MANEJO DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICOMANEJO DE LA GESTANTE EN ESTADO CRITICO SHOCK SEPTICO2013-IDR. JOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJOSHOCK HIPOVOLEMICO

MANEJO DE LA GESTANTE EN ESTADO CRITICODr. Jos Manuel Vilchez RequejoMedico Jefe Servicio Obstetricia Hospital Sergio Bernales

CASO CLINICO El da 21/07/11 a horas 21:30 la paciente ingresa a emergencia de gineco-obstetricia intempestivamente en camilla trada por vigilantes y hermano quien refiere historia de 4 das de sangrado vaginal y el ultimo da trastorno de conciencia. Al examen fsico: se evidencia trastorno del sensorio, taquicardia, PA: 90/50, subfebril, palidez marcada, llenado capilar mayor de 2 segundos, se coloca va endovenosa y fluido terapia inicial.La paciente es transferida a Shock Trauma con los siguientes Diagnsticos: I. Aborto sptico II. Anemia Severa.

En Shock Trauma (el mdico y la enfermera) preguntaron sobre la PA y se les inform que tenia 90/50, no recibieron a la paciente devolvindola a nuestro servicio porque afirmaban que no era una emergenciaAl ser regresada al Servicio, nuestro personal realiz el manejo inicial del shock con cristaloides, coloides y hemoderivados. A las 23 horas se reciben resultados de nuestro laboratorio: Hb 1.8 gr%.

CASO CLINICO A las 00:10 horas (22/07/11) mdico de UCI realiza su evaluacin con los siguientes Diagnsticos: I. Shock distributivo + Hipovolmico por Hemorragia, II. Aborto sptico, III. Anemia Aguda Severa, IV. Falla Respiratoria, V. Encefalopata Multifactorial y ordena se transfiera a Shock Trauma de inmediato para manejo de va area.A las 00:23 horas mdico de Shock Trauma (el mismo que no acepto previamente a la paciente) reporta: PA: 90/40 mmHg, FC: 114 x min. RQ: III. Injuria Cardiaca por Anemia Severa.A las 00:30 Horas enfermera de Shock Trauma (la misma que no acepto previamente a la paciente) reporta: se recibe paciente en MEG, grave, palidez marcada, soporosa, Glasgow 6/15 (enmendadura) se coloca TET.

A las 02:00 la paciente es intervenida de HAT + SOD y luego pasa a UCI.La paciente evoluciono favorablemente: ALTA

MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DURANTE EL EMBARAZOEl progresivo crecimiento uterino a lo largo de la gestacin incidir en una serie de cambios anatmicos en la mujer: Trax, abdomen Adelgazamiento de paredes uterinas.Vasodilatacin mxima, siendo muy sensible a las catecolaminas.Gasto Cardiaco aumenta, Hipervolemia materna (40%), anemia fisiolgica, hemodilucin El trauma directo, al revertir la hemostasia normal del embarazo, puede liberar altas concentraciones de Tromboplastina Placentaria o Activador del Plasmingeno Miometrial con llevando a un CID.Mayor susceptibilidad del tero y su contenido al traumatismo, pudiendo aparecer rotura uterina, penetracin, DPP y RPM.Compresin VCI en DD. Hipotensin de decbitoEKG: Desviacin izquierda eje. Contracciones ectpicas. Aumenta frecuencia pulsoOtros: Gastrointestinales, urinarios, metablicos, endocrinos, musculo esquelticos, neurologicos, hematologicos

EVALUACION INICIAL DEL FETO EN LA MADRE CON CUIDADOS CRTICOS

EVALUACION DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

INSUFICIENCIA ENERGTICAEsquema en relacin con el tiempo de los eventos fisiopatolgicos que resultan en depresin neonatal al nacer y que conducen a la lesin cerebral.

CONSIDERARBinomio: Madre-NioPrevalece la vida de la madreProblemas bio-ticos y legalesManejo multidisciplinarioDiferentes puntos de vista: JUNTA MEDICAAsegurar Edad Gestacional. Pronostico FetalEvaluar terminar la gestacinEvaluar capacidad resolutivaRequiere tratamiento quirrgico?

FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINA Recordemos que hasta antes del parto fluian por ste lecho aproximadamente 600 cc de sangre por minuto

Vasculatura Femenina Abdomen/Pelvis

SHOCK

CARDIOGNICODISTRIBUTIVOOBSTRUCTIVOHIPOVOLMICOSEPTICOCLASIFICACION DEL SHOCK

SHOCK SEPTICO

CONFERENCIA DE CONSENSO DE EXPERTOS (1991)DEFINICIONES RECOMENDADASAmerican College of Chest Physicians Society of critical Care Medicine Consensus ConferenceJOSE MANUEL VILCHEZ REQUEJOMdico Gineco ObstetraHospital Sergio Bernales

DEFINICIONESINFECCIONBACTERIEMIASINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS)SEPSISSEPSIS SEVERASHOCK SEPTICOSINDROME DE DIFUNCION MULTIORGANICA

Es el proceso microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de un microorganismo o invasin por microorganismos de un tejido del husped normalmente estrilINFECCION

Presencia de bacterias en sangre. (Hemocultivo Positivo) BACTERIEMIA

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS):Respuesta a diversas agresiones graves, infecciosas o no, caracterizados por 2 o ms de los siguientes parametros:Temperatura > 38 C o < 36 CFrec Cardiaca 90 latidos por minutoFrec. respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm HgRecuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos inmaduros. (Abastonados)

Respuesta sistmica a la infeccin. (La hipotensin inducida por Sepsis si responde a fluidoterapia) SRIS que resulta como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado o sospechado.

SEPSIS =SRIS + FOCO INFECCIOSO

SEPSIS SEVERA = SEPSIS + DISFUNCION ORGANICA + HIPOPERFUSION O HIPOTENSION ARTERIALLa hipotensin arterial si revierte a la fluido terapiaHipoperfusin incluye: Acidosis lctica, oliguria y trastorno del sensorioHipotensin arterial: PAS

Sepsis que cursa con hipotensin resistente a la administracin de fluidos y que se acompaa de signos clnicos de mala perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de conciencia, etc.).

Hipotensin: Presin arterial sistlica < 90 mm Hg cada de ms de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de otras causas conocidas de hipotensin.

Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrpica o vasopresora pueden no presentar hipotensin al momento de la medicin.SHOCK SEPTICO = SEPSIS SEVERA + HIPOTENSION RESISTENTE A FLUIDOTERAPIA

BacteremiaINFECCIONSEPSISSRISOtrosTraumaQuemadurasPancreatitisOtrosFungemiaParasitemiaViremiaInfeccin de origen sanguneo

Presencia de alteracin de funcin de rganos en un paciente agudamente enfermo, cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin

SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA (SDM):

CRITERIOS DE DISFUNCION O FALLA ORGANICA.

RESPIRATORIO

HIPOXIA QUE REQUIERE VENTILACION MECANICA POR AL MENOS DOS DIAS.

S.D.R.A. PROGRESIVO NECESITANDO PEEP > 10 O FiO2>50%.

HEPATICO

BILIRRUBINA > 3 mg/dl.

TRANSAMINASAS > 2 N.

ICTERICIA CLINICA FRANCA

RENAL

DIURESIS 3 mg/dl.

NECESIDAD DE DIALISIS.

INTESTINAL

ILEO CON INTOLERANCIA ORAL MAYOR DE 5 DIAS.

ULCERA DE STRES QUE REQUIERE TRANSFUSION.

COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA.

HEMATOLOGICO

TP O TTP > 25% DEL BASAL.

PLAQUETAS < 80,000.

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.

NEUROLOGICO

ALTERACION MENTAL.

COMA PROGRESIVO.

CARDIOVASCULAR

DISMINUCION DE LA FRACCION DE EYECCION.

RESPUESTA HIPODINAMICA PESE A SOPORTE INOTROPICO.

DISFUNCION DE ORGANOS

TROMBOSIS VENOSADISEMINACION HEMATICA Y LINFATICAINFECCION DE MEMBRANAS FETALES,PLACENTA Y ENDOMETRIODISEMINACION POR CONTINUIDADEMBOLOS SEPTICOSPERFORACIONBACTERIEMIAPELVIPERITONITISPULMON RIONHIGADOCEREBRO VALCULAS CARDIACASCELULITIS PELVICASALPINGITISSHOCK SEPTICO

SEPSISSEPSIS SEVERA

RESUMENINFECCION: INVASION DE MICROORGANISMOS DE UN TEJIDO NORMALMENTE ESTERIL

BACTERIEMIA: BACTERIAS EN SANGRE

S R I S: 2 MS:T > 38 C < 36 CPulso > 90FR > 20 Pa CO2 < 32 mmHgLeucocitos > 12,000 < 4,000 + de 10% de abastonados

SEPSIS: S R I S + FOCO INFECCIOSO(LA HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS SI RESPONDE A FLUIDOTERAPIA)

SEPSIS SEVERA: SEPSIS + DISFUNCION ORGANICA + HIPOPERFUSION O HIPOTENSION ARTERIAL. (LA HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS SEVERA SI RESPONDE A FLUIDOTERAPIA)

SHOCK SEPTICO: SEPSIS SEVERA + HIPOTENSION RESISTENTE A FLUIDOTERAPIA

SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA: PRESENCIA DE ALTERACION DE FUNCION DE ORGANOS DE UN PACIENTE AGUDAMENTE ENFERMO, CUYA HOMEOSTASIS NO PUEDE SER MANTENIDA SIN INTERVENCION

AMBIENTEHUESPED

ImportanteInflamacin sistmica,coagulacin, y alteracin de la fibrinolisis son el principal componente del desorden de hemostasia en pacientes con sepsis severa.Protocolos son esenciales para asegurar eficiente integracin de nuevas terapias y mejorar pronstico fuera y dentro de UCIsEs indispensable la participacion del Medico IntensivistastaSepsis,sepsis severa y shock sptico son una emergencia,y deben ser tratados agresivamente en el lugar de origen para su traslado a UCI.

MANEJO INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON SHOCK SEPTICOMedidas de soporte generalManejo de la Hipoxia: Oxigenoterapia, ventilacin asistidaManejo del equilibrio acido-bsico: Bicarbonato de sodio, adecuada relacin ventilacion-perfusionSoporte nutricionalMonitorizacin HemodinmicaControl de la infeccinAntibiticosManejo quirrgico (si se requiere)Mantenimiento de una volemia adecuadaSoluciones cristaloidesSoluciones coloidesTransfucionesUso de agentes inotrpicos positivosDopaminaDobutaminaNoradrenalina

ESQUEMAS EMPIRICOS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN PACIENTES CON SEPSISPRIMER ESQUEMA: Betalactamico + aminoglucosido

SEGUNDO ESQUEMA: Clindamicina + aminoglucosido o quinolona

TERCER ESQUEMA: Betalactamico + aminoglucosido + metronidazol

CUARTO ESQUEMA: Cefalosporina de 3ra generacin + quinolona

QUINTO ESQUEMA: Carbapenem

Terapia antibitica

ORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS EN PACIENTES OBSTETRICAS

LOS MAS FRECUENTES AGENTES E. COLI

Grupo B StreptococoBACTEROIDES SPP

OTROS ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS

Klebsiella pneumoniaeEnterobacter sppProteus sppPseudomona aeruginosa.

GRAM POSITIVOS ANAEROBIOS

Peptococcus sppPeptoestreptococo sppClostridium perfingrens

OTROS ORGANISMOS GRAM POSITIVOS Estreptococo Grupo AEnterococoStafilococo aureusListeria Monocitogenes

Estos pacientes justifican terapia de amplio espectro hasta que el cultivo y antibiograma sean conocidos.Farmacutico de UCIEl rgimen ATB debe ser reevaluado despus de las 48-72 hs (clnico y microbiolgico). Duracin : 7-10 dasSurviving sepsis campaign guidelines for management of severssepsis and shock 2004 by the society of Critical Care Medicine

Terapia ATB

Una vez que el organismo causante es identificado no hay evidencia que la terapia de combinacin sea ms efectiva que la monoterapia, excepto algunas situaciones( cultivo + pseudomona, neutropnicos).

Cuando no se demuestre infeccin retiro de antibiticos. Terapia ATB

ANTIBIOTICOSCEFOXITINA, 2 gr. IV cada 6 hs. CLINDAMICINA, 600 mgr. IV cada 8 hs.+ GENTAMICINA, 2 mgr./kgr. peso IM (dosis de inicio)AMPICILINA/SULBACTAN 3gr. IV cada 6 hs. CEFTRIAZONE 2 gr/da + CLINDAMICINA 600 mg cada 8 horas oMETRONIDAZOL 500 mgr. IV cada 8 hs. CEFTAZIDIMA 1 GR CADA 8 HORAS + CLINDAMICINA O METRONIDAZOLPIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5 GR. CADA 8 HORAS IMIPENEM 500 MG CADA 6 HORASMEROPENEM .ANFOTERICIN B. O CASPOFUNGIN

Antibioticoterapia cobertura para GRAM anaerobiosAmpicilina asociado a sulbactamPenicilina asociado a aminoglicosidosCeftriazone CeftazidimeCefepimeAsociado a Clindamicina, Metronidazol, Piperacilina Tazobactam

Control de la fuente de infeccin.

Control de la fuenteDeterminar si es necesario TX quirrgico. Seleccionar el mtodo adecuado .Deben ser realizadas tan pronto como sea posible siguiendo a la resuscitacin inicial.Si los dispositivos de acceso vascular son probablemente la fuente deben ser rapidamente retirados despus de establecer otro acceso vascular.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severssepsis and shock 2004 by the society of Critical Care Medicine

Terapia ATBATB EV deben ser empezado dentro de la 1 hora, despus de la toma de cultivos apropiados.El TX emprico debe incluir una o ms drogas contra los patgenos probables. - Historia del paciente - Buena penetrancia en el rgano afectado - Susceptibidad comunitaria nosocomial

Surviving sepsis campaign guidelines for management of severesepsis and shock 2004 by the society of Critical Care Medicine

INICIO TEMPRANO DE ATB-TX

Contribuciones al manejo de Infecciones intra-abdominales.

Evitar demoras, establecer un DX y TX temprano son las claves en el logro de los mejores resultados. La mortalidad depende se iniciar un tratamiento apropiado temprano y restaurar el balance de fluidos y electrolitos, apoyando de este modo la funcin de rganos vitales, administrar terapia antibitica de amplio espectro y lograr un control adecuado de la fuente de infeccion

Resucitacin inicialDebera ser empezada tan pronto la sepsis severa o shock sptico es reconocido, no esperar el ingreso a UCI.Objetivo durante las primeras 6 horas: - PVC 8-12 mmHg - PAM mayor 65 mmHg - Gasto urinario mayor 0.5 ml/Kg/hr - SvO mayor 70% Surviving sepsis campaign guidelines for management of severssepsis and shock 2004 by the society of Critical Care Medicine

OBJETIVOS CLINICOSPresion arterial media 65-70 mmHgFC menor de 120Diuresis mayor de 0.5 cc/kg/hr.FR adecuadaBuen llenado capilarConciencia.PVC entre 8-12 mmHg.

Esteroides controversialHIDROCORTISONA 100 mg cada 8 horasDosaje de cortisol serico.

Productos sanguneosTransfusin de PG si Hb es < 7g/dl , excepto enf coronaria - sangrado agudo Eritropoyetina uso cuando se asocia a IRC . Disminuye unidades de sangrePFC no esta indicado para corregir alteraciones de coagulacion en ausencia de sangrado o procedimiento invasivo planeado Surviving sepsis campaign guidelines for management of severssepsis and shock 2004 by the society of Critical Care Medicine

Hemodilisis

Profilaxis de la ulcera por estrs (bloqueadores H2 de eleccin)

Profilaxis de la TromboembolismoOtras recomendaciones

FACTORES DE RIESGO

SHOCK HIPOVOLEMICO

FALLA DEL SISTEMA CIRCULATORIO EN MANTENER LA PERFUSIN TISULAR.DESEQUILIBRIO HEMODINAMICO QUE CURSA BASICAMENTE CON HIPOPERFUSION TISULAR

FRACASO DEL PROCESO DE RESPIRACIN INTERNA.

APORTE DE OXGENO INSUFICIENTE PARA SATISFACER LA DEMANDA METABLICA.

SHOCK

SE DENOMINA SHOCK HIPOVOLMICO A LA CONDICIN MDICA O QUIRRGICA EN LA CUAL UNA RPIDA PRDIDA DE FLUIDOS RESULTA EN UNA FALLA ORGNICA MLTIPLE DEBIDA A UNA PERFUSIN INADECUADA. LA MAYOR PARTE DE LAS VECES EL SHOCK HIPOVOLMICO SE DEBE A UNA RPIDA PRDIDA DE SANGRE (SHOCK HEMORRAGICO).SHOCK HIPOVOLMICO Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

EMBARAZO ECTOPICO.

DPP; PLACENTA PREVIA.

RUPTURA UTERINA

TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A LA HIPERTENSION .

INDUCIDA POR LA GESTACION (Sndrome HELLP).

ATONIA UTERINA. CAUSAS DE HEMORRAGIA MATERNA EN OBSTETRICIA

LACERACION DEL CANAL CERVICAL Y VAGINAL (trauma obsttrico).

INVERSION UTERINA.

PLACENTA ACRETA.

SANGRADO RETROPERITONEAL (trauma de parto; episiotoma).

COAGULOPATIA DE VARIAS CAUSAS (bito fetal, sndrome purprico, politransfusin).

TRAUMATISMO MATERNO.CAUSAS DE HEMORRAGIA MATERNA EN OBSTETRICIA

SHOCK HEMORRGICO-HIPOVOLMICOEVALUACIN Y EXAMEN FSICO INICIAL:SENSORIO.TEMPERATURA Y COLOR DE LA PIEL.LLENADO CAPILAR.FRECUENCIA Y AMPLITUD DEL PULSO.FRECUENCIA RESPIRATORIA.PRESIN ARTERIAL.ORTOSTATISMO.PULSO VENOSO YUGULAR.

PATRN O PUNTO HEMODINMICOPA = 120/80FC =72 / minFR =18 / minDiuresis=50 ml / hora

PA =80/50FC =120 / minFR =24 / minDiuresis=15 ml / hora

ESTABILIDADHIPOVOLEMIA

Tendencia del patrn hemodinmico08.00 140/907408.20 110/80 10508.45 95/75 11508.55 90/70 12009.10 85/60 12808.00 85/607408.20 85/60 7208.45 95/75 7108.55 88/60 6809.10 85/50 72

HIPOVOLEMIAESTABILIDAD

Shock HipovolmicoTEMPERATURA DE LA PIEL Y ASPECTO.AMPLITUD Y FRECUENCIA DEL PULSO.ESTADO DE CONCIENCIA.DIURESIS HORARIA.COMPLIANCE VASCULAR.MEDICIONES SERIADAS DE LA PA, FC Y FR.VARIACIONES DE LA PVC, FRENTE A LA CARGA DE FLUIDOS.SATURACIN DE OXGENO EN EL PULSOXIMETRO.GASOMETRA ARTERIAL.

MONITOREO EN EL SHOCKPRESIONES INVASIVAS: PAM, SWAN-GANZ (PAP, PCWP, PVC).PARMETROS DE PERFUSIN DE RGANOS: GASTO URINARIO, SENSORIO.EVALUACIN DE LA OXIGENACIN TISULAR: VARIABLES OXIMTRICAS (SATURACIN O2 ), LACTATO SRICO.

1) PRESIN SISTLICA 90 MM HG.2) PVC = 5 MM HG.3) VOLUMEN URINARIO 0,5 ML / KG /HORA.4) LACTATO EN SANGRE < 4 MMOL / L.5) DFICIT DE BASE DE -3 A + 3 MMOL / L.6) ESTADO MENTAL NORMAL.7) ELIMINAR EL FOCO DE LA HEMORRAGIA. 8) EVITAR SOBRECARGA DE VOLUMEN QUE PUEDE LLEVAR A EDEMA AGUDO DE PULMN.OBJETIVOS DE LA TERAPIA

1.COLOCAR 2 CATTERES INTRAVENOSOS N 18.2.COLOCAR AL PACIENTE EN DECBITO DORSAL. 3.INFUSIN RPIDA DE 2 LITROS DE CRISTALOIDES EN FORMA DE BOLO O PERFUNDIR CRISTALOIDE A UN RITMO DE 6ML/KG/MIN. 4.SI NO HAY RESPUESTA FAVORABLE, AADIRN AL RGIMEN LQUIDOS COLOIDES Y PRODUCTOS SANGUNEOS.5.INVESTIGAR Y ELIMINAR FOCO HEMORRGICO.PROTOCOLO DE MANEJO

COMPLICACIONESINSUFICIENCIA RENAL AGUDA.EDEMA PULMONAR.TROMBOCITOPENIA DILUCIONAL ( por transfusin masiva).SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO.HIPOCALCEMIA.REACCIONES POST TRANSFUSIONALES (raro).SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.

PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDO Y SANGRE, BASADO EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE FUENTE: American College of Surgeons 1990

Los cambios fisiopatolgicos que ocurren en el estado de shock preceden a la Hipotensin Arterial.

Medicina Clsica:Sudoracin.Taquicardia.Trastornos de Conciencia.Cianosis.Signos Vitales inestables.Pulso pequeoYugulares.Relleno capilar.Coloracin de piel.

SkowronskiGA. Thepathophysiology ofshock. MedJ Aust1988;148:576-583. (Review)

CLINICA RELACIONADA A LA PERDIDA SANGUINEA EN HPPAdoptado de Bonnar J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:1

%mlPA SS10-15500-1000NormalPalpitacionesmareos, taquicardia15-251000-1500Ligeramente bajoDebilidad, sudoracin, taquicardia25-351500-200070-80Inquietud, palidez, oliguria35-452000-300050-70Colapso, disnea, anuria

Examen Fsico

Mltiples estudios han demostrado que la TA y FC aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo en pacientes con Shock debido a la respuesta compensatoria global.WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliabilityofbloodpressureandheartratetoevaluatecardiacoutput in emergencyresuscitationandcriticalillness. CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients)

Esperar diagnosticar Shock a travs de Hipotensin y Taquicardia puede hacer que los pacientes aumenten su morbilidad (posible DMO) o muerte.Luna GK, EddyC, CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage. AmJ Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)

RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION CON LIQUIDOSSOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOSBOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIOS)(Colegio Americano de Cirujanos-Comit de Trauma)

RESPUESTA RAPIDARESPUESTA TRANSITORIANINGUNA RESPUESTASIGNOS VITALES REGRESO A LA NORMALIDADMEJORIA TRANSITORIA,DISMINUCIN DE P.ATAQUIPNEAPERMANECE ANORMALPERDIDA DE SANGREESTIMADA MNIMA (10-20%)MODERADA A CONTINUA(20-30%)GRAVE (>40%)NECESIDAD DE MAYOR APORTE DE CRISTALOIDES BAJA ALTA ALTA NECESIDAD DE APORTEDE SANGRE BAJA DE MODERADA A ALTA INMEDIATA PREPARACIN DE LA SANGRE TIPO Y PRUEBAS CRUZADASTIPO Y PRUEBAS CRUZADASADMINISTRACION DE SANGRE DE EMERGENCIA SIN PRUEBAS CRUZADASNECESIDAD PARA LA INTERVENCIN QUIRRGICAPOSIBLEMENTE MAS PROBABLE MUY PROBABLEMENTEPRESENCIA PRECOZ DEL CIRUJANO SI SI SI

CARACTERISTICAS DEL CATETER

MedColor mm Caudal ml/min Pasa1 lt en14 Naranja2.10 240416 Gris1.74 1805.518Verde1.2 8012.5

DE CUANTO TIEMPO DISPONEMOS? Se estima que sin tratamiento la muerte ocurre en promedio en : 2 horas desde la HPP12 horas desde la Hemorragia anteparto 2 dasdesde el parto obstrudo 6 dasdesde una infeccin

PUEDE SER MUY POCO Lquidos intravenosos OxitcicosSangreFactores de coagulacinPUEDE SER DEMASIADO TARDEProstaglandinasReanimacinReemplazo de sangreLa decisin quirrgicaCirujano y Anestesilogo que quieran implicarse en el casoQue hacemos?

LA HORA DE ORO

A medida que mas transcurre el tiempo entre el punto de choque grave y el inicio de la resucitacin, disminuye el porcentaje de pacientes supervivientes (acidosis metablica)

La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la resucitacin para lograr una supervivencia mxima - con la detencin de la hemorragia

Fluxograma en HPP. Simultneamente: Resucitacin, Investigacin, Seguimiento y TratamientoRoyal College. Setting Standarts to improve womens health

HPP MASIVOSHOCK HIPOVOLEMICOPEDIR AYUDAGineco-Obstetra y Anestesilogo de GuardiaAlertar a Hematlogo y Banco de SangreRESUCITACIONVa areaRespiracin CirculacinOxigeno por mascaraBalance de fluidosTransfusin de sangreHemoderivadosConfort

Investigacin y Monitoreo2 VEV con 14Perfil Completo de CoagulacinOximetra, EKG, Sonda FoleyHemoderivadosConsiderar Va CentralRegistrar eventosCuantificar perdida sangunea

Tratamiento MdicoCompresin uterina bimanualEvacuar vejigaOxitocina 10 UIErgometrina 500 ugInfusin Oxitocina (40 UI en 500 ml)Carboprost 250 mg im c 15 hasta 8 vecesCarboprost 0.5 mg intramiometrialMisoprostol 1000 ug VR

Baln de taponamiento intrauterinoSutura compresivaConsiderar radiologa intervencionistaCirugaLigadura bilateral de arterias uterinasLigadura bilateral de arteria iliaca internaEmbolizacin de Arteria UterinaHisterectoma

Escenariotero contrado? Examen bajo anestesiaExiste coagulopatia?, ha sido corregida?

Considerar ingreso a UCI

Sistema de Alerta Temprana ModificadoRegla de 30 ndice de Choque30% de prdida de sangre: Shock moderadoPulso Aumenta > de 30 lpmLa frecuencia respiratoria > 30/minLa PA sistlica disminuye en 30 mm HgLa diuresis < 30 ml / horaHematocrito cada > 30% ndice de Choque = Pulso / PAS. VN: 0.5 0.7 > de 0.9 indica Amenaza de Shock o Shock que necesita urgente resucitacin, la demora empeora el pronostico, de peor pronostico si aumenta en 30% o mas

ALGORITMO DE MANEJO DE HPP POR ATONIA UTERINA

HAsk for helpPida ayudaAAssess vital parameters & blood loss and Resuscitate (Rule of 30)Evaluar parmetros vitales y la prdida de sangre y resucitar (Regla de 30)EEstablish etiology + Ensure availability of blood.Establecer etiologa + Asegurar la disponibilidad de sangre.MMassage Uterus bimanual compressionMasaje uterino - Compresin bimanualOOxytocin infusion / prostaglandins per rectal Infusin Oxitocina / Prostaglandina Rectal SStabilise Clotting, Shock Garment (anti) & Shift to theatre Aortic compression/ Bimanual compressionEstabilizar la coagulacin Traje anti Shock Evaluar escenario Compresin artica Compresin bimanual

ALGORITMO DE MANEJO DE HPP POR ATONIA UTERINA

T4 Ts: Tissue-Trauma-Tone-Thrombin > Tamponade Balloon / uterine packing (Fibrin concentrate)4 T: Tejido-Trauma-Tono-Trombina Taponamiento - Balloon Recubrimiento uterino (fibrina concentrado)AApply compression sutures B- Lynch / modified/ +/- BalloonAplicar suturas de compresin - B-Lynch / modificacin c/s BalloonSSystematic Pelvic devascularisation Uterine / Ovarian / Quadruple / internal iliacDes vascularizacin sistemtica plvica - Uterino / ovario / Cudruple / ilaca internaIInterventional Radiology If appropriate, Uterine artery embolisationRadiologa Intervencionista EmbolizacinSSubtotal / Total abdominal hysterectomyHisterectoma abdominal Subtotal-Total

MANEJO DE HEMOCOMPONENTES

Fuente: Cuidados intensivos en Obstetricia. Tercera Edicin . Michael R. Foley, Thomas Strong , Thomas Garit . 2011PG : Paquete Globular

Fuente: Cuidados intensivos en Obstetricia. Tercera Edicin . Michael R. Foley, Thomas Strong , Thomas Garit . 2011

Componentes SanguneosComponente ContenidosIndicacionesVolumen (ml)Vida tilEfecto esperadoPaquete GlobularEritrocitosCorregir Anemia30042 dasAumento del Hcto de 3% por unidad, Hb 1 g/USangre pobre en LeucocitosEritrocitos, algo de plasma, pocos leucocitosCorregir la anemia, reducir las reacciones febriles25021 24 dasAumento del Hcto de 3% por unidad, Hb 1 g/UPlaquetasPlaquetas, algo de plasma, eritrocitos, pocos leucocitosSangrado debido a trombocitopenia50Hasta 5 dasAumento del recuento total de plaquetas 7.500/mm3/UPlasma fresco congeladoFibringeno, plasma, factores de coagulacin V,XI, XIITratamiento de desrdenes de la coagulacin250 2 horasdescongelado12 m congelado Aumento del fibringeno total 10 15 mg/dl/UCrioprecipitadoFibringeno, factores V, VIII, XII, factor de Von WillebrandHemofilia A, Enfermedad de Von Willebrand, deficiencia de fibringeno404 6 h descongeladoAumento del fibringeno total 10 15 mg/dl/U

CONCEPTOS BASICOS SOBREHEMOCOMPONENTES LAS INDICACIONES DE LA TRANSFUSION DE SANGRE Y/O COMPONENTES SON RESTAURAR:LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENOLA HEMOSTASIALA FUNCION LEUCOCITARIAEL VOLUMEN SANGUNEO

REEMPLAZO DE LA PERDIDA SANGUINEA ESTIMADA (PSE)Es difcil entender los requerimientos de liquido y de la terapia de componentes sanguneos que necesita la paciente que sangra. Es importante para el clnico interpretar la respuesta clnica esperada

El reemplazo de la PSE se debe iniciar con Cristaloides. Volumen inicial: 3:1 en relacin con la PSE

El siguiente paso recin es la administracin de hemocomponentes segn el escenario

NO HAY EVIDENCIA EN LOS ESTUDIOS RANDOMIZADOS Y CONTROLADOS QUE LA RESUCITACIN CON COLOIDES REDUZCA EL RIESGO DE MUERTE, COMPARADO CON CRISTALOIDES, EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS, QUEMADOS Y POST OPERADOS.Schierhout G., et al : Colloids versus crystalloids for resucitacion in critically ill patients in Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update software.CRISTALOIDES VS. COLOIDES

EXPANSORES DE VOLUMEN SINTTICOS

LAS SOLUCIONES CRISTALOIDES (SUERO SALINO NORMAL, LACTATO DE RINGER), CONTIENEN ANIONES Y CATIONES Y SON ISOTNICOS E INSOSMOTICOS CON EL PLASMA.

LOS COLOIDES COMO LA POLIGELINA (HAEMACCEL) SON POLIPPTIDOS DE GELATINA QUE SUSTITUYEN EL PLASMA.

AMBOS SON INDICADOS COMO ESPANSORES DE VOLUMEN EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA O SHOCK, COMO UNA PRIMERA MEDIDA.

LA DIFERENCIA ES QUE LOS CRISTALOIDES SON TEMPORALMENTE EXPANSORES DE VOLUMEN PLASMTICO PORQUE SOLO UN TERCIO DE LA SOLUCION PERMANECE DENTRO DEL COMPARTAMIENTO INTRAVASCULAR, SIN EMBARGO LAS SOLUCIONES COLOIDES EN VIRTUD DE SUS PROPIEDADES ONCOTICAS, PERMANECEN MAS TIEMPO DENTRO DEL INTRAVASCULAR.

No hay consenso con respecto al reemplazo ptimo de los productos sanguneosLa data mas nueva de la experiencia militar sugiere que se obtienen mejores resultados asociados con la proporcin 1:1:1 de:Paquete GlobularPlasma Fresco CongeladoPlaquetas

UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL 450 CC, PRODUCE EXPANSION DE VOLUMEN Y AUMENTO DE HB, RESTAURA LA CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXIGENO Y LA HEMOSTASIA EN PACIENTES QUE PRESENTAN PERDIDA MASIVA Y AGUDA DE SANGRE.

COMPOSICION: GLOBULOS ROJOSPLASMALEUCOCITOSPLAQUETAS

INDICACIONES:INCREMENTAR LA MASA DE GRINCREMENTAR EL VOLUMEN PLASMATICOLOS LEUCOCITOS Y LAS PLAQUETAS NO SON FUNCIONANTES, EL PLASMA ES DEFICIENTE EN FACTORES DE COAGULACION LABILESSE USA EN:EXSANGUINEOTRANSFUSION (NEONATOS)CIRCULACION EXTRACORPOREAPERDIDAS MASIVAS DE SANGRE

PAQUETE GLOBULAR(GR CONCENTRADOS) (UNIDAD DE GR CONCENTRADOS): Contiene:250 CC de eritrocitos50 cc de plasmaGranulocitos y plaquetas no funcionales EL GR DURA EN BOLSA 35 DIAS (1 a 6 C)UNA UNIDAD DE GR INCREMENTA LA HB EN 1 GR% (3% DE HTO) CON MENOR RIESGO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN.

UNA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR Y UNA UNIDAD DE SANGRE TOTAL TIENEN LA MISMA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO POR CONTENER EL MISMO NUMERO DE HEMATIES. SIN EMBARGO LA TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL (450 CC) PRODUCE UNA GRAN EXPANSION DE VOLUMEN SANGUINEO, MIENTRAS QUE UNA UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR (250 CC) PRODUCE UN INCREMENTO DE HEMOGLOBINA CON MENOR RIESGO DE SOBRECARGA DE VOLUMEN

ESTA INDICADA PARA INCREMENTAR LA CAPACIDAD DE TRANSPRTE DE OXIGENO EN PACIENTES ANEMICOS, QUIENES REQUIEREN UN INCREMENTO EN LA MASA GLOBULAR SIN AUMENTO CONCOMITANTE DE SU VOLUMEN SANGUNEO.

ESTA POBLACION DE PACIENTES INCLUYE A AQUELLOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA O CON ANEMIA CRONICA SINTOMATICA DEBIDO A FALLA RENAL O ENFERMEDAD MALIGNA

INDICACIONES DE TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULARESCENARIO CLINICO Y ESCENARIO QUIRURGICOCASI SIEMPRE SE REQUIERE TRANSFUSION CUANDO EL NIVEL DE HB ES < 6 gr/dl Y RARAMENTE CUANDO LA HB ES > 10 gr/dl. ENTRE 6 Y 10 LOS REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION DEPENDEN DE LA EXTENSION DE LA PERDIDA SANGUINEA, ENFERMEDAD CARDIACA SUBYACENTE Y DEL STATUS CLINICO GLOBAL DEL PACIENTE

TRANSFUSION ADECUADA:1)ANEMIA AGUDA O HEMORRAGIA PERIOPERATORIA CON HB < 6 gr/dl . 2)ANEMIA AGUDA CON HB DE 6 A 8 gr/dl CON FACTORES DE RIESGO DE HIPOXIA TISULAR. 3)HEMORRAGIA > 25% DE LA VOLEMIA (APROXIMADAMENTE > 1000 1300 CC) CON HB PREVIA > 10 gr/dl Y SIN FACTORES DE RIESGO DE HIPOXIA TISULAR

TRANSFUSION INADECUADA:CON HB > 10 gr/dlCOMO EXPANSOR DE VOLUMEN

CONCENTRADO DE PLAQUETAS (POOL)

Son preparados por citoferesis o separados del plasma rico en plaquetas de la sangre total (obtenindose 50 cc aproximadamente) dentro de las 6 a 8 horas de donacin. Antes de ser refrigerada debe conservarse a temperatura ambiente en un rotador de plaquetas (20 a 24 C). Solo contienen factores de coagulacin termoestables:II, VII, IX y X.

Volumen aproximado: 50 cc. Pueden almacenarse durante 5 das

Composicin: Plaquetas, produce un incremento de 5,000 a 10,000 Plaquetas en el receptor, una hora despus de la transfusin

Plaquetopenia en gestantes: Menor de 100,000/mm3> = a 50,000 es raro que ocurra sangrado despus de ciruga mayorEntre 20 y 50,000 ocasionalmente puede ocurrir sangrado con la ciruga mayorTransfusin profilctica de Plaquetas: pacientes que no sangran y que tienen recuento plaquetario de 10 a 20,000 Con 10,000 es mas probable que ocurra sangradoMenos de 10,000: puede ocurrir sangrado espontaneo

PLAQUETAS: INDICACIONESUna indicacin para transfundir plaquetas es la hemorragia moderada-severa, incontrolable debido a trombocitopenia o funcin plaquetaria anormal.Debe compensarse a todo paciente con Plaquetopenia severa antes de un procedimiento quirrgico hasta lograr los siguientes niveles, idealmente:

En ciruga menor, hasta controles mayores de 40,000En ciruga mayor, esperar tener controles de 60,000 o ms antes de intervenir

PLAQUETAS: CONTRAINDICACIONESLA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS NO ESTA INDICADA EN PACIENTES CON: PRPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA AUTOINMUNE, TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FRMACOS, CID SIN TRATAMIENTO Y TROMBOCITOPENIA DEBIDO A SEPTICEMIA O HIPERESPLENISMO, A MENOS QUE ESTE PRESENTE UN SANGRADO ACTIVO INCONTROLABLE. EN ESTAS SITUACIONES LAS PLAQUETAS SON RAPIDAMENTE EXTRAIDAS DE LA CIRCULACIN Y SON DE RELATIVO BENEFICIO.

LAS PLAQUETAS ESTAN CONTRAINDICADAS EN PACIENTES CON PRPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA PORQUE HAY RIESGO POTENCIAL DE SERIOS EPISODIOS TROMBOTICOS.

COMPONENTES DEL PLASMA PLASMA FRESCO CONGELADOCRIOPRECIPITADO

PLASMA FRESCO CONGELADOES EL PRODUCTO DE LA EXTRACCIN DEL PLASMA DE LA SANGRE TOTAL, CONGELADO Y GUARDADO A - 18C O MENOS, DENTRO DE LAS 8 HORAS SIGUIENTES A LA DONACIN.

COMPOSICION: PLASMA, AGUA, CARBOHIDRATOS, GRASAS, MINERALES, PROTEINAS, TODOS LOS FACTORES DE COAGULACION, COMPLEMENTO,VOLUMEN 250 cc de fluido y 700 mg de Fibringeno.Una unidad de PFC elevara el nivel de Fibringeno en 10 a 15 mg%

DOSIS ADULTO: 10 15 ml/kg

PLASMA FRESCO CONGELADOINDICACIONES:Reemplazo de factores de coagulacin

Purpura trombocitopnica trombtica

Sndrome urmico hemoltico

Correccin de efectos de frmacos anticoagulantes

Correccin de deficiencias mltiples de factores de coagulacin secundaria a CID, enfermedad heptica, deficiencia de Vit. K y transfusin masiva.

Sobredosis de Warfarina

EL USO DE PLASMA FRESCO CONGELADO NO ESTA JUSTIFICADO PARA:

EXPANSION DE VOLUMEN

SOPORTE NUTRICIONAL, PARA INCREMENTAR ALBUMINA

FUNDIR EDEMAS

SOPORTE DE INMUNOGLOBULINAS

PERFIL ALTERADO SIN SANGRADO Y SIN CIRUGIA PREVIA

CRIOPRECIPITADOES UN CONCENTRADO DE PROTEINA PLASMTICA DE ALTO PESO MOLECULAR QUE PRECIPITAN CON EL FRIO, SON OBTENIDOS DEL DONANTE EN PROCESOS QUE DEBEN INICIARSE DENTRO DE 6 A 8 HORAS DESPUS DE LA EXTRACCIN DE LA SANGRE.

Composicin: Es rico en: Factor VIII (80 a 120 unidades) y Fibringeno (200 mg). Tambin contiene Factor de Von Willebrand.

VOLUMEN: 20 40 cc

DOSIS: 1 UNIDAD POR CADA 10 KG DE PESO

NO REQUIERE DE PRUEBA CRUZADA

CRIOPRECIPITADOUna unidad de Crioprecipitado elevara el nivel de Fibringeno en la misma proporcin que una unidad de PFC (10-15 mg%)

Sin embargo, como una unidad de Crioprecipitado consiste de solo 20-40 cc de fluido, ste eleva el nivel de Fibringeno de una forma mas eficiente que una unidad de 250 cc de PFC

INDICACIONES

HIPOFIBRINOGENEMIA 100 MG %, CON SANGRADO ACTIVO.EN HIPOFIBRINOGENEMIA ES OBJETIVO TERAPEUTICO ES LLEVAR A MAS DE 100 EL FIBRINOGENO PLASMATICOENFERMEDADES HEREDITARIAS: SNDROME DE VON WILLEBRAND, HEMOFILIA A, HIPOFIBRINOGENEMIA CONGENITACIDENFERMEDAD HEPTICA SEVERA.CORRECCION DE SANGRADO MICROVASCULAR EN PACIENTES MASIVAMENTE TRANSFUNDIDOS CON FIBRINOGENO < 80-100CRIOPRECIPITADO

HEMOTRANSFUSIONGRUPOS SANGUINEOS

GruposSanguneosPuedeDonar a:PuedeRecibirOO, A, B Y ABOAA, ABA, OBB, ABB, OABABAB, A, B, O

TRIAJE DE TRANSFUSIONESNO EXISTE UN UMBRAL DE HEMOGLOBINA UNIVERSAL EN EL CUAL LOS PACIENTES DEBEN SER TRANSFUNDIDOS.

QUIENES TIENEN ANEMIA AGUDA, CON NIVELES MENORES A 7 GR%, FRECUENTEMENTE REQUIEREN TRANSFUSIN PERIOPERATORIA

RECORDAR QUE LA PRIMERA ELECCIN PARA EXPANDIR VOLUMEN DEBE SER CON CRISTALOIDES Y COLOIDES.

LA SANGRE TOTAL NO ESTA INDICADA PARA CORREGIR LA ANEMIA SINTOMTICA EN PACIENTES NORMOVOLEMICOS, EN QUIENES ES SUFICIENTE INCREMENTAR SU MASA DE GLBULOS ROJOS.

LA HB SOLA ES UNA MEDIDA INADECUADA PARA DECIDIR TRANSFUSION SANGUINEA

LA DECISION ES MULTIFACTORIALEVALUAR LOS SINTOMAS DE ANEMIADETERMINAR SI LOS SINTOMAS DE ANEMIA SERAN ALIVIADOS POR LA TRANSFUSIONDEFINIR EL NIVEL MINIMO DE HB QUE REQUERIRA NUESTRO PACIENTEVALUAR EL RIESGO-BENEFICIO DE TRANSFUNDIR

LA DECISION ES MULTIFACTORIALPARA PACIENTES QUIRURGICOS (QX) HAY FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA DE ESTOS A UNA CONCENTRACION DE HB REDUCIDA:EL RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES QX Y OBSTETRICOS ES DEFINIDO POR:TIPO Y EXTENSION DE LA CIRUGIASANGRADO ACTUAL Y EL ANTICIPADOCONSECUENCIAS DE SANGRADO NO CONTROLADOCAPACIDAD DE CONTROLAR EL SANGRADOPRESENCIA DE FACTORES QUE AFECTAN LA FUNCION PLAQUETARIA: DROGAS, ANESTESICOS, INSUFICIENCIA RENAL, CIRCULACION EXTRACORPOREA

CONDUCTA INADECUADALLEVAR HB A 10 (POR ALCANZAR EL VALOR)TRANSFUNDIR EN PACIENTE CON HB >10USAR COMO EXPANSOR DE VOLUMENPROFILAXIS PREQUIRURGICA EN PACIENTES CON HB>10

VOLUMEN SANGUINEO TOTAL: (VST): 70 ML/KG

PERDIDAS SANGUINEAS:DEL VST 25% (1000 1300 CC):TRANSFUSION DE PAQUETE GLOBULAR

NIVEL ACTIVADOR DE TRANSFUSIONES PARA GR:SE CREE QUE LA ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS ES ADECUADA A NIVELES DE HB DE 7 EN LA MAYORIA DE INDIVIDUOSGENERALMENTE SIGNOS O SINTOMAS DE ANEMIA RARA VEZ OCURREN CUANDO HB ESTA EN MAS DE 7-8 gr/dlDEBILIDAD SE VE CON HB < 6.DISNEA AL REPOSO CON < 3.ICC CON MENOS DE 2 - 2.5 gr/dl

*Sepsis is a significant healthcare challenge with major morbidity, mortality, and health economic implications.Patients with severe sepsis (sepsis and acute organ dysfunction) are at high risk for mortality.Systemic inflammation, coagulation, and impaired fibrinolysis are key components of disordered homeostasis in patients with severe sepsis.With increased knowledge of sepsis pathophysiology, researchers have identified potential investigational agents that may interrupt the sepsis cascade.****