Congreso Iberoamericano de órganos de regulación y control de sistemas de salud

La regulación en Brasil

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Bruno Sobral de CarvalhoDiretor de Desenvolvimento Setorial

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANSbruno.sobral@ans.gov.br

Peru, Lima, Novembro de 2013

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ANS

• Agência Federal vinculada ao Ministério da Saúde

• Criada pela Lei 9.961/2000

• Independência orçamentária

• Mandato fixo dos diretores (3 anos)

• Decisões tomadas em Colegiada por maioria (5 diretores)

• Diretores são apontados pela Presidente da República e sabatinados pelo Senado Federal

• www.ans.gov.br

Dados do Setor Planos de Saúde

Planos de Saúde

Consumidores Número de Operadoras

Faturamento em 2012 (R$)

Sinistralidade (%)

Número de Consultas

(2011)

Número de Internações

(2011)

Médico Hospitalares

49,2 Mi 1.150 90,0 Bi 83,4% 257 mi 6,4 mi

Exclusivamente Odontológicos

19,1 Mi 421 2,5 Bi 48,9 % n. a. n. a.

Total 68,3 Mi 1.571 92,5 Bi n.a. n.a

84%

16%

Plano Antigo Plano Novo

Planos por época de contratação Planos por tipo de contratação

21%

79%

Planos Coletivos Planos Individuais

Taxa de Cobertura de Plano de Saúde, conforme classes de rendimento (Brasil – 1998, 2003 e

2008)

2,64,8

9,4

18,6

34,7

54,0

76,2

2,96,7

14,1

24,9

83,8

3,88,7

24,5 24,6

65,8

43,8

83,2

25,9

69,2

47,4

27,1

15,9

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Total Até 1 saláriomínimo

Mais de 1 a 2salários mínimos

Mais de 2 a 3salários mínimos

Mais de 3 a 5salários mínimos

Mais de 5 a 10salários mínimos

Mais de 10 a 20salários mínimos

Mais de 20salários mínimos

1998 2003 2008

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 1998, 2003 e 2008. Acesso e Utilização de Serviços de Saúde.

Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, empregado doméstico e parente do empregado doméstico.(2) Inclusive as pessoas que receberam somente em benefícios.

Beneficiários por Cobertura Assistencial do Plano (2003-2013)

Regulação Econômico-Financeira

• Autorização de Funcionamento• Acompanhamento:

– Margem de Solvência;– Ativos Garantidores– Provisões

a) Peonab) Provisões Eventos e Sinistros a liquidar

• Instauração de Regimes Especiais

OPERADORAS: precisam cumprir requisitos sob o aspecto econômico-financeiro para ingressarem e permanecerem

em atividade no mercado regulado.

Regulação de Preços• O reajuste dos planos coletivos não é regulado

(79% do mercado)– Livre negociação entre as empresas contratantes e as operadoras de plano de saúde;– Vedação a aplicação de mais de um reajuste por variação de custos em intervalo

inferior a 12 meses– Planos coletivos com menos de 30 vidas passarão a estar obrigados a reajustar seus

preços de todos seus clientes por um mesmo valor (pool de risco único) .

• Reajuste de planos individuais regulado (21% do mercado)– Média dos reajustes aplicados a planos coletivos, com 30 vidas ou mais

2009/10 2010/11 2011/12 2012/13 2013/14

Índice (%) 6,76 6,73 7,69 7,93 9,04

Regulação de Cobertura Mínima• ANS edita rol de procedimentos mínimos OBRIGATÓRIOS• Não engloba todos os procedimentos existentes, mas

contempla tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

• Atualização periódica: 2 em 2 anos;– Última atualização no mês de agosto de 2011, passou vigorar

a partir de 01 de janeiro de 2012.

• As negativas de cobertura devem ser DOCUMENTADAS e entregues aos consumidores.

Atualmente a lista de procedimentos OBRIGATÓRIOS traz 3133 itens

Notificação de Investigação Preliminar

Notificação automática à OPS

FormulárioEletrônico

Disque ANS

NIP

Atendimento

Pessoal

Demanda de reclamação: Negativa de

Cobertura + OPS cadastrada na

NIP

Prazo para resposta:

5 dias úteis

Não resolvido ouResolvido FORA do prazo

DemandasInativas

Comunicação automática com

Consumidor (Email ou Ativo)Prazo para resposta:

10 dias úteis

Análise Fiscalizatória

NIP

* Todas as demandas inativas/finalizadas podem ser reabertas a qualquer tempo.

Confirmação de

recebimento de NIP pela

OPS

Ausência de Resposta

Sim, resolvido ouSim, DENTRO do prazo

Resolutividade NIP (2009 a 2013)

Regulação de Tempo de Atendimento• Tempos de espera máximos por serviços

• Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 7 dias

• Procedimentos de alta complexidade – 21 dias, • Serviços de diagnóstico por laboratórios de análise clínica – 3

dias)• Etc

• Metodologia de controle baseado nas reclamações dos consumidores• Análise trimestral da evolução das reclamações• Se há aumento das reclamações e operadoras possuem

reclamações que estão 75% da mediana – SUSPENSÃO DA COMERCIALIZAÇÃO do produto.

QUALIDADE

DAS EMPRESAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE (OPS)

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Acreditação de Operadoras

• Mescla de critérios: Joint Commission, Bridges to Excelence, URAQ

• Modelo Brasileiro é distinto • Voluntário• Entidade Privadas de Acreditação: ONA, CBA• Para ser acreditada a operadora tem que

obedecer critérios descritos pela ANS/INMETRO

IDSS

• IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar

• Índice Composto – Atenção à Saúde (30%), – Estrutura e Operação (10%), – Econômico-Financeira (20%)– Satisfação do Beneficiário (40%).

Faixas: 0-0.19 / 0.20-0.39 / 0.40-0.59 / 0.60-0.79 / 0.80-1.00

IDSS em www.ans.gov.br

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QUALIDADE

PRESTADORES DE SERVIÇO

(Hospitais, clínicas, serviço diagnóstico, médicos)

Programa QUALISS (voluntário)

QUALISS DIVULGAÇÃO• Visa aumentar a capacidade de escolha dos prestadores

(hospitais, clínicas, médicos, etc.) pelos consumidores de planos de saúde.

• Operadoras devem divulgar os atributos de qualificação, que são iniciativas das quais os prestadores fazem parte com foco na melhoria da qualidade.

• Exemplos de atributos:– Acreditação– Título de Especialista– Notificação de eventos adversos

QUALISS - Indicadores

• 26 indicadores selecionados de hospitais e clínicas de exame serão divulgados

• Participação VOLUNTÁRIA para os hospitais que não pertencem às empresas de seguro e OBRIGATÓRIA para os hospitais próprios.

• Indicadores de Efetividade, Eficiência, Equidade, Centralidade no Paciente, Acesso e Segurança.

• Padronização do método de cálculo• Análise estatística para tornar amostra comparável• Auditoria dos dados

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MUCHAS GRACIAS

Indicadores Hospitais Domínio do Indicador Nome do Indicador

SEGURANÇA

1. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

2. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica

3. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

4. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto

5. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica

6. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal

7. Conformidade com os padrões de cirurgia segura

EFETIVIDADE

1. Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

2. Taxa de mortalidade institucional

3. Taxa de mortalidade cirúrgica

4. Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g

5. Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g

EFICIÊNCIA

1. Taxa de ocupação operacional Geral

2. Taxa de ocupação operacional Maternidade

3. Taxa de ocupação operacional UTI adulto

4. Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica

5. Média de permanência Geral

6. Média de permanência Maternidade

7. Média de permanência UTI adulto

8. Média de permanência UTI Pediátrica

EQUIDADE 1. Acessibilidade à pessoa com deficiência

2. Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência

ACESSO 1. Acolhimento Classificação de risco

2. Tempo de espera na Urgência e Emergência

CENTRALIDADE NO PACIENTE 1. Satisfação do cliente

2. Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões