CONTRUÇÃO DA AGENDA REGULATÓRIA 2015-2017

Renata Fernandes Cachapuz

Núcleo RS

Agenda Regulatória

Ferramenta de planejamento em que se apresenta um cronograma de atividades prioritárias, com abordagem organizada e estruturada, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua atuação e, assim, promover o desenvolvimento setorial.

Atualmente, no Brasil, há necessidade de readequação dos gastos e alinhamento orçamentário.

Racionalização de insumos, tendo em vista o contínuo avanço tecnológico e as mudanças demográficas em curso no país.

Setor de Saúde Suplementar – Brasil

3 Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

Setor de Saúde Suplementar – RS

4 Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

Assistência Médica e Odontológica – Brasil e RS

Fonte: ANS - acesso em setembro/2015. Nota: Taxa de cobertura refere-se a percentual da população coberta por plano privado de saúde.

Brasil

Rio Grande do Sul

Médica

Odontológica

Médica

Odontológica

Taxa de Cobertura segundo faixa etária e sexo, Brasil 2015.

Fonte: ANSTabnet - acesso em setembro/2015.

Faixa Etária Masculino Feminino

Até 1 ano 24,9 24,7

1 a 4 anos 26,2 26,0

5 a 9 anos 21,6 21,5

10 a 14 anos 16,5 16,5

15 a 19 anos 17,5 18,2

20 a 29 anos 23,7 26,4

30 a 39 anos 32,5 35,6

40 a 49 anos 27,4 28,9

50 a 59 anos 28,3 29,8

60 a 69 anos 26,3 29,6

70 a 79 anos 24,8 29,9

80 anos ou mais 30,2 38,3

TOTAL 25,0 27,1

Demandas de consumidor

Percentual de beneficiários de planos de saúde que procurou a ANS nos últimos 30 dias de acordo com a UF. Tema frequente de reclamação: gerenciamento de ações em saúde. Tema frequente de informação: rol de procedimentos.

Fonte: ANS - acesso em setembro/2015.

UF reclamação UF informação

PE 3,42 DF 6,22

DF 2,67 PE 6,19

RJ 2,57 SP 6,05

SP 2,01 RJ 5,16

MS 1,94 AC 3,90

AP 1,86 BA 3,70

BA 1,78 AL 3,09

TO 1,25 GO 2,86

SE 1,19 ES 2,73

RN 1,03 SE 2,55

ES 0,97 AP 2,54

CE 0,94 CE 2,46

GO 0,94 MG 2,44

AL 0,90 RN 2,41

MG 0,88 TO 2,02

MA 0,83 MT 2,02

PR 0,80 PB 1,97

MT 0,79 MA 1,83

SC 0,71 SC 1,80

AC 0,68 PR 1,78

PB 0,61 RS 1,70

PI 0,60 RR 1,68

RS 0,56 RO 1,47

PA 0,54 PA 1,41

RO 0,43 MS 1,24

RR 0,42 PI 1,11

AM 0,41 AM 0,76

Agenda Regulatória: Consolidação, Aprimorando e Monitoramento

8

Objetivo: Saúde Suplementar com acesso oportuno, qualificado e empoderado.

Focos na construção da Agenda:

• Integração institucional / transversalidade

• Maior facilidade de monitoramento e acompanhamento pela sociedade

• Construção de árvores de problemas para os três eixos

• Verificação da execução dos projetos das agendas anteriores e pendências/possibilidades, de forma a construir projetos que possam solucionar os problemas detectados

• Resgate de consultas públicas anteriores/pactuação com a Câmara de Saúde Suplementar

• Duração de três anos

Histórico

9

Biênio 2011-2012

Modelo de Financiamento do Setor

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

Modelo de Pagamento a Prestadores

Assistência Farmacêutica

Incentivo à Concorrência

Garantia de Acesso à Informação

Contratos Antigos

Assistência ao Idoso

Integração da Saúde Suplementar com o SUS

Biênio 2013-2014

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

Sustentabilidade do Setor

Relacionamento entre Operadora e Prestadores

Incentivo à Concorrência

Garantia de Acesso à Informação

Integração da Saúde Suplementar com o SUS

Governança Regulatória

Principais Resultados dos Últimos Quatro anos

10

Modelo de Financiamento do Setor: Agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação de reajuste (RN 309/2012).

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial: Divulgação de rede assistencial no site da operadora (RN 285/2011) , Programa de Acreditação de Operadoras (RN 277/2011), Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar (RN 275/2011), Prazos máximos para agendamento de procedimentos (RN 259/2011).

Assistência Farmacêutica: Tratamento antineoplásico de uso oral (RN 349/2014).

Incentivo à Concorrência: Ampliação das regras de portabilidade (RN 252/2011).

Garantia de Acesso à Informação: atualização do site da ANS, informação comparativa, súmulas de entendimento.

Contratos Antigos: Regras de adaptação e migração (RN 254/2011).

Assistência ao Idoso: Concessão de bonificação pela participação em Programas da Saúde (RN 265/2011).

Principais Resultados dos Últimos Quatro anos

11

Integração da Saúde Suplementar com o SUS: Procedimento eletrônico de ressarcimento ao SUS (RN 251/2011), procedimentos administrativos físico e híbrido de ressarcimento ao SUS e repasse de valores (RN 358/2014), protocolo eletrônico de impugnações e recursos de processos administrativos híbridos de ressarcimento ao SUS (IN/DIDES 54/2014), inclusão de ressarcimento de exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade (RN 377/2015)

Sustentabilidade do Setor: Programa de Conformidade Regulatória (RN 278/2011), Painel de Precificação, Procedimentos de Adequação Econômico-Financeira (PAEF) (RN 307/2012).

Relacionamento entre Operadora e Prestadores: Audiência Pública da ANS sobre Boas práticas na relação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, Audiência Pública sobre Regulamentação da lei nº 13.003, regras de reajuste nos contratos entre médicos e operadoras (RN 363/2014).

Eixos Estruturantes

12

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial • Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na

qualidade.

• Aprimoramento do monitoramento de acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade.

Sustentabilidade do Setor • Aprimoramento das regras para comercialização dos planos individuais e coletivos.

• Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos consumidores.

Integração com o SUS • Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço.

• Análise regionalizada da prestação dos serviços.

• Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações.

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

13

Reduzida efetividade das ações, com

comprometimento da qualidade de vida

Judicialização no setor de saúde suplementar

Comprometimento da entrega com

qualidade do produto contratado

Aumento no número de

reclamações/denúncias

Incremento de utilização do SUS

Rede não cresceu na mesma proporção que o

ingresso de novos beneficiários -

necessidade de recursos externos ou

verticalização da rede

Modelo assistencial não é pautado pela linha

de cuidado - insuficiência de mecanismos

indutores para uma cultura voltada para o

cuidado

Indefinição dos papéis do corretor e

administrador na orientação dos

beneficiários (intermediários)

Envelhecimento populacional, transição

epidemiológica e tecnológica

Indefinição dos papéis do SUS e da SS e dos

modelos assistenciais para a saúde

Utilização de um modelo de gestão que

busca garantir sua sustentabilidade

econômico-financeira pela restrição do

acesso, assimetria de informação e

mecanismos de regulação

Redução da desigualdade socioeconômica e

aumento do nível de emprego - crescimento

dos planos de pequenas e médias empresas

PROBLEMA: LIMITAÇÃO NO ACESSO ÀS AÇÕES E AOS SERVIÇOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Co

nse

qu

ên

cia

sC

au

sas

Sustentabilidade do Setor

14

Reduzida eficiência no setor saúde Incremento da Portabilidade Especial e

Extraordinária e demais intervenções

regulatórias

Beneficiários do setor em situação de risco

elevado e com menor opção de escolha e

comprometimento da continuidade da

atenção à saúde

Redução do número de operadoras ativas e

aumento da concentração

Redução do crescimento do setor (redução

da oferta de planos individuais)

Custos médicos crescentes, com composição

de gastos com viés nos materiais,

medicamentos e OPME (sem critérios de

equivalência e preço)

Dificuldade no alcance da harmonia entre as

Diretrizes assistenciais e a diversidade dos

modelos de negócio

Necessária escala mínima viável para

funcionamento da operadora, de acordo com

a modalidade

Modelo de pagamento a prestadores Dificuldade de identificar o ponto de

equilíbrio entre capitalização e qualidade

assistencial

Custos regulatórios operacionais elevados

(exigências econômico-financeiras)

Modelo de gestão assistencial deficiente -

repasse X racionalização de custos

Padrão de regulação pouco sensível às

diversidades regionais, gerando maiores

dificuldades nas regiões com menor

capacidade de pagamento

Modelo de gestão com patamares incipientes

de governança corporativa e de gestão de

risco

PROBLEMA: GRANDE NÚMERO DE OPERADORAS COM DIFICULDADES ECONÔMICO-FINANCEIRAS (ELEVADA SINISTRALIDADE)

Co

nse

qu

ên

cia

sC

au

sas

Integração com o SUS

15

Reduzida efetividade das ações, com

comprometimento da qualidade de vida

Judicialização do setor saúde

Comprometimento da produção de saúde -

efetividade do cuidado

Aumento da insatisfação com o setor A integração das informações em saúde não

atinge o seu potencial

Dispersão de rede variável, com vazios

assistenciais, sem a necessária

complementariedade público-privada

Não há regulação sobre o mix público-

privado (desde a cadeia produtiva até a

produção de saúde)

Financimento da saúde - % entre público e

privado - modelo e limites indefinidos

(gastos, equipamentos, leitos, hospitais)

Não ocorre o planejamento conjunto das

necessidades de saúde da população nos

diferentes níveis

Indefinição dos papéis do SUS e da SS e dos

modelos assistenciais para a saúde.

Duplicidade de ações

As Diretrizes de Utilização e os Protocolos

não são construídos conjuntamente, com

foco no setor saúde e na relação entre os

setores

PROBLEMA: AUSÊNCIA DE UM SISTEMA - MODELO NACIONAL DE SAÚDE CONSTITUÍDO, QUE OTIMIZE OS RECURSOS DOS DOIS SETORES

Co

nse

qu

ên

cia

sC

au

sa

s

Operacionalização da Construção da Agenda Regulatória

16

Consultas realizadas:

1. Consulta aos membros da CAMSS – e-mail durante 15 dias após a última CAMSS (26/03);

2. Consulta Pública no 57 - permaneceu por 30 dias no site (de 06/05 a 04/06); e

3. Consulta interna – Espaço Aberto (presencial e remoto) e possibilidade de participação por e-mail e fórum na Intranet (duração de 30 dias).

Número de contribuições, por eixos e macroprojetos

17

Número total de contribuições: 267

Eixos e Macroprojetosnúmero de

contribuições

GARANTIA DE ACESSO E QUALIDADE ASSISTENCIAL 71

Remodelagem de prestação de serviços na saúde suplementar, com foco na qualidade. 21

Aprimoramento do monitoramento do acesso, das NIPs e racionalização dos indicadores de qualidade. 31

TOTAL EIXO 1 123 (46%)

SUSTENTABILIDADE DO SETOR 84

Aprimoramento das regras para comercialização e dos planos individuais e coletivos. 14

Estímulo à concorrência e transparência, e da escolha empoderada dos consumidores. 5

TOTAL EIXO 2 103 (39%)

INTEGRAÇÃO COM O SUS 24

Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço. 9

Análise regionalizada da prestação dos serviços. 4

Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações. 4

TOTAL EIXO 3 41 (15%)

Número de contribuições, por eixos e macroprojetos, de acordo com o público de interesse

18

Resumo das contribuições por eixo

19

1. Garantia de acesso e qualidade assistencial

2. Sustentabilidade do Setor 3. Integração com o SUS

ROL DE PROCEDIMENTOS (referência)

INTENSIFICAR A ESTRATÉGIA DE PROMOPREV – INCENTIVOS EFETIVOS

INCENTIVAR O CONSUMO CONSCIENTE – CUIDADO PREVENTIVO E RESPONSABILIZAÇÃO

DEFINIÇÃO CLARA DOS PAPÉIS– MELHORIA DOS FLUXOS ENTRE PRESTADORES

REVISAR A RN 259, COM BASE EM ESPECIFICIDADES REGIONAIS

EQUALIZAR REGRAS ENTRE AB E OPS – PLANO COLETIVO POR ADESÃO

CODIFICAÇÃO ÚNICA DE PROCEDIMENTOS (TUSS E SUS)

INCREMENTAR A FISCALZAÇÃO EM RELAÇÃO ÀS NEGATIVAS DE ATENDIMENTO

CONTROLAR DISTORÇÕES EM RELAÇÃO ÀS OPMEs/ DEFINIÇÃO GOVERNAMENTAL DAS TABELAS DE COMERCIALIZAÇÃO

NÃO INCIDÊNCIA DE RESSARCIMENTO AO SUS NOS CONTRATOS PÓS-PGTO

COBRANÇA DE ACORDO COM A REDE

PROMOVER MAIOR PARTICIPAÇÃO DO CONSUMIDOR QUANDO DA SUBSTITUIÇÃO DA REDE

CRIAR PACOTES PARA PROCEDIMENTOS E PAGTO POR PERFORMANCE

UNIFORMIZAR OS ENTENDIMENTOS ENTRE O PODER EXECUTIVO E JUDICIÁRIO

REDUZIR RECLAMAÇÕES INDEVIDAS, POR MEIO DA NIP

REDUZIR A JUDICIALIZAÇÃO

REPENSAR OS REAJUSTES DE ACORDO COM A SEGMENTAÇÃO DO PRODUTO

AMPLIAR PRAZO PARA IMPUGNAÇÃO DE RECURSO – RESSARCIMENTO AO SUS/DISCUTIR APACS

LIBERAÇÃO DE ATIVOS GARANTIDORES PARA A CONSTRUÇÃO/AMPLIAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS

PERMITIR A FLEXIBILIZAÇÃO DOS ATIVOS GARANTIDORES, SEJA PARA LONGO PRAZO OU DE ACORDO COM RESULTADOS

CNS - FACILITAÇÃO DA COBRANÇA DO RESSARCIMENTO E COMUNICAÇÃO ENTRE PRESTADOR DO SUS E OPS

PERMITIR NOVOS MODELOS DE PRODUTOS (VGBL SAÚDE E OFERTA OBRIGATÓRIA DE PLANOS COM FRANQUIA/COPARTICIPAÇÃO)

ADAPTAÇÃO DOS CONTRATOS – COMPULSÓRIA PARA TODAS AS REGULAMENTAÇÕES

PROCESSO ÚNICO DE DIRETRIZES E PROTOCOLOS

INTEGRAÇÃO DE DADOS DE PRODUÇÃO ASSISTENCIAL CRIAÇÃO DE INDICADOR DE MONITORAMENTO DO ACESSO E QUALIDADE DE ACORDO COM A ABRANGÊNCIA DAS OPS

IMPLEMENTAR EFETIVAMENTE A AIR

ESTABELECER COMITÊ TÉCNICO-ROL

PROCEDER À CONSOLIDAÇÃO DAS NORMAS

Conclusões

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Diminuição de gastos administrativos

Informação em saúde

Ênfase na linha de cuidado assistencial = qualidade e sinistralidade

Gestão do risco X dados epidemiológicos

Obrigada nucleors@ans.gov.br

DISQUE ANS 0800 701 9656

www.ans.gov.br

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