www.pneumoatual.com.brISSN 1519-521X

Cor pulmonale

Autores Denise Moreira de Andrade Cotrim 1

Alberto Cukier 2

Publicao: Mai-2002

1 - Qual a definio de cor pulmonale?A Organizao Mundial de Sade define cor pulmonale como: "aumento do ventrculo direitosecundrio a uma doena pulmonar que causa hipertenso pulmonar, excluindo-se as dilataesde ventrculo direito secundrias falncia de ventrculo esquerdo, tais como as causadas pordoena congnita ou doena valvular adquirida".

2 - Qual o papel da hipxia no desenvolvimento do cor pulmonale?A circulao pulmonar um circuito de grande distensibilidade e baixa resistncia, sendo capaz deacomodar o mesmo fluxo sanguneo que a circulao sistmica, e ainda, com uma presso mdiaaproximadamente cinco vezes menor. Os mecanismos envolvidos no aumento da resistnciavascular pulmonar so vasomotores e/ou anatmicos. A hipxia alveolar aguda ou crnica umestmulo potente para vasoconstrico pulmonar e o estmulo mais importante na fisiopatologiado cor pulmonale crnico. A hipxia pode resultar de ventilao inadequada de alvolos bemperfundidos ou da diminuio difusa da ventilao alveolar.

3 - Qual a importncia da hipertrofia das paredes dos vasos no desenvolvimento do corpulmonale?Ao lado dos estmulos vasomotores, as alteraes anatmicas tambm concorrem parahipertenso pulmonar. A camada ntima das artrias submetidas a regime de hipxia crnica sofreacmulo de clulas musculares lisas, que leva a seu espessamento. A camada mdia das artriaspulmonares tambm sofre hipertrofia, podendo haver necrose fibrinide concomitante. Estes vasoshipertrofiados respondem com vasoconstrico a estmulos hipxicos subsequentes. Pode aindaocorrer trombose secundria a processos inflamatrios.

4 - Pode a perda do leito vascular levar ao desenvolvimento do cor pulmonale crnico?Sim, a hipertenso pulmonar pode ser causada por perda irreversvel do leito vascular, emdoenas que afetam primariamente os vasos sanguneos (embolizao, esclerodermia) ou porperda macia de tecido pulmonar (cirurgia ou enfisema).

5 - Quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento do cor pulmonale crnico?A hipxia arterial sistmica potencializa os efeitos locais da hipxia alveolar, atravs de reflexosneurais simpticos. Outros fatores como acidose (pH

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O cor pulmonale agudo pode ser resultado de embolizao pulmonar macia ou, maisfreqentemente, pode ocorrer durante uma exacerbao infecciosa aguda, reversvel, de um corpulmonale crnico, em um paciente com doena pulmonar durante uma infeco respiratria. O corpulmonale crnico causado, com maior freqncia, pela doena pulmonar obstrutiva crnica(bronquite crnica e enfisema).

7 - Quais outras doenas podem evoluir para cor pulmonale crnico?Causas menos freqentes de cor pulmonale crnico so:

? perda extensa de tecido pulmonar por cirurgia ou trauma;? embolia pulmonar crnica, hipertenso pulmonar primria;? doena veno-oclusiva pulmonar;? doenas do colgeno;? fibrose pulmonar;? cifoescoliose;? obesidade com hipoventilao alveolar;? doenas neuromusculares envolvendo msculos respiratrios;? hipoventilao alveolar idioptica;? sndrome da imunodeficincia adquirida;? causas exgenas (anorexgenos, crack, cocana).

8 - Quais colagenoses podem evoluir para cor pulmonale crnico?Na sndrome de CREST (calcinose, raynaud, dismotilidade esofgica, esclerodactilia etelangectasia), uma variante da esclerodermia, 80% das autpsias tem alteraes histopatolgicassugestivas de hipertenso pulmonar. Devido alta incidncia de hipertenso pulmonar empacientes com sndrome de CREST, a Organizao Mundial de Sade recomenda a realizaoanual de ecocardiograma nestes pacientes.Alteraes histolgicas consistentes com hipertenso pulmonar tambm tm sido demonstradas nolpus eritematoso sistmico (LES), doena mista do tecido conectivo e artrite reumatide.

9 - Existe associao entre hipertenso pulmonar e fenmeno de Raynaud?Existe uma grande associao entre a presena de doena do tecido conectivo relacionada hipertenso pulmonar e a presena de fennemo de Raynaud, sugerindo que podem existirsimilaridades entre as vasculopatias presentes em cada uma dessas doenas.

10 - Qual a incidncia de cor pulmonale em pacientes com a sndrome da imunodeficinciaadquirida (SIDA)?Uma associao entre a infeco pelo vrus da SIDA e a hipertenso pulmonar foi relatada pelaprimeira vez em 1991. Numa reviso de 1200 pacientes portadores de SIDA, a incidncida dehipertenso pulmonar foi de 0,5%. Embora ela ocorra em pacientes usurios de drogasendovenosas, no se estabeleceu uma ligao etiolgica entre embolia por corpo estranho ou dehipertenso pulmonar relacionada cirrose pelo vrus da hepatite B ou C. Nestes pacientes, cadaum destes fatores est, independentemente, associado hipertenso pulmonar.

11 - Os anorexgenos usados atualmente podem causar cor pulmonale crnico?A associao entre o uso de agentes anorticos e hipertenso pulmonar foi descrita pela primeiravez em 1960, quando uma epidemia de hipertenso pulmonar surgiu na Europa, aps a introduodo aminorex. Este medicamento foi removido do mercado. No entanto, compostos estruturalmenterelacionados a ele, como fenfluramine e dexfenfluramine, foram desenvolvidos nos anos 80. O usodestes agentes tambm est associado a aumento na incidncia de hipertenso pulmonar,principalmente nos indivduos que os utilizam por mais de 6 meses.

12 - Existe associao entre hipertenso pulmonar e hipertenso portal?

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Existe uma associao, embora infreqente, entre hipertenso pulmonar e hipertenso portal: 2%dos pacientes com hipertenso portal tm hipertenso pulmonar associada. O mecanismo destaassociao no est claro, mas cirrose sem hipertenso portal parece ser insuficiente para oaparecimento de hipertenso pulmonar.

13 - Existem achados especficos para o diagnstico de cor pulmonale crnico?O cor pulmonale e a hipertenso pulmonar no possuem sinais e sintomas especficos no incio doquadro, o que dificulta o diagnstico durante as fases precoces da doena. O sintoma inicial maisfreqente a dispnia de esforo e, medida que a doena progride, chega a afetar 100% dospacientes. Sintomas na doena mais avanada incluem: fadiga, dor torcica, que pode tercaractersticas de angina, sncope, sinais de insuficincia cardaca direita, incluindo ganho depeso, aumento abdominal e edema de membros inferiores.

14 - Quais os achados no exame fsico em um paciente com cor pulmonale?As alteraes mais precoces so aumento do componente pulmonar na segunda bulha e presenade quarta bulha direita. Com a evoluo da doena pode-se ouvir terceira bulha direita, comaparecimento de ritmo de galope, com terceira e quarta bulhas; ocorrem sinais de insuficinciatricspide, com distenso das veias jugulares, hepatomegalia, cianose e edema. O exame fsicodeve incluir avaliao de sinais associados a doena do tecido conjuntivo, cirrose heptica einfeco pelo HIV.

15 - Quais so os achados no radiograma de trax?O radiograma de trax pode ser normal em 10% dos pacientes que apresentam hipertensopulmonar, no entanto ele pode fornecer pistas para a presena de elevao da presso dacirculao pulmonar e do corao direito: artrias pulmonares proeminentes e apagamento dosvasos perifricos. Em pacientes com doena avanada pode-se observar hipertrofia de ventrculodireito.

16 - Quais os achados no eletrocardiograma?No ECG temos sinais de hipertrofia de ventrculo direito, que se correlaciona bem com o grau dehipertenso pulmonar. Ocorre aumento da onda P por sobrecarga de trio direito. Pode apareceronda QR em V1.

17 - Qual o melhor exame para avaliar a presena de cor pulmonale?O ecocardiograma o melhor exame para avaliar pacientes com suspeita de hipertensopulmonar. Tipicamente mostra aumento de ventrculo e de trio direito. O exame permite aindaavaliar a presena de disfuno de corao esquerdo, doena valvar e avaliar a presena dedefeitos congnitos. Se houver suficiente refluxo da valva tricspide, o pico sistlico da pressopulmonar pode ser estimado. medida que a doena progride, h diminuio do ventrculoesquerdo devido ao desvio do septo interventricular para a esquerda e insuficincias mitral etricspide freqentemente estaro presentes. Na doena avanada a veia cava inferior estardistendida e no sofre colapso na inspirao.

18 - Os exames laboratoriais so teis?Os exames laboratoriais so teis na avaliao de doenas que podem levar ao cor pulmonale,como as doenas do tecido conectivo, particularmente lpus e esclerodermia, infeco pelo vrusHIV, testes de funo heptica e sorologia para hepatites e esquistossomose. Recentemente adosagem de troponina foi avaliada na disfuno do corao direito e no se mostrou til, poisembora aumente na doena isqumica e mesmo na falncia cardaca no isqumica do coraoesquerdo, ela no se eleva no cor pulmonale.

19 - Quais so os achados nos testes de funo pulmonar?Os testes de funo pulmonar no so especficos, j que iro mostrar distrbio obstrutivo ourestritivo, a depender da doena de base.

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20 - Quais so os achados na tomografia computadorizada de trax?Os achados na tomografia dependem da doena de base. O parnquima pulmonar pode mostrardoena intersticial, ou achados consistentes com doena veno-oclusiva pulmonar. Na suspeitadessas doenas, deve-se solicitar tomografia computadorizada de alta resoluo. Se houversuspeita de tromboembolismo recorrente, a tomografia helicoidal deve ser realizada para visualizaras artrias pulmonares centrais e analisar a possibilidade do encontro de trombo no seu interior.

21 - Qual o papel dos frmacos digitlicos no cor pulmonale crnico?Estudos clnicos no do suporte ao uso de frmacos digitlicos em pacientes com cor pumonalecrnico, exceto nos casos em que co-exista falncia de ventrculo esquerdo. O uso de digital noaumenta a frao de ejeo de ventrculo direito. Alm da falta de benefcios, podem ocorrerarritmias como efeito adverso do digital, facilitadas pela hipxia e pela hipopotassemia, que podemcoexistir nos pacientes portadores de DPOC.

22 - Existe indicao de uso do digital no cor pulmonale agudo?Embora a digoxina no tenha indicao no manejo hemodinmico do cor pulmonale crnico, empacientes portadores DPOC, com falncia respiratria aguda, o uso de digital endovenosoaumenta a fora de contrao e o fluxo sanguneo do diafragma e pode ter influncia positiva nomanejo da descompensao do paciente com DPOC e cor pulmonale.

23 - A teofilina deve ser utilizada no tratamento do cor pulmonale?A teofilina parece ter um efeito benfico no tratamento do cor pulmonale, em pacientes com DPOC.Ela produz diminuio na ps-carga, diminuindo a resistncia vascular pulmonar perifrica eaumentando a contratilidade cardaca, levando a aumento da funo de bomba bi-ventricular. Amelhora na funo bi-ventricular parece ser uma ao primria da teofilina, independente do seuefeito broncodilatador. Estudos com msculo papilar isolado mostram aumento da contratilidade domsculo com o uso da teofilina.

24 - H alguma indicao para o uso de agentes beta adrenrgicos no tratamento do corpulmonale?Embora tradicionalmente usados como broncodilatadores, os beta2 agonistas seletivos podem terefeitos benficos no cor pulmonale por sua ao vasodilatadora no pulmo e por seu efeitoinotrpico direto no miocrdio. Estudos com terbutalino demonstram efeitos cardiovascularesbenficos, no relacionados ao efeito broncodilatador ou na troca gasosa.Em estudos realizados em pacientes com DPOC, que no apresentavam resposta aobroncodilatador, e portadores de hipertenso pulmonar leve a moderada, o uso de terbutalino levoua um aumento da frao de ejeo bi-ventricular, com melhora significativa no ndice cardaco.Como a presso arterial de oxignio manteve-se estvel, houve aumento da distribuio sistmicade oxignio. Estes efeitos parecem ocorrer tanto no repouso como no exerccio.

25 - A ao dos vasodilatadores na hipertenso sistmica e na hipertenso pulmonar sosemelhantes?O sucesso do uso de vasodilatadores no tratamento da falncia de ventrculo esquerdo temestimulado o interesse no benefcio potencial de seu uso em hipertenso pulmonar e corpulmonale, incluindo a hipertenso pulmonar primria, aonde agora claro, que o benefciohemodinmico visto em apenas uma minoria dos pacientes e que muitos efeitos colaterais estoassociados ao seu uso. Os maiores efeitos adversos pelo uso de vasodilatadores na hipertensopulmonar so: a hipotenso sistmica e a diminuio na saturao de oxignio. A hipertensopulmonar causada por DPOC uma doena bastante diferente da hipertenso pulmonar primria,inclusive pelo fato da vasoconstrico hipxica ser um fator etiolgico bem definido. A hipxia fazcom que a ao dos vasodilatadores nestes pacientes seja diferente de sua ao na hipertensoarterial sistmica.

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26 - Quais alteraes hemodinmicas so observadas com o uso de vasodilatadores?Existem diferenas no mecanismo de ao dos vrios vasodilatadores e o uso de cada um delespode levar a diferentes alteraes hemodinmicas. Alguns vasodilatadores levam a queda daresistncia vascular pulmonar, no entanto, concomitantemente, podem causar aumento do dbitocardaco, ficando a presso na artria pulmonar inalterada. Mesmo assim, poderia haver umresultado benfico, pois ocorreria um aumento no transporte de oxignio. Drogas que reduzem oretorno venoso (nitroglicerina) ou que deprimem a funo de ventrculo direito podem diminuir apresso na artria pulmonar por reduo no dbito cardaco, no trazendo, no entanto, resultadobenfico, pois, apesar da reduo da presso na artria pulmonar, o transporte de oxignio estariadiminudo.

27 - Qual o papel da nifedipina no tratamento do cor pulmonale?A nifedipina geralmente produz queda aguda na resistncia vascular pulmonar e aumento dodbito cardaco. Em muitos casos ocorre um decrscimo na presso de artria pulmonar, mas esteefeito inconsistente e relativamente modesto. Estudos nos pacientes realizando exerccio indicamque a nifedipina geralmente reduz a resistncia vascular pulmonar e a presso em artriapulmonar, enquanto melhora o dbito cardaco e a distribuio de oxignio. No entanto, no hmelhora na tolerncia ao exerccio. A maior ao da nifedipina parece ser a inibio davasoconstrico hipxica. Uma diminuio na presso parcial de oxignio arterial observada emalguns pacientes recebendo nifedipina, provavelmente pela alterao causada na relaoventilao/perfuso devido reverso da vasoconstrico hipxica. Alguns estudos sugerem que asua administrao crnica pode ter efeito deletrio (bloqueando a reduo da presso pulmonarinduzida pelo uso de oxignio). A nifedipina, portanto, no deve ser utilizada no tratamento a longotempo do cor pulmonale, embora isto no impea, obrigatoriamente, o seu uso no manejo dasdescompensaes agudas do cor pulmonale.

28 - Qual o papel dos bloqueadores alfa adrenrgicos no tratamento do cor pulmonale?Prazosin, um frmaco alfa antagonista seletivo ps sinptico, capaz de aumentar o dbitocardaco e diminuir a presso da artria pulmonar, em alguns pacientes com DPOC, aps 1 a 8semanas de tratamento. Urapidil um novo agente bloqueador alfa 1 seletivo que parece ser umpotente vasodilatador pulmonar. Em contraste com outros vasodilatadores, este agente reduz otnus simptico central e inibe os reflexos dos baroreceptores, prevenindo a taquicardia reflexa e oaumento do dbito cardaco que ocorre com o uso de outros vasodilatadores. Um estudo recentemostrou que o urapidil melhora a hemodinmica pulmonar e a troca gasosa em pacientes comDPOC durante o exerccio. Esta droga parece ser promissora no tratamento do cor pulmonale.

29 - Qual o papel do captopril no tratamento do cor pulmonale?Captopril um inibidor do sistema renina-angiotensina, sendo ativo por via oral. O papel dosistema renina-angiotensina na vasoconstrico pulmonar no est esclarecido. Existem dadosmuito limitados e conflitantes sobre o uso de captopril em pacientes com DPOC e cor pulmonale.

30 - Ento, quando devemos indicar o uso de vasodilatadores no tratamento do corpulmonale?Vasodilatadores s esto indicados quando a terapia convencional e oxigenoterapia tiveremfalhado em melhorar os sintomas de falncia ventricular direita ou hipertenso pulmonar. Em faceaos efeitos adversos potenciais destes medicamentos, uma verificao cuidadosa de seus efeitoshemodinmicos e na oxigenao precisa ser realizada, o que, usualmente, requer cateterizaoinvasiva do ventrculo direito.

31 - Quais alteraes hemodinmicas que devem ser consideradas para se indicar o uso devasodilatadores?

? A resistncia vascular pulmonar precisa ser reduzida em pelo menos 20% e? o dbito cardaco deve ser aumentado ou manter-se inalterado e? a presso de artria pulmonar deve ser diminuda ou manter-se inalterada e

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? a presso arterial sistmica no deve sofrer reduo importante (isto , sem efeitoscolaterais).

Se estes benefcios forem confirmados, inicia-se o tratamento com a medicao e, aps 4 a 6meses de terapia, repete-se o cateterismo direito para documentar se os benefcioshemodinmicos persistem.

32 - Como realizar a preveno do cor pulmonale?A melhor forma o diagnstico precoce das doenas que causam cor pulmonale. A correo dahipoxemia e da acidose secundria hipercapnia so medidas eficazes de preveno. Apreveno primria ao vcio de fumar e o estmulo interrupo do vcio so medidas eficazes napreveno da DPOC e, portanto, do cor pulmonale.

33 - Quais os efeitos da oxigenoterapia no cor pulmonale?A utilizao suplementar de oxignio produz benefcios fisiolgicos, diminuindo os sintomas eaumentando a expectativa de vida. A correo da hipoxemia diminui a dispnia aos esforos emelhora o desempenho das atividades da vida diria. A utilizao de pelo menos 15 horas/dia deoxignio melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida de pacientes com DPOC e corpulmonale.

34 - Quando devemos indicar a oxigenoterapia?A utilizao suplementar de oxignio aplica-se quando:

? a presso parcial de oxignio arterial (PaO2) for menor ou igual a 55 mmHg ou a saturaoarterial de oxignio (SaO2) for igual ou menor a 88%;

? a PaO2 estiver entre 56 a 59 mmHg ou a SaO2 igual 89%, mas na presena de sinaisclnicos de cor pulmonale, insuficincia cardaca direita ou policitemia secundria(hematcrito acima de 56%).

Pacientes que apresentem estes parmetros durante o sono ou o exerccio podero se beneficiarde oxignio suplementar nestes perodos. O fluxo de oxignio deve ser ajustado para manter aPaO2 entre 60 e 80 mmHg ou a SaO2 entre 90 e 92%.

35 - Leitura recomendadaFerguson G.T. Update on pharmacologic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Clinicsin Chest Medicine 2000;21:723-738.Klings E.S., Farber H.W. Current management of primary pulmonary hypertension. Drugs2001;61:1945-1956.Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part one.Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-52.Macnee, W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two.Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1158-68.Widemann H.P., Matthay R.A. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Clinics inChest Medicine 1990;11:523-545.

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CLENIL PULVINAL

DIPROPIONATO DE BECLOMETASONAP para inalao Embalagem contendo inalador Pulvinal multidose (100 doses), nas apresentaes de 100 mcg, 200 mcg e 400 mcgUSO ADULTO E PEDITRICOCada dose inalada de Clenil Pulvinal 100 contm:Dipropionato de beclometasona: 100 mcgExcipiente qsp: 1 doseCada dose inalada de Clenil Pulvinal 200 contm:Dipropionato de beclometasona: 200 mcgExcipiente qsp: 1 doseCada dose inalada de Clenil Pulvinal 400 contm:Dipropionato de beclometasona: 400 mcgExcipiente qsp:1 doseComponentes no ativos: lactose monoidratada e estearato de magnsioINFORMAES AO PACIENTEO dipropionato de beclometasona possui atividade antiinflamatria tpica quando administrado por via inalatria, diminuindo os sintomas da asma brnquica.Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15 e 30C) e proteger da umidade.Prazo de validade: 36 meses. ATENO: No utilize o produto aps vencido o prazo de validade, sob risco de no produzir os efeitos desejados.Informar ao mdico se est amamentando.Siga corretamente a orientao do seu mdico, respeitando sempre os horrios, as doses e a durao do tratamento.No interromper o tratamento sem o conhecimento de seu mdico. A interrupo do tratamento com corticosteride deve ser sempre feita de modo gradual.Informe seu mdico sobre o aparecimento de reaes desagradveis tais como, exantema, urticria, prurido e eritema, edema dos olhos, da face, dos lbios e da faringe, dificuldade respiratria, candidase,rouquido ou irritao na garganta.TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANASClenil Pulvinal contra-indicado em pacientes com alergias aos corticosterides (ou a qualquer componente do produto) ou em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.Informe seu mdico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do incio ou durante o tratamento.NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO POIS PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE.INFORMAO TCNICAPropriedades farmacodinmicasO dipropionato de beclometasona um corticosteride tpico com potente atividade antiinflamatria e anti-alrgica da mucosa das vias areas. Em particular, o dipropionato de beclometasona demonstra umaao antiinflamatria brnquica, reduzindo o edema e a hipersecreo e inibindo o incio do broncoespasmo.Administrada por inalao, a substncia atua somente na estrutura do sistema respiratrio e, portanto, na dosagem recomendada, isenta de efeitos sistmicos e no interfere na funo adrenocortical.Propriedades farmacocinticasAps inalao, o dipropionato de beclometasona absorvido diretamente pelos pulmes rapidamente metabolizado pela via heptica para 17-monopropionato de beclometasona e, subseqentemente, aoderivado inativo.IndicaesClenil Pulvinal, administrado atravs de inalao, oferece tratamento preventivo da asma leve, moderada ou grave e das condies de broncoestenose.Clenil Pulvinal proporciona efetiva ao antiinflamatria nos pulmes, sem os problemas do tratamento com corticosteride sistmico.Contra-indicaesHipersensibilidade conhecida aos corticosterides (ou a qualquer componente). Cuidado especial em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.Precaues e AdvertnciasPacientes devem ser instrudos no uso apropriado do sistema inalador e sua tcnica verificada para assegurar que a droga atinja as reas-alvo nos pulmes. Devem tambm ser informados que ClenilPulvinal deve ser utilizado regularmente, todos os dias, mesmo quando estiverem assintomticos, para melhor benefcio do tratamento. O tratamento com Clenil Pulvinal no dever ser interrompidoabruptamente.Clenil Pulvinal no destinado para tratamento das crises e sintomas da asma aguda, quando um broncodilatador inalatrio de curta ao requerido. Pacientes devem ser orientados para ter a medicaode alvio das crises disponvel.Supresso supra-renal raramente ocorre com as doses preconizadas de at 1.500 mcg/dia; redues dos nveis plasmticos de cortisol foram relatadas em alguns pacientes tomando 2.000 mcg por dia,principalmente durante perodos prolongados. Nestas condies, o risco de desenvolvimento de supresso supra-renal deve ser considerado frente s vantagens teraputicas. Supresso prolongada do eixohipotlamo-hipfise-supra-renal pode, eventualmente, levar a efeitos sistmicos, incluindo dficit de crescimento em crianas e adolescentes.O uso de Clenil Pulvinal em pacientes que foram tratados com esterides sistmicos durante longos perodos ou em altas doses, necessita de cuidado especial uma vez que a recuperao de qualquersupresso adrenocortical pode levar um tempo considervel. Aproximadamente uma semana aps o incio do tratamento com Clenil Pulvinal pode ser iniciada a reduo da dose do esteride sistmico. Areduo deve corresponder dose de manuteno do esteride sistmico. Redues de dose de no mais que 1 mg so adequadas para pacientes recebendo doses de manuteno de 10 mg ou menos deprednisolona ou seu equivalente. Redues maiores podem ser apropriadas para doses de manuteno maiores. A funo adrenocortical deve ser monitorada regularmente, enquanto a dose de esteridesistmico gradualmente reduzida.Em alguns casos, a substituio do tratamento esteride sistmico pela teraputica inalatria pode desencadear alergias tais como rinite alrgica ou eczema. Estes processos devem ser tratadossintomaticamente com anti-histamnicos e/ou preparaes tpicas, incluindo corticosterides tpicos.Como ocorre com todos os corticosterides inalatrios, necessrio cuidado especial em pacientes com tuberculose ativa ou latente.No existem dados de segurana na gravidez. Nas mulheres grvidas, o produto deve ser utilizado no caso de efetiva necessidade e sob controle mdico. Nas doses inalatrias normalmente utilizadas, noforam detectados nveis significativos de beclometasona no leite materno. No entanto, o uso da beclometasona em mes amamentando requer que os benefcios da teraputica sejam levados em consideraofrente aos riscos para me e lactente.Interaes medicamentosasNenhuma conhecida.Reaes adversasComo com qualquer teraputica inalatria, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal com aumento imediato de sibilos aps dosificao. Neste caso, o paciente deve ser tratado, imediatamente, combroncodilatadores de ao rpida.Ocasionalmente, podem ocorrer infeces do tipo fngico (candidase) na cavidade oral e faringe, que regridem rapidamente aps uso de antimicticos, no havendo necessidade de interromper o tratamento.O aparecimento da infeco fngica pode ser minimizada orientando-se que os pacientes procedam lavagem da boca aps cada inalao.Reaes de hipersensibilidade, incluindo exantema, urticria, prurido, eritema, edema dos olhos, face, lbios e da faringe, foram reportadas. Em alguns pacientes, a beclometasona inalada pode causarrouquido ou irritao da faringe.Nas doses preconizadas improvvel que ocorram alteraes colaterais sistmicas.PosologiaClenil Pulvinal administrado por inalao no deve ser utilizado para o tratamento das crises de asma; constitui, ao contrrio, um tratamento preventivo e de controle da doena asmtica, devendo serutilizado nas dose prescritas, regularmente, durante perodos prolongados, mesmo quando os pacientes encontram-se assintomticos.Adultos: Uma dose de Clenil Pulvinal 400 mcg, duas vezes ao dia ou uma dose de Clenil Pulvinal 200 mcg, trs ou quatro vezes ao dia.Crianas: Uma dose de Clenil Pulvinal 100 mcg, duas a quatro vezes ao dia ou uma dose de Clenil Pulvinal 200 mcg, duas vezes ao dia.Nenhum ajuste de dose requerido em pacientes idosos ou naqueles com insuficincia renal ou heptica.INSTRUES PARA USOLeia atentamente as instrues para o uso correto.Se necessrio, consulte o seu mdico para OBTER explicaes mais detalhadas.O sistema inalatrio em p seco deve ser conservado em um local arejado e temperatura ambiente.No remover a tampa protetora at o momento do uso.ABERTURAFigura A: Gire a tampa protetora no sentido anti-horrio ("desrosqueie") e puxe para tir-la. Antes de usar, verifique se o bocal est limpo; se necessrio, limpe o bocal com um leno depapel ou pano macio. Antes de girar o inalador, mantenha-o na posio vertical e bata o aparelho delicadamente sobre uma superfcie rgida para nivelar o p dentro da cmara.CARREGAMENTOFigura B-1: Mantenha o aparelho em posio vertical, aperte o boto marrom do bocal com uma mo e com a outra, gire o corpo do inalador em sentido anti-horrio (meia volta completa)at aparecer a marca vermelha (posio de carregamento da dose).Figura B-2: Ainda em posio vertical, solte o boto marrom e gire o corpo do aparelho inalador em sentido horrio (outra meia volta) at ouvir um "click" e ver uma marca verde (posiode administrao da dose).AdministraoExpire todo o ar que tiver nos pulmes.Figura C: Mantenha o aparelho em posio vertical, coloque o bocal entre os lbios e inspire com a boca o mais profundamente possvel.Prenda a respirao por alguns segundos.FechamentoRemova o inalador da boca. Recoloque a tampa protetora.ORIENTAES GERAIS

Caso o mdico receite duas inalaes em cada tomada, necessrio repetir as etapas de "carregamento" e "administrao". Nvel de p no corpo transparente do dispositivo diminui progressivamente com o uso. Quando comear a aparecer um fundo vermelho, o produto deve ser novamente adquirido. A presena do p na cavidade oral e uma ligeira sensao de sabor doce confirmam que a dose foi corretamente administrada. Aps a administrao da dose prescrita, recomenda-se lavagem da boca.

SuperdosagemNa evidncia de uma superdosagem, nenhuma ao especial de emergncia necessita ser tomada. A funo supra-renal recuperada em poucos dias e pode ser verificada atravs dadosagem de cortisol plasmtico. O tratamento com Clenil Pulvinal deve ser continuado com a mesma dose recomendada para controle do processo asmtico.Uso GeritricoClenil Pulvinal pode ser usado por pessoas acima de 65 anos de idade, desde que observadas as precaues relativas ao produto.VENDA SOB PRESCRIO MDICA