Consenso Brasileiro Em Alergia Alimentar - 2007

8/8/2019 Consenso Brasileiro Em Alergia Alimentar - 2007

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CONSENSO

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Documento conjunto elaborado pelaSociedade Brasileira de Pediatria e

Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia

CoordenadoresDirceu Sol

Luciana Rodrigues SilvaNelson A. Rosrio FilhoRoseli Oselka Saccardo Sarni

ColaboradoresAntonio Carlos PastorinoCristina Miuki Abe JacobCristina Targa FerreiraElza Daniel de Mello

Emanuel S. Cavalcanti Sarinho

Evandro Alves do PradoFabola Isabel Suano de SouzaFernanda L. Ceragioli Oliveira

Hlcio de Sousa MaranhoIns C. Camelo Nunes

Maria Marlene de Souza PiresMarileise dos Santos Obelar

Mrio Csar VieiraMauro Batista de MoraisMauro Srgio Toporovski

Renata Rodrigues CoccoVirgnia Resende Silva WeffortYu Kar Ling Koda

Realizao:Sociedade Brasileira de Pediatria

Departamento de Alergia e ImunologiaDepartamento de Gastroenterologia

Departamento de Nutrologia

Associao Brasileira de Alergia e ImunopatologiaComisso de Alergia Alimentar

08/31-02/64Rev. bras. alerg. imunopatol.Copyright 2008 by ASBAI

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NDICE

1.Introduo _____________________________________________________________________________________ 661.1. Definio _____________________________________________________________________________________ 661.2. Classificao __________________________________________________________________________________ 66

1.2.1. Reaes mediadas por IgE ____________________________________________________________________ 66

1.2.2. Reaes mistas (mediadas por IgE e clulas) ______________________________________________________ 661.2.3. Reaes no mediadas por IgE _________________________________________________________________ 661.3. Epidemiologia _________________________________________________________________________________ 66

2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal ______________________________________________________ 673. Resposta imunolgica normal a antgenos ingeridos _________________________________________________ 674. Alrgenos e aditivos alimentares __________________________________________________________________ 67

4.1. Alrgenos ____________________________________________________________________________________ 674.2. Alrgenos presentes nos principais alimentos_________________________________________________________ 674.3. Reatividade cruzada entre alrgenos _______________________________________________________________ 684.4. Aditivos alimentares ____________________________________________________________________________ 69

5. Fatores de risco _________________________________________________________________________________ 695.1. Herana gentica ______________________________________________________________________________ 695.2. Dieta ________________________________________________________________________________________ 695.3. Microbiota intestinal ____________________________________________________________________________ 70

6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no-IgE mediadas ______________________________________________ 707. Manifestaes clnicas de hipersensibilidade a alimentos _____________________________________________ 70

7.1. Cutneas _____________________________________________________________________________________ 707.1.1. Urticria e angioedema _______________________________________________________________________ 707.1.2. Dermatite atpica ___________________________________________________________________________ 717.1.3. Dermatite herpetiforme ______________________________________________________________________ 717.1.4. Outras ____________________________________________________________________________________ 71

7.2. Manifestaes gastrintestinais ____________________________________________________________________ 717.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata ________________________________________________________ 717.2.2. Sndrome da alergia oral _____________________________________________________________________ 717.2.3. Esofagite eosinoflica alrgica __________________________________________________________________ 717.2.4. Gastrite eosinoflica alrgica ___________________________________________________________________ 727.2.5. Gastroenterocolite eosinoflica alrgica ___________________________________________________________ 727.2.6. Enteropatia induzida por protena alimentar _______________________________________________________ 727.2.7. Proctite induzida por protena alimentar __________________________________________________________ 727.2.8. Enterocolite induzida por protena alimentar ______________________________________________________ 72

7.3. Respiratrias __________________________________________________________________________________ 73

7.3.1. Reao respiratria a alimentos como componente de anafilaxia _______________________________________ 737.3.2. Rinite alrgica ______________________________________________________________________________ 737.3.3. Asma persistente ___________________________________________________________________________ 737.3.4. Asma e rinite pela inalao de partculas alimentares _______________________________________________ 737.3.5. Sndrome de Heiner _________________________________________________________________________ 73

7.4. Manifestaes sistmicas ________________________________________________________________________ 737.5. Outras _______________________________________________________________________________________ 73

8. Diagnstico_____________________________________________________________________________________ 748.1. Diagnstico diferencial __________________________________________________________________________ 748.2. Diagnstico laboratorial _________________________________________________________________________ 75

8.2.1. Determinao de IgE srica especfica ___________________________________________________________ 758.2.1.1. In vivo-: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata __________________________________________ 758.2.1.2. In vitro: IgE srica especfica _______________________________________________________________ 758.2.1.3. Outros _________________________________________________________________________________ 75

8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado) ___________________________________________________________ 75

8.3.1. Teste de provocao oral nas reaes no mediadas por IgE __________________________________________ 768.4. Provas especficas ______________________________________________________________________________ 769. Tratamento da alergia alimentar __________________________________________________________________ 77

9.1. Na urgncia ___________________________________________________________________________________ 779.2. Na emergncia ________________________________________________________________________________ 77

10. No consultrio ou ambulatrio: __________________________________________________________________ 7811. Drogas usadas no tratamento da hipersensibilidade alimentar _______________________________________ 7812. Perspectivas futuras ____________________________________________________________________________ 7813. Histria natural da alergia alimentar ______________________________________________________________ 7914. Orientao nutricional na alergia alimentar ________________________________________________________ 7915. Alergia a protenas do leite de vaca _______________________________________________________________ 8116. Evoluo ______________________________________________________________________________________ 8217. Preveno da alergia alimentar __________________________________________________________________ 8218. Referncias bibliogrficas _______________________________________________________________________ 86

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1. Introduo1.1. Definio

As reaes adversas aos alimentos so representadaspor qualquer reao anormal ingesto de alimentos ouaditivos alimentares. Elas podem ser classificadas em txi-

cas e no txicas. As reaes txicas dependem mais dasubstncia ingerida (p.ex: toxinas bacterianas presentesem alimentos contaminados) ou das propriedades farmaco-lgicas de determinadas substncias presentes em alimen-tos (p.ex: cafena no caf, tiramina em queijos matura-dos)1.

As reaes no txicas so aquelas que dependem desusceptibilidade individual e podem ser classificadas em:no imuno-mediadas (intolerncia alimentar) ou imuno--mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimen-tar). Por vezes confundem-se manifestaes clnicas decor-rentes de intolerncia, como por exemplo, intolerncia lactose secundria deficincia primria ou secundria dalactase, com alergia alimentar. Alergia alimentar um ter-mo utilizado para descrever reaes adversas a alimentos,dependentes de mecanismos imunolgicos, IgE mediados

ou no.

1.2. ClassificaoAs reaes de hipersensibilidade aos alimentos podem

ser classificadas de acordo com o mecanismo imunolgicoenvolvido em1:

1 .2 .1 . Med iadas po r I gE

Decorrem de sensibilizao a alrgenos alimentares com

formao de anticorpos especficos da classe IgE, que sefixam a receptores de mastcitos e basfilos. Contatossubseqentes com este mesmo alimento e sua ligao comduas molculas de IgE prximas determinam a liberaode mediadores vasoativos, que induzem s manifestaesclnicas de hipersensibilidade imediata. So exemplos demanifestaes mais comuns: reaes cutneas (dermatiteatpica, urticria, angioedema), gastrintestinais (edema eprurido de lbios, lngua ou palato, vmitos e diarria),respiratrias (asma, rinite) e reaes sistmicas (anafilaxiacom hipotenso e choque).

1.2.2 . Reaes Mistas ( m ediadas por I gE e c lu- las)

Neste grupo esto includas as manifestaes decorren-tes de mecanismos mediados por IgE, com participao delinfcitos T e de citocinas pr-inflamatrias. So exemplosclnicos deste grupo a esofagite eosinoflica, a gastrite eosi-noflica, a gastrenterite eosinoflica, a dermatite atpica, aasma e a hemossiderose.

1 .2 .3 . Reaes no m ed iadas po r I gE

As manifestaes no mediadas por IgE, e conseqente-mente no to imediatas, compreendem as reaes citot-xicas (trombocitopenia por ingesto de leite de vaca pou-cas evidncias), reaes por imunecomplexos (tambmcom poucas evidncias) e finalmente aquelas envolvendo ahipersensibilidade mediada por clulas (quadro 1). Nestegrupo esto representados os quadros de proctite, entero-patia induzida pela protena alimentar e enterocolite indu-zida por protena alimentar.

Quadro 1 Manifestaes de alergia alimentar segundo o mecanismo imunolgico envolvido

ALTERAO MEDIADA POR IgEMECANISMO MISTO

IgE E CLULA MEDIADO NO IgE MEDIADA

SISTMICACHOQUE ANAFILTICO ANAFILAXIA

INDUZIDA POR EXERCCIO DEPENDENTEDEALIMENTO

_____________ _____________

CUTNEAURTICRIA, ANGIOEDEMA, RASH,

MORBILIFORME, URTICRIA AGUDA DECONTATO, RUBOR

DERMATITE ATPICA,DERMATITE DE CONTATO

DERMATITEHERPETIFORME

GASTRINTESTINAL ALRGICAINDUZIDA

SNDROME DE ALERGIA ORAL, ALERGIAGASTRINTESTINAL

ESOFAGITE EOSINOFLICAALRGICA e GASTROENTERITE

PROCTOCOLITE,ENTEROCOLITE

CLICA DO LACTENTE IMEDIATA ?

RESPIRATRIA PULMONAR RINOCONJUNTIVITE AGUDA,BRONCOESPASMO AGUDO ASMA HEMOSSIDEROSE(SD. HEINER)

Adaptado de Wegrzyn & Sampson2*PTN = protena alimentar

1.3. EpidemiologiaA alergia alimentar mais comum em crianas. Estima-

se que a prevalncia seja aproximadamente de 6% emmenores de trs anos e de 3,5% em adultos e estesvalores parecem estar aumentando3-4.

A prevalncia maior em indivduos com dermatite at-pica (DA). Aproximadamente 35% das crianas com DA, deintensidade moderada a grave, tm alergia alimentar me-diada por IgE e 6 a 8% das crianas asmticas podem tersibilncia induzida por alimentos5-6.

A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e sojadesaparecem, geralmente, na infncia ao contrrio da aler-gia a amendoim, nozes e frutos do mar que podem sermais duradouras e algumas vezes por toda a vida.

As reaes graves e fatais podem ocorrer em qualqueridade, mesmo na primeira exposio conhecida ao alimen-to, mas os indivduos mais susceptveis parecem ser ado-lescentes e adultos jovens com asma e alergia previamenteconhecida a amendoim, nozes ou frutos do mar7.

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As reaes adversas aos aditivos alimentares so raras(abaixo de 1%)7. Os aditivos mais implicados em reaesadversas so os sulfitos (asma), o glutamato monossdicoe a tartrazina (urticria).

2. Mecanismos de defesa do trato gastrintesti-

nal O trato gastrintestinal (TGI) o maior rgo linfide do

organismo, e o local de contato com vrias protenas dadieta. Durante a vida, so ingeridas grandes quantidadesde alimentos com alta carga protica e, apesar disto, ape-nas alguns indivduos desenvolvem alergia alimentar, de-monstrando que existem mecanismos de defesa competen-tes no TGI que contribuem para o desenvolvimento de to-lerncia oral. Estima-se em adultos, que aproximadamente2% dos antgenos alimentares ingeridos sejam absorvidose passem pela barreira intestinal de forma intacta8. Estesmecanismos de defesa existentes podem ser classificadoscomo inespecficos e especficos.

Os mecanismos de defesa inespecficos englobam: abarreira mecnica constituda pelo prprio epitlio intesti-

nal e pela juno firme entre as clulas epiteliais, a floraintestinal, o cido gstrico, as secrees biliares e pancre-ticas e a prpria motilidade intestinal9. O muco que recobreas clulas epiteliais contm diferentes mucinas, auxilia naformao de barreira e facilita a adeso de bactrias atra-vs de componentes de sua parede celular, promovendosua eliminao pela peristalse. Entre os mecanismos dedefesa especficos ou imunolgicos propriamente ditos es-to: o tecido linfide associado ao TGI (GALT - GutAsso-ciated Lymphoid Tissue) e seus componentes e a IgA se-cretora10-11. A IgA secretora incorporada ao muco de reves-timento pode inibir a adeso bacteriana s clulas epite-liais, neutralizar vrus e toxinas bacterianas e prevenir apenetrao de antgenos alimentares na barreira epitelial.

A importncia da IgA secretora na mucosa demonstra-

da em pacientes com deficincia de IgA, em quem a preva-lncia de alergia alimentar maior12. A lmina prpria dointestino o maior local de produo de anticorpos do or-ganismo, onde se encontram cerca de 80% de clulas Bativadas. Embora a IgA seja encontrada no sangue comoum monmero, a IgA secretora formada por duas mol-culas ligadas por um peptdeo chamado de cadeia J. AIgA secretora, derivada de clulas B presentes na lminaprpria, transportada atravs das clulas do intestinocom a ajuda do componente secretor presente na superf-cie basal das clulas epiteliais, e que se incorpora ao dme-ro IgA.

O sistema imunolgico imaturo dos neonatos e lactentesjovens favorece a sensibilizao. Nesta fase da vida, a bar-reira intestinal imatura e mais permevel, tornando o

epitlio mais suscetvel penetrao dos diferentes antge-nos, portanto, mais vulnervel sensibilizao alrgica13.Alm disso, nesta fase da vida h produo diminuda deanticorpos IgA secretores especficos, o que favorece apenetrao de alrgenos e conseqentemente a ocorrnciade alergia alimentar.

Os conhecimentos atuais demonstram que a imunidadeda mucosa intestinal no se baseia somente na funo dasclulas B e produo da IgA secretora9. Outros mecanis-mos, como a tolerncia oral, tm importante participao eenvolvem vrias estruturas anatmicas entre elas: o epit-lio intestinal, a placa de Peyer, vrias clulas imunocompe-tentes da mucosa e os linfonodos mesentricos, constituin-do assim o GALT.

A apresentao antignica na mucosa do TGI ocorre pe-la captao do antgeno pelas clulas M, uma estrutura ce-lular do epitlio intestinal diferenciada para tal funo. Aseguir ocorre a captao deste antgeno pelas clulas den-drticas (CD), que representam as clulas apresentadoras

de antgeno (CAA) mais competentes para esta funo,embora outras clulas tambm possam exercer este papel.Estas CAA, principalmente as CD, apresentam estes anti-genos s clulas T helper naive (Th0) presentes nos teci-dos linfides associados ao intestino. Na dependncia daalergenicidade do antgeno e das clulas presentes no localda apresentao, as clulas Th0 diferenciam-se em dife-rentes tipos de linfcitos T, classificados pelo perfil de in-terleucinas (IL) que produzem. Linfcitos Th1 produzeminterferon gama (INF), IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF-) e os linfcitos Th2 preferentemente IL-4, IL-5, IL-9 e IL-1312,13.

As CD tambm ativam clulas T regulatrias (Treg) re-sultando no desenvolvimento de tolerncia oral10. As clu-las Treg so linfcitos que controlam ou suprimem a funode outras clulas. Vrias clulas Treg CD4+ foram identifi-cadas (Treg CD4+CD25+; Tr 1; Th3) e so reconhecidaspor sua produo de TGF- e IL-10, principais inibidores daresposta Th2. O TGF- o principal indutor da mudana delinfcitos B produo de IgA na mucosa.

Outro aspecto fundamental de defesa representadopelo aleitamento materno nos lactentes jovens, pela simi-

laridade antignica da espcie e pelos fatores protetorescarreados, sejam imunolgicos ou no-imunolgicos, quecontribuem para a manuteno de uma microbiota adequa-da neste perodo precoce da vida.

3. Resposta imunolgica normal a antgenosingeridos

Em indivduos saudveis, a ingesto de alimentos deter-mina um estado de tolerncia, fato que no ocorre em indi-vduos suscetveis, nos quais h uma resposta Th2 bem de-finida com produo de IgE, ligao aos mastcitos e libe-rao de mediadores inflamatrios. Aps nova exposioao mesmo antgeno, ocorre a ativao de linfcitos T dememria que secretam mais IL de perfil Th2 e induzemmaior produo de IgE.

As causas para ocorrncia da menor ativao das clulasTreg em indivduos alrgicos ainda desconhecida e o pa-pel dos demais fatores presentes no intestino sobre o siste-ma imunolgico, como a microflora intestinal, ainda neces-sitam mais estudos para sua compreenso.

Para o desenvolvimento de alergia alimentar so neces-srios: substrato gentico, dieta com protenas com capa-cidade alergnica e quebra dos mecanismos de defesa dotrato gastrintestinal, quando h incapacidade do desenvol-vimento de tolerncia oral.

4. Alrgenos e aditivos alimentares

4.1. AlrgenosOs alrgenos alimentares so na sua maior parte repre-

sentados por glicoprotenas hidrossolveis com peso mole-cular entre 10 e 70 kDa, termoestveis e resistentes ao de cidos e proteases, capazes de estimular respostaimunolgica humoral (IgE) ou celular. Segundo a forma deinduo da reao alrgica ao alimento, este pode ser clas-sificado como: alrgeno de classe I (ingesto; protenas in-geridas) e de classe II (protenas inaladas pelo trato respi-ratrio, plens, reatividade cruzada com epitopos homlo-gos de alimentos derivados de plantas)10,14.Soidentifica-dos como principais alrgenos responsveis pela alergiaalimentar em crianas: o leite de vaca, o ovo, o trigo, omilho, o amendoim, a soja, os peixes e os frutos do mar.

4.2. Alrgenos presentes nos principais alimentosNo quadro 2 esto representados os alimentos mais

comumente envolvidos na alergia alimentar, assim comosuas principais protenas.



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Quadro 2 - Composio protica dos alimentos mais comumente responsabilizados pela alergia alimentar

Alimento

Leite de vacaCasenas

s-casenas: s1, s2-casenas-casenas-casenas

Protenas do soro-lactoglobulina-lactoalbuminaProteases e peptonasProtenas do sangueAlbuminaImunoglobulinas

Ovo de galinhaClara

Albumina

OvalbuminaOvomucideOvotransferrinaOvomucinaLisozima

GemaGrnulo:

LipovitelinaFosvitinaLipoprotena de baixa densidade

PlasmaLipoprotena de baixa densidadeLivetina

PeixeParvalbuminas (alrgeno M)

CrustceosTropomiosinas

LeguminosasLeguminas

Vicilinas

TrigoAlbumina hidrossolvel

Globullinas solveisProlaminasGliadinas

,,, Glutelinas

GluteninasSoja

Globulinas7S: -conglicina

-amilaseLipoxigenaseLecitina

11S: glicininaProtenas do soro

HemaglutininaInibidor de tripsinaUrease

AmendoimAlbuminas

AglutininasGlicoprotenas lecitino reativasInibidores de proteaseInibidores de -amilaseFosfolipases

GlobulinasAraquinaConaraquina

4.3. Reatividade cruzada entre alrgenosEstudos de biologia molecular documentam que vrios

alrgenos podem produzir reaes cruzadas entre os ali-mentos. As reaes cruzadas ocorrem quando duas prote-nas alimentarers compartilham parte de uma seqncia deaminocidos que contm um determinado eptopo aler-gnico.

Algumas protenas so alergnicas apenas para deter-minadas espcies. A tropomiosina dos invertebrados alergnica, mas no a dos mamferos. A profilina consisteem pan-alrgeno que acomete 20% dos pacientes comalergia a vegetais. As reaes cruzadas com carboidratospodem ocorrer, mas possuem pouca relevncia clnica15.

As principais protenas causadoras de reatividadescruzadas com alimentos esto resumidas no quadro 3.

Quadro 3 Possibilidade de reaes cruzadas entre alimentos

Alrgico a: Alimentos com possvelReao cruzada:

Risco dereatividade clnica

Principal protenacomum

Leguminosa(ex: amendoim)

Ervilha, lentilha,feijo, soja

5% Vicilinas, globulinas

Castanha(ex: nozes)

Castanha do Par, avel, castanha de caju 37% Prolaminas

Peixe(ex: salmo)

Peixe-espada, linguado 50% Parvalbuminas

Crustceo(ex: camaro)

Caranguejo, siri(OBS: inalantes: caros, barata tambm podem

levar reao cruzada)

75% Tropomiosina

Gro(ex: trigo)

Centeio, cevada 20% Inibidores de protease, alfa-amilases

Leite de vaca Carne bovina 10% Albumina srica bovinaLeite de vaca Leite de cabra 92% Casenas, protenas do soro

Plen Frutas e vegetais crus 55% ProteasesLtex Frutas

(ex: kiwi, banana, abacate)

35% Protenas de transferncia de lipdeos

(LTP)Fruta Ltex 11% Protenas de transferncia de lipdeos(LTP)

Adaptado de: Sicherer16 e Breiteneder14



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4.4. Aditivos alimentaresOs aditivos alimentares so representados por antioxi-

dantes, flavorizantes, corantes, conservantes e espessan-tes, entre outros. Apesar de serem freqentemente rela-cionados com reaes adversas, apenas uma poro muitopequena apresenta verdadeira relao causa vs efeitoquando testados por provocao oral17. Manifestaes co-mo urticria, angioedema, asma ou anafilaxia conseqen-tes a aditivos alimentares so extremamente raras e al-guns autores chegam a desconsiderar esta possibilidade18.

Reaes a aditivos devem ser investigadas em pacientescom histria de sintomas a mltiplos e mal-referidos ali-mentos ou quando o mesmo alimento provocar reaesquando ingerido na forma industrializada e no na formacaseira. Pacientes com manifestaes idiopticas de aler-gia tambm merecem investigao quanto aos aditivos19.Existem alguns relatos de reaes anafilticas relacionadasa aditivos como os sulfitos, eritritol (adoante fermentativopresente em cervejas, vinhos, soja, queijos e cogumelo),anato (colorao amarelada em derivados lcteos, pipoca,cereais e sorvete), aafro e colorau, ou carmim (corantevermelho)17.

De maneira geral existe baixa correlao entre urticriae angioedema e hipersensibilidade a aditivos como gluta-mato monossdico, nitratos, benzoatos, parabenzicos,sulfitos, butil-hidroxi-anisol (BHA), butil-hidroxi-tolueno(BHT) e tartrazina17. Esta ltima, talvez o aditivo mais co-nhecido, j esteve associada a episdios agudos de asmaem indivduos sensveis ao cido acetil-saliclico. Este con-ceito foi abandonado devido completa falta de evidnciasde que a tartrazina faria reao cruzada com drogas inibi-doras da ciclo-oxigenase.

A nica maneira de se fazer o diagnstico da reao aosaditivos por intermdio do teste de provocao oral. Noexistem mtodos laboratoriais, in vivo ou in vitro, que pos-sam servir como parmetro.

5. Fatores de RiscoOs fatores de risco para determinada doena no so a

causa direta da mesma, no entanto, aparentemente podemestar associados ao seu desenvolvimento de alguma forma.As doenas alrgicas so complexas e multifatoriais. Seuaparecimento e expresso clnica dependem da interaoentre fatores genticos e ambientais20.

5.1. Herana genticaEstima-se que os fatores genticos exeram papel fun-

damental na expresso da doena alrgica20-23. Emborano haja, no momento, testes genticos diagnsticosdisponveis para identificar indivduos com risco de alergiaalimentar, a histria familiar de atopia, incluindo a alergia

alimentar, ainda o melhor indicativo de risco para o seuaparecimento 22,24-25.

5.2. DietaA dieta da gestante e da nutriz, a idade da introduo

de alimentos slidos e de alimentos alergnicos, a exposi-o aos aeroalrgenos, entre outros, tm sido alguns dosfatores ambientais investigados no desenvolvimento daalergia alimentar. Todavia os seus resultados tm sido va-riveis e eventualmente contraditrios.

Um ponto controverso diz respeito excluso de deter-minados alimentos da dieta da gestante, bem como danutriz, como potencial forma de preveno da sensibilli-zao a alrgenos alimentares. O aleitamento maternoexclusivo, sem a introduo de leite de vaca, de frmulasinfantis base de leite de vaca e de alimentos complemen-tares, at os seis meses tem sido ressaltado como eficazna preveno do aparecimento de sintomas alrgicos. Osestudos apontam efeito protetor eficiente do leite materno

entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar seamamentados exclusivamente at os quatro meses de vi-da, demonstrado pela reduo na incidncia cumulativa dealergia protena do leite de vaca at os 18 meses e dedermatite atpica at os trs anos de idade26. Em estudode seguimento por 17 anos, houve documentao de efeitoprotetor do aleitamento materno, por prazo superior a qua-tro meses, no desenvolvimento de alergia alimentar, ecze-ma atpico e de manifestaes alrgicas respiratrias emcomparao aos que receberam leite de vaca como alimen-tao27.

A excluso de protenas potencialmente alergnicas pelame durante o perodo de lactao, em crianas com riscofamiliar para atopia, permanece controverso. Tem sido re-comendada, durante o perodo de aleitamento materno atos doze meses de vida, a eliminao de amendoim, casta-nhas e nozes da dieta materna28. Outros recomendam ain-da excluso adicional de leite de vaca, ovos e peixe. Toda-via, ainda tais condutas carecem de evidncia cientfica29.Em situaes particulares onde h histria familiar positivapara alergia alimentar a determinada protena, recomenda-se a excluso apenas desta protena da dieta da nutriz du-

rante o perodo de lactao, evitando-se assim restriesdesnecessrias.

Em crianas com alto risco para atopia, o aleitamentomaterno deve ser ainda mais estimulado e prolongado (atdois anos ou mais). Deve-se orientar que se evite a intro-duo do leite de vaca no primeiro ano de vida e, a partirdos seis meses, introduzir outros alimentos disponveis naregio, de fcil acesso e adequados para a alimentao dolactente a depender da idade. Em alguns pases, na impos-sibilidade do aleitamento materno, recomenda-se a utiliza-o profiltica de frmulas com alergenicidade reduzida. Asfrmulas e dietas extensa ou parcialmente hidrolisadas tmse mostrado eficaz nessas crianas, como preveno30-34.Em estudo de coorte foi avaliado o uso de frmulas exten-samente hidrolisadas base de casena e de parcialmente

hidrolisadas base de protenas do soro, comparando-ass frmulas convencionais em crianas com risco elevadopara doena atpica e houve confirmao de maior efeitoprotetor entre os que receberam frmulas hidrolisadas,dados corroborados posteriormente por metanlise35-36. Alimitao para a ampla utilizao de frmulas hipoalergn-cicas, como preveno, em crianas de alto risco para ato-pia no amamentadas reside principalmente, no custo ele-vado. Entre ns ainda cabe uma avaliao crtica criteriosalevando em conta a possibilidade de relactao, custo dasfrmulas, idade da criana e possibilidade de outros ali-mentos hipoalergnicos, nvel socioeconmico e educacio-nal dos pais e controle rigoroso e peridico pelo pediatra.

As frmulas base de soja no parecem demonstrarefeitos benficos na preveno primria de crianas com

risco familiar de atopia

24

.O leite de outros mamferos (caprinos e ovinos) por suasimilaridade antignica ao leite de vaca no apresentamvantagem na sua utilizao como preventivos da alergia protena do leite de vaca. Vale ressaltar que 90% das cri-anas com alergia protena do leite de vaca apresentamtambm reao alrgica ao leite de cabra e ao de ovelha eque a associao com alergia carne bovina extrema-mente rara37-38.

A introduo de alimentos slidos aps os quatro mesesde idade indicada para crianas com alto risco para ato-pia39. Em crianas nascidas prematuramente, a introduode outras protenas antes da 17 semana de vida relacio-nou-se maior prevalncia de eczema atpico no primeiroano de vida, comparativamente s crianas com introduoposterior a 17 semanas40. Apesar disto, ainda no h evi-dncias cientficas que justifiquem o retardo da introduode alimentos como fator de proteo para o desenvolvi-mento de doena alrgica. So recomendaes da Acade-



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mia Americana de Pediatria a introduo de leite de vaca,ovo, peixe e amendoim aps o 1, 2 e 3 anos, respecti-vamente41. Vale ressaltar que h necessidade de se consi-derar a rea geogrfica em questo, a disponibilidade dosalimentos, a condio socioeconmica e escolaridade dospais, a orientao feita durante o desmame e outros fato-res para a anlise de cada paciente.

Alguns alimentos no so apenas fonte de possveisalrgenos causadores de reaes de hipersensibilidade,mas podem conter nutrientes com propriedades imunomo-duladoras como antioxidantes e cidos graxos da famliamega 3 (n-3), que exeram, na composio de umaalimentao balanceada, um efeito protetor contra o de-senvolvimento de doenas alrgicas42.

Os antioxidantes presentes na dieta (cido ascrbico,beta-caroteno, alfa-tocoferol, selnio e zinco) podem neu-tralizar o efeito deletrio do estresse oxidativo presente nainflamao alrgica e conseqentemente reduzirem a lesotecidual43.

Os lpdeos da dieta, especialmente os cidos graxos po-liinsaturados de cadeia longa, e os mediadores sintetizadosa partir deles, regulam a funo imunolgica interferindo

no desenvolvimento e na gravidade dos sintomas relacio-nados doena atpica. Os cidos graxos poliinsaturadosda famlia mega 6, derivados do cido linolico (18:2, n-6), resultam na produo de eicosanides com proprieda-des pr-inflamatrias, enquanto que os cidos graxos dafamlia n-3 derivados do cido alfa-linolnico (18:3), te-riam propriedades antiinflamatrias. No nosso meio predo-mina a ingesto de cido linolico comparativamente aogama-linolnico. A prostaglandina E2 (PGE2), derivada docido araquidnico (20:4, n-6) proporciona maior sntesede IgE, devido induo de diferenciao da clula B napresena de IL-4. descrito um desequilbrio entre as s-ries n-6 e n-3 na membrana celular de pacientes atpicos,tornando estes pacientes vulnerveis aos eventos adversosda PGE244-46. Mais estudos so necessrios para avaliar o

papel da qualidade dos lipdeos fornecidos criana napreveno de doenas alrgicas.

5.3. Microbiota intestinalA microbiota intestinal pode atuar no processamento de

antgenos alimentares reduzindo sua alergenicidade. Osefeitos probiticos so atribudos restaurao da permea-bilidade intestinal, ao equilbrio da microbiota, melhoradas funes de barreira do epitlio intestinal e modulaoda resposta inflamatria.

O potencial preventivo dos probiticos foi recentementeavaliado em estudo duplo cego controlado por placebo. Osprobiticos administrados nos perodos pr e ps-natal porseis meses para mes e crianas com alto risco de atopiareduziu, aos dois anos de vida, a prevalncia de eczema

atpico metade em comparao quelas crianas que re-ceberam placebo, e o efeito protetor persistiu at os quatroanos de idade47.

Embora alguns estudos apontem que uma microflorapredominante de lactobacilos sobre a populao de clostr-deos guarde relao com menores ndices de doenaatpica, ainda faltam estudos longitudinais que comprovema utilizao de probiticos como medida preventiva efi-caz48-52.

Em concluso, os estudos prospectivos possibilitam aidentificao de fatores de risco passveis ou no de modi-ficao e o papel potencial de medidas preventivas. Algunspontos so enfatizados como importantes medidas preven-tivas para lactentes com risco para ocorrncia de alergiaalimentar17,53.

1- Manuteno do aleitamento materno exclusivo at ofinal do primeiro semestre de vida, retardando-se aintroduo precoce de alimentos slidos,

2- No h indicao de dietas restritivas hipoalergnicaspara gestante no ltimo trimestre de gestao, comexceo do amendoim. Restries de ovo, leite de vacae peixe no so recomendadas a priori, somente emsituaes individualizadas,

3- Em caso de necessidade de utilizar frmula infantil du-rante o perodo de aleitamento, a Academia Americanade Pediatria recomenda o uso de frmulas hipoalerg-nicas. O leite de vaca deve ser introduzido aps o 1ano de vida, o ovo aps o 2 ano, o amendoim, as no-zes e os peixes aps o 3 ano,

4- A Sociedade Europia de Alergia e Imunologia Peditri-ca recomendam observao cuidadosa na introduodos alimentos considerados potencialmente alergnicosa partir da interrupo do aleitamento materno exclu-sivo, e recomenda o uso de frmulas hipoalergnicasou hidrolisados como medida preventiva em situaesonde o aleitamento no ocorre mais de forma exclusi-va.

6. Reaes de hipersensibilidade: IgE e no--IgE mediadas

As manifestaes clnicas das reaes de hipersensibili-dade aos alimentos so dependentes dos mecanismos imu-nolgicos envolvidos. Enquanto as reaes mediadas porIgE tipicamente ocorrem minutos aps a exposio ao ali-mento envolvido, as no-mediadas por IgE, e mesmo asmistas, podem demorar de horas at dias para se torna-rem clinicamente evidentes54.

As respostas de hipersensibilidade induzidas por antge-nos alimentares mediadas por IgE podem ser o resultadode falta da induo ou quebra dos mecanismos de tolern-cia oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em indivduosgeneticamente predispostos10. Tanto na falta de induo,como na quebra dos mecanismos de tolerncia ocorre pro-duo excessiva de IgE especfica ao alimento envolvido.

Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta afinidade(FcRI), presentes em mastcitos e basfilos e em recepto-res de baixa afinidade (FcRII), presentes em macrfagos,moncitos, linfcitos, eosinfilos e plaquetas. Com uma no-va exposio ao alrgeno alimentar, ocorre sua ligao aosanticorpos IgE especficos, fixados em mastcitos e basfi-los, sendo liberados mediadores como histamina, prosta-glandinas e leucotrienos que promovem vasodilatao,contrao do msculo liso e secreo de muco com induode sintomas caractersticos. A ativao de mastcitos tam-bm promove a liberao de vrias citocinas, que so im-portantes na fase tardia da resposta IgE-mediada.

Embora vrios relatos discutam outros mecanismos dehipersensibilidade no mediados por IgE, as evidncias quedo respaldo ao seu papel so restritas, sendo a resposta

de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por clulas),a mais relacionada com vrias doenas, e nela a respostaclnica pode ocorrer de vrias horas at dias aps a inges-to do alimento suspeito. Esta resposta celular pode contri-buir em vrias reaes aos alimentos como nas enterocoli-tes e nas enteropatias induzidas por protenas alimentares,mas com poucos estudos comprovando esse mecanismoimunolgico55-57.

7. Manifestaes clnicas de hipersensibilidadea alimentos

7.1. CutneasEntre as manifestaes cutneas de hipersensibilidade

alimentar58 destacam-se:

7 .1 .1 . Ur t i cr i a e ang ioedem a

As manifestaes cutneas so as mais comuns de aler-gia alimentar e em sua maioria so mediadas por IgE. A



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urticria caracterizada pela presena de ppulas eritema-tosas bem delimitadas na pele, de contornos geogrficoscom halo central e, em geral, intensamente pruriginosas.As leses resultam do extravasamento de lquido oriundode pequenos vasos ou de capilares derme superficial. Aforma aguda tem durao inferior a seis semanas.

Freqentemente a urticria induzida por alimentos podevir acompanhada de sintomas gastrintestinais ou respirat-rios. Por ser reao do tipo imediato, a identificao do ali-mento envolvido pode ser mais fcil, uma vez que a mani-festao ocorre at duas horas aps a ingesto do alimen-to.

Alguns pacientes apresentam urticria quando em con-tato pela pele com um determinado alimento. Ela media-da por IgE, e apesar de ser reconhecida como urticria decontacto, deve ser diferenciada do eczema de contacto,resultante da exposio crnica a determinado alrgenoagressor, inclusive alimentos (doena profissional na maiorparte dos casos), e resultante da resposta dos linfcitos Tfrente ao alrgeno alimentar.

A liberao no-imunolgica de histamina pode ocorreraps a ingesto de morangos, alguns tipos de queijo e to-

mate, da mesma forma frente a bactrias presentes emalimentos contaminados como atum e sardinha estragados,que podem converter a histidina em nveis elevados dehistamina, gerando urticria por intoxicao exgena; estasituao pode ser confundida com alergia alimentar.

7 .1 .2 . Derm at i t e a tp i ca

A dermatite atpica (DA), principalmente nas formasmoderada e grave em crianas e adolescentes, pode estarassociada alergia alimentar. O diagnstico de DA relacio-nada alergia alimentar muitas vezes difcil, pois a iden-tificao da reao ao alimento agressor pode ser masca-rada por sua ingesto repetida e pela produo de IgE es-pecfica a vrios alrgenos ambientais, que podem funcio-nar como outros fatores precipitantes. A anamnese exten-

sa acompanhada por investigao de histria alimentar ede outras reaes adversas causadas por alimentos ne-cessria. Vale ressaltar que o ovo o alrgeno responsvelpor mais de dois teros das reaes em algumas sries depacientes com DA. Alguns dados reforam a participaoda alergia alimentar na gnese da DA: a) o quadro mode-rado a grave de DA em criana e grave no adulto, e b) asuspeita de agravamento da doena aps ingesto de de-terminado alimento.

7 .1 .3 . Dermat i t e he rpe t i f o rme

Caracteriza-se pela presena de leses ppulo-vesicula-res crnicas em reas extensoras, principalmente em coto-velos, joelhos e regio gltea. Ela mediada principalmen-te por linfcitos T. Em geral, a dermatite herpetiforme po-

de vir associada enteropatia glten-induzida assintom-tica.

7.1.4 . Out ras

A sndrome aurculo-temporal ou sndrome de Frey temsido erroneamente caracterizada como uma manifestaocutnea de alergia alimentar, que ocorre imediatamenteaps a ingesto de alimento especfico, determinando oaparecimento de eritema facial e sudorese. Na quase tota-lidade dos casos as manifestaes so unilaterais e locali-zadas na rea de distribuio do nervo aurculo-temporal. ocasionada por regenerao anmala das fibras do nervoem situaes como tocotraumatismo e cirurgia de partida.Tipicamente esta reao ocorre em crianas, segundosaps a ingesto de alimentos e resolve-se em at 60 minu-

tos. Nenhum tratamento necessrio, pois a resoluo espontnea com o crescimento do individuo.

7.2. Manifestaes gastrintestinaisEntre as manifestaes gastrintestinais de alergia ali-

mentar59 destacam-se:

7 .2 .1 . H ipe rsens ib i l idade gas t r i n t es t i na l im ed ia ta

Neste quadro podem ocorrer nuseas, vmitos, dor ab-

dominal e diarria, que em geral aparecem em minutos ouat duas horas aps a ingesto do alrgeno alimentar. Osalimentos mais freqentemente implicados so: leite devaca, ovo, amendoim, soja, trigo e frutos do mar. Em cri-anas mais jovens, o vmito imediato nem sempre ocorree algumas destas apresentam vmito intermitente, acom-panhado de dficit de desenvolvimento. Embora possaocorrer sem outros sintomas sistmicos, freqentementeas manifestaes alrgicas so acompanhadas de manifes-taes em outros rgos alvos (pele, pulmes), e at deanafilaxia sistmica, como acontece em pacientes comoutras doenas atpicas60.

7 .2 .2 . Snd rome da a l e rg i a o ra l Simula a alergia de contato meidada por IgE. restrita

orofaringe, incluindo incio rpido de edema, hiperemia,prurido e sensao de queimao de lbios, lngua, platoe garganta. Os sintomas costumam ser breves e desenca-deados por frutas e vegetais frescos61. Raramente estequadro afeta outros rgos alvo, embora em alguns casospossa ocorrer edema de glote e anafilaxia (1 a 2%). maiscomum em adultos que em crianas.

A expresso desta resposta alrgica requer a sensibiliza-o inicial via respiratria aos plens, que contm prote-nas homlogas quelas encontradas em certas frutas (me-lo, banana, tomate, ma, kiwi, nozes) e vegetais (bata-ta, cenoura, aipo), razo pela qual esta sndrome tambm conhecida como sndrome Plen-Fruta61. Neste caso, osindivduos que tm esta sndrome geralmente possuemhistria de rinite alrgica sazonal (polinose). Este quadroacomete cerca de 40% dos adultos alrgicos a plen. Na

faixa etria peditrica, o leite de vaca e o ovo so alimen-tos desencadeantes comuns. A sndrome de alergia oraltambm foi descrita com vrias frutas da subfamlia Pru-noideae (pra, cereja, ameixa) e castanhas do Par, prova-velmente devido presena da protena homloga 9-kDa62.Em geral as protenas so lbeis e geralmente no induzemsintomas aps cozimento.

7.2.3 . Esofag i te eos inof l i ca a lrg ica

A esofagite eosinoflica alrgica decorrente de hiper-sensibilidade mista (IgE mediada e no-IgE mediada). Ca-racteriza-se por apresentar processo inflamatrio eosino-flico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do esfa-go63. A esofagite eosinoflica alrgica acomete tanto crian-as (lactentes a adolescentes) como adultos e pode repre-

sentar um subtipo ou variante da gastroenterite eosinofli-ca64. Mltiplos alrgenos podem estar envolvidos e os maiscomuns so leite de vaca, trigo, soja, amendoim e ovo. Cli-nicamente este quadro manifesta-se por sintomas de reflu-xo gastroesofgico/esofagite com vmito intermitente, re-cusa alimentar, dor abdominal, irritabilidade, distrbio dosono, disfagia, dficit de crescimento e a ausncia de res-posta ao tratamento convencional de refluxo gastroesof-gico e da esofagite. A IgE total srica encontra-se normalou apenas levemente aumentada e a eosinofilia perifrica pouco comum. A relao entre o alrgeno alimentar causale os resultados positivos ao teste cutneo de hipersensibili-dade imediata costuma ser fraca.

Os lactentes em geral apresentam boa resposta retira-da da protena desencadeante do quadro e ao emprego de

frmulas hidrolisadas, enquanto que crianas menores comquadros mais graves podem necessitar de dietas base deaminocidos para a resoluo dos sintomas65. Os corti-



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coesterides induzem remisso dos sintomas graves, mass excepcionalmente devem ser empregados; os sintomascostumam recidivar.

7.2.4 . Gast r i te eos inof l i ca a lrg ica

A gastrite eosinoflica alrgica decorrente de reao dehipersensibilidade a alimentos do tipo mista (IgE mediadae no IgE-mediada) e caracterizada pela presena de pro-cesso inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, mus-cular e/ou serosa do estmago63.

A gastrite eosinoflica alrgica mais comum em lacten-tes e adolescentes, podendo comprometer recm-nascidostambm. Nestes casos, em geral apenas um nico alrge-no alimentar est envolvido. Os alrgenos alimentaresmais freqentemente implicados so: leite de vaca, milho,soja, amendoim e bacalhau. Crianas maiores costumamapresentar alergia a mltiplos alrgenos.

Os sintomas incluem: vmitos, dor abdominal, anorexia,saciedade precoce, hematmese/sangramento gstrico,dficit de crescimento e mais raramente, sintomas de obs-truo antral. Caracteriza-se ainda por ausncia de respos-ta ao tratamento convencional com bloqueadores H2. Apro-

ximadamente 50% dos pacientes tm atopia, nveis eleva-dos de IgE srica e eosinofilia perifrica.

A relao entre o alrgeno alimentar causal e o resulta-do positivo aos testes cutneos de hipersensibilidade ime-diata fraca, com especificidade menor que 50%.

O tratamento e a evoluo apresentam semelhanascom os da esofagite alrgica eosinoflica. A resposta eli-minao do alrgeno alimentar, e nos casos graves ao usode frmulas e dietas extensamente hidrolisadas ou basede aminocidos excelente65. Excepcionalmente, antiinfla-matrios podero ser empregados.

7.2.5 . Gast roen ter oco l i te eos inof l i ca a lrg ica

A gastroenterocolite eosinoflica alrgica outro exem-plo de hiperensibilidade a alimentos de tipo mista. Acomete

crianas em qualquer idade e apresenta sintomas seme-lhantes queles descritos na esofagite e gastrite eosinofli-cas alrgicas, pois tambm apresenta processo inflamat-rio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosado estmago e intestino. Deste modo, o comprometimentodo intestino delgado e/ou grosso determina sintomas dem absoro e de enteropatia perdedora de protenas quepodem ser proeminentes e traduzidos por acentuado dficitpndero-estatural, hipogamaglobulinemia e edema genera-lizado, secundrio hipoalbuminemia. Aproximadamente70% dos pacientes so atpicos e tm nveis sricos eleva-dos de IgE total e especfica. A eosinofilia perifrica podeser observada em 50% dos casos. O leite de vaca, os ce-reais, a soja, o peixe e o ovo so os alrgenos alimentaresmais freqentemente implicados. A especificidade do teste

cutneo menor que 50%.A resposta eliminao do alrgeno alimentar obtidaem aproximadamente 50% dos casos aps trs a oito se-manas da excluso. Semelhante esofagite e gastriteeosinoflicas alrgicas, a gastroenterocolite eosinoflicaalrgica apresenta excelente resposta s frmulas e dietasextensamente hidrolisadas ou base de aminocidos noslactentes pequenos com quadros graves, assim como nosque necessitam hospitalizao e revelam maior comprome-timento com a associao de corticoesterides65.

7 .2 .6 . En te ropa t i a i ndu z ida po r p ro t e na a l imen ta r

A enteropatia induzida por protena alimentar caracte-rizada por quadro de diarria persistente ou crnica, emgeral acompanhada de vmitos, resultando em m absor-o intestinal significativa e dficit pndero-estatural. Ane-mia, edema e hipoalbuminemia podem ocorrer ocasional-mente e so decorrentes da enteropatia perdedora deprotenas66. Ocorre mais freqentemente em lactentes e a

hipersensibilidade protena do leite de vaca representa acausa mais comum desta sndrome. Em crianas maiores,no entanto, ela pode estar associada hipersensibilidade soja, ao ovo, ao trigo, ao arroz, ao frango ou ao peixe. Aexcluso do alrgeno provoca a remisso dos sintomas emtrs a 21 dias.

Por se tratar de hipersensibilidade alimentar no IgE-mediada, no h aumento da IgE srica, nem eosinofiliaperifrica e nem a presena de IgE especfica para alimen-tos. Da, nesta situao no estar indicada a avaliao la-boratorial complementar.

Nos pacientes com quadros prolongados e comprometi-mento nutricional, est indicada a realizao de endoscopiadigestiva alta com bipsias para avaliar a gravidade e ex-tenso da leso. A bipsia jejunal demonstra leses focaiscom atrofia vilositria, alongamento de criptas, aumentode linfcitos intraepiteliais e poucos eosinfilos. A infiltra-o celular e a atrofia vilositria so responsveis pela mabsoro de nutrientes e pela perda protica, que podedeterminar edema em alguns pacientes. Estes pacientespodero necessitar de hemograma, eletrlitos, culturas,exame de fezes detalhado, pesquisa de alfa feto protena

fecal para avaliar a perda de protena e gordura fecal, almde marcadores sorolgicos para afastar doena celaca eprova diagnstica para excluir fibrose cstica. A conduta te-raputica semelhante quela dos quadros anteriormentedescritos.

7 .2 .7 . Proc t i t e i nduz ida po r p ro te na a l imen ta r

A proctite induzida por protena alimentar manifesta-sepor evacuaes amolecidas com muco e sangue. Ocorrecaracteristicamente nos primeiros meses de vida (por voltados dois meses) e a criana, em geral, encontra-se embom estado geral e com aspecto saudvel67. A perda desangue discreta, porm ocasionalmente pode provocaranemia. A maioria dos pacientes j no recebe aleitamentomaterno e est em uso de leite de vaca ou produtos base

de soja, mas uma porcentagem considervel ainda se en-contra em aleitamento materno e desenvolve reao a pro-tenas ingeridas pela me na dieta e que so excretadas noleite materno. Estudos demonstram que esta proctite tam-bm pode ser observada em algumas crianas que rece-bem hidrolisado de casena59,68.

As leses geralmente permanecem restritas ao clondistal e a colonoscopia ou retosigmoidoscopia revela umacolite focal ou difusa, com leses lineares e edema de mu-cosa. A histologia demonstra infiltrao de eosinfilos commais de 20 eosinfilos/campo e em aproximadamente 20%dos pacientes observa-se tambm a presena de hiperpla-sia nodular linfide. As crianas com este quadro mantm--se eutrficas e ativas, com apetite preservado e bom de-senvolvimento.

Os sintomas regridem geralmente em 72 horas aps aexcluso do alrgeno alimentar responsvel, enquanto quea resoluo do sangramento oculto pode levar algumas se-manas.

A maioria das crianas apresenta boa resposta s fr-mulas e dietas extensamente. hidrolisadas e s raramentealgumas necessitam de dietas base de aminocidos68.Nas crianas em aleitamento materno preconiza-se aexcluso do alrgeno alimentar, na maioria das vezes leitede vaca e derivados.

7 .2 .8 . En te roco l i t e i nduz ida po r p ro te na a l imen t a r

A enterocolite induzida por protena alimentar ocorreprincipalmente nos primeiros meses de vida e manifesta-sepor irritabilidade, diarria persistente ou crnica e vmitosincoercveis, podendo causar freqentemente desidrataoe hipotenso em aproximadamente 15% dos casos; muitasdestas crianas necessitam de hospitalizao69.Os vmitossurgem, em geral, uma a trs horas e a diarria cinco a



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oito horas aps a ingesto do alrgeno responsvel. Aexposio contnua ao alrgeno pode ainda resultar emdiarria com fezes sanguinolentas, anemia, distensoabdominal, comprometimento nutricional e dficit decrescimento.

Os alrgenos mais freqentemente implicados so asprotenas do leite de vaca ou da soja. Ocasionalmente,tambm podem ser decorrentes da passagem de antgenospelo leite materno. Em crianas maiores, ovo, trigo, arroz,aveia, amendoim, nozes, frango, peru e peixe tambmforam descritos como responsveis70. Em adultos, os frutosdo mar como camaro, siri e lagosta podem provocar sn-drome semelhante com nusea, dores abdominais e vmi-tos.

As fezes dos pacientes com enterocolite induzida porprotena alimentar freqentemente contm sangue oculto,neutrfilos polimorfonucleares, eosinfilos e cristais deCharcot-Leyden. A bipsia jejunal por endoscopia revelaatrofia vilositria, aumento do nmero de linfcitos, eosi-nfilos e mastcitos. Nmeros aumentados de plasmcitosprodutores de IgM e de IgA tambm so observados.

Entre os lactentes muito jovens, ao redor de 80% dos

casos respondem introduo de hidrolisados e os sinto-mas desaparecem em trs a dez dias, enquanto que 20%necessitam de dieta base de aminocidos administradapor via oral ou enteral ou mesmo de nutrio parenteralpara se recuperarem. No se deve esquecer nesta faixaetria a possibilidade de relactao. As crianas maiores jpodem receber dietas hipoalergnicas mais variadas.

7.3. RespiratriasAs reaes alrgicas alimentares podem ocorrer direta-

mente no local em que houve o contacto, mas de formageral as principais manifestaes clnicas ocorrem em r-gos distncia71. A inalao direta do alrgeno alimentarpelo trato respiratrio pode gerar quadros raros de asmaou rinite, induzidos por alimento72. A resposta da mucosa

do trato gastrintestinal frente quebra da tolerncia tra-duzida pelo mecanismo patognico mais comum e que po-de gerar sintomas no prprio sistema digestrio ou dis-tncia, como na pele, no sistema respiratrio ou atmesmo as manifestaes sistmicas da anafilaxia73.

Apesar dos sintomas nasais e da dispnia serem fre-qentes como sintomas gerais na anafilaxia por alimentos,a asma e a rinite isoladas raramente ocorrem como ex-presso localizada de alergia alimentar. De maneira geral,os sintomas respiratrios quando presentes em quadros dealergia alimentar indicam manifestao mais grave e geral-mente fazem parte do quadro clinico de anafilaxia. O diag-nstico de alergia alimentar como causa de rinite alrgicaou asma crnica difcil de ser estabelecido.

7 .3 .1 . Reao resp i ra t r i a a a l im en tos como com- ponen te de ana f i l ax i a

a situao mais comum e pode manifestar-se comoedema de laringe e/ou crises de asma de intensa gravida-de. Os sintomas tipicamente incluem prurido em orofarin-ge, angioedema, estridor, tosse, dispnia, sibilos e disfo-nia. A presena prvia de asma crnica tem sido um indi-cador de maior gravidade da reao alrgica alimentar,com risco de anafilaxia fatal73-74.

7.3.2 . Rin i te A lrg ica

Algumas vezes a rinite atribuda alergia alimentar etipicamente pode ocorrer associada a sintomas cutneosou do trato gastrintestinal. As pesquisas existentes at omomento no comprovam que a rinite alrgica como mani-

festao isolada seja decorrente de alergia alimentar e emespecial ao leite de vaca em lactentes e crianas pequenas.

O mesmo pode ser dito em relao otite media de repeti-o e otite mdia serosa75.

7 .3 .3 . Asma pe rs i sten te

A asma como manifestao isolada causada por alergiaalimentar evento raro 75. Contudo a alergia alimentar, emespecial protena do leite de vaca ou ao ovo74 em lacten-tes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimentoposterior de asma. A prevalncia estimada de asma empacientes com alergia ao leite de vaca tem sido considera-da elevada. Os aditivos alimentares, muito incriminados nopassado, so causas raras de dispnia.

7.3.4 . Asma e r in i te pe la ina lao de par t cu las

a l imen ta res

So basicamente doenas profissionais e podem acome-ter padeiros, carregadores e agricultores que armazenamalimentos, mas as crianas e adolescentes assim expostostambm podem ser acometidos73.

7.3.5 . Sndr om e de Heiner

uma sndrome especfica respiratria decorrente de

alergia protena do leite de vaca. incomum na infnciae caracteriza-se por anemia, atraso no crescimento, he-mossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infil-trados pulmonares persistentes, alm de serem detectadosanticorpos IgG precipitantes ao leite de vaca72, 73.

7.4. Manifestaes sistmicasA anafilaxia induzida por alimentos uma forma de hi-

persensibilidade mediada por IgE, com manifestaes s-bitas de sintomas e representa um quadro emergencial. Ocomplexo de sintomas resulta da ao de mediadores queatuam em alvos como os sistemas: respiratrio,gastrintestinal, cutneo e nervoso. A maioria das reaesanafilticas alimentares ocorre secundariamente ingestode camaro, peixe, amendoim e nozes.

Os principais sinais e sintomas de anafilaxia

74

so: a)Pele: eritema, prurido, urticria, angioedema, pode ocor-rer ainda exantema morbiliforme e ereo de plos; b)Sistema gastrintestinal: prurido e/ou edema dos lbios,lngua e palato, sabor metlico na boca, nuseas, vmitos,diarria e dor abdominal; c) Sistema respiratrio: oprincipal rgo do choque anafiltico. Pode ocorrer: pru-rido e sensao de garganta fechando, disfonia, tosse se-ca irritativa, edema de glote e de laringe, dispnia, sensa-o de aperto torcico, sibilos generalizados, crises de es-pirros, lacrimejamento e congesto nasal intensa; d) Sis-tema crdiovascular: sncope, dor torcica, arritmia, hi-potenso e choque; e e) Sistema nervoso: confusometal, sonolncia, convulses, perda de conscincia ecoma.

7.5. OutrasEmbora na prtica clnica a hipersecreo brnquica, as

otites de repetio e a lngua geogrfica sejam frequente-mente atribudas alergia alimentar, no h consenso naliteratura, no devendo, portanto, estas manifestaes se-rem atribudas alergia alimentar. Assim, necessria abusca de causas etiolgicas para estas manifestaes, nose justificando a introduo de dietas restritivas a estespacientes.

Doenas inflamatrias intestinais tambm tm sido atri-budas alergia alimentar (doena de Crohn e colite ulce-rativa), e embora esta hiptese seja atraente, estudos sonecessrios para documentar essa possibilidade ainda nocomprovada75.

Alguns estudos tm sugerido que a artrite crnica pode

estar relacionada alergia alimentar, mas em apenas emalguns poucos casos pode se comprovar esta relao, por



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meio de desencadeamento com alimento suspeito de mododuplo cego e controlado por placebo77.

De modo similar, outros distrbios ou sintomas foramrelacionados ingesto de alimentos ou aditivos alimen-tares. So eles a enxaqueca ou a epilepsia aps ingestode um determinado alimento ou a hiperatividade76. Emtodos esses casos h necessidade de maior comprovaoque firmem o diagnstico de alergia alimentar.

8. Diagnstico

Na avaliao diagnstica das reaes adversas a alimen-tos, a histria clnica tem papel fundamental. O seu valordepende muito da capacidade recordatria dos sintomaspelos pacientes, e da habilidade e sensibilidade do mdicoem diferenciar as manifestaes causadas por hipersensibi-lidade alimentar daquelas relacionadas a outras condies.

Alm disso, com base nas informaes obtidas pelaanamnese, a investigao laboratorial poder ser imple-mentada ou no, e muitas vezes, lanando-se mo de exa-mes complementares para confirmao e/ou elucidaodiagnstica. A avaliao crtica do mecanismo provvel daalergia alimentar ir dirigir a solicitao dos exames com-plementares, quando necessrios77.

Na dependncia dos mecanismos imunolgicos envolvi-dos na gnese das manifestaes clnicas da alergia ali-mentar (hipersensibilidade IgE mediada ou tipo I, hiper-sensibilidade por citotoxicidade ou tipo II, hipersensibilida-de por imunecomplexos ou tipo III e a hipersensibilidadecelular ou tipo IV) a abordagem laboratorial ser distinta.

8.1. Diagnstico DiferencialNo quadro 4 esto listadas as principais situaes que

impem diagnstico diferencial com as reaes de hiper-sensibilidade alimentar.

Quadro 4 Diagnstico diferencial das reaes adversas a alimentos

Doenas gastrintestinais (vmitos e/ ou diarria)Anomalias estruturaisRefluxo gastroesofgicoHrnia hiatalEstenose pilricaDoena de HirschsprungFstula traqueoesofgica

Deficincias enzimticas (primrias e secundrias)Deficincia de dissacaridases (lactase, sacarase-isomaltase)GalactosemiaFenilcetonria

MalignidadeOutras

Doena celacaInsuficincia pancretica (fibrose cstica, sndrome de Scwachman-Diamond)Doena da vescula biliar

lcera ppticaContaminantes e aditivosFlavorizantes e conservantes

Metabissulfito de sdioGlutamato monossdicoNitritos/nitratos

CorantesTartrazina e outros azocorantes

ToxinasBacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus)Fngicas (aflatoxinas, ergotamina)

Doenas associadas a produtos do marEnvenenamento pela histamina do peixe (atum, cavala)Envenenamento pela ciguatera (garoupa, barracuda)Saxitoxina (mariscos)

Agentes infecciosos

Bactrias (Salmonella, Shiguella, Echerichia coli, Yersinia, Campylobacter)Parasitas (Giardia, Trichinella, Anisakis simplex)Vrus (hepatite, rotavirus, enterovirus)

Antgenos de fungos (?)Contaminantes acidentais

Metais pesados (nquel, cobre)PesticidasAntibiticos (penicilina)

Agentes farmacolgicosCafena (caf, refrigerantes)Teobromina (chocolate, ch)Histamina (peixes, chucrute)Triptamina (tomate, ameixa)Serotonina (banana, tomate)Tiramina (queijos, arenque em conserva)Solanina (batatas)

lcoolReaes psicolgicasModificado de Sampson78



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8.2. Diagnstico laboratorial

8.2.1 . Determ inao de I gE sr ica espec f i ca

A determinao da IgE especfica auxilia apenas naidentificao das alergias alimentares mediadas por IgE, detipo I, ou imediatas, e nas reaes mistas.A pesquisa deIgE especficaao alimento suspeito pode ser realizada tan-to in vivo pela realizao dos testes cutneos de hipersen-sibilidade imediata (TC) como in vitro pela dosagem da IgEespecfica no sangue (ImmunoCap). A deteco de IgEespecfica tem sido considerada como indicativo da sensi-bilizao ao alimento, na maioria das vezes apenas orien-tando o alimento a ser utilizado no teste de provocaoduplo-cego placebo controlado (DCPC)63,78.

8.2.1 .1 . In vivo: Tes tes cut neos de h ipersens ib i l i - dade imed ia ta Os testes cutneos avaliam a sensibilizao aos alrge-

nos. teste simples, rpido e pode ser realizado no prprioconsultrio de mdico capacitado e requer cuidados em suarealizao e interpretao. A utilizao de extratos padro-nizados confere a estes testes valores preditivos positivos

de no mximo 60%, mas raramente so negativos em re-aes IgE mediadas (valor preditivo negativo de at95%)79-80.

A quantidade reduzida de extratos padronizados dispo-nveis para uso clnico e a estabilidade de muitos alrgenosalimentares so problemas que limitam a sua aplicao demodo mais amplo. Isto certamente poder ser resolvidocom a futura introduo de alrgenos alimentares recom-binantes.

So considerados testes positivos os em que haja for-mao de ppula com pelo menos 3 mm de dimetro m-dio, reao com o controle positivo (soluo de histamina)e ausncia de ppula com o controle negativo (excipienteda soluo). No h restrio de idade para a realizao doteste, entretanto, deve-se ter em mente que crianas me-

nores de seis meses de idade, podem no ter sido expostasa vrios alimentos, com possibilidade de testes positivosapenas para aqueles a que j foram sabidamente expostas.

A utilizao de alrgenos in natura aplicados pele dopaciente pode ser til naqueles com histria clara de rela-o entre determinado alrgeno e sintomas, e quando nose dispe de extratos padronizados. Esta variao do TCtem sido utilizada com frutas e vegetais frescos e deno-minado de prick to prick e semelhana do teste de pun-tura, deve ser acompanhado pelos controles positivo e ne-gativo, para sua interpretao81. Para alguns autores o usodo prick to prick para alimentos pode ser superior ao usodos extratos comerciais82-83.

O teste cutneo atributo do especialista, pois emboraseja muito seguro pode desencadear reaes sistmicas84.

H esforos no sentido de se definir os valores mdiosde corte para ppulas ao teste com alguns alimentos (leitede vaca, clara de ovo e amendoim) acima dos quais o valorpreditivo positivo para o diagnstico de alergia alimentarfosse de 100%. Esses valores so variveis segundo a ida-de, o alimento e a populao em estudo85.

Os testes de contato alrgico (patch test) com alimentosainda carecem de padronizao mais adequada.

8.2.1 .2 . In vitro: I gE sr ica espec f i ca Os nveis de IgE srica total no obrigatoriamente se

correlacionam com os de IgE srica especfica86. Apsvrios mtodos desenvolvidos para a determinao dosnveis de IgE srica, o mais empregado na atualidade oSistema ImmunoCAP.

Devido estreita associao entre a IgE especfica e asreaes imunolgicas a alimentos, vm se tentando esta-belecer parmetros de relao entre seus nveis sricos e achance de reaes clnicas, como um instrumento preciso

para diagnstico. semelhana do descrito com os testescutneos, tem se tentado estabelecer os valores mnimosde IgE srica especfica a partir dos quais 90% dos pacien-tes teriam um desencadeamento oral com alimento positi-vo. Os valores de corte foram estabelecidos para algunsalimentos (populao americana): 7 kUI/L para ovo, 15kUI/L para leite de vaca e 14 kUI/L para amendoim, no en-tanto, variam de acordo com a populao estudada e nopodem ser estabelecidos como parmetros absolutos pelasdiferenas regionais e hbitos alimentares particulares87-88.

Ainda no existem parmetros estabelecidos de valoressricos de IgE especfica em nossa populao que pudes-sem auxiliar no diagnstico e/ou deciso para realizao doteste de provocao oral.

Outro ponto que merece comentrios a possibilidadede reao cruzada entre determinadas protenas alimenta-res que apresentem seqncia idntica de aminocidos,como ocorre com o plen, ltex e algumas frutas e vege-tais89 (quadro 5).

Quadro 5 - Exemplos de alrgenos com similaridade de seqncias

proticas e conseqente risco de reaes cruzadas

Alrgeno Risco de reao cruzada com:Amendoim Ervilha, lentilha, feijo, sojaNozes Castanha do par, avelSalmo Peixe-espada, linguadoCamaro Caranguejo, lagostaTrigo Centeio,cevadaleite de vaca Carne (bovina), leite de cabraPlen Ma, pssego, meloLtex Kiwi, banana, abacate

Uma seqncia idntica de aminocidos isolada, no en-tanto, no fator nico para o aparecimento de reaoalrgica cruzada. A afinidade desta seqncia IgE, sua

estrutura espacial (linear x tridimensional) e o grau dehomogeneidade (de 25% a mais de 70% de similaridade)so fatores determinantes para que o reconhecimento dasprotenas pelo sistema imunolgico se transforme em rea-o clnica15,90.

8 .2 .1 .3 . Ou t r os

Outros marcadores sorolgicos vm sendo estudados nosentido de permitirem a confirmao do diagnstico dealergia alimentar ou do seu acompanhamento, entretanto,poucos esto disponveis na prtica clnica. Entre eles des-tacamos: a quantificao de histamina liberada por basfi-los, a determinao dos nveis de anticorpos sricos IgG eIgG4 especficos, a pesquisa e a quantificao de comple-xos antgeno-anticorpo, a determinao da expresso de

CD63 em basfilos, a determinao dos nveis de anticor-pos IgA anti-gliadina, anti-transglutaminase e anti-endo-msio91-102.

8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado)Os testes de provocao oral so considerados os nicos

mtodos fidedignos para se estabelecer o diagnstico dealergia alimentar. Consistem na oferta de alimentos e/ouplacebo em doses crescentes e intervalos regulares, sobsuperviso mdica, com concomitante monitoramento depossveis reaes clnicas103.

De acordo com o conhecimento do paciente (ou de suafamlia) e do mdico quanto natureza da substncia inge-rida (alimento ou placebo mascarado), os testes so classi-ficados em aberto (paciente e mdico cientes), simples ce-go (apenas o mdico sabe o que est sendo administrado)ou duplo cego e controlado por placebo, onde nenhumadas partes tem conhecimento do preparado a ser testadopelo paciente. Esta ltima condio, apesar de estabelecida



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como padro ouro para o diagnstico das alergias alimen-tares, tem sua utilizao limitada na prtica clnica diriapelos custos envolvidos, pelo tempo necessrio para suarealizao e pela possibilidade de reaes graves105.

Na vigncia de reaes graves anteriores, o procedi-mento deve ser realizado em ambiente hospitalar, comrecursos de atendimento de emergncia disponveis.

Os testes de provocao oral so necessrios: 1) noscasos em que diversos alimentos so considerados suspei-tos, seus testes especficos para IgE so positivos e a res-trio de todos esses alimentos da dieta imposta: o testeoral para cada um dos alimentos ser indicado para a rein-troduo dieta dos alimentos que no provocaram rea-o; 2) nas reaes do tipo anafilticas, cujo alimento alta-mente suspeito no apresenta positividade quanto pre-sena de IgE especfica (o teste de provocao dever serrealizado em ambiente hospitalar, com material de emer-gncia disponvel); 3) quando houver necessidade de seestabelecer relao causa e efeito entre o alimento e ossintomas, mesmo que tenha havido melhora do quadroaps sua restrio da dieta; e 4) nas alergias parcialmenteou no mediadas por IgE, quando os testes laboratoriais

so de pequeno auxlio diagnstico105. Muitas vezes o bomsenso do mdico quem decidir pela realizao ou no doteste de provocao em consenso com a famlia.

Alm disso, os testes orais fazem parte do acompanha-mento da histria natural da alergia, e podem ser negati-vos, mesmo quando os testes laboratoriais apontam paravalores de IgE especfica maiores do que o limite de nor-malidade.

A histria de anafilaxia grave com alimento isolado eassociado presena de anticorpo IgE especfico para omesmo contra-indica a realizao do desencadeamento.Quando necessrio, aconselhvel a sua realizao pormdico treinado, em ambiente hospitalar, e com condiesque possibilitem socorro imediato (adrenalina, anti-hista-mnicos, corticosterides, broncodilatadores inalatrios, ex-

pansores de volume e material para intubao orotra-queal).Os pacientes devem estar em restrio do alimento sus-

peito por pelo menos duas semanas, os anti-histamnicosdevem ser suspensos de acordo com sua meia vida e asmedicaes para asma, reduzidas ao limite mnimo paraevitar sintomas.

Alguns autores preconizam o teste labial no incio doprocedimento, aplicando o alimento (ou placebo) no lbioinferior do paciente e prosseguindo com a realizao doteste se no houver qualquer reao local ou sistmicaaps alguns minutos.

Quadro 6 - Principais aspectos a serem investigados antes do testede provocao oral

1) Alimento(s) suspeito(s);2) Tempo entre a ingesto do alimento e o aparecimento dossintomas;3) A menor quantidade do alimento suspeito ingerido, capaz dedeflagrar reaes;4) Freqncia e reprodutibilidade das reaes;5) Fatores associados reao adversa (lcool, exerccios);6) poca da ltima reao;7) Descrio de sinais (rinite, urticria, eczema, rinorria, tosse,crise de asma, hiper-secreo, vmitos, diarria e clica).

O teste aberto utilizado principalmente para retirarconceitos subjetivos do paciente quando a histria clnica e

os exames laboratoriais descartam a possibilidade de aler-gia105. Em crianas menores de um ano de idade, o testeaberto tem fidedignidade semelhante do teste duplo-ce-go104.

O teste simples ou uni-cego preparado erealizado demodo semelhante ao descrito a seguir.

No teste duplo-cego controlado por placebo, nenhumadas partes envolvidas conhece a substncia ingerida quedever estar devidamente rotulada como substncia A ou B, e ser conhecida apenas por um terceiro profissional(nutricionista ou enfermeira, por exemplo), responsvelpela randomizao105.

O teste deve ser realizado em dias separados, um para oalimento, outro para o placebo. Em casos de reaes me-diadas por IgE, os dois testes podem ser realizados no

mesmo dia, desde que haja um intervalo de quatro horasentre eles. O preparo envolve o mascaramento do alimentoquanto sua cor, sabor e odor. Esse resultado pode de-correr da mistura com outro alimento ou liofilizao, ofe-recido atravs de cpsulas de gelatina107. Alguns veculosutilizados para mascarar as caractersticas do alimentoesto no quadro 7.

Quadro 7: Sugestes dos alimentos mais alergnicos para teste de provocao oral43

Alimento Opo para teste Opo de placebo VeculosLeite Leite em p Farinha de trigo, aveia Frmulas de arroz ou soja, pudins

(sem leite)Ovo Clara desidratada Farinha de milho ou trigo, aveia Pur de batatas, pudinsTrigo Farinha de trigo Farinhas de arroz, aveia ou cevada Pudins, sucos de frutas, milk shakesSoja Frmulas de soja em p Farinhas de arroz ou milho; frmulas

hidrolisadas

Pudins, hidrolisados

Amendoim Farelo de amendoim (liquidificador) Farinhas de gros Chocolate, sorvete

8.3.1 . Tes te de provocao ora l nas reaes no

m e d i a d as p o r I g E

Torna-se claro que a identificao do alimento causalem situaes onde a resposta tardia bem mais difcil.As dietas de restrio com reintroduo gradual so neces-srias para se identificar o provvel antgeno. Se no hou-ver evidncias de anticorpos IgE especficos, nem histriade reaes imediatas e graves (enterocolite induzida porprotenas), os alimentos podem ser introduzidos em casa,com intervalo de cinco a sete dias entre cada um,dependendo do quadro inicial apresentado pelo paciente,da sua idade e da gravidade do mesmo.

Nos casos do aparecimento de reaes alguns dias apsa ingesto, o procedimento torna-se limitado. Devido s di-ficuldades em se manter o paciente por vrios dias interna-

do em um hospital, perdem-se os parmetros de sintomascomo dermatite atpica ou asma. A regulamentao devisitas dirias seria uma opo talvez mais vivel para oacompanhamento destes pacientes em ambulatrio ouconsultrio.

8.4. Provas especficasA avaliao funcional e morfolgica do tubo digestivo

constitui um importante mtodo para avaliar a sua inte-gridade e a sua funo, alm de verificar as repercussesnos casos de alergia alimentar, sobretudo ao leite de va-ca106.

As endoscopias digestivas, alta e baixa, complementa-das por bipsias mltiplas podem fornecer importantes in-formaes para que se fundamente a hiptese de alergia



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ao leite de vaca107. So atributos do especialista habilitadoem conjunto com o acompanhamento do gastroenterolo-gista peditrico para a avaliao adequada e crtica da suareal necessidade, do nmero de bipsias a serem colhidas,de como analisar o material recolhido e como interpretaros achados em colaborao com um anatomopatologistaexperiente. Por exemplo, uma endoscopia esofgica empaciente com disfagia, demonstrando esofagite no cir-cunscrita ao esfago terminal pode ser indicativa de eso-fagite eosinoflica, especialmente quando a pHmetria eso-fgica normal e a bipsia esofgica sugestiva. A colonos-copia pode ser indicada em pacientes com sangramentointestinal baixo e permite a confirmao de colite e o graue a extenso da hiperplasia nodular linfide. Poder-se-nestes exames tambm detectar a presena de plipos, deH. pylorii, lceras, malformaes e parasitas. Durante osprocedimentos endoscpicos podem ser obtidos fragmen-tos para avaliao histolgica. As bipsias de intestino del-gado, intestino grosso e reto podem ser bastante represen-tativas da extenso e gravidade das leses, e so obtidaspor endoscopias e colonoscopias sob sedao geral (ou portranqilizante oral) ou retossigmoidoscpio sem sedao,

menos freqentemente.A presena de infiltrado eosinoflico em fragmentos de

bipsia considerada um dos achados mais caractersticosda alergia alimentar. O nmero de eosinfilos necessriospara caracterizar a infiltrao pode variar de acordo comdiferentes autores (6 a 20 eosinfilos/campo, em campo degrande aumento). Deve ser lembrado que na esofagite porrefluxo podem ser encontrados eosinfilos em fragmentode bipsia obtido no esfago distal. A atrofia de vilosidadeintestinal pode ser encontrada nos casos de enteropatiaalrgica assim como na doena celaca e na desnutrio.Por isso fundamental uma boa interlocuo entre o gas-troenterologista e o anatomopatologista108.

A determinao da alfa-1-antitripsina nas fezes desseca-das constitui um mtodo indicativo da perda de protenas

atravs da mucosa digestiva inflamada em funo da aler-gia alimentar. Pode tambm estar alterada em outras ente-ropatias perdedoras de protenas. Poucos laboratrios rea-lizam este exame de forma adequada. O aumento da perdaprotica intestinal caracterizado quando a quantidade al-fa-1-antitripsina maior do que 3 mg/g de fezes desseca-das108. Alguns profissionais consideram que no momentodo desencadeamento, o aumento da quantidade de alfa-1-antitripsina nas fezes pode ser indicativo de teste de de-sencadeamento positivo; no entanto este dado no temrespaldo na literatura.

O teste de absoro da D-xilose pode indicar a presenade enteropatia, mas vem sendo usado com menor freqn-cia nos ltimos anos. A exemplo da alfa-1-antitripsina, nopassado, foi considerado um mtodo que poderia aumentar

a acurcia do teste de desencadeamento. Entretanto, noexiste subsdio na literatura para esta indicao108.Vale ainda ressaltar que em muitas das apresentaes

digestivas da alergia alimentar as provas sorolgicas queenvolvem antgenos, na maioria das vezes, no so positi-vas. A suspeita clnica e a conduo vo depender da evo-luo e da monitorao continuada.

9. Tratamento da alergia alimentar

9.1. Na urgnciaAlm da interrupo do alimento envolvido, o tratamen-

to deve estar voltado para o alvio do sintoma desencadea-do. Os casos mais graves devero ser mantidos sob obser-vao contnua at o alvio dos sintomas, em contrrio de-vero ser hospitalizados. importante nesta fase que seidentifique o paciente que est evoluindo para reao maisgrave: edema de glote e/ou choque anafiltico108 (quadro8).

Na presena de quadro cutneo, urticria e/ou angioe-dema, raramente necessria a administrao de epine-frina (soluo milesimal) intramuscular. Em geral, ospacien-tes devem ser liberados com a prescrio de anti-histam-nico oral por prazo nunca inferior a sete dias. Emcasos mais extensos um curso rpido de corticosteridesorais pode ser necessrio.

Na presena de sintomas respiratrios o tratamento de-ve ser iniciado com a nebulizao de agente broncodilata-dor que dever ser mantido, sobretudo nos com antece-dentes de asma, por no mnimo cinco dias. Os pacientescom manifestaes gastrintestinais, alm da suspenso doalimento da dieta devero receber tratamento sintomtico(anti-emtico e/ou anti-espasmdicos) e solues hidra-tantes.

9.2. Na emergnciaA alergia alimentar a principal causa de anafilaxia tra-

tada em servios de emergncia nos Estados Unidos, espe-cialmente na populao mais jovem9. Apesar disso, poucaateno tem sido dada ao tratamento da anafilaxia naemergncia. Uma reviso de pronturios de indivduos que

foram atendidos por reaes alrgicas induzidas por ali-mentos documentou vrias deficincias e uma intensa va-riabilidade no tratamento das reaes anafilticas109. Em-bora 55% deles tenham apresentado reaes graves, ape-nas 24% receberam adrenalina injetvel, apenas 16% re-ceberam prescrio de adrenalina auto-injetvel e apenas12% foram encaminhados ao especialista. Isto refora anecessidade de maiores pesquisas e programas de educa-o para o melhor reconhecimento e cuidados teraputicosna anafilaxia110.

O mdico deve lembrar que a anafilaxia ocorre comoparte de um evento clnico dinmico. Mesmo sintomas queno cursam com risco de morte iminente podem progredirrapidamente, a menos que medidas teraputicas sejamprontamente estabelecidas.

Quadro 8 Manifestaes clnicas associadas anafilaxia

Neurolgicos - vertigem, fraqueza, sncope, convulsesCardiovascular - taquicardia, hipotenso, arritmias, isquemia ouinfarto miocrdico, parada cardacaVias respiratrias superiores congesto nasal, espirros, rou-quido, estridor, edema larngeo ou de orofaringe, tosseVias respiratrias inferiores dispnia, broncoespasmo,taquipnia, uso da mm acessria, cianose, parada respiratriaPele eritema, vermelhido, prurido, urticria, angioedema,rash maculopapularOculares prurido, eritema e edema conjuntival, lacrimeja-mentoGastrintestinal nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria

As recomendaes teraputicas so dependentes do co-nhecimento mdico e do seu discernimento sobre a neces-sidade de interveno rpida111. Deve ser ressaltado que aanafilaxia pode ter um curso bifsico em 20 a 25% dos ca-sos, com melhora inicial, com ou sem tratamento, seguidopor recorrncia de sintomas graves em duas a quatrohoras. Levando-se em considerao estas reaes tardias,recomenda-se a observao do paciente por no mnimoquatro horas. Raramente a anafilaxia pode ter cursoprotrado, com sintomas durando alguns dias112-113.

Etapas do tratamento114: Avaliar a permeabilidade das vias areas, respirao,circulao e nvel de conscincia (estado mental alteradopode sugerir a presena de hipxia). Administrar adrenalina (soluo 1/1000: 0,2 a 0,5ml(0,01mg/kg em crianas, mximo 0,3mg) por via intra-muscular (IM) a cada cinco minutos, at o controle dossintomas e aumento da presso sangunea.



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Evidenciou-se que a aplicao de adrenalina IM na coxa(vasto lateral) determina absoro mais rpida e nveis s-ricos mais altos do que a aplicao em outros msculos,tanto em crianas quanto em adultos114. Contudo, esteprocedimento ainda no est generalizado115. Nenhum es-tudo evidencia a eficcia da adrenalina administrada poroutras vias, como sendo mais eficaz no tratamento da ana-filaxia.

Aps a aplicao de adrenalina, outros cuidados so ne-cessrios:1) Colocar o paciente em posio supina com elevao dosmembros inferiores se ele tolerar. Isto diminui a pro-gresso de alteraes hemodinmicas;2) Manter as vias areas prvias; assistncia ventilatriapode ser necessria assim como intubao traqueal oucricotireoidostomia.3) Oxignio: deve ser administrado a todos os pacientescom anafilaxia que tenham reaes prolongadas, hipoxe-mia prvia ou disfuno miocrdica, para aqueles que re-ceberam 2 agonista inalado como parte do tratamento ouainda naqueles que necessitaram mltiplas doses de adre-nalina.

4) Acesso venoso para reposio volmica, preferencial-mente com soluo salina. Crianas at 30ml/kg na pri-meira hora; adultos 5 a 10ml/kg nos primeiros cinco mi-nutos. A avaliao circulatria deve ser peridica, pois mui-tas vezes h necessidade de aumentar este aporte.5) Considerar a administrao de difenidramina 1 a 2 mg/kg ou 25-50mg/dose (parenteral); no nosso meio a pro-metazina 0,5/kg/dose at 25mg/dose. Os anti-histamnicos(agonistas inversos dos receptores H1) so consideradosde 2 linha e nunca devem ser administrados isoladamenteno tratamento da anafilaxia.6) Considerar a prescrio de Ranitidina, 50mg em adultosou 1mg/kg em crianas IV. Outra opo em adultos a Ci-metidina 4mg/kg IV, mas em crianas com anafilaxia, adose ainda no foi estabelecida.

7) Em broncoespasmos resistentes a doses adequadas deadrenalina, deve-se considerar o uso de 2 agonista pornebulizao.8) Na hipotenso refratria reposio volmica e adrena-lina, considerar a administrao de agentes vasopressores.9) Os glicocorticides IV no so teis para manifestaesagudas, mas ajudam controlar a hipotenso persistente ouo broncoespasmo. A administrao oral de prednisona (1 a2mg/kg at 75mg) pode ser til nos epsdios anafilticosmenos graves.10) De acordo com a evoluo, deve-se considerar a trans-ferncia do paciente para unidade de tratamento intensivoat a sua completa estabilizao.

10. No consultrio ou ambu latrio

Nas consultas ambulatoriais chegam os quadros maisarrastados de alergia alimentar, e na maioria das vezes necessrio estabelecer-se amplo diagnstico diferencialcom outras condies, por meio de histria clnica detalha-da e exame fsico completo, aliados avaliao nutricionale histrico alimentar, alm de muitas vezes discutir com oespecialista sobre a necessidade de exames complementa-res e orientao adequada do caso. Estes pacientes muitasvezes necessitam de seguimento com reavaliaes e dis-cusses peridicas individualizadas.

11. Drogas usadas no tratamento da hipersen-sibilidade alimentar

Uma vez estabelecido o diagnstico de alergia alimen-tar, a nica terapia comprovadamente eficaz a exclusodiettica do alrgeno implicado nas manifestaes clnicas.

Os pacientes, seus responsveis ou ambos, devem sereducados e informados detalhadamente sobre como garan-tir de fato a excluso do alrgeno alimentar (p. ex: leiturade rtulos), evitar situaes de risco (p. ex: alimentaoem aniversrios, festas e buffets), reconhecer os sintomase instituir o tratamento precoce de possveis reaes anafi-lticas113,116.

Sabendo das dificuldades em se evitar alguns alimentosabundantes na culinria, como o leite e o ovo, deve-se ori-entar o paciente e sua famlia sobre as medidas que deve-ro ser tomadas em caso de ingesto acidental. Em espe-cial nos casos que envolvem reaes graves (anafilaxia), opaciente dever carregar sempre consigo a adrenalina au-to-injetvel, a ser utilizada imediatamente se os sintomasforem desencadeados. To logo isso acontea, o pacientedever ser levado a um servio de emergncia para moni-toramento por perodo de quatro a seis horas e institudasas medidas que se fizerem necessrias114.

Com relao ao tratamento medicamentoso, vriasdrogas podem fornecer alvio para certas manifestaes daalergia alimentar. Os anti-histamnicos, por exemplo, ali-viam parcialmente os sintomas da sndrome da alergia oral

e os sintomas cutneos decorrentes de reaes mediadaspela IgE contudo, porm no so capazes de bloquear asmanifestaes sistmicas114.

Os corticosterides sistmicos so geralmente eficazesno tratamento das doenas crnicas IgE mediadas ou mis-tas (p. ex. dermatite atpica e asma) ou das doenas gas-trintestinais no IgE mediadas (p. ex. esofagite ou gas-trenterite eosinoflica alrgica e enteropatia induzida peladieta). Um curso rpido de corticosteride oral pode serutilizado para rever-ter os sintomas inflamatrios graves,contudo seu uso prolongado est contra-indicado, tendoem vista os importantes efeitos adversos que ocasiona116.

Alguns investigadores tm relatado algum sucesso notratamento da esofagite eosinoflica alrgica com fluticaso-na deglutida, administrada atravs de aerossis dosificado-

res115

, entretanto, candidase esofageana ocorreu em cercade 15% destes pacientes116-117.Alguns relatos sugeriram que o cromoglicato de sdio e

os antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicospoderiam ser efetivos no tratamento da esofagite ou gas-trenterite eosinoflica, contudo isto no foi documentadoem estudos controlados118-120. De maneira semelhante es-tudos bem conduzidos no conseguiram demonstrar a utili-dade do cromoglicato dissdico, nem no bloqueio e nem napreveno da hipersensibilidade mediada pela IgE.

No caso das doenas mediadas por IgE, para as mani-festaes clnicas que envolvam rgos que no o tratogastrintestinal, o tratamento deve ser o mesmo emprega-do, quando outros alrgenos que no os alimentares de-sencadeiam os sintomas, assim, por exemplo, asma, urti-

cria, dermatite atpica e rinite devem ser tratadas comode rotina.

12. Perspectivas futuras

A preveno da alergia alimentar em pacientes com altorisco de desenvolv-la uma das principais armas dispon-veis. Vrios estudos tm ressaltado o efeito protetor doaleitamento materno no desenvolvimento de alergia121. Es-tudos de coorte acompanharam crianas do nascimento atos 17 anos e comprovaram a reduo da prevalncia dedermatite atpica, alergia alimentar e asma entre os aleita-dos pelo menos um ms27. Estudos de meta-anlise confir-maram ter o aleitamento materno exclusivo efeito protetormais expressivo entre as crianas com histria familiar po-sitiva para atopia122.

Mais recentemenete, os probiticos tm sido exploradoscomo opo teraputica para a alergia alimentar. Cepasespecficas da microbiota intestinal contribuem para a in-



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duo da tolerncia oral123. A maior parte dos estudos foirealizada com o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), cepasegura para utilizao em crianas de baixa idade. A efic-cia da suplementao oral com LGG foi confirmada por es-tudo randomizado em crianas com eczema atpico e aler-gia s protenas do leite de vaca124. Novos estudos so ne-cessrios para aprofundar este conhecimento.

O nico tratamento preconizado at o momento para asalergias alimentares a restrio absoluta do alimento res-ponsvel da dieta do paciente. Muitas vezes trata-se de ta-refa rdua, uma vez que os antgenos mais envolvidos es-to presentes de modo constante na culinria habitual (ex,leite, ovo, trigo), sobretudo quando a criana j se encon-tra em idade de freqentar escola e estar na fase de socia-lizao. Devido chance de reaes graves que podemacometer os indivduos mais sensveis, impe-se a necessi-dade de novos planos teraputicos para o controle dasalergias alimentares. Apesar dos muitos estudos nesta reade pesquisa, nenhuma forma de tratamento definitivo foiestabelecida at o momento.

Ao contrrio do que ocorre com alrgenos inalatrios,passvel de serem tratados por dessensibilizao com imu-

noterapia especfica, o paciente com al

Consenso Brasileiro Em Alergia Alimentar - 2007

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