Controle de infecção em pacientes dialíticos

Christiany Moçali Gonzalez

Enfermeira da coordenação de controle de infecção hospitalar -HUCFF/UFRJEnfermeira da comissão de controle de infecção hospitalar – HMLJ / SMSDCRJ

Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2014 – Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v38n1/0101-2800-jbn-38-01-0054.pdf

Em 1830, um físico Inglês chamado Thomas Graham, verificouque, separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numamembrana celulósica, estabelecia troca entre elas.

Chamou de “Diálise” e as membranas, com estas características, de “semipermeáveis”.

Evolução histórica da diálise

Associação dos doentes renais crônicos do norte de Portugal (ADRNP). Pioneiros da diálise. 4 ed. Lisboa: Smartbook.2002.

Riella, MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletroliticos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.

Em 1913 na América, Jonh Abel idealizou e utilizou em cães semrins o primeiro “rim artificial”. Tinha a composição de uma sériede tubos de celulose mergulhados em soro fisiológico, por ondecirculava o sangue dos cães.

Em 1917, o Alemão Georg Haas mudou o protótipo do “rimartificial” de Jonh Abel.

Aumentou mais a área das membranas, conseguindo assim,esterilizar todos os componentes do circuito extra corporal cometanol.

Em 1926, aventurou-se a utilizar a diálise pela primeira vez emseres humanos. Não foi obtido qualquer resultado positivo.Neste período, Howell e Holt descreveram a heparina ecomeçaram a produzi-la, porém só em 1927, Georg Haasrealizou a primeira hemodiálise heparinizada.

Em meados de 1936, o celofane veio dar uma contribuição paraa melhoria da diálise.

Abreu I. Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes em hemodiálise no município de Guarapuava-PR. Dissertação. Ribeirão Preto, São Paulo. Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, 2005.

Barros E. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre:Artmed, 2002.Riella M C, Martins C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

Durante a segunda guerra mundial (1940), o médico holandêsWillem Kolff construiu um “rim artificial”, consistido em um tubode 40 metros de celofane, enrolado num cilindro que rodeavaum tanque, onde se continha uma solução. O sangue do doentecirculava dentro do tubo e a cada rotação do cilindro mergulhavano tanque.

Por meados do ano de 1943, Kolff,conforme a ADRNP10, utilizou pela primeiravez este “rim artificial” num paciente cominsuficiência renal aguda.

Uma bureta coletava o sangue do paciente(não havia bomba de sangue), e pela açãoda gravidade o impulsionava através damembrana dialisadora. O sangue, depois depurificado, retornava ao corpo do paciente.

Prof. Willem J. Kolff (aocentro) manuseando umdos primeiros modelosde máquinas dehemodiálise

Somente em 1960, através de Scribner e Quinton, revelou-se o“Shunt” arteriovenoso externo permanente.

Possibilitou-se, também, fazer uma avaliação regular aosmecanismos íntimos da hemodiálise como também tecnológicosno que diz respeito aos dializadores. Contudo, o shunt tinha assuas deficiências, como infecções e coagulações

Dr. Belding Scribner e Wayne Quinton e shunt

Ainda em 1960 o primeiro doente com insuficiência renal crônicafoi tratado em hemodiálise regular, de uma a duas vezes porsemana.

Primeira máquina de Diálise -1943: Cilindro rotativo de Kolff

Em 1966, Cimino e Brescia criaram cirurgicamente a fístulaarteriovenosa interna, que consiste numa pequena comunicação, inferiora 0,5 cm, direta, entre uma veia e uma artéria.

Tipos de terapia Renal substitutiva

DPA: Diálise Peritoneal Automática: modalidade de diáliseperitoneal realizada no domicílio do paciente com trocascontroladas por uma máquina cicladora automática.

DPAC: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua: modalidade dediálise peritoneal realizada no domicílio do paciente com trocasrealizadas pelo próprio paciente ou cuidador.

DPI: Diálise Peritoneal Intermitente: modalidade de diáliseperitoneal realizada serviços de saúde com trocas controladasmanualmente ou por máquina cicladora automática.

Hemodiálise

Transplante renal (cadáver e vivo)

http://doencarenal.com.br/doencas-renais/dialise-peritoneal-conheca-a-dialise-feita-em-casa/

Art. 7º O serviço de diálise deve dispor de normas, procedimentos e rotinastécnicas escritas e atualizadas, de todos os seus processos de trabalho emlocal de fácil acesso a toda a equipe.

Art. 8º O serviço de diálise deve constituir um Núcleo de Segurança doPaciente, responsável por elaborar e implantar um Plano de Segurança doPaciente conforme normativa vigente.

Art. 9º O serviço de diálise deve implantar mecanismos de avaliação daqualidade e monitoramento dos seus processos por meio de indicadores oude outras ferramentas.

Art.11. O serviço de diálise deve registrar no prontuário todas asinformações referentes à evolução clínica e a assistência prestada aopaciente.

Art.12. O serviço de diálise deve garantir a assistência ao paciente em casode intercorrências relacionadas ao processo de diálise, incluindo mecanismosque garantam a continuidade da atenção quando houver necessidade deremoção.

Art.13. O serviço de diálise que forneça alimentos ao paciente deve garantiras condições higiênico sanitárias, de acordo com a normatização vigente.

Art.14. É obrigatória, ao final de cada sessão, a limpeza e desinfecção damáquina e das superfícies que entram em contato com o paciente.

Art.15. A assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B(HBsAg+) deve ser realizada por profissional exclusivo durante toda a sessãode hemodiálise.

Art.16. Os pacientes recém-admitidos no programa de tratamento dialíticocom sorologia desconhecida para hepatite B devem ser assistidos porprofissional exclusivo durante todo o procedimento hemodialítico, emmáquinas específicas para esse tipo de atendimento.

Art.17§ 1° A sala para hemodiálise de pacientes com sorologia positiva para

hepatite B pode ser considerada opcional, desde que haja previsão de outroserviço de referência para o atendimento desses pacientes.

Art. 18. A sala para processamento de dialisadores deve ser exclusiva,contigua à sala para hemodiálise e possuir:

II – bancadas específicas para a etapa de limpeza, constituída de materialresistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratadapara hemodiálise, com esgotamento individualizado. Cada bancada deve serdotada de uma cuba profunda, de forma a impedir a troca de líquidos entreas cubas;

III – bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador,constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.

§ 1° O dimensionamento da sala de processamento e das bancadas deve ser

adequado à demanda e às atividades envolvidas.

§ 2° Devem ser respeitadas as barreiras técnicas para o fluxo do

processamento.

Sala de ReusoSala para guarda de material

Sala de Hemodiálise

Art. 26. É vedado o reúso de linhas arteriais e venosas utilizadas em todosos procedimentos hemodialíticos.

Art. 27. É vedado o reúso de dialisadores:

I – com a indicação na rotulagem de “proibido reprocessar”;II – que não possuam capilares com membrana biocompatível;III – de paciente com sorologia positiva para hepatite B, hepatite C (tratados ou não) e HIV;IV – de paciente com sorologia desconhecida para hepatite B, C e HIV.

Art. 28. Os dialisadores podem ser utilizados para o mesmo paciente nomáximo 20(vinte) vezes, após ser submetido ao processamento automático,observando-se a medida mínima permitida do volume interno das fibras.

Art. 29. É obrigatória a medida do volume interno das fibras em todos osdialisadores antes do primeiro uso e após cada reúso subsequente.

§ 1° Após a medida do volume interno das fibras, qualquer resultado indicando uma

redução superior a 20% (vinte por cento) do volume inicial, torna obrigatório odescarte do dialisador, independentemente do número de reúsos e do métodoempregado para o seu processamento.§ 2° Todos os valores da medida do volume interno das fibras do dialisador, obtidos

durante o seu processamento, devem ser registrados, datados e assinados peloresponsável pelo processo, e permanecer disponíveis para consulta dos pacientes e daautoridade sanitária, devendo ser mantido no prontuário do paciente.

Art. 30. Todas as atividades relacionadas ao processamento de dialisadoresdevem ser realizadas por profissional comprovadamente capacitado para estaatividade.

Art. 31. O serviço de diálise deve estabelecer e validar os protocolos delimpeza e esterilização dos dialisadores.

Art. 32. No caso da esterilização química líquida, os dialisadores devem sersubmetidos ao enxágue na máquina de hemodiálise, para remoção dasolução esterilizante imediatamente antes do início da diálise.

§ 1° O serviço de diálise deve realizar o monitoramento dos parâmetros indicadores de

efetividade da solução esterilizante, como concentração, pH ou outros, no mínimo, 1(uma) vez ao dia, antes do início das atividades.

§ 2° O serviço de diálise deve realizar o monitoramento, por meio de testes, com

registros dos níveis residuais do produto saneante empregado na esterilização dosdialisadores, antes da conexão no paciente.

Art. 33. O recipiente de acondicionamento da solução esterilizante utilizadano processamento dos dialisadores deve possuir características quegarantam a estabilidade da solução, conforme orientações do fabricante.

Parágrafo Único. Deve ser identificado com o nome do produto,diluição realizada, data de diluição e de validade e identificação doprofissional responsável pela diluição.

Art. 34. Os dialisadores processados devem ser acondicionados em recipienteindividualizado, com tampa, limpo e desinfetado.

Parágrafo Único. O dialisador e o recipiente de acondicionamentodevem possuir identificação legível, com nome completo do pacienteou outros mecanismos que impeçam a troca.

Art. 36. O serviço de diálise deve dispor de equipamentos compatíveis com a demanda prevista e com os protocolos assistenciais para seu funcionamento.

Art. 40. O serviço de diálise deve dispor de equipamentos para aferição demedidas antropométricas dos pacientes, incluindo balança própria paracadeirantes e pessoas comnecessidades especiais.

Art. 42. O CPHD deve ser mantido armazenado, ao abrigo da luz, calor eumidade, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, conformeorientação do fabricante e com controle do prazo de validade.

Art. 43. É proibida a reutilização de recipiente para o envase do CPHD(embalagem primária).

O paciente em hemodiálise pode ser exposto a 250-500 litros de

água/semana

Você conhece a história de Caruaru ?

Foto da lagoa com floração de cianobacterias

Cerca de 65 pessoas morreram devido acontaminação da água com microcistina, uma toxina decianobactéria, que é considerada hepatotóxicas.

Fonte natural superficial

Fonte Subterrânea

Suprimento de ÁguaTratamento convencional

(filtração e cloração)

Tratamento de água para hemodiálise

Água potável

Contaminantes orgânicosMateriais e resíduos de produção agrícola ou

industrial

A área geológica influencia a composição dos resíduos inorgânicos

Art. 45. A água de abastecimento do serviço de diálise deve ter o seu padrãode potabilidade em conformidade com a normatização vigente.

Art. 47. A qualidade da água potável deve ser monitorada e registradadiariamente pelo técnico responsável, conforme o Quadro I do Anexo destaResolução, em amostras coletadas na entrada do reservatório de águapotável e na entrada do subsistema de tratamento de água parahemodiálise.

Tratamento da Água Infecção em Hemodiálise

• Evitar a formação debiofilme

-O sistema de distribuiçãodeve ter o mínimo possívelde ramificações

- As instalações devem serexternas e de fácil acesso

I – ser constituído dematerial opaco, liso,resistente,impermeável, inerte;

II – possuir sistema defechamento herméticoque impeçacontaminaçõesprovenientes doexterior;

III – permitir o acessopara inspeção, limpezae desinfecção;

IV – possuir sistemaautomático de controleda entrada da água efiltro de nívelbacteriológico nosistema de suspiro;

12345

1- Tanque hidropneumático2- Filtro multimeios3- Filtro abrandador4- Reservatório de salmoura5- Filtro de carvão ativado

2- Filtro Multimeios - remoção de particulados.

5- Filtro de Carvão- Remoção de Cloro Livre,e retenção de matéria orgânica.

1- Tanque Hidropneumático - controla a pressão de ar dentro dosistema

3- Abrandador -Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.

4- Reservatório de Salmoura – Regeneração da resina

66- Osmose reversa - Retençãode sais dissolvidos em 97 à99%, e matéria orgânica em99.9%

77- Reservatório de água tratada

Art. 49. A água tratada pelo STDAH deve apresentar um padrão de qualidadeconforme estabelecido no desta Resolução.

Art. 52. O nível de ação relacionado à contagem de bactérias heterotróficas éde no máximo 50 (cinquenta) UFC/ml.

Parágrafo único. Deve ser verificada a qualidade bacteriológica da água parahemodiálise toda vez que ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremiaou suspeitas de septicemia nos pacientes.

Parágrafo único. Os registros devem ser arquivados, em conformidade com oestabelecido em normatização específica ou, na ausência desta, por umprazo mínimo de 5(cinco) anos, para efeitos de inspeção sanitária.

Nível de ação: valor estipulado que indica a necessidade daadoção de providências para identificação e intervençãopreventiva sobre quaisquer parâmetros que estejam seaproximando dos limites estabelecidos

Art. 58. Deve ser feita análise microbiológica mensal de uma amostra dasolução de diálise (dialisato) colhida da máquina de diálise, imediatamenteantes do dialisador, no final da sessão. O valor do parâmetro máximopermitido é de 200 (duzentos) UFC/ml e o nível deação é de 50 (cinquenta)UFC/ml;

§ 2° Quando algum paciente apresentar sinais ou sintomas típicos de

bacteremia ou reações pirogênicas durante a hemodiálise, deve-seproceder imediatamente à coleta de amostra e envio para análise,sem prejuízo de outras ações julgadas necessárias.

• Ligadas ao Equipamento (tratamento de água e máquinas)

Aspectos da Prevenção de Infecção em Unidades de Diálise

• Ligadas ao Reuso

• Ligadas as Vias de acesso

Tipos de Acessos

Acesso Temporário

CDL

Permcath ®

Acesso Permanente

Fístula

PTFE

Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2013 – Disponível em:http://sbn.org.br/pdf/censo_2013_publico_leigo.pdf

Como calcular o índice de infecção?

N° total de episódios de infecção em determinado período* x 100N° total de dias de cateter em determinado período**

* No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado

Clínica X Clínica Y

Cristiane M Rosa. Complicações infecciosas 2013

Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter

Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção local:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor local,taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro focoprovável de infecção

Infecção de Corrente sanguínea relacionada a cateter com sinais de infecção:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais esintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ouhipotensão em paciente com infecção de local de inserção docateter.

Critérios Diagnósticos de Infecção FAV

• Alterações no membro da FAV como edema, eritema,hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção.

• Alterações no local de punção: ponto purulento

• Pode ser acompanhado de bacteremia relacionada à infecção– hemoculturas positivas sem outro foco

Medidas preventivas durante a manipulação

• Lavagem do braço da FAV: água e sabão comum antes da punção

• Preparo de pele com clorexidina alcoólica para punção

• Boa técnica de punção: evitar hematomas

chris@hucff.ufrj.br