Fraqueza muscular;

• Imunossupressão;

• Ventilação mecânica prolongada;

• Estadia prolongada hospitalar e naUCI;

• Risco de défice cognitivo permanente;

• Doença psicológica crónica;

• Custos.

• Deve obedecer à regra dos 3C:

Calmo, Confortável e Cooperativo.

• Uso de benzodiazepínicos e sedativos de curta

duração (Propofol e Dexmedetomidine).

• Sedação leve, administrada em bolus.

• Paciente pode estar acordado e capaz de interagir

com técnicos e familiares.

Sedação em eCASH

• A agitação no doente crítico é frequente.

Definir causas de Agitação

Causas principais Outras causas

• Dor• Delírio• Ansiedade• Síndromes de

abstinência à drogas • Desconforto resultante

de falta de sincronia ventilatória, disfunção intestinal ou áreas de pressão

• Diminuição da perfusão cerebral

• Hipoxemia grave• Septicemia• Hipertermia• Desequilíbrio electrolítico• Distúrbios do sono • Medicamentos

deliriogénicos

• Benzodiazepínicos são os sedativos de 1ª linha,

contudo têm indicações específicas:

• Amnesia para procedimento invasivos;

• Convulsões;

• Abstinências alcoólica;

• Agitação intratável;

• Patologias cerebrais severas ou paliativas.

Em eCASH

Será que chegou a altura de

afastarmos os benzodiazepínicos

na rotina da UCI?

• Dexmedetomidina

–Baixas taxas de delírio e menor tempo de

ventilação mecânica, comparativamente ao

uso de Midazolam na sedação de doentes

críticos.

• Propofol

– Pode ser utilizado quando se requer sedação

leve e direccionada.

Sedativos de curta duração

Quando é aplicável a sedação

profunda?

• Pacientes com insuficiência respiratória e dissincronia paciente – ventilador;

• Pacientes em uso de RNM;

• “Status epilepticus”;

• Condições cirúrgicas que necessitem imobilização rigorosa;

• Algumas lesões intracranianas acompanhadas do aumento da PIC – pressão intracraniana .

Sedação profunda em eCASH

• Uso de escalas para monitorizar o nível de sedação:

– Escala de Ramsay.

• Monitorização neurofisiológica:

– Electromiografia facial.

Evitar sedação profunda

injustificada

1. Regra dos 3C;

2. Sedação leve e em bolus;

3. Doses baixas suficientes para a sedação esperada;

4. Sedativos e analgésicos podem ser acumulativos;

5. “O ventilador sempre deve ser adaptado ao

paciente, e não o paciente ao ventilador.”

Lembre-se…

Dor, ansiedade,

agitação delírio,

imobilização

Confortável, calmo e

cooperativo

Iniciar com analgesia

Minimizar sedativos

Humanização centrada no

doente, familiares

Humanização

• É a chave para a implementação do conceito em

Unidades de Cuidados Intensivos.

• Exige o cumprimento do programa desde a

admissão do paciente, até a sua alta.

• Requer constante identificação e correcção de

erros e obstáculos para o melhor atendimento

do doente crítico.

Cuidado centrado no paciente

crítico: Humanização

• Comunicação frequente e adequada;

• Explicações dos componentes de cuidados;

• Orientação de tempo e espaço;

• Redução de ruído;

• Evitar restrições desnecessárias;

Componentes da Humanização

• Promoção do sono à noite;

• Actividade física / mobilização precoce;

• Estímulo mental;

• Terapia ocupacional, incluindo treinamento

cognitivo;

• Envolvimento familiar;

• Promover um ambiente acolhedor.

• Promoção do sono

– Melhorar o sono do paciente, o que pode ser justificado como um demostrador de qualidade de cuidados

• Estratégias de mobilização precoce

– Pode ajudar a evitar a agitação, o delírio e a debilidade adquirida na UCI

• Comunicação com o pessoal / parentes

– A atenção às necessidades dos familiares é também relevante por seus efeitos sobre os doentes com o objectivo de melhoria da qualidade.

Lembre-se…

• Colaboração interdisciplinar e interprofissional e

prioridade dos especialistas participantes;

• Os enfermeiros de cabeceira devem passar por

programas de treinamento e educação apropriados;

eCASH:

Pacientes + Cuidadores + Famílias

• Rotação excessiva do pessoal, a má moral do pessoal

( p.e, Síndrome de Burnout) e a falta de respeito

interdisciplinar são obstáculos à implementação do

eCASH.

eCASH:

Pacientes + Cuidadores + Famílias

Algoritmo de

implementação eCASHApós a

Admissão na

UCI

Conforto?

Modificar,

controlar e

tratar

Cuidado centrado no

doente ( mobilidade,

sono, orientação e

envolvimento)

Analgesia

Multimodal e escalada

Sedação leve e em

bolus

Assegurar

comunicação

Dor

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Distresse?

Ansiedade?

Sinais de

agitação?

• eCASH é uma proposta de optimização das UCIs, em

benefício clínico dos pacientes, tanto durante o seu

tempo de internamento e potencialmente além dele;

• A sedação profunda excessiva, está associada a mau

prognóstico para os pacientes em UCI;

• A realização plena dos objectivos preconizados exige

mudanças no processo e na cultura do cuidado do

paciente crítico.

Conclusão

• Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH conceptJean-Louis

Vincent, Yahya Shehabi, Timothy S. Walsh, Pratik P. Pandharipande,Jonathan A. Ball, Peter Spronk, Dan

Longrois, Thomas Strøm, Giorgio Conti,Georg-Christian Funk, Rafael Badenes, Jean Mantz, Claudia

Spies, and Jukka Takala,13.04.2016

– www.ncbi.nlm.nih.gov• Como cuidar da família de um paciente na terapia intensiva? 09.02.2017

– http://pebmed.com.br baseado em American College of Critical Care

Medicine guidelines

Bibliografia

Vale a pena tentar.

Obrigado!