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Curso de Mestrado em Enfermagem
rea de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Construo do Padro Documental dos Cuidados de
Enfermagem com Base em Linguagem
Um Percurso de Desenvolvimento de Competncias de
Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria
Gonalo Andr Gomes de Oliveira e Silva
Curso de Mestrado em Enfermagem
rea de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Construo do Padro Documental dos Cuidados de
Enfermagem com Base em Linguagem CIPE:
Percurso de Desenvolvimento de Competncias de
Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria
Gonalo Andr Gomes de Oliveira e Silva
Lisboa
2012
Curso de Mestrado em Enfermagem
rea de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Construo do Padro Documental dos Cuidados de
CIPE:
Percurso de Desenvolvimento de Competncias de
Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria
Curso de Mestrado em Enfermagem
rea de Especializao em Enfermagem de
Construo do Padro Documental dos Cuidados de
Enfermagem com Base em Linguagem CIPE:
Um Percurso de Desenvolvimento de Competncias de
Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria
Gonalo Andr Gomes de Olive
Relatrio de estgio
Manuela Barbosa de Soveral e coorientado p
Curso de Mestrado em Enfermagem
rea de Especializao em Enfermagem de Sade Infantil e Pediatria
Construo do Padro Documental dos Cuidados de
Enfermagem com Base em Linguagem CIPE:
Percurso de Desenvolvimento de Competncias de
Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria
Gonalo Andr Gomes de Oliveira e Silva
Relatrio de estgio sob orientao da Professora Doutora
sa de Soveral e coorientado por Mestre Snia Isabel Pinela
Colao Marques
Lisboa
2012
Curso de Mestrado em Enfermagem
Sade Infantil e Pediatria
Construo do Padro Documental dos Cuidados de
Enfermagem com Base em Linguagem CIPE:
Percurso de Desenvolvimento de Competncias de
Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria
sob orientao da Professora Doutora Maria
Snia Isabel Pinela
DEDICATRIA
s minhas orientadoras, particularmente Professora Snia Colao, pelos momentos de partilha, reflexo e aprendizagem que me proporcionou.
A todos os enfermeiros(as) que tive a oportunidade de conhecer durante os ensinos
clnicos e que me proporcionaram momentos de aprendizagem, e tambm de boa disposio, que no irei esquecer. Obrigado por me terem recebido to bem.
Direo de Enfermagem do HPP Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida, pelo
investimento e apoio, imprescindvel para o sucesso deste projeto.
Sr. Enf. Dulce Gonalves, minha atual chefe, pela dedicao e apoio incansvel. Sem o seu esforo nunca teramos chegado to longe. Excelente enfermeira e chefe, mas
principalmente uma pessoa com uma viso excecional sobre o que a enfermagem e o seu futuro.
A todos os enfermeiros que pertencem ou j pertenceram minha equipa, e dos quais,
nas minhas funes de chefe de equipa, me orgulho diariamente por poder prestar cuidados de enfermagem ao seu lado. Obrigado pelo vosso apoio e preocupao que me
ajudaram em alturas bastante importantes.
minha famlia, principalmente aos meus pais, pelo apoio incondicional. Sem eles, este projeto no poderia ter sido realizado da forma que foi e isso, sem sombra de dvida, fez
toda a diferena. Para eles, excelentes pais e avs, um enorme beijinho.
Aos amigos, tantas vezes privados da nossa companhia e encontros, mas sempre, connosco.
minha esposa, amiga, confidente, companheira, com quem partilho a minha vida.
Que privilgio termos estado juntos neste percurso, pois sem ti, tudo teria sido mais difcil. Outros projetos se seguiro e iremos concretiz-los com todo o amor e dedicao que
pomos diariamente na nossa vida. Para ti, meu Amor, um carinho especial, Love you lots!
Ao meu filho, sempre a minha primeira prioridade, mas mesmo assim vezes demais privado dos pais. Desculpa as ausncias e acredita que tudo fizemos para as compensar.
As brincadeiras, idas ao parque, as conversas, os abraos e beijinhos e tantas outras coisas deram-nos o alento que s tu conseguirias dar.
O pai tambm te ama muito!
RESUMO
Este relatrio retrata o percurso formativo tendo como objetivo a aquisio e
desenvolvimento de competncias inerentes ao ttulo de enfermeiro especialista em
sade infantil e pediatria, atravs do desenvolvimento de um projeto na rea da
documentao dos cuidados de enfermagem prestados criana e famlia em contexto
hospitalar.
O modelo de Sistemas de Betty Neuman orientou os cuidados de enfermagem e o
desenvolvimento do projeto, uma vez que permitiu a anlise dos fatores que influenciam a
homeostasia do sistema e os processos de sade e doena do cliente peditrico e sua
famlia. Foi importante aprofundar os conhecimentos e o desenvolvimento do raciocnio
clnico sobre o Processo de Enfermagem, sendo o domnio destes conceitos fulcral para a
criao do padro documental e sua implementao. A mobilizao do raciocnio clnico e
do processo de enfermagem fundamental para que os enfermeiros possam beneficiar
da utilizao de ferramentas tecnolgicas, como as aplicaes informticas de
documentao dos cuidados de enfermagem. A Classificao Internacional para a Prtica
de Enfermagem (CIPE) foi a linguagem classificada utilizada para a construo do
padro de documentao dos cuidados de enfermagem na unidade de pediatria, tal como
est preconizado pela Ordem dos Enfermeiros, dadas as suas vantagens,
nomeadamente, na produo de indicadores de qualidade dos ganhos em sade,
sensveis aos cuidados de enfermagem.
A metodologia utilizada envolveu a realizao de atividades no mbito de ensinos
clnicos previamente planeados e que conduziram aquisio de competncias comuns
do enfermeiro especialista e especficas enfermagem da criana e do jovem. As
competncias adquiridas abrangeram a utilizao adequada do processo de enfermagem,
tendo em conta a globalidade do cliente peditrico, as variveis que influenciam a sua
situao de sade e a satisfao das suas necessidades. Tambm foram aquisies
importantes a capacidade de gerir recursos e liderar grupos de trabalho recorrendo
comunicao verbal e no-verbal clara, mantendo as pessoas motivadas.
PALAVRAS-CHAVE: Processo de Enfermagem, Documentao dos Cuidados de
Enfermagem, Betty Neuman, CIPE, Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e
Pediatria.
ABSTRACT
This report depicts the formative path taken with the objective of acquiring and
developing the skills necessary for the title of specialist nurse in child health and
pediatrics, by developing a project in the area of the documentation of nursing care
provided to children and their family in the hospital setting.
The Betty Neuman Systems Model was chosen as the theoretical model of nursing
that guided the development of the project regarding the conception of nursing care, since
it allowed the analysis of factors influencing the homeostasis of the system and the
processes of heath and sickness of the pediatric client and its family. It was important to
deepen the knowledge and to develop clinical reasoning on the Nursing Process, in order
to create correct standard documents for a relevant technical implementation. Using
clinical reasoning and the nursing process, nurses can benefit from the use of
technological tools such as computer software applications to document nursing care. The
International Classification for Nursing Practice (ICNP ) was ranked the language used to
construct the standard documentation of nursing care in the pediatric unit, as is
recommended by the Order of Nurses, given its advantages; especially in producing
quality health gain indicators.
The development of this project involved the working-out of activities previously
planned to take place in clinical teaching settings. This led to the acquisition of specialist
nurses common skills and specific skills of specialized childrens health and pediatrics
nurse. The skills acquired covered the proper use of the nursing process, taking into
account the overall specifications of the pediatric client, the variables that influence their
health status and the satisfaction of their needs. Important acquisitions included the ability
to manage resources and lead working groups, using verbal and nonverbal clear
communication, while keeping the team motivated.
KEY WORDS: Nursing Process, Documentation of Nursing Care, Betty Neuman, CIPE ,
Specialist Nurse in Pediatrics and Child Health.
ABREVIATURAS
ACSS Administrao Central do Sistema de Sade
CIC Comisso para a Informatizao Clnica
CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
DGFSS Departamento de Gesto Financeira dos Servios de Sade
DGS Direo Geral da Sade
HCIS Healthcare Information System
IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade
JCI Joint Comission International
NANDA - North American Nursing Diagnosis Association
OE Ordem dos Enfermeiros
WHO World Health Organization
REPE Regulamento do Exerccio Profissional do Enfermeiro
SAPE Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem
SIMS Servio de Informtica do Ministrio da Sade
SNS Servio Nacional de Sade
NDICE
1. Nota Introdutria............................................................................................................ 7
2. Problemtica ................................................................................................................. 9
3. Fundamentao Terica ............................................................................................. 15
3.1. Os Cuidados de Enfermagem Luz do Modelo de Sistemas de Betty Neuman ..... 15
3.2. O Processo de Enfermagem na Conceo de Neuman .......................................... 19
3.3. A Documentao dos Cuidados de Enfermagem e a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem ............................................................................... 23
4. Descrio e Anlise do Percurso Formativo de Aquisio de Competncias de Enfermeiro Especialista em Sade Infantil e Pediatria ................................................... 28
4.1. O Cuidado de Enfermagem em Sade Infantil e Pediatria Orientado pelo Modelo de Sistemas de Betty Neuman ................................................................... 29
4.2. O Processo de Construo do Padro de Documentao dos Cuidados de Enfermagem ............................................................................................................ 35
4.4. Contributos de Outras Atividades Realizadas ......................................................... 45
5. Consideraes Finais .................................................................................................. 47
6. Bibliografia .................................................................................................................. 50
ANEXOS ............................................................................................................................ 53
APNDICES ...................................................................................................................... 54
7
1. NOTA INTRODUTRIA
O presente relatrio refere-se s atividades desenvolvidas no mbito da unidade
curricular Estgio do Curso de Mestrado em Enfermagem, rea de Especializao em
Sade Infantil e Pediatria. Delineando o seu percurso formativo o formando pode optar
pela realizao de um projeto de estgio enquadrado numa temtica por si escolhida. O
grande interesse no desenvolvimento de um projeto deste tipo a possibilidade que
oferece ao formando de intervir ao nvel de uma problemtica relevante na sua prtica
profissional, permitindo que este seja um agente ativo de mudana e de promoo da
qualidade dos cuidados de enfermagem, ao mesmo tempo que exige a aquisio e/ou
mobilizao de competncias inerentes sua rea de especializao.
No meu caso, a especializao escolhida foi em sade infantil e peditrica, rea a que
me dediquei aps o trmino do curso de licenciatura em enfermagem. Exercendo funes
numa instituio hospitalar bastante recente, decidi orientar o meu projeto para a rea da
documentao dos cuidados de enfermagem. Constatei que existiam aspetos da
documentao dos cuidados de enfermagem que no se adequavam s diretrizes
profissionais mais recentes e que a prpria equipa de enfermagem sentia dfices que
impunham uma melhoria neste campo. Tornou-se claro que a realizao deste projeto
traria inovao para o hospital e benefcios para os utentes. Por outro lado, a dimenso
do mesmo era desafiante e obrigaria o desenvolvimento de determinadas competncias,
as quais careciam de ser desenvolvidas para a aquisio do ttulo de enfermeiro
especialista. No segundo captulo deste documento ser explicada de forma mais
pormenorizada a problemtica que conduziu ao desenvolvimento do projeto, e os
objetivos traados visando a aquisio de competncias e a melhoria da qualidade dos
cuidados de enfermagem ao utente peditrico e respetiva famlia. No terceiro captulo so
desenvolvidas as referncias tericas que sustentaram o desenvolvimento do projeto
Estas encontram-se divididas por subcaptulos que aprofundam respetivamente, o
cuidado de enfermagem orientado pelo Modelo de Sistemas de Betty Neuman; a histria
e relevncia da utilizao do Processo de Enfermagem enquanto metodologia cientfica
imprescindvel para a qualidade dos cuidados; e por ltimo a importncia e a forma de
documentar os cuidados de enfermagem.
O projeto envolveu ensinos clnicos que proporcionaram experincias de
aprendizagem e reflexo da prtica de cuidados, que possibilitaram o meu
8
desenvolvimento enquanto enfermeiro e me permitiram realizar escolhas no sentido de
conduzir o projeto ao seu intuito final. O quarto captulo deste documento descreve o
percurso formativo realizado, realando as atividades desenvolvidas durante os ensinos
clnicos, assim como as competncias adquiridas e desenvolvidas durante a
implementao do projeto, as quais so essenciais para atingir o ttulo de enfermeiro
especialista em sade infantil e pediatria.
9
2. PROBLEMTICA
A tecnologia tem avanado, nas ltimas dcadas, a um ritmo alucinante. As pessoas
so frequentemente confrontadas com novas solues tecnolgicas que visam facilitar a
realizao de determinadas tarefas, tanto a nvel pessoal como a nvel profissional. Os
avanos tecnolgicos visam reas de diverso mbito, como a recreao e o lazer, a
indstria, a agricultura, a educao e acompanhando esta tendncia tambm a rea da
sade em Portugal se viu confrontada com novas solues de mudana capazes de
melhorar a qualidade e rentabilizar recursos. Paiva (2006, p.19), refere que a
necessidade, cada vez mais sentida, de gerir bem os recursos, vai acelerar o movimento
da informatizao na sade e os sistemas de informao em enfermagem tm de ser
alvo de investigao e reflexo, por forma a que a natureza peculiar dos cuidados de
enfermagem no fique invisvel nos sistemas de informao do futuro (PAIVA 2006,
p.19).
Na sade um dos aspetos que tem merecido destaque pelos decisores polticos a
informatizao clnica. Segundo a Comisso para a Informatizao Clnica do Ministrio
da Sade (CIC), a informatizao clnica
a criao de sistemas informticos capazes de armazenar e disponibilizar dados de sade,
mdicos, de enfermagem, ou quaisquer outros, actuais ou histricos dos utentes, onde se
registam todo o tipo de informao: doenas crnicas, realizao de exames, medicamentos
receitados e vacinas etc Estes dados podem estar num hospital, clnica, USF ou Centro de
Sade, sendo a base de trabalho da medicina moderna.
(CIC, 2011)
Uma das grandes vantagens da utilizao de sistemas informticos para o registo dos
dados dos utentes a possibilidade de partilha dos mesmos entre diferentes instituies
(CIC, 2011). Para a mesma fonte a
informao atualmente registada em papel no passvel de partilha fcil entre instituies e
profissionais. de difcil actualizao e muito difcil transmisso, no interesse dos utentes,
quer no SNS quer na prtica da medicina e prestao privada de cuidados de sade quaisquer
que eles sejam, ser conveniente rapidamente concluir o processo de informatizao clnica
de todos os prestadores.
(CIC, 2011)
A informatizao clnica, desde que disponibilizada cumprindo requisitos de segurana,
alcanar os seguintes benefcios para os utentes e servios de sade:
10
Melhor acesso aos servios de sade por parte dos utentes
Maior qualidade e eficcia nos servios
Reduo do risco de erros mdicos
Reduo de custos evitando a replicao de exames e outros procedimentos
Disponibilizao mais rpida de relatrios clnicos
(CIC, 2011)
Em Portugal a entidade responsvel a um nvel central pelo estudo, orientao,
avaliao e execuo dos Sistemas de Informao e pela gesto dos recursos financeiros
do Servio Nacional de Sade (SNS) o Instituto de Gesto Informtica e Financeira da
Sade (IGIF). tutelado pelo Ministrio da Sade, mas dotado de autonomia
administrativa e financeira (Administrao Central do Sistema de Sade, 2010). Foi criado
em 1993 pelo Decreto-Lei n. 308/93 de 2 de Setembro como resultado da integrao
num s organismo do Servio de Informtica do Ministrio da Sade (SIMS) e do
Departamento de Gesto Financeira dos Servios de Sade (DGFSS) extintos pelo
Decreto-Lei n. 10/93 de 15 de Janeiro (que aprovou a Lei Orgnica do Ministrio da
Sade). Foi a este instituto que o Professor Abel Paiva apresentou em termos funcionais,
o que viria a ser a aplicao informtica SAPE (Sistema de Apoio Prtica de
Enfermagem), decorrente da sua tese de doutoramento. A aplicao informtica foi
posteriormente desenvolvida pelo IGIF, com a colaborao do Professor Abel Paiva, na
vertente hospitalar (SILVA, Pedro; CT, Ablio, 2006). A Administrao Central do Sistema
de Sade define-o como
um software aplicacional que usa, como referencial de linguagem, a International
Classification for Nursing Practice do International Council of Nurses CIPE (verso BETA 2),
que permite efectuar o planeamento e o registo da actividade decorrente da prestao de
cuidados de enfermagem nas instituies de sade.
(ACSS, 2010)
Esta aplicao informtica foi desenhada para a prestao de cuidados de enfermagem
visando a organizao e o tratamento da informao, processada na documentao de
enfermagem, sobre a situao clnica do doente, sendo os seus objetivos especficos:
suportar a actividade diria de enfermagem e normalizar o sistema de registos de
enfermagem (ACSS, 2010). Posteriormente outras aplicaes informticas, oriundas de
empresas do setor privado, surgiram e propuseram alternativas informatizao do
registo dos cuidados de enfermagem s instituies de sade. Possivelmente, um dos
motivos pelo seu sucesso no mercado foi o facto de oferecerem solues mais atuais que
11
o SAPE, por exemplo ao possibilitarem a utilizao de novas verses da CIPE.
Relembro que o SAPE tem na sua base de dados a verso beta 2 da CIPE, sendo a
mais atual em Portugal a verso 2, como aprofundarei no decorrer do relatrio.
Acompanhando a era de modernizao e consequente informatizao dos servios de
sade, o HPP - Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida, inaugurado em Fevereiro de
2010, tem como recurso uma aplicao informtica denominada de Desktop de
Enfermagem, desenvolvida por uma empresa privada, e orientada para o registo dos
cuidados de enfermagem prestados em todos os servios do hospital. A escolha por esta
aplicao foi da responsabilidade do Conselho de Administrao do Grupo HPP
Hospitais Privados de Portugal. Na Unidade de Neonatologia e Cuidados Intermdios de
Pediatria, a equipa de enfermagem nunca se sentiu segura para realizar o registo dos
seus cuidados de enfermagem apenas na aplicao informtica, pelo que se optou
inicialmente, pela utilizao concomitante de registos em papel. Na base desta deciso
esteve o facto de terem sido identificados, pela equipa de enfermagem, vrios dfices nos
registos dos cuidados de enfermagem inerentes utilizao da aplicao informtica
(Desktop de Enfermagem). Estes dfices estavam ligados com o facto da aplicao
informtica no permitir que o enfermeiro documentasse os cuidados de enfermagem em
todas as etapas que compem o Processo de Enfermagem. A aplicao informtica
possua na sua base de dados um conjunto de intervenes de enfermagem j
programadas e passveis de serem selecionadas pelos enfermeiros responsveis pela
prestao de cuidados. Essas intervenes foram criadas por um grupo de trabalho
composto por enfermeiros, ainda nas instalaes antigas do Hospital de Cascais, Dr. Jos
de Almeida, com base na verso beta 2 da CIPE. Contudo estas intervenes, do ponto
de vista documental, surgiam descontextualizadas, no se interligando a nenhum
diagnstico de enfermagem, nem a nenhum resultado esperado aps a implementao
das intervenes. No existia nenhum registo que contemplasse de forma interligada e
coerente os focos de ateno de enfermagem, os diagnsticos de enfermagem, assim
como os resultados esperados aps a implementao das intervenes. Por outro lado,
as intervenes de enfermagem existentes nem sempre se adequavam s necessidades
do cliente peditrico. Por exemplo, no existiam intervenes que respondessem a alguns
problemas no mbito da parentalidade. Outra situao frequente era o facto de algumas
intervenes originarem quadros de preenchimento de dados pr-parametrizados,
contudo esses quadros poderiam estar mais completos ou mais adequados interveno
12
que os originava (ex. quadro com caratersticas do padro respiratrio do lactente). Como
referi anteriormente, a equipa de enfermagem sentiu necessidade de utilizar um suporte
em papel para complementar as lacunas que a aplicao informtica possua. Esta opo,
de carcter provisrio, acarretou novos riscos e problemas. Um dos quais foi a disperso
da informao por duas fontes, a digital e o suporte em papel. Esta disperso aumenta a
probabilidade de erro, dificulta a consulta da informao, prejudica a continuidade dos
cuidados de enfermagem e dificulta a sua prestao, na medida em que consome tempo,
que seria melhor aproveitado se direccionado para outras intervenes de enfermagem.
Por fim, o tratamento estatstico, por exemplo para fins de investigao ou gesto, dos
registos de enfermagem era bastante difcil, pois implicava a consulta dos dados nos dois
tipos de suporte utilizados.
A grande problemtica que conduziu a este projeto foi a existncia de uma aplicao
informtica que, enquanto ferramenta ao servio dos enfermeiros, no responde s suas
necessidades enquanto profissionais, nomeadamente por no contemplar na sua
estrutura o processo de enfermagem, enquanto metodologia cientfica composta por
vrias etapas. Consequentemente, a utilizao de uma ferramenta incompleta e
desadequada, torna-se um obstculo, quando deveria ser uma mais-valia, para a mxima
qualidade dos cuidados de enfermagem. Qualidade essa que poder vir a ser maximizada
se utilizarmos uma ferramenta que permita facilmente documentar as necessidades em
cuidados de enfermagem das crianas e suas famlias, planear intervenes elaborando
um plano de cuidados individualizado, atualizar facilmente esse plano e confrontar os
resultados das intervenes realizadas com os objetivos previamente traados. S assim
os enfermeiros reconhecero a utilidade da aplicao informtica enquanto ferramenta de
documentao dos cuidados de enfermagem prestados indo ao encontro do que est
preconizado pela Ordem dos Enfermeiros que defende
a existncia de um sistema de registos de enfermagem que incorpore sistematicamente, entre
outros dados, as necessidades de cuidados de enfermagem do cliente, as intervenes de
enfermagem e os resultados sensveis s intervenes de enfermagem obtidos pelo cliente.
(OE, 2001)
No perodo em que decorreu a realizao deste projeto, coincidentemente o HPP -
Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida, tambm se encontrava em processo de
acreditao, segundo os critrios da Joint Comission International para Hospitais (JCI).
Criada em 1998, esta organizao internacional tem por misso a melhoria da qualidade
dos cuidados de sade na comunidade internacional, atravs da atribuio de
13
acreditaes e de servios de consultoria (JCI, 2007, p.5). Esta organizao d grande
nfase qualidade, particularmente a aspetos relacionados com a segurana na
prestao dos cuidados de sade. Um dos aspetos que impe como condio s
instituies que pretendem adquirir a acreditao o desenvolvimento de um plano de
cuidados () para fazer face s necessidades de prestao de cuidados de sade
identificadas no doente (JCI, 2007, p.71). Esse plano de cuidados deve estar
devidamente documentado e conter
informaes suficientes para identificar os doentes, apoiar a formulao de diagnsticos,
justificar os tratamentos, documentar os progressos e resultados obtidos com o tratamento, e
promover a continuidade dos cuidados entre os prestadores de cuidados de sade.
(JCI, 2007, p.214)
O processo de acreditao e as exigncias ao nvel da existncia de um plano de
cuidados para os doentes e para a correta documentao dos cuidados prestados
tambm coadjuvou, juntamente com as necessidades j sentidas pelos profissionais, para
um clere compromisso de resoluo da problemtica por parte dos rgos diretores do
hospital.
Sendo este um projeto formativo para aquisio do grau de Enfermeiro Especialista
em Sade Infantil e Pediatria sinto necessidade de referir que, no meu percurso
profissional de cerca de 9 anos de experincia, sempre exerci funes em Unidades de
Neonatologia e de Cuidados Intensivos/Intermdios de Pediatria. Fui confrontado com
vrias situaes, tcnicas e relacionais, com as quais fui aprendendo a lidar, quer na
prestao de cuidados, quer no desempenho das funes de chefe de equipa. Para tal,
utilizei estratgias como a pesquisa bibliogrfica, a experincia adquirida, a reflexo sobre
a prtica dos cuidados onde exercia funes, a reflexo e partilha de situaes com
outros colegas de profisso, muitas vezes j especialistas/peritos na rea da pediatria,
com o intuito de responder o mais adequadamente possvel perante as crianas/famlias a
quem prestei cuidados de enfermagem. So alguns exemplos dessas situaes, a
prestao de cuidados a crianas em condio de sade crnica, situaes de
emergncia, gesto de conflitos/liderana a nvel intra e interdisciplinar, cuidados a
crianas em fim de vida, transmisso de ms notcias s crianas/famlia, brincar nas
Unidades de Cuidados Intensivos, preparao para a realizao de procedimentos
invasivos, avaliao e controlo da dor, entre outros. Penso que a experincia adquirida
enquanto enfermeiro na rea peditrica permitiu-me a aquisio de competncias do
domnio da responsabilidade tica e legal, da prestao de cuidados a crianas/famlias
14
em situao de especial complexidade e da adequao da minha interveno situao
de sade e de desenvolvimento da criana. Consciente do meu percurso profissional,
optei por desenvolver um projeto que permitisse o aprofundamento das competncias
acima referidas, e tambm a aquisio e desenvolvimento das competncias do domnio
da melhoria da qualidade e da gesto dos cuidados, considerando que necessito de as
adquirir e desenvolver para cumprir os meus objetivos formativos. No tendo tido tanta
experincia nestes domnios, penso que ao intervir perante a problemtica identificada na
Unidade de Neonatologia e Cuidados Intermdios de Pediatria do HPP - Hospital de
Cascais, Dr. Jos de Almeida, tive a oportunidade ideal para os desenvolver, pois pude
intervir num problema, cuja resoluo passou por um projeto global, envolvendo todos os
profissionais de sade dos servios de pediatria do hospital e que promoveu a melhoria
da qualidade dos cuidados de enfermagem. Tendo em conta as minhas necessidades
formativas, e visando a melhoria da documentao dos cuidados de enfermagem, foi
elaborado um projeto cuja finalidade consistiu em: desenvolver competncias de
enfermeiro especialista em sade infantil e pediatria, atravs da construo do padro de
documentao dos cuidados de enfermagem da Unidade de Neonatologia e Cuidados
Intermdios de Pediatria do HPP - Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida.
Com o objetivo de cumprir a finalidade proposta foram delineados trs objetivos gerais:
a) Aprofundar a compreenso do cuidado de enfermagem em sade infantil e
pediatria orientado pelo Modelo de Sistemas de Betty Neuman;
b) Desenvolver competncias de liderana e gesto de grupos de trabalho durante
o processo de construo do padro de documentao da Unidade de
Neonatologia e Cuidados Intermdios de Pediatria do HPP - Hospital de
Cascais, Dr. Jos de Almeida;
c) Construir o padro de documentao da Unidade de Neonatologia e Cuidados
Intermdios de Pediatria do HPP - Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida
com base em linguagem CIPE.
Aps a determinao dos objetivos acima descritos emergiram conceitos chave,
importantes para a prossecuo do trabalho de projeto proposto e que foram explorados
no captulo seguinte denominado de fundamentao terica.
15
3. FUNDAMENTAO TERICA
Na procura de solues que respondessem problemtica identificada e seguindo a
linha de pensamento traada pelos objetivos a alcanar foi realizada pesquisa
bibliogrfica, a qual irei explorar nos subcaptulos seguintes, em torno das seguintes
temticas: o cuidado de enfermagem e o Modelo de Sistemas de Betty Neuman, o
Processo de Cuidados em Enfermagem e a sua documentao recorrendo
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem.
3.1. Os Cuidados de Enfermagem Luz do Modelo de Sistemas de
Betty Neuman
Nascida em 1924 em Lowell, Ohio, Betty Neuman terminou a sua formao inicial em
enfermagem em 1947 no Hospital School of Nursing na localidade de Akron, Ohio. Muda-
se para a cidade de Los Angeles onde exerceu em vrios servios como enfermeira
prestadora de cuidados, mas tambm na rea da gesto como enfermeira-chefe.
Envolveu-se tambm no ensino clnico, na atual Universidade de Southern California
Medical Center. Concluiu em 1957 o bacharelato em enfermagem, em 1966 o mestrado
em Sade Mental, Consulta de Sade Pblica, e doutorou-se em 1985 na Pacific Western
University em Psicologia Clnica (TOMEY e ALLIGOOD, 2004).
Em 1970, Neuman concebeu um modelo conceptual para a enfermagem (TOMEY e
ALLIGOOD, 2004, p.336), a que viria a denominar de Modelo de Sistemas de Neuman.
Neuman baseou-se na teoria geral dos sistemas de von Bertalanffy, que afirma que todos
os elementos de uma organizao complexa esto em interaco (TOMEY e ALLIGOOD,
2004, p.336). Na teoria de Gestalt que descreve a homeostase como o processo atravs
do qual um organismo mantm o seu equilbrio e, consequentemente, a sua sade, sob
condies diversas (TOMEY e ALLIGOOD, 2004, p.336). Na filosofia Marxista que afirma
que as propriedades das partes so determinantes, em parte, pelos todos maiores dos
sistemas dinamicamente organizados (TOMEY e ALLIGOOD, 2004, p.336), e tambm na
filosofia de deChardin sobre a totalidade da vida na medida em que os padres do todo
influenciam a conscincia da parte (TOMEY e ALLIGOOD, 2004, p.337). A autora foi
tambm influenciada pelas teorias de stress de Hans Selye e da crise de Gerald Caplan.
16
A teoria do Stress de Selye enfatiza os componentes fisiolgicos do stress,
nomeadamente, as tentativas do organismo para lidar com os agentes de stress
(BOLANDER, 1998). Neuman utilizou a definio de stress de Selye (1974), como a
resposta no-especfica do corpo a qualquer pedido que lhe feito (TOMEY e
ALLIGOOD, 2004, p.337). Essa resposta no-especfica requer a adaptao ao problema,
logo o contato com um agente stressor implica uma necessidade de reajustamento
(TOMEY e ALLIGOOD, 2004). Segundo Bolander (1998), os agentes de stress so
estmulos produtores de tenso com potencial para causar um desequilbrio no sistema e
exigem uma resposta do organismo. Como referi anteriormente, Neuman tambm se
baseou na teoria da crise de Caplan, que define crise como um perodo transitrio, que
apresenta ao indivduo tanto uma oportunidade de crescimento da personalidade, como
um perigo de crescente vulnerabilidade (BOLANDER, 1998). Pode ser encarado como um
fenmeno espordico que interrompe a nossa existncia de forma dramtica
(BOLANDER, 1998). Para Caplan, a crise desenvolve-se quando uma pessoa encontra
um obstculo aos objectivos importantes da vida, que , durante um tempo, intransponvel
atravs da utilizao dos mtodos habituais de resoluo de problemas (BOLANDER,
p.345). A resoluo de uma situao de crise ocorrer resolvendo o problema ou
ocorrendo uma adaptao ao mesmo, podendo este processo beneficiar a sade mental
do indivduo. O objetivo da resoluo de uma crise vai depender da perceo que o
indivduo tem da vida e dos recursos que tenha disponveis (BOLANDER, 1998). Neuman
tambm adaptou os nveis de preveno do modelo de Caplan e relacionou-os com a
enfermagem.
O modelo de sistemas de Neuman integra-se na escola dos efeitos desejados. As
tericas que estiveram na origem desta escola, onde se inclui Betty Neuman, tentaram
conceptualizar os resultados ou os efeitos desejados dos cuidados de enfermagem
(LOPES, 1999, p.54). Entendem que o objetivo dos cuidados de enfermagem consiste no
restabelecimento do equilbrio, da estabilidade, da homeostasia ou da preservao de
energia (LOPES, 1999; KROUAC et al, 1996). Enquadra-se tambm no paradigma da
integrao orientando-se para a pessoa. Segundo Lopes (1999, p.54), a pessoa
conceptualizada como um ser bio-psico-cultural, um sistema de adaptao em constante
interaco com o meio ambiente. A enfermeira responsvel pela avaliao das
necessidades de ajuda pessoa tendo em conta a sua globalidade (SILVA, 2002).
17
Segundo o mesmo autor, intervir significa "agir com" a pessoa, com o objectivo de
responder s suas necessidades (SILVA, 2002).
Para compreender o modelo de sistemas de Betty Neuman necessrio
compreender os conceitos-chave do prprio modelo, nomeadamente os conceitos de
sistema, cliente, ambiente, sade, cuidado de enfermagem, stressores, linhas de defesa,
estrutura bsica e nveis de preveno. Neuman define a existncia de um sistema cliente
que dinmico e aberto para o exterior. A dinmica advm da relao contnua, atravs
de uma interao constante, entre o cliente e o ambiente que o rodeia. Segundo Tomey e
Alligood (2004, p.336), Neuman descreve a adaptao como o processo atravs do qual
o organismo satisfaz as suas necessidades, existindo vrias necessidades capazes de
perturbar a harmonia e estabilidade do sistema. A autora faz uma abordagem
totalidade do cliente e define-o como pessoa, grupo ou comunidade (NEUMAN, 2010).
Segundo Tomey e Alligood (2004, p.337,340), os clientes so vistos como um todo cujas
partes esto em interao dinmica/recproca. Mais especificamente, o Cliente para
Neuman (2010, p.327), um sistema aberto em total interao com o ambiente interno e
externo. Um composto de cinco variveis (fisiolgica, psicolgica, sociocultural,
desenvolvimental e espiritual), cada uma sendo uma sub-parte de todas as partes,
formando o cliente total. A totalidade do cliente assenta na viso deste, tendo em conta
todas as variveis acima citadas. Este aspeto to importante para a autora, que esta
chega mesmo a alterar a grafia do termo holistic, por wholistic (TOMEY e ALLIGOOD,
2004), de forma a enfatizar a sua importncia. Por sua vez, a abertura do sistema com o
exterior permite a troca de energia entre os elementos que o compem. Para Neuman
(2010), o Ambiente um dos fenmenos bsicos do modelo. Segundo a autora, consiste
nas foras internas e externas em redor do cliente, influenciando e sendo influenciado
pelo cliente, em qualquer ponto do tempo, como sistema aberto (NEUMAN, 2010, p.327).
Outro conceito importante o de stressores e de acordo com Tomey e Alligood (2004), os
stressores so relatados como foras ambientais com potencialidade de influenciar a
estabilidade do sistema, podendo ser intrapessoais (ocorrem no indivduo), interpessoais
(ocorrem entre um ou mais indivduos) e extrapessoais (exteriores ao indivduo). Na sua
globalidade, o sistema composto por elementos, nomeadamente, uma estrutura bsica,
rodeada por anis concntricos protetores. Estes anis so compostos por factores
similares, com diferentes e variados propsitos na reteno, alcance e manuteno da
estabilidade e integridade do sistema (NEUMAN, 2010, p.327). Neuman define a
18
estrutura bsica como os fatores bsicos comuns de sobrevivncia a todas as espcies,
tal como por exemplo a estrutura gentica ou a estrutura do rgo. Esta estrutura
rodeada por duas linhas de defesa, flexvel e normal, e por linhas de resistncia.
(NEUMAN, 2010). A linha de defesa flexvel uma linha dinmica na fronteira exterior da
estrutura bsica funcionando como uma espcie de amortecedor de proteo para que o
sistema se mantenha estvel. Pode facilmente ser alterada num curto perodo de tempo,
por fatores imprevistos como por exemplo, uma situao de emergncia ou um estado de
desidratao. Esta linha previne a entrada para o sistema de stressores, prevenindo que o
sistema cliente tenha de reagir perante os stressores ou mesmo que adquira
sintomatologia. dinmica, pois fornece ao sistema, uma maior proteo quanto mais
afastada estiver da outra linha de defesa, a normal. O seu poder de amortecimento
poder ser enfraquecido consoante o tipo e quantidade de stressores que estejam a
afetar o sistema (NEUMAN, 2010). A linha de defesa normal representa o estado de
equilbrio e de estabilidade do sistema. Tem em conta o ajustamento de todas as
variveis (fisiolgica, psicolgica, sociocultural, desenvolvimental e espiritual) do cliente
aos stressores ambientais de modo a atingir um mximo de bem-estar (NEUMAN, 2010).
Segundo Tomey e Alligood (2004), deve ser vista como a referncia para que depois se
possam identificar os desvios em relao ao estado habitual de bem-estar. Mais prximo
da estrutura bsica encontram-se as linhas de resistncia cuja funo de proteo da
estrutura bsica quando um stressor, ou vrios, ultrapassaram as linhas de defesa e
desestabilizaram o sistema. So recursos internos e externos que iro lidar com o grau de
desestabilizao do sistema, tendo em conta a interao entre as variveis do cliente, e
que devero conseguir reequilibrar novamente o sistema at se encontrar estvel
novamente, no mximo de bem-estar (NEUMAN, 2010).
Perante estes elementos, fcil compreender que para Neuman, a Sade visto
como,
um contnuo de bem-estar e doena, de natureza dinmica, que sujeito a constantes
mudanas. ptimo bem-estar ou estabilidade indica que as necessidades totais do sistema
esto satisfeitas. () o cliente est num dinmico estado de bem-estar ou doena, em
graus variveis, em qualquer ponto do tempo.
(NEUMAN, 2010, p.328)
Numa situao de contacto com agentes stressores e um potencial estado de
enfermidade, Neuman denomina ainda de grau de reao, a quantidade de energia
19
necessria para que o cliente se ajuste aos stressores e restabelea o estado de
adaptao aos stressores (NEUMAN, 2010).
Para a autora, a Enfermagem uma profisso nica preocupada com todas as
variveis que afectam o cliente e o seu ambiente (NEUMAN, 2010, p.328). O enfermeiro
deve ver o cliente num todo que muda constantemente, sendo todo o modelo marcado
pela dinmica do mesmo. A sua interveno deve contemplar todos os nveis de
preveno: primria ao reduzir a possibilidade do cliente enfrentar stressores, ou
intervindo de modo a que a linha de defesa flexvel se fortalea; secundria, detetando
precocemente uma situao causadora de stress e intervir no tratamento dos sintomas,
de modo a restabelecer o sistema; e terciria que se centra no reajustamento tendo em
vista a mxima estabilidade possvel do sistema (NEUMAN, 2010). O enfermeiro pode
assim intervir quer na fase de reao, quer na de constituio. Segundo Tomey e Alligood
(2004, p.342), no modelo de Neuman, a enfermeira uma participante activa com o
cliente () estando relacionada com todas as variveis que afectam a resposta do
indivduo aos stressores.
Aps a descrio dos conceitos chave do Modelo de Sistemas de Neuman, o
subcaptulo seguinte aprofunda o conceito de Processo de Enfermagem desde a sua
origem at prpria conceo do mesmo para esta autora.
.
3.2. O Processo de Enfermagem na Conceo de Neuman
Florence Nightingale, figura importante na histria da enfermagem, j incutia nos seus
alunos a necessidade de julgar os resultados das suas observaes, no entanto ainda
no havia referncia ao processo de enfermagem, como o conhecemos atualmente. Este
surge na dcada de 1950, segundo Garcia e Nbrega (2009, p. 189), sob influncia do
mtodo de soluo de problemas, cujas razes eram o mtodo cientfico de observao,
mensurao e anlise de dados.
Bolander (1998, p.40), refere que o processo de enfermagem o mtodo cientfico
adaptado s condies, muitas vezes imprevisveis, da vida humana e aplicado aos seres
humanos que tm necessidades no satisfeitas. Segundo a mesma autora, o processo
de enfermagem uma srie de etapas e aces planeadas, dirigidas satisfao de
necessidades e resoluo de problemas das pessoas e a importncia do mesmo deve-
20
se ao facto de constituir fundamento do ensino, da prtica e da investigao em
enfermagem e, consequentemente, para o exerccio da profisso (BOLANDER, 1998).
Potter e Perry (2006), destacam o processo de enfermagem enquanto promotor da
individualizao dos cuidados de enfermagem em funo das necessidades dos utentes,
de forma a melhorar ou manter o nvel de sade. Garcia e Nbrega descrevem um
percurso evolutivo no processo de enfermagem, desde a simples identificao e
resoluo de problemas, para a identificao e classificao de diagnsticos de
enfermagem at, mais atualmente, especificao e verificao, na prtica, de
resultados do paciente que sejam sensveis s intervenes de enfermagem (GARCIA e
NBREGA, 2009, p.188). Pesut e Herman (1999) descrevem trs geraes do processo
de enfermagem. A primeira gerao composta por quatro fases (avaliao inicial,
planeamento, interveno e avaliao) foi marcada pelo relevo na identificao de
problemas dos pacientes. No final da dcada de 1960 surgem trabalhos de classificao
de diagnsticos que conduziram incluso da fase de diagnstico no processo de
enfermagem. Este percurso adveio da necessidade sentida por enfermeiras de classificar
e padronizar os problemas que requeriam cuidados de enfermagem, tendo este sido o
mote para a realizao da primeira Nursing Diagnosis Conference em 1973, em Saint
Louis, nos Estados Unidos (PESUT e HERMAN, 1999). Surge deste modo a segunda
gerao do processo de enfermagem acrescentando s fases anteriores, a de diagnstico
de enfermagem e ganham enfase os processos de pensamento que permitem ao
enfermeiro trabalhar com as informaes colhidas dos utentes e tomar decises clnicas
(PESUT e HERMAN, 1999). Ao surgir a designao de resultados dos cuidados de
enfermagem, os autores referem o aparecimento, j na dcada de 1990 em diante, da
terceira gerao do processo de enfermagem, que representando melhor a complexidade
inerente ao processo de enfermagem, ocorre a valorizao das classificaes de
diagnsticos, de intervenes e de resultados como os vocabulrios para o raciocnio,
reclamando novas formas de raciocnio para a enfermagem (PESUT e HERMAN, 1999).
Segundo Garcia e Nbrega (2009), o foco da terceira gerao do processo de
enfermagem a confirmao na prtica dos resultados do cliente que foram sensveis aos
cuidados de enfermagem. As autoras (GARCIA e NBREGA, 2009, p.188) definem o
processo de enfermagem como um instrumental tecnolgico ou um modelo metodolgico
para o cuidado profissional de enfermagem. Um instrumento tecnolgico na medida em
que utilizado para organizar as condies necessrias prestao dos cuidados de
21
enfermagem, assim como primordial para a documentao da prtica profissional. Um
modelo tecnolgico pois,
possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer as necessidades
humanas de indivduos, famlias e colectividades, em face de eventos do ciclo vital ou de
problemas de sade, reais ou potenciais, e determinar que aspectos dessas necessidades
exigem uma interveno profissional de enfermagem.
(GARCIA e NBREGA, 2009, p.189)
Em Portugal, o Processo de enfermagem encontra-se legalmente regulamentado
(REPE, 1996) sendo composto por cinco etapas, a avaliao inicial (1), com a recolha e
anlise de dados ou informaes que conduziro a um diagnstico (2) de enfermagem.
Na fase de planeamento (3) procede-se elaborao de um plano de cuidados que
contemplar as intervenes de enfermagem a implementar na fase de,
execuo/interveno (4). Por fim a fase de avaliao (5) do resultado das intervenes
anteriormente planeadas e executadas. Este um mtodo cclico e susceptvel de ser
adaptado a qualquer momento (BOLANDER, 1998). A qualquer altura podero surgir
novos diagnsticos ou alteraes nos diagnsticos j identificados, que iro impor ao
enfermeiro a necessidade de reajustar o plano de cuidados s necessidades particulares
de cada utente. As etapas do processo de enfermagem esto descritivas no Regulamento
do Exerccio Profissional dos Enfermeiros (REPE) no artigo n. 5, ponto n.3, enfatizando
este artigo que os cuidados de enfermagem so caracterizados por () utilizarem
metodologia cientfica (DECRETO-LEI n. 161/96, p.2960).
Na teoria de Neuman o processo de enfermagem surge em trs etapas principais:
diagnstico, objetivos e resultados de enfermagem. A etapa do diagnstico de
enfermagem pressupe a colheita de dados que podero determinar as variaes do
bem-estar (TOMEY e ALLIGOOD, 2004, p.344). Aps a anlise dos dados obtidos so
estabelecidos objetivos atravs da negociao com o cliente para as prescritivas
desejadas corrigirem as variaes de bem-estar (TOMEY e ALLIGOOD, 2004, p.344). Os
resultados dependem das intervenes de enfermagem recorrendo aos modos de
preveno como interveno. Por ltimo, a avaliao confirmar se os objetivos dos
resultados desejados foram alcanados ou se haver necessidade de reformulao dos
objetivos de enfermagem (TOMEY e ALLIGOOD, 2004). O modelo de Neuman encontra-
se assim bastante atual e apto a ser utilizado enquanto orientador da prtica. No contexto
de internamento hospitalar a criana removida da sua zona de conforto e dos espaos
que j conhece, sendo confrontada com uma mudana nos seus hbitos de vida. Este
22
aspeto poder por si s ser causador de stress, no entanto, e com grande probabilidade,
acrescem outros stressores a este contexto. Para Martins e Silvino (2010, p.342), a
criana pode sentir a hospitalizao como agresso ou castigo, levando ao
desenvolvimento de sentimentos de culpa, de abandono em relao aos pais, e
embotamento afetivo. Cabe ao enfermeiro colher e analisar todas as informaes
necessrios para a identificao e validao dos stressores (intrapessoais, interpessoais
ou extrapessoais) causadores de desequilbrio no sistema cliente, permitindo depois a
identificao de diagnsticos de enfermagem que afetam a criana e sua famlia.
Segundo Martins e Silvino,
durante o processo de hospitalizao, o enfermeiro deve, segundo a metodologia proposta
por Neuman, verificar os estressores percebidos pela criana e tambm pelo provedor dos
cuidados () importante tambm observar as distores entre o que percebido pela
criana e o provedor de cuidados, nessa situao.
(MARTINS e SILVINO, 2010, p.342)
muito importante que o enfermeiro perceba como que determinado stressor
influencia a criana, mas tambm como o influencia a si prprio, e que estratgias que
ir planear para lidar o melhor possvel com a situao, de forma a restabelecer
novamente um mximo de bem-estar no cliente. As estratgias de interveno devem
priorizar as necessidades da criana, tendo em vista a manuteno da linha flexvel de
defesa. As intervenes institudas podero abranger os vrios nveis de preveno:
primrio, quando a ao do enfermeiro ter em vista a minimizao dos stressores de
modo a prevenir possveis reaes da criana (MARTINS e SILVINO, 2010). Secundrio
quando uma reao da criana j est patente. O objetivo do enfermeiro passar por
cuidar dos sintomas, resultado das reaes e minimizar os efeitos prejudiciais dos
stressores, fortalecendo as linhas de resistncia da criana, diminuindo o impacto que as
reces provocam (MARTINS e SILVINO, 2010). Quando a criana est apta a mobilizar
recursos de energia e consegue manter as interaes das variveis fisiolgicas,
psicolgicas, socioculturais, de desenvolvimento e espirituais em equilbrio o enfermeiro
intervm ao nvel da preveno terciria (MARTINS e SILVINO, 2010, p.343). tambm
importante a experincia e o nvel de conhecimento do enfermeiro prestador de cuidados,
pois influenciar a sua interveno perante um determinado stressor. Enfermeiros com
experincias profissionais e nveis de conhecimento variados podero atuar, perante a
mesma situao, de modo diferente. Segundo Martins e Silvino,
23
o tipo de interveno que o enfermeiro utilizar depende do estressor e tambm da
bagagem de conhecimento que o profissional possui, facilitando a antecipao da defesa
aos fatores de riscos que permeiam o processo de hospitalizao da criana.
(MARTINS e SILVINO, 2010, p.343)
Os resultados alcanados com as intervenes institudas devem ser analisados e
comparados com os objetivos que estavam planeados. O enfermeiro saber assim se as
suas intervenes, executadas na fase de reao ou de reconstituio, obtiveram o
resultado desejado ou tero de ser alvo de reformulao, cumprindo assim a metodologia
preconizada no processo de enfermagem.
Indissocivel ao Processo de Enfermagem o registo documental de todas as suas
fases, pelo que no subcaptulo seguinte abordarei a temtica da documentao dos
cuidados de enfermagem.
3.3. A Documentao dos Cuidados de Enfermagem e a
Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
Historicamente a documentao dos cuidados de enfermagem evoluiu com a prpria
profisso. De simples anotaes em livros, algumas vezes separados do processo clnico
do utente, os registos evoluram no sentido de fazerem parte do processo do utente e de
refletirem com preciso o trabalho desenvolvido pelos enfermeiros. Trabalho esse
fundamentado em conhecimentos cientficos prprios e alicerado na metodologia do
processo de enfermagem.
Atualmente impensvel a existncia de uma prtica de cuidados de enfermagem que
no envolva registos dessa mesma prtica. Seria como se o processo de enfermagem
no existisse. atravs dos registos que se assegura a continuidade dos cuidados de
enfermagem, que se obtm dados para a avaliao dos mesmos e que se prossegue no
desafio de desenvolver e dar visibilidade profisso de enfermagem (Leal, 2006). A
Organizao Mundial de Sade (WHO, 2007) refere que a documentao clnica inclui
todas as formas de documentao, elaboradas por todos os profissionais de sade,
relacionadas com o cuidado a um cliente. a base para a comunicao entre os
profissionais de sade, informando sobre o tratamento, os cuidados planeados, os
cuidados prestados e os resultados obtidos, numa base de continuidade (WHO, 2007).
24
Segundo a mesma instituio (WHO, 2007), a documentao clnica deve respeitar os
seguintes princpios: confidencialidade, clareza, ser concisa e completa, contempornea,
consecutiva, correta, compreensvel, colaborativa e centrada no cliente. A Ordem dos
Enfermeiros (2007) enfatiza a importncia da documentao em enfermagem, na medida
em que possui um carcter tico e legal; relevante para a deciso clnica, para a gesto,
formao, investigao e para os processos de tomada de deciso; e promove a
continuidade e a qualidade dos cuidados, quer na perspetiva individual como tambm na
de grupo.
Como referi anteriormente, a partir da segunda gerao do processo de enfermagem,
com as etapas distintas que o compem, comearam a ser valorizados e desenvolvidos
os sistemas de classificaes de enfermagem, importantes para a documentao dos
cuidados. Em 1973 ocorreu em Saint Louis, nos Estados Unidos, a primeira conferncia
para discusso dos diagnsticos de enfermagem. Segundo Barros (2009), as
conferncias continuaram periodicamente e em 1980 foram criados, refinados e
classificados os termos diagnsticos. Em decorrncia deste processo, em 1982, foi criada
a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Esta associao foi pioneira
na criao de taxonomias para relacionar diagnsticos, intervenes e resultados em
enfermagem atravs de uma terminologia comum. Tambm dedicada ao desenvolvimento
de uma terminologia comum que reflita a prtica da enfermagem a nvel mundial, o
International Council of Nursing (ICN), aprovou em Seul no ano de 1989, uma resoluo
que previa o desenvolvimento de uma Classificao Internacional para a Prtica de
Enfermagem (CIPE). Em 1993 o ICN publicou um documento de trabalho com uma lista
de termos usados na literatura de enfermagem e classificaes existentes,
compreendendo alguns termos das classificaes desenvolvidas pela NANDA, para
descrever diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem. Em 1995 foi publicada
a verso Alfa da CIPE consistindo numa classificao de fenmenos e de intervenes
de enfermagem. Aps discusses em congressos e workshops, e resultado de contnuo
desenvolvimento, o ICN publicou a verso Beta em 1999 e a Beta 2 em 2001. Estas
expandiram o uso de uma abordagem multiaxial, uma vez que propunham dois modelos,
cada um com oito eixos. Um para os fenmenos de enfermagem e outro para as aes de
enfermagem. Desenvolveram-se as definies para o diagnstico, resultado e ao de
enfermagem e estabeleceram-se os critrios para a elaborao de um diagnstico, um
resultado e uma interveno de enfermagem com base nos modelos de oito eixos. Nesta
25
altura, os responsveis comeam a perceber o potencial de aliar os sistemas de
classificaes aos sistemas eletrnicos de registos dos cuidados de sade. A verso Beta
2 ainda se encontra em utilizao em vrias instituies do nosso pas atravs da
utilizao da aplicao informtica SAPE. Uma nova atualizao da CIPE surgiu em
2005, a verso 1, simplificando em relao s verses Beta, na medida em que eliminou
um dos modelos de eixos. A partir desta altura a CIPE comportou apenas um modelo
constitudo por sete eixos, o qual servia de base para a elaborao dos diagnsticos de
enfermagem e das intervenes de enfermagem. Os responsveis pelo desenvolvimento
da CIPE tambm tentavam cumprir requisitos da Organizao Internacional para a
Normalizao. Foi ainda publicada em 2008 a verso 1.1 da CIPE , embora apenas na
lngua inglesa. Esta verso possua um novo browser na internet e tinha sido atualizada
com novos conceitos. Nesta verso surge o primeiro catlogo CIPE, ideia que vinha a
ser pensada desde as verses anteriores. Segundo o ICN (2010, p.19), os catlogos
CIPE foram visionados como subconjuntos da classificao que se concentrem na
especialidade, servio, quadros clnicos do cliente (por ex. diabetes) ou fenmenos de
cuidados aos clientes que fossem sensveis s intervenes de Enfermagem (por ex.
adeso). Foi neste ano que a CIPE foi aceite como classificao relacionada na Famlia
de Classificaes Internacionais da Organizao Mundial de Sade. No ano de 2009 foi
publicada a verso 2 da CIPE, mais atual em Portugal, tendo sido traduzida e publicada
para o nosso pas em 2010. Mantm o modelo de sete eixos e contm um captulo com
exemplos de enunciados pr-coordenados de diagnsticos, resultados e intervenes,
com o objetivo de reutilizar a informao de enfermagem (ICN, 2010).
No intuito de responder aos desafios da informao em enfermagem, particularmente
documentao eletrnica da mesma, a Ordem dos Enfermeiros tem tido uma
interveno fulcral de apoio e orientao para a profisso. A CIPE o sistema
taxonmico indicado pela Ordem dos Enfermeiros como o mais adequado para
documentar informaticamente os cuidados de enfermagem das instituies de sade em
Portugal. Encontrando-se traduzida para 29 lnguas, visa uniformizar conceitos e
catalogar diagnsticos de Enfermagem, resultados e intervenes, criando uma
terminologia comum a todos os enfermeiros (Leal, 2006 e Ordem dos Enfermeiros, 2010).
A recomendao de utilizao desta classificao pela Ordem dos Enfermeiros deve-se
ao facto da CIPE ser a classificao de maior utilizao a nvel mundial, a que possui
26
informaes mais completas e a que permite um maior e melhor tratamento da
informao armazenada. Segundo esta instituio e,
tendo em vista maximizar o potencial dos registos electrnicos, designadamente a
produo de indicadores, o desenvolvimento da investigao, a monitorizao da
qualidade, a formao, o financiamento e a tomada de deciso em relao s polticas de
sade, bem como a necessidade de reutilizao de dados e comparabilidade () os
requisitos de uma prtica baseada na evidncia, o sistema de informao e os registos
electrnicos devero contemplar a utilizao obrigatria da Classificao Internacional
para a Prtica de Enfermagem (CIPE).
(OE, 2007, p.2)
Para o International Council of Nurses (ICN, 1993, referenciado por PAIVA, 2006), a
CIPE uma classificao que utiliza uma terminologia comum de enfermagem e esta
caracterstica importante para a profisso na medida em que melhora a comunicao
intra e interdisciplinar, promove a continuidade dos cuidados, assegura a possibilidade de
comparao de dados, permite uma melhor gesto dos recursos humanos de
enfermagem em funo das necessidades dos clientes, estimula a investigao, d
visibilidade prtica da enfermagem permitindo a influncia ao nvel das decises
polticas relativas rea da sade e melhora a comunicao e a tomada de deciso em
enfermagem.
Os principais conceitos da CIPE so os seus sete eixos: Foco, Juzo, Recursos,
Aco, Tempo, Localizao e Cliente. Sendo o foco a rea de ateno relevante para a
enfermagem (por exemplo, dor, sem abrigo, eliminao, esperana de vida,
conhecimento) (CIPE, 2010, p.35), e o juzo a opinio clnica ou determinao
relativamente ao foco da prtica de enfermagem (por exemplo, nvel decrescente, risco,
melhorado, interrompido, anormal) (CIPE, 2010, p.81). da conjugao destes dois
eixos, no mnimo, que surgem os diagnsticos de enfermagem, decises que o
enfermeiro toma em relao s reas de ateno relevantes para a enfermagem. No
entanto, sempre que possvel a informao de outros eixos, como a localizao e o
cliente, deve ser contempladas. Com base no modelo de sete eixos possvel, aps a
identificao dos diagnsticos de enfermagem, planear intervenes e resultados
esperados, para posterior avaliao, cumprindo assim as etapas preconizadas do
processo de enfermagem.
Na era da informatizao dos servios de sade e no que diz respeito
documentao dos cuidados de enfermagem, os enfermeiros devem assumir a sua
27
posio enquanto elementos vitais neste processo. De acordo com o Regulamento do
Exerccio Profissional do Enfermeiro (DECRETO-LEI n. 161/96, p.2961), os enfermeiros
devero propor protocolos e sistemas de informao adequados para a prestao dos
cuidados. LEAL enfatiza que,
as enfermeiras () confrontadas com a implementao da informatizao dos registos de
sade () tero de, rapidamente, encontrar modos de assegurar o seu posicionamento, a
fim de no terem de se deparar com a incurso de outros nas tomadas de deciso que
lhes dizem exclusivamente respeito, nomeadamente () para introduzir os registos de
enfermagem, com a dignidade e identidade que merecem, nos sistemas de informao
electrnicos.
(LEAL 2006, p.23)
importante referir que ao utilizar a CIPE, enquanto linguagem estruturada, no se
pretende padronizar os cuidados de enfermagem, mas sim padronizar a linguagem dos
mesmos, mantendo o dever de, segundo o Cdigo Deontolgico do Enfermeiro (2009),
dar, quando presta cuidados, ateno pessoa como uma totalidade nica, inserida
numa famlia e numa comunidade.
No captulo anterior, denominado de fundamentao terica, foram exploradas
determinadas temticas que considerei importantes para sustentar o projeto que pretendi
desenvolver e implementar. Estas temticas foram o cuidado de enfermagem e o Modelo
de Sistemas de Betty Neuman, o Processo de Cuidados em Enfermagem e a sua
documentao recorrendo Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem. O
aprofundamento destas temticas beneficiou, para alm do desenvolvimento do projeto
de melhoria da qualidade da documentao dos cuidados de enfermagem, a aquisio e
desenvolvimento de competncias na rea da enfermagem de sade infantil e peditrica.
O captulo seguinte ir descrever e analisar o percurso formativo que permitiu a aquisio
dessas competncias.
28
4. DESCRIO E ANLISE DO PERCURSO FORMATIVO DE
AQUISIO DE COMPETNCIAS DE ENFERMEIRO ESPECIALISTA
EM SADE INFANTIL E PEDIATRIA
Com o desgnio de cumprir os objetivos traados foram realizados ensinos clnicos de
acordo com o cronograma previamente planeado (Apndice I). Estes contriburam para a
aquisio e desenvolvimento de competncias. Selecionei os seguintes locais para a
realizao dos ensinos clnicos: Unidade de Neonatologia do Hospital Garcia de Orta,
Servio de Urgncia e Internamento de Pediatria do Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental Plo Hospital de So Francisco Xavier, Unidade de Cuidados de Sade
Personalizados de Cascais e Unidade de Neonatologia e Cuidados Intermdios de
Pediatria do HPP - Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida.
Sucintamente, e em relao escolha dos locais onde foram realizados os ensinos
clnicos, o Hospital Garcia de Orta foi pioneiro, na regio de Lisboa, na informatizao dos
registos de enfermagem utilizando linguagem CIPE. Os enfermeiros deste hospital
conhecem bem as etapas do processo de implementao de um padro de
documentao dos cuidados de enfermagem utilizando a CIPE. Puderam tambm
partilhar, fruto da experincia adquirida, as necessidades sentidas e possveis estratgias
para as ultrapassar. A Unidade de Neonatologia deste hospital foi um dos servios piloto
pelo que considerei a sua experincia uma mais-valia para o desenvolvimento do meu
projeto. Tambm os enfermeiros do Servio de Urgncia e Internamento de Pediatria do
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Plo Hospital de So Francisco Xavier, possuem
uma experincia de criao de um padro documental dos cuidados de enfermagem e de
registo dos cuidados informaticamente, a qual me interessou aprofundar. A escolha pela
Unidade de Cuidados Personalizados de Cascais deveu-se ao facto de ser a Unidade de
Sade na Comunidade da rea de influncia do HPP - Hospital de Cascais, Dr. Jos de
Almeida, pelo que verifiquei a articulao existente entre o Hospital, o processamento da
documentao dos cuidados de enfermagem e pude realizar outras atividades que
contriburam para o desenvolvimento de competncias no relacionadas com a
documentao dos cuidados de enfermagem. Por ltimo, o ensino clnico no meu local de
trabalho onde se desenvolveu e implementou o projeto previsto. Em todos os ensinos
clnicos pude prestar cuidados de enfermagem a crianas e jovens em vrios estdios de
desenvolvimento e em diferentes situaes, nomeadamente de doena aguda em
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contexto de urgncia, em internamento prolongado ou mesmo em contexto de visitao
domiciliria. Todas estas experincias contriburam para a minha finalidade de aquisio e
desenvolvimento de competncias inerentes especializao em enfermagem de sade
infantil e pediatria.
Nos subcaptulos seguintes, tendo por base os objetivos traados para o projeto, farei
referncia s atividades desenvolvidas nos ensinos clnicos, s aprendizagens que me
proporcionaram, e s competncias que pude adquirir e desenvolver neste percurso
formativo para a obteno do ttulo de enfermeiro especialista em sade infantil e
pediatria.
4.1. O Cuidado de Enfermagem em Sade Infantil e Pediatria
Orientado pelo Modelo de Sistemas de Betty Neuman
Com o objetivo de adquirir e desenvolver competncias durante os ensinos clnicos,
atravs da reflexo da minha prtica na prestao de cuidados de enfermagem, orientada
pela Teoria de Betty Neuman, realizei as seguintes atividades: prestao de cuidados de
enfermagem dade criana e famlia em vrios contextos, reflexo sobre a
documentao dos cuidados de enfermagem e participao na parametrizao da
documentao dos cuidados de enfermagem na aplicao informtica Desktop de
Enfermagem.
Prestei cuidados de enfermagem em vrios contextos e analisei a forma como os
enfermeiros documentavam informaticamente os cuidados, assim como os consultavam.
Analisei as aplicaes informticas SAPE e HCIS, que utilizavam a CIPE como
linguagem classificada. Como tal achei pertinente orientar a minha ateno para a forma
como se individualizavam os cuidados de enfermagem a determinado cliente, neste caso,
a determinada criana e respetiva famlia. Ao prestar cuidados de enfermagem e ao
analisar a forma como outras instituies documentavam os cuidados de enfermagem
apercebi-me, de forma mais precisa, das fragilidades que a aplicao Desktop de
Enfermagem possua e que careciam de resoluo. Tive especial ateno ao registo das
notas de admisso, pois uma completa colheita de dados permitir um conhecimento da
situao da criana e sua famlia totalmente diferente e influenciar as restantes fases do
processo de enfermagem. A identificao dos stressores presentes no momento da
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admisso do sistema (criana e sua famlia) fundamental, assim como a perceo de
como estes afetam o sistema e a forma como o sistema consegue responder agresso
que provocam. Nesta fase, o enfermeiro pode mesmo antever possveis stressores que,
no estando ainda presentes, podero vir a agravar a condio de bem-estar da criana e
respetiva famlia. Durante a prestao de cuidados de enfermagem nos vrios ensinos
clnicos, e ao refletir sobre a minha prtica orientado pelo modelo de Betty Neuman, tomei
conscincia da importncia de uma criteriosa colheita de dados para conseguir, como
enfermeiro, ir ao encontro das necessidades do meu cliente. Nomeadamente, o nvel
habitual de bem-estar da criana de modo a ter a perceo de quanto o desvio a esse
bem-estar. Este dado crucial na apreciao inicial da situao de sade da
criana/famlia para uma correta identificao dos problemas existentes e dos
diagnsticos de enfermagem. Por exemplo, se estiver perante uma situao de doena
como a diabetes, e de forma a identificar os diagnsticos de enfermagem adequados,
procurarei saber se uma diabetes recm-diagnosticada, ou uma complicao metablica
aguda de uma diabetes anteriormente diagnosticada. Se for uma complicao metablica
aguda, identificarei os stressores que estiveram na sua origem. Por exemplo, stressores
fsicos provocados por outra patologia associada, ou psicolgicos porque a criana no
aceita a sua condio de sade crnica e no adere ao esquema teraputico. As minhas
intervenes, enquanto enfermeiro e com base nestes dados, sero completamente
diferentes, pois estarei perante diagnsticos de enfermagem perfeitamente distintos. Por
outro lado, importante identificar como se encontra a linha de defesa flexvel do sistema
criana/famlia. Ser forte o suficiente para resistir a algumas agresses ou j se encontra
to fragilizada que praticamente no existe e a criana e famlia j no conseguem
encontrar estratgias de coping para responder s adversidades. Quais sero os recursos
e fragilidades que o sistema apresenta. Perante a anlise destes dados poderei identificar
os diagnsticos de enfermagem adequados e definir intervenes de enfermagem
segundo os nveis de preveno preconizados por Neuman.
Nesta altura, refleti sobre a qualidade da colheita de dados, nomeadamente sobre se
ou no suficiente para conhecermos adequadamente o nosso cliente e para elaborarmos
um plano de cuidados que reflita as suas verdadeiras necessidades. Comecei tambm a
questionar-me e a transpor os conceitos do Modelo de Sistemas de Betty Neuman para a
realidade dos cuidados. Nos ensinos clnicos comecei a orientar a minha prestao de
cuidados, nomeadamente a colheita inicial de dados segundo o modelo de Neuman e
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decidi que a colheita de dados teria de incidir obrigatoriamente sobre alguns aspetos,
como experincias anteriores de hospitalizao e a forma como foram vivenciadas.
Aspetos do sistema cliente, por exemplo, se a criana frequenta infantrio, ama ou fica
com familiares na sua rotina diria, como est habituada a adormecer, como lida com a
dor se tiver de ser submetida a um procedimento invasivo, que objetos pessoais lhe
transmitem segurana, como est a famlia a lidar com a alterao ao seu bem-estar, que
outras agresses enfrentam para alm do internamento do seu filho (ex. dificuldades
econmicas, dificuldades em gerir a dinmica familiar devido situao de sade e
internamento do filho). Que recursos existem para apoiar a famlia, como por exemplo,
que pessoas podero ajudar e apoiar nesta fase, os avs, um amigo. Ento essas
pessoas podero, por exemplo, acompanhar a criana no hospital, se forem uma
referncia para esta, caso os pais se vejam obrigados a se ausentar para responder a
outras solicitaes, por exemplo outros filhos. O acesso a estas informaes da criana e
sua famlia facilitaram, durante os ensinos clnicos, o cumprimento das vrias fases que
compem o processo de enfermagem, nomeadamente a identificao dos diagnsticos de
enfermagem e a prestao de cuidados de enfermagem ao sistema cliente
criana/famlia. Estes aspetos revelaram-se posteriormente bastante teis quando
comecei a desenhar a parametrizao da aplicao informtica Desktop de Enfermagem,
particularmente a nota de admisso na unidade, que englobou todos os aspetos acima
mencionados.
A realizao da visitao domiciliria a recm-nascidos e crianas referenciadas como
de risco no mbito do ensino clnico realizado na comunidade foi outra atividade
importante e que me permitiu desenvolver competncias na rea da sade infantil e
pediatria. Segundo Slomp et al, (2007, p.443),
a literatura apresenta os seguintes fatores de risco para mortalidade ao nascer: residir em
rea de risco; baixo peso ao nascer (< 2500 g); prematuros (< 37 semanas de idade
gestacional); asfixia grave (Apgar
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prope a cuidar do recm-nascido e de sua famlia em sua integralidade, deve ir ao
encontro de suas necessidades em diferentes dimenses e cenrios de ateno sade.
Paiva (2007), enfatiza a ideia de que o enfermeiro tem uma funo importante no
processo dos pais adquirirem competncias, as quais so imprescindveis para o
exerccio do papel parental, e esta funo da enfermagem parece constituir uma
dimenso pr activa e construtiva dos sistemas de fornecimento de cuidados de sade
(PAIVA, 2007, p.15).
A visitao domiciliria em enfermagem permite tambm uma interveno prxima
em sistemas clientes, por vezes, j fragilizados e ainda sujeitos a vrios agressores.
Bolander (1998, p.494), afirma que a enfermagem no domiclio () de mbito global,
isto , centrada no indivduo que requer cuidado e na famlia ou no sistema de suporte.
Esta atividade permitiu-me ver na realidade vrias dimenses do sistema criana/famlia
que, por vezes, no surgem imediatamente aquando do internamento hospitalar,
nomeadamente a dimenso cultural ou socioeconmica. Assim como possveis
agressores ao sistema, situaes de desequilbrio que afetam vrias variveis do sistema,
nomeadamente condies habitacionais, ausncia de suporte familiar, entre outras.
Contribuiu bastante para a minha formao, pois permitiu-me sair do ambiente controlado
que o hospital e ter a perspetiva real de algumas situaes que alguns grupos
desfavorecidos vivenciam no seu dia-a-dia. Identifiquei em uma das visitas domicilirias
falta de conhecimentos e realizei ensinos baseados em condies reais das pessoas,
nomeadamente utilizei recursos materiais que encontramos nas suas casas, e em
conjunto com a famlia foi reorganizado o espao fsico adequando-o s necessidades da
criana. Apercebi-me do quanto temos de adequar os nossos ensinos, enquanto
enfermeiros, nomeadamente no internamento para que a famlia consiga responder em
determinados contextos. Confrontei-me com o facto de que, por vezes, educamos no
hospital a pensar que as famlias possuem determinadas condies, que nem sempre se
verificam na realidade. Pode acontecer que as mesmas no consigam depois dar a
resposta que espervamos, pelos mais variados fatores, tais como socioeconmicos ou
culturais. Este aspeto conduziu-me novamente para a importncia da colheita de dados
no hospital ser o mais completa possvel, realizando-se continuamente durante todo o
internamento, pois o estabelecimento de uma relao de confiana entre a famlia/criana
e o enfermeiro durante o internamento poder resultar na obteno de uma determinada
informao, que no momento da admisso os mesmos no estariam ainda dispostos a
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partilhar. S assim poderemos dar resposta s verdadeiras necessidades da
criana/famlia que estamos a cuidar, quer isso depois se manifeste, por exemplo, numa
estratgia diferente de conduzir a criana/famlia para determinada aprendizagem, na
possibilidade de uma articulao entre o hospital e os cuidados de sade primrios ou
mesmo ativando outro apoio da comunidade, em prol de um objetivo comum. Segundo
um estudo realizado por Leandro e Christoffel (2011, p.230),
torna-se essencial que os profissionais de sade possam ouvir, identificar problemas,
compreender, acolher e aconselhar, sem perder de vista que aconselhar no impor o que
se deve fazer, mas apoiar e orientar de forma clara para tentar ajudar nas decises que
precisam ser tomadas. As orientaes fornecidas pelos profissionais de sade s fazem
sentido quando atendem s necessidades reais das famlias e tm significados dentro do
seu contexto social, econmico e cultural em que elas se inserem.
Na minha prestao de cuidados preocupei-me em adequar os ensinos, tendo em conta
os aspetos acima referidos, nomeadamente privilegiando a escuta, recorrendo a uma
linguagem clara, respeitando as crenas e valores do cliente, assim como tive em conta o
seu contexto socioeconmico nas orientaes dadas.
A anlise da conceo do cuidado de enfermagem, atravs da reflexo dos
conceitos-chave do modelo de Betty Neuman e da minha experincia profissional, ajudou
a efetivar certos detalhes sobre o conhecimento que o enfermeiro deve ter sobre a criana
e famlia ao seu cuidado, de forma a suprimir as necessidades que a criana e famlia
podem ter. Tambm contribuiu para me orientar na forma de documentar a informao na
aplicao informtica, de modo a cumprir os requisitos que esta deve ter, nomeadamente
o carter tico e legal, a promoo da continuidade e da qualidade dos cuidados de
enfermagem e a facilitao da tomada de deciso. Como referi anteriormente, a
efetivao na prtica destes aspetos revelou-se particularmente relevante quando
trabalhei a parametrizao dos registos na aplicao informtica Desktop de
Enfermagem, pois procurei que a aplicao informtica respondesse s questes que a
reflexo anterior me suscitou. A parametrizao da documentao dos cuidados de
enfermagem na aplicao informtica Desktop de Enfermagem foi realizada utilizando
linguagem CIPE. Durante a parametrizao, o grupo de trabalho do qual fiz parte e
coordenei, teve em conta os agressores presentes e que conduziram a determinados
diagnsticos de enfermagem, como por exemplo dor presente ou amamentao
comprometida. Contudo, tambm foi tido em conta os possveis agressores que no
estando ainda instaurados, facilmente quebraro as linhas de defesa do sistema
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criana/famlia, podendo a qualquer momento alterar o equilbrio do sistema, o que
resultou na criao de diagnsticos de enfermagem, como por exemplo, o risco de dor
ou o risco de aspirao. O resultado final foi a criao de formas de documentao dos
diagnsticos de enfermagem e das respetivas intervenes de enfermagem que o
enfermeiro planeia e executa de modo a evitar um maior desequilbrio do sistema cliente.
Perante a experincia obtida e a reflexo realizada sobre os ensinos de enfermagem foi
tambm dada bastante relevncia, durante a parametrizao, s necessidades de
aprendizagem da criana e famlia. Segundo a CIPE (2010, p.39), a aprendizagem o
processo de adquirir conhecimentos ou competncias por meio de estudo sistemtico,
instruo, prtica, treino ou experincia. Aquando da parametrizao o grupo teve em
conta estes aspetos, nomeadamente o momento para a sua realizao, o destinatrio
mais adequado e a fase de aquisio de competncias em que este se encontra, para
que a documentao seja o mais fidedigna possvel e de fcil consulta.
Penso que as atividades que realizei contriburam para reforar as minhas
competncias na prestao de cuidados especficos criana e sua famlia, adequando
os cuidados de enfermagem situao de sade e desenvolvimento da criana e
promovendo a maximizao da sade, atravs de uma mudana na forma de conceber a
dinmica do cliente a quem presto cuidados. Anteriormente, quer a nvel acadmico ou
profissional, nunca tinha orientado o meu pensamento pelo Modelo de Sistemas de Betty
Neuman. As reflexes que fiz sobre a minha prtica, agora orientadas por este modelo
permitiram-me aprofundar conhecimentos e refletir no sentido de direcionar a minha
interveno para o sistema cliente - criana/famlia, tendo em conta as variveis
(fisiolgicas, psicolgicas, socioculturais, de desenvolvimento e espirituais), os stressores
envolvidos, as variaes ao bem-estar e a capacidade de resposta da dade. Apesar de
restrito ao internamento enquanto enfermeiro a trabalhar numa Unidade, a minha
interveno tem de ter em conta inmeros fatores que interferem na criana e famlia
muito para alm do espao fsico do hospital, quer durante a admisso, o internamento ou
a preparao da alta. Atualmente penso estar mais atento a todas as variveis que
influenciam ou podero influenciar a criana/famlia ao meu cuidado, nomeadamente as
variveis sociais, econmicas e culturais, permitindo no meu ponto de vista, uma resposta
de cuidados de enfermagem criana e sua famlia mais adequada.
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4.2. O Processo de Construo do Padro de Documentao dos
Cuidados de Enfermagem
Um dos grandes motivos por ter optado trabalhar a problemtica da documentao
dos cuidados de enfermagem foi o facto deste projeto ter requerido aquisio de
competncias de liderana e de gesto, as quais eu sentia necessidade de desenvolver.
As funes de chefia de equipa obrigaram-me a aprofundar conhecimentos nestas reas,
contudo ansiava profissionalmente por um projeto de maior amplitude que me permitisse
evoluir e dominar estas competncias a um nvel superior. Pretendendo responder ao
objetivo de desenvolver competncias de liderana e gesto de grupos de trabalho,
planeei como atividades principais a realizao de entrevistas a enfermeiros de referncia
na rea da criao de padres documentais dos cuidados de enfermagem, a coordenao
do grupo de parametrizao da documentao dos cuidados de enfermagem na aplicao
informtica Desktop de Enfermagem, o planeamento e realizao de aes de formao
(em conjunto com o grupo de enfermeiros que participou na parametrizao) para os
enfermeiros dos servios de pediatria do HPP - Hospital de Cascais, Dr. Jos de Almeida,
a elaborao (em conjunto com o grupo que participou na parametrizao) de um guia de
orientao que facilitasse a correta documentao dos cuidados de enfermagem e a
superviso da implementao do padro de documentao na Unidade de Cuidados
Intermdios de Pediatria.
Em relao s entrevistas realizadas, constru previamente um guio de entrevista,
com os objetivos das mesmas e as questes a colocar (Apndice II). Apliquei-o a trs
pessoas de referncia na rea da documentao dos cuidados de enfermagem,
encontrando-se as respetivas transcries das entrevistas em apndice (Apndice III). Em
comum, estas pessoas, enfermeiras a desempenhar cargos de chefia ou direo, tm o
facto de j terem sido elementos impulsionadores de mudana, participando
anteriormente em projetos de construo e implementao de padres de documentao
dos cuidados de enfermagem. Os resultados obtidos da anlise das entrevistas
devolveram-me aspetos importantes, dos quais saliento, como eventuais obstculos que
poderia encontrar:
Resistncia mudana, falta de formao, no aplicao do processo de
enfermagem;
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Modelo biomdico muito presente, podendo conduzir centralizao em demasia
por parte dos enfermeiros nas reas interdependentes;
Desmotivao da equipa de enfermagem pela duplicao de registos em papel e
informaticamente, quando essa duplicao se prolonga no tempo.
Em contrapartida, identifiquei atravs das entrevistas, algumas estratgias a que poderia
recorrer, nomeadamente:
Formao sobre processo de enfermagem, CIPE e aplicao informtica
(Desktop de Enfermagem);
Criao de um grupo de trabalho restrito para desenvolver a parametrizao dos
cuidados de enfermagem;
Englobar faseadamente toda a equipa de enfermagem no processo;
Promoo de momentos de discusso e partilha em equipa;
Elaborao de um guia de preenchimento que orientasse a documentao dos
cuidados de enfermagem na aplicao informtica;
Enfatizar as intervenes autnomas de enfermagem e os ganhos de sade
sensveis aos cuidados de enfermagem;
Agilizar a eliminao dos registos em papel.
Saliento ainda outros aspetos que emergiram das entrevistas, como o facto de qualquer
aplicao informtica que documente os cuidados de enfermagem ser meramente uma
ferramenta acessria, que deve cumprir determinados requisitos, sendo o essencial o
domnio por parte dos enfermeiros do Processo de Enfermagem. Tambm muito
importante a opinio generalizada das entrevistadas de que um padro documental
nunca se pode dar como terminado, devendo ser alvo de constante evoluo e
atualizaes. Finalmente e numa fase posterior, a realizao de auditorias daro a todos
os membros da equipa de enfermagem o feedback necessrio para corrigir eventuais
erros de documentao, melhorar a qualidade dos registos ou mesmo conduzir a
sugestes de como melhorar aspetos arquitetnicos da prpria aplicao informtica. A
realizao de entrevistas forneceu-me informaes pertinentes, tendo a experincia
anterior destas pessoas sido uma mais-valia, que permitiu orientar o meu projeto e me
ajudou em algumas tomadas de decises, como os temas a abordar na formao aos
enfermeiros da rea peditrica, a breve utilizao de registos de cuidados em duplicado e
o incentivo, a determinada altura, participao de todos os enfermeiros do servio neste
projeto. As entrevistas tambm me ajudaram a antever que, como lder do projeto, teria de
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gerir os recursos humanos que dispunha para cumprir os prazos estipulados e
acompanhar de perto todas as etapas do processo para garantir o sucesso do mesmo.
Teria de estar atento aos possveis obstculos para que me alertaram e ciente das
estratgias a implementar para os evitar e/ou ultrapassar.
A direo de enfermagem juntamente com a enfermeira coordenadora do projeto a
nvel global, responsvel pela rea da pediatria e do adulto, selecionaram um grupo de
enfermeiros para construir o padro de documentao dos cuidados de enfermagem do
hospital. O grupo responsvel por desenvolver o padro de documentao da rea da
pediatria foi composto por mim, enquanto coordenador desta rea, outra enfermeira da
Neonatologia e Unidade de Cuidados Intermdios de Pediatria e duas enfermeiras do
servio de internamento de Pediatria, de forma a abarcar pessoas com experincias
diferentes. Num primeiro momento foi realizada uma formao, a qual todos fomos
assistir, sobre Processo de Enfermagem e CIPE, sendo esta destinada a todos os
enfermeiros que iriam trabalhar na construo do padro de documentao dos cuidados
de
