UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAIacuteBA

CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM ENFERMAGEM

NIacuteVEL DE MESTRADO

ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

JOAtildeO PESSOA-PB

2011

ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-

Graduaccedilatildeo em Enfermagem do Centro de

Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal da

Paraiacuteba inserida na Linha de Pesquisa

Poliacuteticas e Praacuteticas em Sauacutede e Enfermagem

como requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de

Mestre em Enfermagem na Aacuterea Enfermagem

na Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

ORIENTADORA PROFordf DRordf SOLANGE FAacuteTIMA GERALDO DA COSTA

JOAtildeO PESSOA - PB

2011

C837c Costa Isabelle Cristinne Pinto

Cuidados paliativos na atenccedilatildeo baacutesica depoimentos de

profissionais da sauacutede Isabelle Cristinne Pinto Costa--

Joatildeo Pessoa 2011

120f il

Orientadora Solange Faacutetima Geraldo da Costa

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash UFPBCCS

1 Enfermagem 2 Cuidados paliativos 3 Atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede 4 Doentes terminais ndash cuidados

5 Programa Sauacutede da Famiacutelia

UFPBBC CDU 616-

083(043)

ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

Aprovado em 28112011

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa ndash ORIENTADORAUFPB

______________________________________________

Profordf Drordf Cleacutelia Albino Simpson ndash MembroUFRN

________________________________________________

Profordf Drordf Maria Emiacutelia Limeira Lopes ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Prof Dr Roberto Teixeira Lima ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Profordf Drordf Marta Miriam Lopes Costa ndash MembroUFPB

DEDICATOacuteRIA

Agrave Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa responsaacutevel

por me lapidar e me preparar para assumir desafios como

educadora possibilitando meu amadurecimento na profissatildeo

de enfermeira docente e pesquisadora Eacute exemplo de

integridade e de humanidade que tento seguir diariamente

Gratidatildeo eterna por me confiar e possibilitar-me o caminho

dos Cuidados Paliativos

Agradecimento a Deus

Meu Senhor e Meu Deus

Obrigada por eu poder contar com Teu Santo poder em

minha vida por ser Tua escolhida por eu poder desfrutar

Tua Santa bondade Obrigada Senhor por Tua suprema e

infinita misericoacuterdia que me guia por caminhos retos dando-

me discernimento para entender e superar as dificuldades da

vida

Obrigada Meu Paizinho por confiar em Tua filha dando-

me oportunidades que para mim eu nunca seria capaz de

enfrentar Sem a Tua forccedila e o Teu Espiacuterito Santo

conduzindo-me natildeo conseguiria alcanccedilar os sonhos que

tracei e almejei

Nada no mundo se iguala a Ti meu Pai onipotente Graccedilas

Te dou por tudo e Te peccedilo natildeo me desampares Senhor

porque eu natildeo saberia viver sem o Teu acalento sem sentir

Tua presenccedila no meu dia a dia sem desfrutar Teu manancial

de aacutegua viva que eacute a Tua palavra que me ensina a andar em

Teu Santo caminho ainda que por vezes seja tatildeo difiacutecil

Quando tudo parece tatildeo difiacutecil Tu me mostras que a

vontade eacute Tua e o querer tambeacutem Para Ti natildeo existe o

impossiacutevel porque basta um querer Teu e tudo eacute movido

quando somos fieacuteis a Tua palavra

Obrigada Meu Senhor e Meu Deus

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

25

Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

26

especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

28

utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

29

Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

30

(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

45

atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

47

relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

48

Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

49

referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

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processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

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Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

64

ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

69

Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

Referecircncias

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

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ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-

Graduaccedilatildeo em Enfermagem do Centro de

Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal da

Paraiacuteba inserida na Linha de Pesquisa

Poliacuteticas e Praacuteticas em Sauacutede e Enfermagem

como requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de

Mestre em Enfermagem na Aacuterea Enfermagem

na Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

ORIENTADORA PROFordf DRordf SOLANGE FAacuteTIMA GERALDO DA COSTA

JOAtildeO PESSOA - PB

2011

C837c Costa Isabelle Cristinne Pinto

Cuidados paliativos na atenccedilatildeo baacutesica depoimentos de

profissionais da sauacutede Isabelle Cristinne Pinto Costa--

Joatildeo Pessoa 2011

120f il

Orientadora Solange Faacutetima Geraldo da Costa

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash UFPBCCS

1 Enfermagem 2 Cuidados paliativos 3 Atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede 4 Doentes terminais ndash cuidados

5 Programa Sauacutede da Famiacutelia

UFPBBC CDU 616-

083(043)

ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

Aprovado em 28112011

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa ndash ORIENTADORAUFPB

______________________________________________

Profordf Drordf Cleacutelia Albino Simpson ndash MembroUFRN

________________________________________________

Profordf Drordf Maria Emiacutelia Limeira Lopes ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Prof Dr Roberto Teixeira Lima ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Profordf Drordf Marta Miriam Lopes Costa ndash MembroUFPB

DEDICATOacuteRIA

Agrave Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa responsaacutevel

por me lapidar e me preparar para assumir desafios como

educadora possibilitando meu amadurecimento na profissatildeo

de enfermeira docente e pesquisadora Eacute exemplo de

integridade e de humanidade que tento seguir diariamente

Gratidatildeo eterna por me confiar e possibilitar-me o caminho

dos Cuidados Paliativos

Agradecimento a Deus

Meu Senhor e Meu Deus

Obrigada por eu poder contar com Teu Santo poder em

minha vida por ser Tua escolhida por eu poder desfrutar

Tua Santa bondade Obrigada Senhor por Tua suprema e

infinita misericoacuterdia que me guia por caminhos retos dando-

me discernimento para entender e superar as dificuldades da

vida

Obrigada Meu Paizinho por confiar em Tua filha dando-

me oportunidades que para mim eu nunca seria capaz de

enfrentar Sem a Tua forccedila e o Teu Espiacuterito Santo

conduzindo-me natildeo conseguiria alcanccedilar os sonhos que

tracei e almejei

Nada no mundo se iguala a Ti meu Pai onipotente Graccedilas

Te dou por tudo e Te peccedilo natildeo me desampares Senhor

porque eu natildeo saberia viver sem o Teu acalento sem sentir

Tua presenccedila no meu dia a dia sem desfrutar Teu manancial

de aacutegua viva que eacute a Tua palavra que me ensina a andar em

Teu Santo caminho ainda que por vezes seja tatildeo difiacutecil

Quando tudo parece tatildeo difiacutecil Tu me mostras que a

vontade eacute Tua e o querer tambeacutem Para Ti natildeo existe o

impossiacutevel porque basta um querer Teu e tudo eacute movido

quando somos fieacuteis a Tua palavra

Obrigada Meu Senhor e Meu Deus

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

25

Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

26

especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

28

utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

29

Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

30

(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

45

atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

47

relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

48

Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

49

referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

54

processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

56

Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

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ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

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Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

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Cuidados paliativos na atenccedilatildeo baacutesica depoimentos de

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Joatildeo Pessoa 2011

120f il

Orientadora Solange Faacutetima Geraldo da Costa

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) ndash UFPBCCS

1 Enfermagem 2 Cuidados paliativos 3 Atenccedilatildeo

primaacuteria agrave sauacutede 4 Doentes terminais ndash cuidados

5 Programa Sauacutede da Famiacutelia

UFPBBC CDU 616-

083(043)

ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

Aprovado em 28112011

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa ndash ORIENTADORAUFPB

______________________________________________

Profordf Drordf Cleacutelia Albino Simpson ndash MembroUFRN

________________________________________________

Profordf Drordf Maria Emiacutelia Limeira Lopes ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Prof Dr Roberto Teixeira Lima ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Profordf Drordf Marta Miriam Lopes Costa ndash MembroUFPB

DEDICATOacuteRIA

Agrave Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa responsaacutevel

por me lapidar e me preparar para assumir desafios como

educadora possibilitando meu amadurecimento na profissatildeo

de enfermeira docente e pesquisadora Eacute exemplo de

integridade e de humanidade que tento seguir diariamente

Gratidatildeo eterna por me confiar e possibilitar-me o caminho

dos Cuidados Paliativos

Agradecimento a Deus

Meu Senhor e Meu Deus

Obrigada por eu poder contar com Teu Santo poder em

minha vida por ser Tua escolhida por eu poder desfrutar

Tua Santa bondade Obrigada Senhor por Tua suprema e

infinita misericoacuterdia que me guia por caminhos retos dando-

me discernimento para entender e superar as dificuldades da

vida

Obrigada Meu Paizinho por confiar em Tua filha dando-

me oportunidades que para mim eu nunca seria capaz de

enfrentar Sem a Tua forccedila e o Teu Espiacuterito Santo

conduzindo-me natildeo conseguiria alcanccedilar os sonhos que

tracei e almejei

Nada no mundo se iguala a Ti meu Pai onipotente Graccedilas

Te dou por tudo e Te peccedilo natildeo me desampares Senhor

porque eu natildeo saberia viver sem o Teu acalento sem sentir

Tua presenccedila no meu dia a dia sem desfrutar Teu manancial

de aacutegua viva que eacute a Tua palavra que me ensina a andar em

Teu Santo caminho ainda que por vezes seja tatildeo difiacutecil

Quando tudo parece tatildeo difiacutecil Tu me mostras que a

vontade eacute Tua e o querer tambeacutem Para Ti natildeo existe o

impossiacutevel porque basta um querer Teu e tudo eacute movido

quando somos fieacuteis a Tua palavra

Obrigada Meu Senhor e Meu Deus

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

25

Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

26

especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

28

utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

29

Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

30

(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

45

atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

47

relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

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Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

49

referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

54

processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

56

Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

64

ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

69

Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

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Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

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estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Documento Teacutecnico Brasiacutelia DF 2005b

______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo Participativa Sauacutede da famiacutelia panorama

avaliaccedilatildeo e desafios Brasiacutelia DF 2005c

______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Resoluccedilatildeo da Diretoria Colegiada - RDC

nordm11 de 26 de janeiro de 2006 Dispotildee sobre o regulamento teacutecnico de funcionamento de

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ISABELLE CRISTINNE PINTO COSTA

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede

Aprovado em 28112011

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa ndash ORIENTADORAUFPB

______________________________________________

Profordf Drordf Cleacutelia Albino Simpson ndash MembroUFRN

________________________________________________

Profordf Drordf Maria Emiacutelia Limeira Lopes ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Prof Dr Roberto Teixeira Lima ndash MembroUFPB

_______________________________________________

Profordf Drordf Marta Miriam Lopes Costa ndash MembroUFPB

DEDICATOacuteRIA

Agrave Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa responsaacutevel

por me lapidar e me preparar para assumir desafios como

educadora possibilitando meu amadurecimento na profissatildeo

de enfermeira docente e pesquisadora Eacute exemplo de

integridade e de humanidade que tento seguir diariamente

Gratidatildeo eterna por me confiar e possibilitar-me o caminho

dos Cuidados Paliativos

Agradecimento a Deus

Meu Senhor e Meu Deus

Obrigada por eu poder contar com Teu Santo poder em

minha vida por ser Tua escolhida por eu poder desfrutar

Tua Santa bondade Obrigada Senhor por Tua suprema e

infinita misericoacuterdia que me guia por caminhos retos dando-

me discernimento para entender e superar as dificuldades da

vida

Obrigada Meu Paizinho por confiar em Tua filha dando-

me oportunidades que para mim eu nunca seria capaz de

enfrentar Sem a Tua forccedila e o Teu Espiacuterito Santo

conduzindo-me natildeo conseguiria alcanccedilar os sonhos que

tracei e almejei

Nada no mundo se iguala a Ti meu Pai onipotente Graccedilas

Te dou por tudo e Te peccedilo natildeo me desampares Senhor

porque eu natildeo saberia viver sem o Teu acalento sem sentir

Tua presenccedila no meu dia a dia sem desfrutar Teu manancial

de aacutegua viva que eacute a Tua palavra que me ensina a andar em

Teu Santo caminho ainda que por vezes seja tatildeo difiacutecil

Quando tudo parece tatildeo difiacutecil Tu me mostras que a

vontade eacute Tua e o querer tambeacutem Para Ti natildeo existe o

impossiacutevel porque basta um querer Teu e tudo eacute movido

quando somos fieacuteis a Tua palavra

Obrigada Meu Senhor e Meu Deus

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

25

Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

26

especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

28

utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

29

Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

30

(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

45

atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

47

relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

48

Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

49

referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

54

processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

56

Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

64

ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

69

Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

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Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

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DEDICATOacuteRIA

Agrave Profordf Drordf Solange Faacutetima Geraldo da Costa responsaacutevel

por me lapidar e me preparar para assumir desafios como

educadora possibilitando meu amadurecimento na profissatildeo

de enfermeira docente e pesquisadora Eacute exemplo de

integridade e de humanidade que tento seguir diariamente

Gratidatildeo eterna por me confiar e possibilitar-me o caminho

dos Cuidados Paliativos

Agradecimento a Deus

Meu Senhor e Meu Deus

Obrigada por eu poder contar com Teu Santo poder em

minha vida por ser Tua escolhida por eu poder desfrutar

Tua Santa bondade Obrigada Senhor por Tua suprema e

infinita misericoacuterdia que me guia por caminhos retos dando-

me discernimento para entender e superar as dificuldades da

vida

Obrigada Meu Paizinho por confiar em Tua filha dando-

me oportunidades que para mim eu nunca seria capaz de

enfrentar Sem a Tua forccedila e o Teu Espiacuterito Santo

conduzindo-me natildeo conseguiria alcanccedilar os sonhos que

tracei e almejei

Nada no mundo se iguala a Ti meu Pai onipotente Graccedilas

Te dou por tudo e Te peccedilo natildeo me desampares Senhor

porque eu natildeo saberia viver sem o Teu acalento sem sentir

Tua presenccedila no meu dia a dia sem desfrutar Teu manancial

de aacutegua viva que eacute a Tua palavra que me ensina a andar em

Teu Santo caminho ainda que por vezes seja tatildeo difiacutecil

Quando tudo parece tatildeo difiacutecil Tu me mostras que a

vontade eacute Tua e o querer tambeacutem Para Ti natildeo existe o

impossiacutevel porque basta um querer Teu e tudo eacute movido

quando somos fieacuteis a Tua palavra

Obrigada Meu Senhor e Meu Deus

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

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Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

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especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

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utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

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Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

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(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

45

atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

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relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

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Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

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referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

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processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

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Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

64

ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

69

Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

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Agradecimento a Deus

Meu Senhor e Meu Deus

Obrigada por eu poder contar com Teu Santo poder em

minha vida por ser Tua escolhida por eu poder desfrutar

Tua Santa bondade Obrigada Senhor por Tua suprema e

infinita misericoacuterdia que me guia por caminhos retos dando-

me discernimento para entender e superar as dificuldades da

vida

Obrigada Meu Paizinho por confiar em Tua filha dando-

me oportunidades que para mim eu nunca seria capaz de

enfrentar Sem a Tua forccedila e o Teu Espiacuterito Santo

conduzindo-me natildeo conseguiria alcanccedilar os sonhos que

tracei e almejei

Nada no mundo se iguala a Ti meu Pai onipotente Graccedilas

Te dou por tudo e Te peccedilo natildeo me desampares Senhor

porque eu natildeo saberia viver sem o Teu acalento sem sentir

Tua presenccedila no meu dia a dia sem desfrutar Teu manancial

de aacutegua viva que eacute a Tua palavra que me ensina a andar em

Teu Santo caminho ainda que por vezes seja tatildeo difiacutecil

Quando tudo parece tatildeo difiacutecil Tu me mostras que a

vontade eacute Tua e o querer tambeacutem Para Ti natildeo existe o

impossiacutevel porque basta um querer Teu e tudo eacute movido

quando somos fieacuteis a Tua palavra

Obrigada Meu Senhor e Meu Deus

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

25

Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

26

especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

28

utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

29

Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

30

(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

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atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

47

relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

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Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

49

referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

54

processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

56

Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

64

ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

69

Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

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Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

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Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Brasiacutelia DF Dez 1997

______ Portaria nordm 2413 GMMS Cria atendimento a pacientes sob cuidados prolongados

Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998a

______ Portaria nordm 3535 GMMS Estabelece criteacuterios para Centros de Alta Complexidade

em Oncologia ndash CACON Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998b

______ Portaria ndeg 157GMMS Estabelece os criteacuterios de distribuiccedilatildeo e requisitos para a

qualificaccedilatildeo dos Municiacutepios aos incentivos ao Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede e

ao Programa de Sauacutede da Famiacutelia Brasiacutelia DF Mar 1998c

______ Ministeacuterio da Sauacutede Portaria n 881 Brasiacutelia DF Jun 2001

______ Portaria nordm 19 GMMS Cria o Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados

Paliativos Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Programa de sauacutede da famiacutelia Brasiacutelia DF 2000a

______ Ministeacuterio da Sauacutede Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da Famiacutelia Treinamento

Introdutoacuterio Caderno 2 Brasiacutelia 2000b

______ Ministeacuterio da Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Programa de Sauacutede da famiacutelia

Rev Sauacuted Puacutebl v 34 n 3 p 316-9 2000c

______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Assistecircncia agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de sauacutede da

comunidade Sauacutede da famiacutelia uma estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelos assistencial

Brasiacutelia DF 2005a

102

______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica

Coordenaccedilatildeo de Acompanhamento e Avaliaccedilatildeo Avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da

estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Documento Teacutecnico Brasiacutelia DF 2005b

______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo Participativa Sauacutede da famiacutelia panorama

avaliaccedilatildeo e desafios Brasiacutelia DF 2005c

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Pesquisa Manual operacional para comitecircs de eacutetica em pesquisa 4 ed Brasiacutelia DF 2007

Seacuterie A Normas e manuais teacutecnicos

______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede Diretrizes e recomendaccedilotildees para o cuidado integral de doenccedilas crocircnicas natildeo-

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HIGUERA J C B La escucha activa em cuidados paliativos Revista de Estudios Meacutedico

Humaniacutesticos v 11 n 11 p 119-136 2005

Agradecimento Especial

Ao meu esposo Leandro que foi o alicerce desta conquista apoiando-me integral

e incondicionalmente com muito amor e carinho suportando por muitas vezes os

momentos de ausecircncia cansaccedilo impaciecircncia e falta de dedicaccedilatildeo ao longo desta

trajetoacuteria de estudo Partilho contigo o meacuterito desta vitoacuteria

Ao meu amado filho que eacute a minha fonte de inspiraccedilatildeo e o grande impulsionador

para a busca das minhas realizaccedilotildees profissionais Amo-te

Agrave minha querida matildee Izabel pela cumplicidade que compartilhamos e pelo amor

incondicional que me faz ser a cada dia o que sou

Ao meu pai Francisco por todo o seu apoio e incentivo na minha qualificaccedilatildeo

profissional Agradeccedilo-lhe por tudo pai

Aos meus irmatildeos Bruno e Adailton pelo incentivo carinho e amizade Amo

vocecircs

Agraves minhas amigas Cristiani Garrido Jael Ruacutebia e Kamyla Feacutelix que

acompanharam e me ajudaram a superar os percalccedilos desta conquista Obrigada

por me entenderem e me incentivarem Vocecircs satildeo especiais

Agradecimentos

Agraves Profas Dras Maria Emiacutelia Limeira Lopes Cleacutelia Albino Simpson Marta e

Miriam Lopes Costa e ao Prof Dr Roberto Teixeira Lima pela colaboraccedilatildeo na

construccedilatildeo deste estudo a qual possibilitou o enriquecimento dele

Ao Prof Laerte Pereira pelo excelente trabalho de correccedilatildeo do vernaacuteculo

delineado de amizade e esmero

A Adriene Jacinto secretaria adjunta de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa por

acreditar em meu trabalho e por me apoiar no desenvolvimento deste estudo

A Kerle Dayana diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

pela solicitude e dedicaccedilatildeo que muito favoreceram o desenvolvimento desta

pesquisa

Aos profissionais da aacuterea da Sauacutede que atuam na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

participantes desta pesquisa por me terem ajudado nesta construccedilatildeo relatando

as suas vivecircncias singulares

Agrave minha famiacutelia Ciecircncias Meacutedicas sobretudo ao Curso de Enfermagem minha

casa de trabalho minha escola de aprender a ser uma pessoa comprometida com o

futuro da humanidade Obrigada a cada um de vocecircs que acompanharam lado a

lado estes momentos de aprendizagem A torcida de vocecircs pelo meu sucesso foi

importante e gratificante

Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Federal da

Paraiacuteba pelo aprendizado adquirido e convivecircncia saudaacutevel durante o periacuteodo

do curso capacitando-me para ser uma profissional melhor

Aos docentes do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Enfermagem por toda a

atenccedilatildeo e orientaccedilotildees recebidas

Enfim a cada um de vocecircs e a tantos outros familiares e amigos que fazem parte

da minha vida e que em momentos distintos cada um a seu modo direta e

indiretamente ofereceram auxiacutelio para construccedilatildeo desta pesquisa

ldquoSoacute podemos realmente viver e apreciar a vida se nos

conscientizarmos de que somos finitos Aprendi tudo isso

com meus pacientes moribundos que no seu sofrimento e

morte concluiacuteram que temos apenas o agora portanto

goze-o plenamente e descubra o que o entusiasma porque

absolutamente ningueacutem pode fazecirc-lo por vocecircrdquo

Elizabeth Kuumlbler-Ross

RESUMO

COSTA I C P Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica depoimentos de profissionais da

Sauacutede 2011 120f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade

Federal da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCcedilAtildeO ndash Os Cuidados Paliativos satildeo considerados como uma filosofia do cuidar

cujo escopo eacute o de proporcionar aos pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e seus

familiares uma melhor qualidade de vida sendo a sua aplicaccedilatildeo de suma importacircncia no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudo tem os seguintes objetivos investigar

o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos

e suas modalidades terapecircuticas identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo

da equipe de Cuidados Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica verificar as possibilidades e

limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso

de profissionais da Sauacutede METODOLOGIA ndash Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria com

abordagem qualitativa O cenaacuterio da investigaccedilatildeo constituiu-se de unidades de sauacutede da

famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV localizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa (PB)

Participaram do trabalho trinta profissionais da ESF sendo dez meacutedicos dez enfermeiros e

dez cirurgiotildees-dentistas Na coleta de dados utilizou-se um formulaacuterio contendo questotildees

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa A coleta dos dados ocorreu entre julho e

setembro de 2011 ANAacuteLISE DOS DADOS ndash O material empiacuterico foi analisado mediante a

teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo a partir das seguintes fases preacute-anaacutelise exploraccedilatildeo do

material tratamento dos resultados Os dados obtidos por meio dos depoimentos dos

participantes da investigaccedilatildeo foram agrupados nas seguintes categorias temaacuteticas Cuidados

Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (com suas respectivas

subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem

possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em cuidados paliativos) Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

RESULTADOS Este estudo mostrou a partir da visatildeo dos profissionais evolvidos no estudo

a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos considerados como uma modalidade de cuidar que visa agrave

minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo Por outro lado alguns dos

participantes do estudo apresentaram uma compreensatildeo incompatiacutevel com a literatura

pertinente aos Cuidados Paliativos Os resultados assinalaram tambeacutem que os meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas acreditam na possibilidade de implementaccedilatildeo dessa

modalidade de cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica desde que sejam atendidas algumas necessidades

tais como capacitaccedilatildeo da equipe e desenvolvimento de uma poliacutetica nacional para os

cuidados paliativos CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS ndash Consideramos que este estudo abre novos

horizontes no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave

respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura nacional Esperamos portanto que esta pesquisa

possa subsidiar novas investigaccedilotildees que contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata de uma praacutetica inovadora no referido campo

necessitando-se de uma maior disseminaccedilatildeo junto a gestores profissionais da Sauacutede em

particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

Palavras-chave Cuidados Paliativos Cuidados a Doentes Terminais Atenccedilatildeo Baacutesica

Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Programa Sauacutede da Famiacutelia

ABSTRACT

COSTA ICP Palliative Care in Basic Attention testimonies of Health professionals 2011

120f Dissertation (masterrsquos degree) ndash Sciences Health Center Federal University of Paraiacuteba Joatildeo pessoa 2011

INTRODUCTION - Palliative care are considered as a care philosophy whose scope is to

provide to patients without therapeutic possibilities of cure and their families a better quality of

life being its application of great importance in the context of Primary Care OBJECTIVES ndash

This study has the following objectives to investigate the understanding of professionals working

in FHS in what concerns to Palliative Care and its therapeutics modalities to identify in the view

of professionals from FHS the constitution of Palliative care team for Basic Attention to verify

the possibilities and limitation of implementing Palliative Care in Basic Attention from the

discourse of Health professionals METHODOLOGY ndash Its about and exploratory research with

qualitative approach The scenario of investigation consisted of family care units belonging to

Sanitary District IV located in the city of Joatildeo Pessoa (PB) Participated in the work 30

professionals from FHS being ten doctors ten nurses and ten dental surgeons Data collection

occurred between July and September 2011 DATA ANALYSIS ndash empirical material was

analyzed through content analysis technique from the following phases pre-analysis material

exploration treatment of results Data obtained by means of testimonies of investigation

participants were grouped into the following thematic categories Palliative Care ndash conceptual

aspects and therapeutic modalities (with their respective subcategories Palliative Care ndash

promotion of life quality for patients without possibilities of cure therapeutic modalities in

palliative care) Palliative Care in Basic Attention ndash team formation possibilities and limitations

RESULTS This study showed from the vision of professionals involved in the study the

valuation of Palliative Care considered as a modality of care that aims to minimize the suffering

of the patient without therapeutic possibilities of cure and the one of their families through an

assistance guided in humanization On the other side some of the study participants had an

incompatible comprehension with the relevant literature to Palliative Care Results pointed out

that doctors nurses and dental surgeons believe in the possibility of implementing this modality

of care in basic Attention since some need are met such as team training and development of a

national policy for palliative care FINAL CONSIDERATIONS ndash We consider that this study

opens new horizons in the field of scientific production in assistance and in teaching on palliative

care in Basic attention In view of reduced quantum of studies directed to the respective thematic

in the context of national literature We hope therefore that this research can subsidize new

investigation exploring the interrelationship of Palliative Care with Basic Attention since it is an

innovative practice in the referred field necessitating a greater spread with managers professionals of Health in particular the ones from FHS students and researches from this area

Keywords Palliative Care Care for Terminally ill patients Basic Attention Primary

Attention for Health Family Health Program

RESUMEN

COSTA I C P Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica testimonios de profesionales

de Salud 2011 120f Tesis (Maestriacutea) ndash Centro de Ciencias de la Salud Universidad Federal

da Paraiacuteba Joatildeo Pessoa 2011

INTRODUCCIOacuteN ndash Los cuidados paliativos son considerados como una filosofiacutea del cuidar

cuyo objetivo es el de brindarles a los pacientes sin posibilidades terapeacuteuticas de cura y a los

familiares una mejor calidad de vida siendo a su aplicacioacuten de mucha importancia en el

aacutembito de la Atencioacuten Baacutesica OBJETIVOS ndash Este estudio tiene los siguientes objetivos

investigar el entendimiento de profesionales que actuacutean en ESF en lo que concierne a los

Cuidados Paliativos y sus modalidades terapeacuteuticas identificar en la visioacuten de los

profesionales de ESF la constitucioacuten del equipo de Cuidados Paliativos para la Atencioacuten

Baacutesica verificar las posibilidades y las limitaciones de implementacioacuten de Cuidados

Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica a partir del discurso de profesionales de Salud

METODOLOGIacuteA ndash Se trata de una investigacioacuten exploratoria con abordaje cualitativo El

escenario de investigacioacuten se constituyoacute de unidades de salud de la familia pertenecientes al

Distrito Sanitario IV ubicadas en la municipalidad de Joatildeo Pessoa (PB) Participaron del

estudio treinta profesionales de ESF siendo diez meacutedicos diez enfermeros y diez cirujanos

dentistas En la colecta de datos se utilizoacute una encuesta conteniendo cuestiones pertinentes a

los objetivos propuestos por la investigacioacuten La colecta de datos ocurrioacute entre julio y

septiembre de 2011 ANALISIS DE DATOS - El material empiacuterico fue analizado mediante

la teacutecnica de anaacutelisis de contenido a partir de las siguientes fases pre anaacutelisis exploracioacuten

del material tratamiento de resultados Los datos obtenidos por medio de los testimonios de

los participantes fueron agrupados en las siguientes categoriacuteas temaacuteticas Cuidados Paliativos

ndash aspectos conceptuales y modalidades terapeacuteuticas (con sus respectivas subcategorias

Cuidados Paliativos ndash promocioacuten de calidad de vida para pacientes sin posibilidades

terapeacuteuticas de cura) Cuidados Paliativos en la Atencioacuten Baacutesica ndash formacioacuten de equipo

posibilidades y limitaciones RESULTADOS Este estudio mostroacute a partir de la visioacuten de

profesionales involucrados en el estudio la valoracioacuten de los Cuidados Paliativos

considerados una modalidad de cuidar que busca la minimizacioacuten del sufrimiento del paciente

sin posibilidad terapeacuteutica de cura y la de sus familiares mediante la asistencia basada en la

humanizacioacuten Por otro lado algunos de los participantes del estudio presentaron una

comprensioacuten incompatible con la literatura pertinente a los Cuidados Paliativos Los

resultados sentildealaron tambieacuten que los meacutedicos enfermeros y cirujanos dentistas creen en la

posibilidad de implementacioacuten de esa modalidad de cuidar en Atencioacuten Baacutesica desde sean

atendidas algunas necesidades tales como capacitacioacuten del equipo y desarrollo de una

poliacutetica nacional para los cuidados paliativos Consideraciones Finales ndash Consideramos que

este estudio abre nuevos horizontes en el campo de la investigacioacuten cientiacutefica en la asistencia

y en la ensentildeanza acerca de los cuidados paliativos en la Atencioacuten Baacutesica Haya visto el

cuaacutentico reducido de estudios hacia la respectiva temaacutetica en el aacutembito de la literatura

nacional Esperamos por lo tanto que esta investigacioacuten pueda subsidiar nuevas

investigaciones que abarquen la interrelacioacuten de los Cuidados Paliativos con la Atencioacuten

Baacutesica visto que se trata de una praacutectica innovadora en dicho campo necesitaacutendose una

mayor propagacioacuten junto a gestores profesionales de Salud en particular los de ESF

estudiantes e investigadores del aacuterea

Palabras Clave Cuidados Paliativos Cuidados a Enfermos Terminales Atencioacuten Baacutesica

Atencioacuten Primaria a la Salud Programa Salud de la Famiacutelia

LISTA DE GRAacuteFICOS

Graacutefico 1 Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em

2009 Comparativo entre Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios Joatildeo

Pessoa 201056

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa

(2010) Joatildeo Pessoa 201054

Figura 2 Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010) Joatildeo Pessoa

201055

Figura 3 Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave

Sauacutede World Health Organization 200788

SUMAacuteRIO

1 INTRODUZINDO A TEMAacuteTICA

16

11 O caminho percorrido 17

12 A problemaacutetica do estudo e os objetivos 19

2 CUIDADOS PALIATIVOS DISCURSO DA LITERATURA 23

3 CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA 40

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA 52

5 APRESENTACcedilAtildeO DOS DADOS E DISCUSSAtildeO DOS RESULTADOS

61

51 Apresentaccedilatildeo dos participantes da pesquisa 62

52 Apresentaccedilatildeo do material empiacuterico do estudo 63

REFLEXOtildeES FINAIS 95

REFEREcircNCIAS

99

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash Termo de consentimento livre e esclarecido

114

APEcircNDICE B ndash Instrumento de coleta de dados

116

ANEXO

ANEXO A ndash PARECER DO COMITEcirc DE EacuteTICA EM PESQUISA 120

16

1 Introduzindo a Temaacutetica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

17

11 O CAMINHO PERCORRIDO

A motivaccedilatildeo para o desenvolvimento desta pesquisa emergiu a partir de dados que

apontavam a escassez da temaacutetica pertinente aos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

(encontrados por meio de busca em bases de dados previamente realizados) Estava aliada ao

desejo de desenvolver estrateacutegias para uma disseminaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar entre os

profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) auxiliando-se dessa forma para a difusatildeo

de um cuidado realizado de forma holiacutestica e humaniacutestica ao paciente sem prognoacutestico de

cura

O interesse por assuntos referentes aos cuidados na terminalidade (processo final da

vida) foi em mim desperto enquanto atuava como fonoaudioacuteloga Este apreccedilo pela temaacutetica

reporta-se agrave minha experiecircncia profissional durante a qual pude atuar como fonoaudioacuteloga no

municiacutepio de Mamanguape (PB) onde trabalhava na Policliacutenica (referecircncia para todas as

unidades baacutesicas de sauacutede) realizando visitas domiciliares juntamente com os agentes

comunitaacuterios de sauacutede (ACS) com o objetivo de prevenir e reabilitar a populaccedilatildeo no que

concerne agraves patologias relacionadas com a linguagem com a voz e com a audiccedilatildeo

Como fonoaudioacuteloga comprometida com atenccedilatildeo agrave sauacutede de crianccedilas adolescentes

adultos e idosos atuando na Atenccedilatildeo Baacutesica aproximadamente haacute dois anos nesse municiacutepio

tive oportunidade de assistir durante as visitas domiciliares diversos pacientes na

terminalidade Durante tais visitas pude observar a escassez de recursos efetivamente

aplicaacuteveis agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede necessaacuterios para atender as demandas deste

crescente contingente populacional e uma carecircncia de profissionais com competecircncia teacutecnica

em Cuidados Paliativos e com preparo emocional para lidar com pacientes que estatildeo em

processo de morte e com seus familiares

Nesse cargo pude vivenciar de perto o trabalho da Enfermagem motivando em mim

o desejo de estudar e tornar-me enfermeira por acreditar que o ser humano carece de

cuidados em todas as fases de sua vida do nascer ao morrer Sendo assim iniciei o curso de

graduaccedilatildeo em Enfermagem na Faculdade Santa Emiacutelia de Rodat (FASER) priorizando-se

plenamente esta nova profissatildeo Durante o curso pude observar a necessidade de uma atenccedilatildeo

mais humanizada ao paciente sem possibilidade terapecircutica de cura quando cursei a

disciplina Enfermagem em Oncologia Ressalte-se que nesta outra formaccedilatildeo profissional foi

dada grande ecircnfase ao tratamento e cura de doenccedilas sendo pouco problematizada a questatildeo

do cuidar do indiviacuteduo com patologias sem possibilidade de cura ou seja os Cuidados

Paliativos

18

Ainda na segunda graduaccedilatildeo realizei estaacutegio na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

constatando-se mais uma vez que a assistecircncia dos profissionais envolvidos na Atenccedilatildeo

Baacutesica estava voltada para um cuidar mais direcionado agrave aplicaccedilatildeo de procedimentos teacutecnicos

do que para as necessidades de pacientes em processo de terminalidade Haja vista que estes

precisam de um cuidado proacuteprio e direcionado para lhes proporcionar dignidade e aliacutevio do

seu sofrimento no fim da vida

Tais experiecircncias serviram para aumentar o meu interesse de compreender e por em

praacutetica um cuidar diferenciado questionando-me constantemente sobre a melhor forma de

cuidar de pacientes em processo de terminalidade para a melhoria da qualidade de vida de

pacientes em tal processo Este e outros questionamentos levaram-me a estudar os Cuidados

Paliativos com o propoacutesito de entendecirc-los de forma mais especiacutefica

Desenvolvi o meu trabalho de conclusatildeo de curso com o objetivo de caracterizar a

produccedilatildeo de conhecimento no acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo acerca da Enfermagem e Cuidados

Paliativos Em trabalho posterior (desta vez realizado durante a especializaccedilatildeo em Sauacutede da

Famiacutelia com ecircnfase na Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia) pude identificar a produccedilatildeo cientiacutefica

acerca das modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos em perioacutedicos online no acircmbito

da Sauacutede

Em ambos os estudos foi possiacutevel averiguar a necessidade premente das instituiccedilotildees

formadoras em investir na capacitaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede em habilidades de Cuidados

Paliativos Em verdade entendo que apenas com o conhecimento e compreensatildeo de

Cuidados Paliativos (e suas modalidades terapecircuticas) e da experiecircncia ao longo da vida

pessoal e profissional eacute que os profissionais poderatildeo interagir diante de uma proposta de

oferecer uma melhor assistecircncia englobando as diferentes esferas de Cuidados Paliativos

Assim como integrante do Nuacutecleo de Estudos e Pesquisas em Bioeacutetica (NEPB) do

Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS) da Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB) pude

expandir os meus conhecimentos no campo de Cuidados Paliativos por meio da construccedilatildeo

de artigos como ldquoCuidados paliativos e dor produccedilatildeo cientiacutefica em perioacutedicos online no

acircmbito da Sauacutederdquo ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativos intervenccedilotildees

bioloacutegicasrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar produccedilatildeo cientiacutefica no acircmbito da

poacutes-graduaccedilatildeo em Enfermagemrdquo ldquoCuidados paliativos no contexto hospitalar discursos de

enfermeirosrdquo ldquoCuidados paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica produccedilatildeo cientiacutefica de enfermagemrdquo

entre outros

Outra experiecircncia diz respeito ao curso de especializaccedilatildeo em Cuidados Paliativos agrave

Distacircncia o qual me tem proporcionado capacitaccedilatildeo para trabalhar na atenccedilatildeo e cuidados com

19

pacientes com enfermidades progressivas incapacitantes incuraacuteveis as quais evoluiratildeo para a

morte O referido curso tambeacutem desenvolve habilidades e atitudes que permitem uma

abordagem adequada do paciente e sua famiacutelia considerando-se os seus aspectos fiacutesicos

psicoloacutegicos sociais e espirituais

Compreendendo a importacircncia dos Cuidados Paliativos para um cuidado humanizado

para com o paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e observando (por meio de estudos)

o despreparo da equipe da ESF para abordar tais cuidados desenvolvi o desejo de explorar e

aprofundar a compreensatildeo acerca desta temaacutetica

12 A PROBLEMAacuteTICA DO ESTUDO E OS OBJETIVOS

A literatura nacional eacute carente de estudos que abordam os Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Apoacutes a produccedilatildeo dos artigos sobre a temaacutetica (jaacute mencionados) pude

observar tal escassez Os estudos em geral direcionam a abordagem deste tema para aspectos

como visatildeo da equipe de sauacutede da famiacutelia e de estudantes visatildeo e sentimentos de pacientes e

cuidadores eou familiares importacircncia da comunicaccedilatildeo e interdisciplinaridade para a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Essa investigaccedilatildeo me permitiu reconhecer que satildeo necessaacuterias novas pesquisas

acerca de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Teve a finalidade de ampliar as discussotildees

sobre essa temaacutetica e consequentemente favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos curriacuteculos

dos profissionais da Sauacutede e programar esses cuidados diferenciados nas redes assistenciais

de sauacutede particularmente na ESF Tudo isso amenizaraacute o sofrimento de muitos usuaacuterios com

patologias sem possibilidades terapecircuticas de cura e o de familiares envolvidos com o cuidado

destes usuaacuterios

Saliente-se que tais resultados estatildeo atrelados ao fato de esta praacutetica ser ainda

relativamente recente em acircmbito nacional Segundo Figueiredo (2003) as primeiras

iniciativas individuais de atendimento eou estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas datam da

deacutecada de 1990

Rodrigues Zago e Caliri (2005) chamam atenccedilatildeo para o fato de que o modelo de

Cuidados Paliativos no Brasil iniciou-se na deacutecada de 1980 quando foi instituiacutedo o primeiro

serviccedilo para aliacutevio da dor no Rio Grande Sul seguido por Satildeo Paulo e posteriormente Santa

Catarina No Rio de Janeiro em 1989 foi criado o serviccedilo de suporte terapecircutico oncoloacutegico

no Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) atendendo o paciente fora de possibilidades de cura

tanto no ambiente intra-hospitalar como no domiciliar

20

Cumpre assinalar que os Cuidados Paliativos como modalidade recente no Brasil satildeo

ainda desconhecidos de muitos profissionais e natildeo satildeo contemplados na elaboraccedilatildeo das

poliacuteticas puacuteblicas As mais das vezes satildeo revestidos de mitos por ser destinados aos pacientes

terminais Sendo assim esse tipo de atenccedilatildeo natildeo faz parte da organizaccedilatildeo formal do sistema

de sauacutede permanecendo praticamente no esquecimento (LAVOR 2006)

Em relaccedilatildeo ao aspecto legal a primeira referecircncia aos Cuidados Paliativos na

legislaccedilatildeo brasileira eacute encontrada na Portaria ndeg 2413 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede

(BRASIL 1998a) a qual trata de cuidados prolongados e codifica os Cuidados Paliativos No

entanto ela estabelece que estes os cuidados paliativos soacute podem ser desenvolvidos em

unidades que estiverem credenciadas para alta complexidade em Oncologia Com a Portaria

nordm 3535 de 1998 do Ministeacuterio da Sauacutede os Cuidados Paliativos passam a ser considerados

uma exigecircncia para o cadastramento de centros de alta complexidade em oncologia

(CACONs) (BRASIL 1998b) O Ministeacuterio da Sauacutede cria em 2002 o Programa Nacional de

Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos por meio da Portaria nordm 19 (BRASIL 2002) a qual

passa a dar maior visibilidade aos Cuidados Paliativos

Embora muitas accedilotildees ainda careccedilam de ser implantadas no amplo territoacuterio nacional

para garantir a provisatildeo igualitaacuteria aos Cuidados Paliativos o referido Programa atingiu

grande feito na atenccedilatildeo a um dos principais problemas (a dor) dos pacientes que vivenciam a

terminalidade de modo que otimizou o acesso dos doentes aos opioides

Ainda em 2002 por meio da Portaria GMMS nordm 1319 o Programa estabeleceu a

padronizaccedilatildeo e distribuiccedilatildeo gratuita pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de codeiacutena morfina

e metadona pelos Centros de Referecircncia em Tratamento de Dor Crocircnica

Sob esse prisma eacute inegaacutevel a possibilidade da inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica sobretudo na Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e natildeo apenas em centros de alta

complexidade como consta nas portarias ministeriais que regulamentam os Cuidados

Paliativos aumentando a sua oferta garantindo um maior acesso dos pacientes a esse tipo de

assistecircncia

Nesse contexto Floriani e Schramm (2007) trazem agrave tona a reflexatildeo sobre o papel da

equipe da ESF na Atenccedilatildeo Baacutesica em relaccedilatildeo aos Cuidados Paliativos ressaltando que essa

forma de cuidar poderaacute contribuir para o aprimoramento e difusatildeo da assistecircncia de cuidados

no fim da vida Afirmam tambeacutem que tal incorporaccedilatildeo possa ajudar a diminuir o abandono e

o sofrimento de pacientes e de suas famiacutelias

A respeito disso Lavor (2006) acrescenta que mesmo na fase terminal de uma

doenccedila a qualidade de vida do paciente pode ser mantida em niacuteveis satisfatoacuterios utilizando-

21

se adequadamente as teacutecnicas terapecircuticas da paliaccedilatildeo Esses cuidados satildeo de baixa

complexidade natildeo exigem tecnologia avanccedilada sugerindo portanto serem passiacuteveis de se

oferecer no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

Doutra parte a operacionalizaccedilatildeo da ESF se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

interdisciplinares Tal recurso eacute essencial para a praacutetica de Cuidados Paliativos Haja vista que

cuidar de pessoas que estatildeo vivenciando o processo de terminalidade de uma doenccedila requer a

intervenccedilatildeo de profissionais cujas competecircncias supram as necessidades das dimensotildees

fiacutesicas psicoloacutegicas sociais e espirituais que estatildeo alteradas em tal fase tanto de pacientes

como de seus familiares

Rodrigues (2004) adverte que um uacutenico profissional natildeo possui todo o corpo de

conhecimento e competecircncias exigidas para dar suporte aos pacientes e familiares fazendo-se

necessaacuteria a formaccedilatildeo de equipe de trabalho para a implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

Para tanto eacute imperiosa a realizaccedilatildeo de treinamento de uma equipe devendo esta

oferecer seguranccedila aos doentes e familiares individualizar as queixas procurar responder a

todas as perguntas aliviar seu sofrimento fiacutesico e escutar principalmente o paciente Essa

aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades seraacute fundamental para que a assistecircncia seja efetiva e bem-

sucedida (MELO CAPONERO 2009)

Consequentemente eacute imprescindiacutevel o desvelamento do significado de cuidados

paliativos por parte de profissionais da Sauacutede que compotildeem a ESF e o debate acerca dos

referidos cuidados Haja vista que esses profissionais ainda estatildeo em plena construccedilatildeo da

compreensatildeo dessa modalidade de cuidar Aleacutem disso apesar da relevacircncia da referida

temaacutetica na literatura nacional o quantitativo de estudos direcionados agrave praacutetica de Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (conforme foi comentado no iniacutecio desta introduccedilatildeo) ainda eacute

escasso o que me instigou a desenvolver um estudo que contemplasse esta temaacutetica desta

vez em um curso de mestrado

Conforme o exposto considero a pesquisa relevante por entender que o emprego de

Cuidados Paliativos eacute fundamental e que estes sejam pensados e estruturados dentro de um

modelo que priorize a proteccedilatildeo aos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais tanto do

ponto de vista moral como operacional Desse modo ao reportar-se para uma nova

perspectiva de cuidar no campo da investigaccedilatildeo cientiacutefica este estudo poderaacute contribuir para

uma assistecircncia holiacutestica no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica pautada pelo respeito agrave dignidade do

paciente na terminalidade de forma que melhore a qualidade de vida ou minore seu

sofrimento promovendo dessa forma uma assistecircncia mais humanizada

22

Diante destas consideraccedilotildees ressalto o meu interesse em desenvolver este estudo

tendo como fio condutor os seguintes questionamentos Qual o entendimento de profissionais

que atuam na ESF no que concerne aos Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Quais os profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de cuidados paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica Quais as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais de sauacutede

Tendo em vista a problemaacutetica e para responder a tais questionamentos o estudo

apresentou os seguintes objetivos

Investigar o entendimento de profissionais que atuam na ESF no que tange aos

Cuidados Paliativos e suas modalidades terapecircuticas

Identificar na visatildeo dos profissionais da ESF a constituiccedilatildeo da equipe de Cuidados

Paliativos para a Atenccedilatildeo Baacutesica

Verificar as possibilidades e limitaccedilotildees de implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica a partir do discurso de profissionais da Sauacutede

23

2 Cuidados paliativos

Discurso da Literatura

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

24

O presente capiacutetulo aborda um breve percurso que vai desde a sua origem com o

movimento hospice ateacute aos dias atuais Na sequecircncia estudamos os aspectos histoacutericos e

conceituais dessa modalidade de cuidar ao longo da Histoacuteria enfatizando a situaccedilatildeo atual de

tais cuidados no cenaacuterio brasileiro e internacional destacando ainda a importacircncia da

implementaccedilatildeo destes cuidados na Atenccedilatildeo Baacutesica

A praacutetica dos Cuidados Paliativos resultou do movimento hospice moderno Este

termo pertence agrave liacutengua francesa que segundo Pessini (2006) data do seacuteculo IV d C com a

matrona romana chamada Fabiacuteola que colocou sua casa agrave disposiccedilatildeo dos necessitados

praticando a caridade cristatilde ao oferecer-lhes alimentos vestimentas e acolhendo os

estrangeiros aleacutem de visitar os enfermos e prisioneiros dando origem ao movimento hospice

O vocaacutebulo hospice segundo Santos (2011) proveacutem do latim hospes que significa

estranho ou estrangeiro O autor assinala que este termo posteriormente adquiriu outra

conotaccedilatildeo hospitalis expressando uma atitude de boas-vindas ao estranho Em alematildeo

HospizHospizium apresenta trecircs significados o primeiro refere-se agrave casa junto ao mosteiro

no qual os peregrinos podiam pernoitar o segundo a hospedaria hotel ou pensatildeo dirigido

com espiacuterito cristatildeo e o terceiro a um lugar para cuidar de moribundos Na liacutengua francesa a

palavra hospice tambeacutem proporciona trecircs conotaccedilotildees asilo abrigo para velhos e moribundos

e casa onde religiosos abrigam os peregrinos Quanto agrave liacutengua portuguesa o termo foi

incorporado como hospiacutecio cujo significado eacute lugar para tratar pessoas com doenccedilas mentais

Manteve-se a palavra no inglecircs hospice com o sentido atual nos paiacuteses anglo-saxocircnicos e

paiacuteses desenvolvidos de cultura latina para assinalar o local que acolhe e cuida de pessoas

com doenccedilas incuraacuteveis e avanccediladas que iratildeo a oacutebito em meses ou anos

Pessini (2006) menciona que a palavra hospice eacute o nome de um lugar onde os

doentes terminais satildeo atendidos com um cuidado que evoluiu para uma experiecircncia natural

mais focada no paciente onde sua filosofia tem como escopo a divulgaccedilatildeo de informaccedilotildees

precisas a respeito de sua condiccedilatildeo cliacutenica desenvolvimento de sua doenccedila e os locais

apropriados para a sua morte

Eacute importante destacar no contexto da temaacutetica de Cuidados Paliativos a distinccedilatildeo

entre os vocaacutebulos hospital e hospice Essa diferenciaccedilatildeo eacute assinalada por Santos (2011) que

menciona hospital como termo voltado para designar o local de cuidado de pessoas

temporariamente doentes e com perspectivas de cura enquanto se estabeleceu para hospice o

significado de residecircncia fixa para aqueles considerados pobres enfermos deficientes

insanos e com doenccedilas incuraacuteveis

25

Maccoughlan (2006) ressalva a sua concepccedilatildeo quanto ao entendimento do termo

hospice assinalando como o local que presta o cuidado ao paciente com uma doenccedila

avanccedilada ateacute a fase final de sua vida Este local seja um ambiente hospitalar ou domiciliar eacute

embasado no binocircmio paciente-famiacutelia

No seacuteculo VI conforme ressalta Rodrigues (2004) os beneditinos acolhiam e

cuidavam de monges e peregrinos exaustos Salienta-se que de forma gradativa foram

acolhendo da mesma forma os doentes Assim sendo nessa eacutepoca o hospice era um lugar

onde os viajantes ou peregrinos podiam descansar sendo posteriormente relacionado com os

hospitais mosteiros e asilos

No que tange ao vocaacutebulo paliativo de acordo com Santos (2011) este se deriva do

latim pallium que significa manto impregnado de uma simbologia e de um significado natildeo

sendo portanto considerado um manto qualquer Aleacutem disso o latim pallium ou pallia e o

omoforium satildeo vestimentas usadas pelo Papa e pelo bispo respectivamente podendo observar

a profunda ligaccedilatildeo desses termos histoacutericos com o sagrado e com a espiritualidade Na liacutengua

portuguesa o termo paliativo conforme menciona o autor supracitado obteve um significado

de menor importacircncia sugerindo uma soluccedilatildeo temporaacuteria e sem consistecircncia adquirindo um

conceito amplo de remediar e natildeo resolver

Na Idade Antiga Santos (2011) assinala que a maior parte da populaccedilatildeo natildeo

apresentava qualquer acesso a tratamento ou cuidados profissionais sendo os doentes

cuidados pelos proacuteprios familiares apresentando portanto a sua morte em casa

Koening McCullough e Larson (2001) informam que os atendimentos das primeiras

comunidades cristatildes durante os trecircs primeiros seacuteculos de nossa era foram marcados pela

busca incessante em curar o doente seguindo o mandamento de Jesus Cristo curar os

enfermos ressuscitar os mortos limpar os leprosos e expelir os democircnios

Dessa forma considera-se que a terapia do cuidado prestado aos enfermos foi a

maior contribuiccedilatildeo do cristianismo agrave aacuterea da Sauacutede Santos (2011) salienta que naquela

eacutepoca os pagatildeos natildeo cuidavam de seus doentes de forma organizada ou em larga escala

enquanto os judeus ofereciam cuidados apenas aos seus pares e a Igreja cristatilde oferecia esses

cuidados natildeo somente aos cristatildeos mas tambeacutem aos natildeo cristatildeos Portanto tratava-se de uma

espeacutecie de sistema universal de sauacutede no qual natildeo se observava distinccedilatildeo alguma no

atendimento e cuidados sendo estes ofertados de forma gratuita

Koening McCullough e Larson (2001) asseguram que a criaccedilatildeo do primeiro grande

hospital na Aacutesia Menor por volta do ano 370 dC ocorreu em virtude da insistecircncia de

Basiacutelio bispo de Cesareia Santos (2011) acrescenta que este hospital foi o primeiro

26

especializado em Cuidados Paliativos visto que era destinado para o cuidado de idosos quase

todos com doenccedilas avanccediladas e de leprosos atualmente doentes de hanseniacutease cuja doenccedila

naquela eacutepoca natildeo apresentava cura e invariavelmente levava agrave morte gerando grande

sofrimento fiacutesico e espiritual

Cumpre salientar que este modelo leprosaacuterio da Idade Meacutedia proporcionou aos

hospices um desenvolvimento para a oferta de abrigos cuidados de sauacutede e do morrer e

alimentos para essas populaccedilotildees Saunders (2004) relata em seu prefaacutecio agrave terceira ediccedilatildeo de

Oxford Textbook of Palliative Medicine que durante esse periacuteodo as instituiccedilotildees

responsaacuteveis de manter os hospices seguiam agrave risca um dos mandamentos de Jesus Cristo no

que tange agrave necessidade de fazer o bem a um irmatildeo mesmo o mais pequenino

Com base nos apontamentos supracitados eacute visiacutevel observar que durante quase dois

mil anos os hospices foram mantidos por instituiccedilotildees religiosas desvelando a relaccedilatildeo natural

e intriacutenseca entre a filosofia hospice do cuidar e a espiritualidade cristatilde

Diante desse contexto pode-se afirmar que o iniacutecio da filosofia hospice deriva de

sua direta filiaccedilatildeo identitaacuteria agrave filosofia espiritual do cristianismo Essa ligaccedilatildeo histoacuterica e

indissociaacutevel entre a filosofia hospice com a espiritualidade se revelaraacute e se fortaleceraacute

tambeacutem nas outras grandes religiotildees como o Budismo e o Islamismo (SANTOS 2011)

No que diz respeito agrave histoacuteria moderna do hospice Saunders (2004) informa que esta

filosofia de cuidar foi empregada inicialmente na cidade de Lyon (Franccedila) em 1842 por

Madame Jeanne Garnier com o escopo de cuidar de moribundos Essa histoacuteria conforme

aborda Twycross (2000) tambeacutem foi marcada pela fundaccedilatildeo do hospice Saint Lukeacutes pelo

meacutedico Howard Barret na Inglaterra em 1893 sendo esse considerado o mais similar aos

hospices modernos

Um dos grandes movimentos visando agrave abordagem do cuidado integral e natildeo

fragmentado indo aleacutem do ser doente e cura incessante eacute implementado na deacutecada de 1960

no Reino Unido com o iniacutecio do desenvolvimento dos Cuidados Paliativos tambeacutem

considerado o movimento hospice moderno (RODRIGUES 2004)

A transformaccedilatildeo observada nos hospices tal como hoje eacute apreciada se deve agrave

iniciativa de Cicely Mary Strode Saunders enfermeira assistente social e meacutedica De acordo

com Santos (2011) ela eacute considerada a pioneira do debate moderno sobre a morte e o morrer

e dos cuidados com os pacientes moribundos proporcionando a formulaccedilatildeo de diversos

conceitos acerca dos Cuidados Paliativos tendo a minuacutecia de sempre atrelar a esses cuidados

a espiritualidade embasada no compromisso com a figura de Cristo

27

Cicely Saunders nasceu em 1918 no norte de Londres Barnet Pertencia a uma

famiacutelia de classe meacutedia que gozava de um variado leque de confortos vivendo em Hadley

Green entre jardins e quadras de tecircnis Apoacutes estudar em coleacutegio interno apresentou o desejo

de cursar Enfermagem ideia esta rejeitada pelos pais Em 1938 mudou-se para Oxford com

o escopo de cursar Poliacutetica Filosofia e Economia Quanto era estudante passou por uma

conversatildeo religiosa que a levou a desobedecer aos conselhos de seus pais inscrevendo-se na

Escola de Treinamento Nightingale do Hspital St Thomas em Londres na qual se graduou

em Enfermagem (SANTOS 2011 RODRIGUES 2004) Boulay (1996) acrescenta que nesse

periacuteodo Saunders tornou-se uma pessoa cristatilde sentindo-se motivada para trabalhar com

pessoas que vivenciavam o processo de finitude

Santos (2011) afirma que outro fator motivador foi Saunders ter-se envolvido

afetivamente no cuidado com um paciente chamado David Tasma em 1947 em um hospital-

escola de Londres Boulay (1996) salienta que este paciente era judeu refugiado polonecircs

portador de doenccedila avanccedilada e incuraacutevel e que se encontrava proacuteximo agrave morte Cumpre

assinalar que este homem foi considerado o agente transformador do pensamento e da

experiecircncia de Cicely no sentido de estimulaacute-la a criar lugares parecidos como residecircncias

que possibilitassem agraves pessoas um tranquilo final de vida aliviando-lhes a dor e tratando-as

como pessoas e natildeo apenas como pacientes

Clark e Centeno (2006) assinalam que em 25 de fevereiro de 1948 ocorre o

falecimento de David Tasma deixando este um presente de quinhentas libras para Saunders

A referida perda a fez despertar em seu acircmago o desejo contiacutenuo de aprender mais acerca dos

cuidados direcionados agravequeles que apresentam doenccedilas avanccediladas e incuraacuteveis Este desejo

pode ser observado no fato de Cicely iniciar o seu trabalho voluntaacuterio durante sete anos no

Saint Lukeacutes Hospital local este destinado a atender moribundos

Com o desenvolvimento desse trabalho Saunders sentiu a necessidade de estudar

medicina com o propoacutesito de intensificar sua colaboraccedilatildeo em favor dos pacientes dando

iniacutecio agrave faculdade em 1952 Rodrigues (2004) menciona que em 1959 ao concluir o curso

obteve uma bolsa de estudo para desenvolver uma pesquisa no Saint Maryacutes Hospital acerca

do tratamento da dor em pacientes incuraacuteveis Concomitantemente foi designada meacutedica no

Saint Josephacutes Hospice onde pocircde prestar uma assistecircncia diferenciada levando-a perceber a

forma com que a pessoa moribunda poderia ser cuidada auxiliando-a dessa forma para o

desenvolvimento de suas proacuteprias ideias cliacutenicas

Eacute imprescindiacutevel assinalar conforme defende Santos (2011) que foi nesta instituiccedilatildeo

hospitalar que Cicely desenvolveu uma estrateacutegia moderna para os cuidados hospice

28

utilizando para tanto um trabalho marcado por solicitude e fundamentado nos cuidados

religiosos e seculares

Natildeo obstante Cicely foi considerada a primeira meacutedica do Saint Josephrsquos Hospice a

dedicar-se em tempo integral obtendo a oportunidade de escutar as queixas e necessidades de

pacientes podendo analisar mais de mil pacientes e trataacute-los adequadamente com terapecircuticas

farmacoloacutegicas medicando o paciente regularmente de quatro em quatro horas com

analgeacutesicos fortes como os opioides aleacutem de oferecer apoio psicossocial e espiritual

(PESSINI 2001) Boulay (1996) considera que este momento foi considerado crucial para o

marco pioneiro e definitivo do movimento moderno dos Cuidados Paliativos

Boulay (1996) traz agrave tona a grande contribuiccedilatildeo de Saunders no que diz respeito ao

manuseio de drogas para o sucesso de tratamento das queixas comuns dos pacientes com

doenccedila terminal relativas a naacuteusea vocircmito obstipaccedilatildeo intestinal depressatildeo dispneia entre

outras Aleacutem disso enfatiza a contribuiccedilatildeo para o conceito de ldquodor totalrdquo considerando que a

dor fiacutesica natildeo ocorre de forma isolada mas atrelada agrave dor psicoloacutegica espiritual e social

Embasada e fortalecida nessas experiecircncias Saunders reforccedilou o seu desejo de

construir um hospice moderno para atender agraves necessidades dos pacientes em fase terminal

Apesar da sua vontade e qualificaccedilatildeo teacutecnica e cientiacutefica precisava de recursos financeiros o

que a fez ir agrave busca de colaboradores que lhe pudessem fornecer empreacutestimos e donativos

para a construccedilatildeo do tatildeo almejado sonho (RODRIGUES 2004)

A inauguraccedilatildeo desse hospice ocorreu em 1967 sendo designado como St

Christopherrsquos Hospice localizado no sul de Londres Boulay (1996) esclarece que a escolha

desse nome foi uma homenagem realizada por Saunders e seus colaboradores a Saint

Christopher (Satildeo Cristoacutevatildeo) protetor dos viajantes servindo como lembrete de que a morte eacute

passageira ou seja eacute apenas uma parte da jornada

Segundo Santos (2011) este hospice foi desenvolvido com o intuito de preencher a

lacuna existente na pesquisa e no ensino relacionados com os cuidados dos pacientes

terminais eou com doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis estendendo-se tambeacutem a seus familiares

Portanto o St Christopherrsquos Hospice objetivava criar uma atmosfera onde qualquer indiviacuteduo

pudesse ser ajudado a encontrar o seu proacuteprio significado e a maneira de lidar com as

situaccedilotildees pessoais

Rodrigues (2004) assinala que no periacuteodo de 1948 ateacute 1967 Saunders preparou-se

para receber e atender neste hospice os pacientes em fase terminal com o escopo de promover

o aliacutevio do sofrimento e a dignidade na morte

29

Cicely conseguiu comprovar que eacute possiacutevel promover a qualidade no final de vida e

a dignidade na morte Para tanto ela agregou agrave sua formaccedilatildeo multidisciplinar o embasamento

cientiacutefico de suas accedilotildees a sensibilidade ao sofrimento do proacuteximo e a fidelidade a um ideal

Dessa forma com o objetivo de promover o cuidado holiacutestico envolto em um ambiente

afaacutevel e acolhedor congregou o conhecimento e a abordagem interdisciplinar

Essa visatildeo holiacutestica de Saunders desencadeou segundo Pessini (2006) uma

discussatildeo acerca da importacircncia da assistecircncia aos pacientes terminais fora da Inglaterra

surgindo dessa forma um movimento que buscava um tratamento adequado e humanizado dos

pacientes que ateacute entatildeo estavam excluiacutedos do sistema de sauacutede em virtude de este valorizar o

investimento em terapias curativas vinculadas agrave alta tecnologia

De acordo com Rodrigues (2004) a partir desse momento diversos profissionais e

equipes de trabalho procedentes de vaacuterios paiacuteses passaram por treinamentos no St

Christopherrsquos Hospice tornando-se um centro de excelecircncia e referecircncia mundial no ensino

pesquisa e assistecircncia em Cuidados Paliativos

Atualmente o St Christopherrsquos Hospice funciona como uma instituiccedilatildeo de caridade

oferecendo serviccedilos aos pacientes e seus familiares de forma gratuita Dispotildee dos seguintes

serviccedilos home care enfermaria hospital-dia ambulatoacuterio biblioteca jardins centro de artes

e criatividade apoio aos enlutados profissionais da aacuterea da Sauacutede psicoacutelogos assistente

social e capelatildeo considerados nucleares aleacutem de outros serviccedilos (SANTOS 2011)

A iniciativa de Cicely foi de suma importacircncia Haja vista que favoreceu o

surgimento de outros hospices independentes revolucionando portanto a concepccedilatildeo de

Cuidados Paliativos e a disseminaccedilatildeo pelo mundo de uma filosofia sobre o cuidar pautada

tanto no controle efetivo da dor e de outros sintomas (presentes agrave fase avanccedilada das doenccedilas)

como no cuidado com as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais dos pacientes e suas

famiacutelias com atividades de assistecircncia ensino e pesquisa (FRANCcedilA 2011)

Simultaneamente ao trabalho de Saunders a meacutedica psiquiatra suiacuteccedila Elizabeth

Kuumlbler Ross realizava seu trabalho nos Estados Unidos entrevistando pacientes com doenccedilas

avanccediladas e diante da morte Este estudo foi considerado o primeiro na histoacuteria de ciecircncia

ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que descrevia os estaacutegios

psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth Kuumlbler Ross

(SANTOS 2011)

Em virtude deste minucioso trabalho pelo qual foi possiacutevel identificar as fases de

negaccedilatildeo raiva barganha depressatildeo e aceitaccedilatildeo comuns nos pacientes em fase terminal foi

possiacutevel desenvolver e publicar uma obra em 1969 intitulada ldquoSobre a morte e o morrerrdquo

30

(ABU-SAAD COURTENS 2001) Santos (2011) afirma que este estudo foi considerado o

primeiro na histoacuteria de ciecircncia ocidental a alvitrar uma teoria baseada em fatos empiacutericos que

descrevia os estaacutegios psicoloacutegicos dos moribundos de acordo com a percepccedilatildeo de Elizabeth

Kuumlbler Ross Cumpre salientar que o impacto do seu trabalho no ambiente leigo e

profissional dos Estados Unidos foi crucial para a aceitaccedilatildeo do conceito de hospice proposto

por Cicely Saunders Esta publicaccedilatildeo possibilitou novas discussotildees acerca do processo

morte-morrer anteriormente evitados pela sociedade passando a ser aceito dessa forma pela

comunidade meacutedica e cientiacutefica mundial

Santos (2011) assinala que da mesma forma que Cicely Elisabeth colocou as

questotildees da morte do morrer e da espiritualidade como nuacutecleos centrais dos Cuidados

Paliativos e quem durante quarenta anos esta meacutedica trabalhou arduamente no ensino

pesquisa e assistecircncia na aacuterea de cuidados paliativos deixando um grande legado cientiacutefico na

referida aacuterea

Outra contribuiccedilatildeo importante de Elisabeth segundo o autor supracitado foi o

avanccedilo nas pesquisas acerca de experiecircncias quase morte (EQM) e sobrevivecircncia de

personalidade apoacutes a morte Ela descobriu ser possiacutevel investigar e obter evidecircncias empiacutericas

da sobrevivecircncia poacutes-morte Mesmo com a certeza na vida apoacutes morte ela acreditava ser

necessaacuterio oferecer o maacuteximo de cuidado amor e aliacutevio no sofrimento fiacutesico e espiritual aos

pacientes que enfrentaram a morte

Diante de tais apontamentos eacute possiacutevel compreender que o trabalho de Kluumlber Ross

influenciou a implementaccedilatildeo do ensino formal do cuidado na fase final da vida nos curriacuteculos

de Medicina fortalecendo dessa forma a filosofia hospice (BILLINGS BLOCK 1997)

Twycross (2000) reconhece que apesar da existecircncia dos hospices os Cuidados

Paliativos foram incorporados aos hospitais em 1970 sendo formadas equipes

interdisciplinares para acolher os pacientes terminais Dentre estas equipes Dunlop e Hockley

(1998) destacam a pioneira que foi formada em 1976 no Saint Thomarsquos em Londres que

teve como base o modelo hospitalar do Saint Lukersquos Hospital Daiacute em diante houve um

avanccedilo no chamado movimento hospice moderno para diferentes paiacuteses da Europa e para os

Estados Unidos (EUA) e Austraacutelia Nesta nova proposta o hospice passou a ser um local que

combinava a especificidade de um hospital a hospitalidade de uma casa de repouso e o calor

humano familiar

Nos Estados Unidos o termo hospice tornou-se conceito de cuidado em vez de local

de cuidado Gradualmente o termo cuidado paliativo foi trazido ao dicionaacuterio como sinocircnimo

de cuidado de hospice (ABU-SAAD COURTENS 2001)

31

Rodrigues (2004) assevera que os Estados Unidos agrave semelhanccedila da Europa tambeacutem

constituiacuteram um sistema de sauacutede focado na cura e na reabilitaccedilatildeo das doenccedilas com o

objetivo de restituir os aspectos bioloacutegicos da doenccedila tanto na Enfermagem como na

Medicina os resultados da pesquisa partiam da objetividade dos dados

Diante deste cenaacuterio Pessini (2006) afirma que o movimento foi crescendo e em

1985 foi fundada a Associaccedilatildeo de Medicina Paliativa da Gratilde-Bretanha e da Irlanda sendo o

Reino Unido o primeiro paiacutes a reconhecer a Medicina Paliativa como uma especialidade

meacutedica que trata de pacientes com doenccedilas degenerativas ativas e progressivas tais como o

cacircncer e a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ou Siacutendrome de Imunodeficiecircncia

Adquirida ndash SIDA) onde o foco dos Cuidados Paliativos eacute a qualidade de vida do paciente

quando este natildeo tem possibilidades de cura

O autor acrescenta que na Franccedila essa modalidade de cuidar foi implementada na

deacutecada de 1980 dedicada inicialmente aos idosos e posteriormente ampliada para os

pacientes terminais Abu-Saad e Courtens (2001) ressaltam que na deacutecada de 1990 houve o

desenvolvimento de programas de Cuidados Paliativos na Austraacutelia Aacutesia Japatildeo Coreacuteia do

Sul Taiwan China e Aacutefrica do Sul

Natildeo obstante com a ampliaccedilatildeo de tais cuidados em outros paiacuteses o seu modelo teve

que se adequar agraves necessidades pertinentes agrave sauacutede da populaccedilatildeo e ser desenvolvido de acordo

com as reais situaccedilotildees dos recursos locais disponiacuteveis Twycross (2000) aponta o modelo

britacircnico como exemplo para o Canadaacute Austraacutelia e Nova Zelacircndia (estes fazem parte do

sistema de sauacutede oficial) todavia acrescenta que o modelo americano que contempla o

atendimento domiciliar e o modelo polonecircs que possui um sistema de voluntariado

constituiacutedo por meacutedicos e enfermeiros satildeo padrotildees de modelo de outros paiacuteses

De acordo com Rodrigues (2004) a Ameacuterica do Sul iniciou suas experiecircncias sobre

Cuidados Paliativos em meados da deacutecada de 1980 em Buenos Aires e Bogotaacute No Brasil a

histoacuteria de Cuidados Paliativos eacute relativamente recente tendo-se iniciado na deacutecada de 1980

Nesta fase os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura cujo sistema de

sauacutede priorizava a modalidade hospitalocecircntrica essencialmente curativa

Rodrigues (2004) afirma que nessa eacutepoca o ensino da Enfermagem e o da Medicina

estavam voltados exclusivamente para os aspectos bioloacutegicos ou seja centrados na doenccedila

preconizando uma assistecircncia fragmentada de diversos profissionais para um mesmo paciente

sendo o trabalho predominantemente individual o que gerava anguacutestia nos pacientes ficando

estes desprovidos de informaccedilotildees corretas sobre sua patologia e o seu futuro aleacutem de se

32

encontrarem sozinhos em um leito separado por um biombo sem a companhia de um ente

querido

Por outro lado houve um pequeno avanccedilo no campo de investigaccedilatildeo cientiacutefica com

publicaccedilotildees relacionadas com a morte com o morrer e com o paciente terminal Rodrigues

(2004) destaca dentre os pesquisadores da aacuterea da Sauacutede Boemer representante da

Enfermagem e Assumpccedilatildeo representante da Medicina Por meio de seus estudos

estimularam outros profissionais da eacutepoca a refletirem na forma da assistecircncia implementada

ao paciente terminal O mesmo autor ressalta que para ser possiacutevel adequar a filosofia

hospice agrave realidade do Brasil foi preciso ir uma equipe formada por meacutedicos psicoacutelogos e

teoacutelogos a paiacuteses da Europa como a Inglaterra e a paiacuteses da Ameacuterica do Norte como o

Canadaacute para que pudessem conhecer de perto o trabalho desenvolvido por eles acerca dos

Cuidados Paliativos e assim disseminar o conhecimento de tais cuidados no Brasil de

maneira mais precisa e mais pontual Aleacutem disso destaca vaacuterios outros fatores que

dificultaram a disseminaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no Brasil como o tamanho do

continente brasileiro as diferenccedilas socieconocircmicas entre os Estados a diferenccedila de acesso ao

sistema de sauacutede a formaccedilatildeo cartesiana dos profissionais da Sauacutede Tudo isso levou-os a

resistir em aderir ao paradigma de cuidar quando natildeo haacute mais cura entre outros

Figueiredo (2006) reconhece que o primeiro serviccedilo de Cuidados Paliativos no

Brasil foi instituiacutedo pela Dra Miriam Martelete do Departamento de Anestesiologia do

Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1983 Em 1986 na

Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Paulo surgiu o Serviccedilo de Dor e Cuidados Paliativos Em

1989 surgiram o Centro de Estudos e Pesquisas Oncoloacutegicas (CEPON) em Florianoacutepolis e o

Grupo Especial de Suporte Terapecircutico Oncoloacutegico (GESTO) no Instituto Nacional do

Cacircncer (INCA) no Rio de Janeiro

Teixeira et al (1993) salientam que a GESTO apesar de natildeo ter em sua origem o

serviccedilo de Cuidados Paliativos jaacute apresentava na eacutepoca caracteriacutesticas da filosofia hospice

como o oferecimento de qualidade ao paciente trabalho multidisciplinar atendimento

domiciliar e envolvimento da famiacutelia no processo da assistecircncia

Com a finalidade de atender pacientes com AIDS em fase avanccedilada eou terminal e

pacientes com dor crocircnica e difiacutecil controle Guerra (2001) informa que foi formada uma

equipe multiprofissional de Cuidados Paliativos no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas

pertencente ao hospital da Secretaria de Estado de Sauacutede de Satildeo Paulo em 1999

Em 1997 com o escopo de congregar os profissionais atuantes em Cuidados

Paliativos e consolidar essa aacuterea do cuidado no sistema de sauacutede brasileiro foi fundada a

33

Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) na cidade de Satildeo Paulo Caponero

(2002) afirma que a ABCP conta com a participaccedilatildeo de meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos

assistentes sociais fisioterapeutas religiosos e nutricionistas

Mello e Caponero (2009) esclarecem que o intento desta associaccedilatildeo eacute o de divulgar a

praacutetica dos Cuidados Paliativos e agregar os serviccedilos desses cuidados existentes no Brasil

mesmo ainda natildeo padronizados mas ofereciam assistecircncia a pacientes fora de possibilidades

terapecircuticas no acircmbito de internaccedilatildeo hospitalar ambulatorial eou domiciliar

O objetivo primordial da criaccedilatildeo dessa sociedade de acordo com as autoras

supracitadas era o de permitir o surgimento de diretrizes nessa aacuterea e de modelos que fossem

adequados diante de questotildees socioculturais e econocircmicas de nosso paiacutes para que assim esses

serviccedilos pudessem efetivar sua abordagem de forma que contribuiacutessem para a melhoria da

praacutetica assistencial Por conseguinte esse movimento permitiu que os termos medicina

paliativa ou Cuidados Paliativos passassem a ser vistos como um novo campo desenvolvido

sobre o cuidar sendo necessaacuterio que as equipes de sauacutede especiacuteficas no controle da dor e no

aliacutevio dos sintomas fossem incorporadas demonstrando portanto que os Cuidados Paliativos

vecircm conquistando seu espaccedilo com o seu crescente reconhecimento no cenaacuterio da sauacutede

brasileira

Oficialmente os Cuidados Paliativos foram considerados uma exigecircncia no Brasil

com a homologaccedilatildeo da Portaria nordm 3535 de 2 de setembro de 1998 que confere o

cadastramento de centros de atendimento em Oncologia a qual destaca a necessidade de uma

assistecircncia por meio de uma equipe multiprofissional integrada aleacutem de inserir outras

modalidades assistecircncias como o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

No acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a Portaria ndeg 19 de 2002 amplia a

inserccedilatildeo do modelo de assistecircncia de Cuidados Paliativos por meio da instituiccedilatildeo do

Programa Nacional de Assistecircncia agrave Dor e Cuidados Paliativos (BRASIL 2002)

O referido programa de acordo com Pimenta e Mota (2006) foi formado por

representantes do Ministeacuterio da Sauacutede da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira da Associaccedilatildeo

Meacutedica Brasileira de Enfermagem do Conselho Federal de Medicina da Sociedade Brasileira

para Estudos da Dor e do INCA com o desiacutegnio de promover a operacionalizaccedilatildeo e a

implementaccedilatildeo do Programa Cumpre assinalar que foram organizados os niacuteveis de

assistecircncia aos pacientes caracterizando-se os profissionais envolvidos no cuidado

Acrescentam que desse trabalho foi plausiacutevel a realizaccedilatildeo das seguintes accedilotildees uniformizaccedilatildeo

e distribuiccedilatildeo de morfina e metadona para o tratamento da dor crocircnica atraveacutes do SUS e

34

estabelecimento em 2002 dos centros de referecircncia em tratamento da dor crocircnica atraveacutes

da Secretaria da Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede

A partir da Portaria nordm 3535 de setembro de 1998 o cadastramento de nuacutecleos de

atendimento em Oncologia apreciando-se o modelo dos Cuidados Paliativos passou a ser

uma exigecircncia Este documento enfoca a multidisciplinaridade como um trabalho integral

aleacutem de inserir o serviccedilo de Cuidados Paliativos (BRASIL 1998b)

Acrescenta-se a tais ponderaccedilotildees o desejo de subsidiar e estimular a criaccedilatildeo e

implementaccedilatildeo de serviccedilos de Cuidados Paliativos no paiacutes destacando-se o estabelecimento

do Programa Nacional de Imunizaccedilatildeo Hospitalar a partir da Portaria ndeg 881 de

2001(BRASIL 2001)

Wright et al (2008) chamam a atenccedilatildeo para o quantitativo de serviccedilos de Cuidados

Paliativos no ano de 2008 apresentando-se um total de catorze serviccedilos o que representa um

serviccedilo para cada nuacutemero de 13285000 habitantes Salienta-se que a maior parte destas

unidades estavam localizadas na regiatildeo Sudeste sobretudo na cidade de Satildeo Paulo

Segundo dados da Associaccedilatildeo Brasileira de Cuidados Paliativos atualmente existem

em todo o Brasil sessenta e uma unidades das quais vinte se encontram no Estado de Satildeo

Paulo Portanto a grande maioria desses serviccedilos ainda se concentra na regiatildeo Sudeste

constituiacuteda por serviccedilos estatais principalmente em unidades especializadas em dor

(SANTOS 2011)

Santos (2011) ressalta a inexistecircncia da padronizaccedilatildeo de criteacuterios miacutenimos exigidos

para uma unidade ou serviccedilo ser considerado especializado em Cuidados Paliativos Essa

informaccedilatildeo vai de encontro ao que preconiza a Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo

(European Association for Palliative Care) a qual estabelece normas e diretrizes Portanto

segundo esta associaccedilatildeo para um paiacutes atender agraves demandas em serviccedilos dessa modalidade de

cuidar satildeo necessaacuterios os seguintes indicadores pacientes internados em unidades

hospitalares a niacutevel de enfermarias cliacutenicas ou ciruacutergicas (50 leitos ndash ateacute 80 ndash por milhatildeo de

habitantes 12 enfermarias por leito 015 meacutedico por leito) equipes de Cuidados Paliativos

(equipe para cada hospital com 250 leitos uma equipe de Cuidados Paliativos home care para

cada divisatildeo de cem mil habitantes tendo como nuacutecleo central da equipe 4 ou 5 profissionais

em dedicaccedilatildeo exclusiva)

Figueiredo (2006) afirma que o crescimento das unidades ou grupos de Cuidados

Paliativos em todo o Brasil eacute ainda lento estando longe de atingir as metas propostas pela

Associaccedilatildeo Europeia para Cuidado Paliativo sendo portanto necessaacuterio implantar cursos

para a formaccedilatildeo de recursos humanos e de incentivos de poliacuteticas puacuteblicas

35

Outra instituiccedilatildeo que merece destaque no paiacutes eacute a Academia Nacional de Cuidados

Paliativos (ANCP) fundada em 2005 Esta vem celebrando conquistas importantes para o

movimento paliativista brasileiro Dentre estas aquisiccedilotildees destaca-se a realizaccedilatildeo do IV

Congresso Internacional de Cuidados Paliativos concretizado na cidade de Satildeo Paulo em

2010 No referido evento foi ressaltada a publicaccedilatildeo do novo Coacutedigo de Eacutetica Meacutedica pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) Este eacute o primeiro a referenciar a modalidade Cuidados

Paliativos como um princiacutepio fundamental da praacutetica meacutedica Esse trabalho adveacutem

fundamentalmente em virtude do desempenho do trabalho da Cacircmara Teacutecnica de

Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos Esse trabalho teve como participante a ex-

presidente da ANCP Dra Maria Goretti Sales Maciel (IV CONGRESSO 2010)

Um dos objetivos expostos durante o referido Congresso em questatildeo foi o de avalizar

um atendimento integral em Cuidados Paliativos no sistema de sauacutede vigente em nosso paiacutes o

SUS Todavia para o alcance de tal meta fazem-se necessaacuterias modificaccedilotildees na formaccedilatildeo

profissional e treinamento dos profissionais da Sauacutede a abertura de novos serviccedilos destes

cuidados e a implementaccedilatildeo de medidas que mensurem a qualidade da assistecircncia (IV

CONGRESSO 2010)

Tratando-se do ensino de Cuidados Paliativos no Brasil Rodrigues (2004) observa

que tanto no curso de Enfermagem quanto no de Medicina a literatura apresenta uma

quantidade iacutenfima A autora acrescenta que em algumas escolas este tema eacute abordado como

na Universidade de Satildeo Paulo (UNIFESP) onde existe uma disciplina voltada para esta

temaacutetica sendo ministrada por meacutedicos e outros profissionais caracterizando um programa

multiprofissional

A autora supracitada destaca a figura do professor Figueiredo que vem sendo um

incentivador e colaborador da educaccedilatildeo acerca dos Cuidados Paliativos e da criaccedilatildeo de

serviccedilos destinados a estes cuidados no Brasil Dentre estes serviccedilos destaca-se a criaccedilatildeo do

ambulatoacuterio na UNIFESP o Ambulatoacuterio em Cuidados Paliativos do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo e o da Unidade de Cuidados Paliativos

no Instituto de Infectologia Emiacutelio Ribas (RODRIGUES 2004)

Outra contribuiccedilatildeo importante no ensino desses cuidados adveacutem do meacutedico e

bioticista da Universidade Estadual de Londrina professor Joseacute Eduardo Siqueira que

realizou um estudo acerca da assistecircncia meacutedica aos pacientes em fase terminal O referido

professor propotildee um desafio voltado principalmente aos hospitais universitaacuterios para que

aleacutem da oferta da alta tecnologia desenvolvam um serviccedilo de Cuidados Paliativos no qual os

36

formadores possam acrescentar ao conhecimento tecnocientiacutefico o aspecto da humanizaccedilatildeo

(SIQUEIRA 2000)

Portanto o cuidado humanizado seria enfatizado a partir das experiecircncias na

instituiccedilatildeo de ensino aliado agrave alta tecnologia Esta envolve terapecircuticas de alto custo e

terapecircuticas de baixo custo como o controle da dor e de outros sintomas aliadas agraves accedilotildees

mais simples como o respeito e o diaacutelogo (FRANCcedilA 2011)

Em relaccedilatildeo ao ensino de Cuidados Paliativos na aacuterea da Enfermagem Rodrigues

(2004) destaca a professora Cibele Adruciole de Mattos Pimenta considerada referecircncia

nacional no manejo de dor aguda e crocircnica Ela eacute docente do curso de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo (USP) difundindo a proposta da inclusatildeo dos Cuidados Paliativos

nos cursos de graduaccedilatildeo em Enfermagem

No que tange a poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu para o ensino de Cuidados Paliativos a

autora supracitada aponta o Instituto Nacional do Cacircncer (INCA) como o responsaacutevel por

formar enfermeiros especialistas em Cuidados Paliativos por meio de especializaccedilatildeo e

residecircncia em Enfermagem e meacutedicos especialistas em Medicina Paliativa

Ainda em relaccedilatildeo agrave veiculaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no ensino brasileiro no

acircmbito da poacutes-graduaccedilatildeo merece destaque a proposta da Pinus Longaeva Assessoria e

Consultoria em Sauacutede e Educaccedilatildeo Tal entidade eacute considerada referecircncia de excelecircncia em

Cuidados Paliativos no Brasil aleacutem de estimular a produccedilatildeo do conhecimento acerca da

referida temaacutetica Encontra-se sob a coordenaccedilatildeo do meacutedico Dr Franklin Santana Santos

sendo originada a partir da realizaccedilatildeo do curso de Tanatologia ndash Educaccedilatildeo para a Vida e para

a Morte uma abordagem plural e interdisciplinar em 2007 o qual teve a finalidade de

divulgar a importacircncia dos Cuidados Paliativos entre a sociedade brasileira (SANTOS 2011)

Aleacutem do curso Santos (2011) reconhece que este serviccedilo proporcionou a ediccedilatildeo de

um livro em trecircs volumes intitulado ldquoA arte de morrer visatildeo pluraisrdquo publicado pela Editora

Comenius com a finalidade de subsidiar o ensino e a pesquisa sobre a temaacutetica morte Na

referida obra pode-se observar a preocupaccedilatildeo em se trabalhar a prevenccedilatildeo e as causas do

sofrimento o medo e o tabu da morte com o propoacutesito de promover uma educaccedilatildeo para a

morte voltada para o corpo discente e para o corpo docente de diversas instituiccedilotildees de ensino

para os profissionais e para a populaccedilatildeo em geral

Em relaccedilatildeo agrave pesquisa o autor acima referido assinala que na poacutes-graduaccedilatildeo em

Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (FMUSP)

encontram-se em andamento diversas dissertaccedilotildees de mestrado e teses de doutorado aleacutem de

37

projetos de pesquisa como traduccedilatildeo e validaccedilatildeo de escalas sobre morte e morrer e

espiritualidade

Quanto agrave aacuterea da assistecircncia Santos (2011) discorre sobre o planejamento do

Ambulatoacuterio de Cuidados Paliativos para pacientes com demecircncia avanccedilada no Instituto de

Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas na Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP) sob a

coordenaccedilatildeo dos professores-doutores Orestes V Forlenza e Franklin Santana Santos O autor

comenta tambeacutem o desenvolvimento de um projeto de construccedilatildeo de um hospice no interior

de Satildeo Paulo nos moldes do St Christopher inteiramente filantroacutepico ndash o que significaria um

avanccedilo consideraacutevel para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no Brasil

Seguramente o ensino de Cuidados Paliativos tornaraacute os profissionais mais sensiacuteveis

agraves necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo levando-os a desenvolver uma assistecircncia mais

humanizada e centrada na obtenccedilatildeo do adequado controle dos sinais e sintomas dos pacientes

fora de possibilidades terapecircuticas de cura Essa modalidade de cuidar proporciona uma

transformaccedilatildeo na praacutetica dos profissionais que passam a apresentar uma visatildeo holiacutestica

acerca desses doentes abrangendo-lhes a dimensatildeo fiacutesica psicoloacutegica social e espiritual

Nessa perspectiva Stoneberg et al (2006) referem que os Cuidados Paliativos ou

paliativismo como mais um meacutetodo uma filosofia do cuidar visando-se a prevenir e aliviar o

sofrimento humano em muitas de suas dimensotildees O objetivo dessa modalidade de cuidar eacute o

de proporcionar aos pacientes e seus entes queridos a melhor qualidade possiacutevel de vida a

despeito do estaacutegio de uma doenccedila ou a necessidade de outros tratamentos

Os autores asseguram que os Cuidados Paliativos complementam-se ao jaacute

tradicional cuidado curativo incluindo objetivos de bem-estar e de qualidade de vida para os

pacientes e seus familiares ajudando-os nas tomadas de decisotildees e promovendo

oportunidades de crescimento e evoluccedilatildeo pessoal Esta filosofia de cuidar completa os

tratamentos curativos da Medicina moderna mas principalmente proporciona aos

profissionais da aacuterea dignidade e significado aos tratamentos escolhidos

Caponero (2002) acrescenta que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma

concepccedilatildeo global e ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos

sociais e espirituais das pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel Portanto os Cuidados

Paliativos segundo Santana (2000) constituem um novo paradigma na sauacutede no qual satildeo

adotadas medidas humanizadas para o atendimento aos pacientes em seu ambiente familiar

onde as intervenccedilotildees natildeo visam agrave cura mas ao aliacutevio dos sintomas e do sofrimento aleacutem de

possibilitar a compreensatildeo do processo de morrer com dignidade

38

Pessini e Bertachini (2005) ressaltam que os Cuidados Paliativos visam a assegurar

aos doentes condiccedilotildees que os capacitem e encorajem a viver sua vida de uma forma uacutetil

produtiva e plena ateacute ao momento de sua morte A importacircncia da reabilitaccedilatildeo em termos de

bem-estar fiacutesico psiacutequico e espiritual natildeo pode ser negligenciada

Elias et al (2007) afirmam que a dimensatildeo subjetiva eacute o elo mais especiacutefico para o

paciente sem possibilidades de cura uma vez que o seu espiritual e o seu emocional recebem

um sentido ainda mais amplo Esses autores esclarecem a amplitude da dor psiacutequica a qual eacute

referenciada pelo temor do sofrimento seguida de anguacutestias e a dor espiritual que faz ligaccedilatildeo

ao significado da vida como tambeacutem agraves resignaccedilotildees perante Deus Os autores acrescentam

que tanto a dor psiacutequica quanto a espiritual requer em um acompanhamento psicoespiritual

sendo portanto imperioso o emprego de Cuidados Paliativos que compreenderaacute o

acolhimento a humanizaccedilatildeo e a proteccedilatildeo

Desse modo Costa Filho et al (2008) advertem que os Cuidados Paliativos devem

contemplar todas as dimensotildees do paciente sem possibilidades de cura tendo como prioridade

os cuidados emocionais psicoloacutegicos e espirituais Esta filosofia de cuidar proporciona aos

profissionais da aacuterea da Sauacutede a dignidade e significado aos tratamentos escolhidos em

relaccedilatildeo ao paciente na terminalidade da vida o qual necessita de cuidado integral e

humanizado

Eacute sob esse enfoque que Maccoughlan (2006) assinala que os Cuidados Paliativos

constituem um campo de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com

doenccedilas avanccediladas e sem possibilidades de cura e centrados no seu direito de viver com

dignidade seus dias que lhe restam

Em virtude da diversidade de aspectos envolvidos nessa forma de cuidar

Maccoughlan (2003) aponta a importacircncia da abordagem interdisciplinar para os Cuidados

Paliativos uma vez que esta implica demonstrar que nenhuma profissatildeo consegue abranger

todos os aspectos envolvidos no tratamento de pacientes terminais o que faz destacar a

significacircncia do trabalho coletivo permitindo a sinergia de habilidades para promover uma

assistecircncia completa

Portanto os Cuidados Paliativos devem ser prestados por uma equipe

multiprofissional formada por meacutedicos enfermeiros psicoacutelogos assistentes socais e

assistentes espirituais todos envolvidos nos objetivos concretos desses cuidados respeitando-

se o paciente como um ser uacutenico as suas crenccedilas e culturas

Sendo assim eacute inegaacutevel dentre esses profissionais a participaccedilatildeo da equipe

multiprofissional da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) no que concerne ao emprego de

39

Cuidados Paliativos Haja vista que pacientes com doenccedilas avanccediladas e em fase terminal que

ldquoretornam para suas casasrdquo jaacute que ldquonatildeo haacute mais nada para ser feitordquo necessitam ser

protegidos Eacute especialmente nesta transiccedilatildeo de necessidades especiacuteficas do tratamento

curativo para o paliativo que a Atenccedilatildeo Baacutesica pode ter destacado papel (FLORIANI

SCHRAMM 2007)

A referida temaacutetica eacute abordada no capiacutetulo seguinte o qual procura enfocar os

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

40

3 Cuidados paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

41

Para melhor compreensatildeo deste capiacutetulo seratildeo abordadas inicialmente consideraccedilotildees

acerca da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) com ecircnfase na Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia

(ESF) seguindo-se da abordagem pertinente a Cuidados Paliativos na referida estrateacutegia

Em termos histoacutericos diversos documentos foram confeccionados com o escopo de

nortear poliacuteticas e accedilotildees no campo da Sauacutede em todo o mundo Dentre os mais significativos

pode ser citado ldquoSauacutede para todos no ano 2000rdquo produzido em 1977 na 30ordf Reuniatildeo Anual da

Assembleacuteia Mundial de Sauacutede em Alma-Ata Em uma reuniatildeo subsequumlente agrave produccedilatildeo deste

documento em 1978 ainda na mesma cidade foi realizada a primeira Conferecircncia Nacional

sobre Cuidados Primaacuterios de Sauacutede sob a coordenaccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede

(OMS) e do Fundo das Naccedilotildees Unidas para a Infacircncia (UNICEF) definindo-se a Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) como eixo da reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede visando-se a

diminuir as imensas desigualdades soacutecio-econocircmicas sanitaacuterias existentes no mundo (OMS

1979)

Ibantildeez et al (2006) assinalam que a APS surge em resposta agraves desigualdades no

acesso iniquumlidades dos serviccedilos de sauacutede insuficiente e desigual distribuiccedilatildeo de recursos de

sauacutede para as populaccedilotildees resultando em exclusatildeo de grupos sociais vulneraacuteveis

Por conseguinte a APS pretende proporcionar maior acesso e equidade para estas

pessoas que buscam os serviccedilos de sauacutede por meio da reorganizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede

mediante alteraccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo em quase todos os paiacuteses (MENDES 2001)

De acordo com Starfield (2002) a APS apresenta como atributos essenciais ou

exclusivos o primeiro contato a longitudinalidade a integralidade a coordenaccedilatildeo da atenccedilatildeo a

focalizaccedilatildeo na famiacutelia e a orientaccedilatildeo na comunidade O primeiro atributo pressupotildee a

acessibilidade do usuaacuterio e o uso de serviccedilos de sauacutede em suas necessidades de sauacutede

independentemente da gravidade do problema apresentado indicando a porta de entrada ao

sistema de sauacutede O segundo consiste no acompanhamento do indiviacuteduo e sua famiacutelia ao longo

do tempo marcado pela relaccedilatildeo de viacutenculo e relaccedilotildees interpessoais de confianccedila entre o

usuaacuteriofamiacutelia e a equipeserviccedilo de sauacutede O terceiro garante a continuidade da prestaccedilatildeo da

assistecircncia agrave sauacutede independente da complexidade que o problema de sauacutede exigir e considera

as possiacuteveis causas individuais de cada pessoa no seu processo de adoecimento O quarto

representa a capacidade do serviccedilo para dar atenccedilatildeo agraves necessidades individuais e coletivas

garantindo o seguimento constante da equipe de sauacutede mesmo que os problemas de sauacutede

estejam sendo sanados em outro niacutevel de assistecircncia agrave sauacutede O quinto considera a famiacutelia

como nuacutecleo para o conhecimento integral dos problemas de sauacutede O sexto implica conhecer

as famiacutelias em seu contexto cultural socioeconocircmico e social (STARFIELD 2002)

42

Abrahatildeo-Curvo (2010) esclarece que os princiacutepios da APS foram retomados nas

reformas do setor Sauacutede em vaacuterios paiacuteses sobretudo no Brasil com a adesatildeo e participaccedilatildeo de

variados segmentos da sociedade brasileira

Salienta-se portanto que ante o movimento internacional gerado pela Conferecircncia de

Alma-Ata em virtude do contexto de mudanccedilas observadas na Ameacuterica Latina o Brasil volta-

se a refletir suas poliacuteticas de sauacutede embasado em conceitos discutidos na referida conferecircncia

Sendo assim o processo de transformaccedilatildeo e de avanccedilo no setor da Sauacutede do Brasil

conforme apontam Santos e Mattos (2011) adveacutem em sua maioria da realizaccedilatildeo da VIII

Conferecircncia Nacional em Sauacutede em 1986 que consagrou a Reforma Sanitaacuteria como eixo de

luta para a transformaccedilatildeo do panorama de Sauacutede do paiacutes

Scherer Marino e Ramos (2005) assinalam que por meio da Conferecircncia foram

deliberados os princiacutepios e diretrizes incorporados na Poliacutetica Nacional de Sauacutede aprovados na

Constituiccedilatildeo de 1988 Demarca-se legalmente um novo modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede em

substituiccedilatildeo ao existente

Arouca (1987) informa que a CNS trouxe agrave tona a questatildeo da sauacutede com amplitude de

seu conceito natildeo a considerando como a simples ausecircncia de doenccedila mas sim em estado

resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho

transporte emprego lazer liberdade e acesso a serviccedilos de sauacutede Portanto a sauacutede natildeo estaria

mais relacionada apenas com a ausecircncia de doenccedilas mas seria resultado das formas de

organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida

e de sauacutede

Observa-se que o movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira foi pautado em uma

mobilizaccedilatildeo reivindicatoacuteria alicerccedilada na necessidade popular de reconstruir uma estrutura

normativa que atendesse agraves reais necessidades da populaccedilatildeo nas questotildees de sauacutede como direito

de cidadania (MACHADO et al 2007)

A CNS serviu de base para o nascimento do SUS emergindo dessa forma em meio

aos debates levantados durante esse evento Visando-se ao cumprimento da Constituiccedilatildeo foi

editada em 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) formada pelas Leis Federais 808090 e

814290 as quais instituem e dispotildeem sobre o funcionamento organizaccedilatildeo e caracteriacutesticas do

SUS Com base na Constituiccedilatildeo e posteriormente na LOS definiu-se que o SUS seria regido

por determinados princiacutepios e diretrizes e propunha-se naquela legislaccedilatildeo a passagem do entatildeo

modelo vigente para uma forma voltada agrave prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (VALENTIM

KRUEL 2007)

43

Destarte observa-se que o SUS eacute resultado de um longo processo de debates e de lutas

por melhores condiccedilotildees de sauacutede no paiacutes Surge como um novo paradigma na atenccedilatildeo agrave sauacutede

Seus princiacutepios e diretrizes rompem com o paradigma cliacutenico tradicional (SCHERER

MARINO RAMOS 2005)

Simino (2009) afirma que o SUS eacute marcado por princiacutepios doutrinaacuterios ou filosoacuteficos

(universalidade equidade e integralidade) e por princiacutepios organizativos (descentralizaccedilatildeo

regionalizaccedilatildeo hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo social)

Ainda de acordo com a autora supracitada a universalidade eacute compreendida a partir

do reconhecimento da assistecircncia agrave sauacutede um direito fundamental do cidadatildeo cabendo ao

Estado garantir as condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio e ao acesso agrave atenccedilatildeo e

assistecircncia agrave sauacutede em todos os niacuteveis de complexidade A equidade eacute um princiacutepio de justiccedila

social Haja vista que busca diminuir desigualdades A integralidade significa a garantia do

fornecimento de um conjunto articulado e contiacutenuo de accedilotildees e serviccedilos preventivos curativos e

coletivos exigidos em cada caso para todos os niacuteveis de complexidade de assistecircncia Este

princiacutepio ainda engloba accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede e em seu sentido

amplo considera a pessoa como um ser integral inserida em um contexto familiar social

cultural e econocircmico

Machado et al (2007) asseveram que a integralidade eacute um conceito que permite uma

identificaccedilatildeo dos sujeitos como totalidades ainda que natildeo sejam alcanccedilaacuteveis em sua plenitude

considerando-se todas as dimensotildees possiacuteveis em que se pode intervir pelo acesso permitido

por eles proacuteprios Dessa forma o atendimento integral extrapola a estrutura organizacional

hierarquizada e regionalizada da assistecircncia de sauacutede se prolonga pela qualidade real da

atenccedilatildeo individual e coletiva assegurada aos usuaacuterios do sistema de sauacutede requisita o

compromisso com o contiacutenuo aprendizado e com a praacutetica multiprofissional

Quanto aos princiacutepios organizativos do SUS estes promovem a viabilizaccedilatildeo de suas

operaccedilotildees gerenciais Em relaccedilatildeo agrave descentralizaccedilatildeo este garante a transferecircncia de recursos

financeiros e o poder para os Estados e municiacutepios permitindo que a destinaccedilatildeo dos recursos

seja realizada contemplando-se as necessidades de cada localidade aleacutem de possibilitar a

participaccedilatildeo social A regionalizaccedilatildeo estaacute relacionada com o processo de distribuiccedilatildeo dos

serviccedilos em uma determinada regiatildeo permitindo oferecer serviccedilos e accedilotildees de sauacutede mais

proacuteximos de onde as pessoas moram No que tange agrave hierarquizaccedilatildeo esta implica a

estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo da assistecircncia agrave sauacutede por niacuteveis de complexidade tecnoloacutegica A

participaccedilatildeo social permite a participaccedilatildeo dos usuaacuterios e da comunidade na construccedilatildeo e

fiscalizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede (SIMINO 2009)

44

Eacute preciso ressaltar que o SUS natildeo eacute um modelo simples e estanque embora tenha sido

explicitado em sua formalizaccedilatildeo inicial pela Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e posteriormente

operacionalizado por meio de legislaccedilatildeo especiacutefica como a Lei Orgacircnica da Sauacutede e pelas

Normas de Operacionalizaccedilatildeo Baacutesicas e de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NOBs e NOAS) O SUS eacute um

processo e como tal estaacute em constante construccedilatildeo em busca do seu proacuteprio aperfeiccediloamento

objetivos e ideal (VALENTIM KRUEL 2007)

Na atual conjuntura sabe-se que o SUS vem constituindo-se no paiacutes haacute cerca de vinte

anos a partir destes princiacutepios todavia uma nova abordagem da APS emerge no Brasil por

meio da ediccedilatildeo da Portaria nordm 648 de 2006 do Ministeacuterio da Sauacutede Tal portaria aprova a

Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB) Retoma os elementos essenciais da APS e

reforccedila na Sauacutede da Famiacutelia o eixo organizador do sistema de sauacutede brasileiro

Teixeira (2004) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo

vem desenvolvendo-se desde o iniacutecio da deacutecada de 1990 principalmente a partir de 1993-1994

quando foram desencadeados os processos de municipalizaccedilatildeo e de implementaccedilatildeo do

Programa de Sauacutede da Famiacutelia adotada com a intenccedilatildeo de atender a todos os princiacutepios legais

do SUS especialmente os de universalidade de acesso de integralidade da assistecircncia agrave sauacutede e

de resolutividade englobando paulatinamente toda a rede de serviccedilos baacutesicos com a

ampliaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (2000a) o Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF)

foi implantado em 1994 no Brasil para dar sustentaccedilatildeo ao Programa de Agentes Comunitaacuterios

de Sauacutede (PACS) Eacute considerado um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evoluccedilatildeo

histoacuterica e pela organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil

Eacute definido como um modelo de assistecircncia que vai desenvolver accedilotildees de promoccedilatildeo e

proteccedilatildeo agrave sauacutede do indiviacuteduo da famiacutelia e da comunidade por meio de equipes que faratildeo o

atendimento na unidade local de sauacutede da comunidade ao niacutevel de atenccedilatildeo primaacuteria Aleacutem do

atendimento suas atividades devem incluir programaccedilatildeo grupos terapecircuticos e visitas

domiciliares entre outras (BRASIL 2004)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2000b) chama a atenccedilatildeo para o fato de o PSF ser

compreendido como modelo substitutivo da rede baacutesica tradicional de cobertura universal

Este modelo eacute reconhecido como uma praacutetica que requer alta tecnologia nos campos do

conhecimento do desenvolvimento de habilidades e de mudanccedila de atitudes

Peduzzi (2000) estabelece que o PSF apresenta a finalidade de viabilizar mudanccedilas

dentro do contexto de sauacutede puacuteblica na loacutegica do modelo assistencial biomeacutedico

particularmente no que se refere agrave Atenccedilatildeo Baacutesica e sua articulaccedilatildeo aos demais niacuteveis de

45

atenccedilatildeo Este programa tem como base os princiacutepios operacionais de adscriccedilatildeo da clientela da

integralidade da atenccedilatildeo do planejamento local e regional da equidade do acesso aos serviccedilos

do controle social da accedilatildeo intersetorial e do trabalho em equipe

O PSF apresenta como filosofia o princiacutepio da vigilacircncia agrave sauacutede apresentando

caracteriacutesticas de atuaccedilatildeo interdisciplinar e multidisciplinar e de responsabilidade integral para

com a populaccedilatildeo que reside na aacuterea de abrangecircncia de suas unidades de sauacutede O programa em

questatildeo consiste em optar pela descentralizaccedilatildeo como forma de aproximar os serviccedilos de sauacutede

de quem deles mais precisa Dessa forma aacutereas mais carentes desses serviccedilos passam a receber

accedilotildees tradicionais de promoccedilatildeo de sauacutede por meio da prevenccedilatildeo e de accedilotildees de assistecircncia

meacutedica Soma-se ao processo a participaccedilatildeo da comunidade por intermeacutedio de seus agentes

representativos que fazem uma ligaccedilatildeo entre a equipe de sauacutede e o cliente a ser atendido

rompendo as barreiras e identificando as reais necessidades ao mesmo tempo que representa

uma forma do serviccedilo que eacute prestado agrave populaccedilatildeo (BRASIL 2005a)

Simino (2009) ressalta que gradualmente a Sauacutede da Famiacutelia perdeu o status de

programa uma vez que tem sido considerada uma estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo

Baacutesica de sauacutede no Brasil seguindo os conceitos da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Nesse contexto

o Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) reconhece que atualmente a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia

(ESF) vem sendo implantada em substituiccedilatildeo ao modelo tradicional para a Atenccedilatildeo Baacutesica A

sua organizaccedilatildeo favorece o estabelecimento de viacutenculos de responsabilidade e confianccedila entre

profissionais e famiacutelias e permite uma compreensatildeo ampla do processo sauacutede-doenccedila e da

necessidade de intervenccedilotildees a partir dos problemas e demandas identificadas

Assim sendo transformar o programa em uma estrateacutegia de organizaccedilatildeo foi um

avanccedilo para a gestatildeo do SUS uma vez que se busca natildeo apenas o acesso e sua ampliaccedilatildeo mas

tambeacutem a reorganizaccedilatildeo da praacutetica da atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre novas bases e a substituiccedilatildeo do

modelo entatildeo vigente levando a sauacutede para mais perto das famiacutelias e melhorando-se a

qualidade de vida dos cidadatildeos brasileiros (BRASIL 2005c)

Conforme assinalam Costa e Carbone (2004) esta mudanccedila de modelo possibilita a

integraccedilatildeo e a organizaccedilatildeo das atividades em um territoacuterio definido com o propoacutesito de

favorecer o enfrentamento dos problemas identificados e implica necessariamente a articulaccedilatildeo

da Atenccedilatildeo Baacutesica com a meacutedia e com a alta complexidade envolvendo a integraccedilatildeo de

poliacuteticas estrateacutegicas de sauacutede aleacutem de envolver diversos atores compreendendo-os como

pessoas e instituiccedilotildees a saber os usuaacuterios do sistema o gestor de sauacutede a equipe de sauacutede da

famiacutelia e as lideranccedilas comunitaacuterias

46

Logo o que se espera da Atenccedilatildeo Baacutesica organizada pela ESF quando esta eacute

capacitada e integra a comunidade eacute que seja capaz de resolver 80 das demandas dos

serviccedilos de sauacutede de uma populaccedilatildeo jaacute que a maior parte dessa demanda concentra-se em

poucos problemas Isso demonstra a importacircncia e a necessidade de se investir nos serviccedilos de

atenccedilatildeo primaacuteria a fim de se tornarem mais resolutivos As accedilotildees devem ser orientadas para o

cuidado integral dos indiviacuteduos inseridos em suas respectivas famiacutelias Esse eacute um dos sentidos

atribuiacutedos ao princiacutepio constitucional de integralidade do SUS (BRASIL 2005c)

Bonassa e Campos (2001) destacam trecircs caracteriacutesticas fundamentais da Estrateacutegia de

Sauacutede da Famiacutelia A primeira eacute a ecircnfase na territorializaccedilatildeo e na adscriccedilatildeo da clientela

responsabilizando-se cada equipe pelo cadastramento e acompanhamento das famiacutelias do

territoacuterio de abrangecircncia A segunda eacute o seu poder substitutivo em meio a suas unidades

porquanto natildeo constitui uma nova estrutura de serviccedilos (excetuando-se as aacutereas anteriormente

desprovidas) mas substitui as praacuteticas convencionais de assistecircncia por um novo processo de

trabalho cujo eixo estaacute centrado na vigilacircncia agrave sauacutede e na participaccedilatildeo da comunidade A

terceira eacute a sua participaccedilatildeo no SUS dentro do princiacutepio da integralidade e da hierarquizaccedilatildeo

por isso deve estar vinculada agrave rede de serviccedilos de forma que garanta atenccedilatildeo integral aos

indiviacuteduos e agraves famiacutelias em todos os niacuteveis de complexidade sempre que for necessaacuterio

De acordo com as Portarias de nordm 1186GMMS e nordm 157GMMS observa-se que cada

equipe de Sauacutede da Famiacutelia seja responsaacutevel por no maacuteximo 4500 pessoas Desta forma a

Unidade de Sauacutede pode ser composta por uma ou mais equipes dependendo da concentraccedilatildeo

de famiacutelias residentes no territoacuterio (BRASIL 1997 BRASIL 1998c)

Cada equipe de Sauacutede da Famiacutelia deve ser capacitada para conhecer a realidade das

famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel por meio de cadastramento e diagnoacutestico de suas

caracteriacutesticas sociais demograacuteficas e epidemioloacutegicas para identificar os principais problemas

de sauacutede e situaccedilotildees de risco a que estaacute exposta a populaccedilatildeo que ela atende e para elaborar

com a participaccedilatildeo da comunidade um plano local para enfrentar os determinantes do processo

sauacutede-doenccedila Aleacutem disso essa equipe necessita estar preparada para prestar uma assistecircncia

integral respondendo de forma contiacutenua e racionalizada agrave demanda organizada ou espontacircnea

na unidade na comunidade no domiciacutelio e no acompanhamento ao atendimento nos serviccedilos

de referecircncia ambulatorial ou hospitalar desenvolvendo accedilotildees educativas e intersetoriais a fim

de enfrentar os problemas de sauacutede identificados (BRASIL 2005a)

Destarte observa-se que a abordagem da referida estrateacutegia de acordo com o

Ministeacuterio da Sauacutede (2005b) estaacute centrada na famiacutelia que eacute o objeto principal de atenccedilatildeo

sendo esta entendida a partir do ambiente onde vive Eacute nesse espaccedilo que se constroem as

47

relaccedilotildees intrafamiliares e extrafamiliares e se desenvolve a luta pela melhoria das condiccedilotildees de

vida permitindo ainda uma compreensatildeo ampliada do processo sauacutededoenccedila e portanto da

necessidade de intervenccedilotildees de maior impacto e significaccedilatildeo social

Guitierrez e Minayo (2010) destacam que eacute na famiacutelia e pela famiacutelia que se produzem

cuidados essenciais agrave sauacutede que vatildeo desde as interaccedilotildees afetivas necessaacuterias ao

desenvolvimento da sauacutede mental e da personalidade madura de seus membros passando pela

aprendizagem da higiene e da cultura alimentar e atingindo o niacutevel de adesatildeo aos tratamentos

prescritos pelos serviccedilos tais como medicaccedilatildeo dietas e atividades preventivas Essa

complementaridade ocorre por meio de accedilotildees concretas no cotidiano das famiacutelias permitindo o

reconhecimento das doenccedilas busca de atendimento meacutedico incentivo para o autocuidado e o

apoio emocional

Quanto agrave operacionalizaccedilatildeo da ESF esta se daacute mediante a implantaccedilatildeo de equipes

multiprofissionais em unidades de sauacutede da famiacutelia (USFs) as quais devem ser adequadas agraves

diferentes realidades locais desde que sejam mantidos os seus princiacutepios e diretrizes

fundamentais Para tanto o impacto favoraacutevel nas condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo adscrita

deve ser a preocupaccedilatildeo baacutesica dessa estrateacutegia (BRASIL 2005a)

A atribuiccedilatildeo baacutesica da equipe de sauacutede da famiacutelia estaacute relacionada com o

conhecimento da realidade das famiacutelias pelas quais eacute responsaacutevel identificando os problemas

de sauacutede mais comuns e as situaccedilotildees de risco ao qual a populaccedilatildeo estaacute exposta atuando e

intervindo continuamente na realidade social apresentada (BRASIL 2000c)

O funcionamento da ESF se daacute em unidades de sauacutede da famiacutelia com uma equipe

composta no miacutenimo por um meacutedico generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem

e quatro a seis agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACSs) no entanto outros agentes podem ser

incorporados agrave equipe de sauacutede da famiacutelia um odontoacutelogo e um atendente de consultoacuterio

dentaacuterio ou um teacutecnico de higiene bucal Esses agentes formam equipes que satildeo responsaacuteveis

pelo acompanhamento de um nuacutemero definido de famiacutelias localizadas em uma determinada

aacuterea geograacutefica Tais equipes atuam na promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo recuperaccedilatildeo

reabilitaccedilatildeo de doenccedilas e de agravos mais frequentes e na manutenccedilatildeo da sauacutede dessa

comunidade (BRASIL 2000a)

Valentim e Kruel (2007) asseveram que cada profissional da equipe baacutesica de USF

possui uma determinada atribuiccedilatildeo no entanto cabe a todos fomentar e desenvolver

conjuntamente accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da qualidade de vida da comunidade aleacutem de

accedilotildees de recuperaccedilatildeo e de reabilitaccedilatildeo da sauacutede tanto na unidade de sauacutede quanto nos

municiacutepios aliando desta forma a atuaccedilatildeo cliacutenica e teacutecnica agrave praacutetica da sauacutede coletiva

48

Nessa perspectiva eacute de suma importacircncia uma equipe interdisciplinar para promoccedilatildeo

da assistecircncia aos problemas de sauacutede do indiviacuteduo reforccedilando-se a necessidade de

profissionais generalistas que atendam a todas as necessidades de sauacutede faixas etaacuterias e fases

do desenvolvimento humano (BRASIL 2005c) Dessa forma o trabalho em equipe na ESF eacute

um dos pressupostos mais importantes para a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho com

possibilidade de uma abordagem mais integral e mais resolutiva

Lopes e Silva (2004) advertem sobre a necessidade do aprimoramento da equipe da

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e praacutetica das accedilotildees que implementem novos protocolos

de atenccedilatildeo agrave sauacutede adaptadas agraves novas realidades e ao perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Os

protocolos baseados na atualizaccedilatildeo teoacuterica e nos avanccedilos do conhecimento numa visatildeo

interdisciplinar proporcionam subsiacutedios necessaacuterios agrave adequaccedilatildeo cientiacutefica e tecnoloacutegica dos

processos terapecircuticos conferindo homogeneidade agraves condutas teacutecnicas tornando o

atendimento resolutivo e competente

Santos e Mattos (2011) enfatizam para a necessidade de os profissionais da ESF

fazerem uso de novas modalidades de cuidar com o escopo de melhorar a qualidade da

assistecircncia perpassando a simples cura da doenccedila e indo aleacutem desta a fim de aliviar o

sofrimento das pessoas e a carga de seus familiares Acrescentam ainda que a construccedilatildeo de

um modelo assistencial diferente e inovador necessariamente levaraacute em conta a valorizaccedilatildeo de

novos espaccedilos e de outras formas de organizaccedilatildeo das tecnologias

Dentre essas novas propostas de modalidades de cuidar destacam-se os Cuidados

Paliativos que emergem como uma praacutetica de implementaccedilatildeo tanto dos cuidados quanto da

organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede que precisam ser modificados para oferecer respostas aos

problemas que fazem sofrer as pessoas que apresentam enfermidades incuraacuteveis

Sob esse prisma os Cuidados Paliativos buscam dar uma resposta ativa aos problemas

necessidades e sofrimento gerados pela progressatildeo das doenccedilas crocircnicas e incuraacuteveis

procurando cada vez mais humanizar os cuidados de sauacutede prestados agraves pessoas acometidas de

enfermidades crocircnicas e seus familiares Assinala-se que essa praacutetica natildeo significa uma

intervenccedilatildeo apenas no final da vida mas sim uma abordagem estruturada para atender agraves

necessidades das pessoas em qualquer fase da enfermidade o mais precocemente possiacutevel

(SANTOS MATTOS 2011)

A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (2003) recomenda que a Atenccedilatildeo Baacutesica exerccedila um

papel fundamental tambeacutem nos cuidados continuados crocircnicos ou paliativos devendo ser o

principal responsaacutevel pela atenccedilatildeo aos pacientes e seus familiares e a base para o sistema de

49

referecircncia e contrarreferecircncia de forma que assegure a articulaccedilatildeo da continuidade dos cuidados

nos demais niacuteveis de atenccedilatildeo

Santos e Mattos (2011) concordam que os Cuidados Paliativos podem ser estruturados

na Atenccedilatildeo Baacutesica uma vez que a ESF eacute considerada um modelo de atenccedilatildeo primaacuteria

comprometido com a integridade da atenccedilatildeo agrave sauacutede focado na unidade familiar e compatiacutevel

com o contexto socioeconocircmico cultural e epidemioloacutegico da comunidade em que estaacute

inserida as equipes de sauacutede da famiacutelia

No acircmbito internacional a atenccedilatildeo primaacuteria de paiacuteses como Inglaterra Espanha

Canadaacute e Portugal vem integrando a poliacutetica de Cuidados Paliativos com a disseminaccedilatildeo de

capacitaccedilatildeo permanente para todos os profissionais da Sauacutede e com o estabelecimento de

poliacuteticas e protocolos assistenciais Quanto ao cenaacuterio nacional observa-se que o Ministeacuterio da

Sauacutede vem empreendendo um esforccedilo no sentido de elaborar diretrizes nacionais para a atenccedilatildeo

em Cuidados Paliativos e controle da dor crocircnica a fim de que estes sejam incorporados na

Atenccedilatildeo Baacutesica (SANTOS MATTOS 2011)

Floriani (2011) afirma que nos uacuteltimos dez anos o Ministeacuterio da Sauacutede realizou

diversas iniciativas com o propoacutesito de inserir os Cuidados Paliativos como uma importante

estrateacutegia de poliacutetica de Sauacutede Este fato ocorreu a partir de 1998 quando surgiram os centros

de alta complexidade em oncologia (CACONs) preconizando-se a necessidade de equipe

qualificada em Cuidados Paliativos tanto para tratamento em regime de internaccedilatildeo hospitalar

quanto para tratamento domiciliar Com tal iniciativa pretendeu-se incluir os Cuidados

Paliativos na assistecircncia oncoloacutegica do SUS

Mello e Caponero (2011) dizem que o Ministeacuterio da Sauacutede alerta para a necessidade

inicial de disseminaccedilatildeo da temaacutetica com o escopo de sensibilizar as pessoas em geral

sobretudo os profissionais da Sauacutede Haja vista que sua intenccedilatildeo eacute a de implementar Cuidados

Paliativos inclusive o controle da dor crocircnica nos diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo (baacutesica

especializada de meacutedia e alta complexidade) organizando a assistecircncia em linhas de cuidados

integrais (eletivo e de urgecircncia domiciliar ambulatorial e hospitalar)

Neste enfoque a magnitude social da demanda de Cuidados Paliativos no Brasil

mostra a necessidade de se estruturar uma rede integrada de serviccedilos que deve ser

regionalizada e hierarquizada estabelecendo uma linha de cuidados integrais e continuados

Floriani e Schramm (2007) afirmam que um dos aspectos mais desafiadores agrave

absorccedilatildeo pelo sistema de sauacutede dos Cuidados Paliativos estaacute na organizaccedilatildeo efetiva dos

recursos humanos Haja vista que a equipe precisa administrar uma seacuterie de fatores que nem

sempre poderatildeo estar padronizados e institucionalizados Esse eacute o caso dos conflitos de

50

natureza eacutetica como o respeito da confidencialidade introduccedilatildeo e retirada de medicamentos

que se apresentam quase invariavelmente na praacutetica dos Cuidados Paliativos

Rajagopal Mazza e Lipman (2003) referem tambeacutem problemas relativos agrave

comunicaccedilatildeo do diagnoacutestico e prognoacutestico ao paciente ao local do falecimento do paciente

uma vez que esta eacute uma questatildeo que costuma estressar bastante o cuidador e a famiacutelia agrave

confidencialidade das informaccedilotildees dentre outros Consideram fundamental que a equipe

busque uma uniformidade em seu discurso e dialogue abertamente com o paciente com seu

cuidador e com a famiacutelia

Portanto eacute necessaacuterio agrave praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica que o

profissional da Sauacutede conheccedila e domine procedimentos claacutessicos em Cuidados Paliativos

como por exemplo o uso da via subcutacircnea para infusatildeo de medicamentos e para hidrataccedilatildeo e

saiba reconhecer quando o paciente estaacute na fase terminal de sua doenccedila A ausecircncia deste tipo

especiacutefico de competecircncia eacute motivo de profundos mal-entendidos geradores de distorccedilotildees entre

os membros da equipe o que gera em uacuteltima instacircncia inseguranccedila ao paciente e

especialmente ao cuidador e aos membros da famiacutelia

Diante de tais problemas Florioni e Schramm (2007) enfatizam a necessidade da

incorporaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na rede de Atenccedilatildeo Baacutesica que pode desempenhar um

papel relevante nos cuidados no fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo haacute centros de

referecircncia em Cuidados Paliativos Chamam a atenccedilatildeo para algumas situaccedilotildees desafiadoras agraves

accedilotildees da equipe de Atenccedilatildeo Baacutesica na provisatildeo desses cuidados como os aspectos relacionados

com o cuidador familiar alguns conflitos de natureza eacutetica inerentes a esta atividade e relativos

agrave alocaccedilatildeo dos recursos humanos disponiacuteveis

Os autores mencionados acrescentam que os cuidados no fim da vida encerram um

campo de grandes conflitos morais para a equipe que assiste o paciente como por exemplo

aqueles relativos ao planejamento de investir no tratamento agrave retirada de suporte de vida (como

alimentos e liacutequidos) agrave eutanaacutesia entre outros

Todavia a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no sistema de sauacutede brasileiro

constitui-se uma tarefa desafiadora aos gestores da Sauacutede apresentando-se de forma lenta e

desarticulada Salienta-se que existem importantes obstaacuteculos tanto de ordem operacional

quanto de ordem eacutetica e cultural que precisam ser enfrentados tais como precaacuteria formaccedilatildeo de

recursos humanos a falta de visatildeo dos gestores a respeito da importacircncia dos Cuidados

Paliativos e a dificuldade de acesso a medicamentos especialmente opioides (FLORIANI

2011)

51

Diante dessa realidade o sistema de sauacutede brasileiro tem a difiacutecil tarefa de ir agrave busca

de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos do paiacutes sendo

portanto necessaacuteria a promoccedilatildeo de uma assistecircncia humanizada pautada na filosofia dos

Cuidados Paliativos

52

4 Trajetoacuteria metodoloacutegica

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

53

4 TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

No presente capiacutetulo discorreremos sobre o caminho metodoloacutegico percorrido para

concretizaccedilatildeo desta pesquisa Segundo Minayo (2010) o caminho metodoloacutegico eacute uma

apresentaccedilatildeo didaacutetica do tratamento dos dados o qual acontece mediante um processo contiacutenuo

e simultacircneo com passos articulados e complementares entre si visando-se apreender a

realidade tal como se apresenta aos olhos do pesquisador levando este agrave reflexatildeo com o suporte

do referencial teoacuterico Dessa forma a metodologia eacute a previsatildeo dos recursos necessaacuterios e

procedimentos para se atingir os objetivos propostos e responder agraves questotildees de pesquisa

estabelecidas

Para o desenvolvimento desta pesquisa considerando os objetivos propostos e o tema

em foco optamos pela pesquisa exploratoacuteria com abordagem qualitativa Na concepccedilatildeo de

Polit Beck e Hungler (2004) a pesquisa exploratoacuteria busca explorar as dimensotildees do

fenocircmeno a maneira pela qual este eacute manifestado e outros fatores com os quais se relaciona

Gil (2010) afirma que este tipo de pesquisa proporciona maior familiaridade com a

problemaacutetica objetivando-se tornaacute-la mais expliacutecita ou construir hipoacuteteses aprimorando-se

ideias ou a descobertas de intuiccedilotildees

Polit Beck e Hungler (2004) acrescentam que em estudos de natureza qualitativa o

investigador amplia a sua experiecircncia no fenocircmeno encontrando-se elementos necessaacuterios que

permitam o contato dele com determinada populaccedilatildeo e a obtenccedilatildeo de resultados que ele deseja

Nesta modalidade de pesquisa parte-se da premissa de que os conhecimentos sobre os

indiviacuteduos somente acontecem a partir de dados empiacutericos jaacute disponiacuteveis e apreensiacuteveis pela

descriccedilatildeo da experiecircncia humana vivida e determinada pelos seus proacuteprios sujeitos

Quanto ao cenaacuterio da pesquisa este foi desenvolvido no municiacutepio de Joatildeo Pessoa

(PB) em unidades de sauacutede da famiacutelia pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV Vale ressaltar que

neste municiacutepio a estrutura da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia foi implantada no ano 2000

inicialmente com a instalaccedilatildeo de sete equipes Conta atualmente com cento e oitenta equipes

A ampliaccedilatildeo desse nuacutemero teve por objetivo o de expandir a cobertura territorial e populacional

das accedilotildees baacutesicas de sauacutede (JOAtildeO PESSOA 2010)

A cobertura populacional da ESF cresceu de 727 em 2005 para 81 (563609) das

pessoas cadastradas ou ainda 144634 famiacutelias da populaccedilatildeo total de Joatildeo Pessoa (693082

habitantes) em 2008 Essa cobertura superou a meta de 80 preconizada pelo Ministeacuterio da

Sauacutede e representou a segunda maior no ano de 2007 em comparaccedilatildeo com outras capitais

brasileiras sendo a primeira observada em Aracaju com 966 Deveu-se a fatores como o

54

processo de territorializaccedilatildeo e remapeamento das aacutereas de abrangecircncia das equipes de sauacutede da

famiacutelia implantaccedilatildeo e implementaccedilatildeo do apoio matricial (JOAtildeO PESSOA 2008)

No que diz respeito ao atendimento prestado aos muniacutecipes da Capital as accedilotildees de

sauacutede atualmente satildeo coordenadas no espaccedilo dos distritos sanitaacuterios A ldquorederdquo de serviccedilos de

sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa estaacute distribuiacuteda territorialmente em cinco distritos sanitaacuterios

(DS I DS II DS III DS IV e DS V) que recortam toda a extensatildeo territorial da referida cidade

e compreendem o primeiro niacutevel de organizaccedilatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede denominado

Atenccedilatildeo Baacutesica Em cada distrito existe um diretor geral um diretor teacutecnico um diretor

administrativo e um grupo de apoiadores matriciais Este uacuteltimo eacute constituiacutedo por profissionais

que satildeo responsaacuteveis pela conduccedilatildeo tecnopoliacutetica das accedilotildees desenvolvidas no territoacuterio

A figura 1 a seguir mostra a localizaccedilatildeo dos cinco distritos sanitaacuterios e as respectivas

USFs de acordo com as regiotildees geograacuteficas do municiacutepio de Joatildeo Pessoa

Figura 1 ndash Representaccedilatildeo geograacutefica da localizaccedilatildeo das USFs de Joatildeo Pessoa (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

55

Atualmente os distritos sanitaacuterios de Joatildeo Pessoa contam com 125 USFs

comportando como jaacute foi dito 180 equipes de sauacutede da famiacutelia Esse nuacutemero tende a ser

crescente tendo em vista a necessidade de ampliaccedilatildeo do nuacutemero de unidades para atender agrave

elevada demanda decorrente do aumento populacional neste municiacutepio (JOAtildeO PESSOA

2010)

Ressaltamos que esta rede da Atenccedilatildeo Baacutesica ainda eacute composta por cinco unidades

que funcionam como referecircncia para a populaccedilatildeo descoberta da ESF assegurando o princiacutepio

da universalidade do SUS Satildeo estas Unidade Baacutesica de Mandacaru Unidade de Sauacutede das

Praias Unidade de Sauacutede Lourival Gouveia de Moura Unidade de sauacutede Maria Luiza Targino

e Unidade de Sauacutede Francisco das Chagas Aleacutem disso dispotildee da oferta de consultas e

procedimentos nas cliacutenicas baacutesicas nos Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS) dos bairros

de Mangabeira Jaguaribe e Cristo

Conforme foi assinalado o cenaacuterio da pesquisa ocorreu especificamente no Distrito

Sanitaacuterio IV Este eacute composto por vinte e nove unidades distribuiacutedas pelos seguintes bairros

Roger Tambiaacute Centro Mandacaru Alto do Ceacuteu Varadouro Bairro dos Estados Bairro dos

Ipecircs Torre Trincheiras Ilha do Bispo e Treze de Maio como mostra a figura 2 a seguir

Figura 2 ndash Mapa do territoacuterio do Distrito Sanitaacuterio IV (2010)

Fonte ndash Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

56

Cumpre assinalar que elegemos o Distrito Sanitaacuterio IV como cenaacuterio de estudo em

virtude de sua localizaccedilatildeo ser de faacutecil acesso e ele ser considerado o segundo distrito a

apresentar um alto coeficiente de mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009

(destacado no graacutefico 1) sendo uma realidade que sinaliza para a premente necessidade de

assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Graacutefico 1 ndash Coeficiente de Mortalidade por Neoplasias1000 habitantes em 2009 Comparativo entre

Joatildeo Pessoa e Distritos Sanitaacuterios

Fonte Secretaria de Planejamento da Prefeitura Municipal de Joatildeo Pessoa (2010)

No referido distrito foi implantada a assistecircncia domiciliar com a finalidade de

garantir dentro dos princiacutepios do SUS a continuidade da assistecircncia em domiciacutelio visando-se

tambeacutem o restabelecimento e a manutenccedilatildeo da sauacutede dos usuaacuterios aleacutem da promoccedilatildeo de sua

autonomia independecircncia e participaccedilatildeo no seu contexto social por meio do desenvolvimento e

adaptaccedilatildeo de funccedilotildees elevando-se sua qualidade de vida e reduzindo-se as reinternaccedilotildees e

consequentemente os riscos impostos aos usuaacuterios familiares e cuidadores

Para a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede a assistecircncia domiciliar eacute compreendida como

a provisatildeo de serviccedilos de sauacutede por prestadores formais e informais com o objetivo de

promover restaurar e manter o conforto funccedilatildeo e sauacutede das pessoas num niacutevel maacuteximo

inclusive cuidados para uma morte digna (BRASIL 2006)

Destarte acreditando numa aproximaccedilatildeo maior dos profissionais que compotildeem esse

distrito com os Cuidados Paliativos escolhemos o respectivo cenaacuterio para subsidiar a pesquisa

Os participantes da pesquisa foram trinta profissionais da aacuterea da Sauacutede de niacutevel

superior vinculados agraves unidades de sauacutede da famiacutelia do Distrito Sanitaacuterio IV no municiacutepio de

57

Joatildeo Pessoa distribuiacutedos da seguinte forma dez meacutedicos dez enfermeiros e dez cirurgiotildees-

dentistas Assinalamos que este nuacutemero foi considerado suficiente por quanto na pesquisa de

natureza qualitativa conforme explicita Moreira (2004) valoriza-se a qualidade com que o

fenocircmeno ocorre e natildeo a quantidade Nessa linha de pensamento Costa e Valle (2000)

assinalam que na pesquisa de natureza qualitativa natildeo importa a quantidade de participantes

envolvidos em uma investigaccedilatildeo e sim o aprofundamento qualitativo do fenocircmeno pesquisado

Minayo (2010) ao discutir a amostragem na pesquisa qualitativa afirma que nesta

haacute uma preocupaccedilatildeo menor com a generalizaccedilatildeo Na verdade haacute necessidade de um maior

aprofundamento e abrangecircncia da compreensatildeo Entatildeo para esta abordagem o criteacuterio

fundamental natildeo eacute o quantitativo mas sua possibilidade de incursatildeo ou seja eacute essencial que o

pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo Logo a quantidade da amostra deve

permitir que haja a reincidecircncia de informaccedilotildees ou saturaccedilatildeo dos dados situaccedilatildeo ocorrida

quando nenhuma informaccedilatildeo nova eacute acrescentada com a continuidade do processo de pesquisa

Para a seleccedilatildeo da amostra utilizou-se como criteacuterios de inclusatildeo selecionar o

profissional da aacuterea da Sauacutede ndash meacutedico enfermeiro e cirurgiatildeo-dentista ndash que estivesse atuando

no distrito escolhido para o estudo no momento da coleta de dados incluir soacute quem tivesse no

miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo profissional naquele local soacute incluir aquele que aceitasse participar

do estudo

Para a obtenccedilatildeo do material empiacuterico inicialmente optamos pela teacutecnica de entrevista

com a utilizaccedilatildeo do sistema de gravaccedilatildeo contudo alguns participantes solicitaram que natildeo

fosse empregada a referida teacutecnica

Diante da referida solicitaccedilatildeo aplicamos um formulaacuterio contendo perguntas

pertinentes aos objetivos propostos para a pesquisa Este instrumento foi composto de duas

partes a primeira abordou questotildees sobre dados soacutecio-demograacuteficos versando-se a conhecer o

perfil do profissional a segunda formulou questotildees voltadas mais diretamente aos Cuidados

Paliativos (APEcircNDICE A)

O material empiacuterico advindo destes profissionais foi codificado a partir da categoria

profissional a fim de se manter o anonimato deles Dessa forma os depoimentos oriundos dos

profissionais meacutedicos foram identificados pela letra ldquoMrdquo seguido de nuacutemeros de um a dez

Exemplo o primeiro profissional meacutedico foi codificado da seguinte maneira ldquoM1rdquo o segundo

profissional meacutedico ldquoM2rdquo e assim sucessivamente Em relaccedilatildeo ao profissional enfermeiro foi

atribuiacutedo o coacutedigo ldquoErdquo tambeacutem seguido de nuacutemeros de um a dez como terceiro profissional

enfermeiro ldquoE3rdquo Por fim ao profissional cirurgiatildeo-dentista foi determinada a letra ldquoDrdquo

58

acrescida do nuacutemero um a dez a fim de se destacar o profissional responsaacutevel por aquele

depoimento

A coleta de dados foi iniciada apoacutes a aprovaccedilatildeo do projeto de pesquisa pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa do Hospital Universitaacuterio Lauro Wanderlei da Universidade Federal da

Paraiacuteba sob o protocolo de nordm 77710 Sendo assim obedeceu-se aos procedimentos eacuteticos

relativos agrave Pesquisa Envolvendo Seres Humanos no cenaacuterio brasileiro referenciados nas

Diretrizes e Normas Regulamentadoras dispostas na Resoluccedilatildeo Nordm 19696 do Conselho

Nacional de Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2007)

A aproximaccedilatildeo com os participantes da pesquisa foi feita inicialmente mediante um

contato preacutevio com a Diretora do Distrito Sanitaacuterio IV do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa a qual foi

informada acerca da proposta da pesquisa para que pudesse encaminhar a pesquisadora aos

profissionais de niacutevel superior da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia e lhes apresentasse o referido

projeto

Em seguida foi realizado um encontro entre a pesquisadora e os profissionais da

Sauacutede pertencentes a este Distrito Neste encontro foram abordados os objetivos do estudo

justificativa e procedimentos metodoloacutegicos

Nesta ocasiatildeo a pesquisadora apresentou aos participantes o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APEcircNDICE B) ressaltando a liberdade de participar ou natildeo do

estudo e de desistir dele em qualquer momento da investigaccedilatildeo sem que isto lhes acarretasse

qualquer prejuiacutezo ou constrangimento A pesquisadora os esclareceu sobre a garantia do

anonimato do participante e da confidenciabilidade nos dados fornecidos Aleacutem disso

enfatizou a contribuiccedilatildeo da pesquisa para o reconhecimento da valoraccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos pela equipe de sauacutede da famiacutelia

Os dados obtidos por meio do instrumento proposto foram agrupados e analisados

mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo Esta eacute compreendida como um conjunto de teacutecnicas

de anaacutelise das comunicaccedilotildees que tem por finalidade a de obter procedimentos sistemaacuteticos e

objetivos de descriccedilatildeo do conteuacutedo e indicadores das mensagens os quais possibilitam a

induccedilatildeo de informaccedilotildees sobre as categorias de produccedilatildeo destas mensagens (BARDIN 2008)

Como unidade de registro para anaacutelise do material empiacuterico optamos pela anaacutelise de

conteuacutedo temaacutetica Nesta de acordo com Bardin (2008) a noccedilatildeo de tema eacute amplamente

utilizada e se constitui a unidade de significaccedilatildeo que emerge de um texto analisado segundo

determinados criteacuterios relativos agrave teoria que serve de guia para a leitura A mesma autora

afirma ainda que a noccedilatildeo de tema estaacute relacionada com uma afirmaccedilatildeo sobre determinado

assunto e que este tema pode ser uma palavra uma frase um resumo

59

Portanto fazer uma anaacutelise temaacutetica consiste em descobrir os nuacutecleos de sentidos que

compotildeem a comunicaccedilatildeo cuja presenccedila ou frequecircncia de apariccedilatildeo pode significar alguma coisa

para o objetivo analiacutetico escolhido Esta autora esclarece tambeacutem que a anaacutelise temaacutetica eacute

geralmente empregada para estudar as motivaccedilotildees as atitudes os valores as crenccedilas as

tendecircncias entre outros aspectos

Minayo (2010) acrescenta que ao tratar-se de modalidade temaacutetica que busca os

significados do fenocircmeno investigado no material qualitativo coletado mediante as falas dos

sujeitos elucida-se o ldquotemardquo como unidade de significado ndash o que possibilita desvelar os

ldquonuacutecleos do sentidordquo os quais contemplam as formas de comunicaccedilatildeo estabelecidas entre os

sujeitos da pesquisa

A autora ressalta que a operacionalizaccedilatildeo da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo ocorre em

trecircs etapas a preacute-anaacutelise a exploraccedilatildeo do material e o tratamento dos resultados

A fase de preacute-anaacutelise eacute conceituada como a fase de organizaccedilatildeo propriamente dita dos

dados coletados Eacute neste momento (de acordo com os objetivos e questotildees do estudo) que se

define a unidade de registro a unidade de contexto os trechos significativos e as categorias

Esta fase pressupotildee o contato inicial com o material e com a escolha deste sendo portanto

realizada uma leitura flutuante com a finalidade de facilitar a compreensatildeo do fenocircmeno

investigado visando-se a alcanccedilar um entendimento mais aprofundado (MINAYO 2010)

Seguindo essas orientaccedilotildees selecionamos o material a ser analisado e em seguida

realizamos a transcriccedilatildeo na iacutentegra das respostas correspondentes aos questionamentos

propostos para o estudo Em seguida procedemos a sucessivas leituras de modo atento com

movimentos de ir e vir nos textos como forma de obter uma melhor compreensatildeo do conteuacutedo

abordado pelos profissionais inseridos no estudo

A fase denominada exploraccedilatildeo do material eacute compreendida como o momento extenso

do estudo podendo haver necessidade de realizar diversas leituras de um mesmo material

(MINAYO 2010) Por conseguinte durante esta etapa trabalhamos de maneira

individualizada com uma questatildeo comum a todos os participantes e assim deu sequecircncia agraves

outras necessitando dessa forma como jaacute foi dito um maior movimento de ir e vir nos textos

no intuito de encontrar um mesmo ponto relevante apresentado numa mesma questatildeo comum a

todos

Logo em seguida destacamos os pontos convergentes com a finalidade de identificar o

significado e o sentido de cada fragmento dos discursos trabalhados Tal atividade possibilitou

explorar o material apresentado para se chegar agrave categorizaccedilatildeo Esta permite o pesquisador

60

ldquo[] agrupar elementos ideias ou expressotildees em torno de um conceitordquo (MINAYO 2010 p

70) capaz de contemplar a essecircncia do mesmo

Para tanto foram realizadas incessantes releituras dos conteuacutedos transcritos do

material empiacuterico coletado procurando-se identificar e realccedilar os seguimentos dos discursos

correspondentes expressos no universo de cada foco comum das questotildees trabalhadas em seus

vaacuterios sentidos

Em seguida esses dados foram compilados agregando-se os trechos dos pontos

convergentes e os de cada questatildeo abordada com seu respectivo foco comum Desse modo foi

possiacutevel identificar as seguintes categorias temaacuteticas Cuidados Paliativos ndash aspectos

conceituais e modalidades terapecircuticas com suas respectivas subcategorias ndash Cuidados

Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de cura

modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees

O tratamento dos resultados eacute caracterizado como a fase em que se tenta desvendar o

conteuacutedo subjacente ao que estaacute sendo manifesto buscando-se compreender as caracteriacutesticas

do fenocircmeno analisado Durante esta fase satildeo abordadas as inferecircncias e interpretaccedilotildees

anunciadas no referencial teoacuterico do estudo proposto culminando-se em novas descobertas

sendo isto um alicerce para novas dimensotildees teoacutericas ante o fenocircmeno investigado (MINAYO

2010)

Na anaacutelise final a pesquisadora realizou a articulaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo do material

empiacuterico com base na literatura pertinente ao tema em estudo a fim de proceder agrave descriccedilatildeo

dos dados obtidos a partir dos relatos dos profissionais inseridos na pesquisa bem como

conjeturar novas possibilidades acerca da investigaccedilatildeo proposta

61

5 Apresentaccedilatildeo dos dados e

discussatildeo dos resultados

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

62

Este capiacutetulo tem por objetivo o de apresentar dados relacionados com os participantes

inseridos no estudo os quais viabilizaram a realizaccedilatildeo deste estudo Em seguida seratildeo

apresentadas as categorias e subcategorias temaacuteticas que emergiram do material empiacuterico do

estudo mediante a teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo proposta por Bardin (2008)

51 APRESENTACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Esta investigaccedilatildeo foi realizada com os profissionais da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

pertencentes ao Distrito Sanitaacuterio IV constituiacuteda por uma amostra de trinta sujeitos sendo dez

enfermeiros dez meacutedicos e dez cirurgiotildees-dentistas Com relaccedilatildeo agrave faixa etaacuteria observamos

uma variaccedilatildeo entre os vinte e oito e os setenta e trecircs anos Os referidos participantes concluiacuteram

a formaccedilatildeo acadecircmica entre 1967 e 2009 Ressaltamos que a instituiccedilatildeo de ensino de maior

prevalecircncia foi a Universidade Federal da Paraiacuteba (UFPB)

Em relaccedilatildeo agrave titulaccedilatildeo averiguamos que vinte e quatro dos profissionais inseridos no

presente estudo satildeo especialistas Dentre esta amostra treze possuem cursos lato sensu em

aacutereas relacionadas com a atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica como Sauacutede da Famiacutelia Sauacutede Puacuteblica e

Sauacutede Coletiva Segundo Gil (2005) desde a deacutecada de 1990 com a criaccedilatildeo do PSF tem sido

unacircnime o reconhecimento acerca da importacircncia de construir um novo modo de fazer sauacutede e

ao mesmo tempo a constataccedilatildeo de que o perfil dos profissionais formados natildeo se encontra

bastante adequado a habilitaacute-los para uma atuaccedilatildeo na perspectiva da atenccedilatildeo integral agrave sauacutede

nas praacuteticas que contemplem accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo prevenccedilatildeo atenccedilatildeo precoce cura e

reabilitaccedilatildeo

Para tanto o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2000 os cursos de especializaccedilatildeo e

residecircncia multiprofissional em Sauacutede da Famiacutelia Esses cursos tiveram a finalidade de dar

suporte teoacuterico e praacutetico aos profissionais jaacute inseridos nas equipes e oferecer em especial aos

receacutem-egressos dos cursos de Medicina e Enfermagem uma formaccedilatildeo mais voltada agraves

necessidades do PSF Outro objetivo para a criaccedilatildeo desses cursos foi o de estimular no interior

das universidades e das escolas estaduais de sauacutede puacuteblica a inserccedilatildeo de conteuacutedos pertinentes

agrave Sauacutede da Famiacutelia nos programas de poacutes-graduaccedilatildeo lato sensu (GIL 2005)

Quanto ao tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo Baacutesica especificamente na Estrateacutegia Sauacutede

da Famiacutelia os profissionais referiram o periacuteodo de dois a vinte anos de atuaccedilatildeo nesta aacuterea

63

52 APRESENTACcedilAtildeO DO MATERIAL EMPIacuteRICO DO ESTUDO

O material empiacuterico do estudo eacute oriundo das seguintes questotildees norteadoras

Que vocecirc entende por Cuidados PaliativosNo seu entendimento quais as

modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos Na sua visatildeo quais os

profissionais que deveratildeo participar da promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Na sua concepccedilatildeo que eacute necessaacuterio para se viabilizar a implantaccedilatildeo de Cuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica

As respostas obtidas a partir destas questotildees possibilitaram a construccedilatildeo de duas

categorias apresentadas a seguir

CUIDADOS PALIATIVOS ASPECTOS CONCEITUAIS E MODALIDADES

TERAPEcircUTICAS

Nesta categoria seratildeo destacados trechos dos depoimentos dos profissionais da Sauacutede

inseridos no estudo acerca da compreensatildeo deles sobre Cuidados Paliativos Em seguida seraacute

evidenciado o entendimento dos participantes a respeito das modalidades terapecircuticas

empregadas nessa modalidade de cuidar Desta temaacutetica surgiram duas subcategorias

ldquoCuidados paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

curardquo e ldquoModalidades terapecircuticas em cuidados paliativosrdquo

Cuidados Paliativos promoccedilatildeo de qualidade de vida para pacientes sem possibilidades de

cura

Os Cuidados Paliativos ao contraacuterio do que se pensa natildeo representam uma omissatildeo de

tratamentos e cuidados eles tecircm sua filosofia baseada na prestaccedilatildeo de cuidados que avaliam o

paciente dentro das dimensotildees que o compotildeem (biopsiacutequico-social-espiritual) e nos cuidados que

podem ser atribuiacutedos a esse paciente de modo que lhe ofereccedilam o conforto e o aliacutevio necessaacuterio

procurando atenuar os efeitos de uma situaccedilatildeo fisioloacutegica desfavoraacutevel originada por um quadro

patoloacutegico que natildeo responde mais a intervenccedilotildees terapecircuticas curativas (OLIVEIRA SAacute SILVA

2007)

Arauacutejo (2011) assinala que o conhecimento e praacutetica dos profissionais da Sauacutede sobre

os Cuidados Paliativos natildeo apenas no Brasil mas em acircmbito mundial estatildeo atrelados a alguns

fatores que tecircm contribuiacutedo para o crescimento exponencial do interesse Um dos fatores a ser

64

ponderado foi a reformulaccedilatildeo do conceito de Cuidados Paliativos feita pela Organizaccedilatildeo

Mundial de Sauacutede (OMS) em 2002 Essa revisatildeo modificou o objeto dos Cuidados Paliativos

de pacientes oncoloacutegicos sem prognoacutestico de cura para pacientes acometidos por doenccedilas

crocircnicas que natildeo respondem ao tratamento curativo

Dessa forma o cuidado que ateacute entatildeo era destinado exclusivamente aos pacientes com

cacircncer passou a ser preconizado e praticado tambeacutem a pacientes portadores de doenccedilas

cronodegenerativas (doenccedilas cardiacuteacas respiratoacuterias neuroloacutegicas renais infectocontagiosas

como a AIDS) quando estas estatildeo em fase avanccedilada e natildeo mais responsiva a tratamentos

curativos visando-se ao aliacutevio da dor e sofrimento que tratamentos invasivos e pouco

resolutivos causam nesta etapa

Com a referida revisatildeo referindo-se a pacientes com patologias crocircnicas profissionais

da Sauacutede das mais diversas aacutereas tecircm entrado em contato com a filosofia paliativista ao

buscarem cuidado de melhor qualidade com os pacientes em estaacutegio avanccedilado de patologias

que ainda natildeo satildeo passiacuteveis de cura

Com base nesse entendimento fica evidenciada a importacircncia da praacutetica dos Cuidados

Paliativos para assistir pacientes sem possibilidades terapecircuticas de cura e em fase terminal

Isto pode ser constatado nos trechos dos depoimentos dos participantes do estudo a seguir

Cuidados paliativos satildeo aqueles em que quando jaacute se esgotaram todas as possibilidades

de cura da doenccedila o paciente continua sendo assistido pelos profissionais da Sauacutede para

que o mesmo tenha uma morte menos sofrida (M2)

Satildeo aqueles oferecidos com objetivo de minorar o sofrimento uma vez que satildeo usados em

casos que natildeo haacute resoluccedilatildeo ou seja cura total (M5)

Satildeo cuidados que proporcionam uma melhora no quadro patoloacutegico do enfermo

aliviando o sofrimento fiacutesico e espiritual (M8)

Satildeo cuidados prestados aos pacientes em estado terminal que visam proporcionar uma

melhor qualidade de vida [] (D3)

[] cuidados paliativos satildeo aqueles cuidados para pacientes terminais idosos e

especiais que precisam mais de carinho e amor que o proacuteprio medicamento (D5)

Consiste na assistecircncia promovida por uma equipe interdisciplinar com o objetivo de

melhorar a qualidade de vida do paciente terminal (D9)

Cuidados prestados com a finalidade de diminuir a dor ou sofrimento do paciente (E1)

Satildeo cuidados direcionados a pacientes terminais acamados para minimizar o sofrimento

(E4)

65

Satildeo tentativas de prevenccedilatildeo da progressatildeo dos problemas decorrentes de doenccedilas

prolongadas e incuraacuteveis diminuindo o sofrimento e proporcionando melhor qualidade

de vida ao paciente (E8)

Assistecircncia cujo objetivo eacute o de aliviar a dor melhorar a qualidade de vida diante de uma

enfermidade que natildeo tem cura ou ameaccedila a vida (E9)

Esses trechos dos depoimentos satildeo demonstrativos da valoraccedilatildeo da praacutetica dos

Cuidados Paliativos para se propiciar uma assistecircncia humanizada e direcionada a pacientes

com doenccedilas incuraacuteveis e em fase terminal com vistas agrave promoccedilatildeo da qualidade de vida e

minimizaccedilatildeo do sofrimento em decorrecircncia de doenccedila terminal Dessa forma constatamos que

os meacutedicos os cirurgiotildees-dentistas e os enfermeiros todos inseridos no estudo consideram os

Cuidados Paliativos como cuidados de conforto para o paciente cuidado para boa morte

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

As ponderaccedilotildees apresentadas estatildeo em consonacircncia com a afirmativa de Caponero

(2002) ao ressaltar que os Cuidados Paliativos fundamentam-se em uma concepccedilatildeo global e

ativa do tratamento compreendendo a atenccedilatildeo aos aspectos fiacutesicos sociais e espirituais das

pessoas que estatildeo com doenccedila incuraacutevel

Sousa et al (2010) assinalam que os Cuidados Paliativos constituem um campo

interdisciplinar de cuidados totais ativos e integrais dispensados aos pacientes com doenccedilas

avanccediladas e sem possibilidades de cura desde o estado inicial ateacute agrave fase terminal

Nessa linha de pensamento merecem destaque alguns depoimentos dos participantes

da pesquisa no que se refere aos grupos de pacientes que necessitam de Cuidados Paliativos a

saber pacientes em fase terminal e sem possibilidades terapecircuticas de cura como evidenciam

os trechos a seguir

[] pacientes que se encontram hospitalizados os quais jaacute estatildeo em estaacutegios avanccedilados

da doenccedila (M2)

Pacientes em fase terminal ou cacircncer e patologias crocircnicas insuficiecircncia renal e

hepaacutetica (M5)

Pacientes em estaacutegio terminal ou acamados por doenccedilas crocircnicas (ex AVC) [] (M8)

Aleacutem dos pacientes que se encontram em fase terminal de doenccedilas como o cacircncer []

bem como aqueles que sofrem de doenccedilas irreversiacuteveis com pouca sobrevida ou com

prognoacutestico desfavoraacutevel a sua cura (D3)

[]pacientes desenganados(D6)

66

Satildeo destinados ao paciente em fase terminal como por exemplo os pacientes

oncoloacutegicos e ainda pacientes com doenccedilas crocircnicodegenerativas (D10)

Na minha opiniatildeo pode ser aplicado em qualquer pessoa que esteja com um problema de

sauacutede e em que se natildeo for possiacutevel fazer tratamento definitivo ou cura (E1)

Idosos ou pacientes acamados ou restritos ao leito por algum motivo ou que foram

desenganados pela Medicina (E2)

Insuficiecircncia renal cardiacuteaca e respiratoacuteria pacientes com insuficiecircncia hepaacutetica

doenccedilas neuroloacutegicas degenerativas e graves e tambeacutem o portador de AIDS (E8)

Esses depoimentos deixam transparecer de modo enfaacutetico a compreensatildeo de

meacutedicos cirurgiotildees-dentistas e enfermeiros da ESF todos envolvidos no estudo dos grupos

que necessitam destes cuidados especiais para pacientes que se encontram acometidos por

doenccedilas incuraacuteveis bem como pacientes em fase de terminalidade

Sousa et al (2010) afirmam que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na praacutetica

assistencial eacute primordial para se estabelecer um cuidado em que satildeo adotadas medidas

humanizadas direcionadas aos pacientes terminais e sem possibilidades terapecircuticas de cura

tanto no iniacutecio da doenccedila como em sua fase final Entende-se assim que tais cuidados

baseiam-se na concepccedilatildeo de que o paciente mesmo estando em estado terminal pode fazer da

vida uma experiecircncia de crescimento e realizaccedilatildeo Isto porque na vida ele natildeo se resume

somente a um corpo fiacutesico em que na condiccedilatildeo de terminalidade nada pode ser feito mas tem

o direito de receber o melhor cuidado com uma assistecircncia que lhe promova qualidade de vida

e manutenccedilatildeo do conforto e atue no auxiacutelio das funccedilotildees fisioloacutegicas respeitando-se as suas

necessidades de maneira humanizada

Dessa maneira tais cuidados envolvem um processo interior de busca e despertar de

valores sempre que a ocasiatildeo se origina de um envolvimento de um cuidado empaacutetico e natildeo

somente de um cuidado diretivo e teacutecnico Nesta maneira de cuidar o profissional da Sauacutede

busca propiciar uma assistecircncia humaniacutestica ao paciente e seus familiares

A literatura dos Cuidados Paliativos realccedila a presenccedila dos familiares como elemento

colaborador no cuidar do paciente sendo este considerado participante ativo no planejamento

de todo cuidado a ser implementado (MELO FIGUEIREDO 2006) Por conseguinte eacute

imprescindiacutevel que o profissional da ESF compreenda que a famiacutelia tambeacutem necessita de

cuidados

Tal relevacircncia foi apontada por alguns participantes do estudo ao assinalarem que os

Cuidados Paliativos podem ldquo[] ajudar a famiacutelia a lidar com a doenccedila e o doenterdquo (E9) ldquo[]

67

visam proporcionar uma melhor qualidade de vida com menos sofrimento para ele e seus

familiaresrdquo (D3) e ldquo[] eacute a assistecircncia interdisciplinar que tem como objetivo melhorar a

qualidade de vida do paciente e sua famiacutelia diante de uma doenccedila que ameaccedila sua vidardquo (D10)

Arauacutejo (2011) pondera que a famiacutelia eacute muito valorizada no acircmbito dos Cuidados

Paliativos porque aleacutem de configurar-se como fonte de apoio e estiacutemulo para o paciente no

enfrentamento do processo de adoecimento e morte mostra-se como uma continuidade do

proacuteprio paciente representando seus valores e demandas em situaccedilotildees que ele natildeo pode

resolver por si proacuteprio

Neste sentido os Cuidados Paliativos visam ao controle dos sofrimentos fiacutesicos

emocionais espirituais e sociais do paciente e sua famiacutelia na presenccedila de doenccedilas sem

possibilidades terapecircuticas de cura Os profissionais que implementam em sua assistecircncia os

Cuidados Paliativos devem assimilar diferenciadas formas de cuidado destacando a busca de

uma relaccedilatildeo dialoacutegica associada ao saber ouvir com o paciente e com a famiacutelia reforccedilada pelo

viacutenculo e pela confianccedila entre o profissional e o pacientefamiacutelia

Em pesquisa desenvolvida por Santos (2009) constatou-se que se o paciente estaacute bem

cuidado confortado e respeitado o familiar sente-se cuidado tambeacutem O estudo esclarece ainda

que o familiar quando se envolve no processo de cuidado de seu parente percebe que o estaacute

acolhendo e cuidando

Sendo assim na abordagem dos Cuidados Paliativos o envolvimento da famiacutelia eacute

primordial retomando-se o sentido de que esta exerce um importante papel no crescimento e

desenvolvimento dos indiviacuteduos e na recuperaccedilatildeo da sauacutede (FERREIRA SOUZA STUCHI

2008)

Ferreira Chico e Hayhashi (2005) chamam a atenccedilatildeo para o fato de que quando um

indiviacuteduo recebe um diagnoacutestico de que a doenccedila estaacute fora de possibilidades de cura sua

famiacutelia sofre com ele e o impacto eacute sempre muito doloroso Em consequecircncia disso cada

famiacutelia pode manifestar reaccedilotildees distintas como negaccedilatildeo reserva ou fechamento ao diaacutelogo

Diante dessas ponderaccedilotildees observamos que a famiacutelia eacute aspecto fundamental para o

paciente que vivencia o processo de morrer sendo considerada fonte de apoio e estiacutemulo para o

enfrentamento de diversos problemas que permeiam esta situaccedilatildeo Arauacutejo (2006) assinala que a

rede familiar que apoia o paciente compreende natildeo apenas os seus consaguiacuteneos mas tambeacutem

as pessoas proacuteximas com quem ele possui um relacionamento mais estreito

Bielemann (2003) salienta que a famiacutelia eacute considerada um espaccedilo social cujos

membros interagem trocam informaccedilotildees e ao identificarem problemas de sauacutede apoiam-se

mutuamente Eacute um grupo social dinacircmico um sistema aberto para trocas cuja concepccedilatildeo varia

68

de acordo com a cultura e com o momento vivenciado Como unidade a famiacutelia representa mais

do que a soma de caracteriacutesticas individuais de seus membros

Arauacutejo (2006) em estudo que desenvolveu reconheceu por meio da visatildeo dos

participantes do estudo que o referido apoio pode ser sinocircnimo de forccedila suporte base alento

um porto seguro que independente das adversidades sempre estaraacute laacute para acolher e

aconchegar o membro que passa por um problema Portanto perante o sofrimento vivenciado

o apoio passa a ter sentido de encorajamento estiacutemulo incentivo forccedila que incita o indiviacuteduo a

lutar pela vida

Destarte independente do seu contexto a famiacutelia eacute apontada pela literatura como uma

das principais fontes de sustentaccedilatildeo e estiacutemulo para o enfrentamento de uma doenccedila

considerada terminal (KUumlBLER-ROSS 2002 SALES MOLINA 2004 MALUF MORI

BARROS 2005)

Eacute de fundamental importacircncia que os profissionais da aacuterea da Sauacutede inseridos no

contexto da Atenccedilatildeo Baacutesica compreendam o significado real da filosofia dos Cuidados

Paliativos promovendo a valorizaccedilatildeo do ser humano no processo sauacutede-doenccedila com o escopo

de sempre lhe propiciar uma melhor qualidade de vida quando natildeo existir mais possibilidade

terapecircutica bem como promover suporte aos seus familiares durante o estaacutegio da doenccedila e no

processo da morte e do morrer

No campo da filosofia dos Cuidados Paliativos outro aspecto merecedor de destaque

diz respeito agraves modalidades terapecircuticas Nesse sentido os profissionais envolvidos no estudo

evidenciaram algumas modalidades destacadas na subcategoria a seguir

Modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

Eacute notoacuterio que os Cuidados Paliativos estatildeo constituindo um corpo de conhecimentos

que vem tornando-se objeto do trabalho dos profissionais da Sauacutede tendo em vista o aumento

da sobrevida de pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas sendo essenciais para a promoccedilatildeo de

sua qualidade de vida e bem-estar

Sob esse prisma para o alcance de uma proposta de uma assistecircncia holiacutestica os

Cuidados Paliativos utilizam-se das diferenciadas modalidades terapecircuticas Segundo os

depoimentos a seguir seratildeo apontadas algumas destas modalidades ressaltadas pelos

participantes do estudo

69

Atendimento fisioterapecircutico apoio psicoloacutegico atenccedilatildeo e carinho e tratamentos

alopaacuteticos eou homeopaacuteticos para aliviar a dor e a tensatildeo sempre que necessaacuterio (M1)

Entendo que as modalidades terapecircuticas visam a farmacologia com a finalidade de

diminuir a dor fiacutesica seria a psicoloacutegica com finalidade de amenizar o sofrimento mental

dos mesmos e seus familiares (M2)

O carinho o amor no desenvolvimento de praacuteticas paliativas (M6)

Atenccedilatildeo psicossocial fisioterapia tratamento para aliacutevio da dor (D3)

[] massagens e medicaccedilatildeo (D4)

A conversa carinhosa a visita diaacuteria e amor (D5)

Aliacutevio da dor e sofrimento assistecircncia psicoloacutegica (D10)

[]apoio espiritual (E2)

Atraveacutes de medicamentos massagem yoga acunputura Reik escuta qualificada

meditaccedilatildeo psicologia (E3)

Fitoterapia homeopatia medicina alternativa alimentaccedilatildeo alternativa acupuntura

educaccedilatildeo alimentar espiritualidade (E7)

Nos trechos dos depoimentos dos profissionais envolvidos no estudo eacute notoacuterio o

reconhecimento de diversas modalidades terapecircuticas empregadas nos Cuidados Paliativos

evidenciando-se que eles conhecem vaacuterias possibilidades terapecircuticas direcionadas ao paciente

sem possibilidades de cura

Considerando as modalidades usualmente empregadas na praacutetica dos Cuidados

Paliativos referenciadas pelos participantes optamos por apresentaacute-las em dois grupos o

primeiro direcionado para a intervenccedilatildeo bioloacutegica e o segundo para a intervenccedilatildeo

psicoterapecircutica

No que tange agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica em Cuidados Paliativos os trabalhadores

envolvidos no estudo destacaram a farmacologia a fisioterapia e a nutriccedilatildeo Em relaccedilatildeo agrave

intervenccedilatildeo psicoterapecircutica enfatizaram o emprego da comunicaccedilatildeoescuta qualificada da

psicologia e da espiritualidade

Dentre as intervenccedilotildees bioloacutegicas a modalidade nutricional eacute utilizada para o controle

de sintomas valorizaccedilatildeo dos alimentos preferenciais adequaccedilatildeo da dieta conforto emocional

diminuiccedilatildeo da ansiedade aumento da autoestima e respeito ao desejo de alimentos manifestado

pelo proacuteprio paciente

70

A alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo para o paciente terminal constituem uma parcela desse

cuidado tatildeo importante quanto a escuta o diaacutelogo o acompanhamento a leitura o canto entre

outros (FERRER LABRADA LOacutePEZ 2009)

Nesse enfoque observamos que essa modalidade terapecircutica eacute de suma relevacircncia

uma vez que partindo de uma abordagem integral do paciente pode-se promover o aliacutevio dos

sintomas tais como perda de peso anorexia disgeusia (distorccedilatildeo do senso do paladar)

xerostomia (sensaccedilatildeo subjetiva de boca seca) entre outros

No tocante aos sintomas gastrointestinais Santos (2002) destaca a constipaccedilatildeo

porquanto tem ocorrido um aumento da demanda de pacientes em Cuidados Paliativos

apresentando tal sintoma Trata-se de um sintoma comum que interfere na qualidade de vida de

pacientes podendo o controle dele ser conseguido por meio de intervenccedilatildeo nutricional

adequada permitindo-se que seja minimizado sem que meacutetodos invasivos e desconfortaacuteveis

sejam utilizados

De acordo com Silva et al (2009) o papel do nutricionista deve ser o de atuar em

equipe multiprofissional para que todos os profissionais envolvidos alcancem um objetivo

comum o de proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida de pacientes que recebem

esse tipo de cuidado Aleacutem disso eacute inegaacutevel a valorizaccedilatildeo do papel do nutricionista na equipe

multiprofissional sobretudo na decisatildeo de manter ou suspender a alimentaccedilatildeo e a hidrataccedilatildeo de

pacientes que estatildeo em Cuidados Paliativos por entender-se a importacircncia do consumo de

alimentos para minimizar desconfortos nutrir e proporcionar prazer

Portanto tratando-se de Cuidados Paliativos em que todos os esforccedilos devem estar

direcionados agrave promoccedilatildeo do bem-estar fiacutesico e psicoloacutegico dos pacientes o profissional

nutricionista deve ter em mente que o consumo de alimentos eacute capaz de minimizar

desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e proporcionar prazer (SANTOS 2002)

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica farmacoloacutegica os profissionais que compotildeem a

ESF devem reconhecer que a utilizaccedilatildeo da farmacoterapia eacute de grande relevacircncia para

pacientes que se encontram na terminalidade Haja vista que o emprego de cuidados teacutecnicos

satildeo importantes nos Cuidados Paliativos para aliacutevio da dor e de outros sintomas decorrentes da

doenccedila terminal

Essa assertiva eacute corroborada por Bonfaacute Vinagre e Figueiredo (2008) ao afirmarem

que ao emprego de drogas em pacientes sem possibilidade de cura procede-se com o propoacutesito

de aliviar o quadro de dor em que estes se encontram Acrescentam que dentre as drogas

existentes para essa finalidade destaca-se a Cannabis sativa (Cs) cuja accedilatildeo eacute capaz de

amenizar a dor crocircnica visto que promoveraacute efeitos ansioliacuteticos analgesia e aumento da

71

toleracircncia agrave dor Aleacutem desses benefiacutecios esta droga age com outros princiacutepios que seratildeo

imperiosos para o bem-estar do paciente tais como estiacutemulo do apetite no estado de caquexia

accedilatildeo antiemeacutetica relaxamento muscular para aliacutevio da espasticidade atividade antitumoral e

anti-inflamatoacuteria no cacircncer entre outros Entretanto eacute importante ressaltar que para se

utilizarem os canabinoides como analgeacutesicos devem ser consideradas limitaccedilotildees que essa

alternativa terapecircutica apresenta porquanto ainda eacute incipiente a realizaccedilatildeo de pesquisas

voltadas para a sua recomendaccedilatildeo agrave pacientes crocircnicos

Em estudo desenvolvido por Santos et al (2009) verificou-se que a utilizaccedilatildeo de

Cuidados Paliativos ocorreu por meio da administraccedilatildeo de faacutermacos para o alcance da sedaccedilatildeo

com o intuito de diminuir o niacutevel de consciecircncia de um doente com doenccedila avanccedilada ou

terminal a fim de controlar alguns sintomas

A sedaccedilatildeo paliativa eacute um procedimento terapecircutico de indicaccedilatildeo meacutedica destinada

para aliacutevio de sintomas que podem aparecer no contexto de doentes no final da vida Observa-

se ainda que eacute utilizada como uma modalidade terapecircutica de Cuidados Paliativos e que o

emprego dela estaacute intrinsecamente relacionado com o surgimento de sintomas como deliacuterio

dor e dispneias Tais sintomas aparecem comumente de forma simultacircnea (GIROND

WATERKEMPER 2006)

Quanto agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica apontada pelos profissionais participantes do

estudo Marcucci (2005) assinala que os profissionais da Fisioterapia possuem um arsenal

abrangente de teacutecnicas que complementam os Cuidados Paliativos na melhora da

sintomatologia e consequentemente na da qualidade de vida Destaca-se neste arsenal a

terapia para a dor aliacutevio de sintomas psicofiacutesicos atuaccedilatildeo nas complicaccedilotildees

osteomioarticulares reabilitaccedilatildeo de complicaccedilotildees linfaacuteticas atuaccedilatildeo na fadiga melhora da

funccedilatildeo pulmonar cuidados com as uacutelceras de pressatildeo fisioterapia nos Cuidados Paliativos

pediaacutetricos entre outros

Assim compreendemos que o fisioterapeuta deteacutem meacutetodos e recursos exclusivos de

sua profissatildeo que satildeo imensamente uacuteteis nos Cuidados Paliativos porque busca a melhora das

condiccedilotildees de vida dos pacientes sem possibilidades curativas reduzindo os sintomas e

promovendo sua independecircncia funcional

Em relaccedilatildeo agrave intervenccedilatildeo psicoterapecircutica conforme foi assinalada nos trechos dos

participantes do estudo observamos a referecircncia da comunicaccedilatildeoescuta qualificada a da

psicologia e a da espiritualidade modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos

No contexto dos Cuidados Paliativos o emprego adequado da comunicaccedilatildeo eacute

considerado como um pilar baacutesico para sua eficaz implementaccedilatildeo (KOacuteVACS 2004)

72

representando o suporte utilizado pelo paciente por meio do qual ele pode expressar-se e

realizar seus anseios necessitando para tanto de um cuidado integral e humanizado

Este tipo de cuidado integral e humanizado soacute eacute possiacutevel quando o profissional faz uso

de habilidades de comunicaccedilatildeo estabelecendo esta de forma efetiva e compassiva com o

paciente e sua famiacutelia sobre assuntos referentes agrave terminalidade

Em estudo realizado por Arauacutejo e Silva (2007) observou-se que o paciente no quadro

da terminalidade anseia por uma comunicaccedilatildeo que alcance algo a mais ou seja deixe de ser

aquela que trata apenas de transmitir informaccedilotildees e passe a ser transmitida de forma

diferenciada com emprego de palavras e atitudes (comunicaccedilatildeo verbal e natildeo verbal) que

revelem mensagens de atenccedilatildeo e cuidado

Para tanto eacute imperioso que o profissional modifique a sua forma de assistir passando

do fazer para o escutar perceber compreender identificar necessidades para soacute entatildeo planejar

accedilotildees

Inaba e Silva (2002) chamam a atenccedilatildeo para a importacircncia da comunicaccedilatildeo natildeo

verbal considerando-a essencial ao cuidado humano pelo fato de resgatar a capacidade do

profissional da Sauacutede para perceber com maior precisatildeo os sentimentos do paciente suas

duacutevidas e dificuldades de verbalizaccedilatildeo aleacutem de o ajudar a potencializar sua proacutepria

comunicaccedilatildeo

De acordo com Silva (2003) eacute crucial para o cuidado com o paciente sem

possibilidades de cura que o profissional perceba compreenda e empregue adequadamente a

comunicaccedilatildeo natildeo verbal Haja vista que ela permite a percepccedilatildeo e compreensatildeo dos

sentimentos duacutevidas e anguacutestias do paciente assim como o entendimento e clarificaccedilatildeo de

gestos expressotildees olhares e linguagem simboacutelica tiacutepicos de quem estaacute morrendo

Na comunicaccedilatildeo natildeo verbal Higuera (2005) destaca a grandeza da escuta ativa no

processo de Cuidados Paliativos que eacute compreendida como o cuidador concentrar-se no outro

sem interrompecirc-lo deixando-o falar respeitando o silecircncio para que possa escutar suas

duacutevidas inseguranccedilas desconforto e ateacute mesmo o seu medo

Arauacutejo (2011) assinala que a escuta ativa envolve o uso terapecircutico do silecircncio a

emissatildeo consciente de sinais faciais natildeo verbais que denotam interesse no que estaacute sendo dito

(manutenccedilatildeo de contato visual meneios positivos de cabeccedila) a aproximaccedilatildeo fiacutesica e a

orientaccedilatildeo do corpo com o tronco voltado para a pessoa e o uso de expressotildees verbais curtas

que encorajam a continuidade da fala tais como ldquoE entatildeordquo ldquoestou te escutandordquo entre

outras

73

Higuera (2005) adverte que escutar natildeo eacute apenas ouvir mas permanecer em silecircncio

utilizar gestos de afeto e sorriso que expressem aceitaccedilatildeo e estimulem a expressatildeo de

sentimentos Tal ponderaccedilatildeo pode ser contemplada nos depoimentos dos profissionais

participantes da pesquisa expressos a seguir

[] acolher o paciente e fazer a escuta (M1)

E principalmente conversa manter o ciclo de conversa [](D2)

Agraves vezes soacute a sua presenccedila toque um olhar um gesto de carinho jaacute eacute uma estrateacutegia

(D6)

[] escutar o paciente (E1)

Escutar o usuaacuterio (E5)

Acredito que um aperto de matildeo um olhar carinhoso [] (M8)

Com base nas narrativas observamos a sensibilidade dos profissionais para o emprego

dessa modalidade no contexto do cuidado os quais reconhecem-na como importante estrateacutegia

para o relacionamento pessoal Eacute imprescindiacutevel dessa forma este profissional ser orientado

para compreender o momento de falar e aquilo que vai falar possibilitar atitudes de

compreensatildeo aceitaccedilatildeo e afeto como calar e escutar como estar proacuteximo e mais acessiacutevel agraves

necessidades destas pessoas

Silva (2008) pondera que as habilidades de comunicaccedilatildeo natildeo satildeo adquiridas com o

tempo mas sim com educaccedilatildeo especiacutefica Portanto mostra-se urgente e necessaacuteria a educaccedilatildeo

destes profissionais em comunicaccedilatildeo interpessoal para que possam desenvolver suas

habilidades relacionais e comunicacionais e aplicaacute-las em seu cotidiano de cuidados a

pacientes sem possibilidades de cura

Dessa forma todos os membros da equipe de sauacutede devem possuir e aprimorar as suas

habilidades de comunicaccedilatildeo uma vez que tecircm como base de seu trabalho as relaccedilotildees humanas

Assim para o relacionamento interpessoal entendido como qualquer interaccedilatildeo face a face entre

duas ou mais pessoas onde haacute troca reciacuteproca de sinais a comunicaccedilatildeo eacute instrumento essencial

(LITLEJOHN 1988)

Arauacutejo (2006) afirma que todo processo de comunicaccedilatildeo interpessoal que ocorre entre

o paciente e quem dele cuida eacute complexo e subjetivo envolvendo a percepccedilatildeo a compreensatildeo

e a transmissatildeo de mensagens de ambas as partes Nesse sentido a comunicaccedilatildeo verbal torna-se

insuficiente para caracterizar essa interaccedilatildeo necessitando qualificaacute-la dar a ela emoccedilotildees

74

enfim um contexto que proporcione ao homem perceber e compreender natildeo soacute o que

significam as palavras mas tambeacutem o que o emissor da mensagem sente

Em relaccedilatildeo ao emprego da Psicologia como modalidade terapecircutica em Cuidados

Paliativos conforme foi destacado por alguns participantes deste estudo esta eacute utilizada com o

paciente com o familiar e com a equipe de forma conjunta ou individual com a finalidade de

avaliar suas condiccedilotildees psiacutequicas para o enfrentamento do adoecimento e da morte

Sheliemann (2011) lembra que essa avaliaccedilatildeo necessita respeitar as condiccedilotildees fiacutesicas e

emocionais que cada patologia provoca naquela que adoece e como ela reage a essa nova

situaccedilatildeo Acrescenta ainda que o psicoacutelogo eacute por sua formaccedilatildeo o profissional que tem a

priori um manejo melhor para lidar com os sentimentos das pessoas e auxiliaacute-las na resoluccedilatildeo

dos conflitos

O cuidado com a dimensatildeo emocional eacute de suma importacircncia para quem vivencia o

processo de morrer uma vez que situaccedilotildees de estresse psicoloacutegico satildeo comuns entre estes

pacientes Em recente estudo multicecircntrico alematildeo realizado por Herschback et al (2008) que

procuraram averiguar caracteriacutesticas de estresse psicoloacutegico em 6365 pacientes com cacircncer

constataram que eles sob Cuidados Paliativos mostraram niacuteveis mais elevados de estresse

psicoloacutegico quando comparados aos demais

Dessa forma observa-se quanto eacute importante a inserccedilatildeo do psicoacutelogo na equipe de

Cuidados Paliativos Lustosa (2007) afirma que cabe ao psicoacutelogo intermediar nas relaccedilotildees

entre famiacutelia e profissionais detectando a falta de informaccedilatildeo que muitas vezes ocorre entre

paciente familiares e equipe multiprofissional as diferenccedilas de ritmo de vida que a doenccedila

impotildee o papel do paciente na vida da famiacutelia as sobrecargas da tarefa meacutedica que dificultam

o contato a comunicaccedilatildeo e a conturbada tarefa de falar sobre as responsabilidades nesse

momento da vida Sendo assim essa autora evidencia a importacircncia do psicoacutelogo para a

construccedilatildeo dessa ponte facilitando uma condiccedilatildeo mais digna durante esse periacuteodo de cuidados

O psicoacutelogo busca por meio dos Cuidados Paliativos oferecer um espaccedilo de escuta

para esclarecimento das necessidades expressatildeo de sentimentos facilitando dessa forma o

acolhimento e a comunicaccedilatildeo (KOVAacuteCS et al 2001)

No que tange ao emprego da espiritualidade esta eacute uma modalidade terapecircutica de

suma importacircncia para o paciente sem possibilidade de cura Haja vista que tanto o cuidado

voltado para a dimensatildeo espiritual pode oferecer qualidade de vida quanto o tratamento da dor

ou a comunicaccedilatildeo Cumpre assinalar que este paciente aleacutem de apresentar sofrimento fiacutesico

pode estar acometido por problemas de ordem psicoloacutegica e espiritual

75

De acordo com Peres et al (2007) a espiritualidade pode ser definida e reconhecida

como uma praacutetica que traz significado e propoacutesito de vida e contribui para a sauacutede e qualidade

de vida de muitas pessoas Esse conceito eacute encontrado em todas as culturas e sociedades

A definiccedilatildeo da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) de Cuidados Paliativos

evidencia uma preocupaccedilatildeo com as necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares de

modo que a abordagem global fundamenta-se no entendimento de que a pessoa eacute uma entidade

indivisiacutevel um ser fiacutesico e espiritual A busca de sentido de algo maior em que se pretende

confiar tem sido expressa de muitas maneiras diretas e indiretas em metaacuteforas ou em silecircncio

em gestos ou siacutembolos ou talvez mais que tudo numa interaccedilatildeo terapecircutica e numa nova

experiecircncia de criatividade Quem trabalha em Cuidados Paliativos eacute tambeacutem desafiado a

enfrentar essa dimensatildeo em relaccedilatildeo a si proacuteprio (PESSINI BERTACHINI 2005)

Eacute nesse contexto que a modalidade espiritual em Cuidados Paliativos emerge com a

finalidade de promover uma atenccedilatildeo agrave anguacutestia e agrave dor espiritual ofertando uma assistecircncia

integral que envolva estes aspectos interferindo por conseguinte na melhora da evoluccedilatildeo

cliacutenica deste paciente tatildeo fragilizado

Em estudo desenvolvido por Steinhauser et al (2000a) verificou-se certa discrepacircncia

no que concerne agrave importacircncia da espiritualidade no trato com pacientes terminais Esta foi

reportada pelos pacientes como o aspecto mais importante mas natildeo tanto para seus meacutedicos e

outros profissionais da aacuterea da Sauacutede Os autores ressalvam que muitos destes profissionais

acabam por negligenciar uma dimensatildeo apontada como uma das mais importantes para

pacientes eou familiares nesse momento da vida

Peres et al (2007) assinalam que eacute preciso compreender que o paciente terminal

antes de se ajustar agraves suas necessidades espirituais precisa ter seus desconfortos fiacutesicos bem

aliviados e controlados Uma pessoa com dor intensa jamais teraacute condiccedilotildees de refletir no

significado de sua existecircncia uma vez que o sofrimento fiacutesico natildeo aliviado eacute um fator de

ameaccedila constante agrave sensaccedilatildeo de plenitude desejada pelos pacientes que estatildeo morrendo

Sales et al (2008) ressaltam que o tema religiosidade e espiritualidade ganha bastante

importacircncia nos Cuidados Paliativos visto que eacute uma modalidade terapecircutica que ajuda a

promover uma morte serena

Nesta perspectiva Byock (2006) afirma que experimentar uma morte serena eacute ter

oportunidade de viver em plenitude seu uacuteltimo momento O alcance desta plenitude eacute o

objetivo primordial dos Cuidados Paliativos Diante disso o autor lanccedila um desafio aos

profissionais da Sauacutede para que utilizem dimensotildees da espiritualidade como instrumento para a

melhora da sauacutede fiacutesica mental e da qualidade de vida de quaisquer pacientes sobretudo

76

daqueles que se encontram em estaacutegio final da vida e necessitam mais urgentemente de

estrateacutegias de enfrentamento para lidar com as questotildees presentes

Logo a compreensatildeo sobre as modalidades de Cuidados Paliativos permite ao

profissional da ESF a ampliar o seu olhar e sua forma de atuar Esta nova visatildeo possibilita a

prestaccedilatildeo de uma assistecircncia qualificada e integral visto que teraacute subsiacutedios especiacuteficos para

atender agraves necessidades de pacientes em situaccedilatildeo de doenccedila terminal e proporcionar a melhoria

de sua qualidade de vida

Eacute oportuno assinalar que as duas subcategorias analisadas refletem a compreensatildeo da

maioria dos profissionais inseridos na investigaccedilatildeo proposta sobre os aspectos conceituais dos

Cuidados Paliativos Por outro lado alguns revelaram conceitos incompatiacuteveis com a literatura

pertinente ao tema em destaque conforme evidenciado nos relatos a seguir

Cuidados que complementam os cuidados tradicionais ou mesmo que por si soacutes (ou

isoladamente) tratam as morbidades ou previnem ou mesmo promovem a sauacutede do

indiviacuteduo ou da coletividade (M4)

Eacute uma caridade que se faz tentando ajudar algueacutem quando natildeo se tem outro recurso

(M7)

Pode-se dizer que satildeo os cuidados que a sua eficiecircncia natildeo tem reconhecimento

cientiacutefico-comprovado (D1)

Cuidados paliativos satildeo aqueles realizados com o objetivo de diminuir amenizar ou

mesmo resolver temporariamente algumas enfermidades ateacute que sejam realizados

procedimentos definitivos e resolutivos (D4)

Atenccedilatildeo voltada a pacientes que qualquer que seja a patologia natildeo tecircm mais condiccedilotildees

de se cuidar sozinho com isso necessitando de outra pessoa para ajudaacute-lo (E2)

Satildeo cuidados que devem ser realizados para que o paciente venha ter um diagnoacutestico do

quadro cliacutenico eou amenizar o quadro cliacutenico (E7)

Esses relatos denotam uma compreensatildeo incoerente com os aspectos conceituais

disseminados na literatura acerca dos Cuidados Paliativos confundido o emprego desta praacutetica

com os cuidados humanitaacuterios algo comum entre grupos de trabalhadores da aacuterea da Sauacutede

Santos (2011) assinala que os cuidados humanitaacuterios englobam os Cuidados Paliativos

portanto ao se falar em Cuidados Paliativos se fala de cuidados humanitaacuterios mas a reciacuteproca

natildeo eacute verdadeira Por conseguinte eacute de extrema importacircncia o profissional compreender a

diferenccedila entre esses cuidados

Conforme ressalva o autor supracitado ambos compartilham a preocupaccedilatildeo em

atender agraves necessidades inerentes dos seres humanos em seus aspectos fiacutesico psicoloacutegico

social e espiritual todavia os cuidados humanitaacuterios natildeo se restringem aos Cuidados Paliativos

77

nem a uma uacutenica aacuterea como a da Sauacutede mas englobam vasta abrangecircncia do conhecimento

humano e ampla gama de situaccedilotildees

Embora a filosofia dos Cuidados Paliativos pressuponha um cuidar de maneira mais

humaniacutestica englobando o ser humano nos quatro aspectos mencionados o que caracteriza

essa modalidade de cuidar eacute a sua ligaccedilatildeo com a questatildeo da morte e suas implicaccedilotildees

espirituais ou existenciais

De fato ao se deparar com um indiviacuteduo com doenccedila aguda e crocircnica que natildeo

envolva a possibilidade de morte devem-se aplicar os cuidados humanitaacuterios entretanto

quando esse ser apresenta uma doenccedila ou condiccedilatildeo que envolve essa possibilidade satildeo

aplicados os Cuidados Paliativos e consequentemente os cuidados humanitaacuterios

Com base nessas definiccedilotildees percebe-se uma lacuna na compreensatildeo de alguns

profissionais da ESF inseridos no estudo Supotildee-se que este fato pode estar atrelado a suas

formaccedilotildees profissionais principalmente porque no Brasil a visibilidade dos Cuidados

Paliativos iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria dos participantes estaacute formada haacute mais de

dez anos Por conseguinte estes profissionais natildeo tiveram em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo

da abordagem dos Cuidados Paliativos Destarte eacute de extrema valia contextualizar esta

realidade jaacute que se trata de uma modalidade em construccedilatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Tais ponderaccedilotildees estatildeo em consonacircncia com as ideias de Rodrigues (2004) segundo o

qual a implantaccedilatildeo dessa modalidade de cuidar no Brasil data do final da deacutecada de 1990

Figueiredo (2003) assinala que as primeiras iniciativas individuais de atendimentos eou

estruturaccedilatildeo de serviccedilos paliativistas ocorreram por volta da deacutecada de 1990 Melo (2004)

chama atenccedilatildeo para o fato de que eacute no ano de 1997 que ocorre a criaccedilatildeo da primeira associaccedilatildeo

nacional de profissionais que atuam disseminando esse modo de cuidar a Associaccedilatildeo Brasileira

de Cuidados Paliativos

Kira Montagnini e Barbosa (2008) afirmam que essa deficiecircncia no conhecimento em

Cuidados Paliativos entre profissionais da Sauacutede no Brasil tambeacutem se deve ao fato de o tema

natildeo fazer parte da grade curricular de graduaccedilatildeo das diferentes especialidades da aacuterea da Sauacutede

Os autores assinalam que nos uacuteltimos anos com o crescimento da demanda e com a

estruturaccedilatildeo dos serviccedilos de Cuidados Paliativos o assunto tem sido abordado em algumas

instituiccedilotildees de ensino superior natildeo de maneira obrigatoacuteria e contiacutenua mas diluiacutedo em aulas e

cursos ligados agrave oncologia dor e morte

Rodrigues (2004) aponta a esperanccedila de que haja profissionais mais sensiacuteveis agraves

necessidades da populaccedilatildeo e do indiviacuteduo que visem agrave pessoa doente e natildeo agrave doenccedila que

desenvolvam uma assistecircncia mais humanizada se faz na academia na qual o ensino deve ser

78

centrado no aluno sujeito da aprendizagem e o curarcuidar seja centrado na pessoa do

paciente e na da famiacutelia

A autora supracitada adverte que o curriacuteculo deve privilegiar as competecircncias

inerentes a cada curso da aacuterea da Sauacutede aleacutem de contemplar uma abordagem interdisciplinar a

comunicaccedilatildeo e a bioeacutetica Haja vista que satildeo considerados conteuacutedos imprescindiacuteveis visando-

se todas as etapas do ciclo vital inclusive a terminalidade e a morte

Dessa forma ao contemplar tais princiacutepios nas diretrizes curriculares os futuros

profissionais da Sauacutede sairiam com uma percepccedilatildeo diferente sobre temas como Cuidados

Paliativos com ecircnfase no processo de morte e do morrer compreendendo melhor as

necessidades emocionais e espirituais do paciente que sofre proporcionando a humanizaccedilatildeo do

atendimento a eles e a seus familiares aleacutem de apreenderem a valorizar mais a vida agrave medida

que haacute compartilhamento e dignificaccedilatildeo da morte dos seus pacientes Portanto eacute urgente a

necessidade da educaccedilatildeo permanente para estes profissionais em Cuidados Paliativos

sobretudo para aqueles que jaacute desempenham o cuidado em seu cotidiano com o paciente que

vivencia a etapa final da vida

Considerando a relevacircncia dos Cuidados Paliativos para propiciar uma assistecircncia

humanizada ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura bem como a sua famiacutelia urge

a necessidade da implementaccedilatildeo desta modalidade de cuidar no acircmbito da atenccedilatildeo primaacuteria de

sauacutede Nesse sentido merece destaque a categoria direcionada aos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica

CUIDADOS PALIATIVOS NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA formaccedilatildeo da equipe possibilidades

e limitaccedilotildees

Esta categoria vem com o propoacutesito de apresentar o entendimento de meacutedicos de

enfermeiros e de cirurgiotildees-dentistas sobre a possibilidade da implementaccedilatildeo dos Cuidados

Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

Ao se tratar de Cuidados Paliativos especificamente de paciente fora de possibilidade

de cura eacute de fundamental importacircncia a atuaccedilatildeo de uma equipe interdisciplinar Esta equipe

necessita estar bastante familiarizada com o processo que o paciente passa permitindo-se uma

visatildeo real da complexidade vivida por ele a qual o ajude a se sentir melhor e

consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida

Abreu et al (2005) afirmam ser escassa a literatura acerca de pesquisas que retratam

um modelo conceitual de equipe que seja bem formulado assim como de uma definiccedilatildeo

79

universal do que seja uma equipe Mesmo em publicaccedilotildees especiacuteficas sobre Cuidados

Paliativos os autores O`Connor Fisher e Guilfoyle (2006) advertem que o assunto trabalho em

equipe interdisciplinar natildeo eacute bem explorado sendo a maior parte dos trabalhos publicados

baseados em experiecircncias praacuteticas e natildeo em pesquisas empiacutericas ancoradas por marcos

conceituais

Diante destas ponderaccedilotildees eacute de suma relevacircncia compreender que de acordo com o

modo de estas equipes relacionarem-se comunicarem-se e integrarem suas disciplinas pode-se

empregar o ldquoprefixordquo multi ou inter Peduzzi e Oliveira (2009) definem equipes

multidisciplinares como aquelas compostas por profissionais de diversas disciplinas as quais

tendem a cuidar dos pacientes de modo independente e sem interaccedilatildeo direta compartilhando

informaccedilotildees de maneira indireta quando for necessaacuterio geralmente por escrito

Doutra parte o termo interdisciplinar deve denominar equipes cujos profissionais

trabalham interagindo diretamente combinando conhecimentos e compartilhando as atividades

para atingir um objetivo conjunto e uacutenico o cuidado do paciente Os autores supracitados

assinalam que a interdisciplinaridade configura-se em uma relaccedilatildeo reciacuteproca entre as muacuteltiplas

intervenccedilotildees teacutecnicas de vaacuterios profissionais e a interaccedilatildeo destes saberes que por meio de

comunicaccedilatildeo verbal direta e consensualmente escrita articulam suas accedilotildees e promovem a

cooperaccedilatildeo muacutetua

Sendo assim para que esta accedilatildeo seja eficaz deve existir a interdisciplinaridade das

accedilotildees de cuidado entre os profissionais e a participaccedilatildeo do paciente e famiacutelia com objetivos

comuns Tal interdisciplinaridade caracteriza-se como um ato de reciprocidade entre as aacutereas de

conhecimento e como forma de se obter a horizontalizaccedilatildeo das relaccedilotildees de poder Nesta troca

de conhecimentos eacute estabelecida a inclusatildeo dos resultados de diversas especialidades

possibilitando-se a cada profissional desenvolver esquemas conceituais de anaacutelise de

instrumentos e de teacutecnicas metodoloacutegicas de assistecircncia (FRANCcedilA 2011)

Nessa perspectiva Arauacutejo (2011) acrescenta que a proposta de trabalho em Cuidados

Paliativos deve ser sempre interdisciplinar ante a pluridimensatildeo das necessidades dos

indiviacuteduos que vivenciam o processo de morrer e ante a demanda da accedilatildeo integral e conjunta de

profissionais da Sauacutede em busca do objetivo comum que eacute a melhora da qualidade de vida do

paciente

Em uma equipe de sauacutede a interdisciplinaridade surge com o escopo de promover

uma atenccedilatildeo integral ao paciente apresentando dessa forma uma visatildeo biopsicossocial e

espiritual Essa accedilatildeo baseada na referida visatildeo propotildee uma reformulaccedilatildeo dos saberes uma

siacutentese direcionada agrave reorganizaccedilatildeo da equipe de sauacutede Nesse sentido aleacutem de um novo

80

paradigma cientiacutefico esta representa uma nova filosofia de trabalho de organizaccedilatildeo e de accedilatildeo

interinstitucional

Arauacutejo (2011) chama atenccedilatildeo para o fato de que haacute uma limitaccedilatildeo na accedilatildeo

uniprofissional quando se objetiva promover o controle da dor e outros sintomas

multidimensionais e angustiantes integrando-se com o cuidado os aspectos sociais

psicoloacutegicos e espirituais de modo que se possibilite o exerciacutecio da autonomia do paciente

aleacutem de se promover suporte aos familiares Logo nenhuma especialidade da aacuterea da Sauacutede ou

das Ciecircncias Humanas consegue isoladamente atender agraves necessidades complexas e

multifacetadas de indiviacuteduos que vivenciam a etapa final da vida A integralidade da atenccedilatildeo

demandada por estes pacientes soacute pode ser atingida quando especialistas de diferenciadas aacutereas

do conhecimento atuam em conjunto ou seja trabalham em equipe

Deste modo a atuaccedilatildeo e integraccedilatildeo da equipe interdisciplinar satildeo necessaacuterias para a

eficaacutecia destes cuidados Haja vista que o tratamento de um paciente que se encontra em fase

terminal envolve um conjunto de accedilotildees complexas a exemplo de procedimentos invasivos

(altamente especiacuteficos para cada realidade diagnoacutestica) necessitando o doente de ser assistido

de forma interdisciplinar

Na literatura brasileira da aacuterea da Sauacutede satildeo incipientes estudos relacionados a

implementaccedilatildeo de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica em particular o quantitativo de

profissionais que devem constar em uma equipe para exercer tais cuidados Essa formaccedilatildeo

com a inclusatildeo de maior nuacutemero de especialidades possiacutevel dependeraacute dos recursos

disponiacuteveis e de fatores culturais locais Incontri (2011) chama a atenccedilatildeo para o fato de que a

formaccedilatildeo de uma equipe deve corresponder agraves necessidades do paciente que se encontra sob a

assistecircncia dos Cuidados Paliativos

Qualquer que seja o tamanho e a diversidade de uma equipe em Cuidados Paliativos

cumpre considerar aspectos essenciais para seu eficaz funcionamento A respeito disso Incontri

(2011) enfatiza os seguintes aspectos como peccedilas fundamentais filosofia e valores comuns

respeito muacutetuo e valorizaccedilatildeo de cada aacuterea de cada membro comunicaccedilatildeo transparente e aberta

lideranccedila compartilhada e religaccedilatildeo ao espiritual

No que concerne agrave filosofia e valores comuns Speck (2009) assegura que o conjunto

de valores compartilhados auxilia as pessoas a cooperarem entre si Haja vista que natildeo eacute

possiacutevel formar uma equipe que natildeo apresente uma filosofia comum e princiacutepios que orientem

as accedilotildees de maneira uniforme Incontri (2011) complementa que para a formaccedilatildeo de uma

equipe eacute importante uma seleccedilatildeo considerando-se uma empatia de todos os membros com

certos propoacutesitos e ideais

81

Aleacutem dessa comunhatildeo de princiacutepios e valores entre os membros da equipe eacute

imperioso o respeito muacutetuo e a valorizaccedilatildeo de cada membro sendo este considerado o primeiro

passo para a real interdisciplinaridade Macmilian Emery e kashuba (2006) asseveram que os

membros de uma equipe devem respeitar valorizar compreender e confiar na contribuiccedilatildeo

reciacuteproca

No tocante agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a maioria

dos participantes do estudo destacou o meacutedico o enfermeiro o cirurgiatildeo-dentista o psicoacutelogo e

o fisioterapeuta Alguns mencionaram aleacutem destes a participaccedilatildeo do fonoaudioacutelogo do

bioquiacutemico do assistente social do educador fiacutesico do teacutecnico em enfermagem do agente

comunitaacuterio de sauacutede (ACS) e do atendente de consultoacuterio dentaacuterio (ACD)

Diante disso depreende-se que os participantes envolvidos no estudo reconhecem que

a praacutetica dos Cuidados Paliativos no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica deve ser constituiacuteda por uma

equipe de profissionais que extrapola o nuacutemero de profissotildees determinadas pelo Ministeacuterio da

Sauacutede no que se refere agrave ESF que apresenta uma equipe composta por no miacutenimo um meacutedico

generalista um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitaacuterios de

sauacutede (ACS) (BRASIL 2005a)

Macmilian Emery e Kashuba (2006) acrescem que a equipe de Cuidados Paliativos

pode ultrapassar um quantitativo de quinze profissionais a serem apresentados em ordem

alfabeacutetica arteterapeutas assistentes sociais cuidadores pastorais ou espirituais (capelanias)

enfermeiros farmacecircuticos fisioterapeutas meacutedicos musicoterapeutas nutricionistas

psicoacutelogos psiquiatras terapeutas da respiraccedilatildeo terapeutas holistas terapeutas ocupacionais

terapeutas recreacionistas entre outros A esta relaccedilatildeo de profissionais Santos (2011)

acrescenta o educador e o filoacutesofo aleacutem de um especialista em Tanatologia

Eacute imprescindiacutevel agrave implementaccedilatildeo de tais cuidados em qualquer serviccedilo de sauacutede

sobretudo na Atenccedilatildeo Baacutesica conhecer a atribuiccedilatildeo especiacutefica de cada um desses profissionais

que compotildeem a equipe de Cuidados Paliativos Na realidade da Atenccedilatildeo Baacutesica os Cuidados

Paliativos podem ser oferecidos no niacutevel primaacuterio de sauacutede especialmente por equipes da ESF

em virtude de serem considerados de baixa complexidade (que natildeo exigem tecnologia

avanccedilada)

Esteves (2011) alerta que os profissionais que atuam em Cuidados Paliativos devem

ser atenciosos procurando ouvir o paciente e seus familiares e realmente demonstrar interesse

por eles uma vez que essa praacutetica pressupotildee uma nova maneira de cuidar do ser humano na

terminalidade Esses profissionais devem rever sua forma de encarar a morte e sobretudo a

autonomia do paciente na medida do possiacutevel

82

Em relaccedilatildeo ao meacutedico este eacute um profissional que deve assistir o paciente terminal ateacute

o momento da morte Destaque-se a morte de um paciente eacute considerada muitas vezes como o

fracasso do cuidado meacutedico precisando para tanto que esse profissional tenha em sua

formaccedilatildeo um preparo filosoacutefico psicoloacutegico e espiritual para lidar com a dor e com a morte

(INCONTRI 2011)

Logo eacute de extrema importacircncia que este profissional desenvolva mecanismos de

defesa que o mantenham em equiliacutebrio Ao mesmo tempo eacute necessaacuterio que a emoccedilatildeo tambeacutem

esteja presente para o alcance de um cuidado humanizado Incontri (2011) assinala que o

meacutedico como ser humano deve aceitar suas limitaccedilotildees e reconhecer que pessoas de outras

aeacutereas de sua equipe ou doutra podem lhe prestar apoio e mostrar outras perspectivas

Quanto agrave atuaccedilatildeo do enfermeiro na equipe de Cuidados Paliativos este apresenta a

funccedilatildeo de aliviar dor outros sintomas e sofrimento higienizar proporcionar conforto fiacutesico

promover uma comunicaccedilatildeo efetiva preparar a famiacutelia permitindo-a participar na morte do seu

familiar providenciar suporte para o luto entre outras Para Rodrigues e Zago (2003) a

enfermagem tem papel primordial nos Cuidados Paliativos porquanto o cuidar essecircncia da

profissatildeo eacute a base da filosofia paliativista Nesse sentido merece destaque o relato de um

profissional participante do estudo

[] todos os profissionais da ESF tecircm uma participaccedilatildeo importante no emprego dos

Cuidados Paliativos poreacutem a enfermagem eacute dotada de uma maior capacidade devido a

sua funccedilatildeo de estar mais proacuteximo (e por ter a essecircncia de sua profissatildeo no cuidado) (M8)

Nessa perspectiva Rodrigues e Zago (2003) esclarecem que especialmente o

enfermeiro deve possuir competecircncias para prestar cuidado de qualidade no fim da vida Aleacutem

disso como condutor da equipe de enfermagem e membro da equipe interdisciplinar o

enfermeiro precisa saber decodificar discursos e sinais natildeo verbais para identificar

necessidades fiacutesicas emocionais sociais e espirituais que direcionaratildeo sua atenccedilatildeo no cuidado

de quem vivencia a terminalidade da vida

Para Polastrini Yamashita e Kurashima (2011) o enfermeiro ao assistir um paciente

sem possibilidade terapecircutica de cura busca propiciar uma assistecircncia em que possa conseguir

a maior autonomia possiacutevel conservando sua dignidade ateacute a morte As autoras asseveram

ainda que este profissional deve modificar a sua atuaccedilatildeo de curativa para paliativa oferecendo

aliacutevio e bem-estar avaliando a relaccedilatildeo dano versus benefiacutecio do cuidado Portanto eacute

profissionalismo saber ouvir o paciente e sua famiacutelia para o planejamento dos cuidados e para a

tomada de decisatildeo utilizando algumas caracteriacutesticas como sensibilidade cuidadora

83

altruiacutesmo capacidade de escuta empatia compreensatildeo toleracircncia respeito capacidade de

transmitir seguranccedila e confianccedila maturidade pessoal diante de tudo e da morte entre outras

Saltz e Juver (2008) acrescentam que o enfermeiro apresenta ainda um papel

importante no cuidado com o paciente em fase terminal em diversos aspectos na aceitaccedilatildeo do

diagnoacutestico na ajuda para conviver com a enfermidade e no apoio agrave famiacutelia antes e depois da

morte

O enfermeiro ao assistir o paciente em Cuidados Paliativos vivencia e compartilha

momentos de amor e compaixatildeo aprendendo com ele a noccedilatildeo de que eacute possiacutevel morrer com

dignidade e respeito Essa assistecircncia busca tambeacutem proporcionar a certeza de natildeo estarem

sozinhos no momento da morte aleacutem de oferecer um cuidado holiacutestico ao paciente associados

ao controle da dor e de outros sintomas

No que tange ao fisioterapeuta Cezario (2011) assinala que atuando em conjunto com

outros profissionais de uma equipe voltada para Cuidados Paliativos esse profissional pode

prestar assistecircncia em diversos quadros pode oferecer conforto ao paciente e dentro de suas

limitaccedilotildees evitar uma complicaccedilatildeo maior de sintomas Incontri (2011) afirma que a este

profissional cabe manter o movimento o conforto fiacutesico e o maacuteximo aproveitamento das

funccedilotildees motoras do paciente

De uma maneira geral o referido profissional fica responsaacutevel por mobilizar o

paciente sem possibilidade terapecircutica por questotildees ortopeacutedicas e neuroloacutegicas acompanhar e

atuar em quadros cardiopulmonares e orientar cuidadores para o melhor manuseio do paciente e

o autocuidado (CEZARIO 2011)

De acordo com Reis Juacutenior e Reis (2007) as condutas fisioterapecircuticas em pacientes

sob Cuidados Paliativos mais comuns satildeo massagens movimentaccedilatildeo passiva ativo-assistida e

ativa posicionamento transferecircncia mudanccedila de decuacutebito infravermelho estimulaccedilatildeo eleacutetrica

transcutacircnea compressatildeo e elevaccedilatildeo vibrocompressatildeo drenagem postural respiraccedilatildeo

diafragmaacutetica estiacutemulo agrave tosse aspiraccedilatildeo prescriccedilatildeo de auxiacutelio para marcha treino de

deambulaccedilatildeo

O fisioterapeuta como membro de equipe de Cuidados Paliativos pode trazer

benefiacutecios ao pacientes assistidos por essa modalidade de cuidar em especial no que se refere

ao manejo de sintomas como dor estresse psicofiacutesico complicaccedilotildees osteomioarticulares

fadiga disfunccedilotildees pulmonares alteraccedilotildees neuroloacutegicas dentre outras (MARCUCCI 2005)

Sob esse prisma compreendemos que a Fisioterapia Paliativa tem como objetivo

principal o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes sem possibilidades curativas

reduzindo os sintomas e promovendo sua independecircncia funcional

84

O nutricionista por sua vez apresenta o papel de orientar a alimentaccedilatildeo mais

adequada ao estado de sauacutede ou estaacutegio de doenccedila sem desconsiderar os gostos pessoais e ateacute

os razoaacuteveis desejos de cada um

Sochacki (2008) considera que na nutriccedilatildeo em Cuidados Paliativos eacute importante

respeitar os princiacutepios da bioeacutetica oferecendo-se autonomia ao individuo no que se refere agrave

liberaccedilatildeo suspensatildeo ou natildeo indicaccedilatildeo da alimentaccedilatildeo por via oral (VO) ou alternativa (sonda

ou ostomia) evitando-se muitas vezes o tratamento fuacutetil e consequentemente reduzindo o seu

sofrimento Santos (2002) ressalta que este profissional deve ter consciecircncia de que o consumo

de alimentos eacute capaz de minimizar desconfortos cuidar de distuacuterbios orgacircnicos nutrir e

proporcionar prazer

Diante desse contexto averigua-se quanto este profissional eacute imprescindiacutevel agrave equipe

interdisciplinar de Cuidados Paliativos necessitando ouvir o paciente respeitar seus desejos e

suas necessidades de alimentaccedilatildeo respeitando portanto a sua autonomia

Quanto ao cirurgiatildeo-dentista Wiseman (2000) assinala que cabe a este profissional

assistir pacientes com doenccedilas progressivas ou avanccediladas devido (direta ou indiretamente) ao

comprometimento da cavidade oral pela doenccedila ou ao seu tratamento Nesses casos o foco do

cuidado eacute melhorar sua qualidade de vida

Os sintomas orais mais frequentes em pacientes que estatildeo sob os Cuidados Paliativos

satildeo a dor o sangramento o trismo as feridas abertas as infecccedilotildees oportunistas a disfagia a

xerostomia a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo a anorexia a caquexia e a desfiguraccedilatildeo (SIQUEIRA

et al 2009) As secreccedilotildees em doentes traqueostomizados tambeacutem comprometem a

comunicaccedilatildeo verbal causam disfunccedilatildeo oral e sofrimento (PAUNOVICH et al 2000) Dor

ulceraccedilatildeo sangramento e trismo satildeo os mais importantes sintomas em casos de cacircncer oral

avanccedilado Portanto o tratamento inadequado ou a sua ausecircncia resulta em desconforto e

prejuiacutezos nutricionais comprometendo mais ainda a qualidade de vida desses doentes

Sendo assim o cirurgiatildeo-dentista contribui fornecendo intervenccedilotildees proacuteprias de sua

aacuterea de atuaccedilatildeo profissional aleacutem de cuidados de suporte que assegurem uma boca mais

saudaacutevel livre de infecccedilatildeo e dor

Em relaccedilatildeo aos arteterapeutas e musicoterapeutas Incontri (2011) aponta o cuidado

destes profissionais com a sensibilidade daqueles que estatildeo partindo em orientar estes na

revisatildeo de significados evocar lembranccedilas e firmar sentidos existenciais por meio de um

poema de uma canccedilatildeo de uma pintura de um filme ou de uma peccedila de teatro

Backes et al (2003) afirmam que o uso de muacutesica natildeo eacute apenas um instrumento

importante para o processo de humanizaccedilatildeo do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no

85

aliacutevio da dor mas tambeacutem promove benefiacutecios para a equipe de sauacutede como a prevenccedilatildeo do

estresse a reduccedilatildeo dos niacuteveis da tensatildeo e do desgaste psicoloacutegico maior interaccedilatildeo social e o

maior comprometimento com as atividades profissionais

Dessa forma a muacutesica se insere nesse contexto como uma atividade que pode

proporcionar cuidado conforto emocional e espiritual estiacutemulo agrave memoacuteria afetiva

relaxamento entretenimento e criatividade (OTHERO COSTA 2007) O uso competente e

sensiacutevel da muacutesica pode se tornar um trabalho importante nos Cuidados Paliativos

Halstead e Roscoe (2002) asseveram que a muacutesica pode facilitar de diferentes modos

a despedida Canccedilotildees suaves de ninar podem ser usadas pois transmitem sensaccedilotildees de cuidado

e proteccedilatildeo e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem

Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade como o canto

gregoriano e a muacutesica erudita e estimular sentimentos de serenidade em especial no momento

da morte

Os autores supracitados afirmam ainda que a muacutesica pode tambeacutem preencher com

beleza e significado os momentos de silecircncio tatildeo difiacuteceis de serem suportados criando um

ambiente mais confortaacutevel quando se acompanha algueacutem que estaacute morrendo

Sob esse prisma observamos que o emprego da muacutesica nos processos sauacutede-doenccedila-

-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso

de ajuda na relaccedilatildeo da famiacutelia com a despedida de seu ente querido Pode tambeacutem auxiliar na

manutenccedilatildeo de uma equipe de sauacutede saudaacutevel e integrada

Quanto o assistente social Incontri (2011) esclarece que este trabalhador busca assistir

as necessidades materiais familiares e institucionais dos pacientesusuaacuterios Acrescenta que ele

eacute responsaacutevel por atender agraves questotildees do seguro hospitalar por informar os procedimentos de

documentaccedilatildeo de pedido de ajuda financeira esclarecer os direitos do moribundo e de seus

familiares

Conforme Sodreacute (2005) o assistente social tem um papel determinante para a

concretizaccedilatildeo dessa nova forma de tratar cuidar Torna-se aquele que reforccedila o papel de

facilitador nas relaccedilotildees de um grupo familiar e sob esse novo prisma socializa suas teacutecnicas de

intervenccedilatildeo em acircmbito domiciliar

De acordo com Esteves (2011) a atuaccedilatildeo do assistente social deve estar voltada agraves

questotildees sociais mais abrangentes uma vez que o paciente sob Cuidados Paliativos pode

enfrentar isolamento social (profissional e pessoal) dependecircncias dificuldades econocircmicas e

necessitar de apoio familiar

86

Por meio de entrevistas e visitas domiciliares este profissional investiga e avalia o

contexto social econocircmico psicoloacutegico e espiritual aleacutem de analisar a dinacircmica familiar sua

existecircncia o desempenho e eficaacutecia dos papeacuteis Somam-se a isto a capacidade de incentivo e de

fornecimento de acolhida aspectos cruciais para a assistecircncia

Esteves (2011) assinala que ao assistente social cabe sempre que for possiacutevel facilitar

as manifestaccedilotildees de sentimentos os resgates entre paciente e seus familiares durante o

processo de finitude colaborar para que as relaccedilotildees aconteccedilam com mais transparecircncia

inclusive com os profissionais da equipe de Cuidados Paliativos tendo-se a preocupaccedilatildeo de que

a morte aconteccedila de forma humanizada

Portanto o assistente social como membro da equipe interdisciplinar de Cuidados

Paliativos busca promover as relaccedilotildees sociais e efetivas com o paciente com os familiares

com o cuidador e com os demais profissionais da equipe sendo estas relaccedilotildees

significativamente observadas e valorizadas

Aos cuidadores pastorais ou espirituais cabe cuidar da religiatildeo ou pelo menos da

espiritualidade dos pacientes e familiares Barbosa e Freitas (2009) reforccedilam a ideia de que os

Cuidados Paliativos necessitam abranger as experiecircncias da vida Nela estaacute inserida a

religiosidade que pode inclusive permitir a reconstruccedilatildeo da possibilidade de conviver com a

doenccedila sem que isso signifique um prolongamento de vida inadequado forccedilosamente um

protelar da morte Os autores assinalam que a religiosidade e seus fundamentos ancorados na

religiatildeo ou na espiritualidade podem ajudar as pessoas a melhor lidarem com os limites do seu

controle favorecendo no contexto da finitude uma entrega confiante ao misteacuterio absoluto que

se inicia com a instauraccedilatildeo da proacutepria morte Desse modo eacute inegaacutevel a importacircncia de

cuidados pastorais ou espirituais para a promoccedilatildeo de Cuidados Paliativos para com o paciente

fora de possibilidades de cura

Em relaccedilatildeo aos educadores Incontri (2011) assevera que estes cuidaratildeo de crianccedilas e

adolescentes que estejam sob a assistecircncia de Cuidados Paliativos com o emprego de

atividades pedagoacutegicas luacutedicas propondo biblioterapia jogos Essas atividades permitiratildeo a

construccedilatildeo de um diaacutelogo afetuoso com pacientes e familiares

Os filoacutesofos segundo a referida autora cuidaratildeo da concepccedilatildeo interdisciplinar da

equipe atuando na amarraccedilatildeo epistemioloacutegica e de propoacutesitos do serviccedilo Saliente-se que este

profissional busca interagir com os pacientes no campo das discussotildees e ideias a fim de

apontar sentidos existenciais realizando portanto uma miaecircutica socraacutetica (arte de fazer

chegar agrave verdade e agraves evidecircncias) com os que estatildeo agrave espera da passagem

87

Os psicoacutelogos conforme aborda Castro (2001) tecircm como objetivo essencial o de

oferecer requisitos para a assistecircncia integral ao paciente conduzindo-o a uma qualidade de

vida ajudando-o ainda a encontrar estrateacutegias que possam adotar para manter um estilo de vida

mais equilibrada e saudaacutevel Incontri (2011) acrescenta que cabe a este profissional a

responsabilidade de cuidar da dor psiacutequica tanto dos pacientes quanto de seus familiares

atuando como confidentes de conflitos e ansiedades questionamentos existenciais

manifestaccedilotildees emotivas de revolta descrenccedila ou depressatildeo Jaacute os psiquiatras ainda de acordo

com a referida autora cuidaratildeo da sauacutede mental dos pacientes observando possiacuteveis

manifestaccedilotildees de depressatildeo deliacuterio ou outros distuacuterbios psiacutequicos preexistentes ou receacutem-

adquiridos ao longo do tratamento

Por conseguinte com base nesse entendimento o psicoacutelogo diante da terminalidade

busca promover a qualidade de vida do paciente trabalhando as questotildees do sofrimento

amenizando a ansiedade e a depressatildeo diante da aproximaccedilatildeo da morte procurando tambeacutem

assistir a sua famiacutelia e a equipe interdisciplinar envolvida

Ante o exposto eacute inegaacutevel a importacircncia de uma equipe interdisciplinar em Cuidados

Paliativos Haja vista que a assistecircncia por meio dela propicia um cuidado com o paciente que

envolva todas as suas dimensotildees Portanto a equipe interdisciplinar deve sempre ser formada

com o objetivo de oferecer conforto suporte informaccedilatildeo propiciando a dignidade ao paciente

e sua famiacutelia a partir da assistecircncia pautada nos Cuidados Paliativos

Outro aspecto merecedor de destaque contemplado na categoria ldquoCuidados Paliativos

na Atenccedilatildeo Baacutesica formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildeesrdquo diz respeito ao

posicionamento dos profissionais participantes do estudo para com a viabilidade da

operacionalizaccedilatildeo da referida modalidade de cuidar no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica

Nesse enfoque de acordo com o manual da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO

2007) os Cuidados Paliativos devem ser estruturados em diferenciados niacuteveis de atenccedilatildeo

desde a comunidade ateacute hospitais de referecircncia nacional e regional Aleacutem disso esta

Organizaccedilatildeo estabelece que tais cuidados devem ser disponibilizados em cada um dos niacuteveis de

atenccedilatildeo agrave sauacutede constituindo uma rede de apoio a pacientes sem possibilidades terapecircuticas de

cura e aos seus familiares Para tanto a OMS utiliza uma piracircmide para estabelecer essa

hierarquizaccedilatildeo conforme pode ser observado na figura 3 abaixo

88

Figura 3 ndash Rede de Equipes de Cuidados Paliativos nos Niacuteveis de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede

Fonte World Health Organization 2007

A piracircmide apresentada na figura 3 contempla em sua base a oferta dos Cuidados

Paliativos para com a comunidade os quais podem ser realizados por familiares cuidadores

liacutederes comunitaacuterios e curandeiros (WHO 2007) Conforme foi observado por Silva (2010)

que apresenta a comunidade na base da piracircmide isto significa que a maioria das pessoas que

realizariam os Cuidados Paliativos (bem como a maior parte dos serviccedilos de atenccedilatildeo a esses

pacientes) deveria estar nela inseridos uma vez que na referida base teriacuteamos aquilo que

representa a maioria sendo portanto considerada como o pilar de sustentaccedilatildeo da estrutura da

piracircmide

Depreende-se que os pilares de sustentaccedilatildeo desta piracircmide refletem uma poliacutetica de

Cuidados Paliativos direcionadas para a comunidade uma vez que a assistecircncia assim

planejada poderia ser economicamente mais viaacutevel

O referido manual esclarece que os modelos de Cuidados Paliativos de sauacutede puacuteblica e

de baixo custo podem ser implementados para alcanccedilar a maioria da populaccedilatildeo alvo

particularmente em cenaacuterios com poucos recursos

De acordo com o manual eacute recomendada a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos no

acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica Entretanto esta modalidade de cuidar na nossa realidade local

apresenta segundo os profissionais envolvidos no estudo possibilidades e limitaccedilotildees neste

niacutevel de atenccedilatildeo Tal fato pode ser evidenciado nos depoimentos de meacutedicos cirurgiotildees-

-dentistas e enfermeiros da ESF participantes da pesquisa Quanto agraves limitaccedilotildees estes

89

profissionais apontaram algumas necessidades prementes para viabilizar a implementaccedilatildeo dos

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica conforme se observa nos trechos a seguir

Eacute necessaacuteria a implantaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas [] (M1)

[] a gestatildeo identificar fontes de financiamento (pelo SUS) para esta implantaccedilatildeo (M4)

Em primeiro lugar vontade do gestor [] (D1)

Revisatildeo nas poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede Sensibilizar a sociedade e as autoridades (D4)

[] apoio da gestatildeo (E3)

Os discursos mencionados expressam a preocupaccedilatildeo dos profissionais em fomentar a

criaccedilatildeo de uma poliacutetica nacional para essa modalidade de cuidar Os autores Rajagopal Mazza

e Lipman (2003) dizem que a inserccedilatildeo dos Cuidados Paliativos nos sistemas de sauacutede dos

paiacuteses em desenvolvimento tem sido um grande desafio devido agrave dificuldade dos governos

para priorizaacute-los

Floriani (2011) afirma que o Brasil apresenta uma poliacutetica de cuidados incipiente

tiacutemida e desarticulada com o paciente no fim da vida tendo como grande desafio o de inserir os

Cuidados Paliativos no seu Sistema de Sauacutede

Floriani e Schramm (2007) assinalam que para se fazer frente agrave crescente necessidade

de estruturar o sistema de sauacutede para absorver com qualidade essa modalidade eacute fundamental

que os cuidados no fim da vida sejam pensados e estruturados dentro de um modelo que

priorize tanto do ponto de vista moral como operacional o natildeo abandono e a proteccedilatildeo aos

pacientes acometidos por doenccedilas avanccediladas e terminais

Existem importantes obstaacuteculos para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica tanto de ordem operacional quanto de ordem eacutetica e cultural podendo ser

citadas entre eles a existecircncia de poliacuteticas restritas e lentas para liberaccedilatildeo de opioides a falta

de qualificaccedilatildeo em recursos humanos a alocaccedilatildeo de recursos prioritariamente dirigida para

outros setores de Sauacutede e o iacutenfimo investimento no ensino e na pesquisa nesse campo

(WEBSTER LACEY QUINE 2007)

Wright et al (2008) em estudo desenvolvido evidenciaram que o Brasil encontra-se

em um niacutevel meacutedio de desenvolvimento dos Cuidados Paliativos ficando atraacutes da Argentina

Chile e Costa Rica Os autores reconhecem ainda que nesse niacutevel de classificaccedilatildeo identifica-se

a presenccedila de serviccedilos voltados para os Cuidados Paliativos conquanto estes natildeo apresentem

uma rede articulada e integrada natildeo sendo portanto possiacutevel perceber o impacto exercido por

tais cuidados sobre as poliacuteticas de sauacutede

90

De acordo com Santos (2011) existem no paiacutes sessenta e uma unidades inseridas em

instituiccedilotildees hospitalares puacuteblicas e privadas Caponero (2002) chama atenccedilatildeo pelo fato de estas

instituiccedilotildees estarem localizadas principalmente nas capitais A maioria iniciou suas atividades

com accedilotildees para o controle da dor agregando posteriormente os Cuidados Paliativos

A carecircncia desse tipo de atenccedilatildeo segundo Rodrigues (2004) faz com que os pacientes

em Cuidados Paliativos procurem com frequumlecircncia os serviccedilos de emergecircncia lavando muitas

vezes estes a serem abandonados nas instituiccedilotildees de sauacutede com alteraccedilotildees fiacutesicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais decorrentes do desconhecimento dos profissionais sobre as

intervenccedilotildees adequadas a esses pacientes para a reduccedilatildeo do sofrimento

A despeito desse difiacutecil cenaacuterio os participantes envolvidos no estudo ressaltam a

falta de preparaccedilatildeo da equipe da ESF para viabilizar a referida praacutetica no acircmbito da Atenccedilatildeo

Baacutesica sendo portanto necessaacuteria a qualificaccedilatildeo desses profissionais mediante capacitaccedilotildees

conforme se lecirc nos trechos a seguir

[] que seja dado um curso de capacitaccedilatildeo para esses profissionais lhe darem com esses

pacientes (M2)

Treinamentos para as equipes do PSF (M3)

Sensibilizaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede para a aceitaccedilatildeo da implantaccedilatildeo [] Falta de

divulgaccedilatildeo para os profissionais da Sauacutede do que eacute cuidados paliativos (M4)

Cursos de capacitaccedilatildeo para ampliar o conhecimento dos profissionais nessa aacuterea (M8)

[] capacitaccedilatildeo com educaccedilatildeo continuada para todos os profissionais da Sauacutede da ESF

(D1)

Capacitaccedilatildeo dos atores envolvidos envolvimento da equipe adequando seus programas

(D2)

Treinamento para os profissionais da ESF de forma que pudessem realmente ser

resolutivos (D3)

[] Conscientizaccedilatildeo dos profissionais em sauacutede (D4)

Treinamentos oficinas para os profissionais da Sauacutede (D6)

Boa condiccedilatildeo de trabalho equipe completa informaccedilotildees necessaacuterias (D9)

[] compromisso dos profissionais humanizaccedilatildeo dos serviccedilos (D10)

Capacitaccedilatildeo da equipe (E1)

Informaccedilatildeo atraveacutes de palestras capacitaccedilotildees conversas de roda de mesa (E2)

91

Capacitar e sensibilizar profissionais (E3)

[] treinamento e capacitaccedilatildeo para a equipe (E4)

Contrataccedilatildeo de profissionais treinamentos espaccedilo para realizaccedilatildeo das atividades

divulgaccedilatildeo do trabalho para comunidade (E7)

Preparar profissionais que pelo menos tentem prevenir o sofrimento que a doenccedila gera

para proporcionar uma melhor qualidade de vida mesmo sendo no fim (E8)

De modo geral os profissionais disseram mediante os seus depoimentos acreditar

como estrateacutegia principal para a viabilizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica a

qualificaccedilatildeo da equipe que atua na ESF no que concerne aos cuidados no fim da vida Essa

capacitaccedilatildeo conforme ressalta Floriani (2011) eacute um dos aspectos mais nevraacutelgicos sendo de

fundamental importacircncia a instituiccedilatildeo de programas de educaccedilatildeo continuada O autor ressalta

ainda que tal formaccedilatildeo deveria ser realizada em todo o territoacuterio nacional considerando-se as

distintas realidades socioculturais e de acesso ao Sistema de Sauacutede existentes nas diferenciadas

regiotildees do paiacutes

No tocante agrave viabilidade da praacutetica de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica merece

destaque a pesquisa desenvolvida por Lavor (2006) o qual identificou a necessidade de superar

algumas barreiras para a sua operacionalizaccedilatildeo O estudo observou ainda com base na visatildeo

dos enfermeiros participantes da pesquisa um consenso agrave necessidade de se investir na

capacitaccedilatildeo para que os profissionais adquiram conhecimentos e desenvolvam habilidades e

competecircncias para o manejo de situaccedilotildees que envolvem o paciente e a famiacutelia

O referido estudo ressalta tambeacutem que satildeo inuacutemeras as dificuldades apontadas pelos

profissionais que atuam na ESF para o emprego dessa filosofia de cuidar Entre elas apontam-

se a questatildeo familiar os aspectos bioeacuteticos a comunicaccedilatildeo entre os profissionais os pacientes

e a famiacutelia a organizaccedilatildeo dos serviccedilos (nesta enfatizam-se a falta de recursos e de

medicamentos e a desarticulaccedilatildeo entre os diversos niacuteveis do sistema) Esta uacuteltima eacute a maior

barreira para a operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos

O trabalho desenvolvido por Rodrigues (2009) corrobora os resultados encontrados no

referido estudo Esclarecem que a descoberta dos Cuidados Paliativos para os trabalhadores da

equipe de sauacutede tem gerado desafios para os profissionais envolvidos na assistecircncia em virtude

do despreparo deles para essa nova praacutetica principalmente para o emprego dos Cuidados

Paliativos no cenaacuterio domiciliar no conviacutevio com pacientes e agraves emoccedilotildees advindas do ato de

92

compartilhar o sofrimento dos pacientes e dos seus familiares confrontando-os com o desafio

maior ― o lidar com a morte Estas ponderaccedilotildees podem ser visualizadas nos trechos a seguir

[] Eacute preciso um projeto paralelo de reeducaccedilatildeo (M1)

[] com certeza necessitaria antes de iniciar as atividades um curso de capacitaccedilatildeo

para poder assistir melhor esses pacientes e fazer o melhor para que os mesmos tivessem

uma morte digna ou melhor menos dolorosa para eles e seus familiares (M2)

[] faltam a toda a equipe os subsiacutedios essenciais para o emprego dos cuidados

paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica (M8)

[] me faz necessaacuterio uma sensibilizaccedilatildeo (D1)

[] me falta conhecimento e experiecircncia para lidar com esse tipo de situaccedilatildeo (D3)

Todos os profissionais necessitam passar por uma qualificaccedilatildeo para empregar os

Cuidados Paliativos de forma produtiva ateacute mesmo seguindo um protocolo (D10)

Natildeo estou preparada Necessito de capacitaccedilatildeo (E3)

[] precisaria de capacitaccedilatildeo (E6)

Nesse contexto a instituiccedilatildeo de educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos eacute

premente para os profissionais que integram a equipe da ESF como parte de uma estrateacutegia de

difusatildeo nacional desses cuidados cabendo ao Ministeacuterio da Sauacutede o assessoramento teacutecnico

aos municiacutepios para a organizaccedilatildeo de equipes qualificadas no monitoramento e no tratamento

dos pacientes com doenccedilas avanccediladas e terminais e de seu entorno (FLORIANI 2011) Outro

aspecto importante eacute a aquisiccedilatildeo de atitudes e habilidades como a comunicaccedilatildeo fundamentais

para que essa assistecircncia seja eficaz (MELLO CAPONERO 2011)

Kira Montagnini e Barbosa (2008) observam que atualmente no Brasil embora a

discussatildeo e a implantaccedilatildeo dos princiacutepios dos Cuidados Paliativos estejam em franca

progressatildeo ainda eacute necessaacuterio que as instituiccedilotildees de ensino compreendam a importacircncia da

filosofia paliativista e facilitem sua implantaccedilatildeo curricular na aacuterea da Sauacutede ao niacutevel da

graduaccedilatildeo e da poacutes-graduaccedilatildeo

Arauacutejo (2011) assevera que a educaccedilatildeo em Cuidados Paliativos difere da educaccedilatildeo em

outras disciplinas da aacuterea da Sauacutede por trecircs razotildees distintas poreacutem interligadas

Primeiro porque se lida com pessoas que estatildeo morrendo e com seus familiares em

momentos de incertezas e complexidades

93

Segundo porque haacute maior implicaccedilatildeo emocional no cuidado destes pacientes uma vez

que por meio da abordagem multidimensional identifica-se o sofrimento em suas diferentes

esferas revelando-se sentimentos com que o profissional teraacute que lidar tanto no paciente

quanto em si proacuteprio

Terceiro porque para que o cuidado paliativo seja efetivo ou seja para que as

necessidades multidimensionais do paciente e seus familiares sejam supridos eacute imprescindiacutevel

o trabalho interdisciplinar

Assim conforme apontam Wee e Hughes (2007) a educaccedilatildeo neste tema precisa ir ao

encontro das necessidades de grupos profissionais heterogecircneos no tocante agraves abordagens

disciplinares

Floriani (2011) pondera que aleacutem dessa qualificaccedilatildeo da equipe deve haver tambeacutem

como parte dessa estrateacutegia de capacitaccedilatildeo uma mudanccedila na visatildeo acadecircmica com a urgente

necessidade de ser implantada a disciplina Cuidados Paliativos na grade curricular dos cursos

da aacuterea da Sauacutede Caso contraacuterio as distorccedilotildees envolvidas acerca desta modalidade de cuidar

natildeo seratildeo corrigidas perpetuando-se terapecircuticas fuacuteteis e situaccedilotildees de abandono

Na percepccedilatildeo de Arauacutejo (2011) a filosofia dos Cuidados Paliativos deve ser ensinada

durante a graduaccedilatildeo poreacutem o que se tem observado eacute que a academia destina-se a ensinar a

fisiopatologia das doenccedilas e farmacoloacutegicas para seu tratamento pouco preparando o

profissional para lidar com o paciente quando esta doenccedila natildeo tem mais possibilidade de cura

Observa-se ainda que pouco se destaca nesse processo de formaccedilatildeo dos profissionais da Sauacutede

seu preparo para comunicar notiacutecias ruins estar ao lado de algueacutem que sofre oferecer apoio

emocional e espiritual em situaccedilotildees complexas refletir junto com o doente na suas duacutevidas e

questotildees existenciais

Como a formaccedilatildeo baacutesica dos profissionais que atualmente lidam com pacientes que

vivenciam o processo de morrer natildeo lhes foi suficiente para desenvolver habilidades para lidar

com estas e outras situaccedilotildees inerentes agrave terminalidade de seus pacientes eacute preciso o

investimento na educaccedilatildeo continuada destes profissionais no tange aos Cuidados Paliativos

Dessa forma Floriani e Schramm (2004) consideram que a Atenccedilatildeo Baacutesica emerge

como uma importante estrateacutegia para o emprego dessa modalidade de cuidar podendo atuar

para evitar a ruptura de tratamento configurando-se como indispensaacutevel elo de continuidade do

tratamento especialmente para os pacientes que vivem longe de centros urbanos e que devem

retornar para suas casas

Diante dessa realidade observa-se que o Sistema de Sauacutede brasileiro tem a importante

tarefa de equilibrar dentro de um cenaacuterio de restriccedilatildeo de recursos de modo pragmaacutetico como

94

conveacutem ao gestor puacuteblico e ao privado o sentido do que eacute real com o sentido da possibilidade

em busca de um modelo sustentaacutevel de cuidados no fim da vida do ponto de vista operacional

e organizado de modo que possa ser acessiacutevel nos mais diferentes contextos nacionais e

eticamente comprometido com a proteccedilatildeo aos atores vulnerados (FLORIANI 2011)

Portanto analisando essas caracteriacutesticas agrave luz do referencial teoacuterico e dos discursos

provenientes de meacutedicos enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas da ESF podemos assinalar que na

visatildeo desses profissionais eacute possiacutevel a implementaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo

Baacutesica contanto que sejam superadas algumas barreiras tais como a criaccedilatildeo de uma poliacutetica

nacional para essa modalidade de cuidar e a preparaccedilatildeo dos profissionais que integram a equipe

da ESF

95

Reflexotildees Finais

Fonte wwwwawiscommxdia-mundial-de-cuidados-paliativos

96

O estudo nos permitiu assinalar a partir dos discursos dos profissionais participantes

da investigaccedilatildeo a valoraccedilatildeo dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de cuidar que visa

agrave minimizaccedilatildeo do sofrimento do paciente sem possibilidade terapecircutica de cura e agrave de seus

familiares mediante uma assistecircncia pautada na humanizaccedilatildeo

Eacute oportuno destacar que a praacutetica dos Cuidados Paliativos busca oferecer uma resposta

ativa aos problemas necessidades e sofrimento dos pacientes acometidos por uma patologia

crocircnica e incuraacutevel podendo dessa forma desempenhar um papel relevante nos cuidados no

fim da vida especialmente em aacutereas onde natildeo existem centros de referecircncia em Cuidados

Paliativos

Implementar esta modalidade de cuidar permeada pelos pressupostos da humanizaccedilatildeo

favorece aos profissionais da ESF o estabelecimento de uma assistecircncia integral e holiacutestica

(contemplando as necessidades emocionais espirituais sociais e bioloacutegicas) direcionada ao

paciente portador de doenccedila crocircnica natildeo responsiva agrave terapecircutica de cura Aleacutem disso contribui

para o desenvolvimento de estrateacutegias uacuteteis e adequadas a fim de se atender agraves necessidades do

referido paciente

No tocante agrave praacutetica dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica foi possiacutevel eleger

duas categorias a partir do material discursivo oriundo das entrevistas dos participantes do

estudo Cuidados Paliativos ndash aspectos conceituais e modalidades terapecircuticas (esta categoria

apresentou duas subcategorias Cuidados Paliativos ndash promoccedilatildeo de qualidade de vida para

pacientes sem possibilidades de cura modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos)

Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica ndash formaccedilatildeo da equipe possibilidades e limitaccedilotildees As

categoriais apresentam a essecircncia do entendimento dos profissionais da ESF envolvidos no

estudo sobre os Cuidados Paliativos sobretudo no referido contexto

Quanto agrave compreensatildeo dos profissionais da ESF acerca dos Cuidados Paliativos foi

enfatizado que esta modalidade eacute considerada como cuidados de conforto para o paciente

cuidado biopsiacutequicoespiritual e cuidado interdisciplinar

Os meacutedicos os enfermeiros e os cirurgiotildees-dentistas da ESF participantes do estudo

advertiram de modo enfaacutetico que os Cuidados Paliativos devem estar voltados para pacientes

acometidos por doenccedilas incuraacuteveis e pacientes em fase de terminalidade mediante uma

assistecircncia humanizada com a finalidade de promover qualidade de vida minimizaccedilatildeo do

sofrimento e boa morte

Outra questatildeo que merece destaque refere-se agrave importacircncia dada por alguns dos

participantes do estudo agrave presenccedila dos familiares elementos colaboradores no cuidar do

paciente Esta eacute compreendida como fonte de apoio e estiacutemulo para o doente no enfrentamento

97

do processo da enfermidade e da terminalidade Dessa forma os Cuidados Paliativos devem ser

estendidos tambeacutem agrave famiacutelia uma vez que esta sofre juntamente com o paciente que se

encontra em processo de terminalidade

Quanto agraves modalidades terapecircuticas em Cuidados Paliativos os referidos profissionais

valorizaram natildeo soacute os aspectos bioloacutegicos do paciente mas tambeacutem outras dimensotildees que

compotildeem a totalidade do ser humano e que surgem intensamente diante de um sofrimento e do

processo da terminalidade ndash as dimensotildees psicoloacutegicas sociais e espirituais Por conseguinte

os referidos profissionais destacaram as seguintes modalidades farmacologia fisioterapia

nutriccedilatildeo (que corresponderam agrave intervenccedilatildeo bioloacutegica) comunicaccedilatildeoescuta qualificada

psicologia e espiritualidade (que retrataram a intervenccedilatildeo psicoterapecircutica)

Eacute oportuno destacar que alguns dos participantes do estudo apresentaram certo

despreparo para esta nova modalidade de cuidar revelando conceitos incompatiacuteveis com a

literatura pertinente aos Cuidados Paliativos Foi possiacutevel entrever que estes profissionais

restringem tais cuidados a cuidados humanitaacuterios natildeo identificando a relaccedilatildeo de tal modalidade

com temas como a morte e suas implicaccedilotildees espirituais ou existenciais Este fato pode estar

atrelado agrave formaccedilatildeo profissional deles uma vez que no Brasil a visibilidade dessa modalidade

de cuidar iniciou-se na deacutecada de 2000 e a maioria destes estaacute formada haacute mais de dez anos

natildeo tendo em seus curriacuteculos a contemplaccedilatildeo da temaacutetica em destaque

Em relaccedilatildeo agrave formaccedilatildeo da equipe de Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica os

participantes envolvidos no estudo disseram reconhecer que a equipe da ESF deve conter um

quantitativo maior de profissionais o qual possa extrapolar o que estaacute determinado atualmente

pelo Ministeacuterio da Sauacutede Ressalte-se que alguns deles destacaram a importacircncia da atuaccedilatildeo de

uma equipe interdisciplinar composta de profissionais que possuem diferenciadas competecircncias

e que atuam de forma interdependente para o atendimento das necessidades bioloacutegicas

psicoloacutegicas sociais e espirituais do paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura e de sua

famiacutelia

Outro aspecto merecedor de destaque diz respeito ao posicionamento dos profissionais

inseridos no estudo quanto agrave viabilidade da operacionalizaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos na

Atenccedilatildeo Baacutesica Para eles esta modalidade de cuidar na nossa realidade local apresenta

possibilidades e limitaccedilotildees

No que diz respeito agraves possibilidades os discursos provenientes dos meacutedicos

enfermeiros e cirurgiotildees-dentistas expressaram a necessidade em fomentar a criaccedilatildeo de uma

poliacutetica nacional que contemple os Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica

98

Do mesmo modo manifestaram acreditar que a falta de qualificaccedilatildeo dos profissionais

inseridos na ESF consiste na principal limitaccedilatildeo para a implementaccedilatildeo dessa modalidade de

cuidar na Atenccedilatildeo Baacutesica Portanto a qualificaccedilatildeo desta equipe eacute apontada pelos profissionais

como a estrateacutegia mais importante para a viabilizaccedilatildeo desta praacutetica na atenccedilatildeo primaacuteria

Explicitaram a necessidade de qualificaccedilatildeo para um melhor exerciacutecio profissional no campo de

Cuidados Paliativos sobretudo em situaccedilotildees de terminalidade

Assim sendo urge a instituiccedilatildeo da educaccedilatildeo permanente em Cuidados Paliativos para

os profissionais que fazem parte da Atenccedilatildeo Baacutesica a fim de que promovam uma assistecircncia

holiacutestica e integral ao paciente sem possibilidades terapecircuticas de cura Aleacutem disso eacute de suma

relevacircncia que as instituiccedilotildees de ensino da aacuterea da Sauacutede compreendam a importacircncia da

filosofia dessa modalidade de cuidar e contemplem esta temaacutetica em seus curriacuteculos

Consideramos que este estudo abre novos horizontes no campo da investigaccedilatildeo

cientiacutefica na assistecircncia e no ensino acerca dos Cuidados Paliativos na Atenccedilatildeo Baacutesica Haja

vista o quacircntico reduzido de estudos direcionados agrave respectiva temaacutetica no acircmbito da literatura

nacional Ressaltamos a necessidade de novas pesquisas com a finalidade de se ampliarem as

discussotildees sobre essa temaacutetica e conseguintemente se favorecer a inserccedilatildeo desse conteuacutedo nos

curriacuteculos dos profissionais da Sauacutede bem como se estimular a capacitaccedilatildeo destes cuidados

diferenciados nas redes assistenciais de sauacutede particularmente na ESF a fim de se amenizar o

sofrimento de usuaacuterios sem possibilidades terapecircuticas e familiares envolvidos com o cuidado

com seu ente querido

Esperamos portanto que esta pesquisa possa subsidiar novas investigaccedilotildees que

contemplem a inter-relaccedilatildeo dos Cuidados Paliativos com a Atenccedilatildeo Baacutesica visto que se trata

de uma praacutetica inovadora no referido campo a qual necessita de uma maior disseminaccedilatildeo junto

a gestores profissionais da Sauacutede em particular os da ESF estudantes e pesquisadores da aacuterea

99

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