CRESCIMENTO FACIAL VERTICAL DE CRIANÇAS RESPIRADORAS … · 2019. 11. 14. · Benigna Maria de...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE MEDICINA

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Saúde da Criança e do Adolescente

CRESCIMENTO FACIAL VERTICAL DE CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS: ESTUDO COMPARATIVO E EVOLUTIVO DA AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA, DO

COMPORTAMENTO MANDIBULAR ROTACIONAL E DA REMODELAÇÃO ANGULAR

LETÍCIA PAIVA FRANCO

BELO HORIZONTE – MG

2012

LETÍCIA PAIVA FRANCO

CRESCIMENTO FACIAL VERTICAL DE CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS: ESTUDO COMPARATIVO E EVOLUTIVO DA AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA, DO

COMPORTAMENTO MANDIBULAR ROTACIONAL E DA REMODELAÇÃO ANGULAR

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG como requisito parcial no processo de qualificação para a obtenção do grau de doutor.

Orientador: Prof. Dr. Jorge Andrade Pinto Coorientadora: Profa. Dra. Helena Maria Gonçalves Becker

BELO HORIZONTE – MG

2012

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente

Reitor

Prof. Clélio Campolina Diniz

Vice-Reitora

Profª. Rocksane de Carvalho Norton

Pró-Reitor de Pós-Graduação

Prof. Ricardo Santiago Gomez

Pró-Reitor de Pesquisa

Prof. Renato de Lima dos Santos

Diretor da Faculdade de Medicina

Prof. Francisco José Penna

Vice-Diretor da Faculdade de Medicina

Prof. Tarcizo Afonso Nunes

Coordenador do Centro de Pós-Graduação

Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha

Subcoordenadora do Centro de Pós-Graduação

Profª. Teresa Cristina de Abreu Ferrari

Chefe do Departamento de Pediatria

Profª. Benigna Maria de Oliveira

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Saúde

da Criança e do Adolescente

Prof. Ana Cristina Simões e Silva

Subcoordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde –

Saúde da Criança e do Adolescente

Prof. Eduardo Araújo Oliveira

Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Saúde da

Criança e do Adolescente

Ana Cristina Simões e Silva – titular

Benigna Maria de Oliveira – suplente

Cássio da Cunha Ibiapina – titular

Cristina Gonçalves Alvim – suplente

Eduardo Araújo de Oliveira –titular

Eleonora M. Lima – suplente

Francisco José Penna –titular

Alexandre Rodrigues Ferreira – suplente

Jorge Andrade Pinto –titular

Vitor Haase – suplente

Ivani Novato Silva – titular

Juliana Gurgel – suplente

Marcos José Burle de Aguiar – titular

Lúcia Maria Horta de Figueiredo Goulart – suplente

Maria Cândida Ferrarez Bouzada Viana – titular

Cláudia Regina Lindgren – suplente

Maria de Lourdes Melo Baeta (representante discente - titular)

Fernanda Gontijo Minafra (representante discente - suplente)

Para minha irmã Adriana, com saudade.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Jorge Andrade Pinto, por ter assumido com competência a orientação da minha tese

e por ter compartilhado comigo sua vasta experiência como pesquisador. Sua seriedade e

objetividade me permitiram concluir esta etapa do doutoramento. Agradeço especialmente por

acreditar no futuro do projeto do Ambulatório do Respirador Oral do Hospital das Clínicas da UFMG,

do qual faço parte.

À Professora Helena Maria Gonçalves Becker que, com enorme carinho e dedicação, coordena o

Ambulatório do Respirador Oral do Hospital das Clínicas da UFMG. Agradeço sua amizade

incondicional, seu exemplo, seus preciosos conselhos e sua confiança. Trabalhar a seu lado tem sido

uma experiência inestimável.

Ao Professor Bernardo Quiroga Souki, pela sua incansável busca pelo conhecimento e grande

capacidade de ensinar. Agradeço pelas inúmeras horas dedicadas à minha tese e pela sua infinita

paciência. Seu entusiasmo pela vida acadêmica é contagiante. Obrigada pelas ideias e pela

constante ajuda que permitiram o desenvolvimento desta tese.

Aos colegas do Ambulatório do Respirador Oral do Hospital das Clínicas da UFMG, em especial à

Dra. Marisa Lages Ribeiro, Dra. Cybelle Luísa de Souza Pereira, Dra. Mariana Maciel Tinano, Dra.

Tatiana Bahia Pereira e Dra. Patrícia Dayrell, que fazem com que a interdisciplinaridade seja uma

realidade no nosso ambulatório.

À Eliomar, sem a qual a coleta de dados não teria sido possível. Agradeço pela amizade e pela

constante disponibilidade em ajudar.

Aos residentes de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da UFMG, graduandos bolsistas do

ambulatório, em especial à Bárbara Quinet, e demais funcionários do Hospital São Geraldo do

Hospital das Clínicas da UFMG, pela ajuda na coleta de dados.

Ao Dr. Petrus Lopes, pela enorme ajuda no processamento dos dados coletados.

À Dra. Fernanda Cardoso, à Dra. Luciana Cardoso e a toda equipe da clínica de radiologia Life

Imagem, pela disponibilidade em realizar os exames radiológicos com alta qualidade e com enorme

carinho.

Ao Professor Roberto Eustáquio Santos Guimarães, pelo seu exemplo como acadêmico e profissional

e pelo constante apoio em todas as etapas da minha vida desde a graduação.

Às crianças que participaram deste estudo.

Aos meus pais e à minha irmã Vanessa, pelo amor.

Ao meu querido companheiro Carlos e aos nossos filhos que logo revolucionarão nossas vidas!

LISTA DE FIGURAS

Pacientes e Métodos:

Figura 1 – Cefalograma ilustrando os pontos cefalométricos utilizados

Figura 2 – Cefalograma ilustrando as medidas cefalométricas angulares e lineares

utilizadas

Figura 3 – Rotação real mandibular avaliada pela mudança angular entre as linhas

SBL em T0 (SBL 1) e T1 (SBL 2) após a superposição dos pontos esqueléticos de

referência e estáveis indicados pelas setas

Figura 4 – Rotação aparente entre T0 e T1 com a superposição sobre SBL e sobre o

ponto T

Artigo 1:

Figura 1 – Comparação das médias das medidas cefalométricas das crianças

respiradoras orais com diferentes diagnósticos etiológicos e as do grupo controle por

meio da análise de variância ANOVA e pós-teste de Dunnett

Figura 2 – Comparação das médias das medidas cefalométricas das crianças

respiradoras orais com diferentes diagnósticos etiológicos que apresentaram

diferença estatisticamente significativa por meio da análise de variância ANOVA e

pós-teste de Tukey

Artigo 2:

Figura 1 – Scatter plots and Pearson´s correlation coefficient of MP-SN and true

rotation, apparent rotation and angular remodeling in mouth-breathing and nasal-

breathing children

Artigo 3:

Figura 1 – The baseline inclination of the mandibular plane in relation to cranial base

(MP-SN) at T0 in adeno-/tonsillectomised (T&A), mouth-breathing (MB) and nasal-

breathing (NB) children

Figura 2 – Annual rates (degrees/year) of true rotation, apparent rotation and

angular remodeling based on the three analyzed groups

LISTA DE TABELAS

Artigo 1: Tabela 1 – Comparação das médias das medidas cefalométricas angulares e

proporções de crianças respiradoras nasais (RN) e de crianças respiradoras orais

(RO)

Tabela 2 – Comparação das médias das medidas cefalométricas angulares e

proporções de crianças com hipertrofia de tonsila faríngea isolada (grupo 1),

hipertrofia de tonsilas palatinas isolada (grupo 2) e hipertrofia de tonsilas faríngea e

palatinas (grupo 3)

Artigo 2: Tabela 1 – Annual rates (degrees/year) of true rotation, apparent rotation and

angular remodeling based on the mode of breathing and the differences between

nasal breathing and mouth breathing

ÍNDICE

Resumo .................................................................................................................... 12

Abstract .................................................................................................................... 15

1 Considerações Iniciais......................................................................................... 18

1.1 Considerações iniciais ......................................................................................... 19

1.2 Referências bibliográficas ................................................................................... 22

2 Revisão da Literatura ........................................................................................... 24

2.1 Associação entre a respiração oral e o crescimento craniofacial ........................ 25

2.2 Diferentes etiologias de respiração oral e sua relação com as alterações

craniofaciais .............................................................................................................. 27

2.3 Rotação mandibular e remodelação angular ....................................................... 29

2.4 Normalização da respiração, após a desobstrução cirúrgica das vias aéreas

superiores, e o crescimento facial vertical ................................................................. 31


3 Objetivos da Tese ................................................................................................. 39

3.1 Objetivo geral ...................................................................................................... 40

3.2 Objetivos específicos........................................................................................... 40

4 Pacientes e Métodos ............................................................................................ 41

4.1 Amostra ............................................................................................................... 42

4.2 Método cefalométrico .......................................................................................... 45

4.3 Tratamento estatístico ......................................................................................... 51

4.4 Considerações éticas .......................................................................................... 51


5 Artigos ................................................................................................................... 54

5.1 Artigo 1: Padrão Cefalométrico de Crianças Respiradoras Orais com Diferentes

Diagnósticos Etiológicos ........................................................................................... 54

5.2 Artigo 2: Mandibular Rotation and Remodeling Changes in Mouth Breathing

Children ..................................................................................................................... 78

5.3 Artigo 3: Mandibular Rotation and Remodeling Changes Following Adeno-

/tonsillectomy of Severe Obstructed Children ............................................................ 93

6 Conclusões ......................................................................................................... 108

7 Considerações Finais ........................................................................................ 111

71. Considerações finais ......................................................................................... 112

7.2 Referências bibliográficas ................................................................................. 115

Apêndice e Anexos .............................................................................................. 118

Apêndice 1: Termo de consentimento livre e esclarecido ..................................... 119

Anexo 1: Cópias da aprovação dos projetos pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais e outros documentos ................................ 121

Anexo 2: Cenário do estudo: Ambulatório do Respirador Oral do Hospital das

Clínicas da UFMG .................................................................................................. 127

RESUMO

13

Resumo

RESUMO

Introdução: A associação entre a respiração oral e o crescimento dentofacial tem

sido descrita na literatura pelo menos desde meados do século XIX, mas no início do século XXI ainda há uma série de questionamentos sobre esse tema. Apesar do padrão facial das crianças respiradoras orais (RO) ser reconhecidamente mais longo do que o de crianças respiradoras nasais (RN), pouco se sabe sobre a variabilidade da tipologia facial quando diferentes etiologias de obstrução respiratória estão envolvidas. Pouco também foi estudado sobre o comportamento rotacional e a remodelação que acontecem na mandíbula das crianças RO antes e após normalização do padrão respiratório. Assim, o objetivo geral da presente investigação foi avaliar o padrão cefalométrico, a rotação mandibular e a remodelação angular de crianças RO com obstrução grave das vias aéreas superiores por hipertrofia de tonsilas faríngea e/ou palatinas sendo os objetivos específicos: 1) comparar o padrão cefalométrico de crianças RO com diferentes etiologias obstrutivas entre si e 2) com crianças RN; 3) comparar padrão rotacional mandibular e de remodelação angular de crianças RO e crianças RN ao longo de um ano de observação; 4) avaliar se é possível prever a rotação mandibular e a remodelação angular baseando-se no tipo facial vertical de crianças RO e RN; 5) avaliar se as crianças RO submetidas ao tratamento cirúrgico para normalização do padrão respiratório apresentam padrão rotacional mandibular e de remodelação angular semelhante ao das crianças RN e, principalmente e de forma inédita, comparar seu comportamento rotacional mandibular com o de crianças RO não tratadas também ao longo de um ano de observação. Pacientes e Métodos: Foram selecionadas crianças RO com hipertrofia de tonsila

faríngea ≥80% e/ou com hipertrofia de tonsilas palatinas graus 3 ou 4, subdivididas de duas formas: 1) crianças RO com diferentes causas de obstrução (grupo 1 – crianças com hipertrofia de tonsila faríngea, grupo 2 – crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas e grupo 3 – crianças com hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas) e 2) crianças RO tratadas (submetidas à adeno-/tonsilectomia) e crianças RO não tratadas. Foram selecionadas também crianças RN. Foram comparadas as médias das medidas cefalométricas angulares e de proporção de forma transversal e as medidas de rotação mandibular e remodelação angular de forma longitudinal. Resultados: Todas as medidas de interesse mostraram diferença estatisticamente significativa na comparação entre crianças RO e RN (grupo controle – GC) exceto o ângulo SNB. As crianças RO com diferentes causas de obstrução também, separadamente, apresentaram diferença estatisticamente significativa quando

comparadas com o grupo de RN (com SNB⁰ maior no grupo 1; ANB⁰ maior nos

grupos 1, 2 e 3; AFP/AFAT menor nos grupos 1, 2 e 3; SNGnGO⁰, NSGn⁰, AFAI/AFAT maiores nos grupos 1 e 3 vs. GC). Comparando os grupos 1, 2 e 3 entre

si, as diferenças foram: SNB⁰ e AFP/AFAT maiores no grupo 2 que no grupo 1 e

NSGn⁰ menor no grupo 2 que no grupo 1. Quanto à avaliação longitudinal, não foi

encontrada diferença estatisticamente significativa entre as crianças RO e RN na rotação real nem na rotação aparente, mas houve diferença significativa na remodelação angular no período de um ano. Já a comparação das crianças RO tratadas com as RO não tratadas e com as crianças RN não mostrou diferenças na

14

Resumo

rotação aparente, rotação real e remodelação angular, apesar de estas duas últimas medidas terem valores maiores em crianças RO tratadas que em crianças RO não tratadas. Conclusões: Há evidente diferença entre as medidas cefalométricas angulares e de proporção das crianças RN e RO, independentemente da etiologia obstrutiva. Os ângulos SNB, NSGn e a proporção AFP/AFAT são diferentes dependendo do sítio de obstrução respiratória. Nas crianças RO devido à hipertrofia de tonsilas palatinas o posicionamento da mandíbula mostrou-se mais anterior e superior do que naquelas cuja respiração oral está associada à obstrução por tonsila faríngea. As crianças RO não mostram o mesmo padrão de remodelação angular quando comparadas com crianças RN, mas não se pode afirmar que as crianças RO apresentam diferentes padrões de rotação real e rotação aparente mandibular quando comparadas com crianças RN, e, surpreendentemente, as crianças RO e RN apresentam o mesmo padrão de rotação mandibular anti-horário. Não é possível prever a rotação mandibular e a remodelação angular de crianças RO e RN baseando-se no tipo facial vertical. Não se pode afirmar que crianças RO tratadas apresentam um padrão de rotação mandibular e de remodelação angular diferente do das crianças RN e especialmente do de crianças RO não tratadas. Palavras-chave: cefalometria, respiração bucal, rotação mandibular, crescimento dentofacial, adenotonsilectomia.

15

Resumo

ABSTRACT

16

Abstract

ABSTRACT

Introduction: The association between mouth breathing and dentofacial growth has been described in literature at least since the mid-nineteenth century, but early in the beginning of the XXI century there is still a number of questions about this relationship. Despite the fact that the long facial type has been recognized as a stereotype of mouth-breathers, the investigations on the influence of different obstructive etiologic factors on the facial morphology are scarce. Little is also known about the mandibular rotation and angular remodeling of MB children before and after adeno-/tonsillectomy. Therefore, the aim of this study was to evaluate the cephalometric pattern, the mandibular rotation and angular remodeling in MB children with severe obstruction of the upper airway due to adenoid and/or tonsils hypertrophy. The specific aims were: 1) to compare the cephalometric pattern of MB children with different obstructive etiologies between each other and 2) with NB children; 3) to compare mandibular rotation and angular remodeling of MB with NB children for one year of observation, 4) to assess whether it is possible to predict the mandibular rotation and angular remodeling based on the vertical facial type of MB and NB children; 5) to evaluate whether MB children undergone surgical treatment for normalization of breathing pattern present mandibular rotation and angular remodeling similar to NB children, and especially in an unprecedented manner, to compare their mandibular rotational behavior with the mandibular rotation of untreated MB children for one year of observation. Patients and Methods: We selected MB children with adenoid hypertrophy ≥80% and/or tonsils hypertrophy of grades 3 or 4 subdivided in two ways: 1) MB children with diferentt causes of obstruction (group 1 – adenoid hypertrophy, group 2 – tonsils hypertrophy and group 3 – adenoid and tonsils hypertrophy) and 2) treated MB children (adeno-/tonsillectomised) and untreated MB children. NB children were also selected. The mean of the angular cephalometric measurements and proportions were compared transversely and the measurements of the mandibular rotation and angular remodeling were compared longitudinally. Results: All measurements of interest showed a statistically significant difference

when comparing MB and NB children (control group - CG) except for SNB⁰. MB

children with different causes of obstruction, separately, showed statistically significant differences when compared with the NB children (SNB⁰ was higher in

group 1; ANB⁰ was higher in groups 1, 2 and 3; PFH/TAFH was lower in groups 1, 2

and 3; SNGnGO⁰, NSGn⁰, LAFH/TAFH were higher in groups 1 and 3 vs. CG).

Comparing groups 1, 2 and 3 with each other, the differences were: SNB⁰ and

PFH/TAFH were higher in group 2 than in group 1 and NSGn⁰ was lower in group 2

than in group 1. As for the longitudinal evaluation, we found no statistically significant difference between the MB and NB children in the real rotation or apparent rotation, but there was significant difference in angular remodeling over one year. The comparison between treated MB children with untreated MB children showed no differences in apparent rotation, real rotation and angular remodeling despite the latter two measurements have higher values in treated MB children than in untreated

17

Abstract

MB children. Conclusions: There is a clear difference between the angular cephalometric measurements and proportions of MB and NB children regardless of the obstructive etiology; SNB and NSGn angles and the proportion PFH/TAFH are different depending on the site of airway obstruction; in MB children, due to tonsils hypertrophy, the position of the mandible was more anterior and superior than in MB children associated with adenoid hypertrophy. MB children did not show the same pattern of angular remodeling compared with NB children but it cannot be said that the MB children have different patterns of mandibular real rotation nor apparent rotation when compared with NB children and, surprisingly, MB and NB children have the same pattern of counterclockwise mandibular rotation. It is not possible to predict the mandibular rotation and angular remodeling of MB and NB children based on the vertical facial type. The treated MB children did not show a different pattern of mandibular rotation and angular remodeling from NB children and, especially, from untreated MB children. Keywords: cephalometry, mouth breathing, mandibular rotation, dentofacial growth,

adenotonsillectomy.

18

Abstract

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

19

Considerações Iniciais

1 Considerações Iniciais

1.1 Considerações iniciais

Este estudo foi realizado no Ambulatório do Respirador Oral do Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas

Gerais (HC-UFMG). A pesquisa teve as suas atividades iniciadas em novembro de

2002, tendo sido o projeto aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG

(COEP-UFMG) com o parecer ETIC 291/03, sob o título “Estudo das alterações

otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas, alergológicas, ortodônticas e posturais do

respirador oral”.

A proposta primária do Ambulatório do Respirador Oral é a abordagem integral de

crianças respiradoras orais. Após a anamnese completa, conduzida por

otorrinolaringologistas, as crianças são submetidas a exames clínico e

complementar por profissionais das áreas de Otorrinolaringologia, Alergologia,

Ortodontia, Fisioterapia e Fonoaudiologia visando a se diagnosticarem, de maneira

interdisciplinar, os fatores etiológicos da disfunção respiratória e a se darem

orientações terapêuticas e o encaminhamento, quando necessário.

Ao longo de quase dez anos de atividades, o grupo já atendeu 876 crianças com

idade entre dois e 12 anos com queixa principal de respiração oral.

De acordo com as opções de formato contempladas pelo regulamento do Programa

de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Saúde da Criança e do Adolescente

(PPGSCA) da Faculdade de Medicina da UFMG, resolução 03/2010 de cinco de

fevereiro de 2010, essa tese se baseia em três artigos produzidos durante o

doutoramento, intitulados:

1) Padrão Cefalométrico de Crianças Respiradoras Orais com Diferentes

Diagnósticos Etiológicos;

20 Resumo Considerações Iniciais

2) Mandibular Rotation and Remodeling Changes in Mouth Breathing Children;

3) Mandibular Rotation and Remodeling Changes Following Adeno-/tonsillectomy of

Severe Obstructed Children.

Além dos artigos, esta tese traz uma objetiva revisão da literatura, em que são

introduzidos os temas que foram estudados, os objetivos da tese e a descrição dos

pacientes e métodos utilizados. As considerações finais contêm comentários sobre

as limitações do estudo, as conclusões e propostas de novos estudos. No apêndice

e nos anexos são trazidas as informações que não puderam ser inseridas no corpo

conciso dos artigos.

As citações apresentadas em cada um dos três artigos encontram-se com

numeração sobrescrita, na sequência em que aparecem no texto, conforme as

normas das revistas citadas a seguir. A lista de referências bibliográficas encontra-

se ao final de cada artigo.

O primeiro artigo foi elaborado a partir do seguinte questionamento: existe diferença

no padrão cefalométrico de crianças respiradoras orais com causas diferentes de

obstrução? Essa dúvida ocorreu a partir do momento em que se observou

clinicamente que crianças com obstrução importante por hipertrofia de tonsila

faríngea parecem ter características faciais e ortodônticas diferentes das de crianças

com hipertrofia de tonsilas palatinas obstrutiva. Da mesma forma, seria interessante

saber se a presença simultânea da obstrução nos dois sítios anatômicos também

teria características próprias. Para isso, compararam-se inicialmente as medidas

cefalométricas de 113 crianças respiradoras nasais com as medidas de 113 crianças

respiradoras orais para se confirmar o achado de diversos autores de que há uma

diferença cefalométrica entre esses dois grupos. A partir daí, dividiram-se as 113

crianças respiradoras orais em crianças com hipertrofia de tonsila faríngea isolada,

crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas isolada e crianças com hipertrofia

simultânea de tonsilas faríngea e palatinas e comparou-se cada grupo com o grupo

de crianças respiradoras nasais. Por fim, compararam-se os grupos de respiradores


orais entre si. Para a realização desse estudo, optou-se pela seleção de crianças

com obstrução realmente grave das vias aéreas superiores (tonsila faríngea

ocupando 80% ou mais da rinofaringe e/ou tonsilas palatinas graus 3 ou 4 de

Brodsky1) para que não houvesse dúvidas em relação ao padrão respiratório

predominantemente oral e para se detectar diferenças mais acentuadas entre esses

grupos. Apesar da grande discussão, na literatura, sobre crescimento facial e sua

relação com a respiração oral, poucos autores se preocuparam em definir com rigor

a etiologia da respiração oral2-9 e muitas vezes incluíram em seus estudos crianças

com diferentes graus de obstrução2-5,9,10. A ideia inicial é submeter este artigo ao

periódico International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (Qualis CAPES: B2 -

Áreas de avaliação: Medicina e Odontologia).

O segundo artigo surgiu da necessidade de se estudar o padrão rotacional

mandibular em crianças respiradoras orais já que a rotação mandibular para trás, no

sentido horário, e o aumento da altura facial anterior inferior são características

faciais do estereótipo do respirador oral11,12. Tal padrão facial gera preocupação

para os otorrinolaringologistas e ortodontistas devido a questões estéticas,

funcionais e biomecânicas13. Como a rotação mandibular é um fenômeno complexo

que depende de um equilíbrio resultante de uma combinação de rotações e de

remodelação14, foi necessário avaliar os três componentes da rotação mandibular

(rotação real, rotação aparente e remodelação angular) em crianças respiradoras

orais em comparação com crianças respiradoras nasais. Para isso, realizaram-se

telerradiografias e medidas cefalométricas de 56 crianças respiradoras orais e 56

crianças respiradoras nasais com intervalo de um ano e, por meio de superposições

dos exames radiológicos, foi possível medir os três ângulos de interesse. Esse

segundo artigo será submetido ao periódico The Angle Orthodontist (Qualis CAPES:

B2 - Área de avaliação: Medicina, A2 - Área de avaliação: Odontologia).

Por fim, no terceiro artigo, a grande questão foi a avaliação do comportamento do

crescimento facial, em especial, da rotação mandibular, em crianças com obstrução

grave das vias aéreas superiores por hipertrofia de tonsilas faríngea e/ou palatinas

submetidas ao procedimento cirúrgico e com normalização do padrão respiratório

em relação às crianças respiradoras nasais, mas também, e principalmente, em


relação às crianças com o mesmo grau de obstrução respiratória sem tratamento.

Esse artigo só foi possível porque, no período da coleta de dados, muitas crianças

com indicação cirúrgica de adeno-/tonsilectomia aguardavam vários meses para se

submeterem ao procedimento terapêutico devido à grande demanda e baixa

resolutividade do Sistema Único de Saúde (SUS). O que já se sabia era que as

crianças operadas evoluíam de modo semelhante às crianças respiradoras

nasais11,15-18 mas o que interessava saber era se as crianças não tratadas evoluíam

de forma diferente. Esse terceiro artigo também será submetido ao periódico The

Angle Orthodontist (Qualis CAPES: B2 - Área de avaliação: Medicina, A2 - Área de

avaliação: Odontologia).

1.2 Referências bibliográficas

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children. Laryngoscope. 1992;102:1268-74.

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3. Baroni M, Ballanti F, Franchi L, Cozza P. Craniofacial features of subjects with

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Dentition in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J

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and dental arch morphology. Int J Ped Otorhinolaryngol. 1991;22:125-34.

7. Oulis CJ, Vadiakas GP, Ekonomides J, Dratsa J. The effect of hyperthophic

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8. Shintani T, Asakura K, Kataura A. Evaluation of the role of adenotonsillar

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9. Trotman CA, McNamara JA Jr, Dibbets JM, van der Weele LT. Association of

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10. Bresolin D, Shapiro GG, Shapiro PA, Dassel SW, Furukawa CT, Pierson WE,

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over a period of five years. In: Cook JT(ed) Transactions of the Third

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14. Björk A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod. 1969;55:585-

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15. Kerr JS, McWilliam JS, Linder-Aronson S. Mandibular form and position

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16. Linder-Aronson S, Woodside DG, Lundstrom A. Mandibular growth direction

following adenoidectomy. Am J Orthod Dentof Orthop. 1986;89:273-84.

17. Mahony D, Karsten A, Linder-Aronson S. Effects of adenoidectomy and

changed mode of breathing on incisor and molar dentoalveolar heights and

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18. Woodside DG, Linder-Aronson S, Lundstrom, A. Mandibular and maxillary

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1991;100:1-18.

REVISÃO DA LITERATURA

25 Resumo Revisão da Literatura

2 Revisão da Literatura

2.1 Associação entre a respiração oral e o crescimento dentofacial

O equilíbrio das funções vitais exercidas pelo sistema estomatognático, dentre elas a

respiração nasal, é essencial para que haja o desenvolvimento dentofacial normal,

dentro dos padrões morfológico e genético de cada indivíduo1,2.

Assim, a função nasorrespiratória tem sido de grande interesse nas últimas décadas,

devido à sua relação biológica com a forma e a função dentofacial, e também por

causa de sua enorme implicação clínica para pediatras, otorrinolaringologistas,

alergologistas, ortodontistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e outros profissionais

da área de saúde que lidam com pacientes em fase de crescimento3.

Investigações sobre o impacto de fatores ambientais sobre o crescimento e o

desenvolvimento facial têm demonstrado uma associação entre a obstrução das vias

aéreas e variadas formas de más oclusões e displasias ósseas3-8.

Em humanos, os estudos têm concentrado suas atenções no papel das formas

etiológicas mais incidentes de obstrução respiratória causadoras da respiração oral:

hipertrofia de tonsila faríngea (adenoide), hipertrofia de tonsilas palatinas (amígdalas

palatinas), rinite alérgica, hipertrofia de conchas nasais (cornetos nasais)4,9,10 além

de etiologias menos comuns como desvio de septo nasal, pólipos nasais, estenoses

nasais e atresia de coanas.

Por outro lado, trabalhos clássicos com primatas não humanos confirmaram que a

obstrução nasal grave à passagem de ar, artificialmente criada, pode causar uma

série de más oclusões. Apesar de a resposta não ser uniforme entre os animais, a

abertura da boca para a realização da respiração oral gradualmente resultou em um

plano mandibular mais inclinado para baixo e para trás e em um ângulo goníaco

mais aberto6,11,12.


Tomes, em 1872, usou o termo facies adenoideana, para descrever indivíduos

respiradores orais. Nesses indivíduos, a boca permanece aberta, com falta de

selamento labial passivo. O lábio superior é curto, hipofuncionante, e o lábio inferior

é evertido, hiperfuncionante. A musculatura jugal é relaxada, o nariz é pequeno e

pouco desenvolvido. A língua se posiciona inferior e anteriormente, entre os incisivos

superiores e inferiores. Os incisivos superiores são projetados para vestibular. O

olhar demonstra cansaço, e a face apresenta uma expressão atoleimada, tola13.

Espera-se, ainda, que os respiradores orais crônicos tenham uma atresia maxilar,

com tendência a um cruzamento no segmento posterior4,8, um padrão de

crescimento facial vertical excessivo7, muitas vezes com uma mordida aberta

anterior e uma relação oclusal de classe II de Angle3.

Apesar das características dentofaciais descritas serem aquelas que vêm à mente

da maioria dos profissionais da área de saúde, quando diante de um paciente

respirador oral, a literatura mostra que, do ponto de vista epidemiológico, a facies

adenoideana típica não é o achado mais comum nos pacientes respiradores orais.

Alguns autores, inclusive, questionam a associação entre o padrão respiratório e a

morfologia facial14.

Shapiro15 concluiu que, apesar do crescente volume de artigos científicos

demonstrando as relações entre a obstrução das vias aéreas superiores e o

crescimento facial, os clínicos deveriam ter cuidado na indicação de terapias radicais

ou na promessa de resultados ousados.

Alterações morfológicas isoladas (como o aumento da altura facial anterior inferior e

a atresia dos arcos) são bastante prevalentes em respiradores orais4,8, enquanto a

relação sagital interarcos mais encontrada é a de classe I e não a de classe II16,17.

O crescimento facial verticalmente excessivo (leptoprosopia) é uma preocupação

para a Ortodontia e a Otorrinolaringologia, em virtude de suas implicações estéticas

e limitações terapêuticas mecânicas18. A hereditariedade é o fator etiológico


preponderante em relação à leptoprosopia, mas fatores ambientais, como a

respiração oral, podem contribuir com o agravamento desse padrão desfavorável de

crescimento4,5,7.

Ricketts13 afirmou que a face dos respiradores orais cresce com excesso vertical

devido à rotação mandibular posterior favorecida pela manutenção da boca aberta.

Discute-se se a respiração oral é que causaria o excesso de crescimento facial

vertical ou se indivíduos com morfologia facial alongada estariam mais susceptíveis

à obstrução das vias aéreas superiores19,20. Apesar dessa controvérsia, é fato que

existe uma forte associação entre os respiradores orais e uma face longa5,7 e que

ainda há necessidade de novos estudos para uma abordagem mais objetiva desses

pacientes.

2.2 Diferentes etiologias de respiração oral e sua relação com as alterações

craniofaciais

As tonsilas faríngea e palatinas fazem parte de um complexo linfoide chamado Anel

de Waldeyer, que tem papel importante na defesa imunológica na criança21. Em

geral, o tecido linfoide do Anel de Waldeyer se desenvolve rapidamente após o

nascimento, alcança seu tamanho máximo na infância, regride a partir dos 8 a 10

anos de idade e usualmente se encontra atrofiado a partir dos 12 a 14 anos. Em

algumas crianças, o crescimento excessivo dos tecidos linfoides pode levar à

obstrução da faringe (rino e/ou orofaringe) causando a síndrome do respirador oral22.

A respiração oral em crianças pode ocorrer por predisposição anatômica ou por

várias causas sendo a hipertrofia das tonsilas faríngea e/ou palatinas e a rinite

alérgica as mais citadas23. É lícito pensar que cada um desses fatores etiológicos

possa favorecer padrões diferentes de adaptações neuromusculares e, portanto,

aspectos cefalométricos distintos.

A hipertrofia da tonsila faríngea é uma das causas mais frequentes de obstrução das


vias aéreas superiores e, consequentemente, de respiração oral na criança24, e de

alterações musculares e posturais que podem levar a alterações na morfologia,

posição e crescimento da mandíbula13,25-29. Da mesma forma, a hipertrofia das

tonsilas palatinas pode causar obstrução da orofaringe com deslocamento da língua

para uma posição mais inferior e para frente, para se manter a respiração com

consequentes alterações no crescimento da mandíbula e da maxila21,30-33.

Entretanto, na maioria dos estudos envolvendo crianças respiradoras orais não há

uma especificação do fator etiológico nem da gravidade da obstrução das vias

aéreas superiores9,21,24,30,34-37.

Poucos estudos compararam os padrões morfológicos de crianças respiradoras

orais baseando-se na etiologia e são especialmente raros os que analisaram as

alterações morfológicas faciais causadas isoladamente por tonsilas palatinas

hipertrofiadas9,21,24,30,34-37.

Trotman et al.37 avaliaram a associação da postura labial, tamanho da via aérea no

plano sagital e tamanho das tonsilas com a morfologia facial. O aumento da tonsila

faríngea estava associado à rotação posterior da maxila e da mandíbula em relação

à base do crânio, a um corpo mandibular menor e a um crescimento facial anterior

mais vertical. Por outro lado, o aumento das tonsilas palatinas estava associado a

uma relocação e rotação mais anterior da maxila e da mandíbula em relação à base

do crânio com um aumento do comprimento mandibular e com um crescimento mais

horizontal da face.

Contrariamente, Souza et al.34 encontraram um padrão de crescimento craniofacial

em crianças com hipertrofia isolada de tonsila faríngea semelhante ao de crianças

com hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas. As crianças de ambos os grupos

apresentavam uma mandíbula retrognata, uma desarmonia esqueletal classe II de

Angle e um aumento do ângulo mandibular. Não foram encontradas diferenças entre

os dois grupos exceto pelo comprimento do ramo mandibular que era

significantemente maior em crianças com hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas

com idade entre sete e dez anos. São limitações desse estudo considerar hipertrofia

de tonsila faríngea uma obstrução maior ou igual a 50% da rinofaringe e não avaliar


isoladamente a hipertrofia das tonsilas palatinas como fator etiológico distinto.

Baroni et al.24 foram os primeiros autores a comparar as características

cefalométricas de crianças com hipertrofia de tonsila faríngea, com hipertrofia de

tonsilas palatinas e com hipertrofia de ambas com as características cefalométricas

das crianças de um grupo controle. Diferenças significativas foram encontradas. A

obstrução da rinofaringe pela hipertrofia da tonsila faríngea levou a um menor

comprimento do ramo mandibular, a um crescimento facial anterior mais vertical, a

um menor comprimento do corpo mandibular, a uma mandíbula mais retrognata e

uma maior discrepância entre a maxila e mandíbula no plano sagital. Ao contrário, a

obstrução da orofaringe pela hipertrofia das tonsilas palatinas levou a um maior

comprimento do ramo mandibular, a um crescimento facial anterior mais horizontal, a

um maior comprimento do corpo mandibular, a uma posição mandibular mais

anterior e a uma menor discrepância entre a maxila e a mandíbula no plano sagital,

achados semelhantes aos de Trotman et al.37. É importante salientar que, nesse

estudo24, a hipertrofia das tonsilas foi avaliada exclusivamente pelas

telerradiografias, sem um exame clínico ou endoscópico das vias aéreas das

crianças envolvidas, e que a hipertrofia de tonsila faríngea foi considerada quando a

ela ocupava mais de 50% do espaço sagital da rinofaringe e a hipertrofia das

tonsilas palatinas ocupavam mais de 50% do espaço sagital da orofaringe. Além

disso, os próprios autores afirmam serem necessários estudos com maiores grupos

amostrais para se analisarem as diferenças morfológicas entre crianças respiradoras

orais com obstrução em diferentes sítios anatômicos24.

Dessa forma, a influência de cada um desses fatores etiológicos da respiração

permanece desconhecida devido aos escassos estudos na literatura. Outros fatores

etiológicos como a rinite alérgica também têm seu papel na morfologia craniofacial

ainda a ser esclarecido.

2.3 Rotação mandibular e remodelação angular

A rotação mandibular é um fenômeno complexo e que envolve basicamente três


componentes: a rotação real, a rotação aparente e a remodelação angular38. A

rotação real se refere à rotação do corpo mandibular em relação à base do crânio

anterior que só pode ser avaliada a partir de estruturas mandibulares estáveis. A

rotação aparente descreve a alteração angular do plano mandibular em relação à

base anterior do crânio. Já a remodelação angular quantifica a remodelação que

ocorre na borda inferior da mandíbula39. A mandíbula sofre limitada rotação aparente

porque uma grande rotação real acaba por ser camuflada por uma remodelação

angular40-43.

A rotação real fornece informações importantes para a compreensão das alterações

do crescimento facial44 e tem sido relacionada diretamente com a direção e com a

quantidade de crescimento condilar, sendo maior a rotação real quando é maior e

mais anterior o crescimento condilar39-43. Quanto maior for a rotação real, maior será

o ângulo goníaco45-48, mais horizontal o mento49-52, maior o crescimento facial

posterior42,43 e menor o crescimento facial anterior relativo42,43,53, assim como maior

a redução dos ângulos ANB e do plano mandibular47. A rotação real também está

associada a uma maior deposição óssea no ramo posterior da mandíbula, maior

reabsorção na borda inferior e posterior do ramo da mandíbula e maior deposição na

borda inferior anterior54,55.

A mandíbula tipicamente roda em uma direção anterior com altas taxas de rotação

real durante a infância e durante a adolescência38. Wang et al.38 encontrou taxas de

rotação real e remodelação maiores durante a transição da dentadura decídua tardia

e dentadura mista do que durante a transição da dentadura mista para permanente

sendo que a rotação real e a remodelação que ocorrem durante a transição entre

dentadura decídua e mista são independentes das alterações rotacionais e de

remodelação tardias. Esses autores observaram que a rotação real, a rotação

aparente e a remodelação angular estão correlacionadas em qualquer fase de

dentadura38.

Como a respiração oral causada por hipertrofia das tonsilas faríngea e palatina tem

maior prevalência na infância24, em fases de dentadura decídua e mista, é essencial

compreender como se dá a rotação mandibular e a remodelação angular para


entender melhor as alterações do crescimento facial consequentes das adaptações

peculiares nesse grupo de pacientes.

2.4 Normalização da respiração, após a desobstrução cirúrgica das vias aéreas

superiores, e o crescimento facial vertical

Acreditando-se que a respiração oral favorece um crescimento facial excessivo é

possível hipotetizar que a normalização da função respiratória, após a desobstrução

cirúrgica das vias aéreas superiores, é capaz de promover uma reversão, pelo

menos parcial, desse padrão prejudicial de crescimento facial.

Diversas publicações descreveram o impacto positivo da adenoidectomia e do

aumento do fluxo de ar pelo nariz no crescimento facial vertical. Entretanto, a

maioria delas10,56-59 foi produto de um mesmo estudo longitudinal, conduzido na

Suécia na década de 1960, onde 38 crianças foram acompanhadas por cinco anos e

o crescimento comparado com o de indivíduos sem obstrução respiratória.

Linder-Aronson10 relatou uma redução da divergência entre a maxila e a mandíbula,

decorridos um e cinco anos pós-adenoidectomia, enquanto, em publicação

subsequente, o mesmo autor principal e outros dois pesquisadores57 descreveram

um crescimento mandibular significativamente mais horizontal nas meninas e

apenas uma tendência a esse padrão de rotação mandibular nos meninos, após a

normalização do padrão respiratório.

Kerr, McWilliam e Linder-Aronson56 estudaram a mudança de forma e

posicionamento espacial da mandíbula após a adenoidectomia, concluindo que,

decorridos cinco anos da normalização da respiração oral, o padrão esquelético das

crianças se tornou menos dolicocefálico. Eles concluíram que a mudança do padrão

respiratório influenciou a rotação mandibular, bem como a sua morfologia.

Behlfelt60 estudou o efeito do aumento das tonsilas palatinas e da sua remoção

cirúrgica no crescimento facial. A amostra era composta por 73 crianças com idade


média de 10,1 anos. O pesquisador constatou que crianças com hipertrofia de

tonsilas palatinas têm maior prevalência de retroinclinação de incisivos inferiores,

protrusão de incisivos superiores, redução do comprimento da arcada inferior,

tendência a mordida aberta anterior, aumento da sobressaliência e tendência ao

cruzamento na região posterior. Na análise esquelética, essas crianças mostraram

ter maior prevalência de retrognatismo mandibular e de rotação horária da

mandíbula, aumento na altura facial anterior inferior e mordida aberta. Após a

remoção cirúrgica das tonsilas palatinas, houve um reposicionamento dorsal da base

da língua, favorecendo uma redução da atresia mandibular e da prevalência de

mordida cruzada posterior. Identificou-se, também, um aumento da altura facial

posterior inferior.

Woodside, Linder-Aronson e Lundstrom59 verificaram não haver diferenças na

direção do crescimento maxilar no grupo de crianças adenoidectomizadas, em

relação às crianças sem problemas respiratórios. O crescimento da sínfise

mandibular, expresso no queixo, foi maior no grupo de crianças operadas do que no

grupo controle normal.

Arun, Isik e Sayinsu61 investigaram retrospectivamente 66 teleradiografias em norma

lateral da face de crianças com história de adenoidectomia precoce (até 4 anos de

idade) ou tardia (após 4 anos de idade). Nenhuma diferença estatisticamente

significativa foi encontrada nas variáveis esqueletais estudadas, exceção feita à

altura facial anterior. Eles concluíram que essa investigação deveria ser considerada

como um estudo piloto, sugerindo o monitoramento longitudinal de crianças que

forem precocemente submetidas à adenoidectomia.

Mahoni, Karsten e Linder-Aronson58 tiveram como objetivo determinar se as alturas

dentoalveolar e facial, inicialmente aumentadas nas crianças respiradoras orais, são

mantidas após a adenoidectomia. As comparações feitas com um grupo de crianças

respiradoras nasais, cinco anos após a cirurgia, mostraram que a redução da altura

dentoalveolar dos molares superiores e da altura facial anterior inferior estão

associadas à mudança do padrão respiratório de oral para nasal.


Zettergren-Wijk, Forsberg e Linder-Aronson62 publicaram os seus achados em

relação ao crescimento facial de 17 crianças submetidas à adenoidectomia para o

tratamento de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). O padrão

morfológico facial vertical das crianças portadoras de SAOS, que antes da

adenoidectomia era diferente daquele encontrado nas 17 crianças do grupo controle,

sem problemas respiratórios, adquiriu características semelhantes cinco anos após o

tratamento cirúrgico.

Destaca-se a consideração feita por Linder-Aronson, Woodside e Lundstrom57 de

que, sob o ponto de vista puramente científico, seria preferível ter uma amostra de

controle não tratada, ou seja, obstruída, ao invés de composta por crianças

respiradoras nasais. Entretanto, tal desenho metodológico, segundo estes autores,

não seria possível por limitações éticas.


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OBJETIVOS DA TESE

40

Objetivos da Tese

3 Objetivos da Tese

3.1 Objetivo geral

O objetivo desta tese foi estudar o crescimento facial vertical de crianças

respiradoras orais com obstrução grave das vias aéreas superiores por meio da

avaliação cefalométrica, da rotação mandibular e da remodelação angular.

3.2 Objetivos específicos

3.2.1 Comparar o padrão cefalométrico de crianças respiradoras orais e respiradoras

nasais.

3.2.2 Comparar o padrão cefalométrico de crianças respiradoras orais com

diferentes etiologias obstrutivas entre si e com o de crianças respiradoras nasais.

3.2.3 Avaliar se é possível prever a rotação mandibular baseando-se no tipo facial

vertical de crianças respiradoras orais e nasais.

3.2.4 Comparar o padrão rotacional mandibular e de remodelamento angular de

crianças respiradoras orais com o de crianças respiradoras nasais ao longo de um

ano de observação.

3.2.5 Avaliar se as crianças respiradoras orais submetidas ao tratamento cirúrgico

apresentam padrão rotacional mandibular e da remodelação angular semelhante ao

das crianças respiradoras nasais e, principalmente e de forma inédita, comparar seu

comportamento rotacional mandibular e da remodelação angular com o de crianças

respiradoras orais não tratadas ao longo de um ano de observação.

PACIENTES E MÉTODOS

42

Resumo Pacientes e Métodos

4 Pacientes e Métodos

4.1 Amostra

4.1.1 Amostra de crianças respiradoras orais

As crianças respiradoras orais foram selecionadas de uma grande coorte em

andamento no Ambulatório do Respirador Oral do Serviço de Otorrinolaringologia do

HC-UFMG (código ETIC 291/03) cujo objetivo principal é estudar as alterações

otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas, ortodônticas, alergológicas e posturais em

crianças entre dois e 12 anos com respiração oral predominante. O Ambulatório

oferece assistência interdisciplinar desde novembro de 2002, além de desenvolver

uma série de projetos de pesquisa relacionados à promoção da saúde das crianças

respiradoras orais (ANEXO 2).

4.1.1.1 Critérios de inclusão

Foram incluídas no estudo crianças:

• admitidas no Ambulatório do Respirador Oral do Serviço de

Otorrinolaringologia do HC-UFMG com a queixa principal de respiração oral

persistente;

• com idade entre dois e 12 anos de ambos os gêneros;

• em fase de dentadura decídua ou mista;

• com um padrão oclusal classe I ou II de Angle1;

• estágio de maturação vertebral cervical CS1 e CS22;

• que permitiram exame clínico otorrinolaringológico e ortodôntico completo;

• com exame endoscópico nasal de qualidade;

• com telerradiografias em norma lateral de face de qualidade;

43


• cujos pais ou responsáveis concordaram em participar do estudo.

4.1.1.2 Critérios de exclusão

Foram excluídas do estudo crianças:

• sindrômicas ou com qualquer doença sistêmica que pudesse interferir no

crescimento e desenvolvimento de estruturas faciais;

• previamente submetidas a qualquer forma de tratamento ortodôntico ou

ortopédico funcional dos maxilares;

• com um padrão oclusal classe III de Angle1;

• submetidas a qualquer procedimento cirúrgico otorrinolaringológico;

• com hábitos bucais deletérios como sucção digital;

• que não permitiram um exame endoscópico nasal de qualidade;

• que não permitiram um exame radiológico de qualidade;

• cujos pais ou responsáveis não concordaram em participar do estudo.

Inicialmente, do universo de 794 crianças avaliadas no ambulatório, segundo os

critérios de inclusão e exclusão, foram selecionadas 113 crianças respiradoras orais

com diagnóstico de hipertrofia de tonsila faríngea (ocupando 80% ou mais da

rinofaringe à videonasofaringolaringoscopia flexível - Machida Endoscopy Co.,

Tokyo, Japão) e/ou hipertrofia de tonsilas palatinas (graus 3 ou 4 pelos critérios de

Brodsky e Kock3). Essas crianças foram dividas em três grupos: grupo 1 – crianças

com hipertrofia de tonsila faríngea isolada; grupo 2 – crianças com hipertrofia de

tonsilas palatinas isolada e grupo 3 – crianças com hipertrofia de tonsilas faríngea e

palatinas. Todas realizaram telerradiografias logo após a avaliação clínica

otorrinolaringológica, ortodôntica e exame endoscópico nasal (T0). Essas crianças

constituíram o grupo de crianças respiradoras orais do Artigo 1.

Em outra etapa, dessas 113 crianças, foram selecionadas 56 crianças, que foram

44


acompanhadas por cerca de um ano, sem tratamento, aguardando Autorização de

Internação Hospitalar (AIH) e que repetiram a telerradiografia após esse intervalo

(T1). Esse grupo constituiu o grupo de crianças respiradoras orais não tratadas dos

artigos 2 e 3. Também dessas 113 crianças, outras 38 crianças foram submetidas ao

tratamento cirúrgico para desobstrução das vias aéreas superiores, imediatamente

após a realização de telerradiografia (T0) e com repetição do exame radiológico após

o intervalo de cerca de um ano (T1). As 38 crianças operadas formaram o grupo de

crianças tratadas do Artigo 3. As demais 19 crianças foram submetidas ao

tratamento cirúrgico em diferentes intervalos, menores que um ano a partir da

primeira telerradiografia, e foram, portanto, excluídas da análise longitudinal.

4.1.2 Amostra de crianças respiradoras nasais

As crianças respiradoras nasais foram selecionadas da amostra de um estudo sobre

crescimento facial da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (código ETIC

CAAE 2001/02).

4.1.2.1 Critérios de Inclusão

Foram incluídas no estudo crianças:

• sem queixa de respiração oral crônica ou roncos noturnos;

• com idade entre dois e 12 anos de ambos os gêneros;

• em fase de dentadura decídua ou mista;

• com padrão oclusal normal para o estágio de desenvolvimento em que se

encontravam;

• estágio de maturação vertebral cervical CS1 e CS22;

• com telerradiografias em norma lateral de face de qualidade;

• cujos pais ou responsáveis concordaram em participar do estudo.

4.1.2.2 Critérios de exclusão

45


Foram excluídas do estudo crianças:

• sindrômicas ou com qualquer doença sistêmica que pudesse interferir no

crescimento e desenvolvimento de estruturas faciais;

• previamente submetidas a qualquer forma de tratamento ortodôntico ou

ortopédico funcional dos maxilares;

• submetidas a qualquer procedimento cirúrgico otorrinolaringológico;

• com hábitos bucais deletérios como sucção digital;

• que não permitiram um exame radiológico de qualidade;

• com sinais radiográficos de hipertrofia de tonsilas faríngea e/ou palatinas,

mesmo na ausência de queixas de respiração oral ou roncos noturnos;

• cujos pais ou responsáveis não concordaram em participar do estudo.

Para o Artigo 1, foram selecionadas 113 crianças com telerradiografias de qualidade

e com idade média semelhante ao grupo de respiradoras orais. Para os artigos 2 e

3, foram selecionadas as 56 crianças respiradoras nasais mais novas que

dispunham de duas telerradiografias seriadas com intervalo de um ano entre si.

4.2 Método cefalométrico

Todas as crianças da amostra do Artigo 1 foram submetidas a telerradiografias em

norma lateral da face de qualidade em clínica particular de radiologia especializada.

Foi empregada técnica convencional4, sendo os pacientes posicionados com o tórax

e a cabeça em posição vertical para que os meatos acústicos externos alcançassem

as olivas auriculares do cefalostato. Isso permitiu que o plano sagital mediano

formasse um ângulo reto com a fonte de raios X, e o plano horizontal de Frankfurt,

um paralelo ao solo. A cabeça do paciente foi mantida firme ao instrumento pelo

indicador do Násio.

Cada telerradiografia foi superposta a uma folha de papel vegetal e fixada para

46


realização dos contornos das estruturas anatômicas dentofaciais e pela marcação

dos pontos cefalométricos de interesse pelo método manual, em sala escura, sobre

um negatoscópio. O conjunto, papel vegetal e radiografia, foi digitalizado a 300dpi

em scanner de mesa convencional5 (HP Officejet J46660 All-in-One Multifuncional

Printer) com a tampa aberta e iluminação natural. Uma régua milimetrada foi

posicionada na parte superior desse conjunto para a padronização das

digitalizações. Os arquivos em jpeg obtidos foram analisados utilizando-se o módulo

Ceph Tracing do software de manipulação de imagens Dolphin Imaging versão

11.05.

Os pontos cefalométricos de interesse marcados foram (Figura 1):

1. Ponto Sela (S): é o ponto localizado no centro geométrico da sela túrcica;

2. Ponto Násio (N): é o ponto mais anterior da sutura frontonasal;

3. Ponto A (A): é o ponto mais profundo na concavidade entre a espinha nasal

anterior até o rebordo alveolar;

4. Ponto B (B): é o ponto mais profundo na concavidade do rebordo alveolar até

o mento;

5. Ponto Gônio (Go): no ângulo da mandíbula, é o ponto de encontro com a

bissetriz do ângulo formado pelas tangentes à borda ponterior do ramo da

mandíbula e a borda inferior do corpo da mandíbula;

6. Ponto Gnátio (Gn): no contorno externo da sínfise mentoniana, é o ponto de

encontro com a bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda inferior do

corpo da mandíbula e uma perpendicular a este, tangente à parte mais

anterior do mento;

7. Ponto Mentoniano (Me): ponto mais inferior da sínfise mandibular;

8. Espinha Nasal Anterior (ENA): ponto localizado na porção mais anterior da

espinha nasal anterior.

47


Figura 1 - Cefalograma ilustrando os pontos cefalométricos utilizados

Nove medidas cefalométricas foram selecionadas para caracterização do padrão

vertical, sagital e das dimensões mandibulares da amostra do Artigo 1. As medidas

foram (Figura 2):

1. Ângulo SNB: determinado pela interseção entre as linhas Sela-Násio (SN) e

Násio-Ponto B (NB). Este ângulo expressa o grau de protrusão ou retrusão da

mandíbula em relação à base do crânio.

2. Ângulo ANB: determinado pela interseção entre as linhas Násio-Ponto A (NA) e

Násio-Ponto B. Corresponde à diferença entre os ângulos SNA e SNB. Este

ângulo determina a relação ântero-posterior entre a maxila e mandíbula.

3. Ângulo SNGoGn: determinado pela interseção do plano mandibular (Gônio-

Gnátio) com a linha Sela-Násio (SN). Este ângulo expressa o grau de inclinação

da mandíbula em relação à base do crânio.

4. Ângulo NSGn (Eixo Y): determinado pela interseção entre as linhas Sela-Násio

(SN) e Sela-Gnátio. Este ângulo indica a direção do crescimento mandibular.

5. Medida N-Me (AFAT): determinado pela distância entre o ponto Násio ao ponto

48


Mentoniano (Me). Representa a altura facial anterior total do indivíduo (AFAT).

6. Medida ENA-Me (AFAI): determinado pela distância do ponto mais anterior da

Espinha Nasal Anterior ao ponto Mentoniano. Representa a altura facial anterior

inferior do indivíduo (AFAI).

7. Medida S-Go (AFP): determinado pela distância entre o ponto Sela ao ponto

Gônio. Representa a altura facial posterior total do indivíduo (AFP).

8. Proporção AFAI/AFAT: proporção (%) entre a altura facial anterior inferior (AFAI)

com a altura facial anterior total (AFAT). Esta medida indica o comprimento do

terço inferior da face.

9. Proporção AFP/AFAT: proporção (%) entre a altura facial posterior (AFP) com a

altura facial anterior total (AFAT). Esta medida indica a diferença do

comprimento da altura facial posterior com a altura facial anterior total da face.

Figura 2 - Cefalograma ilustrando as medidas cefalométricas angulares e lineares

utilizadas

49


Para a avaliação da rotação mandibular real, aparente e remodelação angular nos

artigos 2 e 3, cada criança foi submetida a duas telerradiografias em norma lateral

obtidas de um mesmo equipamento, em T0 e T1, que foram superpostas. As medidas

dos ângulos foram realizadas com o auxílio do software comercial AutoCAD 10.0,

Autodesk, San Rafael, Califórnia.

A superposição das telerradiografias tomadas em T0 e T1 baseou-se no uso de

estruturas craniofaciais estáveis bem descritas nos estudos clássicos de Björk6-10.

Primeiramente, foi traçada a linha estável da base do crânio (Stable Basicranial Line

- SBL) determinada pelo ponto mais superior e anterior da sella turcica na junção

com o tuberculum sellae (ponto T) e pela tangente à lâmina crivosa do etmoide.

O próximo passo foi a identificação dos pontos cefalométricos: ponto Gônio (Go),

ponto Gnátio (Gn), ponto Sela (S), ponto Násio (N) e ponto Mentoniano (Me). Por

meio dessas referências anatômicas foi obtido o ângulo do Plano Mandibular

(SNGoGn⁰), medida padrão para a classificação do tipo facial vertical dos pacientes

em T0. Nos artigos desta tese, foi adotado o termo MP-SN, referente ao Plano

Mandibular, conforme o utilizado pelos periódicos alvos de publicação. O ponto Me

foi necessário para avaliação da rotação mandibular aparente.

A superposição dos traçados dos cefalogramas de cada criança, obtidos em T0 e T1,

permitiu a avaliação da rotação real, rotação aparente e remodelação angular de

cada um dos pacientes da amostra dos Artigos 2 e 3.

A rotação real foi definida como a variação angular entre as linhas SBL em T0 e em

T1 com a superposição dos traçados sobre pontos estáveis fidedignos na mandíbula

(contorno do canal mandibular e contorno da cortical interna da borda da sínfise),

conforme ilustrado na Figura 3.

50


Figura 3 – Rotação real mandibular avaliada pela mudança angular entre as linhas SBL em T0 (SBL 1) e T1 (SBL 2) após a superposição dos pontos esqueléticos de referência e estáveis indicados pelas setas

A diferença angular entre as linhas Go-Me, obtidas em T0 e T1, corresponde à

rotação aparente. A rotação aparente pode ser visualizada pela superposição dos

traçados sobre a SBL e sobre o ponto T (Figura 4).

Figura 4 – Rotação aparente entre T0 e T1 com a superposição sobre SBL e sobre o ponto T

51


A remodelação angular é definida como a diferença entre a rotação aparente e a

rotação real.

4.3 Tratamento estatístico

Os dados obtidos por meio da anamnese, de exames clínico e endoscópico nasal e

da análise cefalométrica foram tratados utilizando-se o software SPSS versão 12.0

(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Foram feitas as seguintes avaliações:

para se determinarem os erros nas identificações dos pontos e medidas

cefalométricas, foram selecionadas aleatoriamente 25 radiografias para serem re-

traçadas e re-mensuradas pelo mesmo examinador após um intervalo de dois

meses. O erro aleatório foi medido pela equação de Dahlberg11. O erro

sistemático (bias) foi avaliado através do teste t pareado, para p <0,05;

para avaliação do pressuposto de normalidade e homoscedasticidade foram

utilizados os testes de Kolmogorov-Smirnov e de Levene, respectivamente. As

médias das medidas de interesse que cumpriram esses pressupostos foram

analisadas por testes paramétricos (teste t e ANOVA). Diferenças identificadas

pela análise de variância ANOVA exigiram um pós-teste para determinar quais

variáveis foram responsáveis pela diferença. Para comparação entre diferentes

variáveis com o grupo controle, foi utilizado o pós-teste de Dunnett. Para

comparações múltiplas das variáveis entre si, utilizou-se o pós-teste de Tukey.

Escolheu-se um nível de significância de 5%, ou seja, um valor p menor que 0,05

para indicar diferença estatística;

para as variáveis que não cumpriram o pressuposto de homoscedasticidade, no

Artigo 3, utilizou-se o teste não-paramétrico de Kruskal Wallis.

4.4 Considerações éticas

O presente estudo foi aprovado pelos comitês de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais (código ETIC 488/06 e ETIC 612/08) e da

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (CAAE 2001/02).

A avaliação de crianças respiradoras orais com obstrução grave das vias aéreas

52


superiores sem tratamento, por um período médio de um ano, só foi possível por

uma grave deficiência do Sistema Único de Saúde que, em muitos casos, ainda

demorava cerca de um ano para autorizar a internação hospitalar dessas crianças

para a realização da adeno-/tonsilectomia.


1. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-64.

2. Baccetti T., Franchi L., McNamara Jr J. A. The Cervical Vertebral Maturation

(CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial

orthopedics. Semin. Orthod. 2005;11:119-29.

3. Brodsky L, Koch RJ. Anatomic correlates of normal and diseased adenoids in

children. Laryngoscope. 1992;102:1268-74.

4. Broadbent BH. A new x-ray techinique and its application to orthodontia. Angle

Orthod. 1981;51:93-114.

5. Erkan M, Gurel HG, Nur M, Demirel B. Reliability of four different

computerized cephalometric analysis programs. Eur J Orthod. 2011;18:1-4.

6. Björk A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod. 1969;55:585–

99.

7. Björk A. Facial growth in man, studied with the aid of metallic implants. Acta

Odontol Scand. 1955;13(1):9-34.

8. Björk A. Variations in the growth pattern of the human mandible: longitudinal

radiographic study by the implant method. J Dent Res. 1963;42(1)Pt 2:400-11.

9. Björk A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis

of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur J

Orthod. 1983;5(1):1-46.

10. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at

53


the age of puberty. Am J Orthod. 1972;62(4):339-83.

11. Houston WJB. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J

Orthod Dentof Orthop. 1983;83:382-90.

ARTIGO 1

55

Resumo Artigo 1

5 Artigos

5.1 Artigo 1

Padrão Cefalométrico de Crianças Respiradoras Orais

com Diferentes Diagnósticos Etiológicos

Letícia Paiva Francoa; Bernardo Quiroga Soukib; Petrus B. Lopesc; Helena M.

Gonçalves Beckerd; Jorge A. Pintoe

a Otorhinolaryngologist, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas Gerais,

Belo Horizonte, Brazil.

b Associate Professor, Graduate Program in Orthodontics, Pontifical Catholic University of Minas

Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

c Orthodontist, Private practice, Formiga, Brazil.

d Associate Professor of Otorhinolaryngology and Chief, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers,

Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

e Associate Professor of Pediatrics and Chief, Division of Immunology, School of Medicine, Federal

University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

56

Resumo Artigo 1

Resumo

Objetivo: Testar a hipótese nula de que não há diferença no padrão cefalométrico

de crianças Respiradoras Orais (RO) com obstrução da rinofaringe por hipertrofia de

tonsila faríngea, com obstrução da orofaringe por hipertrofia de tonsilas palatinas,

com obstrução de ambos sítios anatômicos por obstrução de tonsilas faríngea e

palatinas e crianças Respiradoras Nasais (RN).

Pacientes e Métodos: A amostra incluiu 113 crianças RO e 113 crianças RN no

mesmo estágio de maturação esquelética (CS1 ou CS2). As crianças RO foram

divididas em três grupos: 1 – crianças com hipertrofia de tonsila faríngea isolada, 2 –

crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas, 3 – crianças com hipertrofia de

tonsilas faríngea e palatina. Todas as crianças se submeteram a telerradiografia, e

sete medidas cefalométricas foram traçadas para caracterização do padrão vertical

facial e sagital.

Resultados: Todas as medidas cefalométricas e as proporções apresentaram

diferença estatisticamente significativa na comparação de crianças RO e RN, exceto

o SNB⁰ (0,056). Todas as comparações entre os três grupos de crianças RO com o

grupo de RN apresentaram diferença estatisticamente significativa. Por fim,

encontrou-se diferença estatisticamente significativa na comparação dos três grupos

de RO entre si nas medidas SNB⁰(0,036), NSGn⁰(0,028) e AFP/AFAT (altura facial

posterior/altura facial anterior total) (0,012).

Conclusões: Há evidentes diferenças entre as medidas cefalométricas e proporções

das crianças RO e RN independentemente da etiologia da obstrução das vias

aéreas superiores. Algumas medidas cefalométricas apresentaram diferença de

acordo com a etiologia obstrutiva na comparação dos grupos de RO entre si. Nas

crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas isolada, o posicionamento da

mandíbula mostrou-se mais anterior e superior do que nas crianças com obstrução

por tonsila faríngea.

Palavras-chave: tonsila faríngea, tonsila palatina, cefalometria, respiração bucal

57

Resumo Artigo 1

Abstract

Objective: To test the null hypothesis that there is no difference between the

cephalometric pattern in mouth breathing (MB) children with nasopharyngeal

obstruction caused by adenoid hypertrophy, with oropharyngeal obstruction caused

by palatine tonsils hypertrophy or with obstruction of both anatomic sites by

adenotonsillar hypertrophy and nasal breathing (NB) children.

Patients and Methods: The sample included 113 MB children and 113 NB children

at the same stage of skeletal maturation (CS1 or CS2). MB children were divided into

three groups: 1 - children with adenoid hypertrophy only, 2 - children with palatine

tonsils hypertrophy only, 3 - children with adenotonsillar hypertrophy. All children

underwent a lateral cephalometric radiography and the cephalometric measurements

were traced to characterize the vertical facial pattern and the sagittal planes.

Results: All cephalometric measurements and proportions were statistically different

in MB children when compared to NB children except the SNB⁰ (0.056). All

comparisons between the three groups of MB children with the NB children showed a

statistically significant difference. Finally, we also found a statistically significant

difference within the three groups of MB children in the measures SNB⁰ (0.036),

NSGn⁰ (0.028) and PFH / TAFH (posterior facial height / total anterior facial height)

(0.012).

Conclusions: There are obvious differences between cephalometric measurements

and proportions of MB children and NB children regardless of the etiology of upper

airway obstruction. Some cephalometric measurements differ according to the

etiology in the MB children compared among themselves. Children with palatine

tonsils hypertrophy only, the positioning of the mandible was more anterior and

superior than in children with obstruction by the adenoid hypertrophy.

Keywords: adenoids, palatine tonsil, cefalometry, mouth breathing

58

Resumo Artigo 1

Introdução

A associação entre respiração oral (bucal) e deformidades dentofaciais é

amplamente discutida na literatura1-9. Acredita-se que os fatores genéticos sejam os

mais relevantes na constituição do padrão facial10. Entretanto, mudanças no padrão

respiratório, levando à respiração oral, exigem adaptações neuromusculares do

aparelho estomatognático11,12. Essas adaptações incluem manutenção da boca

aberta, relaxamento da musculatura elevadora da mandíbula e posicionamento mais

anterior e inferior da língua13. Dessa forma, é esperado que as crianças respiradoras

orais desenvolvam uma mordida aberta anterior14, uma redução da dimensão

transversal do arco dentário associada ou não com mordida cruzada posterior4,15,16 e

uma má oclusão de classe II de Angle17-19. Essas características determinam o

estereótipo do respirador oral20,21.

Estudos prévios mostraram que o padrão cefalométrico de crianças respiradoras

orais é diferente de pares com padrão nasorrespiratório dentro de limites normais22-

25, independentemente do estágio de desenvolvimento da oclusão26. Nos indivíduos

respiradores orais é marcante o padrão rotacional mandibular para baixo e para trás,

um aumento do terço anterior inferior da face, um plano mandibular mais inclinado

no sentido horário e uma diminuição da proporção entre Altura Facial Posterior

(AFP) em relação à Altura Facial Anterior Total (AFAT)20.

A respiração oral em crianças pode ocorrer por predisposição anatômica ou por

várias causas, sendo a hipertrofia das tonsilas faríngea e/ou palatinas e a rinite

alérgica as mais citadas27-29. É lícito pensar que cada um desses fatores etiológicos

possa favorecer padrões diferentes de adaptações neuromusculares e, portanto,

aspectos cefalométricos distintos. Estudos que avaliam os padrões morfológicos

faciais de crianças respiradoras orais de acordo com os fatores etiológicos são raros

na literatura13,30-36. Evidências sugerem que a respiração oral associada à obstrução

pelas tonsilas palatinas pode contribuir para um padrão morfofacial distinto daquele

associado à obstrução por tonsila faríngea31, apesar de que tal fato não ter sido

constatado em estudo anterior30. Diante das limitações desses estudos em relação

ao tamanho da amostra, bem como aos critérios de inclusão, faz-se necessária uma

investigação complementar sobre o tema.

59

Resumo Artigo 1

O objetivo primário deste estudo foi testar a hipótese nula de que crianças

respiradoras orais em decorrência de diversos fatores etiológicos apresentam o

mesmo padrão cefalométrico quando comparadas entre si e quando comparadas

com crianças respiradoras nasais.

Pacientes e métodos

Este estudo foi aprovado pelos comitês de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal de Minas Gerais (código ETIC 488/06 e ETIC 612/08) e da Pontifícia

Universidade Católica de Minas Gerais (protocolo ETIC CAAE 2001/02).

A amostra foi composta por 226 crianças, sendo 113 crianças respiradoras orais

(RO) e 113 respiradoras nasais (RN). Todas as crianças se encontravam em estágio

pré-puberal de maturação esquelética (CS1 ou CS2)37 e em fase de dentadura

decídua ou mista. Não participaram do estudo crianças com história de tratamento

ortodôntico ou ortopédico prévio, crianças sindrômicas, com hábitos bucais

deletérios (sucção não nutritiva, por exemplo) e que não preenchiam os critérios de

inclusão.

As 113 crianças RN que compuseram o Grupo Controle (GC) foram selecionadas de

uma amostra de um estudo sobre crescimento facial e todos apresentavam uma

oclusão normal e telerradiografia de boa qualidade. Os responsáveis foram

questionados sobre a história médica dessas crianças para que se excluísse

qualquer indivíduo com respiração oral crônica, roncos noturnos e cirurgia

otorrinolaringológica prévia. Na evidência radiográfica de hiperplasia de tonsilas

faríngea e palatinas, mesmo na ausência de queixa dos responsáveis, as crianças

foram excluídas da análise.

As 113 crianças RO foram selecionadas de um total de 876 crianças participantes de

uma coorte em andamento no Ambulatório do Respirador Oral do Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas

Gerais (HC-UFMG), após a aplicação dos critérios de elegibilidade. As crianças RO

apresentavam entre dois e doze anos e apresentavam um padrão oclusal de classe I

60

Resumo Artigo 1

ou de classe II de Angle; tinham maturidade suficiente para permitir exames

otorrinolaringológico e ortodôntico completos e dispunham de exame radiológico

cefalométrico de qualidade.

Todas as crianças RO apresentavam obstrução respiratória importante por

hipertrofia de tonsila faríngea (ocupando 80% ou mais da rinofaringe à

videonasofaringolaringoscopia flexível – nasofibroscópio Machida Endoscopy Co.,

Tokyo, Japão) e/ou hipertrofia das tonsilas palatinas (graus 3 ou 4 de Brodsky38). As

crianças foram divididas em três grupos: grupo 1 – crianças com hipertrofia de

tonsila faríngea isolada; grupo 2 – crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas

isolada e grupo 3 – crianças com hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas. Após o

diagnóstico etiológico da obstrução respiratória realizado pelo exame

otorrinolaringológico completo, as crianças se submeteram ao exame clínico

ortodôntico, além de a telerradiografia em norma lateral de face39.

Por meio do exame clínico ortodôntico, as crianças foram caracterizadas de acordo

com o estágio de desenvolvimento da oclusão (fases de dentaduras decídua ou

mista).

A análise cefalométrica foi realizada por um único examinador utilizando o módulo

Ceph Tracing do software de manipulação de imagens Dolphin Imaging versão

11.040. Sete medidas cefalométricas foram selecionadas de acordo com publicações

prévias30,41 para caracterização do padrão vertical e sagital da amostra.

Para determinar os erros nas identificações dos pontos e medidas cefalométricas,

foram selecionadas aleatoriamente 25 radiografias para serem re-traçadas e re-

mensuradas pelo mesmo examinador após um intervalo mínimo de dois meses. O

erro aleatório foi medido pela equação de Dahlberg42. O erro sistemático (bias) foi

avaliado através do teste t pareado, para p <0,05.

Os dados foram analisados estatisticamente utilizando o software SPSS versão 12.0

(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Os resultados do teste Kolmogorov-Smirnov e de

Levene demonstraram o cumprimento do pressuposto normalidade e de

61

Resumo Artigo 1

homoscedasticidade (mesma variância) de todas as medidas de interesse (medidas

cefalométricas angulares e medidas de proporção), o que permitiu a comparação

entre as médias das medidas dos grupos com os testes paramétricos (teste t e

ANOVA) e o pós-teste de Dunnett (para comparações múltiplas entre o GC e os

grupos 1, 2 e 3 de RO) e de Tukey (comparações múltiplas entre os grupos 1, 2 e 3

de crianças RO). Escolheu-se um nível de significância de 5%, ou seja, um valor p

menor que 0,05 para indicar diferença estatística.

Resultados

O erro sistemático das medidas cefalométricas não excedeu 0.24⁰ ou 0.4 mm e foi

então considerado irrelevante. O erro aleatório variou entre 0.3 e 0.5 mm para as

medidas lineares e entre 0,02⁰ e 0,35⁰ para as medidas angulares. Não houve

diferença estatisticamente significativa entre as duas medidas.

Da amostra total de 226 crianças estudadas, 58,8% eram do sexo masculino, (RN

57,5%♂ vs. RO 60,2%♂), com idade variando de 2 anos e 6 meses a 11 anos e

média de 6 anos e 3 meses (DP 1 ano e 10 meses). Cerca de metade das crianças

(51,3%) apresentavam-se em fase de dentadura decídua, sendo que todas as outras

se apresentavam em fase de dentadura mista (49,6%).

Em relação ao estágio de desenvolvimento da oclusão, 52,2% dos RN e 50,4% dos

RO estavam na fase de dentadura decídua. A idade variou de 3 anos e 1 mês a 11

anos (média 6 anos e 4 meses, DP 1 ano e 9 meses) no grupo de RN e de 2 anos e

6 meses a 10 anos e 4 meses (média 6 anos e 1 mês, DP 1 ano e 7 meses) no

grupo de RO.

No grupo de RO, com relação à obstrução por tonsila faríngea, 87 (77,0%) tinham

obstrução igual ou maior que 80%. Já a obstrução por tonsilas palatinas (graus 3 ou

4) estava presente em 71 (62,8%) crianças, sendo que 37,2% apresentavam tonsilas

palatinas graus 1 ou 2.

Quando avaliadas as duas etiologias de obstrução respiratória simultaneamente, 42

62

Resumo Artigo 1

(37,2%) crianças apresentavam hipertrofia isolada da tonsila faríngea (grupo 1) e 26

(23,0%) hipertrofia isolada das tonsilas palatinas (grupo 2), sendo que o restante (45

crianças, 39,8%) apresentava hipertrofia das tonsilas faríngea e palatinas (grupo 3).

A comparação, por meio do teste t, entre as médias e DP das medidas

cefalométricas de interesse (angulares e as proporções) entre os grupos de RO e de

RN encontra-se na Tabela 1. Todas essas medidas apresentaram diferença

estatisticamente significativa entre os grupos exceto o ângulo SNB (p=0,056).

Já a comparação dos dados entre os três grupos de crianças RO com o grupo

controle de crianças com RN, por meio da análise de variância ANOVA e o pós-teste

de Dunnett, encontra-se na Figura 1. Todas as comparações entre os grupos de

crianças RO com o grupo controle de crianças RN mostraram diferença

estatisticamente significativa pela análise ANOVA.

A Tabela 2 mostra a comparação das médias das medidas cefalométricas e

proporções entre os grupos 1, 2 e 3 de crianças respiradoras orais sendo que há

diferença estatisticamente significativa nas medidas SNB⁰, NSGn⁰ e AFP/AFAT.

Para essas medidas, foi realizado o pós-teste de Tukey (Figura 2).

Discussão

A literatura demonstra há décadas que as crianças respiradoras orais apresentam

um padrão morfológico facial, portanto cefalométrico, distinto de pares que

apresentam uma respiração nasal5,26,41. Entretanto, nesses estudos, não há uma

diferenciação, no grupo de respiradores orais, do fator etiológico envolvido.

Considerando que a etiopatogenia da respiração oral, em relação às alterações

dento-esqueletais, está ligada ao posicionamento compensatório de língua, lábios, e

postura corporal13, é coerente considerar que crianças com diferentes etiologias de

obstrução respiratória, em sítios anatômicos diferentes, podem ter padrões de

crescimento facial diferentes.

Levando em consideração as etiologias mais comuns da respiração oral em

crianças, o exame clínico otorrinolaringológico e o exame endoscópico nasofaríngeo

63

Resumo Artigo 1

são indispensáveis para avaliação direta das tonsilas faríngeas e palatinas e a

definição do grau de obstrução respiratória. Infelizmente, nos estudos sobre padrão

cefalométrico de respiradores orais, tal informação nem sempre está disponível.

Outra grande crítica quanto aos resultados divergentes de diferentes autores é o fato

de, na maioria das vezes, a definição do padrão respiratório não ser objetiva.

Poucos estudos compararam os padrões morfológicos de crianças respiradoras

orais baseando-se na etiologia13,30-36 e são especialmente raros os que analisaram

as alterações morfológicas faciais causadas isoladamente por tonsilas palatinas

hipertrofiadas31,33-36.

Sousa et al.30 compararam as medidas cefalométricas de crianças respiradoras orais

portadoras de dois tipos distintos de etiologia, não achando diferenças entre

crianças somente com hipertrofia da tonsila faríngea e com hipertrofia das tonsilas

faríngea e palatinas, exceto pela medida Ar-Go, que foi maior nas crianças mais

velhas (7 a 10 anos) com hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas. Os autores

perceberam, entretanto, tendência a diferenças entre os grupos. O SNGoGn⁰ era

maior nas crianças com hipertrofia adenotonsilar que nas do grupo de hipertrofia de

tonsila faríngea isolada, sugerindo uma maior inclinação do plano mandibular para

baixo e para trás quando há associação com a hipertrofia de tonsila palatina. Em

crianças mais velhas, com hipertrofia adenotonsilar, a altura facial posterior era

maior que nas crianças com hipertrofia de tonsila faríngea isolada, sugerindo que há

uma tendência a alterações na morfologia mandibular de crianças com aumento das

tonsilas palatinas. Não foi realizada qualquer comparação com crianças respiradoras

nasais. Em tal estudo, foi considerada “hipertrofia de tonsila faríngea” uma obstrução

maior ou igual a 50% da rinofaringe, e não foi avaliada isoladamente a hipertrofia

das tonsilas palatinas como fator etiológico distinto, abrindo-se uma lacuna para que

o presente estudo fosse realizado.

Optou-se, nesta investigação, pela seleção de uma amostra apenas de crianças com

obstrução respiratória grave (tonsila faríngea ocupando 80% ou mais da rinofaringe

e/ou tonsilas palatinas graus 3 ou 4), na tentativa de se detectarem diferenças mais

acentuadas na morfologia facial de respiradores orais e para não haver dúvidas em

64

Resumo Artigo 1

relação ao padrão obstrutivo respiratório.

Baroni et al31. avaliaram crianças respiradoras orais divididas em três grupos,

contendo 20 crianças cada: crianças com hipertrofia de tonsila faríngea, hipertrofia

de tonsilas palatinas e hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas. Essas crianças

foram comparadas com as de um grupo de crianças RN, como realizado no presente

estudo, mas com uma amostra menor. Não foi identificada diferença entre as

medidas cefalométricas de crianças com hipertrofia de tonsila faríngea e de crianças

respiradoras nasais. Já o grupo com hipertrofia de tonsilas palatinas mostrou menor

ANB⁰ e sobressaliência e maior SNB⁰ quando comparado com os grupos de

hipertrofia de tonsila faríngea e controle, e maior Go-Me, Ar-Gn e Ar-Go e menor

NSGn⁰ que o grupo com hipertrofia de tonsila faríngea. O grupo com hipertrofia de

tonsilas faríngea e palatinas mostrou um ANB⁰ menor em comparação com os

grupos controle e com hipertrofia de tonsila faríngea, um Ar-Gn e Go-Me maior que o

grupo com hipertrofia de tonsila faríngea, um menor SNB⁰ e um maior NSGn⁰ que o

grupo com hipertrofia de tonsilas palatinas. Evidenciou-se, portanto, que crianças

com hipertrofia de tonsilas palatinas isolada apresentaram um maior comprimento do

ramo mandibular, um crescimento mandibular mais horizontal, um aumento do

comprimento do corpo mandibular, uma posição mandibular mais anterior e uma

menor discrepância entre a maxila e mandíbula que as crianças com hipertrofia de

tonsila faríngea. Atenção deve ser dada ao fato de os autores terem feito o

diagnóstico de hipertrofia tonsilar pelos exames radiológicos, em visão sagital, e não

por exame clínico otorrinolaringológico ou endoscópico nasal. A tonsila faríngea foi

considerada hipertrofiada quando ocupava mais de 50% do espaço sagital da

rinofaringe. As tonsilas palatinas foram consideradas hipertrofiadas quando

ocupavam mais de 50% do espaço sagital da orofaringe. Além disso, os próprios

autores afirmam serem necessários estudos com maiores grupos amostrais para se

analisarem as diferenças morfológicas entre crianças respiradoras orais com

obstrução em diferentes sítios anatômicos.

Já Behlfelt et al.43, compararam 73 crianças com hipertrofia de tonsilas faríngeas e

73 crianças respiradoras nasais e encontraram muitas diferenças na morfologia

craniofacial entre esses dois grupos: havia mandíbulas mais retrognatas e

65

Resumo Artigo 1

posteriormente inclinadas, maiores alturas faciais anterior inferior e total e uma

relação intermaxilar/mandibular mais aberta no grupo das crianças com hipertrofia

de tonsilas palatinas. Esses achados são semelhantes aos encontrados por Linder-

Aronson38 em crianças respiradoras orais com hipertrofia de tonsila faríngea. A

conclusão de Behlfelt et al.43. deve ser analisada com cautela porque a classificação

de hipertrofia de tonsilas palatinas foi realizada de forma subjetiva pelo examinador

e porque não há menção a respeito de os pacientes apresentarem hipertrofia de

tonsila faríngea ou não associada à hipertrofia de tonsilas palatinas.

No presente estudo, na comparação entre as medidas cefalométricas de RO com

RN, praticamente todas elas apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

Tal achado corrobora relatos prévios por diversos autores22-25. A única medida que

não se mostrou estatisticamente diferente entre os grupos RO e RN foi o ângulo

SNB (p=0,056).

Bresolin et al.4 relataram que crianças RO apresentaram maior AFAS (Altura Facial

Anterior Superior) e AFAT do que crianças RN, embora a proporção AFAS/AFAT

tenha sido semelhante nos dois grupos. Os autores encontraram ainda uma maior

abertura dos ângulos dos planos oclusal e palatino em relação ao plano SN, maiores

ângulos ArGoMe e SNA e um menor ângulo SNB. Concluíram que a respiração oral

afeta o crescimento facial com uma tendência a face mais longa e retrognata e a

mandíbula com ângulo goníaco mais obtuso. Achados concordantes foram relatados

por Hannuksela et al.44 que observaram em crianças RO, rotação dorsal da

mandíbula e rebaixamento anterior do assoalho nasal, e por Sassouni et al.45 que

encontraram em RO um ângulo goníaco maior e uma maxila retrognata em

comparação aos RN.

Quando as crianças RO foram agrupadas de acordo com a etiologia obstrutiva e as

medidas cefalométricas comparadas independentemente com o GC (respiradores

nasais), significância estatística foi encontrada em algumas associações (grupo 1 vs.

GC, grupo 2 vs. GC e grupo 3 vs. GC). Tais achados demandam uma discussão

isolada para cada medida.

66

Resumo Artigo 1

O ângulo SNB se mostrou maior no grupo 1 do que no GC, confirmando uma

tendência ao retrognatismo esperado nos respiradores orais com hipertrofia de

tonsila faríngea, mas surpreendentemente não nos grupos 2 e 3. A posição antero-

posterior da mandíbula foi semelhante nos grupos de crianças com hipertrofia de

tonsilas palatinas (Grupos 2 e 3) e no GC, o que contraria a ideia de que a tendência

à classe II de Angle é esperada em todas as crianças respiradoras orais.

Provavelmente, o volume ocupado pelas tonsilas palatinas na orofaringe e as

consequentes adaptações posturais para manter a via aérea o mais livre possível

leva a em SNB⁰ menor e mais próximo do normal.

Apesar da diferença encontrada entre as médias de SNB⁰ no grupo 1, o ângulo ANB

se mostrou maior em todos os grupos dos RO do que no GC e não só nas crianças

com hipertrofia faríngea isolada. A proporção de AFP/AFAT se mostrou menor em

todos os três grupos de RO do que no GC, sugerindo uma rotação mandibular no

sentido horário e um crescimento facial mais vertical nos RO. Os ângulos SNGoGn e

NSGn, assim como a proporção AFAI/AFAT, mostraram-se maiores nos grupos 1 e

3 do que no GC, indicando um crescimento facial mais vertical e uma mandíbula

mais inferior e posterior nos respiradores orais com hipertrofia de tonsila faríngea

isolada ou associada à hipertrofia de tonsilas palatinas.

Na comparação das medidas cefalométricas entre os três grupos de crianças RO,

observou-se semelhança estatística entre a maioria delas, demonstrando-se que a

respiração oral parece ter um efeito similar no crescimento facial,

independentemente da causa da obstrução respiratória. Entretanto, algumas

diferenças puderam ser identificadas. Crianças com hipertrofia das tonsilas palatinas

como única causa obstrutiva apresentaram diferenças significativas nas seguintes

medidas cefalométricas: SNB⁰, NSGn⁰ e AFP/AFAT. Tais achados corroboram os

resultados apresentados por Baroni et al.31 As crianças respiradoras orais com

obstrução isolada por tonsilas palatinas (grupo 2) têm uma tendência a um

crescimento mandibular mais horizontal (SNB⁰ maior) que as crianças do grupo 1

(hipertrofia de tonsila faríngea isolada). Consequentemente, observa-se neste grupo

2 uma tendência rotacional da mandíbula no sentido anti-horário (para frente e para

cima), o que leva a um ângulo NSGn menor e a uma maior proporção da altura facial

67

Resumo Artigo 1

posterior em relação à altura facial anterior total (AFP/AFAT). As diferenças

encontradas são coerentes com o que se espera diante de um aumento das tonsilas

palatinas31-36. Uma maior ocupação do espaço orofaríngeo pelas tonsilas palatinas

hipertrofiadas propicia uma acomodação da língua por movimento / acomodação

anterior. A pressão da língua sobre a porção anterior da mandíbula atua como um

ativador mandibular. Tais achados são o oposto do encontrado em crianças

respiradoras orais por hipertrofia de tonsila faríngea e no estereótipo do respirador

oral36, em quem vai prevalecer a rotação mandibular no sentido horário (menor

SNB⁰, maior NSGn⁰ e menor AFP/AFAT).

Salienta-se que, com a hipertrofia de tonsila faríngea isolada (grupo 1), a tendência

rotacional se dá no sentido horário, para trás e para baixo, como o relatado por

diversos autores que descreveram os achados cefalométricos de respiradores orais

sem especificar a etiologia9,41,46,47. Entretanto, há uma tendência de rotação oposta

no grupo 2 (hipertrofia de tonsilas palatinas isolada) e, mais, encontraram-se valores

intermediários de algumas medidas cefalométricas avaliadas nos pacientes com

hipertrofia das tonsila faríngea e palatinas como se a associação da obstrução na

rinofaringe e orofaringe levasse a um contrabalanço e não a uma sinergia, como era

de se esperar.

Kawashima et al.48 também encontraram um aumento da altura facial posterior em

crianças com idade média de 4,7 anos com tonsilas palatinas ocupando mais que

75% da faringe ao exame clínico, e Trotman et al.36 relataram que uma redução da

via aérea por uma hipertrofia de tonsilas palatinas foi caracterizada por uma posição

mais anterior da maxila e mandíbula em relação à base do crânio com maiores

ângulos SNA e SNB, o que contrasta com os achados em pacientes com hipertrofia

de tonsila faríngea, que tiveram um padrão rotacional mandibular mais posterior, o

que é concordante com nossos achados. Esses autores relataram, como observado

no presente estudo, que o padrão esquelético associado à hipertrofia de tonsilas

palatinas foi, em alguns aspectos, o oposto do padrão associado à diminuição

sagital das vias aéreas superiores46,48.

Estudos complementares com amostras maiores, incluindo outros métodos de

68

Resumo Artigo 1

registro do padrão respiratório e do posicionamento lingual, são necessários para

um melhor entendimento do papel das diferentes etiologias de respiração oral e da

participação da postura lingual no crescimento facial de crianças respiradoras orais.

Conclusões

• Há evidente diferença entre as medidas cefalométricas angulares e de proporção

das crianças RN e RO, independentemente da etiologia obstrutiva.

• Algumas medidas cefalométricas não mostraram diferenças estatisticamente

significativas entre os três grupos etiológicos obstrutivos. Entretanto, os ângulos

SNB, NSGn e a proporção AFP/AFAT são diferentes dependendo do sítio de

obstrução respiratória.

• Nas crianças RO associadas a hipertrofia de tonsilas palatinas isoladamente, o

posicionamento da mandíbula mostrou-se mais anterior e superior do que naquelas

cuja respiração oral está associada a obstrução por tonsila faríngea.

• Pode-se afirmar que há diferença no padrão cefalométrico de crianças respiradoras

orais (RO) com diferentes etiologias e no de crianças respiradoras nasais (RN).

69

Resumo Artigo 1

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74

Resumo Artigo 1

Tabela 1: Comparação das médias das medidas cefalométricas angulares e

proporções de crianças respiradoras nasais (RN) e de crianças respiradoras orais

(RO)

Medidas

Cefalométricas

Respiração

nasal

Respiração

oral

Diferença nasal x

oral

Teste t

Média DP Média DP Média EP p

Angulares

SNB⁰ 76,66 3,20 75,79 3,61 0,87 0,45 0,056

ANB⁰ 4,32 2,18 5,64 2,20 -1,32 0,29 <0,001

SNGoGn⁰ 35,58 4,84 38,78 4,95 -3,20 0,65 <0,001

NSGn⁰ 68,52 3,38 70,99 3,60 -2,47 0,46 <0,001

Proporções

AFP/AFAT 86,21 3,91 82,19 3,72 4,02 0,51 <0,001

AFAI/AFAT 52,69 2,15 54,22 2,19 -1,53 0,29 <0,001

Nota: Os dados são relatados como média, desvio-padrão (DP) e erro-padrão (EP). Todas as médias mostraram distribuição normal e mesma variância.

75

Resumo Artigo 1

Tabela 2: Comparação das médias das medidas cefalométricas angulares e

proporções de crianças com hipertrofia de tonsila faríngea isolada (grupo 1),

hipertrofia de tonsilas palatinas isolada (grupo 2) e hipertrofia de tonsilas faríngea e

palatinas (grupo 3)

Nota: Os dados são relatados como média e desvio-padrão (DP). Todas as médias mostraram distribuição normal e mesma variância.

Grupo

ANOVA

Medidas

cefalométricas

1 2 3

Média DP Média DP Média DP p

Angulares

SNB⁰ 74,76

3,64 76,99

3,59 76,05

3,39 0,036

ANB⁰ 5,82 2,14 5,83 2,36 5,34 2,17 0,524

SNGoGn⁰ 39,32 4,99 37,04 4,39 39,28 5,09 0,125

NSGn⁰ 71,92 4,22 69,53 2,94 70,96 3,09 0,028

Proporções

AFP/AFAT 80,88 3,93 83,35 3,65 82,73 3,25 0,012

AFAI/AFAT 54,16 2,12 53,70 2,11 54,59 2,27 0,246

76

Resumo Artigo 1

Figura 1: Comparação das médias das medidas cefalométricas das crianças respiradoras orais com diferentes diagnósticos etiológicos e as do grupo controle por meio da análise de variância ANOVA e pós-teste de Dunnett Nota: Control = grupo controle (RN); Adenoid only = grupo 1; Tonsil only = grupo 2; Adenoid&Tonsil = grupo 3; ns=diferença estatisticamente não significativa; *p<0,05 e **p<0,01.

77

Resumo Artigo 1

Figura 2: Comparação das médias das medidas cefalométricas das crianças respiradoras orais com diferentes diagnósticos etiológicos que apresentaram diferença estatisticamente significativa por meio da análise de variância ANOVA e pós-teste de Tukey Nota: Adenoid only = grupo 1; Tonsil only = grupo 2; Adenoid&Tonsil = grupo 3; ns=diferença estatisticamente não significativa; *p<0,05 e **p<0,01.

ARTIGO 2

79

Artigo 2

5.2 Artigo 2

Mandibular Rotation and Remodeling Changes

in Mouth Breathing Children

Letícia Paiva Francoa; Bernardo Quiroga Soukib; Tatiana Bahia P. Junqueirac;

Helena M. Gonçalves Beckerd; Jorge A. Pintoe a Otorhinolaryngologist, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas Gerais,




c Orthodontist, Private practice, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas


d Associate Professor of Otorhinolaryngology and Chief, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers,

Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

e Associate Professor of Pediatrics and Chief, Division of Immunology, School of Medicine, Federal

University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

80 Resumo Artigo 2

Abstract


mandibular rotation and angular remodeling in mouth-breathing children (MB) and

nasal-breathing children (NB).

Patients and Methods: The sample included 56 severely obstructed MB (mean age

6.1 y) and 56 NB (mean age 7.8 y). The cephalograms of each subject at baseline

(T0) and after 1 year (T1) were traced, and superimpositions were performed to

determine the mandibular true rotation, apparent rotation and angular remodeling.

Results: Compared with the NB, the MB showed a statistically significant lower (p

<0.05) yearly rate of angular remodeling (MB 0.19 vs. NB 0.85). However, there were

no statistically significant differences between the MB and NB regarding the true

rotation (MB -0.68 vs. NB -1.27) and the apparent rotation (MB -0.50 vs. NB -0.39).

There was no association between the vertical facial type at T0 (mandibular plane-

sella-nasion angle) and the subsequent mandibular rotation or angular remodeling.

Conclusions: The present investigation rejected the null hypothesis. The angular

remodeling in the MB is different than that observed in the NB. However, it failed to

reject the null hypothesis that there is no difference in the mandibular rotation of the

MB and NB. Both groups showed the same counterclockwise mandibular rotation

pattern. Predicting the mandible rotation based on the vertical facial type in either the

NB or MB is not possible.

Keywords: Mouth breathing; Mandible rotation; Dentofacial growth.

81 Resumo Artigo 2

Introduction

Previous studies reported that the mandible typically rotates in a forward direction

during childhood and adolescence1. However, on occasion, the mandible exhibits a

simple pattern of rotation2. In most cases, the rotational phenomenon appears to be

complex with variations in the direction and intensity.

Individuals with a backward rotation of the mandible and an increased lower anterior

facial height are of concern to orthodontists due to aesthetic, functional and

biomechanical reasons3. Excessive vertical dentofacial growth is associated with

heredity factors4, but environmental factors, such as mouth breathing, can play an

important role in the growth direction5-7. The association between mouth breathing

and a long facial form can be attributed to the posterior rotation of the mandible that

occurs in nasally impaired children7. This backward rotation most likely occurs due to

a greater vertical growth in the molar region than at the condyles, which happens

when the mouth is maintained in an open position.

Mandibular rotation includes three components: true rotation, apparent rotation and

angular remodeling1. However, in daily practice and in scientific investigations,

orthodontists analyze the mandibular rotation primarily by considering the apparent

rotation. Previous reports have nonetheless shown that the mandible undergoes only

limited amounts of apparent rotation because larger amounts of true rotation are

typically camouflaged by angular remodeling1. Therefore, understanding the true

mandibular rotation and angular remodeling may add important information to better

understand the facial growth changes1. Because mouth-breathing subjects have a

peculiar pattern of growth adaptation7, a study designed to determine the three

components of mandibular rotation of such individuals is needed.

The aim of this investigation was to test the null hypothesis that there is no difference

between the mandibular rotation and angular remodeling in mouth-breathing children

(MB) and nasal-breathing children (NB).

82 Resumo Artigo 2

Patients and Methods

Sample

The study protocol was approved by the Ethics Committee of the Federal University

of Minas Gerais, Brazil (ETIC 488/06 and ETIC 612/08). Informed written consent

was obtained from the parents before the subjects entered the study.

The sample involved 112 prepubertal children (56 NB and 56 MB), ranging from 3 to

10 years of age. Based on the Cervical Vertebral Maturation Method, all children

were in the CS1 or CS2 stages8. No subjects had a history of previous

orthodontic/orthopedic treatments, any palatal/lip cleft symptoms or a history of a

persistent sucking habit at the beginning of the study. The NB were selected from a

growth study sample at the Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Brazil

(Ethics Committee CAAE 2001/02) and had a normo-occlusion Angle class I dental

pattern. Their parents were questioned about the children’s medical history to

exclude any subject with chronic mouth breathing, permanent snoring and

tonsillectomy or adenoidectomy. Nasal breathers with obvious hypertrophy of the

tonsils and adenoids on cephalometric film were excluded from further analysis.

The MB were selected from a larger project undertaken to investigate the influence of

mouth breathing on dentofacial growth9. These children were consecutively referred

by pediatricians or primary care physicians to the Outpatient Clinic for Mouth-

Breathers at the Hospital das Clínicas of the Federal University of Minas Gerais

(UFMG), Brazil, with the chief complaint being mouth breathing. They were

systematically evaluated in a single visit by a multidisciplinary team comprised of

otorhinolaryngologists (ENTs), allergists and orthodontists. Based on the clinical and

endoscopic ENT examinations performed by two of the authors in the first

consultation, mouth breathing was confirmed, and the nasopharyngeal obstruction by

adenoidal tissue was classified into three categories: mild (<50%), moderate (50%-

79%) and severe (≥ 80%). Palatine tonsil hypertrophy was classified according to the

criteria of Brodsky and Koch10. Only severely obstructed children (nasopharynx

obstruction ≥ 80% and/or tonsils of grades 3 or 4) with an indication for adeno-

83 Resumo Artigo 2

/tonsillectomy were included in the present investigation. All of those children were

on the waiting list for authorization from the municipal health service, which, at the

time of the sample collection (2006 – 2010), generally took more than one year for

the ENT surgical approval due to the high demand and low absorptive capacity.

Cephalometric Methods

Lateral cephalometric radiographies of all children were obtained at baseline (T0) and

after approximately 1 year (T1). For every child, the two radiographies were taken

using the same equipment. The cephalograms had to be of sufficient quality to

assure that all structures necessary for landmark identification and regional

superimposition could be identified. The mandibular plane-sella-nasion angle (MP-

SN) was measured at T0 to characterize the baseline vertical facial type of the

subjects11. The cephalometric landmarks and measurements used in this study to

evaluate the mandibular rotation have been published elsewhere10.

Superimposing the tracings of the T0 and T1 cephalograms allowed the classification

of the mandibular rotation as the true rotation, apparent rotation and angular

remodeling. The measurements of the 3 angles were performed with the aid of

commercial software (AutoCAD 10.0, Autodesk, San Rafael, California).

Statistical Methods

To determine errors in the landmark identification and measurements, 25 cases were

randomly selected, and their cephalograms were retraced and remeasured by the

same orthodontist after an interval of at least 2 months. Fifty cases were traced by

another orthodontist to evaluate the inter-examiner reliability. The random error was

calculated using Dahlberg’s equation12. Systematic error (bias) was assessed using

the paired t-test, for p <0.05.

To assess the significant differences between the craniofacial starting forms at the

time of the first observation, we compared the MB and NB groups at T0 with an

independent sample t-test. To assess the differences between the MB and NB

84 Resumo Artigo 2

mandibular rotation, the yearly rates of true rotation, apparent rotation and angular

remodeling for both groups were compared. The Kolmogorov-Smirnov and Levene

tests demonstrated the accomplishment of the supposition of normality and

homoscedasticity, respectively, and thus an independent sample t-test was used.

Scatter graphs were plotted, and Pearson’s correlation coefficient was calculated to

study the pattern of mandibular rotation and remodeling based on the craniofacial

starting form.

Results

The systematic error in the measurements did not exceed 0.24° or 0.4 mm and was

thus considered to be of no further importance. The random error ranged between

0.3 and 0.5 mm for the linear measurements and between 0.02° and 0.35° for the

angular measurements. There were no statistically significant differences between

the two measurements.

The mean age at T0 was 6.1 (SD 1.90) in the MB and 7.8 (SD 1.82) in the NB. The

age distribution of the subjects in the treatment and control groups showed a

significant difference at a probability level of 5% at the baseline (T0), but all children

were in the same prepubertal stage of mandibular growth maturation (CS1 and CS2).

A significant difference between the MB (39.2°±4.6°) and NB (32.7°±3.2°) at T0 with

respect to the craniofacial starting form (MP-SN) was observed (p<0.000).

Statistically significant differences were observed between the MB and NB regarding

the mandibular angular remodeling (MB 0.19 vs. NB 0.85) (p <0.05). Although the NB

showed almost twice the counterclockwise true mandibular rotation compared with

the MB (MB -0.68 vs. NB -1.27) (Table 1), such values did not show statistically

significant differences (p= 0.071). The mandibular apparent rotation of the MB was

similar to that of the NB (MB -0.50 vs. NB -0.39). A forward (counterclockwise)

mandible displacement was the mean growth behavior for both groups (Table 1).

No correlation was found between the inclination of the mandibular plane vertical at

85 Resumo Artigo 2

T0 (MP-SN) and the mandibular rotation or angular remodeling in either the MB or NB

(Figure 1).

Discussion

The classic study presented by Björk13 using metallic implants demonstrated that the

apparent constancy in the balance of facial growth is a result of a combination of

rotations with remodeling. Thus, facial growth is constant in the sense that

remodeling will tend to maintain certain proportions and spatial relationships1.

Because mouth breathing has an association with a long face pattern5,6 and vertical

growth of the face is closely related to mandibular rotation3, understanding how the

mandibular rotation components (true rotation, apparent rotation and angular

remodeling1) behave in the presence of a severe pharyngeal obstruction is important.

Using radiographic superimposition, we compared the growth changes after 1 year in

112 children who presented two different mode of breathing. The cephalograms of

the NB children were selected from the records of a growth study performed by our

University. All those children had normal occlusion according to their stage of dental

development. The NB children lived in the same city as the MB during the same

period of time.

The MB group was only possible to assemble without ethical concerns due to the

public health system in our municipality. The unbalanced ratio between the demand

and absorptive capacity for ENT surgical procedures during the 2006-2010 period

imposed a waiting period of several months on those children with an adeno-

/tonsillectomy indication to obtain the official authorization for the procedure.

Because those children, while waiting for the surgery, returned on a regular basis for

clinical ENT controls, they could be systematically submitted to a new orthodontic

examination.

The comparison of our findings for the NB with those previously reported1,14 for the

mandibular rotation and remodeling at the same stage of biological development

shows very similar rates of annual change. Our NB children had a counterclockwise

86 Resumo Artigo 2

true rotation (-1.27), whereas Wang, Buschang and Behrents1 reported a yearly rate

of -1.28. Similar results were found for the apparent rotation (-0.39 vs. -0.41) and

angular remodeling (0.85 vs. 0.88). Therefore, the control group for the present

investigation (NB) has an excellent representation of what is expected for the

mandible rotation during the transition from primary to mixed dentition.

MB children presented a smaller counterclockwise true rotation compared with the

NB (-0.68 vs. -1.27), although the magnitude of this difference was not statistically

significant. Kantomma and Hall15, investigating the mouse condyle growth in organ

culture, in which the mandibles had been worked into an open position to simulate

the mouth-breathing pattern, found that chondrogenesis, and thus expansive growth,

continued in the condyle posterior aspect. Because a decreasing counterclockwise

true forward mandibular rotation is associated with posterior condylar growth1, our

longitudinal clinical findings are in accordance with this previous “in vitro” report15.

However, contrary to our expectations, both the MB and NB showed a similar

counterclockwise true rotation pattern. Because the MB children have a

cephalometric vertical pattern distinct from that of the NB, prevailing the

leptoprosopic type5,6, as demonstrated in previous investigations, we expected that

the MB would have a clockwise mandible true rotation pattern.

Several studies, conducted in various population groups and over different time

periods, have shown a consistent pattern and magnitude of mandibular apparent

rotation1,2,14,16-18. Wang, Buschang and Behrents1 and Lavergne and Gasson2

reported -0.4 degree/year; Skiller et al.16 reported -0.3 degree/year; Miller and Kerr14

and Spady et al.18 reported -0.1 degree/year. Our NB findings are in agreement with

such reports. Contrary to our expectation, the MB children showed a

counterclockwise apparent rotation pattern similar to that observed in those reports,

and no statistically significant difference was found between the NB and MB with

regard to the apparent rotation. Importantly, these findings establish, for the first time,

that MB children, despite having a tendency toward a smaller forward true

mandibular rotation compared with the NB, have the same pattern of apparent

rotation as subjects without nasal impairment. This observation indicates that the MB

and NB children have the same the tendency to keep the face growing along the Y-

87 Resumo Artigo 2

axis with compensatory adjustments. Thus, the cephalometric vertical pattern found

in children at a young age will be maintained during the following years. Thus, high

MP-SN children will be high MP-SN adults, whereas low MP-SN children will be low

MP-SN adults.

The limited amount of apparent rotation that occurred in both the MB and NB groups

is due to the camouflage offered by the angular remodeling. Subjects undergoing

greater rotation have been shown1 to undergo greater remodeling. The lower border

of the mandible morphology is compensated by bone remodeling to maintain its

orientation in response to a greater rate of true rotation. Because our NB children

had a greater true rotation than the MB children, they also had more angular

remodeling in the search to maintain the balance of the facial axis. Such a

remodeling process includes the apposition of bone along the lower anterior border

and resorption along the lower posterior border of the mandible. The apposition that

occurs along the anterior border might be in response to the tension from the

suprahyoid muscles and the resorption along the posterior border due to the

compression forces from the masticatory muscular sling as the posterior segment of

the mandible rotates downward1.

The morphological pattern of the investigated subjects at the baseline is in

agreement with previously published data19, confirming that the MB presents with, on

average, an excessive vertical dentofacial growth. A MP-SN angle (SNGoGn) of 39⁰,

which is representative of a hyperdivergent patient20, was found. Meanwhile, the NB

showed a vertical facial growth pattern within the normal limits. However, the

baseline morphological facial type did not have a significant effect on the mandibular

rotation or remodeling. No correlation was found between a long face at T0 and the

mandibular rotational behavior.

We recognize that a one year follow-up may be an insufficient length of time to affirm

that nasal breathers have a higher angular remodeling rate per year at the mandible

border than do mouth breathers. However, given that the Waldeyer´s ring tissues

spontaneously decrease with age21, a re-examination of these children 5 years later

would likely reveal that most of them would physiologically have a broader upper

88 Resumo Artigo 2

airway, which would therefore grow with a reduced influence of the obstructive

tissues.

Conclusions

• The present investigation rejected the null hypothesis that the MB show the same

pattern of mandibular angular remodeling as the NB controls.

• The present investigation failed to reject the null hypothesis that the MB show the

same patterns of mandibular true rotation and apparent rotation as the NB

controls.

• The NB and MB showed the same counterclockwise mandibular rotation pattern.

• Predicting the mandibular rotation based on the vertical facial type in either the NB

or the MB is not possible.

89 Resumo Artigo 2

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91 Resumo Artigo 2

Table 1: Annual rates (degrees/year) of true rotation, apparent rotation and angular

remodeling based on the mode of breathing and the differences between nasal

breathing and mouth breathing

Notes: Data are reported as means and standard deviation (SD) or standard error (SE). All means showed equal variance and normal distribution. Independent sample t test p value.

Nasal

Breathing

Mouth Breathing Differences

Mean SD Mean SD Mean SE p value

True Rotation -1.27 1.71 -0.68 1.69 0.59 0.30 0.071

Apparent Rotation -0.39 1.62 -0.50 1.62 -0.11 0.26 0.667

Angular

Remodeling

0.85 1.72 0.19 1.78 -0.66 0.31 0.047

92 Resumo Artigo 2

Figure 1: Scatter plots and Pearson´s correlation coefficient of MP-SN and true rotation, apparent rotation and angular remodeling in mouth-breathing and nasal-breathing children

ARTIGO 3

94

Artigo 3

5.3 Artigo 3

Mandibular Rotation and Remodeling Changes Following

Adeno-/tonsillectomy of Severe Obstructed Children

Letícia Paiva Francoa; Bernardo Quiroga Soukib; Tatiana Bahia Pereira Junqueirac;

Helena Maria Gonçalves Beckerd; Jorge Andrade Pintoe

a Otorhinolaryngologist, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas Gerais,




c Orthodontist, Private practice, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas


d Associate Professor and Chief, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas


e Associate Professor and Chief, Outpatient Clinic for Mouth-Breathers, Federal University of Minas


95 Resumo Artigo 3

Abstract


mandibular rotation and angular remodeling in adeno-/tonsillectomised children due

to severe obstruction (T&A), severe obstructed mouth-breathing children (MB) and

nasal-breathing children (NB).

Patients and Methods: The sample included 38 T&A (mean age 6.56 years, SD

1.92), 56 MB (mean age 6.11 years, SD 1.62) and 56 NB (mean age 7.92 years, SD

1.59). The cephalograms of each subject at baseline (T0) and after 1 year (T1) were

traced, and superimpositions were performed to determine the mandibular true

rotation, apparent rotation and angular remodeling.

Results: NB children showed a counterclockwise mandibular true rotation slightly

larger to T&A children (NB -1.26 vs. T&A -0.96) and greater than MB (-0.66), but

such difference did not have statistical difference. All children presented similar

counterclockwise mandibular apparent rotation (T&A -0.43 vs. NB - 0.43 vs. MB -

0.48), and without statistical difference. T&A and NB children underwent more

angular remodeling in comparison with MB (T&A 0.62 vs. NB 0.85 vs. MB 0.19), but

again no statistical difference was found.

Conclusions: The present investigation failed to reject the null hypothesis that T&A

children have the same pattern of mandibular rotation and angular remodeling as the

NB and MB controls. T&A children showed, after 1 year of surgical normalization of

the mode of breathing, the same rate of mandibular rotation as NB. Despite T&A

children have presented a larger counterclockwise mandibular rotation and three

folds the angular remodeling in comparison with MB children, such differences did

not show statistical differences.

Keywords: Mouth breathing; Mandible rotation; Adenotonsillectomy; Dentofacial

growth

96 Resumo Artigo 3

Introduction

The removal of pharyngeal and/or palatine tonsils (adeno-/tonsillectomy) are among

the most frequent surgical procedures in children1 and, sometimes, it is indicated

based on the belief that it will result in facial growth improvement. Such assumption

is based on previous data that have showed that following adenoidectomy, mouth-

breathing children assume a dentofacial growth similar to nasal-breathers2-6, as well

as on the expectation that under severe upper airway obstruction, children will

develop an increasing abnormality in the facial vertical growth pattern3,7,8.

Mandibular rotation plays an important role in vertical facial growth and during

childhood, when upper airway obstruction is more prevalent9, great amounts of true

rotation take place10,11. Increasing rates of true rotation has been associated with

greater angular remodeling along the mandible lower border, therefore, only limited

apparent rotation is usually perceived10. Recently, it was shown that mouth breathing

children have a statistically significant smaller annual rate of angular remodeling

rotation and a similar rate of apparent rotation in comparison with nasal breathers.

Such smaller amount of mandible reshaping camouflage is associated with the

smaller counterclockwise true rotation in mouth-breathers in comparison to nasal-

breathers. Hence, there is evidence that children under severe upper airway

obstruction have the trend to lower the counterclockwise mandibular true rotation,

therefore, lessening the forward mandible growth8,12. But, what does really happen

with mandible spatial position when the airway obstruction is surgically removed?

To date, no study has been specifically designed to compare adeno-/tonsillectomized

children with severely obstructed controls regarding the vertical facial growth.

Therefore, the purpose of this study was to test the null hypothesis that the

mandibular rotation of children submitted to successful normalization of breathing

pattern after adeno-/tonsillectomy is similar to severely obstructed mouth-breathing

children and to nasal-breathing children.

97 Resumo Artigo 3

Patients and Methods

Sample

The study protocol was approved by the Ethics Committees of the Federal University

of Minas Gerais, Brazil (ETIC 488/06 and ETIC 612/08) and the Pontifical Catholic

University of Minas Gerais, Brazil (CAAE 2001/02). Informed written consent was

obtained from the parents before the subjects entered the study.

The sample involved 150 prepubertal children (38 T&A, 56 NB and 56 MB), all

children were in the CS1 or CS2 stages based on the Cervical Vertebral Maturation

Method13. No subjects had a history of previous orthodontic/orthopedic treatments,

any palatal/lip cleft symptoms or a history of a persistent sucking habit at the

beginning of the study. The NB children were selected from a previous growth study

sample14 and had an Angle class I dental pattern. Their parents were questioned

about the children’s medical history to exclude any subject with chronic mouth

breathing, permanent snoring and tonsillectomy or adenoidectomy. Nasal breathers

with obvious hypertrophy of the tonsils and adenoids on cephalometric film were

excluded from further analysis.

The MB were selected from a larger project undertaken to investigate the influence of

mouth breathing on dentofacial growth15. These children were consecutively referred

by pediatricians or primary care physicians to the Outpatient Clinic for Mouth-

Breathers at the Hospital das Clínicas of the Federal University of Minas Gerais

(UFMG), Brazil, with the chief complaint being mouth breathing. They were

systematically evaluated in a single visit by a multidisciplinary team comprised of

otorhinolaryngologists (ENTs), allergists, physiotherapists, speech therapists and

orthodontists. Based on the clinical and endoscopic ENT examinations performed by

two of the authors in the first consultation, mouth breathing was confirmed, and the

nasopharyngeal obstruction by adenoidal tissue was classified into three categories:

mild (<60%), moderate (60%-75%) and severe (≥80%). Palatine tonsil hypertrophy

was classified according to the criteria of Brodsky and Koch16. Only severely

obstructed children (nasopharynx obstruction ≥80% and/or tonsils of grade 3 or 4)

with an indication for adeno-/tonsillectomy were included in the present investigation.

98 Resumo Artigo 3

Fifty six of those children were on the waiting list for authorization from the municipal

health service, which, at the time of the sample collection, generally took more than

one year for the ENT surgical approval due to the high demand and low absorptive

capacity and 38 of them were ready to undergo surgery.

Cephalometric Methods

Lateral cephalometric radiographs of all children were obtained at baseline (T0) and

after approximately 1 year (T1). For every child, the two radiographs were taken using

the same equipment. The cephalograms had to be of sufficient quality to assure that

all structures necessary for landmark identification and regional superimposition

could be identified. The cephalometric landmarks and measurements used in this

study to evaluate the mandibular rotation have been published elsewhere17. The

measurements of the three angles were performed with the aid of commercial

software (AutoCAD 10.0, Autodesk, San Rafael, California).

The mandibular plane inclination in relation to cranial base (MP-SN), measured at T0,

was used to characterize the baseline facial morphology of the three groups18.

Statistical Methods

To determine errors in the landmark identification and measurements, 25 cases were

randomly selected, and their cephalograms were retraced and remeasured by the

same orthodontist after an interval of at least 2 months. Fifty cases were traced by

another orthodontist to evaluate the inter-examiner reliability. The random error was

calculated using Dahlberg’s equation19. Systematic error (bias) was assessed using

the paired t-test, for p <0.05.

To assess the differences between the MB, T&A and NB mandibular rotation, the

yearly rates of true rotation, apparent rotation and angular remodeling for the three

groups were compared. The Kolmogorov-Smirnov’s test demonstrated the

accomplishment of the supposition of normality. The Levene’s test demonstrated the

accomplishment of the supposition of homoscedasticity for the angular remodelation

99 Resumo Artigo 3

but not for the true rotation (p=0.011) or the apparent rotation (p=0.019). Thus, the

ANOVA test was used to compare the angular remodelation between groups and the

Kruskal Wallis’ test was used to compare the true rotation and the apparent rotation

between groups.

Results

The systematic error in the measurements did not exceed 0.24⁰ or 0.5 mm and was

thus considered to be of no further importance. The random error ranged between

0.3 and 0.5 mm for the linear measurements and between 0.02⁰ and 0.88⁰ for the

angular measurements. There were no statistically significant differences between

the two measurements.

The mean age at T0 was 6.11y (SD 1.62) in the MB, 6.56y (SD 1.92) in the T&A and

7.92y (SD 1.59) in the NB. The NB children age showed statistically significant

difference from T&A and MB children. However, MB and T&A children presented the

same age. All children, however, were in the same prepuberal stage of mandibular

growth maturation (CS1 and CS2)13.

The comparison between the inclination of the mandibular plane in relation to the

cranial base (MP-SN), at T0, can be seen in Figure 1.

No statistically significant differences were observed between the T&A, MB and NB

children regarding the means of mandibular angular remodeling (T&A 0.62±1.88 vs.

MB 0.19±1.79vs. NB 0.85±1.72, p=0.142) although the NB and the T&A showed

much higher angular remodeling than the MB (Figure 2).

Although the NB and the T&A showed greater counterclockwise medians of true

mandibular rotation compared with the MB (NB -1.26 vs. T&A -0.96 vs. MB -0.66)

(Figure 2), such values did not show statistically significant differences (p= 0.285).

The medians of mandibular apparent rotation of the MB was similar between the

three groups (MB -0.48 vs. NB -0.43 vs. T&A -0.43, p=0.938). A forward

(counterclockwise) mandible displacement was the mean growth behavior for both

100 Resumo Artigo 3

groups (Figure 2).

Discussion

The morphological pattern of the investigated subjects at baseline is in agreement

with previous published data3,7, confirming that mouth-breathers present, in average,

an excessive vertical growth. It was found an MP-SN angle of 38.8⁰±4.52 for T&A

group and 38.8⁰±4.10 for MB. Those numbers are representative of a hyperdivergent

patient20. Conversely, the NB group showed, at baseline, a vertical facial pattern

within normal limits (32.7⁰±3.2)20.

Regardless the facial type at the beginning of the investigation, all three groups

(T&A, NB and MB) showed no statistically significant differences in annual rate of

mandible true rotation, apparent rotation and angular remodeling, after 12 months of

observation. Therefore, the null hypothesis failed to be rejected. However, the

numbers and trends deserve additional analysis and discussion.

The classic studies presented by Linder-Aronson and co-authors2-6, along three

decades, consolidated substantial evidence that following adenoidectomy, mouth-

breathing children show a facial growth compatible with nasal-breathers. Such finding

was recently attested by Mattar et al.21 who examined the influence of nasal

impairment on children facial morphology before and after adenoidectomy or

adenotonsillectomy. Twenty eight months on average, postoperatory adeno-

/tonsillectomized children altered the face growth direction and decreased their

mandible plane inclination, decline in the divergence between palatal plane and

mandibular plane, reduction in the Y-axis and in the gonial angle. An increase in the

posterior face height was also identified.

Comparing our findings with those previously reported2-6, based only on nasal-

breathing controls, the results and conclusions are similar. Manbibles of the mouth

breathers, who had surgically removed their upper airway obstruction, tend to grow

horizontally, with a reduction of their facial hyperdivergence. Our T&A children

showed an annually counterclockwise true rotation of -0.96 and NB children rotated -

101 Resumo Artigo 3

1.26. Those numbers are, independent of any statistical analysis, quite close. The

mandible apparent rotation of both groups was similar (-0.43 for T&A vs. -0.43 for

NB). The angular remodeling also presented resembling annual rates (-0.85±1.72 for

T&A vs. -0.62±1.88 for NB).

However, when we compare the T&A children with the MB children, unprecedented

data is found and the recommendation for adeno-/tonsillectomy based on the belief

that vertical facial growth will improve can be questioned. There was no statistically

significant difference on the annual rate of mandible rotation and angular remodeling

between children following adeno-/tonsillectomized and mouth-breathing children

(Figure 2). Such finding was unexpected but established the necessity of revising the

previous statements.

Linder-Aronson, Woodside and Lundstrom4, in the discussion section of a classic

paper on this matter, concluded that adenoidectomy has a positive impact on vertical

dentofacial growth, but recognized that “it would have been preferable, from a purely

scientific point of view, to have unoperated but obstructed control samples. However,

this would have been unethical.” Therefore, an ethical research design, with

untreated mouth breathing children, would contribute to the comprehension of this

growth behavior.

The MB group was only possible to be composed, without ethical concerns, due to

the public health system in our municipality. The unbalanced ratio between demand

and absorptive capacity for ENT surgical procedures, during the 2006-2009 period,

imposed that children with adeno-/tonsillectomy indication had to wait several months

for the official authorization for the procedure. As those children, while waiting for the

surgery, returned in a regular base for clinical ENT controls, they were systematically

submitted to a new ENT and orthodontic examination.

Despite the statistically insignificant differences, the trend of T&A group compared

with MB calls attention. T&A children showed greater counterclockwise true rotation

(-0.66 for MB vs. -0.96 for T&A), and three times the angular remodeling (-0.19±1.79

for MB vs. -0.62±1.88 for T&A). Maybe if the observational period were longer in all

102 Resumo Artigo 3

groups, such trend would represent statistical difference. We recognize that one year

follow up may be an insufficient length of time to affirm that obstructed mouth

breathers will keep growing within the same pattern. In fact, Lavergne and Gasson22

have showed that constancy in face growth direction is not the rule. But, if

Waldeyer´s ring tissues spontaneously decrease with age23, we can expect that if we

could re-examine those children 5 years later, most of them would have a broader

upper airway, therefore growing with less influence of obstructive tissues.

As a 5-year follow up with untreated mouth breathing control would be unpractical,

from an ethical and physiological perspective, we suggest a self-controlled study

design, where the growth of mouth-breathers, one year pre-adenotonsillectomy,

could be compared with the one year post-surgical changes for each patient. Besides

that, instead of lateral cephalometric radiograph, a 3-D Cone Beam Computer

Tomography would add valuable information.

Conclusions

• The present investigation failed to reject the null hypothesis that T&A children

have the same pattern of mandibular rotation and angular remodeling as the NB

and MB controls.

• T&A children showed, after 1 year of surgical normalization of the mode of

breathing, the same rate of mandibular rotation as NB.

• Despite T&A children have presented greater counterclockwise mandibular

rotation and three folds the angular remodeling in comparison with MB children,

such differences did not show statistical differences.

103 Resumo Artigo 3

References

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States, 2006. National Health Statistics reports no. 11, revised. Hyattsville,

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105 Resumo Artigo 3


considerations. Int J Ped Otorhinol. 1999;49:S133-S135.

106 Resumo Artigo 3

Figure 1: The baseline inclination of the mandibular plane in relation to cranial base (MP-SN) at T0 in

adeno-/tonsillectomised (T&A), mouth-breathing (MB) and nasal-breathing (NB) children

Notes: T&A = adeno-/tonsillectomised children, MB = mouth-breathing children, NB = nasal-breathing

children; ns = no statistical difference ; **p<0.01.

107 Resumo Artigo 3

Figure 2: Annual rates (degrees/year) of true rotation, apparent rotation and angular remodeling based on the three analyzed groups

CONCLUSÕES

109

Conclusões

6 Conclusões

Há evidente diferença entre as medidas cefalométricas angulares e de

proporção das crianças RN e RO, independentemente da etiologia obstrutiva.

Algumas medidas cefalométricas não mostraram diferenças estatisticamente

significativas entre os três grupos etiológicos obstrutivos. Entretanto, os

ângulos SNB, NSGn e a proporção AFP/AFAT são diferentes dependendo do

sítio de obstrução respiratória.

Em crianças respiradoras orais devido à hipertrofia de tonsilas palatinas

isoladamente, o posicionamento da mandíbula mostrou-se mais anterior e

superior do que naquelas cuja respiração oral está associada à obstrução por

tonsila faríngea.

Pode-se afirmar que há diferença no padrão cefalométrico de crianças

respiradoras orais com diferentes etiologias e crianças respiradoras nasais.

Não é possível prever a rotação mandibular com base no tipo facial vertical de

crianças respiradoras orais ou respiradoras nasais.

As crianças respiradoras orais não mostram o mesmo padrão de remodelação

angular quando comparadas com crianças respiradoras nasais.

Não se pode afirmar que as crianças respiradoras orais apresentam

diferentes padrões de rotação real e rotação aparente mandibular quando

comparadas com crianças respiradoras nasais.

As crianças respiradoras orais e nasais apresentam o mesmo padrão de

rotação mandibular anti-horário.

Não se pode afirmar que crianças respiradoras orais tratadas (submetidas à

adeno-/tonsilectomia) apresentam um padrão de rotação mandibular e de

remodelação angular diferente dos de crianças respiradoras nasais e

especialmente dos de crianças respiradoras orais não tratadas.

Crianças respiradoras orais submetidas a adeno-/tonsilectomia mostram,

110 Resumo Conclusões

após um ano de observação com normalização do padrão respiratório, a

mesma taxa de rotação mandibular que crianças respiradoras nasais.

Apesar de crianças respiradoras orais tratadas apresentarem maior rotação

real mandibular no sentido anti-horário e três vezes mais remodelação

angular em comparação com as crianças respiradoras orais não tratadas,

essas diferenças não se mostraram estatisticamente significativas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

112 Resumo Considerações Finais

7 Considerações Finais

7.1 Considerações finais

A elaboração desta tese é resultado de um processo de pesquisa coletivo e

articulado, institucionalmente desenvolvido em um ambulatório com o atendimento

interdisciplinar de crianças respiradoras orais desde novembro de 2002. Desde o

início do processo, vários questionamentos surgiram e incitaram diferentes projetos

de pesquisa com o compromisso com a melhor abordagem terapêutica dessas

crianças.

Foram apresentados por meio de três artigos os resultados desta tese sobre a

respiração oral na infância e o crescimento dentofacial, assunto largamente discutido

na literatura mas ainda com várias lacunas que permitem novos estudos e extensa

discussão.

A revisão da literatura sugere a associação entre a respiração oral e a maior

prevalência de crescimento facial vertical excessivo, que é uma preocupação do

ponto de vista estético e funcional1,2 tanto para os ortodontistas quanto para os

otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos e fisioterapeutas. Entretanto, apesar de

frequentemente considerada causa, inclusive na prática clínica diária, a respiração

oral pode ser, na verdade, consequência de um tipo facial alongado e com maior

susceptibilidade à obstrução das vias aéreas superiores3,4. Apesar de crianças

respiradoras orais apresentarem maior prevalência de algumas más-oclusões, um

estudo prévio mostrou que a maioria das crianças respiradoras orais não é portadora

de anormalidades na relação dentária interarcos5. Logo, várias pressuposições

sempre admitidas como verdadeiras são questionadas.

Um dos questionamentos diz respeito ao papel de diferentes etiologias de obstrução

das vias aéreas superiores nas alterações dentofaciais encontradas nas crianças

respiradoras orais. No Artigo 1, a comparação entre as médias das medidas

cefalométricas e proporções de maior interesse na prática clínica de crianças


respiradoras orais e nasais mostrou marcante diferença entre os grupos,

concordante com os achados da literatura e com o senso comum. As crianças

respiradoras orais foram divididas em três grupos de acordo com a etiologia da

obstrução, sendo todas gravemente obstruídas, e foram comparadas com o grupo

controle, de crianças respiradoras nasais, e entre si. Um único estudo na literatura6

já fez uma comparação semelhante com uma amostra menor e com crianças com

menor grau de obstrução, mas com resultados bastante semelhantes aos

encontrados na presente investigação. Esses resultados mostram que o padrão

cefalométrico de crianças respiradoras orais variou de acordo com a etiologia da

obstrução e, consequentemente, com os diferentes sítios anatômicos acometidos. A

tendência ao retrognatismo mandibular esperada em todas as crianças respiradoras

orais na verdade foi encontrada em crianças com obstrução por tonsila faríngea,

mas não em crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas nem nas crianças com

hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas. As crianças com hipertrofia de tonsila

faríngea isolada ou em associação com hipertrofia de tonsilas palatinas mostraram

um crescimento facial mais vertical e uma mandíbula mais inferior e posterior do que

as crianças com hipertrofia de tonsilas palatinas isolada. Os achados contrariam,

portanto, a ideia de que os respiradores orais, de modo geral, apresentam um

padrão facial típico e faz considerar abordagens diferentes do ponto de vista

ortodôntico de crianças com diferentes etiologias obstrutivas. Além disso,

desmistificam que crianças com obstrução simultânea da rinofaringe e da orofaringe

vão apresentar alterações cefalométricas mais intensas, como se a associação entre

a hipertrofia das tonsilas faríngea e palatinas fosse sinérgica nesse aspecto.

A realização dos três artigos só foi possível graças ao acesso às cefalometrias de

crianças respiradoras nasais com oclusão normal, parte da amostra de um estudo

longitudinal sobre crescimento facial da Pontifícia Universidade Católica de Minas

Gerais. A construção de um grupo de respiradores nasais para este estudo seria de

difícil realização e inviável do ponto de vista ético. Portanto, não foi possível o

pareamento por idade, havendo uma diferença de idade estatisticamente

significativa entre os grupos. Isso não foi uma grande preocupação já que todas as

crianças se encontravam no mesmo estágio de maturação esquelética pré-puberal7,

mesmo critério de inclusão utilizado por Baroni et al.6.


Não houve uma preocupação em relação ao gênero das crianças visto que os

principais estudos cefalométricos de crianças respiradoras orais não analisam os

gêneros separadamente6,8-12. Wang et al.13 mostraram não haver diferença entre os

gêneros nas taxas anuais de rotação mandibular e remodelação angular na infância

e na adolescência, assim como Lavergne e Gasson14, Harari et al.15, Spady et al.16 e

Ueno et al.17. Baroni et al.6 também não encontraram diferenças estatisticamente

significativas das médias das medidas cefalométricas de crianças respiradoras orais

com diferentes diagnósticos etiológicos e crianças respiradoras nasais do sexo

feminino e masculino.

Os artigos 2 e 3 são resultados de estudos longitudinais. Estudos longitudinais

permitem uma compreensão mais profunda sobre as relações entre as variáveis

analisadas, mas existem inúmeras dificuldades e limitações. Neste caso, além das

perdas comuns ao longo do seguimento nesse tipo de estudo, a grande dificuldade

foi obter um grupo de crianças respiradoras orais, com obstrução grave das vias

aéreas superiores (com tonsila faríngea ocupando 80% ou mais da rinofaringe e/ou

tonsilas palatinas graus 3 ou 4 de Brodsky18), sem tratamento por um período médio

de observação de um ano. Um longo período de espera para obtenção de

Autorização de Internação Hospitalar (AIH) que era comum, devido a uma maior

eficiência dos serviços públicos de otorrinolaringologia, não acontece mais na

maioria dos casos. Reconhecendo o grande avanço que isso representa no

tratamento das crianças respiradoras orais e o benefício direto e claramente

perceptível na qualidade de vida dessas crianças – objetivos prioritários do

Ambulatório do Respirador Oral do HC-UFMG –, o menor tempo de espera exigiu

um grande esforço para a formação do grupo controle ideal para esses estudos: um

grupo de crianças não tratadas. Conforme Linder-Aronson, Woodside e Lundstrom19,

sob o ponto de vista científico, seria ideal que o grupo controle fosse composto por

indivíduos doentes, sem tratamento, para a avaliação do crescimento facial vertical

pós-cirurgia, o que nunca foi feito devido a questões éticas. Portanto, este novo

desenho metodológico, em que o grupo controle é um reflexo da história natural da

doença, é o ponto forte e inédito deste estudo.

Por outro lado, a grande variabilidade do padrão morfológico facial vertical


encontrado nas amostras dos artigos 2 e 3, bem como a falta de um cálculo amostral

prévio, podem ter contribuído para que algumas variáveis estudadas apresentassem

um baixo poder aos testes estatísticos (1-β). Por exemplo, no artigo 3, é possível

que, apesar da diferença estatística entre os grupos de crianças submetidas à

adeno-/tonsilectomia e crianças respiradoras orais não tratadas não ter sido

significativa, a hipótese nula, que não pode ser rejeitada, pode não ser verdadeira, já

que se encontrou uma grande diferença absoluta entre os dois grupos (maior

rotação real e quase três vezes mais remodelação angular no grupo tratado).

Amostras maiores e maior tempo de observação podem mostrar resultados

diferentes dos encontrados neste estudo. Entretanto, além da dificuldade de se

obterem essas amostras, como descrito previamente, a observação por um período

maior que um ano pode ser influenciada por outras variáveis e especialmente pela

regressão natural da hipertrofia dos tecidos linfoides do Anel de Waldeyer20.

Futuros estudos devem considerar a análise de outros fatores etiológicos de

respiração oral em crianças como desvio de septo nasal, hipertrofia de conchas

nasais e rinite alérgica. Nos casos de obstrução nasal, a rinomanometria e a

rinometria acústica serão de extrema importância para permitir a comparação entre

os grupos. Já a rinite alérgica exige um controle extremamente criterioso, visto que é

muito difícil a comparação entre os grupos devido à grande variação de sintomas, de

gravidade e de resposta às diferentes opções terapêuticas e de controle de inalantes

ambientais. Exames de imagem que permitem estimar o volume das vias aéreas

superiores com sua avaliação tridimensional, como a tomografia computadorizada

de feixe cônico (cone beam computed tomography), também serão de extremo valor

nos estudos subsequentes sobre o crescimento facial de crianças respiradoras orais.



Orthod. 1981;81:269-300.




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12. Mattar SE, Valera FC, Faria G, Matsumoto MA, Anselmo-Lima WT. Changes

in facial morphology after adenotonsillectomy in mouth-breathing children. Int

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18. Brodsky L, Koch RJ. Anatomic correlates of normal and diseased adenoids in children. Laryngoscope. 1992;102:1268-74.




considerations. Int J Ped Otorhinol. 1999; 49:S133-S135.

APÊNDICE E ANEXOS

119

Apêndice e Anexos

APÊNDICE 1

Termo de consentimento livre e esclarecido

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você e a criança pela qual você é responsável estão sendo convidados a participarem de um projeto de pesquisa, desenvolvido aqui no Ambulatório do Respirador Oral do HC-UFMG. Abaixo você encontrará uma série de informações importantes para vocês decidirem se querem, ou não, participar. Título do projeto: O impacto da desobstrução cirúrgica das vias aéreas superiores no crescimento e desenvolvimento dento-facial, em dois estágios da maturação biológica das crianças. Objetivo do estudo: O objetivo desse estudo é avaliar o desenvolvimento da face e das dentições de crianças, após a normalização da respiração obtida por meio da desobstrução cirúrgica. Procedimentos: Se você concordar em participar deste estudo, os dados coletados nos exames feitos no Ambulatório do Respirador Oral do HC-UFMG, do menor sob sua responsabilidade, serão utilizados para efeito deste estudo. Todos os exames tomados são de rotina para os diagnósticos otorrinolaringológico e ortodôntico, sendo compostos de: entrevistas pré e pós-cirúrgicas, fibronasoscopia (filmagem das vias aéreas superiores), medição da resistência nasal inspiratória, modelos ortodônticos de gesso, radiografia de mão e punho, radiografia panorâmica e telerradiografia em norma lateral da face. Riscos e desconfortos: Os riscos e o desconforto inerentes a coleta de tais

exames são considerados mínimos, quando a criança segue as orientações do médico e/ou dentista assistente. Benefícios esperados: A realização deste estudo vai ajudar na compreensão da

correlação entre o momento da desobstrução cirúrgica das vias aéreas superiores e o impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento dento-facial. Assim, estamos tentando identificar qual é o melhor momento para indicar as cirurgias desobstrutivas, do ponto de vista ortodôntico. Além disso, vocês receberão o diagnóstico otorrinolaringológico e ortodôntico, bem como o encaminhamento para o tratamento apropriado. Confidencialidade e privacidade das informações: As informações obtidas serão

mantidas nos limites da confidencialidade garantidos pela lei. Somente os pesquisadores deste projeto terão acesso às informações coletadas. Pessoas não envolvidas no estudo não terão acesso a nenhuma das informações pessoais a não ser que você dê permissão. Participação voluntária no estudo: Você ou o menor sob sua responsabilidade

não são obrigados a participarem deste estudo e podem desistir a qualquer momento. Se decidirem não participar, a relação com os médicos e dentistas não será modificada de forma nenhuma. Vocês poderão solicitar o desligamento da

120 Resumo Apêndice e Anexos

pesquisa em qualquer momento, sem que isto represente fator de discriminação ou qualquer mudança na qualidade de atendimento que a criança estará recebendo neste Ambulatório. Possíveis dúvidas sobre o estudo: Este consentimento explica o estudo. Por

favor, leia-o cuidadosamente. Pergunte sobre qualquer ponto que não tenha entendido. Se não tiverem dúvidas agora, podem perguntar mais tarde. Durante o estudo, vocês serão informados sobre qualquer fato novo que possa influenciar o desejo de continuar participando. Vocês não receberão nenhum pagamento e não terão custos para que o menor, sob sua responsabilidade, participe deste estudo. Se você desejar falar com alguém sobre este estudo por julgar que não recebeu um tratamento adequado ou que foi prejudicado ao participar, ou se tiver qualquer outra questão relativa ao estudo, você deve telefonar para os pesquisadores: Dr. Bernado Quiroga Souki (xx-31) 32865108, Dra. Helena Becker (xx-31) 32489582 ou Dr. Jorge Andrade Pinto (xx-31) 32489822, ou para o Comitê de Ética da UFMG (xx-31) 32489364. A UFMG não tem nenhum programa para reembolsá-lo na ocorrência de danos ou acidentes que não são de responsabilidade dos médicos e pesquisadores. O que significa a sua assinatura: Ao assinar este documento, você demonstra ter

entendido as informações sobre o estudo e estar disposto a participar do projeto descrito nestas duas páginas.

VOCÊ RECEBERÁ UMA CÓPIA DESTE CONSENTIMENTO

__________________________________________ ____ / ____ / ____ Assinatura da criança (se aplicável) Data _______________________________________________ ____ / ____ / ___ Assinatura do pai / mãe ou responsável legal Data _______________________________________________ ____ / ____ / ____ Assinatura do pesquisador Data Observação: Cópias assinadas deste consentimento deverão ser a) arquivadas pelo pesquisador principal, b) anexadas ao prontuário do paciente e c) fornecidas ao paciente.


ANEXO 1

Cópias da aprovação dos projetos pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais


Cópia da concordância do Serviço de Otorrinolaringologia do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.


Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos do Ministério da

Saúde, Conselho Nacional de Saúde, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa


Parecer consubstanciado aprovado pela Câmara de Departamento de

Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de Minas Gerais


ANEXO 2

Cenário do estudo: Ambulatório do Respirador Oral

do Hospital das Clínicas da UFMG

A coleta de dados deste trabalho foi realizada no Ambulatório do Respirador Oral do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), em

Belo Horizonte. Trata-se de um ambulatório interdisciplinar estabelecido em

novembro de 2002, que conta com a participação de uma equipe composta por

docentes e pesquisadores dos departamentos de otorrinolaringologia e pediatria da

Faculdade de Medicina, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, ortodontistas, sendo um

centro de referência para tratamento de pacientes pediátricos entre 2 e 12 anos de

idade da região metropolitana de Belo Horizonte. Ele funciona às quintas-feiras no

turno da tarde e os pacientes são avaliados clinicamente por uma equipe

multiprofissional e submetidos a exames complementares como

videonasolaringoscopia e teste cutâneo de leitura imediata.

Foram atendidos, até o momento de conclusão desta tese, 876 pacientes.

Este ambulatório foi criado com os seguintes objetivos:

Objetivo geral:

• Estudar as alterações otorrinolaringológicas, fonoaudiológicas, alergológicas,

ortodônticas e posturais do respirador oral.

Objetivos específicos:

• Tornar-se um centro de referência na abordagem, tratamento e pesquisas

relacionadas à criança respiradora oral;

• criar linha de pesquisa em centro multiprofissional, interdisciplinar e centralizado

de avaliação do paciente respirador oral;

• estimular a interdisciplinaridade entre os profissionais e os alunos das diversas

áreas envolvidas;

• estimular a introdução precoce de acadêmicos da área de saúde em abordagem


interdisciplinar;

• promover cursos de extensão na abordagem da criança respiradora oral, com a

participação de todas as áreas envolvidas: otorrinolaringologista, pediatria,

fonoaudiologia, alergologia, ortodontia, fisioterapia e odontologia pediátrica para

toda a comunidade universitária e para a sociedade;

• integrar ensino-pesquisa-extensão interdisciplinar na abordagem, tratamento,

acompanhamento e promoção de saúde de pacientes respiradores orais.

Paralelamente à atividade assistencial, está sendo enfatizada uma larga produção

científica, com o objetivo de melhor compreensão e manejo do respirador oral.

Participantes:

• Otorrinolaringologia: Helena Maria Gonçalves Becker

Letícia Paiva Franco

• Pediatria/ alergologia: Jorge Andrade Pinto

Marisa Lages Ribeiro

• Fisioterapia: Patrícia Dayrell Neiva

• Ortodontia: Bernardo Quiroga Souki

Mariana Maciel Tinano

Cybelle Luísa de Souza Pereira

Tatiana Bahia Junqueira Pereira

• Fonoterapia: Andréa Rodrigues Motta


Produção científica do ambulatório do respirador oral do Hospital das Clínicas

da UFMG até junho de 2012:

- Dissertações e teses defendidas

• Doutorado: Programa de Pós Graduação em Saúde da Criança e Adolescente –

Medicina/UFMG

Bernardo Quiroga Souki

Orientador: Jorge Andrade Pinto

Coorientador: Profª. Helena Maria Gonçalves Becker

Data: 27/11/2009

“Crescimento Facial Vertical após adenotonsilectomia em respiradores orais: o que

esperamos é o que encontramos?”

Banca examinadora: Prof. Jorge Andrade Pinto, Profª. Helena Maria G. Becker, Prof.

Paulo Augusto Moreira Camargos, Prof. Celso Gonçalves Becker, Prof. Luc Louis

Maurice Weckx, Prof. Dauro Douglas Oliveira.


Orientador: Prof. Jorge Andrade Pinto


Data: 06/07/2012

“Validação de Questionário de Qualidade de Vida e Avaliação do Bem Estar

Subjetivo de Crianças Respiradoras Orais.”

Banca examinadora: Jorge, Helena, Cristina Gonçalves Alvim, Bernardo Quiroga

Souki, Celso Gonçalves Becker, Marcos Tadeu Nolasco da Silva - titulares - Pérsio

Roxo Júnior – suplente.

• Mestrado - Programa de Pós Graduação em Saúde da Criança e Adolescente –

Medicina/UFMG





Data: 12/12/2006

“Qualidade de vida no respirador oral: avaliação sistemática em crianças de 6 a 12

anos atendidas em Centro de Referência da UFMG”

Banca examinadora: Prof. Jorge Andrade Pinto, Profª. Helena Maria Gonçalves

Becker, Prof.Dirceu Solé, Profª.Cristina Gonçalves Alvim.

Juliana Rocha Cavalcanti Barros



Data: 26/08/05

“Avaliação de atopia em crianças respiradoras bucais atendidas em Centro de

Referência do Hospital das Clinicas da UFMG”

Banca examinadora: Prof. Jorge Andrade Pinto, Profª.Helena Maria Gonçalves

Becker, Profª. Marta Cristina Duarte, Prof. Celso Gonçalves Becker.

• Mestrado em Ciências da Reabilitação - Universidade Federal de Minas Gerais

Tereza Cristina Silva Brant

Data: 19/12/2005

“Caracterização do padrão respiratório, parâmetros respiratórios e capacidade

funcional de crianças respiradoras orais.”

Banca examinadora: Profª. Verônica Franco Parreira, Profª. Helena Maria Gonçalves

Becker, Prof. Luc Louis Maurice Weckx.

• Mestrado acadêmico em Ortodontia - Pontifícia Universidade Católica de Minas

Gerais

Marcelo Quiroga Souki

Orientador: Eustáquio Afonso Araújo

Data: dez./2006

“Estudo comparativo da telerradiografia em norma lateral da face e da

fibronasoendoscopia na avaliação dos níveis de obstrução adenoideana em


pacientes respiradores bucais”

Banca examinadora: Prof. Eustáquio Afonso Araújo, Prof. Celso Gonçalves Becker,

Prof. Dauro Douglas Oliveira.

• Mestrado Profissionalizante em Ortodontia - Pontifícia Universidade Católica de

Minas Gerais

Petrus Bernardi Lopes

Orientador: Bernardo Quiroga Souki

Data: 14/12/2011

“Respirador oral e padrão facial anormal: o estágio de desenvolvimento da oclusão é

importante?”

Banca examinadora: Prof. Bernardo Quiroga Souki, Prof. Marcelo Marigo, Prof.

Dauro Douglas Oliveira.

- Tese em andamento:

• Doutorado: Programa de Pós Graduação em Saúde da Criança e Adolescente –

Medicina/UFMG

Letícia Paiva Franco



“O impacto da gravidade da obstrução das vias aéreas no complexo dento-facial”

Início: 2009.

- Dissertações em andamento:

• Mestrado Profissionalizante em Ortodontia – Pontifícia Universidade Católica de

Minas Gerais

Anna Cristina Petracconne Caixeta

“Avaliação das mudanças dimensionais nos arcos dentários de crianças


respiradoras orais antes e após a adenotonsilectomia”

Início: 2011. Orientador: Bernardo Quiroga Souki.

• Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas, ênfase em Estomatologia -

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Ricardo Axer Avelino

“Avaliação do padrão cefalométrico dos tecidos moles em crianças respiradoras

orais e nasais”


• Dissertação Mestrado Acadêmico em Clínicas Odontológicas, ênfase em

Radiologia - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Bruno César Ladeira Vidigal

“Avaliação do espaço aéreo por diferentes métodos de diagnóstico em pacientes

respiradores orais”


- Monografias:

• Monografia de Conclusão de Curso de Graduação em Fonoaudiologia – UFMG

Danielle de Lima e Melo; Roberta Viviane Moreira Santos

“Identificação da obstrução nasal: estudo comparativo da capacidade do espelho de

Glatzel e do peak nasal inspiratory flow”

Data: 2010.

Orientador: Andréa Rodrigues Motta

Coorientador: Helena Maria Gonçalves Becker.

- Trabalhos completos aceitos para publicação:

1 - Souki MQ, Souki BQ, Franco LP, Becker HMG, Araújo EA. Reliability of


subjective, linear, ratio and area cephalometric measurements in the assessing

adenoid hypertrophy among different age groups. The Angle Orthodontist, 2012.

DOI:10.2319/010612-13.1

2 - Souki BQ, Lopes PB, Pereira TBJ, Franco LP, Becker HMG, Oliveira DD. Mouth

breathing children and cephalometric pattern: Does the stage of dental development

matter? International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (Print), 2012.

- Trabalhos completos publicados:

1 – Souki BQ, Pimenta GB, Franco LP, Maciel MM, Pinto JA. Changes in vertical

dentofacial morphology after adeno-/tonsillectomy during deciduous and mixed

dentitions mouth breathing children - 1 year follow up study. International Journal of

Pediatric Otorhinolaryngology (Print), v. 74, p. 626-632, 2010.

2 - Souki BQ, Pimenta B, Souki MQ, Becker HMG, Pinto JA. Prevalence of

malocclusion among mouth breathing children: do expectations meet reality?

International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (Print), v. 73, p. 767-73, 2009.

3 - Brant TCS, Parreira VF, Mancini MC, Becker HMG, Reis AFC, Britto RR. Padrão

respiratório e movimento toracoabdominal de crianças respiradoras orais. Revista

Brasileira de Fisioterapia, v. 12, p. 495-501, 2008.

4 - Barros, JRC, Becker HMG, Pinto JA. Avaliação de atopia em crianças

respiradoras bucais atendidas em centro de referência. Jornal de Pediatria, Belo

Horizonte/MG, v. 82, n. 6, p. 458-464, 2006.

- Capítulo de livros:

Becker HMG, Guimarães RES, Pinto JA, Vasconcellos MC. Respirador bucal. In:

Leão, E.; Correa, E.J.; Mota, J.A.C.; Viana, M.B. (Org.). Pediatria Ambulatorial. 4ª ed.

Belo Horizonte: Coopmed, 2005, v. 1, p. 487-493.


- Resumos publicados em anais de congressos:

1 - Becker HMG, Franco LP, Tinano MM, Pereira CLS, Pinto JA, Ribeiro ML, Souki

BQ. Upper airway obstruction:is it a risk factor to the development of malocclusions?

11th International Congress of the European Society of Pediatric

Otorhinolaryngology, Anais do Evento. Amsterdam. 2012 p.172

2 - Becker HMG, Franco LP, Pereira CLS, Tinano MM, Pinto JA, Ribeiro ML, Souki

BQ. Dentofacial vertical changes following adeno/tonsilectomy: Changing concepts?

11th International Congresso of the European Society of Pediatric

Otorhinolaryngology, Anais do Evento. Amsterdam. 2012 p.173

3 - Becker HMG, Franco LP, Pereira CLS, Tinano MM, Pinto JA, Pereira TB, Souki

BQ. Mandibular rotation and angular remodeling changes in mouth breathing children

with adeno/tonsillar hypertrophy. 11th International Congresso of the European

Society of Pediatric Otorhinolaryngology, Anais do Evento. Amsterdam. 2012 p.174

4 - Almeida FA, Souki BQ, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA. Crescimento facial

vertical após a adenotonsilectomia em crianças respiradoras orais: um novo

desenho experimental. In: 28ª reunião Anual da Sociedade Brasileira de Pesquisa

Odontológica, 2011, Águas de Lindoia. Brazilian Oral Research, 2011. v. 25. p. 303.

5 - Souki BQ, Franco LP, Becker MG, Pinto JA. Mandibular rotation and angular

changes following adeno/tonsillectomy. In: 28ª reunião Anual da Sociedade Brasileira

de Pesquisa Odontológica, 2011, Águas de Lindoia. Brazilian Oral Research, 2011.

v. 25. p. 302.

6 - Ribeiro ML, Becker HMG, Pinto JA, Souki BQ, Franco LP, Motta A, Pimenta G.

Avaliação da qualidade de vida de crianças com respiração oral. In: 34º Congresso

Brasileiro de Pediatria, 2009, Brasília/DF. Anais em CD, 2009.

7 – Souki BQ, Pimenta G, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA. Changes in dentofacial

vertical morphology after adeno-/tonsillectomy during deciduous and mixed dentitions


mouth breathing children one year follow up study. In: 34º Congresso Brasileiro de

Pediatria, 2009, Brasília/DF. Anais em CD, 2009.

8 – Souki BQ, Pimenta G, Souki MQ, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA. Prevalence

of dental inter-arch relationship among mouth breathing children: what we expect is

really what we find? In: 34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 2009, Brasília/DF.

Anais em CD, 2009.

9 – Souki BQ, Pimenta G, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA. Vertical facial changes

following adeno/tonsillectomy: changing concepts?. In: 34º Congresso Brasileiro de

Pediatria, 2009, Brasília/DF. Anais em CD, 2009.

10 – Ribeiro ML, Becker HMG, Pinto JA, Souki BQ, Motta A, Franco LP, Pimenta G.

Avaliação multidisciplinar de crianças respiradoras orais. In: XIX Ent World Congress

- IFOS 2009 Brazil, 2009, São Paulo/SP. Anais em CD, 2009.

11 – Souki BQ, Pimenta GB, Souki MQ, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA.

Prevalence of malocclusion among mouth breathing children: do expectations meet

reality? In: XIX Ent World Congress - IFOS 2009 Brazil, 2009, São Paulo/SP. Anais

em CD, 2009.

12 – Ribeiro ML, Becker HMG, Pinto JA. Avaliação da qualidade de vida em crianças

com respiração oral. In: XIX Ent World Congress - IFOS 2009 Brazil, 2009, São

Paulo/SP. Anais em CD, 2009.

13 – Souki BQ, Pimenta GB, Franco LP, Becker HMG, Pinto JA. Vertical facial

growth following early and late surgical intervention to normaliza the mode of

respiration of mouth breathing children. In: XIX Ent World Congress - IFOS 2009

Brazil, 2009, São Paulo/SP. Anais em CD, 2009.

14 – Maia MO, Carvalho Junior GA, Becker HMG, Franco LP, Barbosa DB, Ribeiro

LA, Garhet HQC. Avaliação da satisfação dos pais após adenoidectomia ou

adenotonsilectomia e achados otorrinolaringológicos no pós operatório.. In: 39º


Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, 2008, Belo

Horizonte/MG. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2008. v. 74. p. 85.

15 – Motta AR, Castro HM, Becker HMG. Impacto no sistema estomatognático do

tratamento cirúrgico para desobstrução de via aérea superior. In: 16º Congresso

Brasileiro de Fonoaudiologia, 2008, Campos do Jordão. Revista da Sociedade

Brasileira de Fonoaudiologia, 2008. p. 432.

16 – Motta AR, Jesus LC, Avila VD, Furlan RMMM, Carregal GC, Becker HMG,

Franco LP. Ocorrência de alterações fonoaudiológicas em crianças avaliadas no

Ambulatório do Respirador Oral. In: 16º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia,

2008, Campos do Jordão. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 2008.

p. 1351.

17 – Becker HMG, Franco LP, Pinto JA, Barros JRC, Motta AR, Souki BQ, Melo

MMO. Centro de atendimento ao respirador oral: um novo conceito em abordagem

multidisciplinar no Hospital das Clínicas-UFMG. In: 5º Congresso Brasileiro de

Otorrinolaringologia Pediátrica, 2004, Belo Horizonte-MG. Anais do Evento, 2004. v.

1. p. 15.

18 – Maia MO, Franco LP, Motta AR, Becker HMG, Pinto JA, Souki BQ. Centro de

atendimento ao respirador oral: um novo conceito em abordagem multidisciplinar no

Hospital das Clínicas da UFMG. In: XIIIª Semana de Iniciação Científica, 2004, Belo

Horizonte-MG. Anais da XIIIª Semana de Iniciação Científica, 2004.

19 – Motta AR, Becker HMG, Barros JRC, Franco LP, Souki MQ. Participação de

alunos de graduação em Fonoaudiologia em um ambulatório interdisciplinar de

respiração oral. In: V Congresso Internacional de Fonoaudiologia - XI Congresso

Brasileiro de Fonoaudiologia, 2003, Fortaleza-CE. Anais em CD ROM, 2003.

20 – Melo MMO, Becker HMG. Estudo das alterações otorrinolaringológicas,

fonoaudiológicas e ortodônticas em 50 pacientes com respiradores orais com

diagnóstico de hipertrofia adeno e/ou amigdaliana. In: XII Semana de Iniciação


Científica da UFMG, 2003, Belo Horizonte-MG. Anais em CD ROM, 2003.

Alunos de Medicina da UFMG com bolsa de iniciação científica:

Lívia Bernardi Lopes - ano: 2012

Carolina Rohlfs Pereira - ano: 2011

Bárbara Barroso Quinet. - ano: 2010

Mirella Moraes - ano: 2006

Mariana Oliveira Maia - ano: 2005

Mônica Maria de Oliveira Mello - ano: 2004

CRESCIMENTO FACIAL VERTICAL DE CRIANÇAS RESPIRADORAS … · 2019. 11. 14. · Benigna Maria de...

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