Secretaria Municipal de Saúde e Defesa CivilSub-Secretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em SaúdeGerência do Programa de Hipertensão

CONSULTA DE CLÍNICA MÉDICA NO PROGRAMA DE HIPERTENSÃO

É um dos instrumentos de atenção aos pacientes dos programas e sua

qualidade individual reflete-se diretamente não apenas no controle pressórico,

como no diagnóstico preciso do caso, na definição de condutas clínico-

terapêuticas e na identificação precoce das complicações. É indispensável que

todo o atendimento prestado no programa, por qualquer categoria profissional,

conste no prontuário do paciente; o conjunto de informações aí reunido é

suporte para a efetividade da atuação da equipe multiprofissional, não apenas

no plano individual como também no gerenciamento do programa. O clínico

deverá, nas consultas subseqüentes, anotar em prontuário, dados sobre o

controle pressórico e presença de fatores de risco e lesões de órgão-alvo,

permitindo uma visão histórica do paciente na unidade e da qualidade da

atenção recebida.

Nas unidades com atividades de pré-consulta, os dados vitais são

registrados no prontuário pela equipe de enfermagem, mas o médico não deve

abdicar de sua prerrogativa e responsabilidade de examinar o paciente,

inclusive repetindo aferições da pressão arterial e de outros parâmetros

quando pertinentes. Toda consulta deverá ser registrada, assinada e

carimbada (legivelmente) no prontuário do paciente, o que, aliás, é

recomendação expressa dos órgãos fiscalizadores do exercício profissional.

O Programa de Hipertensão Arterial propõe que todos os pacientes

inscritos sejam submetidos por ocasião de sua entrada no sistema a uma

Rotina mínima de exames complementares (Quadro 1) de acordo com a

classificação da pressão arterial (Quadro 2).

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Quadro 1 – Rotina mínima de exames complementares

Quadro 2 - Classificação da pressão arterial

Joint 2003

Classificação da V Diretriz Brasileira de Hipertensão

(2006) Normal

PAS < 120 E PAD < 80 Ótima

PAS < 120 e PAD < 80

Pré - hipertenso PAS 120 - 139 ou PAD 80 – 89

Normal PAS < 130 e PAD < 85

Limítrofe PAS 130 - 139 ou PAD 85 – 89

Estágio 1 PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99

Estágio 1 (Leve) PAS 140 – 159 ou PAD 90- 99

Estágio 2 PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100

Estágio 2 (Moderada) PAS 160 – 179 ou PAD 100- 109

Estágio 3 (Grave) PAS > 180 ou PAD > 110

Sistólica Isolada PAS > 140 e PAD < 90

Sistólica Isolada PAS > 140 e PAD < 90

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Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco (Quadro 3),

lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares (Quadro 4) devem ser

sempre considerados para uma adequada estratificação do risco (Quadro 5).

Quadro 3 – Fatores de risco na Hipertensão arterial

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Maiores:

Tabagismo

Dislipidemias

Diabetes Mellitus

Nefropatia

Idade acima de 60 anos

História familiar de doença cardiovascular em:

- mulheres com menos de 65 anos

- homens com menos de 55 anos

Outros fatores:

Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95)

Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm)

Microalbuminúria

Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada

Hiperuricemia

PCR ultra-sensível aumentada

Quadro 4 – Lesões de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares

Quadro 5 – Estratificação de Risco Cardiovascular

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Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Angina do peito ou IAM prévio

Revascularização miocárdica prévia

ICC

Isquemia cerebral transitória

Alterações cognitivas ou demência vascular

Nefropatia

Doença vascular arterial de extremidades

Risco Muito Alto

RiscoMuito Alto

Risco Muito Alto

Risco Muito Alto

Risco Alto

Doença cardiovascular

Risco Muito Alto

RiscoAlto

RiscoAlto

RiscoAlto

Risco Médio

3 ou mais fatores de risco ou lesão de ógãos-alvo ou diabetes mellitus

Risco Muito Alto

RiscoMédio

Risco Médio

Risco Baixo

Risco Baixo

1 a 2 fatores de risco

RiscoAlto

RiscoMédio

Risco Baixo

Sem risco adicional

Sem risco adicionalS/fator de risco

Estágio 3 (grave)

Estágio 2 (moderada)

Estágio 1 (leve)LimítrofeNormal Fatores

de risco

Pressão arterial

De acordo com o grau de risco podem ser definidas condutas

terapêuticas específicas (Quadro 6) com o objetivo de atingir as metas de

controle da pressão arterial (Quadro 7). Os Quadros 8, 9 e 10 apresentam

as sugestões para o tratamento medicamentoso nos casos de hipertensão

estágio 1, 2 ou 3 e para associação com o diabetes.

Quadro 6 – Decisão terapêutica segundo o risco cardiovascular

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Quadro 7 – Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento anti-hipertensivo

Quadro 8 – Algoritmo de tratamento da hipertensão estágio 1

Q

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Quadro 9 – Algoritmo de tratamento da hipertensão estágios 2 e 3

7

Quadro 10 – Algoritmo de tratamento da hipertensão associada ao diabetes

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A rotina de acompanhamento de um paciente hipertenso deve ser

solicitada para todos os casos inscritos, independentemente da severidade

clínica, uma vez que mesmo formas aparentemente leves e assintomáticas,

podem revelar lesões de órgão-alvo ou patologias associadas que exigirão

condutas totalmente diversas das originalmente cogitadas. O conjunto de

recomendações deve ser considerado um eixo de condutas aplicáveis à maioria

dos casos, ficando a critério clínico, outras indicações específicas. Esta rotina

será suficiente para rastrear sub-grupos de maior risco, tais como as

dislipidemias, diabéticos assintomáticos, função renal alterada e suspeita de

hiperaldosteronismo primário (K<3,5 mEq/ml). Para os casos em que a

avaliação clínica e de exames complementares iniciais não indique lesão de

órgão alvo ou diabetes, propõe o Programa a repetição anual de tal rotina

simplificada após um ano. Os casos com lesão de órgão-alvo passarão a ter

suas rotinas de acompanhamento laboratorial individualizadas com seu quadro

clínico específico.

É da maior importância que a maioria das prescrições siga algoritmos

decisórios para cada perfil clínico de pacientes. Em 2006, os algoritmos foram

adaptados de acordo com as recomendações da V Diretriz Brasileira de

Hipertensão.

Os chamados setores de “pronto-atendimento”, nos quais é utilizada uma

ficha sumária de atendimento e não o prontuário deve servir apenas como

porta de entrada organizada para captação de novos pacientes para o

verdadeiro ambulatório de clínica médica, mas nunca como sucedâneo deste, e

muito menos como origem de receitas de medicamentos do programa para

dispensação na farmácia.

É fundamental que os gerentes locais tenham previstas vagas no

agendamento do ambulatório de clínica médica que possibilitem a entrada de

novos pacientes em cada turno, assim agilizando a absorção da demanda

gerada pelos setores de emergência e/ou pronto-atendimento.

O Programa sugere a periodicidade de consultas e exames na proporção

do grau de risco do paciente hipertenso (Quadro11), variando até o intervalo

semestral de consultas na clínica médica para os hipertensos leves.

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Quadro 11 – Rotina de periodicidade de consultas e exames

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No Quadro 12 apresentamos sugestões para melhorar a adesão do

paciente ao tratamento antihipertensivo.

Quadro 12 - Instruções gerais para melhorar a adesão do paciente ao

Programa de Hipertensão

Estabelecer o objetivo da terapia: reduzir os níveis pressóricos com o

mínimo ou nenhum efeito adverso.

Educar o paciente sobre a sua doença, e envolvê-lo juntamente com seus

familiares no tratamento.

Manter contato com os pacientes.

Manter os cuidados baratos e simples.

Encorajar modificações no estilo de vida.

Integrar a tomada das cápsulas nas atividades diárias de rotina.

Prescrever as medicações de acordo com os princípios farmacológicos,

favorecendo as formulações de longa ação.

Estar disposto a parar uma terapia sem sucesso e tentar abordagem

diferente.

Antecipar os efeitos adversos e ajustar a terapia para prevenir, minimizar

ou melhorar os efeitos colaterais.

Continuar a adicionar drogas efetivas e bem toleradas, passo a passo, em

doses suficientes para completar o objetivo da terapia.

Encorajar uma atitude positiva sobre a conclusão dos objetivos

terapêuticos.

Envolver toda a equipe no controle dos cuidados e avaliação dos

resultados.

O médico deverá preencher a ficha de informações de saúde que, além

da classificação da hipertensão e diabetes, possui campo de preenchimento de

presença de fatores de risco e complicações. Através desta ficha, o hipertenso

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será cadastrado no sistema. O receituário próprio do Programa deverá ser

usado para todos os hipertensos e contém dados clínicos e medicamentos com

doses diárias e complementa a inscrição do paciente no sistema.

O hipertenso em poder das duas vias do receituário (com carbono),

ficará com seu original e a cópia será encaminhada à área do gerenciamento

do programa na unidade, onde seus dados serão incluídos no tela de cadastro.

O receituário juntamente com a ficha de informações de saúde complementará

a inscrição do hipertenso no Programa. O sistema informatizado gerará uma

receita do Programa permitindo a inclusão do paciente no sistema de entrega

domiciliar de medicamentos após a estabilidade clínica e na fase de

manutenção de seu tratamento (drogas e doses definidas).

Os medicamentos padronizados no Programa são a Hidroclorotiazida 25;

Atenolol 50 e 100; Enalapril 10 mg; Captopril 25 mg, Anlodipina 5 mg e

Hidralazina 25 mg. No caso de prescrição de outros medicamentos não

constantes do sistema informatizado, esta deverá ocorrer no receituário

comum da unidade, para dispensação habitual na farmácia das unidades.

Todos os hipertensos, aqueles em início de tratamento, os estabilizados e

os casos refratários, ainda não estabilizados, deverão fazer uso do receituário

do Programa e inicialmente não deverão receber remessa domiciliar de

medicamentos. Em casos de necessidade de alterar uma prescrição dentro do

prazo de validade da última remessa domiciliar, os novos medicamentos e/ou

doses deverão igualmente ser supridos pela unidade de origem. Ao término

deste prazo poderá ser enviada uma nova remessa no sistema.

Os pacientes residentes em outros municípios em tratamento nas

unidades municipais continuarão a receber seus medicamentos na unidade de

origem; a dispensação domiciliar de medicamentoso prevê suas remessas

exclusivamente para a cidade do Rio de Janeiro.

Quando a dose diária de uma das medicações prescritas no sistema

informatizado exceder aquelas previstas nos protocolos vigentes (Quadro

13), ocorrerá bloqueio na entrada de dados da tela de receituário, impedindo a

remessa dentro do sistema. O sistema prevê bloqueios para dosagem de

medicamentos abaixo e acima do padronizado no sistema.

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Quadro 13 - Doses máximas diárias dos medicamentos

Medicamento Dose máxima diáriaNúmero máximo

comp./dia

Hidroclorotiazida 25 mg 25 mg 1

Atenolol 50 mg 100 mg 2

Atenolol 100 mg 100 mg 1

Enalapril 10 mg 40 mg 4

Nifedipina retard 20 mg 60 mg 3

Hidralazina 25 mg 150 mg 6

Glibenclamida 5 mg 20 mg 4

Metformina 850 mg 2.550 mg 3

O prazo de validade da prescrição para remessa domiciliar (2, 3, 4, 5 ou

6 meses) será definido por critério médico, ajustado à estratificação de risco

do paciente e a seu grau de controle, além de sincronizado com o

agendamento da próxima consulta de retorno.

Consulte também os links com as outras atividades do Programa.

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