CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA · DISCREPÂNCIA DE MODELOS MOYERS - Dentição Mista Soma...
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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
Nome do Paciente:
Nome do Aluno:
QUALIFICAÇÃO
Nacionalidade: Naturalidade:
Etnia: Gênero: Data Nascimento: IDADE: Anos: Meses:
Endereço:
Cidade: Estado:Bairro:
CEP: Telefone Fixo: Celular:
Telefone para recado (nome):
Pai ou Responsável (nome):
Atividade: Telefone Comercial: Ramal:
Mãe ou Responsável (nome):
Atividade: Telefone Comercial: Ramal:
Escola:
Escolaridade: Horário Escolar:
Queixa Principal:
Grau de Motivação:
Orientador(es):
Data:
1
Análise Geral
Peso: Altura: Tipo Físico:
Doenças da Infância:
Assimetrias Faciais:
Amamentação: Nascimento:
Análise Local
Respiração: Fala:
Deglutição:Musculatura Peri-Bucal: Participa Não Participa
Pressionamento Lingual Atípico: SemCom
Maus Hábitos Bucais:
Tonsilas: Tecidos Moles Intrabucais:
Higiene Bucal: Forma do Palato: Curva de Spee:
Análise Dentária
Dentição PermanenteDentição MistaDentição Decídua
Linha Mediana:
Dente/Dente: Com Desvio Sem Desvio
Dente Superior/Plano Sagital Mediano: EsquerdaDireita
Dente Inferior/Plano Sagital Mediano: Direita Esquerda
Relação entre os Arcos Dentários (Classificação de Angle):
Sobressaliência: Sobremordida:
Mordida Cruzada:
Lado Esquerdo
Lado DireitoPosterior
Anterior
FuncionalVerdadeira
Dentes com Anomalias:
Dentes Permanentes Ausentes:
Dentes Restaurados:
Dentes a serem tratados: 2
QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
(a ser respondido pelo paciente ou pelo responsável, em caso de menor de idade)
Este questionário tem a finalidade de informar dados que possam influir no tratamento ou na medicação a ser receitada. É CONFIDENCIAL e deve ser entregue pessoalmente ao Cirurgião-Dentista. Responda cuidadosamente a pergunta apenas com um Não ou com um Sim. No caso de resposta positiva, forneça detalhes. No item em que tiver dúvida, pergunte ao Cirurgião-Dentista antes de responder.
Nome do Paciente: Data de Nascimento:
SAÚDE GERAL
Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não
Está tomando algum remédio? Sim Não
Está grávida? Sim Não Se sim, de quantos meses?
Está tomando anticoncepcional? NãoSim
Alguma vez teve que suspender o uso de algum remédio? NãoSim
Tem alergia? NãoSim Se sim, a que?
É sensível a metais ou ao látex? NãoSim
É diabético? NãoSim
Tem anemia? NãoSim
Tem asma? NãoSim
É HIV positivo? NãoSim
É sujeito a infecções? NãoSim
Tem epilepsia ou ataques nervoso? NãoSim
Já teve convulsões alguma vez? NãoSim
Costuma desmaiar ou sentir tonturas com frequência? NãoSim
Tem pressão alta ou baixa? NãoSim
Usa marca-passo ou válvula cardíaca artificial? NãoSim
Tem articulações artificiais ou usa prótese? NãoSim
Tem formigamento ou inchaço mas extremidades? NãoSim
Quando se fere sangra muito ou demora para cicatrizar? NãoSim
Fuma ou consome qualquer variedade de tabaco? NãoSim
Já foi operado? NãoSim Se sim, do que?
Tem problema cardíaco, gástricos, renais, hepáticos ou outros que mereçam cuidados? NãoSim
Tem alguma outra informação importante sobre sua saúde que não tenhamos perguntado aqui? NãoSim
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Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável 3
SAÚDE BUCAL
Respira bem pelo nariz? NãoSim
Sente alguma dificuldade ou barulho ao abrir a boca? NãoSim
Sente dores na articulação da mandíbula, no ouvido ou na face? NãoSim
Range os dentes? NãoSim
Mastiga dos dois lados da boca? NãoSim
Acha que consegue mastigar bem os alimentos? NãoSim
Tem hábito de mascar chiclete ou bala? NãoSim
Ingere muito doce? NãoSim
Toma café ou outros líquidos escuros com muita frequência? NãoSim
Costuma comer fora de hora? NãoSim
Escova os dentes depois? NãoSim
Sente sua gengiva inchada ou dolorida? NãoSim
Sua gengiva sangra frequentemente ou quando escova os dentes? NãoSim
Já teve instruções de higiene bucal? NãoSim
Quantas vezes ao dia escova os dentes? DuasUma Mais de trêsTrês
Quantas vezes ao dia usa o fio dental? DuasUma Não usoTrês
Faz regulamente bochecho ou gargarejo com algum produto próprio para isso? NãoSim
Com que frequencia vai ao dentista ao ano? DuasUma Mais de trêsTrês
Quando foi seu último tratamento odontológico? Concluiu? NãoSim
Se não, por quê?
Já tomou anestesia local para tratar ou extrair dentes? NãoSim Correu tudo bem? NãoSim
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.
Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável
OBSERVAÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA:
4
IDADE: Anos: Meses:DATA:
FOTOS INICIAIS - Extra-Bucais
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FOTOS INICIAIS - Intra-Bucais
IDADE: Anos: Meses:DATA:
6
RADIOGRAFIAS - PANORÂMICA / TELERRADIOGRAFIA / PERIAPICAIS
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Análise Radiográfica
Anodontias:
Dentes Inclusos ou Impactados:
Terceiros Molares: Fase Coronária Início de Raiz Meio de Raiz Raiz CompletaApical
Tratamentos Endodônticos:
Alterações de Imagens Radiográficas:
Espaço Nasofaríngeo: Espaço Bucofaríngeo:
Exame Radiográfico - PANORÂMICA
OBS:
OBS:
Exame Radiográfico - TELERRADIOGRAFIA
Adenóides:
OBS: RAÍZES DENTÁRIAS: CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR:
Exame Radiográfico - PERIAPICAIS
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DISCREPÂNCIA DE MODELOS NANCE - Dentição Permanente
Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______
ARCO SUPERIOR
5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total
EP
ER
DM
Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______
ARCO INFERIOR
5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total
EP
ER
DM
Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
DISCREPÂNCIA DE MODELOS MOYERS - Dentição Mista
______ Soma de probabilidade para predizer a soma da largura dos 3, 4 e 5 a partir dos 21 │ 12
21/12 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 23.5 24 24.5 25 25.5 26 26.5 27 27.5 28 28.5 29
75% 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7 24 24.2 24.5 24.8 25 25.3 25.6 25.9
75% 20.1 20.4 20.7 21 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4 23.7 24 24.3 24.6 24.8 25.1 25.4 25.7
ARCO INFERIOR - Data: ____/____/ ______ ARCO SUPERIOR - Data: ____/ ____/ ______
Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente
EPi ant.= 21|12= EPi ant.= 21|12=
EPi D= 543= EPi D= 543=
EPi E= 345= EPi E= 345=
mm para os incisivos= mm para os incisivos=
mm para os 543= mm para os 543=
mm para os 345= mm para os 345=
DMi= DMi=
Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
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DISCREPÂNCIA DE BOLTON
Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
EXAME RADIOGRÁFICO - RX DE MÃO E PUNHO
Índice Carpal / Fase: Pré-Puberal Puberal Pós-Puberal
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DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão USP
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ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP
NC VO Data: ____/ ____/ ______
FNP 88°
NAP 0°
SNA 82°
SNB 80°
ANB 2°
SND 76°
NS.Gn 67°
NS.Plo 14°
NS.GoMe 32°
GoMe.Plo 18°
1.1 131°
1.NS 103°
1.NA 22°
1-NA 4mm
1.NB 25°
1-NB 4mm
1-NP 0mm
H.NB 9 - 11°
H-Nariz 9 - 11mm
P-NB mm
Eminência Mentoniana mm
FMA 25°
FMIA 68°
IMPA 87°
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ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP - SUMÁRIO
1. Padrão do esqueleto cefálico:
2. Relação das bases apicais:
3. Relação entre os arcos dentais e as bases apicais:
4. Relação entre o perfil ósseo e o perfil mole:
5. Relação entre os arcos dentais:
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DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão MacNamara
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