Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das...

Tratamento Multidisciplinar

90 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal

Daniel Ianni Filho*, Milene Maria Bertolini**, Mônica Lanzellotti Lopes***

*MestreemOrtodontiapelaFaculdadedeOdontologiadeAraraquara-UNESP;CoordenadordoCentrodeCursosePesquisasOdontológicasAlphaSmile–Campinas,SP **Fonoaudióloga,MestreemNeurociênciaspelaFaculdadedeCiênciasMédicasdaUNICAMP,naÁreadeConcentraçãoemOtorrinolaringologia;EspecialistaemMotricidadeOralCFF;EspecialistaemFissuraLabiopalatina

eDeformidadeCrânio-maxilo-mandibular;DoutorandaemCiênciasMédicaspelaUNICAMP,naÁreadeConcentraçãoemCiênciasBiomédicas. ***MédicaPediátricapelaUNICAMP.EspecialistaemPediatriapelaSociedadeBrasileiradePediatria;CoordenadoradoServiçodeEmergênciaInfantildoHospitaleMaternidadeCelsoPierro–PUC-Campinas.

ResumoA respiraçãobucal (RB), quandopresentenafasedecrescimentoedesenvolvimen-to da criança, pode interferir no padrãode crescimento craniofacial, acarretan-do importantes alterações em diversosórgãos, estruturas e sistemas da regiãocrânio-cérvico-orofacial. Pode tambémmodificar a morfologia dentofacial e asfunçõesestomatognáticas,alémdereper-cutirnegativamentenosaspectoscogniti-vos e psicossociais. Considerada um des-vio no processo fisiológico da respiração,a RB é uma síndrome multifatorial, que

Palavras-chave: Respiraçãobucal.Obstruçãonasofaringeana.Crescimentoedesenvolvimentocraniofacial.Multidisciplinaridade.

necessita, para o êxito de seu tratamen-to, do diagnóstico precoce, interação eatuação de profissionais especializados,dasáreasmédicaeparamédica,conferin-do-lhe,assim,umcarátermultidisciplinar.Apropostadesteartigoéapresentar,nes-ta primeira parte, a atuação e a contri-buição dos profissionais médico pediatra,ortodontista (enfoque na prevenção) efonoaudiólogo, analisando a interaçãonecessária paraqueopaciente seja vistocomoumtodo,considerandoaetiopatoge-niaeacomplexidadedarespiraçãobucal,bemcomoseudiagnósticoetratamento.

DanielIanniFilho,MileneMariaBertolini,MônicaLanzellottiLopes

91R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 - dez. 2005/jan. 2006

IntRodução“A lei natural não dividiu o ser humano em três partes:

médica,dentáriaepsicológica.Seasociedadefezestadivisãoparaapossibilidadedeprestarserviçosdesaúde,entãocadagrupoprofissionalcarregaaespecialresponsabilidadedees-tar suficientemente informado sobreosoutros, de tal formaqueaintegraçãodoscuidadosdesaúdesejaametadesejada.’’CharlesBerman(1978).

A respiração, uma das funções vitais do organismo, analisa-danosaspectosfisiológicos,funcionaisededesenvolvimentodaface,deveserrealizadapelonarize,portanto,suadesarmoniatrazimportantesalteraçõesemdiversosórgãos,estruturas,sistemaseaspectoscognitivos6,17,29.

Arespiraçãopredominantementebucaléapontadacomopro-vávelfatoretiológicodealteraçõesoclusaisededeformidadeses-quelético-faciais3,4,6, sendo, por conseguinte, de grande interessedasáreasmédica,odontológicaefonoaudiológica.Éumasíndromemultifatorial,nemsemprede fácildiagnósticoe,paraoêxitodeseutratamento,hánecessidadedeinteraçãoeatuaçãodeprofis-sionaisespecializadosemdiversasáreas,conferindo-lhe,assim,umcarátermultidisciplinar4,7,11,16,19,25.

Uma das principais características dos respiradores bucais

(Fig.1,2)éafaceadenoideana:olhartristeedesatento,dificuldadedeconcentraçãocomrepercussãonaaprendizagem,olheiraspro-fundas,lábioshipotônicoseressecados,alteraçõesposturaiscefá-lico-corporaiseorofaciais,bocaaberta,entreoutras.Alémdisso,observa-secomfreqüência:atresiamaxilar,arcomaxilaremfor-matode“V”,dentesprotusoseacentuaçãodocrescimentofacialvertical,oquepodeserconsideradoumfatoragravanteempa-cientesgenéticaeestruturalmentedolicocefálicos.Emvirtudedosignificanteimpactodessasíndromenaface,váriospesquisadorestêmestudadocadavezmaisoassunto,conscientesdaimportânciadafunçãorespiratória8,17,22,28,32.

Afaceconstituiunidademorfofuncionalcomplexa,relacionadacomasfunçõesvitais,comacomunicaçãoe,conseqüentemente,comasocialização.Porisso,deveserexaminadanoseutodoetra-tadaemsuaintegridadeestruturalefuncional.Seuestudopressu-põeobservaçõesinterdisciplinaresquerelacionamforma-postura-funçãocomocrescimentoeodesenvolvimentocraniofaciais,cujosresultadosrepercutemnodiagnóstico,notratamentoenapreven-çãodeeventuaisalterações.Quandoasalteraçõessãodiagnosti-cadasprecocemente,a interdisciplinaridadepermitediagnósticosmais precisos, possibilitando tratamentos eficazes, com medidaspreventivaseinterceptativas3.

FIgura 1, 2 - Características faciais típicas do respirador bucal, com selamento labial incompetente, boca aberta em repouso, olhar triste e desatento e má posição dentária.

Contribuiçãomultidisciplinarnodiagnósticoenotratamentodasobstruçõesdanasofaringeedarespiraçãobucal–ParteI


Opacientedeveseravaliadointegralmente,comenfoquenascaracterísticasdasíndromedarespiraçãobucal,queanalisadasemconjuntoenãoisoladamentefechamodiagnóstico,permitindoumtratamentoemequipe.Essetratamentogeralmenteenglobapedia-tra,alergista,otorrinolaringologista,ortodontista,fonoaudiólogoefisioterapeuta30.

Éfundamentalquecadaespecialidadeprofissionaltenhaconheci-mentodasdiversasáreasatuantesnareabilitaçãodorespiradorbucaledosobjetivosemcomumnotratamento,procurefalaramesmalin-guagemerealizeaprevençãoconjuntamente,nãotrabalhandoisola-damentecomfocorestritoàsuaáreadeatuação.Terapiasisoladasdi-ficilmentepossibilitarãoanormalizaçãomorfofuncionaldaface,comrecuperaçãodesuasaúde,funçãoebeleza3.

Apropostadesteartigoéapresentaraatuaçãoeacontribuiçãodomédicopediatra,dofonoaudiólogoedoortodontista(enfoquenodiagnósticoenaprevenção)paraqueopaciente,vistocomoum todo, receba o melhor tratamento, pois todos têm objetivosemcomum:restabelecerafunçãorespiratórianasalfisiológica,ocrescimentoedesenvolvimentodentofacialequilibradoeaharmo-nia do sistema estomatognático. Em futura publicação (parte II)discutiremosaparticipaçãodeoutrasespecialidades.

ReVIsão dA LIteRAtuRARespiração nasal e bucal

A respiração é a primeira função fisiológica desenvolvida nonascimento,estabelecendo-secomoaprincipaldoorganismo25.

Emsituaçõesnormais,oprocessorespiratório idealéonasalporserfisiológicoeproporcionaroacondicionamentodoarparaospulmões.AlmeidaeMoura2descreveramqueoaréaquecido,quaseseigualandoàtemperaturacorpórea,antesmesmodeche-garàlaringe;umidificadoem90%porsaturaçãodevapord’águaantesdechegaraospulmõeseaindafiltrado,comaspartículaseosmicrorganismospermanecendoaderidosaomuco,protegendoassimotratorespiratório.

Inúmeraspublicaçõesmostramaimportânciadasfunçõesdarespiraçãonasalnodesenvolvimentoedeterminaçãodamorfolo-giafacial6,11,23,27,30,31.

SegundoaTeoriadaMatrizFuncionaldeMoss11,20,26,32,ocres-cimentofacialestádiretamenterelacionadocomoequilíbriodasfunçõesdesucção,respiração,deglutição,mastigaçãoefonoarti-culação;arespiraçãonasalestáatreladaaocrescimentodosossosdoterçomédiodaface;amatrizfuncionaldeterminaodesenvolvi-mentodosmaxilares,dafaceedocrânioeocrescimentodosmús-culosseriaumfatorprimárioquandorelacionadoaocrescimentodosmaxilaresedaface21.

De acordo com Villalba32, o recém-nascido apresenta apenasseiosmaxilareseetmoidaisosquais,paraseudesenvolvimentoecrescimento,bemcomodosseiosfrontaiseesfenoidais,necessi-

tamdaspressõesexercidaspelapassagemdoaratravésdasviasaéreassuperiores,oquetornafundamentalarespiraçãonasalnacriança.Esseprocessoocorrepormeiodeummovimentodefluxoerefluxodoar,produzindoumapressãonosalvéolosqueexpandeasviasrespiratóriasefazaeraçãodascavidadespneumáticaspara-nasais,estimulando,dessaforma,crescimentoedesenvolvimentocraniofaciaisharmoniosos.

Desviosnoprocessofisiológicodarespiraçãonasalsãoobser-vadosfreqüentementeemcriançasesãodecorrentesdeetiologiasdiversasqueimpedemoudificultamapassagemdoarpelacavi-dadenasal,possibilitandoummodoadaptativoderespiração-abucaloubuco-nasal -oqueacarretadiversosprejuízosà saúdenosaspectosfisiológicos,morfológicosepsicossociais25.

Amaioriadoscasosderespiraçãobucaloubuco-nasaldecorredefatoresobstrutivosdanasofaringequepodemsercongênitos,here-ditáriosouadquiridos18.SegundoLund15,aobstruçãonasalpodeserprovocadaporalteraçõesanatômicasdediversasestruturasdacavi-dadenasal,bemcomopordistúrbiosnasuafisiologia,processosinfla-matórioseinfecciosos,dentreoutros,relacionadosnatabela1.

Primária Secundária

Fisiológica Não fisiológica Espaço pós-nasal - adenóides

- ciclo nasal Alérgica - sazonal, perene Orofaringe - tonsilas palatinas, palato mole, base

língua (apnéia do sono)

Não alérgica Trato respiratório inferior - asma, desordens obstrutivas crônicas das vias

aéreas

Infecciosa - aguda ou crônica, viral, fúngica, parasitária,

protozoária

Não Infecciosa

Mecânica - deformidade sep-tal, atresia coanal, hipertrofia de conchas nasais,corpos estranhos

Hiper-reativa (rinite idiopática)-

Desequilíbrio Sistema Nervoso autônomo, Hormonal, droga induzida,irritantes químicos,

emocional

Inflamatória - pólipos, sarcóides, granulomas

Tumores - benignos

malignos - primários, secundários

Distúrbios do fluxo - rinite atrófica, perfuração septal,

TaBeLa 1 - Causas da obstrução nasal.



Arespiraçãobucalpodeinterferirnopadrãodecrescimentofacialcomrepercussõesnodesenvolvimentodosmaxilaresear-cosdentários,principalmenteduranteafasedecrescimento,emvirtudedodesequilíbrioforma-postura-função6,17.

Mudançasassociadasàposturamandibulareàsfunçõesdosmúsculosrelacionadosàmesmatêmsidopostuladascomocau-sasdealteraçõesnocrescimentofacial.Orelacionamentoentrefunçãoeformaéevidente17.

Harvold, Tomer e Vargervik8 observaram que as obstruçõesnasais provocam adaptações mioesqueléticas no sistema esto-matognático,comprovandoaatuaçãodasmatrizesfuncionaisdeMossnocrescimentoenodesenvolvimentodasestruturasesque-léticascraniofaciais.

DeacordocomMoyers22,umacausaqueatuedurantecertotemposobreostecidosprovocaráumresultadoquedependedesuafreqüência,intensidadeeduração.Asfiguras3Ae3Bilustramaspectosclínicosrelevantesdeumcasotípicodeposturaadapta-tivadelínguacomcomprometimentodentofacial.

Conformeotempodeinstalaçãodarespiraçãobucal,acrian-çadesenvolvesinaisesintomasdeseveridadevariávelaosníveis

local, corporal e psicossocial, dentre eles: face longa e estreita;bocaabertaemrepouso;lábiosabertoseressecados;lábiosupe-riorcurto;lábioinferiorvolumoso,hipotônicoeevertido;línguahipotensarepousandonoassoalhobucal;palatoogivaletrans-versalmente atrésico; olheiras profundas; desarmonias oclusaiscomomordida aberta anterior,mordida cruzadaposterior e in-cisivos superiores protusos; respiração audível; hiponasalidade;narizpequeno,afilado,tensooucomumapirâmideóssealarga;desviosposturaiscomocabeçaflétida,ombroscomrotaçãodian-teira(queda)comexposiçãodasescápulas,cifose,lordoseeregiãotorácica mal desenvolvida e déficit de ventilação pulmonar. Naanamneseenahistóriaclínicadopaciente,écomumencontrar-mosantecedentesde infecções repetidascomootitesmédiase,conseqüentemente, distúrbios auditivos, pneumonias, sinusites,amigdalites, hiperatividade (síndrome da apnéia obstrutiva dosono) e trauma nasal. No aspecto psicossocial, também podemestarpresentesváriasalteraçõescomosonoagitado,sonolênciadiurna,irritabilidade,faltadeatenção,percepçãoalteradadare-alidadeedocotidiano,baixorendimentoescolaroudetrabalhoeproblemasnodesenvolvimentodalinguagem11,32.

FIgura 3 - a) Postura lingual típica do respirador bucal; B) Adaptação da postura lingual no respirador buco-nasal com mordida aberta anterior.

a B

FIgura 4 - a) Atresia maxilar; B) Mordida cruzada posterior; C) Arcada superior e D) inferior.

a B C D



Mocellin18, ao explicar o mecanismo de deformidade facial,citaque,emprocessosnormais,inicialmentealínguaseposicionaentreosrebordosgengivaisecomaerupçãodosdentesdecíduospermanecenoespaçobucal,ficandoemcontatocomopalatoeexercendopressãosobreoarcosuperior.Pacientescomrespiraçãobucalmantémabocaconstantementeaberta,nãopermitindoquea línguapressioneopalatonosentidodeexpandi-lo.Poroutrolado,amaxilaécomprimidapelosistemamusculardaface,ori-ginandomordidacruzadaposterior(Fig.4).Aalteraçãoposturaldalínguapodetambémfavorecerodesenvolvimentodemordidaabertaanterior(Fig.5).Opalatodurotendeasubirconformandoopalatoogival.

Odiagnósticodarespiraçãobucaloumistanasaldeveserre-alizadoomaisprecocementepossível,bemcomoa intervençãoparaorestabelecimentodocrescimentoedesenvolvimentocra-niofaciaisharmoniosos.

Contribuição profissional multidisciplinarExistindoumarelaçãoentreváriasalteraçõesquealgumasve-

zesestãoassociadasnasíndromedarespiraçãobucal,faz-seindis-pensávelaparticipaçãodeumaequipemultidisciplinarparaarea-lizaçãodediagnósticoetratamentocorretoseefetivos,nosquaiscadaprofissional,emsuaespecialidade,temsuaresponsabilidadeesuacontribuição,devendoatuaremmomentosadequadosees-pecíficos.Aseguirserãoexpostasasmaneiraseosmomentosdeatuaçãodosdiversosespecialistasemumtrabalhodeequipe.

Médico pediatraOpediatraé,indiscutivelmente,oprimeiroprofissionalaen-

traremcontatocomospacientes,diagnosticando,logoaonas-cimento na sala de parto, a atresia parcial ou total de coanasquandoasondanasogástricaencontraumpontoderesistêncianoprocedimentodeaspiração1.

Acriançaaonascer,nãosaberespirarpelaboca,masduranteafasedecrescimentoedesenvolvimentoépossívelquealteraçõesmorfológicasnasestruturasdanasofaringe,processosfisiológicosalterados,patologiasdiversasouaindaumsimpleshábitoviciosopodemlevá-laadesenvolvereperpetuarummodoalternativoemenosfisiológicoderespiração:abucale/oumista.

Comotempo,arespiraçãobucalcrônicapodelevaraaltera-çõesnocrescimentoenodesenvolvimentodentofaciais,princi-palmentenosprimeirosanosdevida,quandosetemumagrandevelocidadedecrescimentodasestruturasfaciaisedocrânio5.

Como essas alterações são de instalação progressiva, nemsempresãopercebidaspelosfamiliarese,sendooidealdiagnosti-carorespiradorbucalomaisprecocementepossível,cabeaomé-dicopediatrasuspeitartratar-sedeumrespiradorbucalacrian-çaque apresentar lábios afastados, comer e respirar pela boca,mastigarpouco,tiverdificuldadesparasealimentardeprodutossólidos,apresentaracúmulodesalivaetrocadefonemas28.

Uma importante contribuição do profissional pediatra é aorientaçãodospaisquantoaosfatoresagravantescomosucçãododedoouchupetanãoortodônticaeousodobicodemama-deirainadequado33.Deveaindaestimularoaleitamentomaterno,quecontribuiparaodesenvolvimentodamusculaturaorofacialediminuioshábitosdeletériosdasucção23.

Frente a dificuldades em estabelecer diagnóstico definitivo,elepoderecorreraootorrinolaringologistaeaoimunologista.

FIgura 6 - Limpeza e inspeção da cavidade nasal do recém-nascido. Primeira tentativa de diagnosticar alguma obstrução nasofaringeana, no caso, a atresia das coanas.

FIgura 5 - Mordida aberta anterior e arcos em formato de V devido à alte-ração postural da língua.



FonoaudiólogoOfonoaudiólogoéoespecialistaresponsávelportrabalharos

distúrbiosdelinguagem,voz,audiçãoemotricidadeoral.Osefei-tos da alteração do modo respiratório são observados concomi-tantementecomasadaptaçõesmiofuncionaiseposturaiscrânio-cérvico-orofaciais. Os problemas de motricidade oral devem sertratadosrestabelecendo-seasposturasdoslábios,dalínguaedamandíbula,melhorandoatonicidadedamusculaturaorofacialeasfunçõesestomatognáticasdedeglutição,mastigaçãoearticulaçãodafala,bemcomoorestabelecimentodafunçãorespiratória,re-ensinandoopacientearespirarpelonariz.

Porém,nãoépossívelao fonoaudiólogomodificareauto-matizaropadrão respiratórionasalnapresençadeobstruçãonasofaringeana.Suaatuaçãoinicia-sequandoootorrinolarin-gologista intervémcomtratamentoclínicoe/oucirúrgico,eli-minando a obstrução nasofaringeana, e quando a forma cra-niofacial possibilitao restabelecimentoda função respiratórianasal.Oplanejamentoterapêuticofonoaudiológicodependedadetecção dos fatores etiológicos desencadeantes. No caso dopacientealérgico,apesardalimitaçãoemvirtudedacronicida-dedoproblema,otratamentofonoaudiológicocontribuiparaamelhoradacapacidaderespiratóriadopacientenamedidaemquepropiciaarespiraçãonasalquandoomesmonãoestiveremcrise. A experiência clínica demonstra que o restabelecimentodafunçãorespiratóriadiminuiaquantidadedecrisesalérgicas

FIgura 7 - a) Gravura do pintor retratando a desfiguração da face humana no processo de respiração bucal; B) Harmonia facial comprometida com alterações labiais importantes no respirador bucal.

a B

dasviasrespiratórias25.Diferentesalteraçõesestruturais,dentreelasasmásoclusões

dentárias,podemcomprometerasfunçõesorofaciais (respiração,deglutição,mastigaçãoefala)induzindoadaptaçõesfuncionais24.Funções adaptadas, por sua vez, comprometemestruturasorigi-nalmente normais. Estabelece-se, assim, um círculo vicioso, cujoresultado,alémdaalteraçãofisiológica,podeser“umaaparêncianãoatraentequeevoca resposta socialdesfavorável eestereóti-posnegativos”12.GeorgeCatlin,pintornorte-americano,em1861,publicouolivro“TheBreathofLife”,fazendoreferênciaàdesfigu-raçãodafacehumananorespiradorbucal,oqueéverificadonocotidianodosnossosconsultórios(Fig.7).

Arecuperaçãodoequilíbriorequerabordagemconjuntamulti-disciplinar, constituindo desafio terapêutico pela complexidade daetiopatogenia.Váriosfatoresatuamnoprocessoadaptativo:idade,hábitosorais,característicasanatômicasorofaciaisedeterminantesgenéticoseambientais.Todosdevemserconsideradosnareabilita-çãoestético-funcional integraldaface.Naavaliaçãofonoaudioló-gicamiofuncionalorofacial,todososaspectosmorfofuncionaisdafacesãoobservados.

Ortodontista/ortopedista facialEnfoque no diagnóstico e prevenção

A prevenção para a Ortodontia vai além das estratégias deprevenir cáries e doenças periodontais e assume um importante



papelnoquedizrespeitoàprevençãodocrescimentofacialdes-favorável.Rubin29descreveuaresponsabilidadedoortodontistanaprevençãodadeformidadefacial,apontando-ocomooprofissionalmelhorqualificadoparamonitoraro crescimentoda face.Assimsendo,oortodontista,juntamentecomosmédicos–otorrinolarin-gologistas,pediatras,alergistas,homeopatas–ecomosfonoaudi-ólogos,fisioterapeutasentreoutros,têmumobjetivoemcomum:o paciente respirando pelo nariz e crescendo sem interferênciasnegativasdosdistúrbiosrespiratórios.

Bresolinetal.6estudaramascaracterísticasfaciaisde30crian-çasalérgicascomrespiraçãopredominantementebucal,utilizandotelerradiografia cefalométrica lateral. As crianças, com idade va-riandode6a12anos,incluídasnogrupoderespiradoresbucais,foramselecionadaspormeiodosseguintescritérios:naavaliaçãomédica,pareciamserpredominantementerespiradoresbucais,comselamentolabialincompetenteemposiçãoderepouso(observaçãocorroboradapelospais)epossuiamobstruçãonasalcommodera-doaseveroedemadamucosanasal.Tinham,também,históriaderinitealérgicapereneetestedepelepositivoparaalérgenosam-bientais.As análises radiográficas cefalométricasdessas criançasforamcomparadascomamesmaanálisedeumgrupocontrolede15criançassemalergia,comavaliaçãomédicanormalecomres-piraçãopredominantementenasal.Ascriançasrespiradorasbucaismostrarammaiorcrescimentoverticaldaface,estreitamentoma-xilareretrusãomandibular,suportandoahipótesedequecriançascomobstruçãonasal, com respiraçãopredominantemente bucal,apresentaramcaracterísticasfaciaisdasíndromedafacelonga.

Seorespiradorbucaldesenvolvemaiorcrescimentoverticaldaface,prevenirocrescimentofacialdesfavorávelépreveniraacen-tuaçãodocrescimentoverticalprovocadopelopadrãoderespira-çãobucal.Issoassumemaiorimportâncianospacientesdolicoce-fálicos que já apresentam geneticamente um padrão vertical decrescimento(Fig.8).

Obviamente, o tratamento da obstrução nasofaringeana empacientes meso ou braquicefálicos é também muito importante,tendoemvistaasquestõesfisiológicasefuncionaisenvolvidasnarespiraçãonasal,masaatençãoparacomopacienteverticaldeveseraindamaior.

Nosentidodeprevenirocrescimentofacialdesfavorável,éim-portanteaorientaçãodoortodontistacomrelaçãoaocorretotra-tamentodosproblemasrespiratórios.Nopacienterespiradorbucalemdesenvolvimento,espera-seumacréscimonocrescimentover-tical(fatorambiental)emrelaçãoaoqueestágeneticamentede-terminado.Nessecaso,prevenirocrescimentofacialdesfavorávelétrabalharparaeliminararespiraçãobucal,atravésdaretomadadoprocessofisiológicoderespiraçãonasal,oquepodeimplicarnareversãodoexcessodecrescimentoverticalprovocadopelarespi-raçãobucal.

Kerretal13emestudolongitudinalde5anosquevisoudeter-minaraformaeaposiçãomandibularemrelaçãoaomodorespi-ratório,utilizaramumaamostrade26criançasrespiradorasbucaissubmetidasàadenoidectomia,quealteraramomododerespirarapósacirurgia,retomandoopadrãoderespiraçãonasal.Osdadosforamcomparadoscomumgrupocontroledemesmosidadeegê-nero,revelandoumadireçãomaisanteriordecrescimentodasínfi-se,pós-cirurgia,nogrupocomadenoidectomiaealgumareversãodatendênciainicialderotaçãoposteriordamandíbula.

Linder-Aronson14verificouopapeldomododerespiraçãonadeterminaçãodadireçãodocrescimentomandibularemcriançasquerestabeleceramarespiraçãonasal,apósadenoidectomiaparatratamentodeobstruçãonasofaringeanadegrausevero.Ogrupoexperimentalcontoucom38criançassuecas,comidadeentre7e12anos.Osdadosforamcomparadoscomosdeumgrupocontro-lede37criançassuecas,demesmaidadeegênero,semobstrução.Os resultadosmostraramqueas criançasdogrupo tratado comadenoidectomia,principalmenteasdogênerofeminino,expressa-ramumcrescimento,aolongode5anos,menosverticaldoqueogrupocontrole.

Essesestudosdemonstramaimportânciadocorretotratamen-todasobstruçõesdanasofaringeedarespiraçãobucal,sejaclínicooucirúrgico,comvistasareverteroproblema,ouseja,restaurararespiraçãonasaleimpediroexcessodecrescimentoverticaldaface.Nessesentido,acontribuiçãodoortodontistaaoprocessodediagnósticoetratamentodasobstruçõesdanasofaringeedares-piraçãobucalédefundamentalimportância,tendoemvistaqueoproblemademuitascriançasrespiradorasbucaissóécolocadoemalertaquandodoexameortodônticoeaindapelofatodoortodon-

FIgura 8 - Componentes de uma família com padrão morfogenético do-licofacial.



inicialderinitehipertróficacrônicacomenvolvimentodehipertro-fiadoscornetosnasais,oqueseráconfirmadoounãopelootorri-nolaringologista.

Esse mesmo estudo revelou excelente reprodutibilidade comaltasensibilidadeparaodiagnósticodaimagemdacaudadocor-netoinferiorque,quandohipertrófica,podeobstruiraporçãopos-teriordacavidadenasaleimpediroudificultararespiraçãonasal.Édefundamentalimportânciaoconhecimentodalocalizaçãocríticadacaudadocornetoinferioredoseupotencialobstrutivoquandoseapresentahipertrófico(Fig.9A).Atelerradiografiapodeapontaressahipertrofiaeoortodontistapoderealizarodiagnósticoinicial(Fig.9B,C).

Atelerradiografiapodeaindaserútilemumaavaliaçãoinicialdosseiosparanasais,principalmentedosseiosmaxilares,sugerindoumquadrodesinusitequandoseobservaaopacificaçãodoseiomaxilar,situaçãoquepodeseravaliadainicialmentepeloortodon-tista.Lesõesintra-seiosmaxilarestambémpodemseridentificadasnatelerradiografia10.

Aavaliaçãodograudehipertrofiadasadenóidese,principal-mente,doespaçoaéreonasofaringeanolivreéperfeitamentepos-síveldeserrealizadapeloortodontistapois,segundoIanniFilho9,existeboaconcordânciaentreosdiagnósticosradiográficoseen-doscópicos.Nessesentido,atelerradiografia,porserpadronizadaemcefalostato(Fig.10A),émaisconfiáveldoqueoRXdoCavun(Fig.10B)utilizadopelootorrinolaringologista,podendoserusadacommaissegurançacomoparâmetrodecomparaçãonaavaliaçãodos resultados de tratamentos, enquanto que o RX do Cavum émenosconfiávelpornãopadronizaraposiçãodacabeçanoatodatomadaradiográfica.Umapequenaalteraçãonoposicionamentodopaciente,comoporexemploumarotaçãodacabeça,podemas-cararaimagemradiográficaincorrendoemerrodediagnóstico.

tistaacompanharocrescimentofacialdacriança.Pelofatodeaobstruçãonasalpodersercrônica,deinstalação

progressiva e assimacompanhar a criançapormuito tempo, ouainda,portentativasfrustradasdetratamento,muitospaisacabamseconformandocomadisfunção,relegandooproblemaasegun-doplano.Nessecontexto,oortodontistaassumeumpapelmuitoimportanteaoinformareorientaressespaissobreagravidadedoproblemaerealizaroencaminhamentoaosprofissionaisquetra-balhamnorestabelecimentodafunçãorespiratórianasal,omaisprecocementepossível.

Emboraa responsabilidadepelodiagnósticoe tratamentodaobstruçãonasofaringeananãosejadoortodontistaesimdaclassemédica,aelecompeteoencaminhamentoparaumcorretodiag-nósticoeasugestãodediagnósticosiniciaisaseremconfirmadospelosmédicos.Aajudanodiagnósticopodeserfeitatendoemvis-taqueoortodontistadispõe,emsuadocumentaçãoortodôntica,datelerradiografiacefalométricalateral.Pormeiodela,oortodon-tista,alémdeestudarascaracterísticasesqueléticasdentofaciais,dimensionaeavaliaanasoeaorofaringe17.

SegundoIanniFilhoetal.10,comrelaçãoàimagemdoscornetosnasais,atelerradiografiacefalométricalateralapresentasuficientereprodutibilidade para o diagnóstico de hipertrofia dos corne-tosinferioremédioeparaacaudadocornetoinferior.Oexameradiográfico apresenta alta sensibilidade, porém baixa especifi-cidadenodiagnósticodehipertrofiadoscornetosnasais inferiore médio, quando comparado ao diagnóstico endoscópico naso-faringeano.Apesarda limitaçãodebaixaespecificidade,oexameradiográficoanalisadocomcritérioproporciona,juntamentecomoexameclínico,ahistóriadopaciente(anamnese)eaexperiênciaprofissional, uma técnica de diagnóstico simples e barata. Essasinformaçõespodemajudaroortodontistaasugerirodiagnóstico

FIgura 9 - a) Corte sagital mediano da cabeça de cadáver mostrando os cornetos nasais inferior, médio e superior e a localização crítica da cauda do corneto inferior que, quando hipertrófico, pode obstruir as coanas, dificultando a respiração nasal e predispondo à respiração bucal; B) telerradiografia cefalométrica lateral mostrando a imagem da cauda do corneto inferior; C) Maior detalhe radiográfico da relação da cauda do corneto inferior com a coana.

a B C



FIgura 10 - a) Telerradiografia cefalométrica lateral padronizada em cefalostato, B) telerradiografia lateral do Cavun sem padronização em cefalostato.

FIgura 11 - RX Panorâmico mostrando desvio de septo anterior e cabeça dos cornetos nasais inferiores hipertróficos.

Ba



FIgura 12 - a) Desvio septal anterior evidenciado na avaliação ortodôntica da porção anterior da cavidade nasal. B) Detalhe do desvio de septo anterior em direção à narina esquerda.

B

FIgura 13 - a) Imagem radiográfica da cabeça hipertrófica do corneto inferior. B) Imagem de vídeo-endoscopia-nasal da hipertrofia da cabeça do corneto inferior, com detalhes de cor e textura.

a

Ba



Na documentação ortodôntica, o ortodontista dispõe aindadoRXPanorâmicoquepodeajudarnoestabelecimentodealgunsdiagnósticosiniciais.Épossívelavaliaraporçãoanteriordacavida-denasalediagnosticar,porexemplo,umdesviodeseptoanterior(Fig.11).Muitasvezes,essedesviopodeserconfirmadonumasim-plesavaliaçãodaporçãoanteriordonariz,levantando-seoápicenasalcomosdedos(Figs.12A,B).Aavaliaçãomaisprecisaeacon-firmaçãododiagnósticoserãofeitaspelootorrinolaringologistaaorealizararinoscopiaanterior.

Naavaliaçãodapanorâmica,podeseranalisadoograudehi-pertrofiadacabeçadoscornetosnasaisinferioresemédios,oqueajuda no estabelecimento de diagnósticos iniciais de hipertrofiadoscornetosnasais,geralmenteconseqüênciadequadrosderini-

teshipertróficascrônicas,rinitemedicamentosaouaindahipertro-fiacompensatória,quandoexiste,porexemplo,umdesvioseptal.Asfiguras13A,Bmostram,respectivamente,aimagemradiográ-fica(RXPanorâmico)eavisãoendoscópicadacabeçahipertróficadocornetoinferior.

SegundoIanniFilho9,aradiografia,apesardesuaslimitações,ésuficientementeadequadaparaobtençãodediagnósticosiniciais,osquaispodemserrealizados,muitasvezes,peloortodontista,nointuitodecontribuirnoprocessodediagnósticodasobstruçõesdanasofaringe.Asfiguras14B,C,D,E,mostramimagensobtidaspelootorrinolaringologista durante exame de vídeo-endoscopia-na-sofaringeana,mostrando,emdiferentesângulos,ahipertrofiadocornetonasalinferior,confirmandoodiagnósticoinicialsugerido

a B C

D e

FIgura 14 - a) Imagem do RX panorâmico com foco e detalhe na região da cavidade nasal, onde pode ser visto o desvio septal anterior e a hipertrofia cós cornetos nasais inferiores. Referem-se à imagem endoscópica de vários pontos do corneto inferior, sobreposta à radiografia panorâmica mostrando: B) cabeça hipertrófica; C) maior detalhe da cabeça hipertrófica; D) corpo hipertrófico do corneto inferior; e) maior detalhe do corpo hipertrófico do corneto inferior, obstruindo quase que totalmente o meato inferior.



peloortodontistadehipertrofiadecornetos,emitidonaavaliaçãodaradiografiapanorâmica(Fig.14A).

Alémdacontribuiçãodoortodontistanaelaboraçãodediag-nósticosiniciaisdeprocessosobstrutivosdanasofaringe,deacordocomRubin29,oacompanhamentodosresultadosdotratamentoeomonitoramentodocrescimentofacialsãoapontadoscomooutrasimportantescontribuiçõesdaespecialidadeortodôntica.

Seporumladooortodontistadevepreocupar-secomapreven-çãodocrescimentofacialdesfavoráveleajudarnodiagnósticoini-cialdepossíveiscausasobstrutivasnasofaringeanas,poroutro,suaatuaçãoémuitoexpressivanotratamentodasdeformidadesdentoesqueléticasfaciaisempacientescrianças,adolescenteseadultosquepormotivosdiversos-ambientaise/ougenéticos,incluindoarespiraçãobucal-desenvolveramalteraçõesmorfológicasdentofa-

ciais.Asconsideraçõeseatitudesrelativasaotratamentoserãodiscu-tidasnasegundapartedesteartigo,emfuturapublicação.

Valeressaltarque,quandoacriançarespiradorabucalévistapelaprimeiravezporumdessesprofissionais,cabeaomesmoso-licitaraparticipaçãodeseuscolegasparajuntosiniciaremotrata-mentoomaisprecocementepossível,cadaqualemsuaespeciali-dadeetodosunidosaoredordeumúnicoobjetivo:teropacienterespirandofisiologicamentepelonariz, coma face crescendodemodoharmônico, livredodesconfortofisiológicoe psicossocialda respiraçãobucal.Afinal, anaturezanãodividiuohomemempartes;nósofazemospormotivoscientífico-didáticos.Assim,cadaespecialidadeguardaaresponsabilidadedeestarsuficientementeinformadaetrabalhandoemparceriacomasoutrasespecialidades,poisametaéasaúdetotalintegrada.

Multidisciplinary contributions in the diagnosis and treatment of nasopharyngeal obstructions and mouth breathing

Mouth breathing installed during the growth anddevelopmentstageofachildcan interfere inthecranio-facial growth pattern resulting in important changesto various organs, structures and systems of the cranio-cervical-orofacial region. This can modify the dentofacialmorphology, as well as the stomatognathic functionsandreboundnegativelyinthecognitiveandpsychosocialaspects. Considered a deviation in the physiologicrespiration process, mouth breathing is a multifactorialsyndrome thaturges an earlydiagnosis, interactionand

performance of specialized medical and paramedicalprofessionals for the success of the treatment, namingamultidisciplinarycharacter.Theobjectiveof thisarticleis to review in this first part the performance and thecontributionofthefollowingprofessionals:pediatrician,orthodontist (focusonprevention)andthephonologist,analizing the necessary interaction so as the pacient isviewed as a whole, considering the etiopathogenisisand the complexity of mouth respiration as well as itsdiagnosisandtreatmetns.

KeY WOrDs:Mouthbreathing.Nasopharyngealobstruction.Craniofacialgrowthanddevelopment.Multidisciplinarity.

Abstract



RefeRênciAs

1. ALMEIDA,M.F.B.Assistênciaaorecémnascidonormal.In:ALMEIDA,M.F.B.;KOPELMAN,B.I.Rotinas médicas:disciplinadepediatrianeonataldaEscolaPaulistadeMedicina.SãoPaulo:Atheneo,1994.p.3-9.

2. ALMEIDA,W.L.C.;MOURA,M.P.C.Fisiologianaso-sinusal.In:STAMM,A.C.Microcirurgia naso-sinusal.SãoPaulo:Revinti,1994.cap.3,p.37-45.

3. BERTOLINI,M.M.Prevalência da deglutição adaptada numa população de escolares.1998.Dissertação(Mestrado)-UniversidadeEstadualdeCampinas,Campinas,SP,1998.

4. BERTOLINI,M.M.;PASCHOAL,J.R.Prevalenceofadaptedswallowinginapopulationofschoolchildren.int J Orofacial Myology,Pennsylvania,v.27,p.33-43,Nov.2001.

5. BIANCHINI,E.M.G.A cefalometria nas alterações milfuncionais orais:diagnósticoetratamentofonoaudiólogo.Carapicuíba:Pró-Fono,1995.

6. BRESOLIN,D.;SHAPIRO,G.G.;CHAPKO,M.K.;DASSEL,S.Mouthbreathinginallergicchildren:itsrelationshiptodentofacialdevelopment.Am J Orthod,St.Louis,v.83,no.4,p.334-340,1983.

7. GARLINER,D.Myofunctional therapy in dental practice.2nded.Brooklyn:CoralGables,1974.

8. HARVOLD,E.P.;TOMER,B.S.;VARGERVIK,K.Primateexperimentsonoralrespiration.Am J Orthod,St.Louis,v.79,p.359-372,1981.

9. IANNIFILHO,D.estudo comparativo entre videoendoscopia nasofaringiana e telerradiografia cefalométrica lateral no diagnóstico das obstruções da nasofaringe.1997.Dissertação(Mestrado)–FaculdadedeOdontologiaUNESP,Araraquara,1997.

10. IANNIFILHO,D.etal.Acomparisonofnasopharyngealendoscocyandlateralcephalometricradiographyinthediagnosisofnasopharyngealairwayobstruction.Am J Orthod,St.Louis,v.120,no.4,p.500-505,2001.

11. JUSTINIANO,J.R.Respiraçãobucal.Jornal Bras Ortodon Ortop Maxilar,Curitiba,v.1,n.1,p.44-46,jan./fev.1996.

12. KENEALY,P.;FRUDE,N.;SHAW,W.Anevaluationofpsychologicalandsocialeffectsofmalocclusion:someimplicationsfordentalpolicymaking.soc sci Med,Oxford,v.8,no.6,p.583-589,1989.

13. KERR,W.J.S.;McWILLIAN,J.S.;LINDER-ARONSON,S.Mandibularformandpositionrelatedtochangedmodeofbreathing:afive-yearlongitudinalstudy.Angle Orthod,Appleton,no.2,91-96,1989.

14. LINDER-ARONSON,S.Effectsofadenoidectomyondentitionandfacialskeletonoveraperiodoffiveyears.In:INTERNACIONALORTHODONTICCONFERENCE,3.,1975.GreatBritain.Transaction...GreatBritain:[s.n.],1975.p.85-100.

15. LUND,V.J.Officeevaluationofnasalobstruction.Otolaryngol clin north Am,Philadelphia,v.25,p.803-816,1992.

16. MASON,R.M.;PROFFIT,W.R.Thetonguethrustcontroversy:backgroundandrecommendation.J speech Hear Disord,Rockville,v.39,p.115-132,1974.

17. McNAMARAJR.,J.A.Influenceofrespiratorypatternoncraniofacialgrowth.Angle Orthod,Appleton,v.51,no.4,p.269-300,1981.

18. MOCELLIN,L.Alteraçãooclusalemrespiradoresbucais.Jornal Bras Ortodon Ortop Maxilar,Curitiba,v.2,n.7,p.45-48,jan./fev.1997.

19. MOCELLIN,M.estudo de alterações do esqueleto facial em respiradores bucais.1986.Tese(Doutorado)-EscolaPaulistadeMedicina,SãoPaulo,1986.

20. MOSS,M.L.Thefunctionalmatrix.In:KRAUS,B.S.;RIEDEL,R.A.(Ed.).Vistas in Orthodontics.Philadelphia:Lea&Febiger,1962.p.36-63.

21. MOSS,M.L.;SALENTIGIN,L.Theprimaryroleoffunctionalmatricesinfacialgrowth.Am J Orthod,St.Louis,v.55,p.566-577,1969.Supplement6.

22. MOYERS,R.E.Etiologiadasmá-oclusões:Ortodontia.4.ed.RiodeJaneiro:Guanabara-Koogan,1991.p.127-140.

23. O’RYAN,F.S.;GALLAGHER,D.M.;LaBANC,J.P.;EPKER,B.N.Therelationbetweennasorespiratoryfunctionanddentofacialmorphology:areview.Am J Orthod,St.Louis,v.82,no.5,p.403-410,1982.

24. PADOVAN,B.A.E.Correlaçãoentreodontologiaefonoaudiologia.Jornal Bras Ortodon Ortop Maxilar,Curitiba,v.1,n.2,p.73-76,mar./abr.1996.

25. PAIVA,J.B.de;ARRAIS,A.;BIANCHINI,E.M.G.;NUNES,I.C.C.Revista da APcD,SãoPaulo,v.53,n.4,p.265-274,jul./ago.1999.

26. PRATES,N.S.;MAGNANI,M.B.B.A.;VALDRIGHI,H.C.Respiraçãobucaleproblemasortodônticos:relaçãocausa-efeito.Rev Paul Odontol,SãoPaulo,v.19,n.4,p.14-16,18-19,jul./ago.1997.

27. PROFFIT,W.R.Equilibriumtheoryrevisted:factorinfluencingpositionoftheteeth.Angle Orthod,Appleton,v.48,no.3,p.175-186,1978.

28. RICHTER,H.J.Pediatricupperairwayobstructionanditsimplication.In:MEREDITH,G.M.(Ed.).Pediatric upper airway obstruction and its implication.Virginia:MedicalSchoolArticles,1986.p.1-11.

29. RUBIN,R.M.TheOrthodontist’sresponsibilityinpreventingfacialdeformity.In:McNAMARAJR.,J.A.naso-respiratory function and craniofacial growth.AnnArbor:UniversityofMichigam,1979.

30. SCHINESTSCK,P.A.N.Arelaçãoentreamaloclusãodentária,arespiraçãobucaleasdeformidadesesqueléticas.Jornal Bras Ortodon Ortop Maxilar,Curitiba,v.1,n.4,p.45-55,jul./ago.1996.

31. TODD,T.W.Integralgrowthoftheface.int J Orthod & Oral surg,Chicago,v.22,p.321-334,1936.

32. VILLALBA,W.deO.Fisioterapiarespiratóriaempacientescomrespiraçãobucal.Jornal da AcDc,Campinas,SP.v.12,n.91,p.16-17,jan./mar.2000.

33. WECKX,L.L.M.;WECKX,L.Y.Respiradorbucal:causaseconseqüências.Rev Bras Med,RiodeJaneiro,v.52,p.863–874.

Daniel Ianni FilhoRuaEmbiruçu,250Alphaville–AlphaSmileCentrodeCursosePesquisasCampinas(SP)CEP13098-320fone/fax0193296-2525E-mail:[email protected]

endereço para correspondência

Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das...

Documents

Transcript of Contribuição multidisciplinar no diagnóstico e no tratamento das...