CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO ... · Concede-me, Senhor, a serenidade necessária...
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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PILAR PIÑEIRO RIVAS CORATOLO TÉCNICAS COGNITIVO COMPORTAMENTAIS UTILIZADAS EM INTERVENÇÃO COM FAMÍLIAS DE DEPENDENTES QUÍMICOS São Paulo 2013
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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
PILAR PIÑEIRO RIVAS CORATOLO
TÉCNICAS COGNITIVO COMPORTAMENTAIS UTILIZADAS
EM INTERVENÇÃO COM FAMÍLIAS DE DEPENDENTES
QUÍMICOS
São Paulo
2013
PILAR PIÑEIRO RIVAS CORATOLO
TÉCNICAS COGNITIVO COMPORTAMENTAIS UTILIZADAS
EM INTERVENÇÃO COM FAMÍLIAS DE DEPENDENTES
QUÍMICOS
Monografia apresentada ao Centro de Estudo em Terapia Cognitivo Comportamental (CETCC) – Curso de Especialização, para a obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins Coorientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon
São Paulo
2013
“Concede-me, Senhor, a serenidade necessária para
aceitar as coisas que não posso modificar, coragem
para modificar as que eu posso e sabedoria para
distinguir uma da outra.”
Reinhold Niebuhr
DEDICATÓRIA
A minha filha Gabriela, que dedicou sua atenção e seu
precioso tempo para orientar-me durante este trabalho e por
manter-me motivada nos momentos mais difíceis.
Te Amo muito, Gabi.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus pelo dom da vida e seu amor infinito, por
estar presente em todos os momentos da minha vida, iluminando sempre a minha
jornada.
Ao meu querido esposo Miltinho pela compreensão e paciência que foi
necessária e exercitada ao longo desta pós-graduação.
Aos meus amados filhos Juliana, Gabriela, Lucas e ao meu querido neto
Miguelzinho que são para mim infinita fonte de motivação na medida em que posso,
através dos estudos, transmitir a importância do conhecimento.
Aos coordenadores e professores do curso, Eliana e Elcio, por terem
acreditado no sonho de implantação do curso de especialização. Este agora é para
todos que buscam aprimorar seus conhecimentos e tornar-se um Especialista em
TCC.
A querida e amável orientadora Renata Alarcon que, pacientemente,
aguardou o meu texto, corrigiu e ainda ajudou-me de forma maravilhosa na
construção da minha tabela de resultados.
A todos os professores do curso de pós-graduação pela dedicação e
conhecimentos transmitidos.
Aos meus colegas de turma pela convivência agradável, pelos conhecimentos
compartilhados.
Às minhas queridas amigas, Helena, Mirelle e Silvia, pela amizade, pelo
carinho, pela disponibilidade nos momentos difíceis e também por todos os
momentos divertidos compartilhados.
À Ana e Douglas pelos maravilhosos bolos, lanchinhos, sucos e cafezinhos
que, com carinho, fizeram para nós.
RESUMO
O objetivo deste estudo é averiguar na literatura científica quais intervenções são
utilizadas na orientação do grupo familiar de usuários de substâncias psicoativas,
enfatizando as técnicas cognitivo-comportamentais. Métodos: Realizar a revisão de
artigos científicos encontrados na base de dados ScieLO, LILACS, BIREME e livros
acadêmicos. Resultados: as técnicas que apareceram nas intervenções foram:
“Identificação de pensamentos automáticos”, “Questionamento Socrático” e
“Levantamento de vantagens e desvantagens”. Foram encontradas outras quatro
técnicas: o Inventário de Beck para a depressão (BDI), o CES-D, o Inventário de
Ansiedade de Beck (BAI) e Inventário de Ansiedade Traço – Estado (IDATE).
Conclusão: A terapia em grupo com ênfase em técnicas cognitivo-comportamentais
trouxe resultados positivos, aumento da autoeficácia da família e estimulo do
empenho em novos comportamentos mais adaptativos. Porém, houve uma
dificuldade de encontrar pesquisas sobre as técnicas utilizadas em intervenções com
familiares de dependentes químicos.
Palavras-chaves: Drogas, adicção, dependência química, tratamento de familiares,
técnica cognitiva comportamental, intervenção.
ABSTRACT
The aim of this study is to investigate the scientific literature which interventions are
used in guiding the family group of drug users, emphasizing cognitive-behavioral
techniques. Methods: Perform review of scientific articles found in the SciELO,
LILACS, BIREME and academic books. Results: The techniques that appeared in
the interventions were: "Identifying automatic thoughts", "Socratic questioning" and
"Survey of advantages and disadvantages". Four other techniques were found: the
Beck Depression Inventory (BDI), CES-D, the Beck Anxiety Inventory (BAI) and Trait
Anxiety Inventory - State (STAI). Conclusion: The group therapy with an emphasis
on cognitive-behavioral techniques has brought positive results, increase self-efficacy
of family and stimulation of commitment to new, more adaptive behaviors. However
there was a difficulty finding research on the techniques used in interventions with
families of addicts.
Key words: Drug, addiction, chemical dependency, family therapy, cognitive
behavioral technique, intervention.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Objetivos e número de familiares envolvidos nos estudos avaliados ...... 26
Tabela 2 – Resultados e técnicas de intervenção utilizadas nos estudos avaliados . 27
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 9
1.1 Família ......................................................................................................... 11 1.2 Teoria Cognitivo-Comportamental – TCC .................................................... 13
1.2.1 Modelo Cognitivo ................................................................................... 16 1.2.2 Modelo Comportamental ....................................................................... 17 1.2.3 Técnicas Cognitivo-Comportamentais ................................................... 18
2 OBJETIVO .......................................................................................................... 20
3 METODOLOGIA ................................................................................................. 21
4 RESULTADOS ................................................................................................... 22
4.1 Intervenções com familias de dependentes químicos .................................. 22
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 28
6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 31
7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................. 32
ANEXOS ................................................................................................................... 35
9
1 INTRODUÇÃO
A dependência química vem se tornando cada vez mais uma referência como
base de modelo para estudos e pesquisas pelos profissionais de saúde, educadores,
gerenciadores de políticas públicas, legisladores e entre outros. Isto vem ocorrendo
devido ao imenso impacto social, econômico e para a saúde na sociedade como um
todo (DIEHL, 2011).
Carlini (2005), por exemplo, realizou o I e o II Levantamento Domiciliar do Uso
de drogas no Brasil, o que possibilitou a obtenção dos dados de consumo de drogas
em todo território Nacional e permitiu estimar a prevalência do uso de drogas ilícitas
e licitas. A partir destes levantamentos, os quais foram realizados em parcerias
entre a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) e Centro Brasileiro de Informações
sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), foi possível fazer um comparativo entre os
levantamentos de dados (I e II).
Carlini (2005) demonstrou em seu estudo um aumento do uso de quase todas
as substâncias psicoativas de 2001 para 2005. O uso de qualquer droga aumentou
em média 3,4%; entre as drogas mais utilizadas o álcool é o que teve o aumento
mais significativo, de 5,9% contra 2,9% do tabaco e 1,9% de uso de maconha. O
que chamou atenção, também, foi o aumento do uso de estimulantes, que foi de
1,7%. Com relação à dependência da droga não houve alteração significativa entre o
uso de benzodiazepínicos, maconha, solventes e estimulantes. Já com relação ao
álcool e ao tabaco houve um aumento de dependência de 1,1% igualmente. Pode-se
dizer então que o álcool é a substância de maior prevalência em comparação com as
demais substâncias psicoativas.
Estudos históricos desde a antiguidade até a contemporaneidade identificam
motivadores para o uso de drogas: a falta de perspectiva de futuro entre os jovens, a
vontade de ter experiências cada vez mais intensas, a perda do vinculo afetivo e o
isolamento social. Estes fatores contribuem para o sentimento de vazio existencial o
que os leva ao uso de drogas como forma de enfretamento dessas dificuldades
(DIEHL ET AL, 2011). Alguns motivos como violência doméstica, pressão de grupos
sociais, uso de drogas pelos pais, integração às atividades escolares e famílias
10
desestruturadas são fatores de riscos que podem levar o individuo ao uso de drogas
(BERNARDY et al, 2011).
A família também pode ser vista como um fator de risco ou proteção diante
dos problemas causados pelo abuso de substâncias psicoativas. Ou seja, os
dependentes químicos inseridos no contexto familiar são influenciados pelos valores,
crenças, emoções e comportamentos dos mesmos (DIEHL ET AL, 2011).
No período de junho de 2012 a julho de 2013, foi realizado o primeiro estudo
em âmbito nacional, em todas as regiões do Brasil, com 3142 familiares de
dependentes químicos. O LENAD Família (Levantamento Nacional de Famílias de
Dependentes Químicos) que teve como objetivo avaliar qual o impacto da
dependência química na vida da família. Este estudo revela resultados até então
desconhecidos: a maioria dos entrevistados são mulheres e mães, além disso, são
“chefes de família”, ou seja, assumem todas as responsabilidades do lar e do
tratamento de seus filhos. Mais da metade das famílias entrevistadas possuem
algum parente usuário de substâncias psicoativas, mas acabam atribuindo o uso de
drogas às más companhias e a baixa autoestima do dependente. Os familiares
demoram em procurar ajuda entre 2 e 9 anos em média, dependendo da substância
(cocaína, crack e álcool) Apenas um terço procurou ajuda imediata após saber do
uso de substâncias pelo dependente. A primeira ajuda que a família procurou foi a
internação por ser considerada a mais eficaz para o tratamento. Grupos de ajuda
mútua também foram procurados - AA, NA, Alanon, Naranon, Amor Exigente,
Pastorais da Sobriedade, no intuito de buscarem apoio e orientação para lidar com o
familiar dependente. Quase metade das famílias entrevistadas foi muito ou
drasticamente afetada em relação às finanças, devido ao custo da internação,
apresentam mais sintomas físicos e psicológicos que a média da população, sendo
que as mães sofrem mais de sintomas físicos devido à dependência de substâncias
psicoativas de seus filhos em relação a outros familiares (LARANJEIRA ET AL,
2013)
Neste trabalho, o fator a ser estudado será o social o qual, segundo Oliveira
et al (2006), engloba: a estrutura familiar disfuncional (violência doméstica,
abandono, carências básicas), exclusão e violência social, baixa escolaridade,
11
oportunidade e opções de lazer precárias, pressão de grupo para o consumo,
ambiente permissivo ou estimulador do consumo de substâncias.
Visto que a família é fundamental no desenvolvimento do individuo, é
necessário que não apenas o dependente químico faça um tratamento, mas também
a família do mesmo. Compreender a complexidade do impacto de uma substância e
entender o impacto das relações e de como elas se constroem são uns dos
benefícios significativos trazidos através da terapia familiar (PAYA, 2013).
Segundo Paya, Figlie (2010) as modalidades terapêuticas mais abordadas
com familiares de dependentes químicos são: grupos de autoajuda, abordagem
sistêmica e abordagem cognitivo-comportamental. Os grupos de autoajuda fazem
referência ao modelo da doença familiar considerando a mesma como
codependente. A abordagem sistêmica busca mudanças no sistema familiar através
de seus membros e da reorganização da comunicação. E por fim, a abordagem
Cognitivo-Comportamental visa à mudança familiar investigando o núcleo do
problema com o foco no presente.
Não há um consenso de qual é o melhor tratamento familiar para
dependentes químicos, porém muitas intervenções falham ao fornecer as soluções
adequadas. Sendo assim, a Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC) apresenta-se
bastante favorável como intervenção terapêutica e conquistou um espaço importante
no campo de tratamentos com familiares de dependentes químicos. O foco desta
terapia é o acontecimento de intervenções breves as quais são direcionadas às
preocupações principais correspondentes à família do usuário (PAYA, 2013).
A partir desta perspectiva o presente trabalho tem o objetivo de averiguar na
literatura científica quais intervenções são utilizadas na orientação do grupo familiar
de usuários de substâncias psicoativas, enfatizando as técnicas cognitivo-
comportamentais.
1.1 Família
Segundo Oliveira (2008) a família é o núcleo no qual as pessoas ficam unidas
afetivamente com um projeto de vida em comum, compartilham o cotidiano,
transmitem tradições, acolhem-se e planejam o futuro.
12
De acordo com Pereira (2008 apud Gama, 1998) a família é a entidade na
qual o homem participa e recebe sua primeira formação moral, educacional, ética e
comportamental e, desde os primórdios, vem sofrendo alterações e modificações
devido às mudanças dos novos conceitos de sociedade, políticos e econômicos.
Historicamente a evolução humana é marcada por processos sociais de adaptações
podendo-se destacar a estruturação familiar que sofreu diversas alterações as quais
ocorreram de forma diferente em todos os povos.
A composição familiar é determinada por um conjunto de variáveis sociais,
ambientais, culturais, econômicas, políticas, religiosas e históricas. A família atual
sofreu e continua sofrendo alterações causadas pelos processos de urbanização,
industrialização, avanço tecnológico, maior participação da mulher no mercado de
trabalho, aumento do número de divórcios e separações, o empobrecimento
acelerado entre outros aspectos (PRATTA, 2007).
Minayo, Schenker (2003) cita a família como uma das três fontes primarias de
socialização (família, amigos e escola). A família constrói normas sociais saudáveis
aos seus membros, porém em famílias disfuncionais a construção dessas normas
pode tornar-se desviante a partir de comportamentos dos pais para com os filhos. O
estilo de educação dos pais refere-se à relação emocional com os filhos. Alguns pais
são autoritários outros mais liberais, porém a maioria dos adolescentes procura sua
independência em relação aos genitores. Estes, com frequência, confundem o
desejo de independência com rebeldia, pois os filhos tendem a questionar seus
valores e opiniões na fase da adolescência.
A família tem o papel de inserir seus membros na cultura, ser construtora de
relações e até influenciadora da forma como os adolescentes reagem à oferta de
droga na sociedade atual. Ou seja, as famílias de dependentes químicos possuem
ambos os aspectos: fator de proteção e fator de risco (MINAYO, SCHENKER, 2005).
Uma família protetora possui relações saudáveis desde a infância, oferece
condições de crescimento e desenvolvimento, busca dar ênfase aos fatores
positivos fazendo com que o familiar supere as adversidades. Assim, fortalece o
desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais, promove o bem-estar e facilita o
caminho da construção da resiliência. Já, famílias com fator de risco para o uso
abusivo de drogas, possuem problemas surgidos na infância, ausência de vínculos
13
que unem pais e filhos, envolvimento materno insuficiente, excessiva
permissividade, dificuldade de estabelecer limites, tendência à superproteção,
educação rígida associada a pouco cuidado nas relações afetivas, monitoramente
deficiente por parte dos pais, conflitos familiares sem solução, entre outros
(MINAYO, SCHENKER, 2005).
Quando os pais ou familiares descobrem ou desconfiam do uso de drogas em
seus entes, muitos sentimentos surgem, desesperam-se, culpam-se ficam revoltados
e movidos por estes sentimentos confusos e até desconhecidos. Eles, na maioria
das vezes, não sabem como reagir e consequentemente originam atitudes drásticas,
precipitadas e formas inadequadas de abordar e conversar com seus entes (MALUF,
2002).
Guimarães et al (2009) conclui que o ambiente familiar exerce influencia na
vida do jovem e da forma como reage à oferta de drogas. O jovem aprende condutas
e hábitos e elabora formas de enfrentar situações. O interesse por saber sobre o
cotidiano dos filhos, por exemplo, lugares frequentados, desempenho na escola,
conhecer as companhias ou amigos é um hábito educativo que influência no
processo de dependência química.
Sendo assim, famílias que possuem relações saudáveis desde a infância
possibilitam um fator protetor e de forma particular ao adolescente. Já, famílias que
possuem problemas enraizados desde a infância, têm uma característica de
possibilitar um fator de risco com relação ao uso abusivo de drogas. A família tem o
papel de inserir seus membros na cultura, ser construtora de relações,
influenciadora da forma como os adolescentes reagem à oferta de droga na
sociedade atual (MINAYO, SCHENKER, 2005).
1.2 Teoria Cognitivo-Comportamental – TCC
Aaron T. Beck desenvolveu a Teoria Cognitiva (TC) na Universidade da
Pensilvânia, na década de 60. A TCC passou a ser desenvolvida na década de 70,
surgida a partir da terapia comportamental e cognitiva. Ela se diferencia de ambas
através de sua perspectiva mediacional. A partir de diversos fatores históricos e
14
contextuais mencionados por Knapp (2004) surgiu uma necessidade da criação da
TCC. Dentre estes fatores, seis são citados por Knapp (2004):
1. Insatisfação com os modelos estritamente comportamentais, com
abordagem não-mediacional para explicar o comportamento humano.
2. O modelo psicodinâmico de personalidade, considerado até então como
alternativa mais forte, também estava sendo rejeitado.
3. As intervenções comportamentais ou não cognitivas eram irrelevantes em
alguns problemas e não eram eficazes em alguns tipos de transtornos
psiquiátricos.
4. Crescente atenção dada aos aspectos cognitivos do funcionamento
humano desafiando assim os modelos comportamentais.
5. Crescente identificação dos teóricos na abordagem com orientação
cognitivo-comportamental.
6. Através de pesquisas notou-se a eficácia da TCC mostrando resultados
positivos (iguais ou mais eficazes do que os modelos comportamentais)
de diferentes intervenções cognitivo-comportamentais.
Segundo Diehl et al (2011) a TCC tem como características básicas: o estilo
terapêutico; formulação psicológica do problema; relação colaborativa; sessões
estruturadas; orientação de metas; exame e questionamento de pensamentos;
disponibilidade de técnica; o paciente aprende a ser seu próprio terapeuta; tarefas
para casa; e tempo limitado.
Estruturada e orientada para o presente, a TCC tem o objetivo de resolver
problemas atuais, mudança de pensamentos e comportamentos disfuncionais.
Inicialmente, foi desenvolvida para tratar depressão, porém Beck e outros foram
adaptando a TC com sucesso, para tratar desordens psiquiátricas de diversas
populações.
A partir disto, segundo Falcone (2013), surgiram oito formas de terapia
cognitivo-comportamental por diversos teóricos, tais como:
15
Terapia racional-emotiva (Albert Ellis): Sintomas determinados através
das crenças da pessoa; a mudança de comportamento ocorre pela
substituição das exigências irreais e preferências realistas. Técnica
terapêutica: identificar e desafiar crenças irracionais; automonitoramento
de pensamentos; exercícios de combate à vergonha; relaxamento;
biblioterapia; treinamento de habilidades entre outras.
Reestruturação racional sistêmica (Marvin Goldfried): As emoções
decorrem da distinção inadequada de pistas situacionais como
pessoalmente ameaçadoras; a mudança de comportamento ocorre pela
substituição de pensamentos mal-adaptativos. Técnicas terapêuticas:
exposição a situações que causam ansiedade com reavaliação racional
dos pensamentos mal-adaptados; treinamento de habilidade de
comportamento; tarefas ao vivo; biblioterapia entre outras.
Treinamento de manejo da ansiedade (Suinn e Richardson): sintomas
associados à ansiedade atuam como pistas que mantém o
comportamento de esquiva. Técnicas terapêuticas: relaxamento
muscular; exposição à situação que causam ansiedade através de
imagens; técnicas de habilidade de enfrentamento.
Treinamento de inoculação de estresse (Donald Meichenbaum): as
pessoas que aprendem a lidar com níveis leves de estresse são
“inoculados” contra níveis incontroláveis de estresse. Técnicas
terapêuticas: instruir sobre a natureza das reações de estresse; técnicas
de habilidade de enfretamento; relaxamento; auto-reforço; técnicas de
exposição a situações estressoras.
Terapia de resolução de problemas (D’Zurilla e Goldfried): relacionada
com a falta de habilidade para enfrentar situações problemáticas e
consequências sociais e pessoais. Técnicas terapêuticas: viabilizar
várias alternativas de respostas efetivas para enfrentar a situação
problemática; orientação do modelo terapêutico; definição dos problemas;
geração de alternativas; tomadas de decisão e verificação.
16
Terapia de autocontrole (Rehm): deficiência no comportamento de
autocontrole. Técnicas terapêuticas: técnicas de habilidade de
autocontrole (discussão de grupo orientada, esforço explicito e implícito,
tarefas comportamentais, automonitoramento e modelagem).
Psicoterapia Estrutural e Construtivista (Gidano e Liotti): padrões
anormais de apego ocasionam diferentes comportamentos problemáticos.
Técnicas terapêuticas: menor foco no conteúdo do pensamento e maior
foco no processo de encontrar sentido e valores nas experiências.
Terapia Cognitiva (Aaron Beck): padrões de pensamentos adquiridos no
início do desenvolvimento; distorções da realidade levam a ocorrência de
transtornos psicológicos. Técnicas terapêuticas: psicoeducação;
monitoramento de pensamentos automáticos; reconhecer a relação entre
pensamento, sentimento e comportamento; contestar pensamentos entre
outras.
Segundo Knapp (2004), a Teoria Cognitivo-Comportamental (TCC) é a mais
utilizada entre as terapias. Ela decorre de um conjunto de técnicas e conceitos de
duas principais abordagens: modelo cognitivo e modelo comportamental.
1.2.1 Modelo Cognitivo
A Terapia Cognitiva (TC) baseia-se na inter-relação entre cognições,
emoções e comportamentos que influenciam a percepção dos eventos, ou seja, não
é a situação que determina o que a pessoa sente e sim o modo como ela é
percebida e interpretada. No decorrer de situações a pessoa desenvolve
pensamentos avaliativos rápidos, conhecidos como pensamentos automáticos.
Muitas vezes não são notados pela pessoa, ciente muito mais da emoção que se
segue do que dos pensamentos em si. A TC ajuda a identificar estes pensamentos e
a questionar a validade dos mesmos. Estes tem origem a partir de fenômenos
cognitivos mais duradouros, as crenças (BECK, 1997).
Conforme estudo de Beck (1997) as crenças se iniciam na infância e acabam
por determinar a visão que a pessoa tem de si, das outras pessoas e do mundo. As
crenças centrais frequentemente não são questionadas, são rígidas, globais,
17
supergeneralizadas e são tidas como verdade absoluta. As crenças intermediárias
consistem em atitudes, regras e suposições. Tais crenças influenciam o modo como
a pessoa vê a situação, como ela pensa, sente e se comporta. Desta forma, em
determinada situação, as crenças subjacentes ou intermediárias influenciam a
percepção que o individuo tem sobre a situação, a qual se dá através do
pensamento automático. Estes, por sua vez, influenciam as emoções e os
comportamentos provocando normalmente uma resposta fisiológica. Segue abaixo o
modelo exemplificado na figura 01.
Figura 1 – O Modelo Cognitivo
_____________________________________________________________
Crenças Centrais
Eu sou incompetente.
Crenças Intermediárias
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Situação Pensamento Automático Reações
Ler este livro Isso é difícil demais. Emocional
Eu jamais entenderia isso Tristeza
Comportamental
Fecha o livro
Fisiológica
Peso no abdômen
_______________________________________________________________
Fonte: Beck (1997)
1.2.2 Modelo Comportamental
Watson em 1913, com o objetivo de tornar a psicologia mais científica, utiliza-
se do behavorismo (uma das escolas influenciadora da construção da psicologia
18
científica) para introduzir a importância da observação do comportamento na ciência
da psicologia. Segundo ele, não se deve observar ou ater-se aos conteúdos
intrapsíquicos, mas sim ao comportamento visível e observável do homem,
acreditando ser possível prever e controlar a conduta humana com base no
comportamento e interação no ambiente em que vive. (ZANELATTO, 2011)
É baseada em duas teorias desenvolvidas no século XX, comportamento
respondente e comportamento operante (Pavlov e Skinner, respectivamente). O
Respondente tem caráter voluntário e o Operante, involuntário. Este modifica o
ambiente através de suas consequências de sua atuação no ambiente. (NAVOLAR,
BAHLS 2004)
A terapia comportamental apresenta-se hoje dentro de um contexto muito
mais amplo, relacionando e interagindo com várias frentes teóricas. O objetivo
fundamental da Teoria Comportamental é o processo educativo através do qual a
pessoa aprende a ter maior autocontrole (ZANELATTO, 2011).
1.2.3 Técnicas Cognitivo-Comportamentais
Diehl et al (2011) cita algumas técnicas mais utilizadas da TCC. Enfatiza que
quanto mais técnicas forem utilizadas melhor será o desenvolvimento nas sessões
de terapia e a melhora do paciente, pois permitem obter mais empatia com as
dificuldades do mesmo. Abaixo estão as técnicas mais utilizadas segundo Diehl et al
(2011).
Registro de pensamentos automáticos: ajuda o entendimento do
processo de pensamento através do registro de situações, pensamentos
automáticos, emoções e resposta adaptativa. Além disso, educa o
paciente para o modelo cognitivo capacitando-o no processo de tomada
de decisões mais assertivas.
Questionamento Socrático ou descoberta orientada: feito de forma
sistemática após a identificação dos pensamentos automáticos negativos.
O objetivo é levar à reflexão e através dos insights, questionar as
evidências que apoiam ou não estes pensamentos.
19
Distração: utilizada na psicoterapia para reduzir a intensidade dos
pensamentos e sentimentos inadequados em determinadas situações.
Seu objetivo é mudar o foco de atenção para outra situação utilizando-se
de algumas técnicas como, por exemplo, ouvir música, ler em voz alta,
fazer uma atividade lúdica entre outras.
Cartões de enfrentamento: são pequenos cartões que podem ser
levados junto ao paciente (em bolsa, no carro, na carteira, etc.) os quais
possuem informações relevantes às quais são confrontadas pelos
pensamentos automáticos e suas crenças.
Análise de vantagens e desvantagens: fornece informações para os
cartões de enfrentamento através de uma lista de vantagens e
desvantagens de uma tomada de decisão em relação a uma situação.
Seta descendente: a partir de um determinado pensamento o terapeuta
faz diversas perguntas as quais o leva a descobrir as crenças centrais do
paciente. Exemplo: O que aconteceria se isso fosse verdade? O que isso
significa para você? O que isso significa sobre você?
Diário de automonitoramento: o próprio paciente registra de forma
sistemática a ocorrência de comportamentos (problema) em determinadas
situações. Esse registro é feito através de um formulário no período de
sete dias.
Treinamento em relaxamento: é uma forma na qual o paciente pode se
sentir relaxado e confortável diante de alguma situação que a pressão
esteja presente. Os treinamentos são feitos durante as sessões de terapia
e depois o pacientes aplica nestas situações as quais a raiva, o impulso, a
ansiedade tenham que ser controlados.
Ensaio comportamental (Role-Play): é um tipo de representação teatral
que simula as situações reais de difícil enfrentamento. Através de
treinamento, auxilia o desenvolvimento de habilidades interpessoais que
ajudam na obtenção de respostas adaptativas.
20
2 OBJETIVO
Verificar na literatura científica quais técnicas cognitivo-comportamentais-
comportamentais são utilizadas em intervenções na orientação do grupo familiar de
usuários de substâncias psicoativas.
21
3 METODOLOGIA
A elaboração deste resultou da revisão de artigos científicos encontrados na
base de dados ScieLO, LILACS e BIREME e livros acadêmicos os quais foram
lançados no período de 2002 a 2013. O total de artigos e livros utilizados foi de 22
sendo que 05 deles foram utilizados para listar as técnicas cognitivo-
comportamentais utilizadas em intervenção com famílias de dependentes químicos.
Utilizou-se para realização desta pesquisa a busca pelas seguintes palavras-chaves:
Drogas, adicção, dependência química, família, tratamento de familiares, técnica
cognitiva comportamental, intervenção. Artigos que não estavam relacionados com
o tema proposto (dependência química) não foram utilizados. Os demais foram
utilizados com base na pesquisa das palavras chaves e compatíveis com o tema
“Dependência Química” e “Intervenção”. O processo de seleção dos livros foi feito
com base nas referências bibliográficas utilizadas no curso de pós-graduação em
Dependência Química pela UNIFESP.
22
4 RESULTADOS
4.1 Intervenções com familias de dependentes químicos
No estudo de Figlie et al (2002) sobre “Intervenção Breve em Familiares de
Dependentes Químicos - Resultados de um estudo de seguimento de 30 meses”,
foram estudadas 94 famílias as quais participaram do grupo de orientação familiar
em dependência química em um programa de tratamento ambulatorial do serviço
público universitário. Este estudo teve o objetivo de analisar o desfecho de
intervenções breves com os familiares utilizando a abordagem cognitivo-
comportamental. Após 30 meses da última sessão nos grupos, foram realizadas
entrevistas semi-estruturadas e questionários de satisfação do serviço prestado
(CSQ-8). As intervenções aconteciam no período de 6 sessões semanais com
duração de 75 minutos cada uma, com 8 famílias e sem a presença do dependente.
O resultado deste estudo mostrou um impacto positivo quanto ao serviço prestado
(grupos) como também uma melhora no relacionamento do familiar com o
dependente. 35 % dos familiares ficaram mais calmos e tranquilos; 10% tiveram
melhora no relacionamento familiar; 4% tiveram mais segurança; 5% buscaram
procura no tratamento; 20% passaram a se cuidar mais e 12% foram outros
resultados encontrados. Além destes resultados tiveram os resultados referentes
aos dependentes químicos tais como 17% pararam de consumir, 18% diminuíram o
consumo, 12% tiveram melhora no relacionamento familiar entre outros resultados
apontados pelos próprios familiares que participaram dos grupos.
Matos, M; Pinto, F; Jorge, M (2008) mostraram também outros resultados em
sua pesquisa como consta no artigo “Grupo de Orientação Familiar em dependência
química: Uma avaliação sob a percepção dos familiares participantes”. Este estudo
foi realizado em um Centro de Convivência para dependentes químicos em um
hospital psiquiátrico em Fortaleza com 11 familiares os quais possuem parente em
tratamento no mesmo. Foram realizados dois grupos focais com duração de 2 horas,
um aconteceu uma semana antes da Orientação Familiar e o outro aconteceu após
o término da mesma com o objetivo de analisar o antes e o depois de Grupos de
Orientação. Para a realização destes grupos foi utilizada a técnica “Grupo Focal” que
é uma técnica de coleta de dados em pesquisas qualitativas. Foram abordados cinco
23
temas com os familiares para a obtenção dos resultados. O primeiro tema abordou
sobre as expectativas dos familiares quanto ao Grupo de Orientação Familiar. O
segundo tema traz os sentimentos dos familiares antes do grupo de orientação
familiar. O terceiro tema trata do significado e das motivações da dependência
química. O quarto tema aborda sobre o tratamento da dependência química (auxílio
da família) e por fim, o quinto tema refere-se à opinião dos familiares a respeito do
grupo de orientação familiar realizado (grau de satisfação). O resultado da pesquisa
trouxe a importância do tratamento de familiares. Esse tratamento é fundamental
para a melhora do relacionamento do dependente químico com o familiar, aumenta a
possibilidade de motivação de iniciar e manter-se em um tratamento contra as
drogas. Houve uma melhora quanto aos sentimentos dos familiares e no
entendimento do conceito de dependência química. Concluiu-se então que o Grupo
de Orientação Familiar com caráter informativo e educativo pode ser eficiente e
capaz de atender às demandas familiares em dependência química.
Figlie et al (1999) em seu artigo “Orientação Familiar para dependentes
químicos: Perfil, Expectativas e Estratégias” traz um estudo realizado com 146
famílias atendidas no ambulatório da UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e
Drogas) da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo) mostrando uma
alternativa na orientação familiar segundo o modelo cognitivo. Os grupos foram
realizados em seis sessões semanais, com no máximo oito famílias e com duração
de 75 minutos. São discutidas nestes grupos: as expectativas dos familiares em
relação ao grupo de Orientação, como o familiar orienta o dependente químico e
motivos para o desenvolvimento da dependência. Cada sessão de grupo tinha um
tema. A primeira sessão tratou de “Contrato e Queixa” (explicar o objetivo do
tratamento, efetuar a vinculação terapêutica, aprender a lidar com a impotência
frente à cura do dependente). A segunda sessão do grupo aborda “Trabalhar com as
emoções; Razões que levam ao uso; e comportamentos indicativos”. A terceira
sessão trabalha o “Modelo dos estágios de mudança proposto por Prochaska e
DiClemente – Dinâmica da personalidade (6, 15,16)”. Esta sessão explica o
processo de modificação do dependente para o abstinente e introduz o papel da
recaída como parte do processo de mudança. O que fazer para ajudar e
comportamentos a serem evitados e trabalhados na quarta sessão. Na quinta
sessão é informativa, transmitindo conceitos básicos sobre as drogas; discuti as
24
dificuldades físicas e reconhece as formas de tratamentos existentes. A sexta e
última sessão é feito o plano de ação para cada caso. Sendo assim, o estudo
mostrou que 31% dos familiares que procuraram o grupo tiveram o objetivo de obter
orientação profissional em como lidar com o dependente e 30% procuram a cura
para a doença. Após o término dos grupos foi feito um questionário para saber qual
a melhor forma de auxilio ao usuário. 31% dos familiares acreditam que o grupo é
importante para o relacionamento com o usuário e também a influência das trocas
de experiências; 13% relataram a importância de estabelecer limites; 13% acreditam
que a modificação na forma de relacionamento é a melhor forma de auxiliar o
dependente químico; 28% dão mais importância para as informações sobre
dependência e drogas em geral; e 24% com trocas de experiências e orientações
recebidas. O estudo pode mostrar que a terapia breve e grupal pode ser rápida,
prática e eficaz na contribuição para a melhora das relações e organização do
contexto familiar em dependência química.
O artigo de Maluf (2002) traz uma avaliação de sintomas de depressão e
ansiedade em familiares de dependentes químicos. A pesquisa foi feita com 40
familiares que participaram dos Grupos de Orientação do PROAD (Programa de
Orientação e Atendimento a Dependentes – Departamento de Psiquiatria UNIFESP).
Profissionais do serviço notaram uma presença frequente de sintomas de depressão
e de ansiedade nos familiares dos grupos e foi o que motivou a realização da
pesquisa. Foram feitos oito grupos semanais durante dois meses e com duração de
duas horas, totalizando oito encontros. No primeiro e no último encontro foi aplicado
um questionário demográfico e quatro escalas, sendo dois de avaliação de sintomas
de ansiedade e dois de sintomas de depressão. Para analisar os sintomas de
depressão utilizou-se o Inventário de Beck para a depressão (Beck Depression
Inventory – BDI) e CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale).
Para os sintomas da ansiedade utilzou-se o Inventário de Ansiedade de Beck (Beck
Anxiety Inventory – BAI) e Inventário de Ansiedade Traço – Estado (Stait-Trait
Anxiety Inventory – IDATE). Como resultado da pesquisa, após a intervenção, houve
uma redução na intensidade e frequência dos sintomas de ansiedade e depressão.
Além disso, ser casado e não ter o dependente em tratamento na mesma instituição
(PROAD) foram características associadas a respostas mais favoráveis à
intervenção.
25
Sead e Oliveira (2009) trazem no artigo “A Terapia Multifamiliar no tratamento
da dependência química: Um estudo retrospectivo de seis anos” uma pesquisa com
672 famílias de dependentes hospitalizados em uma unidade de desintoxicação de
uma clínica psiquiátrica. Estes familiares participaram de no mínimo um encontro da
TGMF (Terapia de Grupo Multifamiliar) e só era permitido participar com a presença
do dependente (paciente) e o mesmo só poderia participar se estivesse
desintoxicado. Esse processo terapêutico tinha duração de seis sessões semanais
com duração de uma hora que englobaram as principais etapas do tratamento
hospitalar: pós-desintoxicação, início das abordagens individuais, após a alta
hospitalar e início da ressocialização. O resultado deste estudo mostrou que quanto
maior o número de familiares participantes do grupo de terapia multifamiliar, melhor
é a adesão ao tratamento. Quando os familiares buscam ajuda e enfrentam a
dependência química percebem que não são impotentes e que a mudança é viável.
Outro resultado encontrado foi que quanto mais cedo o familiar iniciar a inclusão no
grupo, melhores serão as chances de adesão familiar. O estudo também mostrou
que o grupo multifamiliar é constituído de famílias que se ajudam mutuamente e
tentam chegar a uma solução em conjunto para cada situação.
A seguir tabelas com as principais informações, em resumo, dos trabalhos
avaliados (Tabela 1 e 2).
26
Tabela 1 – Objetivos e número de familiares envolvidos nos estudos avaliados
Estudo Objetivo N familiares
Figlie et al (2002)
Analisar o desfecho de intervenções breves com os familiares utilizando a abordagem cognitivo-comportamental.
94 famílias
Matos, Pinto, Jorge (2008)
Conhecer e comparar o comportamento dos familiares antes e após a realização de um Grupo de Orientação Familiar, as expectativas e os conhecimentos que a família detinha sobre dependência química, com relação às seguintes variáveis: sentimentos, conceitos, motivos e condutas familiares.
11 familiares
Figlie et al (1999)
Incrementar a qualidade nas relações do grupo, orientando sobre condutas mais adequadas para a família, obtendo ganhos tanto para os familiares, bem como para a recuperação dos dependentes.
146 famílias
Maluf (2002)
Comparar o desempenho de uma amostra de familiares de usuários de drogas antes e após uma intervenção utilizando três escalas de ansiedade e duas escalas de depressão. Avaliar a influência de outras variáveis no desempenho destas escalas nos familiares.
40 familiares
Sead e Oliveira (2009)
Investigar e avaliar fatores associados à adesão ao tratamento multifamiliar no tratamento de dependentes químicos hospitalizados.
672 famílias
27
Tabela 2 – Resultados e técnicas de intervenção utilizadas nos estudos avaliados
Estudo Resultados Técnicas
Figlie et al (2002)
Positivo tanto no relacionamento do dependente com o familiar quanto para o dependente como uma diminuição no consumo das substâncias e até mesmo o abandono de consumo.
Não foram citadas técnicas e nem detalhes das intervenções breves impossibilitando uma relação com a teoria
Matos, Pinto, Jorge (2008)
Melhora quanto aos sentimentos dos familiares e no entendimento do conceito de dependência química. Concluiu-se então que o Grupo de Orientação Familiar com caráter informativo e educativo pode ser eficiente e capaz de atender às demandas familiares em dependência química.
Análise da situação, dos pensamentos automáticos, dos sentimentos e do comportamento dos familiares (Modelo de Beck); Tratamento de caráter informativo e educativo
Figlie et al (1999)
Mostrou que a terapia breve e grupal pode ser rápida, prática e eficaz na contribuição para a melhora das relações e organização do contexto familiar em dependência química.
Análise da situação, dos pensamentos automáticos, dos sentimentos e do comportamento dos familiares (Modelo de Beck); Análise de vantagens e desvantagens
Maluf (2002)
Comparando a amostra estudada de familiares antes e após a intervenção, os resultados foram muito positivos quanto a melhora do tratamento da ansiedade e da depressão dos familiares. Houve uma redução na intensidade e frequência dos sintomas.
O Inventário de Beck para a depressão (Beck Depression Inventory – BDI), o CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale), o Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory – BAI) e Inventário de Ansiedade Traço – Estado (Stait-Trait Anxiety Inventory – IDATE).
Sead e Oliveira (2009)
Aumento da autoeficácia dos familiares quanto à aderência no grupo. Quanto maior o número de familiares participantes do grupo de terapia multifamiliar e quanto mais cedo o familiar iniciar a inclusão no grupo, melhor é a adesão ao tratamento (mais pessoas da mesma família aderem).
Identificação dos pensamentos automáticos; Questionamentos socráticos; Sessões de caráter psicoeducativos.
28
5 DISCUSSÃO
Analisando os estudos apresentados na sessão anterior, observou-se que os
autores são unânimes em apontar a fundamental importância do tratamento da
família tanto no desenvolvimento do uso de droga como também na prevenção e
todas as intervenções foram realizadas em Grupos de Terapias de Orientação
Familiar.
O estudo de Figlie et al (2002) propôs uma avaliação após 30 meses da
última sessão de terapia de Grupo. A intervenção breve feita com estas famílias foi
baseada na abordagem cognitivo-comportamental, porém não foram citadas as
técnicas utilizadas durante o tratamento da família não sendo possível fazer uma
relação com as técnicas apresentadas neste trabalho. Neste estudo foi possível
concluir que o Grupo de Orientação Familiar em dependência química trouxe
resultado positivo tanto no relacionamento do dependente com o familiar quanto
para o dependente como uma diminuição no consumo das substâncias e até mesmo
o abandono de consumo.
No estudo de Matos, M; Pinto, F; Jorge, M (2008) não foram citadas os nomes
das técnicas cognitivo-comportamentais, porém foi possível fazer uma corelação do
que foi realizado nas sessões com a teoria proposta por Diehl et al (2011). Pelos
temas das sessões dos grupos de orientação familiar e pelas descrições das frases
dos familiares participantes, foi possível notar que ocorreu uma identificação dos
pensamentos automáticos, inicialmente, e questionamentos socráticos levando à
reflexão dos mesmos, por exemplo: “Será que ele realmente não gosta de si
mesmo?”. O Modelo Cognitivo de Beck fica evidente neste estudo, pois é possível
identificar a “situação” (dependência química do familiar), os “pensamentos
automáticos”, os “sentimentos” (raiva, medo, tristeza) e “comportamento” dos
familiares (busca de ajuda através de grupos de orientação). O tratamento teve um
caráter educativo e informativo que é uma das características da TCC a qual possui
um caráter psicoeducativo.
Essas técnicas e características também podem ser vista no estudo de Figlie
et al (1999). As sessões realizadas nos grupos familiares também possuíam temas
pré-estabelecidos os quais traziam, ocultamente (não foram citados nomes de
29
técnicas da TCC utilizadas), as técnicas apresentadas neste trabalho. Na primeira e
segunda sessão a autora identifica as emoções através de pensamentos
automáticos que os familiares demonstravam. A terceira, quarta e quinta sessões
são psicoeducativas e informativas remetendo a uma das principais características
da TCC: trabalhar com conceitos referentes ao tema em questão, no caso, a
dependência química. A sexta sessão propõe um plano de ação para cada caso,
definindo metas específicas para cada familiar e discutindo críticas e sugestões. O
estudo não explica como foi feito este plano de ação, porém pode-se fazer uma
analogia com a técnica “Análise de vantagens e desvantagens” de Diehl et al (2011),
pois para tomar uma decisão (plano de ação) é preciso levantar hipóteses,
vantagens e desvantagens de cada situação.
Maluf (2002) trouxe um estudo com 40 familiares de dependentes químicos
que participaram o Grupo de Orientação do PROAD (de Orientação e Atendimento a
Dependentes – Departamento de Psiquiatria UNIFESP). Neste estudo foram
utilizados quatro questionários: o Inventário de Beck para a depressão (Beck
Depression Inventory – BDI), o CES-D (Center for Epidemiologic Studies –
Depression Scale), o Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory –
BAI) e Inventário de Ansiedade Traço – Estado (Stait-Trait Anxiety Inventory –
IDATE). Estas técnicas não foram estudadas neste trabalho, porém comparando a
amostra estudada de familiares antes e após a intervenção utilizando as escalas
citadas, os resultados foram muito positivos quanto à melhora do tratamento da
ansiedade e da depressão dos familiares. Houve uma redução na intensidade e
frequência dos sintomas. Pode-se concluir que os grupos mostram-se eficazes
inclusive quanto aos aspectos de ansiedade e depressão.
Novamente pode-se observar, ocultamente, técnicas da TCC no estudo de
Sead, S; Oliveira, M (2009) que foi realizado com 672 famílias de dependentes
hospitalizados em uma unidade de desintoxicação de uma clínica psiquiátrica. Estes
familiares participaram de Terapia de Grupo Multifamiliar. As técnicas da TCC foram
identificadas nas etapas das sessões da terapia. As etapas tinham um caráter
psicoeducativo, pois muitas famílias tinham dúvidas quanto a o que é a dependência
química e como ela acontecia. Inicialmente ocorreu uma identificação dos
pensamentos automáticos no processo de acolhimento das famílias. O sentimento
mais identificado foi o de culpa tanto do dependente químico quanto dos familiares,
30
o qual foi tratado com questionamentos socráticos conforme explicado por Diehl
(2011). Este estudo mostrou um aumento da autoeficácia dos familiares quanto à
aderência no grupo. Quanto maior o número de familiares participantes do grupo de
terapia multifamiliar e quanto mais cedo o familiar iniciar a inclusão no grupo, melhor
é a adesão ao tratamento, ou seja, mais pessoas da mesma família aderem.
Todos os estudos encontrados utilizaram a Orientação de Grupo Familiar
como tratamento às famílias de dependentes químicos. Cada estudo mostrou suas
técnicas e objetivos e todos apresentaram resultados positivos. É possível afirmar
que os Grupos De Orientação são eficazes e ajudam no relacionamento entre a
família e o dependente.
Conforme visto neste trabalho a família é vista como coautora tanto no
desenvolvimento do uso de droga quanto na forma de prevenção, proteção,
tratamento e ressocialização. Portanto, é importante que saiba reconhecer as
características do dependente químico, o estresse presente no ambiente familiar,
familiares com algum tipo de adicção, carência de vínculo afetivo, a mudança de
comportamento do indivíduo e outras atitudes que ele venha apresentar. A família é
fundamental no desenvolvimento do individuo e é necessário que não apenas o
dependente químico faça um tratamento, mas também a família. De forma geral,
através da discussão dos autores aqui estudados, há uma necessidade de
intervenção no sistema familiar de forma a prevenir fatores de riscos para o uso de
substâncias psicoativas e transformá-los em fatores de proteção.
A partir dos estudos vistos neste trabalho, a TCC apresentou-se bastante
favorável como intervenção terapêutica. O foco desta terapia são as intervenções
breves as quais são direcionadas às preocupações principais correspondentes à
família do usuário conforme Paya (2013). Isto está confirmado em todos os estudos
aqui pesquisados.
Houve uma dificuldade de encontrar pesquisas sobre as técnicas utilizadas
em intervenções com familiares de dependentes químicos bem como, termos
específicos, como por exemplo, os nomes das técnicas utilizadas durante os Grupos
de Orientação. O foco era mostrar o antes e o depois dos grupos de Orientação,
mostrar as mudanças ocorridas no relacionamento dos familiares com o dependente
químico e no próprio desempenho dos mesmos.
31
6 CONCLUSÃO
O presente estudo contribuiu para o entendimento de algumas intervenções
utilizadas na orientação do grupo familiar de usuários de substâncias psicoativas,
com ênfase nas técnicas cognitivo-comportamentais.
O trabalho teve como objetivo identificar quais eram as técnicas utilizadas nas
intervenções com famílias de dependentes químicos. Sendo assim, este foi feito de
forma dedutiva e comparativa (com a teoria) através das análises de detalhes dos
resultados apresentados nos artigos estudados. Além disso, foram encontradas nas
pesquisas algumas técnicas que não estavam na teoria pesquisada. Desta forma
não possível fazer uma análise teórica de quais técnicas são as mais eficazes em
intervenções com familiares de dependentes químicos, o que abre a possibilidade de
futuras pesquisas.
As técnicas de TCC mais utilizadas, identificadas dedutivamente nos artigos,
foram: “Registro de pensamentos automáticos”, “Questionamento Socrático” e
“Análise de vantagens e desvantagens”, além de algumas características básicas da
TCC como a psicoeducação trabalhando com conceitos referentes à dependência
química. Além destas técnicas identificadas foram encontradas outras quatro
técnicas que também trouxeram resultados positivos quanto à melhora dos
familiares: o Inventário de Beck para a depressão (Beck Depression Inventory –
BDI), o CES-D (Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale), o Inventário
de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory – BAI) e Inventário de Ansiedade
Traço – Estado (Stait-Trait Anxiety Inventory – IDATE).
32
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ANEXOS
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu, Pilar Piñeiro Rivas Coratolo, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral
sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “ TÉCNICAS COGNITIVO COMPORTAMENTAIS UTILIZADAS EM
INTERVENÇÃO COM FAMÍLIAS DE DEPENDENTES QUÍMICOS - São Paulo
2013 ”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia
Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer
ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim
praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes
das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, 16 de Dezembro de 2013.
Pilar Piñeiro Rivas Coratolo
