CRISE HEMOLÍTICA Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária Hospital Veterinário...

CRISE HEMOLÍTICA

Rafael FigheraLaboratório de Patologia VeterináriaHospital Veterinário Universitário

Universidade Federal de Santa Maria

O que é crise hemolítica?

“Crise hemolítica é a manifestação clinicopatológica do encurtamento na vida média dos eritrócitos.”

Crise hemolítica(patogênese)

Hemoglobina globina fração heme aminoácidos ferro protoporfirina bilirrubina indireta

aminoácidos transferrina albumina transferrina ferro

bilirrubina indireta bilirrubina direta urobilinogênio estercobilinogênio

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Intestino

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Sangue

Medula óssea

Sistema fagocítico-

mononuclear

Hepatócito

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Sangue

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__________________________ Fezes

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Intestino

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Sangue

Medula óssea

mononuclear

Hepatócito

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Sangue

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__________________________ Fezes

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Intestino

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Sangue

Medula óssea

mononuclear

Hepatócito

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Sangue

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__________________________ Fezes

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Intestino

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Sangue

Medula óssea

mononuclear

Hepatócito

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Sangue

__________

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__________________________ Fezes

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Intestino

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Sangue

Medula óssea

mononuclear

Hepatócito

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Sangue

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__________________________ Fezes

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Intestino

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Sangue

Medula óssea

mononuclear

Hepatócito

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Sangue

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__________________________ Fezes

SUSPEITANDO DA CRISE HEMOLÍTICA

Quais os sinais clínicos para se suspeitar da crise hemolítica?

Crise hemolítica

Consequências clínicas da crise hemolítica hemólise extravascular hemólise intravascular CID choque diátese esplenomegalia icterícia hemorrágica hemoglobinúria dor abdominal sinais neurológicos manifestações clínicas de síndrome urêmica aguda kernicterus

Crise hemolítica

Quais os valores de bilirrubina para que ocorra icterícia?

Ausência de icterícia: 0,1 a 0,5 mg/dl*

Icterícia no soro/plasma: ≥1 mg/dl

Icterícia na mucosa: ≥2 mg/dl

Icterícia na pele: ≥ 3 mg/dl

Icterícia na esclera: ≥ 5 mg/dl

Icterícia na íris: ≥ 20 mg/dl

*Para alguns autores: 0 a 0,4 mg/dl.

Quais os valores de bilirrubina para que ocorra icterícia?

Crise hemolítica

Quais os sinais clínicos para se suspeitar da crise hemolítica?

Comuns (sempre ocorrem)

Icterícia Esplenomegalia

Incomuns (ocasionalmente ocorrem)

Dor abdominalHemoglobinúria

Raros (raramente ocorrem)

Sinais neurológicosSinais de uremia

*Hemorragia é um sinal clínico comum, mas na maior parte dos casos ocorre

paralelamente a crise hemolítica, e não induzida por ela.

DIAGNOSTICANDO A CRISE HEMOLÍTICA

Como saber se a icterícia é hepática ou é hemolítica?

“Através dos exames de laboratório e da presença ou ausência de esplenomegalia.”

Qual o exame de laboratório fundamental para a diferenciação das

icterícias hepática e hemolítica?

Qual o exame de laboratório fundamental para a diferenciação das

icterícias hepática e hemolítica?

“Hemograma”

Qual o exame de laboratório que isoladamente não permite a diferenciação das icterícias

hepática e hemolítica?

Qual o exame de laboratório que isoladamente não permite a diferenciação das icterícias

hepática e hemolítica?

“Alanina aminotransferase (ALT)”

Quais os achados laboratoriais para se diagnosticar a crise hemolítica?

Anemias hemolíticas

Conseqüências laboratoriais da anemia hemolítica hemólise extravascular hemólise intravascular hiperbilirrubinemia hemoglobinemia manifestações laboratoriais icterícia da haptoglobina de CID bilirrubinúria hemoglobinúria manifestações laboratoriais de síndrome urêmica aguda

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

nefrose colêmica

das transaminases

Comuns (sempre ocorrem)

AnemiaIcterícia plasmática e bilirrubinúriaAumento da ALT

Incomuns (ocasionalmente ocorrem)

HemoglobinemiaHemoglobinúriaManifestações laboratoriais de CID

Raros (raramente ocorrem)

Azotemia

Quais os achados laboratoriais para se diagnosticar a crise hemolítica?

*Trombocitopenia é um achado comum, mas na maior parte dos casos ocorre

Gato, macho, SRD, 4 anos (AHE – intoxicação por fenazopiridina)

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 33.200(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 72%(2.500-12.500) 23.904Bastonetes (0%-3%) 10%(0-300) 3.320Linfócitos (20%-55%) 14%(1.500-7.000) 4.648Monócitos (1%-4%) 2%(0-850) 664Eosinófilos (2%-12%) 2%(0-1.500) 664Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,00-10,00) 1,9Hemoglobina (g/dl)(8,0-15,0) 3,7Hematócrito (%)(24-45) 14VCM (fl)(39,0-55,0) 73,7CHCM (%)(30,0-36,0) 26,4

Anisocitose e policromasia: +++Metarrubrícitos: 8/100 leucócitosCorpúsculos de Heinz: +++Plasma ictérico: +++

Gato, macho, SRD, 4 anos (AHE – intoxicação por fenazopiridina)

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 33.200(5.500-19.500)Neutrófilos seg. (35%-75%) 72%(2.500-12.500) 23.904Bastonetes (0%-3%) 10%(0-300) 3.320Linfócitos (20%-55%) 14%(1.500-7.000) 4.648Monócitos (1%-4%) 2%(0-850) 664Eosinófilos (2%-12%) 2%(0-1.500) 664Basófilos (raros) -(raros) -

Anisocitose e policromasia: +++Metarrubrícitos: 8/100 leucócitosCorpúsculos de Heinz: +++Plasma ictérico: +++

Cão, fêmea, SRD, 5 anos (AHE – AHAI)

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 9.100(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 72%(3.000-11.500) 6.552Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 91Linfócitos (12%-30%) 19%(1.000-4.800) 1.729Monócitos (3%-10%) 4%(150-1.350) 364Eosinófilos (2%-10%) 4%(100-1.250) 364Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 2,5Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 5,9Hematócrito (%)(37-55) 20VCM (fl)(60,0-77,0) 80,0CHCM (%)(32,0-36,0) 29,5Policromasia e anisocitose: +++Metarrubrícitos: 12/100 leucócitosCorpúsculos de Howell-Jolly: ++Esferócitos: ++ Plasma ictérico: +++

Cão, fêmea, SRD, 5 anos (AHE – AHAI)

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 9.100(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 72%(3.000-11.500) 6.552Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 91Linfócitos (12%-30%) 19%(1.000-4.800) 1.729Monócitos (3%-10%) 4%(150-1.350) 364Eosinófilos (2%-10%) 4%(100-1.250) 364Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 2,5Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 5,9Hematócrito (%)(37-55) 20VCM (fl)(60,0-77,0) 80,0CHCM (%)(32,0-36,0) 29,5Policromasia e anisocitose: +++Metarrubrícitos: 12/100 leucócitosCorpúsculos de Howell-Jolly: ++Esferócitos: ++ Plasma ictérico: +++

Cão, macho, Rottweiler, 1 ano(AHI – envenenamento por abelhas)

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 26.000(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 62%(3.000-11.500) 16.120Bastonetes (0%-3%) 6%(0-300) 1.560Linfócitos (12%-30%) 27%(1.000-4.800) 7.020Monócitos (3%-10%) 4%(150-1.350) 1.040Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 260Basófilos (raros) -(raros) -

Anisocitose e policromasia: ++Metarrubrícitos: 5/100 leucócitosHemoglobinemia: +++

Cão, macho, Rottweiler, 1 ano(AHI – envenenamento por abelhas)

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 26.000(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 62%(3.000-11.500) 16.120Bastonetes (0%-3%) 6%(0-300) 1.560Linfócitos (12%-30%) 27%(1.000-4.800) 7.020Monócitos (3%-10%) 4%(150-1.350) 1.040Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 260Basófilos (raros) -(raros) -

Anisocitose e policromasia: ++Metarrubrícitos: 5/100 leucócitosHemoglobinemia: +++

DIAGNOSTICANDO A CRISE HEMOLÍTICA

NA NECROPSIA

Crise hemolítica

Consequências anatomopatológicas da crise hemolítica hemólise extravascular hemólise intravascular do baço icterícia hemoglobina embebição manifestações na urina por hemoglobina patológicas ante-morte de CID nefrose trombose hemoglobinúrica glomerular nefrose colêmica necrose kernicterus hepática

congestãohematopoesehemossiderosenecrose

colestase

Crise hemolítica

colestase

congestão

hematopoesehemossiderosenecrose

Crise hemolítica

colestase

congestão

Crise hemolítica

colestase

congestão

Crise hemolítica

colestase

congestão

Crise hemolítica

colestase

congestão

Crise hemolítica

colestase

congestão

Crise hemolítica

colestase

congestão

Comuns (sempre ocorrem)Sangue aquosoIcterícia Esplenomegalia (por congestão)Acentuação do padrão lobular (necrose centrolobular)Coágulos lardáceos no ventrículo esquerdoMedula óssea hiperativa

Incomuns (ocasionalmente ocorrem)Hemossiderose esplênicaNefrose hemoglobinúricaEmbebição por hemoglobina Hemoglobina na urina

Raros (raramente ocorrem) Necrose esplênica Nefrose colêmica Kernicterus

*Hemorragia é um achado comum, mas na maior parte dos casos ocorre

Quais os achados anatomopatológicos para se diagnosticar a crise hemolítica?

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA CRISE HEMOLÍTICA

Classificação

Crises hemolíticas infecciosas

Crises hemolíticas não infecciosas

Crise hemolítica

Classificação

Crise hemolítica

Crises hemolíticas infecciosas em cães e gatosBabesiose (Babesia spp.)*

Rangeliose canina (Rangelia vitalii)

Tripanossomíase (Trypanosoma spp.)*

Micoplasmose hemotrópica (Mycoplasma spp.)**

Anemia hemolítica associada à infecção pelo FeLV

Erliquiose monocitotrópica aguda (Ehrlichia spp.)*

Dirofilariose (Dirofilaria immitis)*

Citauxzoonose (Citauxzoon felis)

*Apesar de haver descrições em gatos, são basicamente doenças de cães.

**Apesar de haver descrições em cães, é basicamente uma doença de gatos.

Crises hemolíticas infecciosas em cães

Rangeliose canina (R. vitalii)

Erliquiose monocitotrópica canina aguda (E. canis)

Babesiose (B. canis e B. gibsoni)

Tripanossomíase (T. evansi)

Dirofilariose (D. imitis)

Crises hemolíticas infecciosas em cães na Região Central do RS

Rangeliose canina (R. vitalii)

Erliquiose monocitotrópica canina aguda (E. canis)

Babesiose (B. canis)

Tripanossomíase (T. evansi)

Crises hemolíticas infecciosas em gatos

Micoplasmose hemotrópica (M. haemofelis e M. haemominutum)

Citauxzoonose (C. felis)

Crises hemolíticas infecciosas em gatos na Região Central do RS

Micoplasmose hemotrópica (M. haemofelis e M. haemominutum)

Classificação

Crise hemolítica

Crises hemolíticas imunomediadas

Crises hemolíticas por agentes oxidantes

Crises hemolíticas decorrentes de traumatismos aos eritrócitos

Crises hemolíticas por defeitos metabólicos hereditários

Crises hemolíticas por anormalidades hereditárias da membrana eritrocítica

auto-imunes

primária ou idiopática

secundária →

iso-imunes (alo-imunes)

Crises hemolíticas imunomediadasauto-imunes

primária ou idiopáticasecundária

induzida por metabólitos de medicamentosassociada à adsorção viralassociada à infecção por bactériasassociada à infecção por protozoáriossecundária à transfusão sanguínea incompatível

induzida por metabólitos de medicamentosLevamisol* em cãesPropiltiouracil em gatos

*Ascaridil®.

associada à adsorção viralFeLV

associada à infecção por bactérias Erliquiose monocitotrópica aguda Micoplasmose hemotrópica

associada à infecção por protozoários Tripanossomíase Babesiose Rangeliose canina

auto-imunes

primária ou idiopática

secundária

iso-imunes (alo-imunes) →

iso-imunes (alo-imunes)isoeritrólise neonatalcrise hemolítica associada à transfusão de plasma

incompatível

Crises hemolíticas por agentes oxidantesminerais, vitaminas e aminoácidosplantasfármacossubstâncias químicas substâncias de origem animal

Crises hemolíticas por agentes oxidantesminerais, vitaminas e aminoácidos

zincocobrevitamina Kmetionina

plantasfármacossubstâncias químicas substâncias de origem animal

Crises hemolíticas por agentes oxidantesminerais, vitaminas e aminoácidosplantas

cebola comum (Allium cepa)fármacossubstâncias químicas substâncias de origem animal

Crises hemolíticas por agentes oxidantesminerais, vitaminas e aminoácidosplantasfármacos

acetaminofeno (paracetamol)fenazopiridinaazul de metilenobenzocaínafenacetina

substâncias químicas substâncias de origem animal

Crises hemolíticas por agentes oxidantesminerais, vitaminas e aminoácidosplantasfármacossubstâncias químicas

anilinapropilenoglicol

substâncias de origem animal

Crises hemolíticas por agentes oxidantesminerais, vitaminas e aminoácidosplantasfármacossubstâncias químicas substâncias de origem animal

veneno de abelhas (fosfolipases e melitina)almíscar de skunk (fenóis)

Crise hemolítica decorrentes de traumatismos aos eritrócitosCrise hemolítica microangiopáticascoagulação intravascular disseminadahemangiossarcomasíndrome hemolítico-urêmica (síndrome de Gasser-like)Crise hemolítica não-microangiopáticasuso de cateteres por período prolongadouso de próteses valvaresanomalias cardíacas estenose aórticaanomalia de grandes vasosfístulas artério-venosasderivações aorto-femorais

Crise hemolítica

Crise hemolítica por defeitos metabólicos hereditáriosDeficiência de enzimas da glicólise anaeróbicadeficiência de piruvatoquinasedeficiência de fosfofrutoquinaseDeficiência de enzimas que atuam na redução da metemoglobinadeficiência de metemoglobina-redutaseDeficiência de enzimas da derivação da hexose monofosfatodeficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenaseDeficiência de enzimas do metabolismo do glutationdeficiência de gama-glutamilcisteína-sintetasedeficiência de glutation-sintetasedeficiência de glutation-redutasedeficiência de glutation-peroxidaseDeficiência de enzimas do metabolismo das porfirinas protoporfiria eritropoéiticaporfiria eritropoéiticaDeficiência de enzimas do metabolismo dos nucleotídeosdeficiência de pirimidina-5’-nucleotidase

Crise hemolítica

Crise hemolítica por anormalidades hereditárias da membrana eritrocíticaDefeitos nas proteínas que constituem o espectro

esferocitose hereditáriaeliptocitose hereditária

piropoiquilocitose hereditáriaovalocitose hereditária

Defeitos na bomba sódio-potássio ATPaseestomatocitose hereditária

xerocitose hereditária

Crise hemolítica

Lesões e doenças associadas à crise hemolítica em cães*

Crise hemolítica auto-imune (80,4%)Crise hemolítica auto-imune primária (5,4%)Crise hemolítica auto-imune secundária (75%)Rangeliose canina (62,5%)Erliquiose monocitotrópica canina aguda (8,9%)Babesiose (3,6%)

Crise hemolítica por agentes oxidantes (12,5%)Acidente com abelhas (12,5%)

Crise hemolítica decorrente de traumatismo aos eritrócitos (7,1%)Coagulação intravascular disseminada (7,1%)

*Em minha rotina no LPV-HVU-UFSM (2001-2015).

Lesões e doenças associadas à crise hemolítica em gatos*

Crise hemolítica auto-imune (63,2%)Crise hemolítica auto-imune primária (21,1%)Crise hemolítica auto-imune secundária (42,1%)Crise hemolítica secundária à infecção pelo FeLV (26,3%)Micoplasmose hemotrópica (15,8%)

Crise hemolítica por agentes oxidantes (26,3%)Intoxicação por acetaminofen (10,4%)Intoxicação por fenazopiridina (5,2%)Intoxicação por metionina (5,2%)Intoxicação por vitamina K (5,2%)

Crise hemolítica decorrente de traumatismo aos eritrócitos (10,5%)Coagulação intravascular disseminada (10,5%)

*Em minha rotina no LPV-HVU-UFSM (2001-2015).

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