Craving (Fissura) e Craving (Fissura) e Dependência QuímicaDependência Química

Felix Kessler - psiquiatraFelix Kessler - psiquiatra

Vice-diretor do CPAD - UFRGSVice-diretor do CPAD - UFRGS

ConceitoConceito

Intenso desejo de utilizar uma substância específica

Desejo de repetir a experiência dos efeitos de uma dada substância (OMS)– Desejo de experimentar os efeitos da

droga– Forte e subjetiva energia– Irresistível impulso para usar droga

Brasil, R. J Bras Psiq. 2008, 57(1);57-63

ConceitoConceito

– Pensamento obsessivo– Alívio para os sintomas de abstinência– Incentivo para auto-administar a

substância – Expectativa de resultado positivo– Processo de avaliação cognitiva– Processo cognitivo não-automático

Outras definiçõesOutras definições

Forte e subjetiva energiaForte e subjetiva energia Irresistível Impulso para usarIrresistível Impulso para usar Estado motivacional subjetivo Estado motivacional subjetivo

influenciado pelas expectativas influenciado pelas expectativas associadas a resultado positivo (Marlatt)associadas a resultado positivo (Marlatt)

Intenção de realizar o desejoIntenção de realizar o desejo Kozlowski et al. não concordam com Kozlowski et al. não concordam com

issoisso

SurgimentoSurgimento

Fases de consumo, abstinência ou após Fases de consumo, abstinência ou após longo tempo de uso da substâncialongo tempo de uso da substância

Alterações no humor, comportamento e Alterações no humor, comportamento e pensamentopensamento– Estado motivacional subjetivo influenciado

pelas expectativas associadas a um resultado positivo, estado este que pode induzir uma resposta na qual o comportamento desejado esteja envolvido. (Marlatt e Gordon)

ClassificaçãoClassificação

Resposta à síndrome de abstinência Resposta à falta de prazer Resposta condicionada a estímulos

relacionados às substâncias psicoativas

Tentativa de intensificar o prazer de determinadas atividades

Modelos Modelos

Modelo comportamentalModelo comportamental

Modelo psicossocial ou cognitivoModelo psicossocial ou cognitivo

Modelo neurobiológicoModelo neurobiológico

Modelo Modelo ComportamentalComportamental

Primeiro modelo descritoPrimeiro modelo descrito

Condicionamento clássicoCondicionamento clássico

Expectativa de efeito de prazer a partir de experiências anteriores

Modelo Modelo ComportamentalComportamental

Reflexo de respostas condicionadas estabelecidas pela aprendizagem da associação entre determinado estímulo e o prazer

Modelo CognitivoModelo Cognitivo

Expectativa antecipada que o indivíduo tem quanto aos efeitos da substância

Interpretação cognitiva Aspectos psicológicos na etiologia

– Estresse– Personalidade– Aspectos motivacionais– Processos cognitivos automáticos e não-

automáticos

Modelo CognitivoModelo Cognitivo

Expectativa de auto-eficácia– emoções positivas e negativas– restrição ao uso da droga– reuniões sociais– horários ociosos – falta de prazer e craving

Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico

Diminuição da função do sistema de recompensa cerebral na abstinência

Fenômeno de hipersensibilização que ocorre na ausência da substância

A A Busca Busca pelas pelas DrogasDrogas

OFCOFCSCC

NAcc

NAcc VPVP

RecompensaRecompensa

PFCPFC

ACGACG

Controle InibitórioControle Inibitório

Motivação/Drive

(saliência)

Motivação/Drive

(saliência)

HippHipp

AmygAmyg Memória/Aprendizado

Memória/Aprendizado

Circuitos EnvolvidosNa Adição

Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico

DopaminaDopamina– Indução de reforços positivos no

centro de recompensa cerebral e relação com o craving

Serotonina– Influência no sistema dopaminérgico

Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico

Neuroadaptação cerebral Alteração na memória de estímulos

associados ao comportamento de usar a droga

Regiões cerebrais associadas à excitação, comportamentos compulsivos, memória e integração de estímulos sensoriais são ativadas– Estruturas mesocorticolímbicas

GABA

alcohol

nicotine

ACh

alcohol

PCP

Glu

DA

13-2 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

amphetamine

cocaine

opioid

cannabis

hallucinogen

5HT

““Virtualmente, todas Virtualmente, todas as drogas de Abuso as drogas de Abuso elevam os níveis de elevam os níveis de Dopamina”Dopamina”

Nora VolkowNora Volkow

Diretora do National Diretora do National Institute on Drug Abuse Institute on Drug Abuse (Nida)(Nida)

Vídeo Neuroquímica Vídeo Neuroquímica da dopaminada dopamina

00

5050

100100

150150

200200

00 6060 120120 180180

Time (min)Time (min)

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BoxBox FeedingFeeding

Source: Di Chiara et al.Source: Di Chiara et al.

FOODFOOD

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SampleNumberSampleNumber

11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717

ScrScrScrScrBasBasFemale 1 PresentFemale 1 Present

ScrScrFemale 2 PresentFemale 2 Present

ScrScr

Source: Fiorino and PhillipsSource: Fiorino and Phillips

SEXSEX

Recompesas Naturais elevam níveis de DARecompesas Naturais elevam níveis de DARecompesas Naturais elevam níveis de DARecompesas Naturais elevam níveis de DA

00100100200200300300400400500500600600700700800800900900

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Time After AmphetamineTime After Amphetamine

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DADADOPACDOPACHVAHVA

AccumbensAccumbens CRACKCRACK

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00 11 22 33 44 5 hr5 hrTime After CocaineTime After Cocaine

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DADADOPACDOPACHVAHVA

AccumbensAccumbensCOCAINECOCAINE

00

100100

150150

200200

250250

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Time After NicotineTime After Nicotine

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AccumbensAccumbensCaudateCaudate

NICOTINENICOTINE

Source: Di Chiara and ImperatoSource: Di Chiara and Imperato

Efeito das Drogas na liberação de Efeito das Drogas na liberação de DopaminaDopamina

Efeito das Drogas na liberação de Efeito das Drogas na liberação de DopaminaDopamina

100100

150150

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00 11 22 33 4hr4hrTime After EthanolTime After Ethanol

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Ba

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0.250.250.50.5112.52.5

AccumbensAccumbens

00

Dose (g/kg ip)Dose (g/kg ip)

ETHANOLETHANOLETHANOLETHANOL

Dificuldade em obter recompensa com estímulos leves

Tomada de DecisãoTomada de Decisão

Risco X RecompensaRisco X Recompensa

Menor envolvimento da córtex: Menor envolvimento da córtex: - NegaçãoNegação- Escolhas erradas: gratificação Escolhas erradas: gratificação

imediata e nãoimediata e nãoAvaliação das conseqüências negativas.Avaliação das conseqüências negativas.

- Gambling Test- Gambling Test

O pão quentinho agora X

O corpo esbelto no próximo verão

Recompensa imediata Recompensa adiada

Ah, se eu soubesse que Ah, se eu soubesse que fosse morrer amanhã…fosse morrer amanhã…

‘… ‘… aproveitaria para fazer aproveitaria para fazer isto, aquilo, e tudo o mais, isto, aquilo, e tudo o mais, sem me importar com nada…’sem me importar com nada…’

Vídeo Neuroquímica da Vídeo Neuroquímica da Recaída, memória e Recaída, memória e cravingcraving

Querer não é gostarQuerer não é gostar

Querer é Querer é aprendizagemaprendizagem– DopaminaDopamina

Gostar é prazerGostar é prazer– Sistema Sistema

opióideopióide– GABAGABA

Liking X Wanting Liking X Wanting

Non-problematic use

Liking Wanting

Abuse

Craving

Dep

Desire Corresponds Desire Corresponds With Drug UseWith Drug Use

AvaliaçãoAvaliação

Medidas – Não-verbais – Psicofisiológicas– Neurobiológicas– Cognitivas

Expressões comportamentais

AvaliaçãoAvaliação

Diferentes conceitos e formas de Diferentes conceitos e formas de avaliaravaliar

Único fator : “desejo pela Único fator : “desejo pela substância”substância”– Relatos espontâneos – Sonhos – Pensamentos disfuncionais– Descrições de intensidade do craving

Construto multifatorialConstruto multifatorial

ExemplosExemplos

““Falta de fissura” durante a Falta de fissura” durante a internaçãointernação

Fissura da maconha: às vezes vem Fissura da maconha: às vezes vem somente em pensamentosomente em pensamento

Sessões muito emotivas podem Sessões muito emotivas podem desencadear fissuradesencadear fissura

Brigas em casa: raiva como gatilhoBrigas em casa: raiva como gatilho Tipo de músicaTipo de música

AvaliaçãoAvaliação

Medidas objetivasMedidas objetivas– Um ou dois itens em escalas likert,

escalas analógico-visuais ou sistemas computadorizados,

– Questionários específicos de avaliação

Medidas retrospectivas– Viés da memória

Método: VídeosMétodo: VídeosMétodo: VídeosMétodo: Vídeos

Os vídeos neutros são Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da caracterizados por cenas da naturezanatureza

Os vídeos para estimular Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, fissura mostram a compra, preparação e consumo da preparação e consumo da cocaína, por exemplococaína, por exemplo

Os vídeos neutros são Os vídeos neutros são caracterizados por cenas da caracterizados por cenas da naturezanatureza

Os vídeos para estimular Os vídeos para estimular fissura mostram a compra, fissura mostram a compra, preparação e consumo da preparação e consumo da cocaína, por exemplococaína, por exemplo

Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois

Videos são mostrados 10 min antes da injeção do radiofármaco até 40 min depois

Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína

Auto-relatos de fissura durante vídeos neutros e com coccaína

2.002.00

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Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-relatos de fissura nos abusadores da drogarelatos de fissura nos abusadores da drogaOs vídeos de cocaína aumentaram os auto-Os vídeos de cocaína aumentaram os auto-relatos de fissura nos abusadores da drogarelatos de fissura nos abusadores da droga

2.002.00

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(1-7

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Neutral VideoNeutral Video Cocaine-Cue VideoCocaine-Cue Video

Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24):6583-6588, 2006.Source: Volkow, ND et al., Journal of Neuroscience, 26(24):6583-6588, 2006.

Indução de Fissura Indução de Fissura (PET)(PET)

Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues

presumably from DA increases

Bmax/Kd decreased with exposure to food-cues

presumably from DA increases

Neutral

Food Cue

Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida

Ligação Dopaminérgica em indivíduos com fome durante estímulos neutros e com comida

(Bm

ax/K

d)

(Bm

ax/K

d)2.52.5

33

3.53.5

44

Placebo/NeutralPlacebo/Neutral MP/FoodMP/Food

p < 0.005p < 0.005

1.51.5

00

ml/gml/g

Source: Volkow, et al., Synapse 2002.Source: Volkow, et al., Synapse 2002.

Garavan et al, 2000

Cue-induced Craving Associated in BOLD fMRI

Dorsolateral Prefrontal Medial Prefrontal

Ant Cingulate

Post Cingulate

SonhosSonhos

Relação entre “sonhar com Relação entre “sonhar com álcool” e álcool” e cravingcraving

Associação de quantidade ingerida a um aumento na produção de sonhos com álcool

Araújo, R. B. et al, 2004

AvaliaçãoAvaliação

Técnicas de imagem Técnicas de imagem – Ressonância nuclear magnética Ressonância nuclear magnética

funcionalfuncional– Tomografia por emissão de pósitronsTomografia por emissão de pósitrons

Pesquisa com vídeos do uso de Pesquisa com vídeos do uso de substâncias e ativação de áreas do substâncias e ativação de áreas do sistema límbico subcorticalsistema límbico subcortical

Fortuna & Smelson, 2008Fortuna & Smelson, 2008

ManejoManejo

Fator importante na manutenção Fator importante na manutenção da abstinênciada abstinência

Técnicas derivadas da teoria Técnicas derivadas da teoria cognitivo-comportamentalcognitivo-comportamental– Devem ser explicitadas desde o Devem ser explicitadas desde o

início do tratamentoinício do tratamento

ManejoManejo

DistraçãoDistração– Deslocamento da atenção para o mundo Deslocamento da atenção para o mundo

externoexterno

Cartões de enfrentamentoCartões de enfrentamento– Fichas portáteis com sentenças motivacionaisFichas portáteis com sentenças motivacionais

RelaxamentoRelaxamento– Respiração e tensão muscularRespiração e tensão muscular

ManejoManejo

Refocalização– Focalizar o pensamento em imagem ou

frase não associada à substância

Substituição por imagem negativa– Substituição de imagens positivas ligadas

ao uso da droga

Substituição por imagem positiva– Enxergar a si mesmo como vencedor

ManejoManejo

Ensaio por visualizaçãoEnsaio por visualização– imaginar-se em uma situação perigosa

agindo de uma forma assertiva, sem utilizar a substância

Visualização de domínio– Imaginar-se vencendo a situação geradora

de ansiedade, devendo ser quem decide os rumos da ação fantasiada

ManejoManejo

Outras técnicasOutras técnicas– Exercícios físicosExercícios físicos– AutomassagemAutomassagem

PsicofármacosPsicofármacos– Combinação com técnicas cognitivas Combinação com técnicas cognitivas

proporciona os melhores resultadosproporciona os melhores resultados

O O paradigma da paradigma da reatividade aos reatividade aos estímulosestímulos

A fissura e as respostas fisiológicas A fissura e as respostas fisiológicas são medidas antes e depois com a são medidas antes e depois com a medicação ou placebo.medicação ou placebo.

As medicações diminuiriam as reações As medicações diminuiriam as reações aos estímulos, reduzindo as recaídas.aos estímulos, reduzindo as recaídas.

Panikkar et al., 1999

O O paradigma da paradigma da reatividade aos reatividade aos estímulosestímulos

Postula-se que:Postula-se que: Estímulos associados às drogas Estímulos associados às drogas

causam um forte desejo ou “fissura” causam um forte desejo ou “fissura” (craving).(craving).

Servem para motivar o Servem para motivar o comportamento de busca e a recaída.comportamento de busca e a recaída.

Vania Modesto-Lowe et al, 1999

O O paradigma da paradigma da reatividade aos reatividade aos estímulosestímulos

Esse paradigma tem Esse paradigma tem sido utilizado para sido utilizado para desenvolverem-se desenvolverem-se novas medicações.novas medicações.

Repetição de Repetição de estímulos visuais, estímulos visuais, táteis e auditivos em táteis e auditivos em laboratório.laboratório.

Brian L. Carter et al, 1999

Farmacogenética Farmacogenética da Fissurada Fissura Polimorfismo do DRD4 VNTR Polimorfismo do DRD4 VNTR

Uma das variantes pode estar Uma das variantes pode estar associadas com a resposta intracelular associadas com a resposta intracelular da dopamina e/ou diferenças na da dopamina e/ou diferenças na expressãoexpressão

Foi associado com risco para ADHDFoi associado com risco para ADHD

– Perto do cromossomo 11 que está ligado à Perto do cromossomo 11 que está ligado à dependência do álcooldependência do álcool

ConsideraçõesConsiderações

Aspecto multidimensional deve ser Aspecto multidimensional deve ser abordadoabordado

Não existe uma forma única de medirNão existe uma forma única de medir

Integração de técnicas comportamentais, Integração de técnicas comportamentais, cognitivas e psicofarmacológicascognitivas e psicofarmacológicas

Proporcionar aumento de auto-eficácia Proporcionar aumento de auto-eficácia

ConsideraçõesConsiderações

Fenômeno dinâmicoFenômeno dinâmico

Repensar constante de estratégias Repensar constante de estratégias utilizadasutilizadas

Terapeuta e cliente devem eleger Terapeuta e cliente devem eleger o melhor projeto e técnicas o melhor projeto e técnicas terapêuticasterapêuticas

Bom almoço a todos!! Bom almoço a todos!! Mas não comam a Mas não comam a sobremesa…sobremesa…