Controlo da Dor na Pessoa com Ferida

Elsa VerdascaUnidade de Dor – Hosp. Garcia de Orta

19 de Março de 2011

19-03-2011

Canadian Association of Wound Care(2000)

1. …

2. ...

3. Avaliação e controlo da dor ...

...

12. …

Um bom controlo da dor melhora a mobilidade, previne ulceras , facilita o adequado tratamento da ferida e a sua cicatrização

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Via nociceptiva: da Transdução à Percepção

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Transdução Condução Transmissão Percepção

Antecipar a dor, reacçãoemocional

Fuga

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Via nociceptiva: da Transdução à Percepção

Estímulos nóxicos Resposta inflamatória Libertação de citoquinas pró-inflamatórias Libertação de opióides endógenos Aumento da sintese e expressão dos receptores opióides

Opióides Activação de receptores opióides Atenuação da excitabilidade nervosa Bloqueio da transmissão do potencial de acção Inibição da libertação de neuropéptidos pró-inflamatórios

Analgesia e Redução da inflamação

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Sensibilização periférica Redução do limiar de estimulação dos nociceptores periféricos

Intensificação da reacção a estímulos nociceptivos “inocentes” (alodinia)

Desenvolvimento de actividade espontânea

Activação de neurónios silenciosos (“adormecidos") e sensibilização dos nociceptores

Inflamação neurogénica

A sensibilização, activação de neurónios silenciosos e a inflamação neurogénica amplificam os efeitos dos estímulos nociceptivos (hiperalgesia)

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Dor na pessoa com ferida

Dor crónica basal (factores locais, patologias relacionadas)

Dor aguda ciclica (pensos, posicionamento, mobilização)

Dor aguda não ciclica (limpeza cirúrgica, enxerto)

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Tipos de Dor

Dor nociceptiva

Lesão tecidular

Estimulação dos nociceptores

Dor surda, constante

Dor neuropática

Lesão de fibras nervosas

Dor tipo queimadura ou lancinante

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Controlo da Dor

Pela escada

Pelo relógio

Pela boca

Atenção ao detalhe

Para o indivíduo

Doses de resgate

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Pela escada (OMS)

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O fármaco é escolhido conforme a intensidade da dor

É usado um fármaco de cada degrau

Ao subir os “degraus” mantêm-se os adjuvantes e os fármacos de primeiro escalão

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Analgesia multimodal

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ANESTÉSICOS

LOCAIS

OPIÓIDESPARACETAMOL

AINES

REFORÇO DA MODULAÇÃO

DESCENDENTE

“OPIOIDE-SPARING”

ACTIVIDADE PERIFÉRICA

EFEITO

ANTI-INFLAMATÓRIO

BLOQUEIO NERVOSO

INTERRUPÇÃO

DA TRANSMISSÃO

ACTIVIDADE CENTRAL

ACTIVIDADE PERIFÉRICA

EFEITO MODULADOR

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Controlo da Dor

Dor crónica basal Via oral ou sistémica

AINE

Metamizol

Paracetamol

Opióides (codeína, tramadol, buprenorfina, morfina, fentanilo, hidromorfona, metadona)

Antidepressivos (amitriptilina, nortriptilina, duloxetina)

Antiepilépticos (gabapentina, pregabalina)

Cetamina

Tópicos Anestésicos locais

Morfina

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Controlo da Dor

Dor aguda ciclica (dor incidental)

Oral (morfina,tramadol,diazepam,lorazepam,midazolam)

Transmucoso (fentanilo)

Endovenoso/Subcutâneo (morfina,tramadol,fentanilo)

Regional (Epidural/Nervo Periférico)

Inalatória (O2/N2O)

Local (anestésico local nas margens)

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Controlo da Dor Dor aguda ciclica

Tópico EMLA 10g / 100 cm² 20-60 min antes Lidocaína a 10% spray 5 min antes de remover última camada do penso

ou sobre a ferida Lidocaína a 1% ou 2% em solução Lidocaína a 5% creme ou emplastro Lidocaína a 2% em gel 30 min antes Morfina 10 gr / 8 gr de hidrogel 1 a 3x dia (até 10mg / 5gr ) com

estabilidade de 7 ou 28 dias Metadona em pó, gel ou mel * Cetoprofeno em gel ou mel * Gabapentina em gel ou mel * Tetracaína em gel ou mel *

Sinergia de AL com opióide

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* Vince Vadaurri, Topical Treatment of Neuropathic Pain, Int. Journal of Pharmaceutical Compounding, Vol 12, May/June 2008

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Controlo da Dor

Aplicação tópica

Menor risco de interacções farmacológicas

Elevada concentração do fármaco no local

Baixa absorção sistémica (atenção às feridas extensas)

Efeitos secundários mínimos

Sem necessidade de titulação

Não desenvolve tolerância

Pensar local em vez de sistémico!

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Controlo da Dor - Mucosite

Pode afectar todas as mucosas do tubo digestivo

Principal causa de dor nos doentes sob QT/RT

Dor muito intensa, que requer terapêutica sistémica: Oral (morfina, tramadol)

Transdérmico (fentanilo, buprenorfina)

Endovenoso/Subcutâneo (morfina, tramadol) PCA

Complementada por tópica: Morfina em bochechos ou gel

Lidocaína a 2% em gel

Sucralfato

Benzidamina

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Controlo da Dor

Avaliação da dor

Medidas farmacológicas (individualizadas)

Medidas não farmacológicas Envolvimento do doente

Conforto e confiança

Ambiente calmo

Opção de STOP durante o penso

Escolha do penso adequado

Técnicas de controlo de pressão local

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