Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração ...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

SUELY MAYUMI MOTONAGA ONOFRI

Correlação entre sensibilidade laríngea e

penetração/aspiração traqueal em disfagia orofaríngea pós-acidente vascular encefálico

RIBEIRÃO PRETO 2013

SUELY MAYUMI MOTONAGA ONOFRI

Correlação entre sensibilidade laríngea e

penetração/aspiração traqueal em disfagia orofaríngea pós-acidente vascular encefálico

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas

RIBEIRÃO PRETO 2013

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,

POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E

PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Onofri, Suely Mayumi Motonaga Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração traqueal em disfagia orofaríngea pós-acidente vascular encefálico. Ribeirão Preto, 2013. 87p.: il.; 30 cm Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Orientador: Dantas, Roberto Oliveira. 1. Acidente vascular encefálico, 2. Transtornos da deglutição, 3. Endoscopia

Agradecimentos Ao Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas, meu orientador, que durante esses anos me ensinou, apoiou e acreditou no trabalho desenvolvido, pesquisador que admiro muito; Aos docentes e funcionários do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP/Marília, especialmente as fonoaudiólogas Roberta Gonçalves da Silva e Eliana Maria Gradim Fabron, pelo apoio e contribuição do conhecimento científico; À fonoaudióloga Paula Cristina Cola, que participou incansavelmente da coleta de dados e análise dos resultados; Às fonoaudiólogas Gisele Hordani Migliaccio, Cláudia Granja Bentim e Flávia Fernandes Lanziani, pela prontidão e pelos encaminhamentos dos pacientes que fizeram parte desta pesquisa; À Larissa Cristina Berti, fonoaudióloga e docente do Curso de Fonoaudiologia da UNESP/Marília, pela amizade, pelos ensinamentos e pela análise estatística; À Fernanda Ferreira de Carvalho Bossay, bibliotecária da UNESP/Marília, pela disposição e competência no auxílio e busca das referências bibliográficas; À Élide Maria Féres Borges, pela revisão e sugestões na redação deste trabalho; Ao Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, em especial à Maria Cecília Onofre, que sempre me ajudou com carinho; À minha família, meus pais e irmãos que sempre me apoiam à distância e, em destaque, ao meu marido Venício e meu filho Fabrício, que compreenderam a minha ausência em vários momentos, sempre com paciência, incentivo, carinho e amor.

RESUMO

Resumo

Motonaga-Onofri, SM. Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração traqueal em disfagia orofaríngea pós-acidente vascular encefálico. 87f. Tese (Doutorado) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Ribeirão Preto-SP, 2013. A disfagia orofaríngea pode ter diversas etiologias. Dentre as doenças neurológicas no adulto, o acidente vascular encefálico (AVE) é a causa mais comum dos distúrbios da deglutição. Vários métodos são utilizados para o diagnóstico da disfagia orofaríngea. Ressalta-se que o exame da nasofibroscopia da deglutição, além de determinar sua presença e gravidade, informa sobre as condições da sensibilidade na laringe. A integridade da sensibilidade na laringe é um elemento fundamental para o desenvolvimento de uma deglutição segura, isto é, sem riscos de complicações pulmonares. Este estudo tem o objetivo de correlacionar a presença ou ausência da sensibilidade laríngea com os achados da nasofibroscopia da deglutição (escape precoce, resíduos em faringe, penetração laríngea e aspiração traqueal) na oferta de três consistências alimentares (pastosa, líquida engrossada e líquida). Foi realizado um estudo clínico transversal com 98 indivíduos adultos pós-AVE isquêmico, com média de 68,1 anos de idade, e tempo de lesão do AVE com média de 22,6 meses. Todos os indivíduos realizaram a nasofibroscopia da deglutição e foram submetidos à avaliação da sensibilidade, por meio de toque, com a extremidade do endoscópio na região das aritenoides e pregas ariepiglóticas. Após a avaliação da sensibilidade, foram oferecidas três consistências alimentares coradas em azul e avaliados os parâmetros do exame, como: escape precoce, resíduos em faringe, penetração laríngea e aspiração traqueal. Para o estudo da correlação entre os achados endoscópicos e a presença ou ausência da sensibilidade laríngea, foi aplicado o coeficiente de correlação linear de Spearman. Dos resultados obtidos, pode-se afirmar que houve correlação negativa e estatisticamente significativa entre os parâmetros de resíduos na faringe, penetração laríngea e aspiração traqueal e a sensibilidade da laringe, com todas as consistências testadas. Na ausência da sensibilidade laríngea, os achados de resíduos em faringe, penetração e aspiração traqueal foram mais frequentes. Não se observou resultado estatisticamente significativo para a presença de escape precoce e sensibilidade na laringe. A sensibilidade na mucosa da faringe e laringe é um elemento imprescindível para uma deglutição segura, pois sua deficiência, associada à atividade motora alterada, pode causar disfagia neurogênica nos indivíduos pós-AVE.

Palavras-chave: acidente vascular encefálico, transtornos da deglutição,

endoscopia.

ABSTRACT

Abstract

Motonaga-Onofri, SM. Correlation between laryngeal sensitivity and penetration/tracheal aspiration in oropharyngeal dysphagia after stroke. 87f. Thesis (Doctoral). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Ribeirão Preto-SP, 2013. Many diseases cause oropharyngeal dysphagia. Stroke is the most common neurological disorder in adults associated with deglutition disorders. Various methods are used for the diagnosis of dysphagia and the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing can determine presence, severity of dysphagia and the laryngeal sensitivity. The presence of laryngeal sensitivity is very important in developing safe swallowing, that is without risk of pulmonary complications. The objective of this study was to correlate the presence or absence of laryngeal sensitivity with the findings of the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (premature spillage, residues in the pharynx, laryngeal penetration and tracheal aspiration) in the three food consistencies (puree, thickened liquid and liquid). A cross-sectional clinical study was performed with 98 post-stroke and ischemic adult individuals, with mean age 68.1 years and average time since injury of 22.6 months. All underwent the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing and evaluated the laryngeal sensitivity through touch with the tip of the endoscope in the arytenoids and aryepiglottic folds. The parameters premature spillage, residues in the pharynx, laryngeal penetration and tracheal aspiration were evaluated using three food consistencies and dyed with blue color. The linear correlation coefficient of Spearman was applied to study the correlation between endoscopic findings and the presence/absence of the laryngeal sensitivity. From our results we can affirm that there was a statistically significant and negative correlation between the parameters of pharyngeal residue, laryngeal penetration and tracheal aspiration and the laryngeal sensitivity, with all consistencies. The absence of the laryngeal sensitivity determines the findings of pharyngeal residue, penetration and traqueal aspiration. There was no statistically significant result for the presence of premature spillage and the laryngeal sensitivity. This sensory stimulus, in the mucosa of the pharynx and larynx, is an essential element for safe swallowing, and its deficiency associated with altered motor activity can cause neurogenic dysphagia in post-stroke individuals. Keywords: deglutition disorders, stroke, fiberoptic endoscopic evaluation of

swallowing

LISTA DE TABELAS

Lista de Tabelas

Tabela 1: Escala de penetração - aspiração ................................................30 Tabela 2: Teste de Kappa e grau de concordância......................................45 Tabela 3: Distribuição da sensibilidade laríngea ..........................................48 Tabela 4: Distribuição das consistências alimentares oferecida aos

indivíduos ....................................................................................48 Tabela 5: Correlação entre sensibilidade laríngea e achados

endoscópicos na consistência pastosa (n= 91) ............................49 Tabela 6: Correlação entre sensibilidade laríngea e achados

endoscópicos na consistência líquida engrossada (n= 86) ..........50 Tabela 7: Correlação entre sensibilidade laríngea e achados

endoscópicos na consistência líquida (n= 81) ..............................51

LISTA DE ABREVIATURAS

Lista de Abreviaturas

AVE: Acidente vascular encefálico D: Direito DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica E: Esquerdo FEES: Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing FEESST: Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing FDA: Food and Drug Administration mL: Mililitros NLI: Nervo laríngeo inferior NLS: Nervo laríngeo superior PPVV: Pregas vocais PV: Prega vocal SNC: Sistema nervoso central SNG: Sonda nasogástrica VFC: Videofluoroscopia VO: Via oral

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO..................................................................................................13

1.1. Deglutição ............................................................................................................14 1.2. Acidente vascular encefálico (AVE) e disfagia orofaríngea .................................19 1.3. Avaliação da disfagia - nasofibroscopia da deglutição ........................................24 1.4. Avaliação da Sensibilidade - nasofibroscopia da deglutição ...............................30

2- OBJETIVOS .....................................................................................................37 3- CASUÍSTICA E MÉTODOS..............................................................................39

3.1. Tipo de Estudo.....................................................................................................40 3.2. Casuística ............................................................................................................40 3.3. Método.................................................................................................................41

3.3.1. Avaliação estrutural e funcional ................................................................42 3.3.2. Avaliação dinâmica da deglutição.............................................................43

3.4. Análise estatística ................................................................................................44 4- RESULTADOS .................................................................................................46

4.1. Quanto aos achados estruturais e funcionais ......................................................47 4.2. Quanto aos achados da dinâmica da deglutição .................................................48

5- DISCUSSÃO.....................................................................................................52 6- CONCLUSÕES.................................................................................................65 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................67 8- ANEXOS...........................................................................................................84 ANEXO DE PUBLICAÇÃO

1- INTRODUÇÃO

Introdução

14

1.1. Deglutição

A deglutição é um processo fisiológico que transporta a saliva ou o

alimento da boca ao estômago, e é executado por um complexo sistema

neuromuscular, que atua de forma coordenada e sequencial (Miller, 1986;

Dodds, 1989).

Classicamente, a fisiologia da deglutição está dividida em quatro fases:

fase oral preparatória, oral propriamente dita, faríngea e esofágica. A fase oral

preparatória e parte da fase oral propriamente dita são voluntárias, enquanto as

demais são involuntárias (Dodds, 1989; Kahrilas, 1994; Miller et al., 1997;

Perlman; Christensen, 1997; Logemann, 1998; Cook; Kahrilas, 1999;

Marchesan, 2003; Jotz; Dornelles, 2009; Macedo Filho; Gomes, 2011).

Na fase oral preparatória, o alimento é manipulado na boca e mastigado

quando necessário. Durante essa fase, os lábios, as bochechas e a língua

devem manter o alimento dentro da cavidade oral, prevenindo o escape

anterior (através dos lábios) ou o escape posterior ou precoce (sobre a base da

língua). A língua forma o bolo alimentar e o posiciona contra o palato duro,

deixando-o pronto para ser transportado para a orofaringe (Logemann, 1998;

Cook; Kahrilas, 1999; Daniels; Huckabee, 2008; Jotz; Dornelles, 2009).

A fase oral propriamente dita inicia-se quando o bolo alimentar

ultrapassa os pilares amigdalianos, isto é, ocorre transferência do bolo da

cavidade oral para a orofaringe, em virtude do movimento da língua em direção

posterior. Quando o bolo é levado para a faringe, o palato mole deve se fechar

para que não ocorra o refluxo do alimento para a nasofaringe ou nariz. Os

músculos envolvidos neste mecanismo são o levantador do véu palatino, o

tensor do véu palatino e o palatofaríngeo (Dodds, 1989; Logemann, 1998;

Marchesan, 2003; Daniels; Huckabee, 2008; Jotz; Dornelles, 2009).

Vários eventos ocorrem numa sucessão rápida e coordenada durante a

fase faríngea. O palato mole se eleva para vedar a nasofaringe, a laringe é

elevada anteriormente e ocorre o fechamento das pregas vocais (PPVV), das

pregas vestibulares e da cobertura do vestíbulo laríngeo pela epiglote. Neste

Introdução

15

momento, o bolo alimentar é dividido em duas partes e flui ao redor da epiglote

para dentro dos recessos piriformes (Marchesan, 2003). A musculatura

constritora da faringe contrai-se de forma sequencial no sentido crâniocaudal,

impulsionando o bolo alimentar em direção ao esôfago, até encontrar a

transição faringoesofágica (Dodds, 1989; Bass, 1997; Jotz; Dornelles, 2009).

Em relação à proteção da laringe, durante a deglutição, primeiramente

ocorrem os movimentos de adução e extensão das cartilagens aritenóideas em

direção à epiglote, antes da sua descida sobre o vestíbulo laríngeo, e o

movimento das aritenoides precede a elevação laríngea (van Daele et al.,

2005; Abe; Tsubahara, 2011).

A fase esofágica inicia-se com o alimento na região da transição

faringoesofágica. Após a passagem do bolo pelo esfíncter esofágico superior, a

laringe retorna para sua posição normal, o tônus da musculatura do esfíncter

aumenta para impedir a regurgitação e a aerofagia. No transporte do bolo

alimentar pelo esôfago, com a peristalse no sentido craniocaudal, há o

relaxamento do esfíncter esofágico inferior, permitindo a passagem do alimento

para o estômago (Dodds, 1989; Macedo Filho; Gomes, 2011).

Leopold e Kagel (1997) propuseram mudanças no paradigma da

deglutição, sugerindo uma quinta fase, a chamada fase pré-oral ou

antecipatória, em que as qualidades visuais e olfativas dos alimentos podem

promover a salivação, que mecanicamente auxilia na preparação do bolo, na

transferência e no transporte. Alguns fatores podem influenciá-la, tais como:

fome, grau de saciedade, aspectos do alimento (sabor, textura, temperatura,

aspecto visual e olfativo), ambiente alimentar, estado emocional, influências

sociais, utilização de utensílio, coordenação mão-boca, posturas cervicais,

entre outros.

Uma extensa revisão na literatura, realizada por Steele e Miller (2010),

descreve a relação entre as vias sensoriais aferentes e os mecanismos de

deglutição. Nas diferentes fases da deglutição, esses estímulos sensoriais são

detectados pelos nervos trigêmeo (V), glossofaríngeo (IX), ramo interno do

nervo laríngeo superior (NLS) e outros ramos do nervo vago (X).

Introdução

16

Durante a fase oral, os impulsos aferentes são conduzidos,

predominantemente, pelas fibras dos ramos mandibulares e maxilares do nervo

trigêmeo (V) até o seu núcleo sensorial. O sistema nervoso central (SNC) usa

as informações sensoriais da cavidade oral para estabelecer a atividade motora

da língua, adaptando sua forma e pressão para enviar o bolo alimentar para a

faringe. Outro estímulo sensorial é o paladar, informação que é enviada pelo

nervo corda do tímpano, ramo do nervo facial (VII), com sinapse na região do

núcleo do trato solitário. Segundo Hamdy et al. (1999), a percepção do paladar,

independentemente do sabor, estimula de quatro a cinco regiões do córtex, que

incluem a ínsula e o córtex sensorial primário.

Na faringe e laringe há uma rica rede de terminações nervosas

sensoriais. A região mais inervada com esses receptores sensoriais está

localizada na região supraglótica, próxima às cartilagens aritenóideas (Steele;

Miller, 2010). Os receptores sensoriais são de vital importância na proteção das

vias aéreas e desencadeiam o reflexo glótico de adução durante a deglutição,

na tosse e no vômito. (Sanders; Mu, 1998).

Há dois tipos de receptores laríngeos: os mecanorreceptores e os

quimiorreceptores. Os mecanorreceptores (tátil) estão distribuídos em duas

regiões: na superfície da mucosa e em outras que são profundas, localizadas

nas articulações e nos músculos da laringe. Os quimiorreceptores (químico)

estão localizados na superfície laríngea da epiglote e apresentam morfologia

semelhante aos botões gustativos na língua (Bradley, 2000).

A sensibilidade da faringe e laringe é mediada pelo nervo vago, que se

ramifica em outros dois nervos: o NLS e o nervo laríngeo recorrente ou inferior

(NLI) (Aviv, 2000a; Leão et al., 2006).

O NLS origina-se na extremidade do gânglio inferior (plexiforme) do

vago, no espaço retroestilóideo. Dirige-se para baixo e para frente, junto à face

lateral da faringe, sob o músculo estilofaríngeo. Faz uma curva côncava

adiante e acima, aproximando-se das vizinhanças do corno maior do osso

hioide, onde se divide em dois ramos: o interno e o externo (Droulias et al.,

1976; Kambic et al., 1984; Stephens et al., 1999).

Introdução

17

O ramo interno do NLS perfura a membrana tireohióidea na sua porção

posterior e, em alguns casos, atravessa um forame tireóideo, na face póstero-

superior da lâmina tireóidea uni ou bilateral. Ramifica-se no recesso piriforme,

originando vários ramos: (a) os anteriores para a região epiglótica, que podem

alcançar a base da língua e anastomosar-se com o nervo glossofaríngeo; (b)

os posteriores para a região supraglótica da mucosa laríngea, que passam sob

a mucosa faríngea, por trás dos músculos interaritenóideos; (c) ramo

comunicante ou asa de Galeno: um destes ramos posteriores se anastomosa

com um ramo do nervo laríngeo recorrente homolateral formando o terceiro

ramo (Sanders et al., 1993; Aviv, 2000a; Leão et al., 2006).

O ramo interno do NLS é o responsável pela sensibilidade da região

supraglótica até o nível da face superior das PPVV, e o ramo externo desce

junto ao músculo constritor inferior; na parte baixa da laringe se curva para

diante, passa lateralmente ao músculo cricotireóideo e atravessa a membrana

cricotireóidea. Seus ramos terminais distribuem-se na mucosa subglótica, e é

responsável pela sensibilidade desta região. É responsável pela inervação

eferente do músculo cricotireóideo, que tensiona e aproxima as PPVV, e,

através do ramo comunicante entre o ramo externo e o nervo laríngeo

recorrente, também é responsável por parte da inervação motora do músculo

tireoaritenóideo (Sanders et al., 1993; Aviv, 2000a; Tiago et al., 2002; Leão et

al., 2006; Zarzur, 2011).

Estudos do NLS em cadáveres humanos demonstraram que, com o

aumento da idade, há diminuição de fibras mielínicas e do diâmetro dos

axônios. Esses achados podem ser correlacionados com as disfunções

sensório-motoras no trato aéreo-digestivo, comumente, encontradas em idosos

(Mortelliti et al., 1990; Tiago et al., 2002).

Jafari et al. (2003) anestesiaram o ramo interno do NLS com

bupivacaína, em indivíduos saudáveis, e observaram alterações no padrão de

deglutição, com maior frequência de penetração e aspiração traqueal.

Sabe-se que a fase faríngea da deglutição é desencadeada por

estímulos sensoriais. Essas informações percorrem, pela via aferente, até as

Introdução

18

regiões do tronco cerebral, área subcortical e área cortical, e desencadeia uma

sequência de atividades musculares altamente coordenadas (Steele; Miller,

2010). É o mecanismo reflexo mais complexo eliciado pelo SNC (Bastian;

Riggs, 1999).

Há algumas décadas, pesquisas sobre a fisiologia da deglutição se

limitavam a mecanismos do tronco cerebral, mas atualmente, com o advento

de tecnologias como exames de neuroimagem, estudos sugerem que ocorra

participação ativa de outras áreas cerebrais (Michou; Hamdy, 2009).

Na avaliação por ressonância magnética funcional, os indivíduos

normais, durante a deglutição, apresentaram ativação das áreas do córtex

motor primário (giro pré-central da área 4 de Brodmann) seguida do córtex

sensorial primário (giro pós-central, córtex somatossensorial das áreas 3, 2 e 1

de Brodmann). Outras áreas de ativação também foram estabelecidas como a

ínsula e o giro cingulado anterior (Hamdy et al., 2000; Kern et al., 2001;

Humbert; Robbins, 2007).

O centro da deglutição inclui regiões específicas do córtex e de duas

áreas do tronco cerebral, o núcleo do trato solitário e o núcleo ambíguo (Miller,

1993). Em ambos os lados do tronco cerebral, os neurônios adjacentes à

formação reticular também estão envolvidos. Entre as vias centrais e o centro

da deglutição, no tronco cerebral, ocorrem sinapses que controlam o vômito e a

respiração, que devem ser bem coordenados. Em geral, as regiões corticais e

subcorticais são vias importantes para a iniciação voluntária da deglutição,

enquanto o tronco cerebral é responsável pelas fases involuntárias, faríngea e

esofágica da deglutição (Miller, 1993; Miller et al., 1997; Douglas; Douglas,

2004; Estrela et al., 2009).

Segundo Lang (2009), o núcleo do trigêmeo e a formação reticular

contêm, provavelmente, os padrões de geração do circuito neural da fase oral,

enquanto o núcleo do trato solitário contém o padrão de geração neural da fase

faríngea e da esofágica. Os núcleos ambíguo e dorsal motor contêm os

neurônios motores das fases faríngea e esofágica.

Introdução

19

Os axônios aferentes sensitivos dos nervos trigêmeo, facial,

glossofaríngeo e vago apresentam sinapses com corpos neuronais no núcleo

do trato solitário (região dorsal) que, após excitação sensitiva, organiza a

resposta da deglutição. Na região ventral ou núcleo ambíguo estão os

neurônios de associação com os núcleos motores dos diversos nervos

cranianos, como o hipoglosso, trigêmeo, vago, glossofaríngeo, facial, acessório

e os nervos espinhais cervicais. Adicionalmente ao influxo sensitivo de origem

periférica, há influxos provindos do córtex cerebral que interferem diretamente

na região ventral, portanto lesões corticais e subcorticais podem alterar os

padrões de normalidade da deglutição (Douglas; Douglas, 2004; Estrela et al.,

2009; Leopold; Daniels, 2010).

No período entre 2007 a 2009, houve aumento significativo de estudos

sobre a neurofisiologia e o envolvimento de áreas corticais. As futuras

pesquisas poderão fornecer evidências sobre a neuroplasticidade em áreas de

representação cortical da deglutição e, consequentemente, sua aplicabilidade

clínica (Michou; Hamdy, 2009; Malandraki et al., 2010).

1.2. Acidente vascular encefálico (AVE) e disfagia orofaríngea

A disfagia é caracterizada pela dificuldade da passagem do alimento da

boca ao estômago. Essa anormalidade pode envolver as fases oral, faríngea

ou esofágica da deglutição e resulta de alterações estruturais ou disfunções

neuromusculares (Groher, 1997; Logemann, 1998; Murry et al., 1999).

Segundo Martino et al. (2005), a disfagia é definida como qualquer prejuízo na

eficiência e segurança da deglutição, incluindo desde um atraso no tempo e na

série dos movimentos até a franca aspiração de alimentos ou líquidos. É uma

condição que resulta na interrupção do prazer da alimentação e até na

manutenção da nutrição e hidratação. É um sintoma de uma doença de base,

que pode ser congênita ou adquirida, de origem neurogênica ou mecânica, de

instalação e evolução aguda ou crônica. Pode ser secundária ao uso de

Introdução

20

medicamentos, associada às doenças psiquiátricas, idade ou fatores

iatrogênicos (Groher, 1997; Logemann, 1998; Murry et al., 1999).

Dependendo da etiologia, a disfagia orofaríngea pode ser classificada

em dois grandes grupos: as disfagias mecânicas, decorrentes de alterações

estruturais, como nos tumores da região da cabeça e pescoço; e as

neurogênicas, relacionadas com alterações no SNC ou periférico, como no

AVE, doença de Parkinson, traumatismo crânio-encefálico, paralisia cerebral,

doenças degenerativas, entre outras (Corbin-Lewis et al., 2009).

A disfagia está associada às infecções pulmonares, tempo de

hospitalização prolongado e aumento da mortalidade nos indivíduos pós-AVE

na fase aguda. Uma avaliação cuidadosa da deglutição é essencial para decidir

a respeito da estratégia de alimentação para o adequado tratamento da mesma

(Warnecke et al., 2009c).

Segundo dados da literatura, a disfagia pós-AVE é comum, sua

incidência é bastante variável, entre 22 a 70% e de acordo com revisão

sistemática evidenciou-se incidência de disfagia, em torno de 55% na fase

aguda (Martino et al., 2005; Terré; Mearin, 2006; Martino et al., 2012). Dentre

os pacientes pós-AVE, 43% a 54% podem apresentar aspiração traqueal;

aproximadamente 37% desenvolvem pneumonias aspirativas e 3,8% evoluem

para o óbito, se não houver um diagnóstico precoce e a instalação de

programas de reabilitação. Mais de 48% de todos os pacientes pós-AVE na

fase aguda com disfagia apresentam desnutrição (Doggett et al., 2001).

Dos 700.000 americanos que sofrem AVE anualmente, 20% morrem

durante o primeiro ano e cerca de 13% desenvolvem pneumonia durante a

hospitalização. Aproximadamente 35% das mortes que ocorrem após a fase

aguda do AVE são causadas por pneumonia (Hinchey et al., 2005).

Dados nacionais relatados por Schelp et al. (2004) determinaram que a

incidência de disfagia ocorreu em 76,5% dos pacientes pós-AVE, na fase

aguda, avaliados clinicamente, e este percentual elevou-se a 91% com a

avaliação da videofluoroscopia (VFC).

Introdução

21

Os sintomas típicos da disfagia com envolvimento da fase oral são:

perda de saliva ou alimentos pela boca, em virtude da ineficiência da

musculatura labial ou facial; inabilidade de mastigar ou impulsionar o bolo

alimentar para a faringe; sialorreia ou xerostomia e dificuldade de iniciar a

deglutição (Cook; Kahrilas, 1999).

Comumente, os sintomas atribuídos à fase faríngea são: sensação de

globo faríngeo, regurgitação nasal, necessidade de deglutições múltiplas para

limpeza da faringe, tosse ou asfixia durante a alimentação, o que sugere

aspiração traqueal, voz úmida ou disfonia (Cook; Kahrilas, 1999).

Os sintomas da disfagia nem sempre são evidentes. Muitas vezes,

podem estar ocultos como na aspiração silenciosa, isto é, ocorrência da

aspiração na ausência de tosse. Numa situação normal, a resposta fisiológica

seria a presença de tosse, pois a mucosa da laringe apresenta receptores

sensíveis à estimulação química, inervados por fibras aferentes do NLS. Desta

forma, o reflexo de tosse protege a região supraglótica da aspiração de

alimentos e líquidos durante a inspiração e deglutição (Ramsey et al., 2003;

Addington et al., 2005; Hammond; Goldstein, 2006).

A aspiração silente pode se resultado da fraqueza ou da incoordenação

da musculatura da faringe, ou seja, da resposta motora; da perda ou

diminuição da sensibilidade faringolaríngea; da perda do reflexo da tosse por

alteração local e/ou central no controle neuromuscular do diafragma ou pulmão;

da redução dos níveis do neurotransmissor, a substância P (Ramsey et al.,

2005).

O reflexo da tosse é essencial para a proteção das vias aéreas,

expelindo o material que eventualmente invade o trato respiratório. Esse reflexo

é desencadeado por estímulos nos receptores localizados no epitélio

respiratório e em toda árvore traqueobrônquica (Amin; Belafsky, 2010). Há dois

mecanismos distintos do reflexo da tosse, o primeiro ocorre no plano das PPVV

que é conhecido por reflexo da tosse laríngea; o segundo é o reflexo da tosse

traqueobrônquica, o qual tende a ser tardio e menos produtivo (Ramsey et al.,

2005).

Introdução

22

As pneumonias são complicações comuns aos pacientes pós-AVE.

Masiero et al. (2008) acompanharam, durante seis meses, 67 pacientes com

AVE, com média de idade de 72,9 anos, sendo 15 (23,9%) do tipo hemorrágico

e 52 (76,1%), isquêmico. Os autores observaram associações entre o

desenvolvimento da pneumonia com a idade, ausência de reflexo de tosse,

história de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), tabagismo (mais de 10

cigarros ao dia, ou ter cessado o hábito há menos de cinco anos), nível de

consciência e presença de aspiração. Não notaram relação na frequência da

pneumonia com o sexo, lado, local, tipo de lesão e presença de outros

problemas médicos, como a hipertensão arterial e diabetes mellitus.

Entre 128 pacientes pós-AVE agudo, acompanhados durante seis

meses, Mann et al. (1999) observaram que 65 (51%) apresentavam disfagia, à

avaliação clínica, e 82 (64%), quando submetidos à VFC. Após seis meses, 26

(20%) pacientes apresentaram pneumonia e 97 (87%), dos 112 sobreviventes,

retornaram à dieta anterior.

Há muito tempo sabe-se que AVEs múltiplos, do tipo hemorrágico, de

grande porte ou de tronco cerebral, têm resultados mais devastadores sobre a

deglutição (Buchholz; Robbins, 1997).

Vários pesquisadores têm investigado a relação entre disfagia e os

hemisférios cerebrais, mas os resultados não têm sido consistentes,

possivelmente por avaliar conjuntamente distintas regiões acometidas dentro

do mesmo hemisfério.

Hamdy et al. (1997, 1998) demonstraram que o hemisfério não lesado

assume a função da faringe ao longo do tempo, o que explica a recuperação da

disfagia após AVE unilateral. Essa disfagia melhora gradativamente e a maioria

dos pacientes não apresenta mais a disfunção, entre um e seis meses

(Smithard et al., 1997; Hamdy et al., 1998; Mann et al., 1999; Singh; Hamdy,

2006).

Segundo alguns pesquisadores, as lesões no hemisfério esquerdo (E)

têm comprometimento predominantemente na fase oral, enquanto as lesões no

hemisfério direito (D) comprometem mais a fase faríngea, com ocorrência de

Introdução

23

aspiração (Robbins et al., 1993; Buchholz; Robbins, 1997; Silva, 1997;

Logemann, 1998).

Em contraste com estudos anteriores, todos os indivíduos apresentaram

alterações, tanto na fase oral como na faríngea, nos seis casos observados por

Theurer et al. (2008), após AVE agudo de hemisfério D. Achados semelhantes,

sem relação entre lado de lesão e disfagia, também foram descritos por Veis e

Logemann (1985).

Cola MG et al. (2010) verificaram aumento do trânsito oral nos casos

com lesão em hemisfério E, em especial, com acometimento na região da

substância branca periventricular. Não foram observadas alterações da

deglutição nos pacientes com lesões na mesma região do hemisfério D.

Barer (1989) avaliou clinicamente 357 pacientes com AVE, até 48 horas

após o início dos sintomas, e observou que aproximadamente um terço desses

pacientes com acometimentos unilaterais apresentavam dificuldades na

deglutição e não houve diferenças entre a frequência de disfagia em relação

aos hemisférios D e E.

Outros relatos na literatura também não demonstraram diferenças

significativas entre a disfagia e o acometimento de hemisférios cerebrais

(Barros et al., 2006; Power et al., 2009).

Daniels e Foundas (1997) descreveram que o córtex insular está

relacionado com a deglutição, e que a porção anterior contribui para a

motilidade oral e faríngea. No estudo com quatro casos de AVE unilateral com

lesão isolada de córtex insular, identificados por tomografia computadorizada, a

disfagia ocorreu apenas nos indivíduos que apresentaram lesões na porção

anterior da ínsula. Não houve comprometimento da deglutição no único

paciente com lesão restrita ao córtex insular posterior. Provavelmente, a

disfagia estava presente nestes pacientes por ruptura nas vias aferentes

gustativas, que dificulta a iniciação da deglutição e compromete a fase faríngea

da deglutição, isto é, pode ser resultado da desconexão entre o núcleo do trato

solitário e o córtex insular anterior.

Introdução

24

Outras regiões cerebrais, como a cápsula interna, quando apresentam

lesões, também podem determinar o aparecimento de disfagia. Outro estudo

identificou outras áreas, como o córtex somatosensorial primário, córtex

órbitofrontal e os glânglios da base (caudato e putame), relacionadas com a

disfagia pós-AVE. (Gonzalez-Fernandez et al., 2008).

Ao mesmo tempo, Steinhagen et al. (2009) comprovaram que, nos 60

pacientes pós-AVE agudo, a apraxia bucofacial foi encontrada exclusivamente

em pacientes com lesões em artéria cerebral média no lado E. Não

apresentaram ausência ou demora na deglutição, redução da contração

faríngea, prejuízo na elevação da laringe e na abertura do esfíncter esofágico

superior e aspiração com a lateralidade da lesão; em adição, verificaram que a

lesão parietotemporal estava associada ao maior risco de desenvolver

pneumonias.

1.3. Avaliação da disfagia - nasofibroscopia da deglutição

A avaliação clínica isolada produz informações inadequadas sobre a

fase faríngea da deglutição. Há relatos de que 40% dos pacientes que aspiram

não são identificados na avaliação clínica (Langmore et al., 1988). Enquanto a

aspiração silente não pode ser determinada apenas com a avaliação clínica,

sua identificação é feita por avaliações objetivas, como VFC ou nasofibroscopia

da deglutição (Leder et al., 1998; Leder; Espinosa, 2002; Ramsey et al., 2003;

Warnecke et al., 2008). Segundo dados de Leder et al. (2011), a aspiração

silente é volume dependente, isto é, maiores volumes (90 mL) provocam o

reflexo de tosse nos indivíduos que eram considerados aspiradores silentes

com volumes menores (1-10 mL).

A avaliação endoscópica da deglutição foi primeiramente descrita por

Langmore et al. (1988), denominada de FEESS (fiberoptic endoscopic

examination of swallowing safety), que fornece visão direta e clara da

hipofaringe e da laringe. O ponto fundamental do exame é a identificação da

aspiração e/ou a evidência de aspiração, que pode ser diretamente observada

Introdução

25

e não há interferência na fisiologia da deglutição (Langmore et al., 1988). Os

autores constataram que esse exame avalia apenas a fase faríngea da

deglutição e não revela a complexa interação entre várias estruturas que são

avaliadas na VFC.

Outra questão importante, estudada por Suiter e Moorhead (2007), foi

determinar se a presença do nasofibroscópio na faringe poderia interferir na

fisiologia normal da deglutição. Avaliaram 14 indivíduos sem doenças, com

média de 47,4 anos de idade. Todos realizaram a VFC com e sem o

endoscópio flexível posicionado abaixo da região velofaríngea e acima da

epiglote. Não foram aplicadas substâncias anestésicas ou vasoconstrictoras, e

ofereceram 10 ml de bário líquido na seringa. Os autores estudaram o

movimento do bolo através da faringe, a elevação da laringe e o tempo do

trânsito faríngeo. Não houve diferença estatisticamente significativa nos

resultados e, portanto, concluíram que a presença do nasofibroscópio não

altera a fisiologia da deglutição em pessoas com deglutição normal.

A presença e o posicionamento adequado da sonda nasogástrica (SNG)

também não interfere na deglutição de pacientes pós-AVE, como demonstrado

por Dziewas et al. (2008a).

O exame do FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing)

permite avaliar as estruturas anatômicas, como a cavidade nasal, nasofaringe,

orofaringe, hipofaringe e laringe e as funções do fechamento velofaríngeo, a

movimentação das PPVV e da deglutição, quando se oferecem quantidades

determinadas de alimentos e líquidos corados em azul ou verde. A quantidade

aproximada e a exata localização dos resíduos alimentares podem ser

visualizadas e documentadas (Langmore et al., 1988; Rees, 2006).

Leder et al. (2005) afirmaram que não há necessidade de colorir o

alimento para a realização do FEES. Embora o azul de metileno seja usado

para tingir os alimentos, ele não é aprovado pelo Food and Drug Administration

(FDA). Entre os 20 indivíduos da sua pesquisa, 11 deles receberam pudim de

baunilha na cor amarela (consistência pastosa) e leite desnatado (consistência

líquida), e os parâmetros como escape precoce, retenção faríngea, penetração

Introdução

26

e aspiração traqueal foram estudados. Os resultados demonstraram excelente

concordância intra e entre avaliadores nos exames sem o corante azul.

A avaliação da sensibilidade da faringe e laringe é realizada por meio de

toques nas pregas ariepiglóticas, nas aritenoides e/ou nas PPVV. Embora o

toque seja um estímulo muito forte quando comparado com os alimentos e

líquidos, pacientes que são insensíveis à fibra podem ser considerados

também insensíveis ao alimento e ao líquido (Langmore et al, 1988).

Após a primeira descrição do exame de FEES, inúmeros estudos têm

descrito o procedimento e relacionam seus achados em pessoas saudáveis,

nos idosos; pacientes disfágicos, incluindo aqueles que apresentaram o AVE;

sua importância para o diagnóstico; suas vantagens e desvantagens (Wilson et

al., 1992; Murray et al., 1996; Paula et al., 2000; Eckley et al., 2001; Hiss;

Postma, 2003; Macedo Filho, 2003; Santoro et al., 2003; Amin; Postma, 2004;

Daggett et al., 2006; Rees, 2006; Warnecke et al., 2006; Coscarelli et al., 2007;

Farneti, 2008; Queiroz et al., 2009).

Apesar de o exame de VFC ser considerado padrão ouro para o

diagnóstico das disfagias, há inúmeros estudos demonstrando concordância

entre os exames de nasofibroscopia e VFC (Langmore et al., 1991; Bastian,

1991; Carrau, 1999; Doria et al., 2003; Langmore, 2003; Gomes et al., 2004;

Eckley; Fernandes, 2005; Marques et al., 2008; Macedo Filho; Gomes, 2011).

As principais desvantagens da VFC da deglutição são: impossibilidade

de saída da unidade de tratamento intensivo; dificuldade de se posicionar

adequadamente na mesa de exame; não colaboração do pacientes durante o

exame; incapacidade de tolerar o exame; e o risco de aspiração, mesmo que

em pequenas quantidades (Langmore et al., 1988; Abe; Tsubahara, 2011).

As grandes vantagens da nasofibroscopia da deglutição são: ausência

de exposição à radiação; evita-se o deslocamento para uma unidade de

radiologia, o que nem sempre é possível; pode ser realizada ao lado do leito;

ser repetida quantas vezes forem necessárias; e, principalmente, a avaliação

da sensibilidade faringolaríngea. Desta forma, esse exame permite: avaliar

vários parâmetros dos aspectos sensoriais e motores envolvidos na fase

Introdução

27

faríngea da deglutição e a proteção das vias aéreas; determina a forma mais

segura e menos restritiva para a ingestão oral; aplica técnicas adequadas de

compensação e identifica um plano de reabilitação da disfagia (Silva, 1997; Wu

et al., 1997; Eckley et al., 2001; Hiss; Postma, 2003; Amin; Postma, 2004;

Rees, 2006; Tabaee et al., 2006; Warnecke et al., 2009b; Abe; Tsubahara,

2011).

O exame de nasofibroscopia da deglutição é bastante seguro, mas

apresenta alguns riscos, como engasgos, laringoespasmo, reflexo vasovagal,

reações adversas ao uso de anestésicos tópicos e epistaxe (Hiss; Postma,

2003).

Santoro et al. (2011) citaram que, dentre 1332 avaliações de FEES, não

foi possível realizar 35 (2,64%) exames, em virtude da não visualização da

região glótica, hiperreflexia, náusea, vômitos, reflexo vasovagal, taquidispneia,

sonolência (efeito colateral de medicação ou oscilação de estado cognitivo),

recusa alimentar, choro intenso e não colaboração.

Warnecke et al. (2009a) avaliaram a segurança deste exame em 300

pacientes pós-AVE. Nenhum deles apresentou comprometimento de vias

aéreas, diminuição do nível de consciência (por exemplo: de alerta para

estupor ou coma), sintomas de bradicardia/taquicardia ou laringoespasmo

(abdução glótica por mais de 2 segundos). Ocorreram 18 casos (6%) de

epistaxe, mas não necessitaram de nenhum tipo de tratamento e finalizaram o

exame. Não houve aumento de sangramento nasal, mesmo após a trombólise.

Em relação ao desconforto do exame, dos 165 pacientes que puderam

responder: 30,3% relataram que o exame foi desconfortável; 53,3%, levemente

desconfortável; 13,3%, moderadamente desconfortável; e 3,0%, intensamente

desconfortável. Desta forma, pode-se afirmar que o FEES é extremamente

bem tolerado pelos pacientes e um exame seguro na avaliação da deglutição.

Outro estudo, como o de Cohen et al. (2003), também avaliou a

segurança do FEESST (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with

sensory testing) e concluiu que é um exame bem tolerado. Foi registrada

epistaxe em 1,1% dos pacientes, porém nenhum evento respiratório ou

Introdução

28

laringoespasmo ocorreu durante o exame. Não foram aplicados anestésicos

nem vasoconstrictores e apenas 7,5% dos pacientes relataram intenso

desconforto.

Aviv et al. (2005a) estudaram 1340 exames de FEESST, realizados em

1076 pacientes adultos, com média de idade de 67 anos para o sexo feminino

e 68 anos para o sexo masculino, todos com queixas de disfagia. Não foram

observados comprometimentos das vias aéreas. Registrou-se apenas um caso

de epistaxe (0,07%) e 47 (3,5%) exames não foram concluídos pelo fato de

alguns pacientes não conseguirem colaborar. Em relação ao conforto e à

disposição para repetir o exame, verificaram que 124 (9,3%) não apresentaram

desconforto; 555 (41,4%), leve desconforto; e 341 (25,4%), moderado

desconforto. A maioria, 1067 (79,6%), repetiria o exame, demonstrando, desta

forma, que é um procedimento bastante seguro e confortável. Em experiência

anterior, Aviv et al. (2000c) não observaram diferença significativa em relação à

frequência cardíaca antes e após o exame.

Butler et al. (2009) demonstraram que idosos saudáveis (média de 78,9

anos de idade) podem apresentar penetração ou aspiração durante a

deglutição, com índices ao redor de 75% e 30%, respectivamente. Salientaram

que houve maior aspiração com o líquido engrossado do que com a

consistência pastosa e sólida.

Nazar et al. (2008) realizaram 96 exames de nasofibroscopia da

deglutição em adultos com diversas doenças. Os principais achados do exame

foram: 79,3% dos pacientes com resíduos após a deglutição; 46,1%, com

penetração; e 27,3%, com aspiração. A presença de traqueostomia e retenção

de resíduos em hipofaringe foram significativamente associadas à aspiração

traqueal.

Outros relatos, como os de Power et al. (2007), descrevem que nos

pacientes pós-AVE ocorreu atraso na elevação da laringe e deficiência

sensorial dos pilares amigdalianos, situações estas associadas com a

gravidade da aspiração, enquanto Pelletier e Lawless (2003) observaram que

ácido reduz de forma significativa a aspiração e penetração quando comparado

Introdução

29

à água. Cola PC et al. (2010) determinaram que o sabor azedo e a temperatura

fria provocam mudanças na dinâmica da deglutição, com menor duração do

trânsito faríngeo nos indivíduos com AVE, e podem ser utilizados na

reabilitação desses pacientes.

Na publicação de Rosenbek et al. (1996) há uma escala de penetração-

aspiração para os exames de VFC, enquanto Macedo Filho (2003) classificou a

gravidade da disfagia, de acordo com os achados endoscópicos.

Conforme Macedo Filho (2003), a deglutição é considerada normal ou

grau 0 quando ocorrem: contenção oral normal, reflexos presentes, ausência

de estase salivar, alimentar e aspiração, menos de três tentativas de propulsão

do bolo; disfagia leve ou grau I: estase pós-deglutição pequena, menos de três

tentativas de propulsão do bolo e ausência de regurgitação nasal e penetração

laríngea; disfagia moderada ou grau II apresenta: estase salivar moderada,

maior estase pós-deglutição, mais de três tentativas de propulsão do bolo,

regurgitação nasal e redução da sensibilidade laríngea com penetração, porém

sem aspiração traqueal; disfagia grave ou grau III quando ocorre: ausência de

reflexo da adução glótica, grande estase salivar, piora acentuada pós-

deglutição, propulsão débil ou ausente, regurgitação nasal e aspiração

traqueal.

Dziewas et al. (2008b) também sugeriram uma escala de penetração-

aspiração, de seis pontos, para padronizar o exame de nasofibroscopia da

deglutição, descrita na Tabela 1. Essa escala de penetração-aspiração fornece

informações valiosas quanto à definição do tratamento e o prognóstico nos

pacientes pós-AVE agudo (Warnecke et al., 2009c).

Introdução

30

Tabela 1: Escala de penetração-aspiração.

Achados Score Implicações clínicas

Secreções

Penetração e aspiração

6

Nenhum alimento VO Considerar uso de SNG Atenção para insuficiência respiratória

Consistência pastosa

Sem penetração ou reflexo de proteção insuficiente Penetração com reflexo de proteção suficiente

Nenhum alimento VO Considerar uso de SNG Considerar uso de SNG Pequena quantidade de pastoso durante a terapia

Consistência líquida

Sem penetração ou reflexo de proteção insuficiente Penetração com reflexo de proteção suficiente

5 4 3

Alimentação pastosa VO Parenteral de líquidos

Consistência sólida e macia

Com penetração ou aspiração Resíduos em valéculas ou seios piriformes Sem penetração ou aspiração Sem resíduos em valéculas ou seios piriformes

2 1

Alimentação pastosa e líquida VO Alimentação sólida e líquida VO

VO: via oral, SNG: sonda nasogástrica. 1.4. Avaliação da sensibilidade - nasofibroscopia da deglutição

Uma nova técnica não invasiva que permite a avaliação e documentação

da sensibilidade na região laringofaríngea foi descrita por Aviv et al. (1993). O

instrumento utilizado foi um nasofibroscópio flexível adaptado, com saída de

Introdução

31

pulsos de ar, que podem ser controlados quanto ao tempo e à intensidade do

estímulo. As estimulações foram realizadas na parede anterior dos seios

piriformes e os limiares foram obtidos por meio de método psicofísico, isto é, a

detecção da resposta ocorreu quando o paciente levantava a mão nos dois

segundos após o estímulo. Os limiares de discriminação sensorial são

estatisticamente diferentes quando comparados os valores encontrados para

pessoas com mais de 60 anos e com menos de 60 anos.

Outro estudo com a mesma técnica observou que não houve diferenças

quanto à sensibilidade nos lados D e E, concluindo que os limiares são maiores

nos indivíduos acima de 60 anos de idade (Aviv, 1997a).

A avaliação da presença da sensibilidade por dois métodos, o teste

psicofísico e do reflexo adutor da laringe, foi realizada em 80 indivíduos

saudáveis, subdivididos em três grupos, de acordo com a faixa etária: o

primeiro grupo, com indivíduos com a idade entre 20 a 40 anos; o outro, entre

41 a 60 anos; e o último, acima de 61 anos. Os limiares encontrados foram

2,06 ± 0,20 mmHg; 2,45 ± 0,34 mmHg e 2,97 ± 0,78 mmHg, respectivamente

(Aviv, 1997d).

É consenso que a idade afeta os aspectos motores e sensoriais da

cavidade oral, faringe e laringe e, portanto, aumenta a prevalência de disfagia,

aspiração e pneumonias nos idosos, comprovados por Aviv et al. (1994).

Aviv et al. (1998a) denominaram de FEESST o procedimento de

avaliação da sensibilidade laringofaríngea por meio de “puffs” de ar,

direcionados nas pregas ariepiglóticas e seios piriformes, cujo epitélio é

inervado pelo ramo interno do NLS, a fim de obterem o reflexo adutor laríngeo,

que é um reflexo involuntário, protetor das vias aéreas mediado pelo tronco

encefálico e pela medida psicofísica. Nesse estudo estabeleceu-se a

classificação da sensibilidade laringofaríngea determinada da seguinte forma:

normal com valores menores que 4,0 mmHg de pressão dos pulsos de ar; na

deficiência moderada, os valores estão entre 4,0 a 6,0 mmHg; e na deficiência

grave, acima de 6,0 mmHg.

Introdução

32

Vários autores não utilizam o anestésico tópico para a realização do

exame de FEESST, porque essa substância poderia alterar a sensibilidade e,

consequentemente, a fisiologia da deglutição, mas Johnson et al. (2003)

relatam que os pacientes toleram melhor o exame se for utilizado anestésico

tópico nas narinas, e não observaram alterações da medida dos limiares que

desencadearam o reflexo adutor da laringe. Bastian e Riggs (1999)

demonstraram que a sensibilidade da mucosa, de forma isolada, não tem

importância na deglutição normal, e que ela pode ocorrer mesmo com completa

anestesia do trato aerodigestivo superior.

Ao contrário dos estudos anteriores, Sulica et al. (2002) anestesiaram o

NLS bilateral de cinco adultos saudáveis e observaram que na laringe

anestesiada ocorreram o aumento do escape precoce, resíduos de faringe e

penetração laríngea com todas as consistências testadas e alta incidência de

aspiração traqueal com o líquido.

Setzen et al. (2001) determinaram que existe forte associação entre

deficiência da função motora da faringe e a perda da sensibilidade da laringe

em relação ao risco elevado de apresentar penetração ou aspiração nos 40

pacientes com disfagia, de diversas etiologias, que foram avaliados em seu

estudo.

Perlman et al. (2004) avaliaram 204 pacientes com disfagia, dividindo-os

em seis grupos, de acordo com os resultados do teste da sensibilidade laríngea

(normal, deficiência moderada e deficiência grave ou ausência) associados à

contração da faringe (normal ou ausente). Pacientes com dificuldade na

contração da faringe e diferentes níveis de sensibilidade da laringe têm maiores

riscos de aspiração do alimento pastoso, quando comparados ao grupo com

contração faríngea normal. A piora da sensibilidade não está relacionada com o

aumento da aspiração. Talvez isto dependa mais da atividade motora da

faringe do que apenas da sensibilidade.

Em relação à concordância dos resultados da sensibilidade da laringe,

Cunningham et al. (2007) verificaram excelente concordância intra-avaliadores,

entre endoscopistas experientes, enquanto na avaliação interobservadores

Introdução

33

(médicos otorrinolaringologistas iniciantes, intermediários e experientes) a

concordância foi pequena. Encontraram, ainda, 4/22 (18%) dos indivíduos

normais com limiares de discriminação da sensibilidade com valores acima de

4,0 mmHg.

A disfagia nos pacientes com AVE é decorrente de uma série de

situações, como ausência ou demora na deglutição, disfunção cricofaríngea,

redução no controle oral e da língua, do reflexo nauseoso, da contração na

faringe, dismotilidade ou incoordenação da peristalse e redução do reflexo da

tosse. Todos esses fatores estão relacionados aos aspectos motores, mas não

há dados quanto aos aspectos sensoriais da faringe e laringe.

Para investigar a questão da sensibilidade, Aviv et al. (1996) avaliaram

15 adultos controles e 15 pacientes disfágicos pós-AVE, nove homens e seis

mulheres, com idade média de 66,7 anos e lesão em região supratentorial e em

tronco cerebral. Os autores observaram que no grupo controle não houve

alteração na discriminação da sensibilidade, enquanto no grupo pós-AVE

ocorreu deficiência da sensibilidade em todos os casos, sendo unilateral em

nove indivíduos e bilateral em seis casos. Em quatro pacientes, os limiares

estavam com perda de grau moderado (entre 3,5 a 6,0 mmHg) e em onze, com

perda de grau grave (acima de 6,0 mmHg). Desta forma, pode-se afirmar que

pacientes pós-AVE apresentam perdas da sensibilidade. Observaram, ainda,

que, nos casos de lesões infratentoriais, as deficiências da sensibilidade são

ipsilaterais; por outro lado, nos casos de lesões supratentoriais, as deficiências

da sensibilidade são contralaterais.

Aviv et al. (1997b) estabeleceram que a avaliação da sensibilidade por

meio do teste psicofísico e do disparo do reflexo de adução das PPVV é

idêntica. Salientaram que o resultado por reflexo adutor da laringe é

involuntário e, portanto não depende do controle da resposta pelo paciente

(Aviv et al.,1997c; 1999; Aviv, 2000b).

Em investigação clínica, o FEESST foi realizado em 133 pacientes, com

diversas doenças neurológicas. Na consistência alimentar pastosa, os autores

verificaram que 31% dos exames apresentaram aspiração entre os pacientes

Introdução

34

com deficiência grave da sensibilidade, enquanto que no grupo de deficiência

moderada a normal apenas 5% apresentaram aspiração. Os demais

parâmetros avaliados durante o estudo, como penetração, resíduos na faringe

e escape precoce, também demonstraram resultados semelhantes e

estatisticamente significativos. A ocorrência de alterações foi maior no grupo

com deficiência grave uni ou bilateral da sensibilidade da laringe (Aviv et al,

1998b).

Flaksman et al. (2006) testaram a sensibilidade laríngea, supraglótica e

infraglótica, por meio de endoscópio introduzido pela narina, sem anestésicos.

A avaliação supraglótica foi realizada por pulso de ar, como descrito por Aviv et

al. (1993), e na avaliação infraglótica foi inserido o endoscópio abaixo das

PPVV, tocando a superfície da mucosa. Foi definida como boa sensibilidade

quando houve a presença de tosse. Avaliaram-se 40 pacientes disfágicos com

deficiência da sensibilidade laríngea supraglótica (20 com moderada deficiência

e 20 com grave deficiência) e todos apresentaram adequada sensibilidade

infraglótica. Desse grupo, 22 pacientes mantiveram alimentação por via oral

(VO), enquanto 18 apresentaram aspiração com tosse e foram orientados a

manter sua alimentação por VO, mas modificada. Esses pacientes foram

acompanhados por um período de 6 a 24 meses (média de 13,8 meses) e

registraram-se pneumonias aspirativas. Dos 18 pacientes, apenas quatro (10%)

desenvolveram pneumonias, tinham como etiologia o AVE e apresentavam

deficiência da sensibilidade supraglótica de grau moderado a grave.

Aviv et al. (2002) desenvolveram a avaliação do FEESST em 122

pacientes, divididos em dois grupos: o primeiro com 76 adultos, grupo controle,

com reflexo adutor da laringe dentro da normalidade; e o segundo grupo, com

46 pacientes disfágicos, que apresentavam deficiência grave. Todos receberam

alimento pastoso e líquido engrossado. Observaram que no grupo controle,

com o alimento pastoso, 6/76 (7,90%) penetraram, enquanto 3/76 (3,94%)

aspiraram; com o alimento líquido engrossado, 26/76 (34,2%) penetraram e

13/76 (17,1%) aspiraram. No segundo grupo, verificaram que, com o alimento

pastoso, 39/46 (84,8%) penetraram e 32/46 (69,6%) aspiraram. Quando

Introdução

35

oferecido o alimento líquido engrossado, 100% penetraram e 43/46 (93,5%)

aspiraram. Desta forma, pode-se afirmar que pacientes com ausência de

sensibilidade apresentam altos riscos de penetração e aspiração quando

comparados ao grupo sem alterações na sensibilidade.

De acordo com a revisão da literatura, a disfagia orofaríngea pode ser

causada por doenças neurológicas, sendo o AVE o mais comum. Vários

métodos são utilizados para o diagnóstico da disfagia e não há dúvidas de que

a nasofibroscopia da deglutição seja um método objetivo, seguro e bem

tolerado, com inúmeras vantagens, como demonstrado em vários estudos. A

principal vantagem deste exame é a possibilidade de se verificar a

sensibilidade da região supraglótica, que, sem esse instrumento, não permite a

estimulação direta desta região.

Aviv e Murry (2005b) contribuíram com inúmeros estudos e ressaltaram

a importância da sensibilidade da região supraglótica em diversas populações,

inclusive naquelas que sofreram o AVE. Determinaram também os índices de

normalidade na população em geral, dados esses fundamentais para entender

a patologia da disfagia orofaríngea nos pacientes pós-AVE; aperfeiçoar o

tratamento após o diagnóstico dos distúrbios da deglutição e, principalmente,

evitar complicações advindas desta nova situação.

Segundo a literatura, os dados sobre a sensibilidade são citados de

forma geral, apenas classificando como normal ou deficiência moderada a

grave, sem estabelecer se essas deficiências são uni ou bilaterais. Muitas

vezes, observa-se que o exame da nasofibroscopia da deglutição é testado em

indivíduos, com diversas doenças, e agrupados em uma única amostra e

analisados como se fosse um grupo homogêneo.

Provavelmente, a presença de sensibilidade na região supraglótica pode

ser considerada um elemento determinante na ocorrência de penetração e

aspiração, principalmente nos indivíduos acometidos com AVE. Intuitivamente,

a presença de sensibilidade pode assegurar uma deglutição adequada, mas

será possível afirmar que a deglutição é segura quando a presença desta

sensibilidade é unilateral? As alterações nos parâmetros do exame de

Introdução

36

nasofibroscopia da deglutição ocorrem com todas as consistências que

usualmente são testadas durante o exame? Em relação à sensibilidade, qual o

comportamento clínico na disfagia orofaríngea nos pós-AVE?

Este estudo foi desenhado para tentar responder algumas das questões

sobre a sensibilidade da laringe e sua correlação com achados endoscópicos

de deglutição nos indivíduos que apresentaram AVE e que não se encontram

mais na fase aguda da doença.

2. OBJETIVOS

Objetivos

38

Este estudo teve como objetivo geral investigar a relação entre a

sensibilidade laríngea e os achados da nasofibroscopia da deglutição em três

diferentes consistências alimentares nos indivíduos pós-AVE; e como objetivos

específicos: a) correlacionar presença ou ausência de sensibilidade laríngea

com os parâmetros de escape precoce, resíduos em faringe, penetração

laríngea e aspiração traqueal; b) investigar a relação entre a sensibilidade

laríngea e a localização hemisférica da lesão cerebral.

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística e Métodos

40

3.1. Tipo de Estudo

O delineamento deste estudo é observacional do tipo transversal.

3.2. Casuística

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Estadual Paulista - UNESP/Campus de Marília, sob o protocolo

0177/2009 (Anexo 1). Todos os participantes e seus responsáveis foram

informados a respeito da pesquisa, seus objetivos e das condições de sua

realização. Todos concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo 2).

Participaram deste estudo 98 indivíduos adultos pós-AVE, sendo 42 do

gênero feminino e 56 do gênero masculino, com idades de 43 a 92 anos de

idade, média de 68,1 anos. Todos apresentaram AVE, com diagnóstico clínico

e por imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética), lesão

do tipo isquêmico e sinais ou sintomas de disfagia orofaríngea. O tempo

decorrido do acometimento da doença até a avaliação variou entre dois a 192

meses, com média de 22,6 meses.

A amostra apresentou a seguinte distribuição, de acordo com o local

acometido: cinco indivíduos com lesão em tronco cerebral (5,1%); 39 em

hemisfério D (39,8%); e 54 em hemisfério E (55,1%). Para a análise dos

resultados, não foram incluídos os indivíduos com lesão em tronco cerebral.

Desses 93 indivíduos, apenas dois não apresentaram concordância da

sensibilidade laríngea na análise interobservadores e desta forma, também não

foram incluídos nos resultados.

Todos os indivíduos receberam o alimento pastoso. A consistência

seguinte, a líquida engrossada, foi oferecida somente quando o paciente não

aspirou a primeira e, portanto, estudada em 86 (94,5%) indivíduos, e a líquida,

também oferecida somente quando houve possibilidade de deglutição de

espessados, foi avaliada em 81 (89%) indivíduos.


41

Os participantes da pesquisa estavam em acompanhamento

ambulatorial em uma unidade de atendimento de reabilitação: Centro de

Estudos da Saúde e da Educação (CEES), da Universidade Estadual Paulista

(UNESP), Campus de Marília, no período de outubro de 2009 a outubro de

2011.

Foram excluídos da pesquisa os indivíduos que apresentavam outras

doenças neurológicas associadas ao AVE, doenças na região da cabeça e do

pescoço, disfunções gastroenterológicas que poderiam afetar a deglutição,

aqueles em uso de sonda orotraqueal para respiração mecânica ou com o nível

de consciência comprometido que pudesse prejudicar a realização dos

procedimentos.

3.3. Método

Todos os indivíduos foram submetidos à nasofibroscopia da deglutição

pelo mesmo médico otorrinolaringologista e aplicado o protocolo descrito por

Langmore et al. (1988).

Para o exame de nasofibroscopia da deglutição, foi utilizado um

nasofibroscópio da marca Pentax®, modelo FNL 10RP3, acoplado ao sistema

de microcâmera da marca Pentax®, modelo PSV4000 e fonte de luz da marca

Pentax®, modelo LH-150 PC. O exame foi acompanhado pela visualização das

imagens no monitor de TV da marca Sony®, modelo KV-140MG. Essas

imagens foram armazenadas em mídias de DVDs, utilizando-se o gravador de

DVD da marca Samsung®, modelo DVD R150.

O indivíduo foi orientado a permanecer sentado em cadeira própria ou

na cadeira de exame otorrinolaringológico. A cabeça estava disposta na

direção anterior sem a sua flexão ou rotação, como geralmente ocorre no ato

da alimentação. O aparelho endoscópico foi introduzido pela fossa nasal mais

pérvia, descartando-se o uso de vasoconstrictores ou anestésico tópico, nas

narinas ou na orofaringe, para evitar alterações na sensibilidade local.


42

A avaliação da nasofibroscopia da deglutição foi dividida em duas

partes: na primeira foi realizada a análise estrutural e funcional da via aérea; e

na segunda, avaliou-se a dinâmica da deglutição.

3.3.1. Avaliação estrutural e funcional Foram observadas a cavidade nasal e as estruturas da nasofaringe, e,

nesta localização, logo após a borda posterior das coanas, foi possível avaliar a

mobilidade do palato mole e o fechamento do anel de Passavant, quando

solicitado aos indivíduos que emitissem a produção sequencial da sílaba /ka/.

O endoscópio foi direcionado para baixo, na região da úvula, e avaliadas

a base da língua, hipofaringe e laringe. Neste momento, verificou-se se houve

a presença de estase salivar nas regiões das valéculas, dos recessos

piriformes e da área retrocricoide.

Também foi avaliada a mobilidade das PPVV, solicitando-se ao indivíduo

a emissão sonora de /i/ sustentado. As alterações quanto à intensidade vocal e

presença de alterações orgânicas e/ou funcionais das mesmas foram

registradas.

A sensibilidade laríngea foi testada pelo toque da extremidade distal do

aparelho de nasofibroscopia nas pregas ariepiglóticas bilaterais e nas

aritenoides, conforme proposto por Langmore et al. (1988).

Foi considerada presença de sensibilidade laríngea quando ocorreu uma

das seguintes situações: reflexo da tosse ou movimentação de abdução da

prega vocal (PV) no lado testado. Foi descrito como ausência de sensibilidade

quando não houve nenhum destes eventos.

A análise da sensibilidade foi determinada como ausente bilateral,

presente unilateral e presente bilateral, por concordância de dois juízes: o

primeiro, o próprio médico otorrinolaringologista; e o segundo juiz, uma

fonoaudióloga com vários anos de experiência na área da disfagia. Essa

análise foi realizada após o exame ser gravado em mídias de DVDs, em

momento e local distintos, de forma individual, e em seguida, comparadas.


43

3.3.2. Avaliação dinâmica da deglutição Para essa avaliação, foram utilizadas consistências de alimentos,

padronizadas em pastosa, líquida engrossada e líquida.

As consistências e os volumes de cinco e dez ml foram administrados

com uma colher descartável, iniciando-se sempre pela consistência mais

segura, isto é, foi oferecido primeiro o alimento pastoso e, após a avaliação,

quando possível, o líquido engrossado e, finalmente, o líquido.

Na evidência de aspiração traqueal, sem a eliminação do alimento das

vias aéreas, não se prosseguiu com a consistência seguinte.

Nas situações em que não houve alterações com o volume de dez ml,

com todas as consistências, foi oferecido, ao final do exame, o alimento líquido

engrossado e o líquido para ser ingerido de forma livre, diretamente no copo.

Para o preparo desses alimentos, foram utilizados suco dietético, na

temperatura ambiente, sabor pêra da marca Clight®, fabricado por Kraft Foods

Brasil S.A. e espessante alimentar instantâneo, da marca Thick & Easy®,

fabricado por Hormel Health labs, Inc., composto de amido de milho modificado

e maltodextrina, contendo, a cada 100 g, 373 Kcal de calorias, 92,6 g de

carboidratos e 174 mg de sódio.

Para a elaboração das diversas consistências de alimento, foi utilizado,

como medida, o próprio medidor fornecido pelo fabricante, na seguinte

proporção: para o alimento líquido engrossado foi adicionada uma colher de

sopa de espessante (4,5g) para 100 ml de líquido e, para o pastoso, uma

colher e meia de espessante (6,75g) para 100 ml de líquido.

Acrescentou-se às consistências um corante artificial para alimentos

com pigmento na cor azul jeans da marca Mix®, produzido por Mix Indústria de

Produtos Alimentícios Ltda., a fim de facilitar a visualização do alimento na

região faríngea.

Com o endoscópio posicionado acima da base da língua, foi oferecida

dieta VO, com volumes e consistências variáveis, conforme descrito

anteriormente.


44

Constatou-se a ocorrência de quatro parâmetros endoscópicos

(Rosenbeck et al., 1996; Aviv et al., 1998b):

a) Escape precoce: é a perda do alimento da cavidade oral, com escape

de alimento, visualizado na porção posterior da base da língua em

direção às valéculas, antecedendo a modulação do início da

deglutição.

b) Resíduos em faringe: são a presença ou acúmulo de alimentos nas

valéculas, recessos piriformes e nas paredes da faringe após a

deglutição. A presença da depuração faríngea deve acontecer até a

terceira deglutição.

c) Penetração laríngea: é a presença de alimentos contrastados na

região do vestíbulo laríngeo, acima das PPVV.

d) Aspiração traqueal: é a presença de alimento contrastado no plano

das bordas livres das PPVV e/ou abaixo delas. A presença do

alimento abaixo das PPVV sem a presença de reflexo da tosse ou

outros mecanismos para a remoção dos alimentos na região das vias

respiratórias é conhecida como aspiração silente.

Nas situações em que os indivíduos estavam em uso de SNG ou

nasoenteral, estas não foram retiradas durante o procedimento.

Todos os achados do exame de nasofibroscopia da deglutição, tanto da

avaliação estrutural/funcional quanto da avaliação dinâmica da deglutição,

foram registrados em protocolo próprio.

3.4. Análise estatística

A análise da concordância da sensibilidade laríngea interobservadores

foi realizada por meio do teste de Kappa, que mede o grau de concordância,

além do que seria esperado, tão somente pelo acaso. Essa medida de

concordância tem 1 como valor máximo, valor este que representa total


45

concordância, e os valores próximos e até abaixo de zero indicam nenhuma

concordância, ou a concordância foi exatamente a esperada pelo acaso. Um

eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a concordância

encontrada foi menor do que aquela esperada por acaso.

Essa análise de concordância por meio do valor de Kappa é utilizada

quando as escalas são categóricas e sempre que se comparam dois ou mais

juízes, de acordo com a classificação seguinte.

Tabela 2: Teste de Kappa e grau de concordância.

Valor de kappa Concordância

0 Pobre

0 - 0,20 Ligeira

0,21 - 0,40 Considerável

0,41 - 0,60 Moderada

0,61 - 0,80 Substancial

0,81 - 1 Excelente

Para a comparação entre a sensibilidade da laringe com os hemisférios

cerebrais comprometidos D e E, utilizou-se o teste Qui-quadrado, a partir do

software STATISTICA versão 7.0, com nível de significância adotado de 0,05.

Para o estudo da relação entre as variáveis sensibilidade laríngea e os

achados endoscópicos, nas três consistências alimentares distintas (pastosa,

líquida engrossada e líquida), utilizou-se o Coeficiente de Correlação linear de

Spearman, a partir do software STATISTICA versão 7.0.

Destaca-se que a correlação é uma medida de relação entre duas ou

mais variáveis. O coeficiente de correlação pode variar entre -1,00 a +1,00. O

valor -1,00 representa perfeita correlação negativa, isto é, as variáveis crescem

em sentido contrário, enquanto +1,00 representa perfeita correlação positiva,

quando as variáveis crescem no mesmo sentido. O valor de 0,00 demonstra a

falta de correlação. O nível de significância adotado foi 0,05.

4. RESULTADOS

Resultados

47

Os resultados dos exames de nasofibroscopia da deglutição serão

divididos em duas partes: na primeira parte serão demonstrados os achados

estruturais e funcionais; e na segunda, as observações das avaliações da

dinâmica da deglutição.

4.1. Quanto aos achados estruturais e funcionais

Dos 91 indivíduos avaliados, não foram observadas quaisquer

alterações em cavidade nasal e em nasofaringe, assim como na mobilidade do

palato mole e no fechamento do anel de Passavant.

Notou-se que 14 (15,4%) indivíduos apresentaram estase salivar em

região da faringe, mesmo sem o oferecimento de alimentos; seis (6,59%)

estavam em uso de traqueostomia e 29 (31,86%) utilizavam via alternativa de

alimentação, sendo dois deles com gastrostomia e 27 com SNG ou

nasoentérica.

Dos achados na laringe, especificamente de PPVV, 78 (85,7%)

indivíduos não apresentaram alterações orgânicas ou funcionais. Apenas 13

(14,3%) tinham alterações, sendo cinco deles com fenda fusiforme; três com

fenda paralela; dois com hiperemia; dois com paralisia de PV à esquerda e um

com leucoplasia.

Na avaliação da sensibilidade laríngea, realizada por dois juízes, num

total de 98 indivíduos, não houve concordância dos resultados em apenas dois

da amostra e, portanto, foram excluídos da análise final. O índice de Kappa foi

de 0,969 e p<0,001, podendo-se afirmar que houve excelente concordância.

Em relação à sensibilidade laríngea, subdividiram-se os resultados em

três grupos denominados, respectivamente, de ausente bilateral, presente

unilateral e presente bilateral. A Tabela 3 demonstra a distribuição da

sensibilidade laríngea em relação à localização do hemisfério cerebral

comprometido pelo AVE. Houve diferença estatisticamente significativa para a

sensibilidade da laringe e o hemisfério comprometido. A ausência da

Resultados

48

sensibilidade foi estatisticamente significativa maior no grupo de indivíduos com

comprometimento do hemisfério D.

Tabela 3: Distribuição da sensibilidade laríngea.

Hemisfério

Sensibilidade Direito Esquerdo χ² p

Ausente bilateral 11 (28,2%) 6 (11,5%)

Presente unilateral 11 (28,2%) 16 (30,8%)

Presente bilateral 17 (43,6%) 30 (57,7%)

4,07 0,04*

Total (n=91) 39 52

(Chi-qu) χ² = 4,07; p = 0,04* *Comparando resultados entre ausência e presença de sensibilidade laríngea em relação aos hemisférios direito e esquerdo.

4.2. Quanto aos achados da dinâmica da deglutição

O alimento pastoso foi oferecido a todos os indivíduos da amostra. A

consistência seguinte, a líquida engrossada, foi estudada em 86 (94,5%)

indivíduos, e a líquida foi avaliada em 81 (89,0%).

Esta diferença no número de indivíduos, nas diferentes consistências

alimentares, ocorreu porque se ofereceu primeiro a consistência mais segura,

isto é, a consistência pastosa. Na evidência de aspiração traqueal, sem a

eliminação do alimento das vias aéreas, não se prosseguiu com as demais

consistências (Tabela 4). Tabela 4: Distribuição das consistências alimentares oferecida aos indivíduos.

Consistência

Hemisfério Pastosa Líquida engrossada Líquida Direito (n= 39) 39 (100%) 36 (92,3%) 33 (84,6%)

Esquerdo (n= 52) 52 (100%) 50 (96,2%) 48 (92,3%)

Total (n= 91) 91 (100%) 86 (94,5%) 81 (89,0%)

Resultados

49

Observou-se que 11% da amostra estudada não completaram todo o

exame de nasofibroscopia da deglutição, isto é, não foram testadas todas as

consistências alimentares. Verificou-se também que a maior ocorrência dos

exames incompletos foi registrada em indivíduos com comprometimento no

hemisfério D, em torno de 15,4% deles, enquanto que nos com lesões em

hemisfério E, o valor foi de apenas 7,7%.

As correlações entre a sensibilidade laríngea e os achados

endoscópicos nas diferentes consistências alimentares (pastosa, líquida

engrossada e líquida) estão demonstradas nas Tabelas 5, 6 e 7.

Tabela 5: Correlação entre sensibilidade laríngea e achados endoscópicos na

consistência pastosa (n= 91).

Sensibilidade Achados

Endoscópicos Ausente bilateral (n=17)

Presente unilateral

(n= 27)

Presente bilateral (n= 47)

Coeficiente Spearman

(r)

Valor de p

Escape precoce 13 (76,5%) 19 (29,6%) 36 (76,6%) 0,01 0,85

Presença de resíduos 12 (70,6%) 13 (51,9%) 10 (21,3%) -0,40 <0,001

Penetração 9 (52,9%) 6 (22,2%) 4 (8,5%) -0,39 <0,001

Aspiração 6 (35,3%) 4 (14,8%) 2 (4,3%) -0,34 <0,001

Observou-se, na tabela anterior, correlação negativa entre a

sensibilidade e presença de resíduos em faringe, penetração e aspiração,

todos os achados com resultados estatisticamente significativos. Não foi notada

correlação entre a sensibilidade com o escape precoce. Pode-se afirmar que a

ausência de sensibilidade determina a correlação negativa, isto é, as variáveis

crescem em sentido contrário. Quanto pior a sensibilidade, maiores os achados

de resíduos em faringe, penetração e aspiração.

Dos 12 indivíduos que apresentaram aspiração, seis (50%) foram do tipo

silente; entre esses, três (50%) apresentaram ausência de sensibilidade

bilateral, um (16,7%), presença de sensibilidade unilateral e dois (33,3%),

integridade da sensibilidade bilateral.

Resultados

50

Tabela 6: Correlação entre sensibilidade laríngea e achados endoscópicos na consistência líquida engrossada (n= 86).



Presente unilateral

(n= 25)



(r)

Valor de p

Escape precoce 13 (76,5%) 18 (66,7%) 40 (85,1%) -0,01 0,93


Penetração 9 (64,3%) 5 (20%) 6 (12,8%) -0,39 <0,001

Aspiração 7 (50%) 3 (12%) 2 (4,3%) -0,43 <0,001

Notou-se também que na consistência líquida engrossada houve

correlação negativa entre a sensibilidade e achados endoscópicos como

presença de resíduos, penetração e aspiração; com resultados

estatisticamente significativos. Novamente, é possível afirmar que a correlação

apresenta resultados negativos e, portanto, as variáveis crescem em sentido

contrário, indicando que quanto pior a sensibilidade, maiores os achados de

resíduos em faringe, penetração e aspiração. Não houve correlação entre o

escape precoce e a sensibilidade laríngea.

Nesta consistência, a líquida engrossada, verificou-se que 12 indivíduos

aspiraram e seis (50%) demonstraram aspiração do tipo silente. Sendo que

quatro (66,7%) indivíduos não apresentavam sensibilidade laríngea e dois

(33,3%), com presença de sensibilidade bilateral.

Na Tabela 7 observa-se correlação negativa entre sensibilidade da

laringe e presença de resíduos, penetração e aspiração, quando se ofereceu a

consistência líquida. Os resultados foram estatisticamente significativos. Os

valores da correlação também foram negativos, o que permite afirmar que

quanto pior a sensibilidade, maiores os achados de resíduos em faringe,

penetração e aspiração na oferta do alimento líquido. Não se observou,

novamente, correlação entre o escape precoce e a sensibilidade laríngea.

Resultados

51

Tabela 7: Correlação entre sensibilidade laríngea e achados endoscópicos na consistência líquida (n= 81).



Presente unilateral

(n= 23)



(r)

Valor de p

Escape precoce 11 (64,7%) 18 (66,7%) 42 (89,4%) -0,03 0,80


Penetração 7 (63,6%) 6 (26%) 10 (21,3%) -0,27 0,01

Aspiração 7 (63,6%) 5 (21,7%) 7 (14,9%) -0,34 <0,001

Dos 19 indivíduos que apresentaram aspiração, seis (31,6%) tiveram

aspiração silente. Desses seis, dois (33,3%) demonstraram ausência de

sensibilidade, enquanto que um (16,7%) apresentava sensibilidade unilateral e

três (50%), sensibilidade bilateral.

5. DISCUSSÃO

Discussão

53

Este estudo foi desenhado para investigar a possível correlação entre a

presença ou ausência de sensibilidade laríngea e os principais achados da

nasofibroscopia da deglutição nos indivíduos que apresentaram AVE.

A deglutição é um processo caracterizado por uma sucessão de

fenômenos interrelacionados, envolvendo a ativação de diversos circuitos

neurais, as vias aferentes e eferentes. Durante a deglutição, há envolvimento

de áreas como o córtex, tronco cerebral, cerebelo, núcleos ambíguo e do trato

solitário e a formação reticular, que são essenciais para desencadear esse

processo de forma sincrônica e eficaz (Bass, 1997, Estrela et al., 2009).

Nos casos dos indivíduos com sequelas do AVE, há interferências em

um ou mais desses circuitos, resultando em alterações das informações

sensoriais e/ou no controle motor das estruturas envolvidas no processo de

deglutição, caracterizando, assim, a etiologia do quadro disfágico. É importante

ressaltar que, nestes casos, a disfagia pode ser mais uma sequela dentre

outras, como alterações na linguagem, fala e motora global (Santana; Barros,

2009).

Há que se reconhecer que os indivíduos que apresentaram AVE não

fazem parte, necessariamente, de um grupo homogêneo. Entretanto, há

poucos estudos na área da disfagia que avaliam os indivíduos divididos em

diferentes tipos e locais de lesão por AVE. Com isso, são apresentados

resultados limitados e conclusões imprecisas por causa da amostra com

número insuficiente de indivíduos com as mesmas características de lesões

cerebrais.

A maioria dos indivíduos com quadros neurológicos, incluindo o AVE,

apresenta sintomas de disfagia orofaríngea, que podem ser graduados de

leves a intensos. Essas variações na intensidade dos sintomas, provavelmente

são decorrentes da complexidade das vias corticais e subcorticais interligadas

e, então, indivíduos com lesões semelhantes em termos de localização,

tamanho, lado e gravidade podem apresentar padrões de deglutição muito

diferentes.

Discussão

54

De acordo com essas informações e tentando padronizar uma amostra

homogênea, foram incluídos somente os indivíduos com AVE do tipo isquêmico

e de localização supratentorial; eliminando-se os com AVE do tipo hemorrágico

e com lesões que envolviam a região do tronco cerebral. Foi imprescindível,

para inclusão dos indivíduos, que houvesse queixas ou sintomas de disfagia

orofaríngea.

Os sintomas da disfagia orofaríngea apresentam-se de forma e

intensidade variáveis, nem sempre evidentes na avaliação clínica, como nos

casos da aspiração silenciosa. Segundo dados de Langmore et al. (1988), até

40% dos pacientes que aspiram não são identificados na avaliação clínica.

Portanto, para a sua identificação, faz-se necessária a realização de exames

objetivos, como a VFC ou nasofibroscopia da deglutição (Leder et al., 1998;

Leder; Espinosa, 2002; Ramsey et al., 2003).

Diversos estudos compararam os exames de VFC e nasofibroscopia de

deglutição na avaliação dos indivíduos disfágicos. Os resultados têm

demonstrado que a nasofibroscopia da deglutição é um método de alta

sensibilidade para detecção de resíduos na faringe, penetração laríngea e

aspiração laringotraqueal quando comparado à VFC (Macedo Filho; Gomes,

2011).

A avaliação da nasofibroscopia da deglutição foi descrita por Langmore

et al. (1988) que analisaram a fase faríngea da deglutição, que poderia ser

diretamente visualizada pela endoscopia.

Atualmente, o exame objetivo da deglutição está bastante difundido

entre os serviços que atuam com os pacientes disfágicos, em centros que

integram equipes multiprofissionais, principalmente naqueles com médicos

otorrinolaringologistas habilitados para o manejo do aparelho de

nasofibroscopia.

O procedimento da nasofibroscopia da deglutição, segundo vários

protocolos de avaliação, descritos por diversos autores (Langmore et al., 1988;

Bastian, 1999, Macedo Filho, 2003, Paula et al., 2000; Eckley; Fernandes,

2005; Swanson et al., 2009), geralmente é dividido em duas partes: a primeira

Discussão

55

descreve a avaliação morfofuncional das estruturas da via respiratória alta e a

segunda, a avaliação da deglutição com a oferta de alimentos corados em

diversas consistências.

Em relação à avaliação morfofuncional, especificamente dos achados da

laringe, verifica-se que a maioria dos indivíduos avaliados não apresentou

alterações nas PPVV, fossem orgânicas ou funcionais. Apenas oito (8,79%)

deles tiveram conformações de fenda fusiforme e paralela, possivelmente pela

atrofia de mucosa e dos músculos intrínsecos da laringe. Essas características

são próprias dos indivíduos idosos, sendo a população de maior frequência

nesta amostra (Pontes et al., 2005; 2006; Roy et al., 2007; Thomas et al.,

2008).

Das alterações orgânicas, em PPVV, observaram-se hiperemia, paralisia

e leucoplasia. As alterações como hiperemia e leucoplasia das PPVV podem

estar relacionadas a hábitos, como o tabagismo, etilismo e associação das

manifestações extraesofágicas da doença do refluxo gastroesofágico,

causando laringite crônica. Quanto ao teste da sensibilidade nestes indivíduos,

constatou-se ausência bilateral da sensibilidade laríngea, com exceção de dois

casos (hiperemia e paralisia de PV à esquerda), que apresentaram

sensibilidade unilateral.

Em relação à necessidade de traqueostomia, na amostra estudada foi

observado que seis (6,59%) indivíduos (uma pequena parcela) estavam com

traqueostomia. Trata-se de uma situação clínica que pode comprometer a

deglutição em razão da fixação da laringe, ou seja, o movimento craniocaudal

da laringe é prejudicado, devendo os indivíduos ser submetidos ao exame com

maior cuidado (Jotz et al., 2009).

Quanto ao uso de via alternativa de alimentação, SNG ou gastrostomia,

verificou-se sua utilização em 29 (31,86%) deles. Dos 27 indivíduos em uso de

SNG, em quase 80% deles, a doença ocorreu até seis meses antes da

avaliação. A indicação do uso de vias alternativas, como as sondas, baseia-se

no princípio da necessidade de manter um aporte calórico e hidratação

Discussão

56

suficiente num indivíduo que está impossibilitado de se alimentar

exclusivamente por VO.

Baseando-se nos dados da literatura, a SNG não foi retirada daqueles

que a usavam, para a avaliação endoscópica, pois sua presença não interfere

na fisiologia da deglutição de indivíduos normais ou controles, como constatado

por Suiter e Moorhead (2007), e, também, naqueles pós-AVE, segundo

Dziewas et al. (2008a).

Convém lembrar que a amostra estudada apresentava média de 22,6

meses, após a instalação do AVE, caracterizando uma fase tardia, e que,

provavelmente, esses indivíduos não apresentariam mais uma recuperação

espontânea da deglutição sem a intervenção terapêutica. Desta forma, pode-se

ressaltar que uma parcela dos indivíduos ainda apresenta disfagia, e quase um

terço da amostra necessita de vias alternativas da alimentação para uma

deglutição segura, mesmo após a recuperação da fase aguda.

Dados científicos encontrados por outros autores, como Singh e Hamdy,

(2006), mostraram que, embora mais da metade dos indivíduos acometidos por

AVE agudo apresentem disfagia, a maioria deles recupera a deglutição segura

em torno de um mês. Hamdy et al. (1998) determinaram que a recuperação da

disfagia nos indivíduos pós-AVE ocorre por reorganização da função da

deglutição pelo hemisfério intacto ou não lesado, por volta de três a seis

meses.

Smithard et al. (1997) avaliaram 121 pacientes com AVE agudo, e a

maioria dos problemas de disfagia foi resolvida em até sete dias. Na avaliação

feita com 28 dias de lesão, 18 (17%) pacientes ainda apresentavam problemas

na deglutição. Após seis meses da lesão, avaliaram-se apenas 73 pacientes e

ocorreram oito (11%) casos com alterações na deglutição com risco de

aspiração. Este estudo confirma que os indivíduos pós-AVE agudo apresentam

alta incidência de disfagia, que a maioria deles apresenta recuperação da

deglutição, mas uma proporção significativa mantém disfagia e riscos de

aspiração após este período.

Discussão

57

Inúmeros trabalhos demonstraram não haver diferenças significativas

quanto à habilidade de detectar penetração ou aspiração e estase nos exames

de VFC e da nasofibroscopia da deglutição. Em 1999, a United States Agency

for Health Care Policy (AHCP) comparou os exames e concluiu que não há

“padrão-ouro”, ambos são igualmente úteis na avaliação da disfagia

orofaríngea (Swanson et al., 2009).

O procedimento da nasofibroscopia da deglutição é o único exame que

permite determinar a presença da sensibilidade supraglótica nos indivíduos

disfágicos, informação que não é possível inferir durante a VFC. A ausência da

sensibilidade na laringe é um elemento que influencia no padrão de deglutição

dos indivíduos neurológicos, e também é observada com frequência nos

idosos.

A sensibilidade supraglótica pode ser testada pela estimulação da

mucosa da laringe por dois métodos: o primeiro, por toques, como descrito por

Langmore et al. (1988), no momento em que a ponta do endoscópio toca

levemente as estruturas, como a superfície da epiglote, as pregas

ariepiglóticas, aritenoides ou PPVV; a segunda técnica consiste no envio de

pulsos de ar, como determinado por Aviv et al. (1993), que podem ser

precisamente controlados quanto à sua duração e pressão, estimulando

regiões da parede anterior dos recessos piriformes ou pregas ariepiglóticas.

Uma das vantagens do segundo método é que, ao contrário do primeiro, o

estímulo por toque não pode ser reprodutível e mensurável.

Neste estudo, avaliou-se a sensibilidade pelo método descrito por

Langmore et al. (1988), por meio de toques na mucosa da laringe. A análise da

presença ou ausência da sensibilidade foi realizada por dois juízes, em

momentos distintos e de forma independente. Os resultados demonstraram que

houve concordância entre eles, ambos com experiência na área de disfagia e

com resultados semelhantes ao estudo anterior (Cunningham et al., 2007).

Os dados na literatura sugerem uma classificação da sensibilidade

laringofaríngea em três categorias: normal, com valores menores que 4,0

mmHg de pressão dos pulsos de ar; deficiência moderada, com valores entre

Discussão

58

4,0 a 6,0 mmHg; e deficiência grave, quando os valores se encontram acima de

6,0 mmHg (Aviv et al., 1998a).

Esses resultados podem sofrer alterações de acordo com o aumento da

idade, isto é, indivíduos entre 20 e 40 anos apresentaram média de limiares em

torno de 2,07 ± 0,20 mmHg; entre 41 a 60 anos, em 2,22 ± 0,34 mmHg; e

naqueles acima de 61 anos, em 2,68 ± 0,63 mmHg, segundo Aviv et al. (1994).

Os autores não observaram diferenças nas medidas das pressões de pulsos de

ar quanto ao sexo e lado testado.

O envelhecimento acarreta alterações nas funções dos nervos,

diminuição da massa muscular e atrofia cerebral. Ocorrem alterações na

função sensorial da cavidade oral e faringe e, consequentemente, aumento dos

limiares para desencadear a deglutição. A discriminação sensorial da

hipofaringe e das estruturas supraglóticas diminuem com o avanço da idade,

ficando, portanto, passível da presença de aspirações traqueais (Jaradeh,

1994; Cook, 2009). No presente estudo, 80% dos indivíduos analisados

apresentavam idade acima de 60 anos.

A penetração e a aspiração podem ser relacionadas com disfunções das

atividades motoras, como: insuficiência da elevação da laringe, incapacidade

de contração da musculatura da faringe e, portanto, presença de resíduos e

abertura insuficiente do esfíncter superior do esôfago (Dantas, 2003). Outro

fator relevante na presença de penetração e aspiração é a diminuição da

sensibilidade laríngea.

Uma estimulação do NLS, com integridade dos sinais aferentes

sensoriais, induz ao fechamento laríngeo durante a deglutição normal. Desta

forma, evita-se a ocorrência de penetração e aspiração (Jafari et al., 2003).

Em relação à sensibilidade da laringe, houve diferença estatisticamente

significativa entre os hemisférios lesados, o lado D apresentou maior

comprometimento da sensibilidade na região supraglótica. Assim sendo,

espera-se que os indivíduos que tiveram lesões em hemisfério D apresentem

comprometimentos mais evidentes nos padrões da deglutição em relação aos

acometidos no hemisfério E.

Discussão

59

Estudos anteriores também demonstraram que comprometimentos mais

graves da deglutição, com tempo de deglutição mais longo e maiores riscos de

aspiração traqueal, estão associados às lesões em hemisfério D, de acordo

com o estudo de Robbins et al. (1993), Buchholz e Robbins (1997), Logemann

(1998), Theurer et al. (2008) e Cola MG et al. (2010).

Lesões em hemisfério E apresentam, com maior frequência, disfunções

na fase oral, com dificuldade na captação, no reconhecimento e na ejeção do

bolo, com consequente aumento no tempo de trânsito oral e escape precoce,

principalmente por dificuldades em executar e programar o movimento (Silva,

1997). Alterações isoladas da fase faríngea são menos comuns de serem

observadas nas lesões de hemisfério E (Santana; Barros, 2009).

Outras pesquisas relatam não haver diferenças nos padrões de

deglutição em relação ao hemisfério comprometido (Veis; Logemann, 1985;

Barer, 1989; Barros et al., 2006; Power et al., 2009; Steinhagen et al., 2009).

Em relação ao procedimento da nasofibroscopia da deglutição, optou-se

por não se utilizarem vasocontrictores ou anestésicos tópicos em fossas nasais

ou em orofaringe, para não interferir nos resultados do teste da sensibilidade e

nos parâmetros endoscópicos. Alguns estudos, como os de Johnson et al.

(2003) e Bastian e Riggs (1999), demonstraram que não há interferências nos

limiares da sensibilidade ou no desempenho da deglutição em indivíduos que

foram anestesiados previamente ao exame.

No experimento desenvolvido por Sulica et al. (2002), anestesiaram o

NLS de indivíduos saudáveis e observaram alterações nos padrões de

deglutição com aumento de escape precoce, presença de resíduos e

penetração com todas as consistências alimentares. Notaram, inclusive, alta

incidência de aspiração com o líquido. Os autores relataram que na laringe

existem receptores de sensibilidade para vários tipos de estímulos, os

principais são os quimiorreceptores e os mecanorreceptores. Estes últimos

respondem à pressão, ao toque e à vibração, e que anestésicos tópicos não

apresentam ação sobre os receptores profundos. Portanto, um bloqueio no

NLS interrompe de forma ampla os estímulos sensoriais aferentes da laringe.

Discussão

60

Alguns estudos demonstraram que o exame é seguro, mas pode

apresentar alguns riscos e complicações (Hiss; Postma, 2003). Na amostra

analisada não houve complicações e foi possível realizar o exame completo em

todos os indivíduos.

Na avaliação dinâmica da deglutição ofereceu-se o alimento corado em

azul nas diversas consistências: pastosa, líquida engrossada e líquida. Todos

os indivíduos da amostra receberam a consistência pastosa, pois foi a primeira

a ser oferecida e considerada a mais segura. Segundo Clavé et al. (2006), o

aumento da consistência ou viscosidade do bolo alimentar melhora a função da

deglutição em pacientes com disfagia neurogênica.

Dziewas et al. (2008b) também aplicaram o protocolo de menor risco.

Durante o exame de nasofibroscopia, ofereceram o alimento nesta sequência:

o primeiro, na consistência pastosa; seguida de líquido e de um sólido macio

(pão branco sem crostas), corados com azul e volume de três ml. Nos casos

graves de penetração ou aspiração, abstiveram-se de oferecer a próxima

consistência e finalizaram o exame.

Neste estudo, todos os indivíduos avaliados receberam o alimento

pastoso. A consistência seguinte, a líquida engrossada, foi oferecida a 86

(94,5%) deles e a líquida foi avaliada em 81 (89,0%).

Um dado observado, que chama a atenção, é a maior ocorrência de

exames incompletos nos indivíduos com comprometimento do hemisfério D,

em torno de 15,4% deles, ao contrário do hemisfério E, cujos valores se

encontraram em torno de 7,7%. Nesta amostra, os indivíduos que tiveram

acometimento do hemisfério E apresentavam maior frequência da integridade

da sensibilidade laríngea. Daí infere-se que a segurança da deglutição é

dependente da sensibilidade laríngea. Uma deglutição segura não depende

exclusivamente da sensibilidade, mas também de perfeita e coordenada

atividade motora da cavidade oral e da faringe.

Destaca-se correlação significativa e negativa entre a sensibilidade da

laringe e os achados endoscópicos como presença de resíduos, penetração e

Discussão

61

aspiração nesta população de disfágicos pós-AVE. Essa correlação foi notada

com todas as consistências alimentares testadas, da pastosa à líquida.

Pode-se afirmar, então, que a ausência de sensibilidade determina maior

ocorrência de resíduos na faringe, penetração e aspiração traqueal. Ao passo

que, de forma inversa, a presença da sensibilidade laríngea diminui a

ocorrências dos achados endoscópicos, isto é, menor presença de resíduos,

penetração e aspiração laríngea. Esses achados são independentes da

consistência alimentar oferecida.

Em relação à aspiração do tipo silente, verificou-se sua ocorrência nas

diferentes classificações da sensibilidade laríngea e com todas as

consistências alimentares. Deste modo, é possível inferir que a aspiração

silente não depende exclusivamente da sensibilidade, mas também de outros

fatores como o aumento do volume de alimento oferecido, da fraqueza ou

incoordenação da musculatura da faringe e perda do reflexo da tosse por

alteração local e/ou central (Ramsey et al., 2005; Leder et al., 2011).

Quando se analisa a presença da sensibilidade unilateral, observa-se,

claramente, que os achados endoscópios se encontram em valores

intermediários, isto é, não se pode afirmar que a sensibilidade unilateral tem

manifestações clínicas próximas dos indivíduos sem sensibilidade da laringe,

nem dizer que são semelhantes aos com integridade da sensibilidade.

A importância da sensibilidade na deglutição tem sido exaustivamente

investigada por diversos autores. Estudo realizado por Aviv et al. (1996)

mostrou que a deficiência sensorial ocorreu em todos os 15 pacientes

disfágicos pós-AVE, sendo nove casos com deficiência unilateral e seis

bilateral, mas não há dados quanto à relação desses achados com os

resultados endoscópicos após a oferta do alimento.

Flaksman et al. (2006) concluíram que pacientes que desenvolveram

pneumonias, após um período de 6 a 24 meses, apresentaram deficiência da

sensibilidade supraglótica de grau moderado a intenso, e Aviv et al. (2002)

verificaram que a ausência de sensibilidade na laringe provoca risco elevado

Discussão

62

de penetração e aspiração quando comparados ao grupo sem alterações na

sensibilidade.

Aviv et al. (1998b) descreveram que, dos 133 pacientes disfágicos, de

diversas etiologias, o grupo com deficiência grave uni ou bilateral da laringe

apresentou maiores índices de penetração, aspiração, resíduos na faringe e

escape precoce. Deve-se observar que são resultados de uma amostra

heterogênea, constituída por maioria de indivíduos com disfagia neurológica,

mas também de causas mecânicas.

Todos os estudos publicados até o momento relacionam apenas a

deficiência da sensibilidade com piora da aspiração e penetração, baseados

em informações de populações heterogêneas, apresentando disfagia de

diversas etiologias. Não está bem caracterizado se o acometimento da

deficiência é uni ou bilateral, e também não há dados em relação às

consistências alimentares oferecidas durante o exame.

O único parâmetro que não mostrou correlação entre a sensibilidade foi

com o escape precoce. Ou seja, a perda prematura do bolo alimentar é

relacionada à falha no posicionamento da língua contra o palato mole,

permitindo que o bolo alimentar escape do dorso da língua até as valéculas.

Essa situação é causada por alteração na fase oral da deglutição e, desta

forma, imagina-se que não deva sofrer influência da sensibilidade da região

supraglótica. Segundo Macedo Filho (2003), mínima perda prematura do

contraste pode ocorrer em até 40% dos indivíduos normais, antes de se iniciar

a deglutição.

Quando se avaliam indivíduos pós-AVE, a disfagia grave é uma

complicação frequente, cujas consequências são as aspirações que levam a

pneumonias e ao óbito.

Provavelmente, uma combinação de fatores seja responsável pela

disfagia, desde alterações motoras, como ausência ou demora na deglutição,

até disfunção cricofaríngea, redução no controle oral e da língua, do reflexo

nauseoso, da contração na faringe, dismotilidade ou incoordenação da

Discussão

63

peristalse, redução do reflexo da tosse e deficiências sensoriais da faringe e

laringe.

A deglutição humana representa uma função complexa e bem

coordenada, que é extremamente dependente dos estímulos sensoriais,

importantes para iniciar seu processo. As características do volume e da

consistência do bolo alimentar levam a mudanças na modulação da deglutição.

A deficiência sensorial da mucosa da faringe é uma das causas da disfagia

neurogênica nos indivíduos pós-AVE (Teismann et al., 2007).

Há poucos ensaios clínicos orientando a terapia na disfagia pós-AVE. O

ponto fundamental é a obrigação de manter o paciente com uma deglutição

segura enquanto aguarda a recuperação espontânea. Isto é possível por meio

de estratégias, como: mudanças na consistência dos alimentos, regular o

volume do bolo alimentar, adotar mudanças de posições da cabeça como na

rotação ou na manobra de chin tuck. As vias alternativas de alimentação

também devem ser aplicadas quando necessárias, como o uso de SNG,

nasoenterais ou por gastrostomia (Singh; Hamdy, 2006).

Os maiores estudos na atualidade se baseiam na neuroplasticidade, que

é a habilidade do SNC de alterar-se, morfológica ou fisiologicamente, como

resultado de uma experiência. Um dos aspectos mais convincentes das

recentes pesquisas está associado com alterações comportamentais. Essas

intervenções nos pacientes disfágicos são conceituadas como

comportamentais e não comportamentais (Martin, 2009).

As não comportamentais se referem a situações em que o indivíduo é

passivo: (a) estimulação elétrica periférica (na faringe e nos pilares

amigdalianos); (b) estimulação sensorial (não elétrica) periférica; (c)

estimulação magnética transcraniana. As comportamentais dependem de

resposta motora e são partes de um protocolo de intervenção (treino motor ou

exercícios de fortalecimento do músculo).

As experiências neuromoduladoras comportamentais e não

comportamentais podem ser combinadas e devem maximizar a

neuroplasticidade. Estudos demonstraram e sugerem que a estimulação

Discussão

64

sensorial periférica pode ser uma ferramenta terapêutica importante na

reabilitação da deglutição, promovendo melhor e mais rápida reorganização

das projeções corticobulbares (Hamdy et al., 2001; Gow et al., 2004; Teismann

et al., 2007; Barritt; Smithard, 2009; Martin, 2009; Teismann et al., 2009).

6. CONCLUSÕES

Conclusões

66

De acordo com a análise dos resultados do estudo proposto, pode-se

concluir que:

a) Ocorreram alterações na sensibilidade da laringe em indivíduos com

ambos os hemisférios comprometidos. A ausência da sensibilidade

bilateral foi estatisticamente maior no grupo de indivíduos com

comprometimento do hemisfério D.

b) Houve correlação negativa e estatisticamente significativa entre os

achados da nasofibroscopia da deglutição (presença de resíduos em

faringe, penetração laríngea e aspiração traqueal) e a sensibilidade

da laringe, com todas as consistências oferecidas (pastosa, líquida

engrossada e líquida).

c) Não se observou correlação estatisticamente significativa entre o

escape precoce e a sensibilidade da laringe, com todas as

consistências alimentares testadas.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas

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8. ANEXOS

Anexos

85

ANEXO 1

COMPROVANTE DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

Anexos

86

Anexos

87

ANEXO 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

ANEXO DE PUBLICAÇÃO

Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração no acidente vascular encefálico. Correlation between laryngeal sensitivity and penetration/aspiration after stroke. Suely Mayumi Motonaga Onofri1; Paula Cristina Cola2; Larissa Cristina Berti3 Roberta Gonçalves da Silva3; Roberto Oliveira Dantas4

1Aluna de Doutorado do Programa de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 2Fonoaudióloga do Laboratório de Disfagia do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências do Campus de Marília/UNESP 3Fonoaudióloga e docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências do Campus de Marília/UNESP. 4Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Autor correspondente: Prof. Dr. Roberto Oliveira Dantas - Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - 14049-900 - Ribeirão Preto-SP - Fone: 16-3602-2554 Fax: 16-3602-0229 e-mail: [email protected].

Anexo de Publicação 2

Resumo

Dentre as doenças neurológicas no adulto, o acidente vascular encefálico

(AVE) é a causa mais comum dos distúrbios da deglutição. A integridade da

sensibilidade na laringe é um elemento fundamental para o desenvolvimento de

uma deglutição segura, isto é, sem riscos de complicações pulmonares. Este

trabalho teve por objetivo correlacionar a sensibilidade laríngea com

penetração/aspiração em consistências distintas de alimentos nos indivíduos

pós-AVE de fase tardia. Realizado estudo clínico transversal com 91 indivíduos

adultos pós-AVE, isquêmico, com média de 68,1 anos de idade, e tempo de

lesão do AVE com média de 22,6 meses. Todos os indivíduos realizaram a

nasofibroscopia da deglutição e foram também submetidos à avaliação da

sensibilidade da laringe. Para o estudo da correlação entre a sensibilidade

laríngea e penetração/aspiração foi aplicado o coeficiente de correlação linear

de Spearman. Dos resultados obtidos, pode-se afirmar que houve correlação

negativa e significativa entre penetração laríngea/aspiração traqueal e a

sensibilidade da laringe em todas as consistências testadas. Desta forma,

pode-se concluir que a sensibilidade laríngea é um elemento imprescindível

para uma deglutição segura, pois na sua ausência há mais comprometimento

na dinâmica da deglutição nos indivíduos pós-AVE com disfagia orofaríngea

independente da consistência do alimento.

Palavras-chave: acidente vascular encefálico, transtornos da deglutição,

endoscopia.


Abstract

Stroke is the most common neurological disorder in adults associated with

deglutition disorders. The presence of laryngeal sensitivity is very important in

developing safe swallowing, that is without risk of pulmonary complications. The

aim of this study was to correlate the presence or absence of laryngeal

sensitivity with the findings of the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing

(laryngeal penetration and tracheal aspiration) in the three food consistencies

(puree, thickened liquid and liquid). A cross-sectional clinical study was

performed with 91 post-stroke and ischemic adult individuals, with mean age

68.1 years and average time since injury of 22.6 months. All underwent the

fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing and evaluated the laryngeal

sensitivity through touch with the tip of the endoscope in the arytenoids and

aryepiglottic folds. The linear correlation coefficient of Spearman was applied to

study the correlation between endoscopic findings and the presence/absence of

the laryngeal sensitivity. From our results we can affirm that there was a

statistically significant and negative correlation between the parameters of

penetration and tracheal aspiration and the laryngeal sensitivity, with all

consistencies. The absence of the laryngeal sensitivity determines the findings

of penetration and traqueal aspiration. This sensory stimulus, in the mucosa of

the pharynx and larynx, is an essential element for safe swallowing, and its

deficiency associated with altered motor activity can cause neurogenic

dysphagia in post-stroke individuals regardless the food consistency.

Keywords: deglutition disorders, stroke, fiberoptic endoscopic evaluation of

swallowing.


Introdução

A disfagia orofaríngea está presente com frequência durante a fase

aguda do acidente vascular encefálico (AVE). A incidência varia em torno de 22

a 70%, e de acordo com revisão sistemática, evidenciou-se incidência de

disfagia, em torno de 55% na fase aguda e aumento na frequência de

pneumonias nos adultos pós AVE1,2,3. Os dados sobre essa incidência podem

variar, dependendo dos critérios utilizados para definir a disfagia, dos métodos

de avaliação, do local e tamanho da lesão e do tempo de acometimento da

doença1,3,4.

As alterações da deglutição nos indivíduos pós-AVE podem desaparecer

ao redor de dias a semanas, entretanto há poucos estudos e informações a

respeito daqueles pacientes que não apresentaram melhora espontânea da

disfagia orofaríngea após a fase aguda do AVE1,5,6.

A acurácia da avaliação clínica da disfagia isolada tem sido questionada

por produzir informações com sensibilidade e especificidade variada7,8.

Atualmente, para determinar com precisão a presença de penetração ou

aspiração do alimento nas vias aéreas inferiores, recomenda-se a realização

de videofluoroscopia da deglutição (VFC), considerada avaliação padrão-ouro,

ou de nasofibroscopia da deglutição (NFD) que, além de evitar a exposição à

radiação, é o único método que permite avaliar sobre as condições da

sensibilidade na faringe e laringe.

A integridade da sensibilidade laríngea no contexto da deglutição

orofaríngea tem sido estudada entre adultos saudáveis9 e em indivíduos

disfágicos, com diversas etiologias, constatando-se mais aspiração traqueal,


penetração laríngea, presença de resíduos em faringe e escape precoce, entre

aqueles com deficiência grave da sensibilidade que no grupo de deficiência

moderada a normal10,11. Além disto, especificamente nos pacientes pós-AVE na

fase aguda, os autores observaram deficiências na sensibilidade uni ou

bilateral na laringe12.

Apesar dos estudos demonstrarem que há alteração na sensibilidade

nos indivíduos pós-AVE, geralmente naqueles em fase aguda da doença e de

diversas regiões encefálicas, não há informações de como a variação na

sensibilidade pode interferir na penetração e aspiração, além de testarem a

sensibilidade por meio de nasofibroscópio flexível adaptado, com saída de

pulsos de ar10, esse tipo de equipamento nem sempre está disponível nos

centros de diagnóstico e reabilitação da disfagia. Desta forma, para investigar a

influência da sensibilidade laríngea nos achados da biomecânica da deglutição

e em distintas consistências de alimento, este estudo teve por objetivo

correlacionar a sensibilidade laríngea com a penetração/aspiração nos

indivíduos pós-AVE de fase tardia.

Casuística e Método

Casuística

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição

sob o protocolo 0177/2009. Todos os participantes concordaram e assinaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Participaram deste estudo 91 indivíduos adultos pós-AVE, de região

supratentorial, do tipo isquêmico, atendidos em uma unidade de reabilitação,


com diagnóstico clínico e por imagem (tomografia computadorizada ou

ressonância magnética), e sinais ou sintomas de disfagia orofaríngea, sendo 41

do gênero feminino e 50 do gênero masculino, na faixa etária de 43 a 92 anos

de idade, média de 68,1 anos. O tempo decorrido do acometimento da doença

até a avaliação variou entre 2 a 192 meses, com média de 22,6 meses.

Foram excluídos da pesquisa os indivíduos que apresentavam AVE de

tronco encefálico, outras doenças neurológicas associadas ao AVE, doenças

na região da cabeça e do pescoço, disfunções gastroenterológicas que

poderiam afetar a deglutição, aqueles em uso de sonda orotraqueal para

respiração mecânica ou com o nível de consciência comprometido que

pudesse prejudicar a realização dos procedimentos.

Método

Todos os indivíduos foram submetidos à nasofibroscopia da deglutição

pelo mesmo médico otorrinolaringologista e com acompanhamento de um

fonoaudiólogo especialista.

Para o exame de nasofibroscopia da deglutição, foi utilizado um

nasofibroscópio da marca Pentax®, modelo FNL 10RP3, acoplado ao sistema

de microcâmera da marca Pentax®, modelo PSV4000 e fonte de luz da marca

Pentax®, modelo LH-150 PC. Todos os exames foram armazenados em mídias

de DVDs, utilizando-se o gravador de DVD da marca Samsung®, modelo DVD

R150.

Para a realização do exame, o indivíduo foi orientado a permanecer

sentado em cadeira própria ou na cadeira de exame otorrinolaringológico. A


cabeça estava disposta na direção anterior sem a sua flexão ou rotação, como

geralmente ocorre no ato da alimentação. O aparelho endoscópico foi

introduzido pela fossa nasal mais pérvia, descartando-se o uso de

vasoconstrictores ou anestésico tópico, nas narinas ou na orofaringe, para se

evitarem alterações na sensibilidade local.

A sensibilidade da laringe foi testada pelo toque da extremidade distal do

aparelho de nasofibroscopia nas pregas ariepiglóticas bilaterais e nas

aritenoides, conforme proposto por outros autores13.

Foi considerada presença de sensibilidade laríngea quando ocorreu

reflexo da tosse ou movimentação de abdução da prega vocal no lado testado.

Foi descrito como ausência de sensibilidade quando não houve nenhum dos

eventos acima relatados. A análise da sensibilidade foi classificada como

presente bilateral, presente unilateral ou ausente bilateral.

Para a avaliação funcional da deglutição foram utilizadas as

consistências pastosa, líquida engrossada e líquida (5 ml). Todos os indivíduos

receberam o alimento pastoso. A consistência seguinte, a líquida engrossada,

foi oferecida somente quando o paciente não aspirou a primeira e, portanto,

estudada em 86 (94,5%) indivíduos, e a líquida, também oferecida somente

quando houve possibilidade de deglutição de espessados, foi avaliada em 81

(89,0%) indivíduos.

Para o preparo desses alimentos, foram utilizados suco dietético, na

temperatura ambiente, sabor pêra e espessante alimentar instantâneo

(composto de amido de milho modificado e maltodextrina, contendo, a cada

100 g, 373 Kcal de calorias, 92,6 g de carboidratos e 174 mg de sódio).


Para o preparo das consistências de alimento foi utilizado como medida

o próprio medidor fornecido pelo fabricante, na seguinte proporção: para o

alimento líquido engrossado foi adicionada uma colher de sopa de espessante

(4,5g) para 100 ml de líquido e, para o pastoso, uma colher e meia de

espessante (6,75g) para 100 ml de líquido. Acrescentou-se às consistências

um corante artificial para alimentos com pigmento na cor azul a fim de facilitar a

visualização do alimento na região faríngea.

Determinou-se a ocorrência de penetração laríngea na presença de

alimentos contrastados na região do vestíbulo laríngeo, acima das pregas

vocais (PPVV) e aspiração traqueal na presença de alimento contrastado no

plano das bordas livres das PPVV e/ou abaixo delas10,14.

Nas situações em que os indivíduos estavam em uso de sonda de

alimentação estas não foram retiradas durante o procedimento.

Para o estudo da relação entre as variáveis sensibilidade laríngea e

penetração e aspiração, nas três consistências alimentares distintas (pastosa,

líquida engrossada e líquida), utilizou-se o Coeficiente de Correlação linear de

Spearman, a partir do software STATISTICA versão 7.0. O nível de

significância adotado foi 0,05.

Resultados

As correlações entre a classificação da sensibilidade laríngea (ausente

bilateral, presente unilateral e presente bilateral) e penetração/aspiração estão

divididas por diferentes consistências alimentares (Tabelas 1, 2 e 3).


Todos os indivíduos receberam a consistência pastosa. Pode-se afirmar

que quanto pior a sensibilidade laríngea, mais frequentes foram os achados de

penetração e aspiração com o alimento pastoso, como demostrado pelos

valores negativos da Correlação de Spearman, ou seja, as variáveis crescem

em sentido contrário, com resultados estatisticamente significativos (p�0,001).

Dos 86 indivíduos que receberam o alimento líquido engrossado

observou-se, também, que quanto pior a sensibilidade laríngea, mais

frequentes foram os achados de penetração e aspiração, de acordo com os

valores negativos da Correlação de Spearman, e estatisticamente significativos

(p�0,001).

A consistência líquida foi oferecida somente para 81 indivíduos.

Verificou-se também correlação com valores negativos e estatisticamente

significativos, verificando-se que quanto pior a sensibilidade laríngea, maior a

ocorrência de penetração e aspiração traqueal.

A frequência de penetração e de aspiração neste estudo, de acordo com

a classificação da sensibilidade (presente bilateral, presente unilateral e

ausente bilateral) nas diferentes consistências alimentares, estão

demonstrados nos Gráficos 1 e 2.

Discussão

A deglutição é um processo caracterizado por uma sucessão de

fenômenos interrelacionados, envolvendo a ativação de diversos circuitos

neurais, as vias aferentes e eferentes. Durante a deglutição, há o envolvimento

de áreas como o córtex, tronco cerebral, cerebelo, núcleo ambíguo e do trato


solitário e a formação reticular, que são essenciais para desencadear esse

processo de forma sincrônica15,16.

A deglutição humana é uma função complexa e coordenada,

extremamente dependente das informações sensoriais aferentes para iniciar o

seu processo. A deficiência dessas informações é uma das principais causa da

disfagia nos indivíduos pós-AVE17.

As alterações na sensibilidade da orofaringe e da laringe são facilmente

avaliadas por NFD, não necessitando especificamente de endoscópios

adaptados com saídas de pulsos de ar, como descrito na literatura10.

Atualmente, o exame objetivo da deglutição está bastante difundido entre os

serviços que atuam com os pacientes disfágicos, em centros que integram

equipes multiprofissionais, principalmente naqueles com médicos

otorrinolaringologistas habilitados para o manejo do aparelho de

nasofibroscopia.

Este estudo foi delineado para investigar a possível correlação entre a

sensibilidade laríngea e a penetração e aspiração traqueal nos indivíduos que

apresentaram AVE.

Nos indivíduos com acometimento do AVE, há interferências em um ou

mais desses circuitos, resultando em alterações das informações sensoriais

e/ou no controle motor das estruturas envolvidas no processo de deglutição,

caracterizando, assim, a etiologia do quadro disfágico.

De acordo com os resultados apresentados, pode-se afirmar que a

alteração da sensibilidade determina maior ocorrência de penetração e

aspiração traqueal, em todas as consistências alimentares testadas. Ao passo


que, de forma inversa, a presença da sensibilidade laríngea diminui a

ocorrência de penetração e aspiração traqueal.

A importância da sensibilidade na deglutição tem sido exaustivamente

investigada por diversos autores. Estudo anterior mostrou que a deficiência

sensorial na laringe, de grau moderado a grave, ocorreu em todos os disfágicos

pós-AVE de fase aguda12. A sensibilidade da laringe pode-se manter

prejudicada, até mesmo na fase tardia do AVE, como observado no presente

estudo.

Na NFD, inicia-se com o alimento pastoso, aumentando-se o grau de

dificuldade da consistência e do volume do alimento e, assim, nem todos os

indivíduos receberão todas as consistências alimentares como ocorreu neste

estudo. Achados semelhantes são citados por outros autores que aplicaram o

protocolo de menor risco10,18. O aumento da consistência ou viscosidade do

bolo alimentar melhora a função da deglutição em pacientes com disfagia

neurogênica19.

Existem evidências clínicas que comprovam que a diminuição da

sensibilidade da laringe é relevante na ocorrência de penetração e aspiração.

Indivíduos que tiveram sua laringe anestesiada topicamente apresentaram,

com maior frequência, escape precoce, presença de resíduos, penetração e

aspiração traqueal com as consistências pastosa e líquida9.

No entanto, deve-se destacar que as disfunções das atividades motoras

da orofaringe, como a insuficiência da elevação da laringe, incapacidade de

contração da musculatura da faringe, presença de resíduos e abertura


insuficiente do esfíncter superior do esôfago também contribuem na penetração

e aspiração do alimento20.

Dentre os estudos sobre a sensibilidade da laringe, pesquisadores

demonstraram que a anestesia da orofaringe levou à diminuição acentuada da

ativação cortical sensoriomotor dos hemisférios bilaterais quando comparado

ao grupo não anestesiado17.

Isto demonstra que a fase faríngea da deglutição é altamente

dependente da integridade das informações sensoriais aferentes, ativando

áreas corticais e de tronco encefálico e, consequentemente, desencadeando a

resposta motora da deglutição. Portanto, sem as informações sensoriais, não

haverá adequada ativação dos músculos da faringe bilateralmente, com maior

envolvimento de penetração e aspiração traqueal.

Este estudo investigou a correlação entre a integridade da sensibilidade

laríngea com a ocorrência de penetração e aspiração num amostra de

indivíduos com disfagia neurogênica, especificamente naqueles que

apresentaram AVE de fase tardia, condição esta que não permite recuperação

espontânea da deglutição sem a intervenção terapêutica.

Verificou-se que há correlação negativa e significativa entre a

sensibilidade da laringe e a penetração/aspiração, independente do alimento

deglutido, sendo que a perda de sensibilidade da laringe implica em maior

ocorrência de penetração e aspiração, situações que podem levar a

complicações clínicas como desidratação, desnutrição e pneumonias

aspirativas.


Conclusão

Foi possível concluir que quanto pior a sensibilidade na laringe, maior a

ocorrência de penetração e aspiração nos indivíduos pós-AVE de fase tardia,

independente da consistência do alimento.


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Gráfico 1: Distribuição da frequência de penetração em relação à sensibilidade nas diversas consistências oferecidas.

Gráfico 2: Distribuição da frequência de aspiração em relação à sensibilidade

nas diversas consistências oferecidas


Tabela 1: Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração na consistência pastosa (n= 91).

Sensibilidade

Achados Ausente

bilateral

(n=17)

Presente

unilateral

(n= 27)

Presente

bilateral

(n= 47)

Coeficiente

Spearman

(rs)

Valor de p

Penetração 9 (52,9%) 6 (22,2%) 4 (8,5%) -0,39 <0,001

Aspiração 6 (35,3%) 4 (14,8%) 2 (4,3%) -0,34 <0,001

Tabela 2: Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração na consistência líquida engrossada (n= 86).

Sensibilidade

Achados

Endoscópicos

Ausente

bilateral

(n=14)

Presente

unilateral

(n= 25)

Presente

bilateral

(n= 47)

Coeficiente

Spearman

(rs)

Valor de

p

Penetração 9 (64,3%) 5 (20%) 6 (12,8%) -0,39 <0,001

Aspiração 7 (50%) 3 (12%) 2 (4,3%) -0,43 <0,001


Tabela 3: Correlação entre sensibilidade laríngea e penetração/aspiração na consistência líquida (n= 81).

Sensibilidade

Achados

Endoscópicos

Ausente

bilateral

(n=11)

Presente

unilateral

(n= 23)

Presente

bilateral

(n= 47)

Coeficiente

Spearman

(rs)

Valor de

p

Penetração 7 (63,6%) 6 (26%) 10 (21,3%) -0,27 0,01

Aspiração 7 (63,6%) 5 (21,7%) 7 (14,9%) -0,34 <0,001

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